Download nº 120 Cuadernos de Medicina Psicosomática

CUADERNOS DE MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA
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CUADERNOS ES LA REVISTA OFICIAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA
PSICOSOMÁTICA (SEMP), DE LA SOCIEDAD MARCÉ ESPAÑOLA DE SALUD
MENTAL PERINATAL (MARES) y DE LA SOCIETAT CATALANA DE RECERCA I
TERÀPIA DEL COMPORTAMENT/SOCIEDAD CATALANA DE INVESTIGACIÓN Y
TERAPIA DEL COMPORTAMIENTO (SCRITC)
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COORDINA: MARISA PRIETO
ISSN Electrónico: 1695-4238
Edición Electrónica: www.editorialmedica.com • E-mail: [email protected]
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Año 29 n Nº 120 n Octubre - Noviembre - Diciembre 2016
Redacción: I.U. Dexeus C/. Sabino Arana, 5-19- 3ª Planta. Consultas Externas Psiquiatría - 08028 Barcelona
Fotocomposición, Fotomecánica y Maquetación: Grupo Fotocomposición. Madrid.
Depósito Legal: M-31719-1986. Solicitado control O.J.D.
LA REVISTA CUADERNOS no se identifica ni se hace responsable de las opiniones de los autores de los trabajos. Autorizado por el Ministerio de Sanidad y Consumo S.V.R. nº 542
ADMINISTRACIÓN REVISTA CUADERNOS - C/. Gamonal, 5 - 5ª Planta - Nº 9 - 28031 Madrid - ESPAÑA
5
C. Med. Psicosom, Nº 120- 2016
contenido
Año 29 • Nº 120
Octubre - Noviembre - Diciembre 2016
Editorial
Etapas de Cuadernos
.....................................................................................................................7
Artículos Originales
Symptoms of distress when suffering from burnout: a comparison between the traditional and typological
definitions of the syndrome Jesus Montero-Marin, PhD, Mattie Tops, PhD, Javier Prado-Abril, PsyD,
Marta Puebla-Guedea, MSc, María Cruz Pérez Yus, PhD, Alba López Montoyo, MSc, Javier Garcia.............................................................................................................9
Campayo, MD, PhD
Ideación suicida en estudiantes de enseñanza superior: influencia del apoyo social. Suicide ideation in
higher education students: influence of social support. Amadeu Matos Gonçalves; João Carvalho Duarte ;
Carlos Sequeira ; Paula Pinto de Freitas, Martin Gómez-Ullate..................................................21
Artículos de Revisión
Consumo de sustancias, adicción y cáncer. Puntos clave. Drugs use, addiction and cancer. Main points. Rosa
Hernández-Ribas, MD, Ph D, María Lleras de Frutos, Cristian Ochoa Arnedo, PhD ...................31
La hipnosis en el tratamiento del dolor. Hypnosis in the treatment of pain. Xavier Pellicer Asensio .42
Utilidad de la realidad virtual en la enseñanza y práctica de mindfulness: una revisión. Usefulness of
virtual reality in teaching and practice of mindfulness: a review. Modrego Alarcón M, Borao L, Correa
M, Morillo Sarto H, Margolles Maicas R y Garcia Campayo J .....................................................48
Artículo de Divulgación
Algoritmo pedagógico de la sexualidad en los adolescentes. Sexual pedagogic algorithm in teenagers.
Eudal Maideu.....................................................................................................................................61
Noticias de Salud Mental Perinatal..
Gracia Lasheras, Borja Farré-Sender, Liliana Ferraz, Estel Gelabert, Gemma Mestre, Ingrid Rovira,
Elena Serrano. ............................................................................................................................65
Noticias de Psicosomática. G. Mestre e I. Tolosa ...................................................................................................................72
Noticias de Conductas Adictivas Comportamentales . Susana Jiménez Murcia,
Vega González, Verónica Ferrer ......................................................................................................................................................................81
contenido
Comentario de Libros
Creando líderes emocionales .............................................................................................................85
¿Más allá de que.....?
................................................................................................................86
Educación emocional en la escuela primaria .....................................................................................87
Agenda ..................................................................................................................................................................................................................................89
6
C. Med. Psicosom, Nº 120- 2016
editorial
Etapas de Cuadernos
E
n 1987 nace el número 1 de "Cuadernos". No me digan cómo, pero Editorial
Médica se fijó en nuestra idea y corrió el riesgo de publicarlo; nunca se lo agradeceremos bastante. Los Directores Generales (una figura que acabo desapareciendo) eran
Antonio Colodron y Eudald Maideu, que aún forma parte del "staff". La Dirección
Científica la ostentaba quien firma estos papeles. Ya entonces contamos con muchos de los
colegas que decidieron apoyar el proyecto desde el primer momento; afortunadamente siguen
con nosotros. Es de justicia recordar esos nombres: Enric Álvarez, Ramon Bayés, David
Clark, Santiago Dexeus, Paco Labrador, Antonio Lobo, Josep M Peri, Rosa Raich, Carmina
Saldaña, Paul Salkovskis, Adolf Tobeña, Rafael Torrubia, José Toro, Manuel Valdés o Julio
Vallejo. Agradecimiento eterno. En 1995 (número 34) somos órgano oficial de la Sección de
Psiquiatría de Enlace de la SEMP. En la Editorial reivindicamos el "leía motiv" que marcaba nuestra línea programática que no era otra que los modelos psicológicos experimentales
que han permitido una convergencia entre las inquietudes biológicas y los constructos propios de la Modificación de Conducta. En este número se subían al vehículo del Consejo,
Enrique Echeburúa, Isaac Marks y Rosa Sender. Era curioso el estilo -algo melodramáticocon que se comentaban las dificultades de los profesionales que se aproximaban a la
Psicosomática, a raíz de la crítica del libro de Mayou ("Treatment of functional Somatic
Symptoms"): "....nos apuntamos al "medline", a la busca y captura de datos que nos sacaran del atolladero en que nos habíamos metido. Éramos profesionales que nos habíamos
topado con la psicosomática, nada más y nada menos. En este número también aparecían las
"Noticias Breves", antesala de las actuales "Noticias", uno de los aciertos del dinámico
Consejo de Redacción actual.
En el número 89, Javier García Campayo accedió a la Dirección Científica y Ricardo
Campos (futuro Presidente de la SEMP), es nombrado Editor Asociado. J.J. de la Gándara,
Eduardo García-Camba, Bulbena, Tomás Palomo, Soler Insa o Vallejo-Pareja son nuevas
caras que anuncian el staff actual (al que se añaden Mingote, Sandin, Montejo, entre otros y
un específico International Board que coordina JA Monreal). Llegamos al número 100
(2011) y en 2012 -ya en edición online- celebramos 25 años de guerra incruenta editorial.
Las relaciones con Iberoamérica conllevan un subtítulo del que nos sentimos particularmente orgullosos ("Revista Iberoamericana de Psicosomática") y Consejos de Redacción en
Portugal (S. Morais y la ayuda de un experto como Mario Lourenço y el asesoramiento de
los profesores Cardoso y Vaz Serra), Chile (M. González y M. Valdebenito), Colombia (D.
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Restrepo), México (D. Pérez Tobias y el asesoramiento de J Ramírez), Brasil (de Marzo, asesoramiento de S Fortes). Fullana, García-Esteve, Obiols, Moríñigo, Blanch, Ortuño, entre
otros les acompañan en el Consejo Asesor.
Secciones (Perinatal, InfantoJuvenil, Adicciones, Sexología y Enlace) coordinadas por
Gracia Lasheras, Miquel Agulló, V. Ferrer, S Jiménez, V. González, Chiclana y Gemma
Mestre, Parramón, Pintor, Auba y Ruiz Doblado; el Dueto (con entrevistas a personajes
difícilmente repetibles), los Abstracts de diversos Congresos (Mindfulness, Personalidad,
SEMP, Perinatal...) y, sobretodo, ser órgano oficial de la SEMP, de MARES y correspondientes de la SCRITC son nuestros valores y especificidades que nos enorgullecen. También
la presencia de documentalistas (M. Catalán y Eva Salas) que nos asesoran en indexaciones,
y los originales artículos de divulgación son guindas de una tarta que esperemos siga siendo
dulce.
A punto de 30 años, las editoriales Ergon-Siglantana han apostado por Cuadernos, de
acuerdo con Editorial Medica. A partir del 121, iniciaremos esta nueva etapa. Las posibles
sorpresas, las reservamos para entonces. Lo que no debe ser sorprendente es nuestro agradecimiento a EM pero sobretodo nuestro afecto incondicional a estas sensacionales mujeres que
son Marisa y Julia y que han trabajado con profesionalidad, pero sobretodo con extremo
apego por y para que llegáramos a buen puerto.
Y puestos a mencionar mujeres importantes en la vida de Cuadernos no debemos
obviar la presencia sólida, profesional y entusiasta de Neus Sardá y Rebeca Sáez, nuestras
entrañables Secretarias de Redacción, que seguirán con nosotros soportándonos con paciencia alta y angelical.
J.M. Farré
Editor
8
C. Med. Psicosom, Nº 120- 2016
CUADERNOS DE
ARTÍCULO ORIGINAL
MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE
REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMÁTICA
Symptoms of distress when suffering from burnout: a
comparison between the traditional and typological
definitions of the syndrome
Jesus Montero-Marin, PhD1,2, Mattie Tops, PhD3, Javier Prado-Abril, PsyD2,4, Marta
Puebla-Guedea, MSc2, María Cruz Pérez Yus, PhD2*, Alba López Montoyo, MSc 2,
Javier Garcia-Campayo, MD, PhD2,5
Recibido: 23/02/2016
Aceptado: 21/03/2016
Abstract
Objective: To compare the structure and explanatory power of the traditional and the subtype
burnout definitions on symptoms of distress.
Methods: We used a cross-sectional design with a random sample of university employees
(n=429), who completed the MBI-GS, BCSQ-12 and HSCL-30. The structure of the scales was
assessed using parallel analysis from polychoric correlations, unweighted least squares and promin rotation. Multivariate regression models were built among symptoms and burnout models.
Results: The HSCL showed a two-factor structure (psychological and somatic; IFS=0.87;
GFI=0.99; RMSR=0.05); the MBI a forced three-factor structure (exhaustion, efficacy and cynicism; IFS=0.95; GFI>0.99; RMSR=0.03); the BCSQ a three-factor structure (neglect, lack of
development and overload; IFS=0.98; GFI>0.99; RMSR=0.02). The variance of psychological
distress was for 40% explained by MBI-GS and for 27% by BCSQ-12; the variance of somatic
1 Faculty of Health Sciences and Sports. University of
Zaragoza, Huesca, Spain
2 REDIAPP “Red de Investigación en Actividades
Preventivas y Promoción de la Salud” (Research
Network on Preventative Activities and Health
Promotion) (RD06/0018/0017)
3 Department of Clinical Psychology, VU University
Amsterdam, Netherlands
4 Mental Health Centre, Pere Mata Institute University
Psychiatric Hospital, Reus, Spain
5 Department of Psychiatry, Miguel Servet University
Hospital and University of Zaragoza, Spain
Co rres po ndence: María C. Pérez-Yus. Department of
Primary Care. Health Research Institute of Aragon IIS.
50015 Zaragoza, Spain. Phone: +34 976506578. Email address: [email protected]
C. Med. Psicosom, Nº 120 - 2016
9
symptoms was for 31% explained by MBI-GS and 16% by BCSQ-12. All the BCSQ-12 factors
contributed to explain psychological and somatic symptoms, but only exhaustion from MBI-GS.
Conclusions: The typological definition showed better structure, but worse explanatory
power on symptoms, than the traditional perspective. Exhaustion seems to be the burnout core
dimension, althought the subtypes would explain a specific characterization of the syndrome.
Key wo rds : burnout types, distress symptoms, factorial analysis, MBI-GS, BCSQ-12.
INTRODUCTION
Occupational stress is a risk factor in developing mental disorders. It is associated with organizational troubles as lack of satisfaction, absenteeism or low productivity (Eschleman, Bowling,
Michel, Burns, 2014). High levels of perceived
stress occur when environmental demands overwhelm an individual's resources and threaten his
personal well-being (Lazarus, 1993). When stress
experience continues over time, burnout syndrome might appear, reflecting an accumulation
of chronic state reactions. Burnout is associated
with poor perceived mental health and high rates
of somatic comorbidity (Buunk, Schaufeli,
1999). This syndrome has traditionally been characterised by states of exhaustion, cynicism and
perceived inefficacy (Maslach, Jackson, Leiter,
1996; Toker, Melamed, Berliner, Zeltser, Shapira,
2012). Exhaustion is the feeling of not being
able to offer any more of oneself at work, cynicism represents a distant attitude towards work,
and inefficacy is the feeling of not performing
tasks adequately.
This definition presents psychometric problems, such as the lack of consistency in its
structure; it has not been developed from clinical
observances; it has not been fundamented over
systematic theorizations, but it has been inductivelly proposed through factor grouping of a rather arbitrary set of items (Shirom, Melamed,
2006). This proposal has also been criticized
because it does not clarify the relationships
among its components, nor about antecedents and
consequences (Koeske, Koeske, 1989; Shirom,
2005; Demerouti, Verbeke, Bakker, 2005).
However, a more comprehensive definition has
recently been proposed differentiating three burnout clinical subtypes.
Subjects classified as ‘frenetic’ work increa-
10
singly harder to the point of exhaustion, in
search of success (Montero-Marín, Prado-Abril,
Carrasco, Asensio-Martínez, Gascón, GarcíaCampayo, 2013). These workers are highly
involved, ambitious and overloaded, invest a
great deal of time in their work, and are usually
complaining about the hierarchical structure
where they are working, because of the barriers
and difficulties they feel (Montero-Marín,
Skapinakis, Araya, Gili, García-Campayo, 2011;
Heiervang, Goodman, 2011; Montero-Marín,
Prado-Abril, Demarzo, Gascón, García-Campayo,
2014). Its main feature is overload, the perception of jeopardizing one's health to pursue
worthwhile results, which is highly associated
with exhaustion and with a coping strategy based
on venting of emotions (Calvete, Vila, 2000;
Bresó, Salanova, Schaufeli, 2015).
Workers developing the ‘underchallenged’
subtype have to cope with monotonous and unstimulating conditions that fail to provide the
necessary satisfaction (Montero-Marín et al.,
2013). They feel limited by their type of work,
and feel indifferent and bored; feelings which do
not encourage personal development in their
jobs, so that they are often complaining of the
routine duties they have to carry out (Heiervang,
Goodman, 2011; Montero-Marín et al., 2011;
Montero-Marín et al., 2014). Its main characteristic is lack of development, the absence of personal growth experiences, together with the
desire for taking on other jobs where they could
better develop their skills, which is strongly
associated with cynicism and with cognitive
avoidance as coping strategy (Calvete, Vila,
2000; Bresó, Salanova, Schaufeli, 2015).
Finally, workers presenting the ‘worn-out’
subtype give up when faced with stress or
absence of gratification (Farber, 2000), and are
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negatively influenced by the effect accumulated
over time related to the control systems and the
rigidity of the organizational structure of their
employing institution, which causes much discomfort. They show feelings of lack of control
and feel there is lack of acknowledgement of their
efforts, leading them to neglect their responsibilities (Montero-Marín, García-Campayo, Mera,
López, 2009; Montero-Marin, Garcia-Campayo,
2010; Montero-Marín et al., 2013). Therefore,
neglect refers to individuals’ disregard as a response to any difficulty, which is closely associated with inefficacy and with a behavioural disengagement as coping strategy (Montero-Marín et
al., 2011; Montero-Marín et al., 2014).
The comparison between both perspectives on
burnout could bring to light their strengths and
limitations, clarifying the nature of the syndrome.
The goal of the present study was to evaluate the
factorial structure and explanatory power of the
referred classical and typological definitions of burnout, taking symptomatology as a criterion.
METHODS
Design
We used an analytical cross-sectional design.
ted individuals explaining the aims of the research, the voluntary nature of participation, potential benefits/risks, and data confidentiality. This
message contained access passwords and a link to
complete the online questionnaire, after providing
informed consent. The project was approved by
the Ethics committee of Aragón, Spain.
Measures
Sociodemographics
Subjects were asked about age, sex, education, relationships, occupation type, length of
service, contract duration, contract type, and
number of sick leave days in the previous year.
Symptoms of distress
Participants were given a short Spanish version of the Hopkins Symptoms Checklist
(HSCL-30) (Calvete, Vila, 2000). This selfreport rating scale consists of 30 items selected
to include clinical symptoms of somatization,
depression, anxiety, cognitive difficulties and
interpersonal sensitivity. This questionnaire has
to be responded using a Likert-type scale, with
four response options scored from 0 (‘never’) to 3
(‘almost always’).
Participants
Classic burnout
The study population consisted of all employees of the University of Zaragoza, Spain, who
were working in January 2008 (N=5,493). The
required sample size was calculated to be able to
make estimates with a 95% confidence level,
with a 3.5% margin of error, and assuming an
18% prevalence of burnout; thus, the sample size
needed was 427 participants. Given that the response rate for previous web-mail surveys had
been roughly 27% (Heiervang, Goodman, 2011),
1,600 people were selected from an alphabetical
list of the entire workforce by means of random
stratified sampling with proportional allocation
depending on occupation: 58% teaching and research staff (TRS), 33% administration and service
personnel (ASP) and 9% grant holders (GRH).
Subjects were asked to complete the Maslach
Burnout Inventory General Survey (MBI-GS)
(Maslach et al., 1996), in its validated Spanish
version (Bresó et al., 2015). This adaptation consists of 15 items grouped into exhaustion cynicism, and efficacy. Responses are arranged in a
Likert-type scale with seven response options,
scored from 0 ('never') to 6 ('always').
Procedure and ethics
In April 2008, an email was sent to the selec-
C. Med. Psicosom, Nº 120 - 2016
Burnout subtypes
Participants were also given the Burnout
Clinical Subtypes Questionnaire in its short
Spanish version (BCSQ-12) (Montero-Marín et
al., 2011). This questionnaire consists of 12
items, distributed into overload, lack of development, and neglect. Participants had to indicate the
degree to which they agreed with each of the statements, according to a Likert-type scale with
seven response options, scored from 1 (‘totally
disagree’) to 7 (‘totally agree’).
11
All the dimensions were calculated using factorial scores, and their psychometric properties
are shown in the results section.
for non-homogeneous
Jackson, 1977).
items
(Woodhouse,
Multiple Linear Regression (MLR)
Data analysis
Descriptives
Means (SD) and Mardia’s coefficients were
calculated to describe the performance of all the
items.
Exploratory Factor Analysis (EFA)
Polychoric correlation matrices were estimated. We used Parallel Analyses (PA) to identify
the number of factors to retain. A factor is considered significant if its percentage of explained
variance is greater than that corresponding to
95th percentile of the distribution of percentages
derived from a random dataset. PA is considered
the most recommendable solution to decide the
number-of-factors-to-retain (Hayton, Allen,
Scarpello, 2004). We verified the adequacy of the
matrix assessing the determinant, KMO index
and Barlett’s test. Unweighted Least Squares method (ULS) for factor extraction, and promin rotation were used (Lorenzo-Seva, 1999). Factor
weights (w) and the percentage of explained
variance in each item (h2) were calculated. IRT
parameterization by multidimensional normalogive graded response showed us the pattern of
item discriminations (an), with poor values when
an <0.65 (Muñiz, Fidalgo, 2005).
We estimated the index of factorial simplicity
(IFS) and the factor scale fit index (SFI), being
all of them good when ≥0.80, using a cut-off for
salient loadings =0.45 and for hyperplane =0.15
(Fleming, 2003). We examined the fit of the
models using the goodness-of-fit index (GFI) and
the root mean square of the standardized residuals
(RMSR). GFI refers to explained variance, and
values >0.90 are acceptable (Byrne, 2001).
RMSR is the difference between the observed and
the predicted covariance, indicating a good fit for
values <0.08 (Hu, Bentler, 1999). Factor scores
were calculated according to the Bayes expected a
posteriori estimation (EAP) of latent trait scores
for ordinal data. The reliability of rotated factors
was estimated by the greatest lower bound (GLB)
12
The explanatory power of the burnout models
in relation to the symptoms of distress was
assessed by MLR models. The EAP scores of the
HSCL-30 factors were considered dependent variables, while the EAP scores of the MBI-GS or the
BCSQ-12 were considered independent variables.
The raw relationships among variables were
calculated by Pearson’s r coefficient. Multiple
correlation (R y. 123) and multiple determination
coefficients (R2y.123) were estimated to evaluate
the explanatory capacity of the models. Semi-partial correlation and partial correlation coefficients
(R y3.12) were also calculated. The individual contribution of the independent variables in each model
was estimated by means of standardized slopes
(Beta). The Wald test was used to evaluate the
contribution of each variable to each multivariate
model. The K-S test was used to determine whether the distribution of the residuals met the
corresponding assumptions. It was calculated the
Durbin-Watson values (DW) to rule out autocorrelation problems in the errors.
All of tests were bilateral, with a significance
level of p<0.05. SPSSv19.0, FACTORv9.02
and SIMLOAD packages were used for conducting the analysis.
RESULTS
Sample
429 respondents were included in the study
(response rate=26.8%). The mean age was 40.10
years (SD=9.98), with 43.9% males. The majority (78.4%) were in a stable relationship and
13.6% had secondary or lower schooling; 50.2%
had university degrees and 36.2% held PhD. In
terms of job position, 46.9% were TRS; 38.5%
were ASP; and 14.6% were GRH. 25.5% had
been working at the university for <4 years,
41.1% between 4-16 years, and 33.4% for >16
years. 58.7% were permanent employees and the
majority (88.3%) worked full time. During the
previous year, 29.8% had taken sick leave
(mean=24.88 days; SD=66.22).
C. Med. Psicosom, Nº 120- 2016
topics associated with ‘psychological’ distress,
and F2 with ‘somatic’ symptoms. There were
some factorially complex items, although the h2
values were high (mean=0.48), and the model
presented good simplicity and appropriate fit. The
reliability of factors were F1=0.95 and F2=0.93.
Table 2 shows the MBI-GS items
(Mardia’s=53.19; p<0.001). The matrix had a
EFA
Table 1 shows the HSCL-30 items
(Mardia’s=27.57; p<0.001). The matrix revealed
that 88.1% of coefficients were ≥0.30 [determinant <0.001; KMO=0.95; Bartlett's=6,120.80;
(p<0.001)]. PA identified a two-factor structure,
explaining 54.6% of the variance. F1 presented
Tabl e 1
Ps y cho metri c features o f the HSCL-3 0
Items
Suddenly scared
Go often to the doctor
Feeling low in energy
Pain in the heart
Trouble remembering
Blaming yourself
Feeling fearful
Feeling critical of others
Avoid places
Heavy feelings in your arms or leg
Faintness or dizziness
Crying easily
Your feelings being esasily hurt
Loss of pleasure
Irritated
Poor appetite
Difficulty making decisions
Insomnia
Feeling lonely
Loss of control
Headaches
Heart pounding
Trouble concentrating
Worry
Feeling no interest in things
Feeling others do not understand you
Feeling that people are unfriendly
Soreness of your muscles
Shakiness inside
Upset stomach
Md
SD
h2
a1
a2
F1
F2
IFS
1.65
1.58
2.45
1.55
2.18
2.22
1.86
2.62
1.44
1.92
1.63
1.89
2.07
1.88
2.35
1.57
2.01
2.21
2.08
2.10
2.06
1.83
2.29
2.56
2.06
2.11
1.75
1.96
2.52
1.72
0.80
0.76
0.82
0.78
0.90
0.91
0.87
0.76
0.74
0.92
0.81
0.90
0.86
0.95
0.81
0.73
0.80
0.90
0.99
0.78
0.90
0.84
0.79
0.81
0.82
0.88
0.81
0.94
0.85
0.89
0.50
0.38
0.54
0.48
0.38
0.53
0.59
0.32
0.41
0.54
0.56
0.53
0.58
0.35
0.61
0.36
0.39
0.25
0.52
0.35
0.47
0.49
0.58
0.61
0.51
0.61
0.48
0.51
0.60
0.45
0.48
-0.09
0.41
-0.01
0.41
1.14
0.80
1.04
0.58
-0.20
-0.41
0.73
1.14
0.53
1.29
0.26
0.71
0.35
1.22
0.81
-0.41
-0.11
0.91
1.17
0.84
1.56
1.09
-0.30
0.65
-0.17
0.57
0.85
0.73
0.97
0.41
-0.11
0.46
-0.52
0.28
1.23
1.43
0.39
0.04
0.24
-0.04
0.52
0.10
0.26
-0.23
-0.11
1.23
1.06
0.32
0.10
0.21
-0.43
-0.16
1.25
0.65
1.04
0.34
-0.07
0.28
-0.01
0.32
0.79
0.51
0.85
0.45
-0.14
-0.27
0.50
0.74
0.42
0.80
0.21
0.55
0.30
0.84
0.66
-0.30
-0.08
0.59
0.73
0.59
0.98
0.78
-0.21
0.41
-0.13
0.40
0.67
0.49
0.70
0.32
-0.08
0.29
-0.42
0.22
0.84
0.95
0.27
0.03
0.19
-0.03
0.42
0.08
0.23
-0.16
-0.09
0.90
0.76
0.21
0.06
0.15
-0.27
-0.12
0.87
0.41
0.77
0.17
0.98
0.51
>0.99
<0.01
0.98
0.50
0.60
0.62
0.95
0.85
0.55
>0.99
0.65
>0.99
0.60
0.96
0.27
0.93
0.97
0.80
0.98
0.78
0.99
0.88
0.86
0.96
0.89
0.01
0.95
SFI1 SFI2
0.86 0.81
IFST
0.87
h 2 =communality. a1 & a2 =IRT discrimination. F1 & F2=factor weights. IFS=index of factor simplicity.
SFI=scale fit index
C. Med. Psicosom, Nº 120 - 2016
13
Tabl e 2
Ps y cho metri c features o f the MBI-GS and BCSQ-1 2
Items
Md
SD
h2
a1
a2
2.17
2.60
2.18
1.67
1.85
1.75
1.94
2.15
1.96
4.49
4.41
4.69
4.82
3.93
4.53
1.55
1.63
1.68
1.56
1.77
0.88
1.69
1.78
1.75
1.20
1.33
1.09
1.29
1.58
1.19
0.71
0.69
0.64
0.69
0.70
0.77
0.82
0.72
0.62
0.54
0.57
0.66
0.46
0.41
0.68
1.48
1.67
1.23
1.35
1.19
-0.09
0.15
0.11
0.09
-0.32
-0.13
0.03
0.23
0.23
0.05
-0.10
0.11
-0.03
-0.10
-0.01
0.03
0.06
0.02
-0.06
1.06
1.13
1.51
0.81
0.60
1.50
a3
F1
F2
F3
IFS
MBI-GS
Emotionally exhausted
Consumed
Tired in the morning
Work as a tension
Burn-out
Lost interest
Less enthusiasm
Cynical
Doubt about trascendence
Solve problems
Contribute effectively
Good at workplace
Achieve goals is stimulating
Get valuable things
Effective ending things
0.10 0.79
-0.31 0.93
1.24 0.73
0.14 0.76
0.47 0.65
1.90 -0.04
2.09 0.06
1.55 0.06
1.19 0.06
0.27 -0.22
0.05 -0.08
0.28 0.02
-0.31 0.17
-0.48 0.18
0.05 0.03
-0.05 0.05 0.99
0.06 -0.17 0.95
-0.02 0.10 0.97
-0.06 0.08 0.98
-0.01 0.26 0.80
0.02 0.91 >0.99
0.03 0.88 0.99
0.01 0.82 0.99
-0.04 0.74 0.99
0.73 0.18 0.80
0.74 0.03 0.98
0.88 0.16 0.95
0.60 -0.23 0.72
0.46 -0.37 0.42
0.85 0.03 >0.99
SFI1
0.96
SFI2
0.99
SFI3 IFST
0.88 0.95
-0.06
-0.08
0.69
-0.13
0.07
0.87
0.01
0.16
0.90
0.08
-0.10
0.74
-0.01
0.87
0.01
0.07
0.79
0.02
-0.05
0.70
-0.09
-0.03
0.96
0.10
0.79 0.99
-0.06 0.98
-0.01 >0.99
0.81 0.95
-0.07 0.98
-0.03 >0.99
0.84 0.99
0.18 0.84
-0.02 0.99
0.82 0.98
-0.02 0.99
0.02 0.98
SFI1
0.97
SFI2
0.99
SFI3 IFST
0.98 0.98
BCSQ-12
Endangering health
Not challenges
Stop making effort
More than healthy
Not opportunities
Obstacles
Not personal life
Hamper talents
Not enough effort
Ignoring own needs
Not develop abilities
Difficulties
3.49
3.14
2.34
3.86
3.22
2.20
3.03
2.85
2.31
3.28
3.36
1.93
1.80
1.99
1.34
1.78
1.97
1.36
1.80
1.77
1.30
1.76
2.02
1.15
0.60
0.68
0.48
0.64
0.65
0.75
0.69
0.70
0.75
0.70
0.85
0.63
-0.09
-0.14
0.96
-0.21
0.12
1.75
0.01
0.30
1.79
0.15
-0.25
1.21
-0.02
1.54
0.01
0.12
1.33
0.04
-0.09
1.28
-0.17
-0.05
2.47
0.16
1.24
-0.11
-0.02
1.35
-0.12
-0.06
1.50
0.32
-0.05
1.89
-0.04
0.04
h2=communality. a1 & a2=IRT discrimination. F1 & F2=factor weights. IFS=index of factor simplicity. SFI=scale fit
index
14
C. Med. Psicosom, Nº 120- 2016
60.0% of coefficients ≥0.30 [determinant <0.001;
KMO=0.89; Bartlett's=4,211.20; (p<0.001)]. PA
identified a two-factor structure. We forced three
factors following the traditional model, with
eigenvalues >1 in all of them and explaining a
76.2% of the variance. F1 presented topics related
to ‘exhaustion’, F 2 to ‘efficacy’, and F 3 to ‘cynicism’. The item ‘I have accomplished many
worthwhile things in this job’ resulted complex
(IFS=0.42). In general, h2 values were high
(mean=0.65), and the model presented good simplicity and fit. The reliability of factors were
F 1=0.91, F 2=0.89 and F 3=0.93.
Table 2 also shows the BCSQ-12 items
(Mardia’s=38.02; p<0.001). The matrix revealed a
39.4% of coefficients ≥0.30 [determinant =0.001;
KMO=0.84; Bartlett's=2,735.60; (p<0.001)]. PA
identified three factors, explaining 81.8% of the
variance. This solution replicated the original
proposal. F 1 presented topics associated with
‘neglect’, F 2 with ‘lack of development’, and F 3
2
with ‘overload’. The solution exhibited high h
values (mean=0.68), and the model good simplicity and fit. All the ítems showed a simple factorial solution. The reliability of factors were
F 1=0.90, F 2=0.92 and F 3=0.89.
MLR
The raw correlations (Table 3) were all significant (except ‘efficacy’-‘overload’). The explanatory power of the models was high (Tables 4 and
5). ‘Psychological’ distress was the best explained, while ‘somatic’symptoms was the worst.
The MBI-GS explained more ‘psychological’ distress (ΔR 2y.123=0.13; p<0.001) and more ‘somatic’
symptoms (ΔR 2y.123=0.15; p<0.001) than the
BCSQ-12. All the BCSQ-12 factors contributed
to explain ‘psychological’ distress and ‘somatic’
symptoms, but only ‘exhaustion’ from the MBIGS explained both. The fit of the models was
adequate, with low standard errors. DW values
were good and the residual distributions normal.
Tabl e 3
Raw Pears o n co rrel ati o ns
Mo del s / Di mens i o ns
1
2
3
4
-0.02
-0.18 ‡
0.15 †
-0.22 ‡
-0.20 ‡
0.39 ‡
0.31 ‡
5
6
7
0.36 ‡
0.27 ‡
0.30 ‡
0.22 ‡
0.73 ‡
MBI-GS
1. Exhaustion
2. Cynicism
3. Efficacy
0.53
‡
‡
-0.24
‡
-0.37
BCSQ-12
4. Overload
5. L. Development
6. Neglect
‡
0.55
‡
0.31
0.25 ‡
0.36 ‡
0.15 †
0.32 ‡
HSCL-30
7. Psychological
8. Somatic
‡
0.61 ‡
0.55 ‡
†
0.16
‡
0.59
-0.44 ‡
0.47 ‡
0.36 ‡
=p<0.001; †=p<0.01 (bilateral).
C. Med. Psicosom, Nº 120 - 2016
15
Tabl e 4
Reg res s i o n mo del s wi th reg ard to the 'ps y cho l o g i cal ’ s y mpto ms
Burno ut Mo del s
MBI-GS
Ry. 1 2 3
0.64
R2 y. 1 2 3
0.40
Exhaustion
Cynicism
Efficacy
Ry 3 . 1 2
0.48
0.20
-0.03
R2 y (3 . 1 2 )
B (9 5 % CI)
0.19 0.51 ( 0.42 – 0.60)
0.03 0.20 ( 0.11 – 0.30)
<0.01 -0.02 (-0.11 – 0.06)
BCSQ-12
Ry 3 . 1 2
0.52
R y (3 . 1 2 )
0.27
Overload
L. Development
Neglect
Ry 3 . 1 2
0.35
0.27
0.18
R2 y (3 . 1 2 )
B (9 5 % CI)
0.10 0.34 ( 0.25 – 0.42)
0.06 0.25 ( 0.17 – 0.34)
0.03 0.18 ( 0.09 – 0.28)
2
F (df 1 / df 2 )
95.53 (3/422)
F (df 1 / df 2 )
51.51 (3/422)
pa
<0.001
pa
<0.001
Se
0.76
DW
2.06
pb
0.772
Se
0.05
0.05
0.04
Beta
0.50
0.20
-0.02
pc
<0.001
<0.001
0.612
Se
0.84
DW
2.10
pb
0.550
Se
0.04
0.04
0.05
Beta
0.33
0.25
0.17
pc
<0.001
<0.001
<0.001
R y.123 =multiple correlation coefficient. R 2 y.123 =multiple determination coefficient. p a=p v alue for v ariance
analy sis. Se=standard error. DW=Dubin-Watson v alue. p b =p v alue for K-S test on residuals. R y 3.12 =partial
correlation coefficient. R 2 y (3.12)=semi-partial correlation coefficient square. B=slope. Beta=standardized
slope. p c=p v alue of Wald test result.
Tabl e 5
Reg res s i o n mo del s wi th reg ard to the 's o mati c’ s y mpto ms
Burno ut Mo del s
MBI-GS
Ry. 1 2 3
0.56
R2 y. 1 2 3
0.31
F (df 1 / df 2 )
64.13 (3/423)
Exhaustion
Cynicism
Efficacy
Ry 3 . 1 2
0.45
0.08
-0.05
R2 y (3 . 1 2 )
B (9 5 % CI)
0.18 0.50 ( 0.40 – 0.59)
0.01 0.09 (-0.01 – 0.19)
<0.01 -0.05 (-0.14 – 0.04)
Ry. 3 . 1 2
R2 y. (3 . 1 2 )
F (df 1 / df 2 )
BCSQ-12
0.40
0.16
27.01 (3/423)
Overload
L. Development
Neglect
Ry 3 . 1 2
0.27
0.20
0.12
R2 y (3 . 1 2 )
B (9 5 % CI)
0.07 0.27 ( 0.18 – 0.36)
0.03 0.19 ( 0.10 – 0.29)
0.01 0.13 ( 0.03 – 0.23)
pa
<0.001
Se
0.82
DW
2.02
pb
0.391
Se
0.05
0.05
0.05
Beta
0.49
0.08
-0.05
pc
<0.001
0.122
0.272
pa
Se
DW
pb
<0.001
0.90
2.04
0.649
Se
0.05
0.05
0.05
Beta
0.26
0.20
0.12
pc
<0.001
<0.001
0.012
Ry.123 =multiple correlation coefficient. R2 y.123 =multiple determination coefficient. p a=p value for variance
analysis. Se=standard error. DW=Dubin-Watson value. p b =p value for K-S test on residuals. Ry3.12 =partial
correlation coefficient. R2 y(3.12)=semi-partial correlation coefficient square. B=slope. Beta=standardized
slope. p c=p value of Wald test result.
16
C. Med. Psicosom, Nº 120- 2016
DISCUSSION
This is the first study that has compared the
traditional and typological burnout definitions in
its association with the dysfunctional experience
of distress. Other works have indicated the relevance of the traditional model over symptoms
(Bauer et al., 2006; Ahola , Hakanen, 2007), but
have not studied the specific contribution of the
burnout subtypes. Data showed that exhaustion
from the MBI-GS was strongly associated with
distress, and this is consistent with the idea of
exhaustion as a core dimension of burnout
(Shirom, 2005; Kristensen, Borritz, Villadsen,
Christensen, 2005). However, it also suggests
that the other two dimensions add little to the traditional definition. On the other hand, the BCSQ12 could seem to be farther from the centre of the
syndrome, but all the particular profiles contributed in a significant and equilibrate way to explain
distress.
The PA yielded a three-factor structure for the
typological burnout model that replicated the original proposal of clinical profiles (GarciaCampayo, 2010; Montero-Marín et al., 2011;
Montero-Marín et al., 2013). This solution
explained a very high percentage of the variance,
with good reliability, factorial simplicity and fit,
which evidenced its psychometric adequacy. On
the contrary, the PA over the traditional model did
not replicate the original structure, since it was
necessary to force the solution. This result,
together with the finding of an item with a complex factorial solution, jeopardized the construct
validity of the MBI-GS, at least in our sample of
university workers, in line with other studies
where its structure was not clear beyond exhaustion (Shirom, 2006; Qiao, Schaufeli, 2011).
Nevertheless, although poorer than the structure
obtained for the BCSQ-12, the overall psychometric results of reliability, fit and factorial simplicity were rather acceptable.
Our results also provide evidence of a clear bifactor structure of the HSCL-30, consisting of a
psychological and a somatic factor. This solution
was easy to interpret in theoretical terms with
good psychometric properties related to reliabi-
C. Med. Psicosom, Nº 120 - 2016
lity, factorial simplicity and fit, although it could
be advised to discard some non-discriminative
items in future studies to develop shorter and factorially more simple versions. In fact, the original HSCL has been subject to deep and numerous
alterations. Shortened versions of this scale
seems to perform as well as the full version
(Strand, 2003).
Our study revealed different relationship patterns among psychological and somatic symptoms, and the dimensions of both burnout definitions. Firstly, the traditional perspective was able
to explain more psychological and somatic distress than the typological model. As we have
seen, exhaustion presented high relationships
with both kind of symptoms, so that exhaustion
may be presented as a feature of a fully established syndrome (Kristensen et al., 2005; Qiao,
Schaufeli, 2011). In this sense, the traditional
model based on exhaustion would be able to
detect burnout when patients are suffering from a
very instaurated but hardly reversible disease
(Ahola , Hakanen, 2007). Previous studies have
indicated associations mainly between exhaustion
and relevant health variables (Kristensen et al.,
2005). This fact has suggested the idea of exhaustion as a core dimension of burnout (Shirom,
1989). At the same time this is a noteworthy difficulty of the traditional definition of the syndrome that additionally includes cynicism and
perceived inefficacy.
Secondly, we have seen important associations among all of the typological factors and
both psychological and somatic symptoms, in a
balanced and significant way. The explanatory
power of the typological model, compared to the
traditional, was noticeably lower for both kinds
of distress, especially for the somatic one. This
could mean that while the classical model seems
to describe a very advanced syndrome, the typological perspective would rather explain a more
specific characterization of the different ways to
develop burnout in its very early risk stages
(Montero-Marín et al., 2009; Heiervang,
Goodman, 2011). Burnout is a syndrome in
which early interventions become a keystone to
stop progression and establishment of the disease
(Ahola , Hakanen, 2007). This new typological
approximation could allow the evaluation and
17
design of preventive interventions, tailored to the
features of specific developmental courses according to different sources of distress, associated to
both somatic and psychological symptoms.
We have seen through both burnout models
that this syndrome seems to be more affected by
psychological than somatic symptomatology. In
this sense, the typological perspective may
explain symptoms along different deterioration
processes and physiological alterations which
burnout could involve in its developmental
course, by reducing levels of engagement (Tops,
2007). By contrast, the traditional model appears
only apply to the burnout syndrome in its final
established form, or at least does not discriminate
different processes (Montero-Marin et al., 2010;
Montero-Marín et al., 2013). To support research
of these processes, we have presented a theoretical framework of Protective Inhibition of Selfregulation and Motivation (PRISM) (Tops,
2014), which propose that acute overcommitment might be associated with increases in cortisol, a modulator of energetic resources (frenetic
subtype). However, trait overcommitment, which
involves chronic overmobilization of resources,
might be associated with decreased cortisol levels
(worn-out subtype). Combining PRISM with the
typological approach could drive future research
to explain different dynamics and processes in
developing burnout and symptoms.
The main limitation of this study was that its
cross-sectional design did not allow us to draw
strict causal relationships about aetiology.
Additionally, the self-reported nature of the measures might carry along social desirability. As
strengths, this study was carried out with a random, broad and multi-occupational sample of
employees in at burnout risk occupations.
Additionally, analysis respected the true nature of
the variables; the assumptions for the type of
analysis were accepted; true factor scores were
used; and the fit of the factorial and regression
models was adequate.
CONCLUSIONS
Our findings show a psychometric superiority
of the BCSQ-12 compared to the MBI-GS, in
18
terms of structure and factorial simplicity. The
explanatory power over symptoms by the traditional definition was higher than that shown by
the typological model, although all the typological dimensions contributed to explain both sources of distress. By contrast, only exhaustion from
the MBI-GS explained both kinds of symptoms
at the same time. The need for future follow up
studies is evident, not only to know possible
causal relationships among burnout and distress,
but also for recognizing different developmental
courses on burnout. Preventing and treating burnout by interventions tailored to each particular
case in his/her own discomfort is needed.
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C. Med. Psicosom, Nº 120- 2016
CUADERNOS DE
ARTÍCULO ORIGINAL
MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE
REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMÁTICA
Ideación suicida en estudiantes de enseñanza
superior: influencia del apoyo social
Suicide ideation in higher education students: influence of social support
Amadeu Matos Gonçalves (1); João Carvalho Duarte (2); Carlos Sequeira (3);
Paula Pinto de Freitas (4) Martin Gómez-Ullate(5)
Recibido: 25/02/2016
Aceptado: 24/07/2016
Resumen
Introducción: Durante el período de la enseñanza superior, ocurren múltiples cambios en
las vidas de los estudiantes, en un período marcado por un conjunto de procesos de desarrollo y
académicos, desafíos e incertidumbre en cuanto a su trayectoria académica y profesional que
pueden originar problemas de salud mental, haciendo que los estudiantes de enseñanza superior
sean más vulnerables y tengan mayor riesgo de tener comportamientos suicidas.
Objetivos: Determinar la prevalencia de la ideación suicida entre los estudiantes de enseñanza superior y analizar su relación con el apoyo social.
Metodología: Estudio cuantitativo, descriptivo y exploratorio, realizado con una muestra de
1074 estudiantes de una institución de enseñanza superior de la región centro de Portugal. La
recogida de datos fue realizada en una plataforma online a través de un cuestionario con preguntas relativas a la caracterización sociodemográfica y académica de los estudiantes con una
Escala de satisfacción con el apoyo social/familiar (Ribeiro, J., 1999); e o Cuestionario de
Ideación Suicida (Ferreira & Castela, 1999).
Professor Doutor, Docente da Escola Superior de
Saúde e investigador do Centro de Estudos em
Educação, Tecnologias e Saúde (CI&DETS) do Instituto
Politécnico de Viseu. [email protected] .
(2)
Professor; Doutor; Docente da Escola Superior de
Saúde e investigador do Centro de Estudos em
Educação, Tecnologias e Saúde (CI&DETS) do Instituto
Politécnico de Viseu. [email protected] .
(3)
Professor; Doutor; Escola Superior de Enfermagem
do Porto; [email protected]
(4)
Professora; Doutora; Instituto de Ciências
Biomédicas Abel Salazar da Universidade do Porto
[email protected]
(5)
Professor; Doutor; Universidad de Extremadura;
[email protected]
(1)
Correspondencia Amadeu Matos Gonçalves
[email protected] .
C. Med. Psicosom, Nº 120 - 2016
21
Resultados: La edad de los estudiantes oscila entre los 17 y los 49 (x= 23,9 años ± 6,107 dp),
la gran mayoría (64.7%) son mujeres. Los resultados muestran que la presencia/gravedad de
pensamientos suicidas es baja (x=13,84; ± 20,29 Dp). En una escala de 0 a 180 el punto de
corte >41 para valores que sugieren un riesgo suicida potencial, en base al cual fueron identificados 84 estudiantes (7,8%). Se verificaron asociaciones significativas entre la ideación suicida
y las dimensiones del apoyo social: actividades sociales (r= -0,305 p=0,000), intimidad (r=0,272 p= 0,000) y apoyo social total (r=-0,168 p= 0,002).
Conclusiones: El estudio demuestra que la gravedad de la ideación suicida es más elevada
en los estudiantes que se encuentran desplazados fuera de casa y viviendo solos; con redes débiles de apoyo social/familiar (menor envolvimiento en actividades sociales y relaciones de intimidad). Estos resultados nos permiten concluir que una red de apoyo social frágil se asocia positivamente con la ideación y el riesgo de suicidio.
Pal abras cl av e: Ideación suicida, Estudiantes de Enseñanza Superior, Apoyo Social
Summary
Introduction: While attending to higher education, multiple changes occur in the lives of
young students. It is a period characterized by developmental and academic changes, challenges
and uncertainties towards academic and professional careers that might lead to mental health
problems. These changes make higher education students particularly more exposed and vulnerable to mental health problems, and therefore more likely to present suicidal behaviours.
Objectives: To assess suicidal ideation in higher education students, and its relation with
social support.
Methods: Exploratory, quantitative and descriptive study, applied on a sample of 1074 students of a higher education institution in Portugal. The data collection was made through an
online platform, which included a survey with questions related to the socio-demographic and
academic characterization of students, the Social/Familiar Support Satisfaction Scale (Ribeiro,
J., 1999 and the Suicide Ideation Questionnaire - SIQ (Ferreira &Castela, 1999), .
Results: Ages of the students oscillate between 17 and 49 years old with x= 23,9 years ±
6,107 sd. The majority of the sample are females (64.7%). The results obtained on SIQ show that
the presence/severity of suicidal thoughts is not very high (x= 13.84; ± 20.29 sd), on a scale
from 0 to 180 and cut-off point ≥ 41, where we found 84 students (7,8% of the whole sample)
with suggestive values of potential suicidal risk.
Also, some significant associations between suicidal ideation and social support activities
dimensions (r= -0.305 p= 0.000) were found: intimacy (r=-0.272 p= 0.000) and total social
support (r=-0.168 p= 0.002).
Conclusions:We verified that suicidal ideation severity is higher on students that are far from
home and living alone, with weak familiar/social support networks (little involvement in social
activities and intimacy relationships). Considering this results, we understand that a weak social
support as a direct association with ideation and suicide risk.
Key wo rds : Suicidal Ideation, Higher Education Students, Social Support
INTRODUCCIÓN
El suicidio constituye un grave problema de
salud pública. Datos epidemiológicos presentados
por la WHO (2013), muestran que el suicidio está
22
entre las diez principales causas de muerte entre la
población mundial en todas las franjas etarias y
representa la tercera causa de muerte en jóvenes
con edades comprendidas entre los 15 y los 35
años.
C. Med. Psicosom, Nº 120- 2016
Las evidencias más recientes muestran que la
ideación y las tentativas de suicidio parecen estar
aumentando en los jóvenes, constituyendo un
problema serio y un importante foco de atención
para las políticas sociales (Saraiva, 2006).
La espiral suicida se inicia con la ideación que
funciona como un indicador de vulnerabilidad,
pudiendo llevar a la tentativa de suicidio y, en el
límite, al suicidio consumado. La ideación suicida designa, específicamente, pensamientos
sobre acabar con la propia vida, pudiendo ir de
pensamientos generales sobre la muerte hasta ideaciones más elaboradas sobre formas concretas de
cometer suicidio (Gonçalves, al., 2015). La ideación suicida se asume entonces como uno de los
principales predictores de riesgo suicida, siendo
utilizado en muchas investigaciones para estimar
la presencia de un proceso suicida (Prieto &
Tavares, 2005).
Hay evidencias de que la decisión de atentar
contra la propia vida, en muchos casos, es
tomada poco tiempo antes de la concreción del
acto, la verbalización de ideas suicidas y pensamientos sobre la muerte tiene una asociación
muy fuerte con la salud/enfermedad mental, en la
población más joven, puede ocurrir sin ideación
suicida previa denotando o peso da impulsividad
en la concreción del suicidio.
Las investigaciones más recientes evidencian
varios factores con asociación positiva en relación a la ideación suicida e a los comportamientos suicidas. Las dolencias psiquiátricas, destacando los trastornos del humor, la esquizofrenia,
los trastornos de personalidad y los trastornos
relacionados con el consumo de substancias están
asociadas a más de 90 % de los casos de suicidio,
(OMS, 2013). La depresión, la ansiedad, la
impulsividad y el estrés son también aspectos
relevantes en la investigación de los comportamientos suicidas (Borges &Werlang, 2006;
Eisenberget al., 2007; Garlowet al., 2008;
Lasgaard, Goossens, &Elklit, 2010).
Estudios realizados con muestras de adultos
jóvenes con comportamientos suicidas muestran
una elevada incidencia de experiencias de vida
adversas (Dieserud, Forsen, Braverman,
&Roysamb, 2002; Marta & Braz, 2008). Cuando
acontecimientos mayores son frecuentes en la
vida y su impacto es muy negativo, las cognicio-
C. Med. Psicosom, Nº 120 - 2016
nes se deterioran y la persona en vez de encontrar
estrategias de “coping” eficaces, reacciona con
ansiedad, rigidez y pánico. Los adolescentes suicidas vivenciaron un mayor número de acontecimientos negativos recientes, como problemas
disciplinares ligados a la escuela, pérdidas interpersonales significativas, ruptura de relaciones
amorosas, separación de los padres y entre adolescentes mujeres, embarazos precoces (Gonçalves,
Sequeira, Freitas & Duarte, 2014).
Otros estudios han revelado ausencia de o
débil apoyo social y familiar entre los individuos
con comportamiento suicida. Personas que viven
con un compañero, que tienen amigos u otro tipo
de vinculación social, revelan menor probabilidad
de presentar comportamientos suicidas que aquellas que no poseen esos vínculos. También el aislamiento social, físico y psicológico constituyen
indicadores de riesgo independientes de otras circunstancias (Wasserman, 2001).
Los contactos gratificantes con familiares,
amigos o colegas fortalecen las estrategias para
lidiar con los problemas y ayudan a disminuir la
probabilidad de que el individuo desenvuelva comportamientos suicidas. Estudios realizados por
Heisel & Flett (2004) refieren otros aspectos que
pueden tener una función protectora y una correlación negativa con el riesgo suicida como buenos
patrones de sueño, uso constructivo del tiempo de
ocio, estrategias de “coping” eficaces en la gestión del tiempo y de las presiones del estrés; flexibilidad cognitiva; habilidad para lidiar con los
problemas; capacidad de encontrar soluciones
alternativas y la existencia de un proyecto de vida
con objetivos realistas. También la Asociación
Psiquiátrica Americana (APA, 2003) apunta
como indicadores de protección: satisfacción con
la vida y un fuerte apoyo social. Algunas investigaciones han analizado las funciones del apoyo
social o de las redes de apoyo social en la salud
mental (Sumer, al., 2008).
Varios estudios han demostrado que la falta de
apoyo social aumenta el riesgo de suicidio
incluso cuando el nivel de estrés es bajo, siendo
entonces, considerado como una variable moderadora que disminuye el efecto patológico del estrés
(Gonçalves, al., 2015). Los estudiantes universitarios son un grupo de riesgo para el desarrollo de
varias perturbaciones mentales dado el contexto
23
potenciador de estrés a que están expuestos, el
apoyo social puede reducir el estrés, designado
por “efecto amortiguador del apoyo social“
(Lin& Dean, 1984). Laurence y colaboradores
(2009) mostraron que los estudiantes con comportamientos suicidas presentaban débil apoyo
social. El apoyo social, puede ser igualmente utilizado como un recurso, una estrategia de coping
para lidiar con los problemas propios de esta
etapa de vida.
Con todo, cuando un alumno va a estudiar a
otra localidad que la suya, no es sólo de sus
padres a quien echa de menos. Los amigos son
también importantes fuentes de apoyo social y el
alumno tiene también que aprender a lidiar con
apartarse de ellos. El período de la enseñanza
superior está marcado, muchas veces, por la aparición de problemas psicológicos inducidos por el
alejamiento de una red social de amigos previamente establecida. Algunos estudios muestran
que aquellos que salen de casa pueden sentir
menos soporte y apoyo social, psicológico y
material por parte de aquellos que les son significativos, lo que podrá tener implicaciones negativas en su bienestar y proceso de adaptación.
Los estudios sobre la prevalencia de la ideación suicida en estudiantes de enseñanza superior
son escasos y los que se conocen presentan resultados muy diversos, variando en función de los
instrumentos de recogida de datos utilizados y en
relación al período temporal al que los mismos se
refieren (última semana, en el mes anterior, en el
último año o a lo largo de la vida). En este sentido, los objetivos de este estudio prevén determinar la prevalencia de la ideación suicida en estudiantes de enseñanza superior y analizar su relación con el apoyo social.
MATERIAL Y MÉTODOLOGÍA
Se ha desarrollado un estudio de naturaleza
cuantitativa, transversal, descriptiva y correlacional, en una muestra constituida por 1074 estudiantes matriculados y frecuentando la distintas
escuelas superiores del Instituto Politécnico de
Viseu. La recogida de datos fue efectuada a través
de una plataforma online que estuvo disponible
de Octubre de 2011 a Mayo de 2012.
24
Instrumentos: Fue utilizado un cuestionario
con cuestiones relativas a la caracterización sociodemográfica y académica de los estudiantes e instrumentos de medida probados y validados para la
población portuguesa como la Escala de
Satisfacción con el Apoyo Social/Familiar
(Ribeiro, J. L.P., 1999) y el Cuestionario de
Ideación Suicida (QIS) de (Ferreira & Castela,
1999).
La Escala de Satisfacción con el Apoyo
Social/Familiar (cuyas siglas en portugués son
ESSS) fue diseñada para medir la satisfacción con
el apoyo social existente. Se trata de un instrumento desarrollado por Wethingson & Kessler
(1986) validado para la población portuguesa por
Pais Ribeiro (1999). Un instrumento tipo test
constituído por 15 itens, ordenados en una escala
ordinal tipo Likert, con 5 respuestas posibles desde
(1) “Totalmente de acuerdo” a (5) “Totalmente en
desacuerdo” y que permiten al participante señalar
su grado de concordancia con cada una de ellas y
reflejando su satisfacción con la vida social, principalmente con quienes interactúan, p.e. familiares
y amigos y con las actividades sociales que desenvuelven.
Los 15 items se distribuyen en cuatro factores
o dimensiones del apoyo social. El primero,
designado por satisfacción con los amigos, mide
la satisfacción con las amistades y amigos; El
segundo, intimidad, mide la percepción de la
existencia de apoyo social íntimo. El tercer factor
se refiere a la satisfacción familiar, mide la
satisfacción con el apoyo social familiar existente. El cuarto factor consigna las actividades
sociales por lo que mide la satisfacción con las
actividades sociales que realiza. El resultado final
de la ESSS se obtiene por la suma de la puntuación de los 15 items, pudiendo oscilar entre 15 y
75 puntos, correspondiendo los valores más elevados a una mayor satisfacción con el apoyo
social (Ribeiro, 1999).
El estudio psicométrico desarrollado por los
autores, reveló una consistencia interna bastante
satisfactoria con un alfa de Cronbach global de
0,85 e un porcentaje de variancia explicada de 63 %.
El Cuestionario de Ideación Suicida (cuyas
siglas en portugués son QIS), una versión del
Suicide Ideation Questionnaire, propuesto por
Reynolds en 1988, traducido y adaptado para la
C. Med. Psicosom, Nº 120- 2016
población portuguesa por Ferreira & Castela
(1999), pretende avaliar un conjunto de pensamientos suicidas con diferentes niveles de gravedad, desde pensamientos sobre la muerte hasta
planes y deseos de morir. La versión original fue
el resultado de entrevistas con adolescentes que
expresaban sintomatología depresiva y algunos
con tentativas de suicidio.
Es un instrumento tipo test, constituído por
30 items, organizados en una escala ordinal tipo
Likert com siete (7) alternativas de respuesta, de
0 (cero) a 6 (seis), donde cero corresponde a
«Nunca pensé en esto» y seis a «Casi todos los
días». La puntuación total puede oscilar entre 0 y
180, en una dirección patológica, indicando la
puntuación máxima de 180 cogniciones suicidas
casi diarias.
Según los autores del Cuestionario de Ideación
suicida, valores ≥ 41 sugieren ya la existencia de
psicopatología y potencial riesgo de suicidio.
Participantes: De un universo poblacional de
5864 estudiantes, fueron recibidos y validados
1074 cuestionarios. La muestra es del tipo no
probabilístico intencional, compuesta por todos
los estudiantes que respondieron al cuestionario
(1074) distribuidos por los 1º, 2º, 3º y 4º años de
los varios cursos del Instituto Politécnico de
Viseu.
Procedimientos formales y éticos: Se han
garantizado todos los procedimientos formales y
éticos inherentes a la investigación, desde los
pedidos de autorización a los autores de los instrumentos de medida utilizados, a la obtención de
las autorizaciones de las diferentes escuelas superiores pertenecientes al Instituto Politécnico de
Viseu. Se garantizó el anonimato y la confidencialidad de todas las informaciones provistas por
los estudiantes que participaron en el estudio.
Procedimientos estadísticos: Los datos recogidos fueron editados en una base específica creada
en el programa SPSS versión 21.0 para Windows.
Para el tratamiento de los datos se utilizó como
estadística descriptiva las medidas de tendencia
central (medias) y de dispersión (desviación
típica). Para el análisis inferencial se efectuó el
análisis de regresión linear múltiple para estimar
el grado de asociación entre la ideación suicida y el
apoyo social percibido por los estudiantes.
C. Med. Psicosom, Nº 120 - 2016
RESULTADOS
Caracterización sociodemográfica de los estudiantes (Tabla 1)
Tabl a 1
Caracterí s ti cas s o ci o demo g ráfi cas de l o s
es tudi antes
Vari abl es s o ci o demo g ráfi cas N
%
1074
100.0
EDAD
≤ 19
218
20.3
20-21
295
27.5
22-25
285
26.5
≥ 26
276
25.7
SEXO
Masculino
379
35.3
Femenino
695
64.7
ESTADO CIVIL
Casados/Unión de hecho
149
13.9
Solteros/Divorciados
925
86.1
PROCEDENCIA
Rural
476
44.3
Urbana
598
55.7
COHABITACIÓN EN PERÍODO LECTIVO
Família
507
47.2
Solo
92
8.6
Colegas/amigos
448
41.7
Residencia de estudiantes
9
0.8
Pareja /Compañero(a)
18
1.7
El abanico de edades de los estudiantes varía
entre los 17 y los 49 años con una media
(x=23,93 años± 6,10dp). La media de edades es
ligeramente superior en los estudiantes del sexo
masculino (x= 25,49± 6,83dp) con respecto al
femenino (x= 23,08 ± 5,49 dp) con diferencias
significativas (t= 5,892; p=0,000). Se trata de
una muestra mayoritariamente femenina (64,7%),
soltera (86,1%), de proveniencia rural (55,7%) y
cuya cohabitación en tiempo lectivo se distribuye
de forma idéntica entre los que cohabitan con
familiares (47,2%) y los que comparten
casa/cuarto con colegas o amigos (41,7%).
Caracterización académica (Tabla 2)
Los estudiantes se distribuyen de forma proporcional por las cinco unidades orgánicas/escue-
25
Tabl a 2
Caracterí s ti cas Académi cas
Vari abl es académi cas N
n
%
5864 1074 100.0
UNIDAD ORGÂ NICA/ ESCUELA
ES/Agraria
506
150 14.0
ES/Educación
1357 138 12.8
ES/Salud
478
254 23.6
ES/Tecnología y
gestión
2765
432 40.2
ES/Tecnología y gestión
(Polo de Lamego)
758
100
9.3
AÑO DE CURSO
1º
360 33.5
2º
321 29.9
3er
335 31.2
4º
58
5.4
ESTATUTO DE TRABAJADOR ESTUDIANTE
Si
339 31.6
No
735 68.4
SUSPENSOS ANTERIORES
Si
444 41.3
No
630 58.7
CAMBIO DE CURSO
Si
162 15.1
No
912 84.9
FRECUENTA EL CURSO PRETENDIDO
Si
947 88.2
No
127 11.8
SATISFACCIÓN CON EL CURSO
Si
829 77.2
No
245 22.8
DESEMPEÑO ACADÉMICO (SUBJETIVO)
Muy bueno
111 10.3
Bueno
490 45.6
Suficiente
394 36.7
Insuficiente
79
7.4
RELACIONES CON PROFESORES
Si
1027 95.6
No
47
4.4
RELACIONES CON COLEGAS
Si
1040 96.8
No
34
3.2
RELACIONES CON PERSONAL DOCENTE
Si
1019 94.9
No
55
5.1
las del Instituto Politécnico de Viseu, (Escuela
Superior de Educación; Salud; Agraria,
26
Tecnología y Gestión y Polo de Lamego). La
mayoría (88,2%) está en el curso pretendido, 77,2
% dicen estar satisfechos con el mismo y sitúan
su desempeño académico entre los niveles suficiente y bien. Cerca de 4 de cada 10 estudiantes
admite haber suspendido alguna vez y un porcentaje muy alto (84,9%) dice no haber cambiado
nunca de curso. La casi totalidad de los estudiantes dice tener buenas relaciones interpersonales
con los profesores (95,6%), colegas (96,8%) y
personal no docente (94,9%).
Comportamientos adictivos (Tabla 3)
Tabl a 3
Co mpo rtami ento s adi cti v o s
Comportamientos adictivos
n
1074
%
100.0
CONSUMO DE TABACO
Si
251
23.4
No
823
76.6
CONSUMO DE BEBIDAS ALCOHÓLICAS
Si
No
453
621
42.2
57.8
CONSUMO DE SUSTANCIAS ILÍCITAS (DROGAS)
Si
No
Dro g as más co ns umi das
Cannabis
Extasis
301
773
28.0
72.0
206
95
68.4
31.6
Si
367
No
707
Medi camento s más co ns umi do s
Analgésicos/antipiréticos
/anti-inflamatorios
174
Psicofármacos
193
34.2
65.8
CONSUMO DE MEDICAMENTOS
CON O SIN RECETA MÉDICA
47.2
52.6
La gran mayoría de los estudiantes (76,6%)
niega el consumo de tabaco, siendo con todo preocupante el porcentaje (42,2%) que admite consumos excesivos de bebidas alcohólicas. El consumo de substancias ilícitas es referido por el
28,0% de los estudiantes y las substancias más
referidas son el cannabis (hachís) y el éxtasis con
porcentajes de 68,4% y 31,6% respectivamente.
También es preocupante el porcentaje de estudian-
C. Med. Psicosom, Nº 120- 2016
tes que refiere el consumo de psicofármacos
(52,6%), principalmente los ansiolíticos (61,6 %)
e inductores del sueño (28,8%) datos que pueden
ser indicadores de bajos niveles de salud mental.
Problemas relacionados con la salud/enfermedad mental (Tabla 4)
Tabl a 4
Pro bl emas rel aci o nado s co n l a
s al ud/ enfermedad mental
Variables clínicas
n
%
1074 100.0
HISTÓRIAL FAMILIAR DE ENFERMEDADES
PSIQUIÁ TRICAS
Si
No
Parentes co de l o s enfermo s
Padre
Madre
Hermanos
Abuelos
Tíos
Primos
204
19.0
870
81.0
ps i qui átri co s
30
14.7
85
41.7
16
7.8
54
26.5
47
23.0
14
6.9
CONSULTAS RELACIONADAS C/ PROBLEMAS DE
SALUD MENTAL
Si
No
Motivos de las consultas
Ansiedad
Estrés
Depresión
Disturbios del sueño
Otros
264
810
24.6
75.4
155
103
139
72
6
14.4
9.6
12.9
6.7
0.6
INTERNAMIENTOS PSIQUIÁ TRICOS
Si
10
No
1064
Mo ti v o s del Internami ento
Ansiedad/depresión
4
Estrés
3
Depresión c/ideación suicida
1
Otros problemas psicológicos
20.0
0.9
99.1
40.0
30.0
10.0
2
ALGUNA ESTUVO BAJO MEDICACIÓN
PSIQUIÁTRICA
Si
No
193
881
18.0
82.0
Actual mente es ta bajo medi caci ó n ps i qui átri ca
Si
73
6.8
No
1001
93.2
Mo ti v o s para to mar es to s medi camento s
Para la Ansiedad/estrés
45
61.6
Para dormir
21
28.8
Para la depresión
7
9.6
C. Med. Psicosom, Nº 120 - 2016
Con base en el análisis del cuadro 4 el historial familiar de enfermedades mentales es referido
por el 19% de los estudiantes, se confirma que
casi ¼ de los estudiantes (24,6%) admitió el
recurso a servicios sanitarios (consultas) debido a
problemas de salud mental y que 18% de estos
admitieron el consumo de psicofármacos, principalmente de ansiolíticos e hipnóticos.
Apoyo social/familiar (Tabla 5)
En cuanto al apoyo social/familiar se verifica
que de una forma general los estudiantes presentan valores medios razonables en casi todas las
dimensiones (cf. Tabla 1). Con todo, los chicos
dicen tener un mejor apoyo social que las chicas
con diferencias significativas para la intimidad y
el apoyo social global (cf. Tabla 2)
Prevalencia de Ideación suicida (Tabla 6)
La gravedad de pensamientos suicidas en la
muestra es baja (x= 13,84; ± 20,29 dp) dado que
la variación se sitúa entre el 0 (cero) y el 180.
Las estudiantes del sexo femenino presentan valores superiores (x=14.75,± 20.55 dp) con respecto
a los chicos (x= 12.18, ± 19.73 dp) con significancia estadística entre los grupos (t= -1.982, p=
0.048). Considerando el punto de corte (>41) preconizado por los autores se encontraron en la
muestra 84 estudiantes (7,8%) con nivel de ideación suicida grave y riesgo de suicidio potencial.
PRINCIPALES RESULTADOS
La ideación suicida grave es más elevada en
los estudiantes del sexo femenino (8,3 %) que del
masculino (6,9 %); en los que residen en zona
rural (8,0 %) que en zona urbana (7,7 %); en los
casados/unión de hecho (8,1 %) que en los solteros/divorciados (7,8 %); con edad inferior a 19
años (9,6 %) o mayores de 26 años (9,1 %);
mayor entre los que viven solos (9,8 %) que entre
los que residen con la familia (7,7%) o con colegas/amigos (7,6%); en el 1º y último años de
carrera (9,4%) y (8,6%) respectivamente; en los
que frecuentan el curso no pretendido (11,8 %) en
comparación con los que frecuentan el curso que
pretendían (7,3%); en los estudiantes que han suspendido alguna vez (9,7%) frente a los que nunca
suspendieron (6,5%); entre los que dicen tener
desempeño académico insuficiente (13,9%) segui-
27
Tabl a 5
Percepci ó n de l o s es tudi antes rel ati v a al apo y o s o ci al
DIMENSIONES DE LA ESSS (Ri bei ro , 1 9 9 9 )
Mi n
Max
Medi a
Satisfacción con amistades
5
25
12.38
Intimidad
4
20
11.07
Satisfacción familiar
3
15
6.78
Atividades sociales
3
15
9.25
Apoyo social global
15
71
39.47
DIFERENCIA DE MEDIAS ENTRE APOYO SOCIAL Y GÉNERO
Mas c
Fem
t
Medi a
Dp
Medi a
Dp
Satisfacción con amistades 12.59
3.02
12.26
3.11
1.666
Intimidad
11.60
2.30
10.78
2.26
5.649
Satisfacción familiar
6.69
2.58
6.83
2.83
-0.836
Atividades sociales
9.46
2.80
9.13
3.09
1.805
Apoyo Social Global
40.34
5.79
39.00
5.92
3.571
Dp
3.08
2.30
2.74
2.99
5.91
Cv
9.51
5.31
7.52
8.97
34
P
0.096
0.000
0.403
0.071
0.000
Tabl a 6
Percepci ó n de l o s es tudi antes rel ati v a a l a i deaci ó n s ui ci da
QIS
Mi n
Max
Medi a
Dp
Cv
0.0
179.0
13.84
20.29 411.8
DIFERENCIA DE MÉDIAS ENTRE LAS DIMENSIONES DEL QIS Y GÉNERO
Media
Dp
T
p
Masculino
12.18
19.73
-1.982 0.048
Femenino
14.75
20.55
dos por los que refieren un suficiente desempeño
académico (11,2%) comparados con los de buen
desempeño académico (4,1%); entre los que no
tienen hábitos alcohólicos (8,4%) en comparación con los que tienen hábitos alcohólicos (7,1
%)); ocurre más entre los que fuman (10,4%) que
en los que no fuman (7,0%); entre los que consumen drogas (11,0%) frente a los que consumen
(6,6%); entre los que tienen historial de patología
psiquiátrica en la familia (12,7%) frente a los que
no tienen (6,7%); entre los que ya hicieron consultas al psiquiatra (14,4%) en comparación con
los que no hicieron (5,7%) y entre aquellos que
en el momento de la encuesta estaban bajo algún
tipo de medicación psiquiátrica (24,7%) frente a
los que no estaban (6,6%).
Para el estudio de la relación entre la ideación
suicida grave y el apoyo social se utilizó la regresión linear múltiple y asociado al mismo con las
variables predictoras, el modelo de ecuaciones
estructurales. Las dimensiones del apoyo social
que se manifestaran predictoras de la ideación suicida fueron la intimidad (β =-0,27; p=0,000), las
28
actividades sociales (β =-0,31; p=0,000), siendo
esta la de mayor peso predictivo, y el apoyo
social total (β =-0,17; p=0,002), que explican en
su conjunto el 15,0% de su variabilidad. Las dos
primeras establecen una relación inversa lo que
permite afirmar que cuanto más se cultivan las
relaciones de intimidad y las actividades sociales
y el apoyo social (global) menor es el riesgo de
ideación suicida. (cf. Figura1). Entre las variables
manifiestas encontramos correlaciones positivas
y significativas, resultanto la relación del apoyo
social con las relaciones de intimidad en un r=
0.59 con una variabilidad de 34,8% y del apoyo
social con las actividades sociales en r= 0.32
explicando el 10,24% de su, varianza.
DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS
La prevalencia de la ideación suicida grave en
la muestra estudiada es del 7,8%, resultados que
son ligeramente inferiores a los encontrados en
otras muestras de estudiantes de enseñanza supe-
C. Med. Psicosom, Nº 120- 2016
Fi g ura 1
Rel aci ó n entre l a i deaci ó n s ui ci da y el apo y o s o ci al
rior. Los estudios de Eshun (2000) y Garlowet al.
(2008) encontraron prevalencias de 11,09% y
11,1% respectivamente. En Portugal, en un estudio realizado con estudiantes de la Universidad da
Beira Interior (Roberto, 2009), se verificó que el
10% de los alumnos presentaban ideación suicida
en el período relativo al mes anterior a su participación en la investigación. También Pereira
(2011) en un estudio con estudiantes de la
Universidad de Trás-os-Montes e Alto Douro
(UTAD), encontró valores porcentuales de 10,7%
en la semana anterior a la implementación del
cuestionario.
El apoyo social es uno de los factores de protección que tiene una influencia positiva en el
desarrollo del joven, sirviendo de auxilio en
momentos de crisis. El apoyo social se refiere a
las relaciones y a los vínculos establecidos, que
caracterizan la interfaz entre el individuo y el sistema social, cuya finalidad es auxiliar a la persona en la adaptación a situaciones de estrés. Los
sujetos con buenas redes de apoyo social presentan adecuada autoestima y confianza por lo que
desarrollan más fácilmente estrategias para lidiar
con situaciones adversas (Costa, 2009).
La ausencia de apoyo familiar y social puede
representar un factor acrecentado de riesgo de suicidio, en que los conflictos familiares y la dificultad en las relaciones familiares y con los pares
son mencionados por numerosos autores (Walsh
& Eggert, 2007; Randell et al., 2006; Portzky et
C. Med. Psicosom, Nº 120 - 2016
al., 2008; Fortune et al., 2008; Kuhlberg et al.,
2010).
El apoyo familiar, la comunicación en la
familia y la vivencia de relaciones estables y de
confianza se asumen como importantes factores
de protección (Walsh & Eggert, 2007; Thompson
et al., 2005; Fortune et al., 2008). Entre jóvenes
también son mencionados, la percepción de involucración familiar y apoyo familiar en la escuela
(Randell et al., 2006; Kuhlberg et al., 2010;
Cheng et al. 2009; Wyman et al., 2010). Walsh
& Eggert (2007)
Los comportamientos suicidas en estudiantes
universitarios pueden estar asociados a un apoyo
social débil y a un mayor número de acontecimientos estresantes. Como el estudiante universitario a menudo se encuentra desplazado de su residencia habitual, puede notar una quiebra significativa en su red de soporte y apoyo social (Curran
et al. 2009). En nuestro estudio se apreció que las
dimensiones del apoyo social con mayor correlación con la ideación suicida son las Actividades
sociales y la Intimidad con relación inversa y
consecuentemente con función protectora.
CONCLUSIONES
El suicidio entre los jóvenes es un fenómeno
complejo y de etiología multifactorial. Los resultados encontrados muestran que existe un con-
29
junto de variables psicosociales, demográficas,
académicas, clínicas y comportamentales que presentan un valor predictivo y se relacionan con la
ideación suicida. Con base en los resultados
encontrados en la investigación puede concluirse
que los estudiantes de la muestra presentan un
razonable apoyo social y baja gravedad de ideación suicida. No obstante la gravedad de la ideación suicida fue superior en los estudiantes con
menor envolvimiento en actividades sociales y
relaciones de intimidad. Estos resultados nos permiten concluir que una red de apoyo social frágil
se asocia positivamente con la ideación y el
riesgo de suicidio, o sea, el apoyo social y familiar puede ser un predictor del riesgo suicida, o un
factor de protección.
En el 7,8% de los estudiantes de nuestra
muestra la ideación suicida alcanzaba niveles preocupantes. Si consideramos que la escuela debería
ser un local de formación, salud y bienestar
entonces las instituciones de enseñanza superior
deberán desarrollar esfuerzos para crear gabinetes
de apoyo psicosocial y programas que tengan por
objetivo la promoción de la salud mental y la
prevención del suicidio en el medio académico.
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n.º 2, pp, Porto Alegre.
31
CUADERNOS DE
ARTÍCULO DE REVISIÓN
MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE
REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMÁTICA
Consumo de sustancias, adicción y cáncer. Puntos clave
Drugs use, addiction and cancer. Main points
Rosa Hernández-Ribas, MD, Ph D1,2,3, María Lleras de Frutos2,4,
Cristian Ochoa Arnedo, PhD2,3
Recibido: 28/06/2016
Aceptado: 14/07/2016
Resumen
En esta revisión nos proponemos realizar una actualización acerca de tres aspectos que son
objeto de interés y/o controversia en el campo de las adicciones en Oncología. En primer lugar
nos centraremos en el papel del consumo de sustancias como factor de riesgo tanto en el desarrollo como en la evolución del cáncer. En el momento actual existen datos contrastados acerca
de tabaco y alcohol, pero es menos conocido el posible papel de otras drogas como la marihuana o los opioides. Estudios recientes muestran resultados interesantes acerca de estas drogas. En segundo lugar revisaremos un problema de interés creciente en Oncología, el llamado
consumo aberrante de opioides prescritos médicamente. Se trata de un concepto descrito en
dolor crónico no oncológico y actualmente, queda pendiente delimitar su prevalencia y características específicas en los pacientes oncológicos. Finalmente discutiremos el posible papel de
la marihuana en el tratamiento de síntomas asociados al cáncer o de los efectos secundarios de
los tratamientos antineoplásicos. Se trata de un tema de gran complejidad y los resultados
obtenidos de la investigación realizada hasta la fecha están probablemente sesgados por aspectos no científicos como las limitaciones legales.
Palabras clave: Adicciones, Oncología, opioides, marihuana, limitaciones legales
1 Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitari de
Bellvitge. IDIBELL. CIBERSAM.
2 Unidad de Psico-Oncología. Institut Català
d'Oncologia. Barcelona
3 Universitat de Barcelona
4 Servicio de Psiquiatría y Psicología. Hospital Sant
Joan de Déu. Barcelona
Co rres po ndenci a: Rosa Hernández-Ribas.
Psiquiatra. Servicio
de
Psiquiatría.
Hospital
Universitari de Bellvitge.
c) Feixa Llarga s/n. L’Hospitalet de Llobregat, 08907.
Teléfono: 932607922.
Fax: 932607658.
Mail: [email protected]
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C. Med. Psicosom, Nº 120 - 2016
Summary
In this review we have conducted an update on three points of interest and/or controversy in
the field of addiction in Oncology. Firstly, we focus on the role of substance use as a risk factor
in the development and progression of cancer. In this sense, alcohol and tobacco have been
widely studied but little is known about other drugs such as marijuana or opioids. Recent works
show interesting results about the potential role of these drugs. Secondly we review the aberrant
use of medically-prescribed opioids, an issue of growing interest in oncology. It is a concept
described in non-oncologic chronic pain but to date, little is known about its relevance and its
features in oncologic patients. Finally we discuss the possible role of marijuana in the treatment
of cancer symptoms or chemotherapeutic side effects. This is an issue of great complexity and
the research conducted on is probably biased by non-scientific aspects as legal constraints.
Key words: Addiction, Oncology, opioids, marijuana, legal constraints.
INTRODUCCIÓN
El consumo de sustancias en pacientes
oncológicos constituye un territorio frecuentemente inexplorado, habiendo recibido probablemente menor atención de la que merecería por su
repercusión sobre la salud de los pacientes y su
potencial influencia sobre el pronóstico global de
la enfermedad. Resulta difícil establecer de forma
global la prevalencia de los trastornos por uso de
sustancias en pacientes con cáncer debido a su
heterogeneidad y probablemente a la falta de una
valoración sistemática al respecto. De todas formas existen algunos datos referidos a sustancias
concretas y en este sentido, se ha descrito que
entre un 7-17 % de los pacientes con cáncer avanzado pueden presentar un consumo de alcohol por
encima de los límites de riesgo y se ha establecido para el resto de sustancias una prevalencia
similar a la existente en población general, que
correspondería al 0,5-1,5 % (Miovic et Block,
2007).
En esta revisión nos proponemos realizar una
actualización acerca de tres aspectos que son
objeto de interés y/o controversia en el campo de
las adicciones en el cáncer. En primer lugar revisaremos el consumo de sustancias como factor de
riesgo para el desarrollo de un cáncer así como su
repercusión en la evolución clínica. En segundo
lugar nos centraremos en el consumo aberrante de
opioides en pacientes que presentan dolor y finalmente exploraremos uno de los temas más controvertidos en terapéutica antineoplásica, el uso
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de marihuana para aliviar alguno de los síntomas
del cáncer o de los efectos secundarios de la
quimioterapia.
LAS ADICCIONES COMO FACTORES DE
RIESGO EN CÁNCER
A la hora de definir qué sustancias de abuso
podrían favorecer el desarrollo de una enfermedad
neoplásica existe un amplio consenso y evidencia
científica acerca de los riesgos relacionados a
tabaco y alcohol, pero existen menos datos referidos a los relacionados con el resto de sustancias.
Entre el 10 y el 30 % de las muertes por
cáncer se relacionan en última instancia con el
consumo de tabaco (Ferlay, Steliarova-Foucher,
Lortet-Tieulent, Rosso,Coebergh, Comber et al,
2013; Jha, MacLennan, Chaloupka, Yurekli,
Ramasundarahettige, Palipudi et al, 2015),
habiéndose identificado unos 60 componentes del
mismo con potencial mutagénico, entre los que
cabría destacar los hidrocarburos aromáticos
policíclicos, los benzenos y las nitrosaminas
(Gibbons, Byers et Kurie, 2014). Entre los
cánceres más vinculados al consumo de tabaco,
estarían el de pulmón, los de cabeza y cuello, y el
de vejiga urinaria. En este sentido, el 90 % de los
cánceres de pulmón se han vinculado al consumo
de tabaco y los fumadores presentarían como
mínimo una probabilidad tres veces mayor de
desarrollar cánceres de cabeza y cuello o de vejiga
que la población no fumadora (Chi, Day et
33
Neville, 2015; Mobley et Baum, 2015; Fucito,
Czabafy, Hendricks, Kotsen, Richardson et Toll,
2016).
Si nos centramos en el alcohol, cada año se
diagnostican 4,6 millones de cánceres en el
mundo vinculados al consumo de bebidas alcohólicas (Ferlay, Shin, Bray, Forman, Mathers et
Parkin, 2012; Lee et Hashibe, 2014), habiéndose
relacionado su efecto carcinogénico con alguno de
sus metabolitos como el acetaldehído. Los
mecanismos de acción del acetaldehído incluirían
la inducción del citocromo p450, la interferencia
en la síntesis y reparación de DNA, el efecto
mutagénico, las aberraciones cromosómicas y la
metaplasia epitelial. Además induciría cambios
en la respuesta immune, alterando la función de
las células de la serie blanca y condicionando una
reducción del número de linfocitos y células blancas
natural killer (Pezzuto, Buonaguro, Caponigro,
Ionna, Starita, Annunziata et al, 2015).
Se considera que el alcohol puede incrementar
el riesgo de padecer cánceres digestivos, de mama
y de cabeza y cuello (Lee et Hashibe, 2014). En
el caso de las neoplasias digestivas, el consumo
perjudicial de alcohol se ha vinculado con el
cáncer de esófago, de colon y de recto (Tarraga,
Solera Albero et Rodríguez-Montes, 2014),
habiéndose descrito un riesgo mayor en las localizaciones más distales del tracto digestivo
(Moskal, Norat, Ferrari et Riboliet, 2007).
Dentro del sistema digestivo debemos realizar
especial mención al cáncer hepático, ya que el
alcohol se considera el principal factor de riesgo
para desarrollar un hepatocarcinoma en Norte
América y Europa (Mazzanti, Arena et Tassi,
2016). De forma menos conocida se ha establecido una relación entre el consumo de alcohol y
el cáncer de mama, sobre todo en el grupo de
mujeres postmenopáusicas, pasando a formar
parte de las recomendaciones de dieta y hábitos
saludables para disminuir el riesgo de cáncer en
este colectivo (Hastert, Beresford, Patterson,
Kristal et White, 2013). Además, según datos de
la International Agency for Research in Cancer
(IARC), el consumo de alcohol podría multiplicar
hasta 8 veces el riesgo de desarrollar cáncer de
cabeza y cuello (IARC, 2010 ; Chi et al, 2015).
En esta línea, el International Head and neck
cáncer epidemiology consortium ha determinado
34
que, el 35% de los cánceres de cabeza y cuello
pueden relacionarse con el tabaco y el alcohol,
describiéndose un efecto multiplicador o sinérgico
ante el consumo concomitante de ambos. De las
investigaciones de este consorcio se determina
que el 89 % de los cánceres de laringe y el 72 %
de los de faringe se pueden vincular etiológicamente con el binomio tabaco/alcohol (Hashibe,
Brennan, Chuang, Boccia, Castellsague et Chen,
2009), describiéndose un riesgo relativo que
alcanza los 15 puntos respecto al de la población
no consumidora de ninguna de las dos sustancias
(Chi et al, 2015).
Menos se ha escrito sobre el potencial efecto
carcinogénico de otras drogas, pero existen datos
acerca de la marihuana y los opioides, además de
resultados vinculados a vías concretas de administración como la vía parenteral.
En el caso de la marihuana, existe controversia de si podría o no tener un potencial efecto
mutagénico sobre todo cuando se consume
fumada debido a que comparte algunos componentes carcinogénicos del tabaco. Algunos
autores claman por una mejor delimitación del
riesgo global dada su propuesta repetida de legalización y su posible uso con fines terapéuticos
(Huang, Zhang, Tashkin, Feng, Straif, Hashibeet
2015; Kramer, 2015)
Por otra parte, en los últimos años han
surgido una serie de estudios francamente interesantes realizados en países asiáticos y del Oriente
Medio acerca de los riesgos asociados al consumo
de opio. Se trata de una sustancia de mayor consumo en estos países que en Europa por razones
obvias de tradición ancestral, y puede administrarse inhalada, ingerida o bien por vía parenteral.
Algunos estudios han vinculado su consumo con
el desarrollo de cánceres como los de cabeza y
cuello o el de vejiga urinaria, habiéndose propuesto un posible papel carcinogénico de algunos
de los alcaloides del opio como la morfina, pero
sin poder descartarse de forma absoluta la presencia de un efecto confusor o aditivo del consumo
concomitante de tabaco y alcohol (Kamangar,
Shakeri, Malekzadeh, Islami, 2014).
Probablemente, como en el caso de la marihuana, sería necesario profundizar en estos aspectos para poder obtener conclusiones más definitivas. Además, el uso de drogas por vía parenteral
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implicaría un efecto carcinogénico “indirecto” por
el riesgo subyacente de sufrir infecciones víricas
como la hepatitis C, que se han relacionado con
una mayor incidencia de enfermedades neoplásicas
concretas (Douam, Ding et Ploss, 2016)
Otro punto relevante es determinar el efecto
real que posee el consumo activo durante el
tratamiento oncológico como factor de peor
pronóstico global de la enfermedad neoplásica.
Desde el punto de vista del clínico parece evidente
pensar que personas con cáncer que presentan de
forma comórbida un consumo de alcohol y/o
otras sustancias plantearán retos y complejidades
de manejo diferentes a los de las personas no consumidoras y presentarán probablemente una
menor adherencia a los tratamientos y una posible peor evolución. Pero, independientemente de
lo que podemos intuir o experimentar en la
clínica diaria, ¿qué datos existen al respecto?
El consumo de tabaco, alcohol y otras sustancias se ha vinculado a una peor evolución de la
enfermedad oncológica, habiéndose descrito un
mayor número de hospitalizaciones, de visitas
ambulatorias y de urgencias y un mayor riesgo de
complicaciones agudas como determinadas infecciones oportunistas; además, se ha relacionado
con un peor control del dolor, con mayores
requerimientos de analgésicos y una menor tolerancia global al estrés, favoreciendo la aparición
del llamado consumo aberrante de opioides (ver a
continuación apartado Consumo aberrante de
opioides) (Miovic et Block, 2007; Caira,
Candoni, Verga, Busca, Delia, Nosari et al, 2015
; Kim, Dev, Reddy, Hui, Tanco, Park et al,
2016). Por otra parte, la presencia de una adicción
implica de forma global una mayor mortalidad en
cáncer, ya sea por causas vinculadas directamente
al consumo o por la presencia concomitante de
enfermedades cardiovasculares o complicaciones
asociadas (Farshadpour, Kranenborg, Calkoen,
Hordijk, Koole, Slootweg et al, 2011; Chang,
Hayes, Broadbent, Hotopf, Davies, Møller et al,
2014; Chhatre, Metzger, Malkowicz, Woody et
Jayadevappa, 2014). Además, el consumo de sustancias concomitante puede influir en la adherencia a tratamientos farmacológicos, habiéndose
identificado al consumo de alcohol como un factor predictor de mal cumplimiento del tratamiento
hormonal en pacientes con cáncer de mama. Este
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hecho conllevaría un entorpecimiento del pronóstico global de estas pacientes ya que esta estrategia terapéutica ha mostrado su eficacia en prevención de recurrencias y un incremento de la supervivencia global cuando se administra un mínimo
de 5 años tras el tratamiento de la enfermedad
(Brito, Portela et de Vasconcellos, 2014)
De todo lo analizado en este apartado podemos
concluir que el consumo de sustancias puede ser
relevante tanto en la aparición como en el desarrollo y en la evolución de la enfermedad oncológica, hecho que conlleva la necesidad de atender a
este aspecto tanto en programas de prevención
primaria como secundaria o terciaria
ADICCIONES Y TRATAMIENTO DEL
CÁNCER
Consumo aberrante de opioides
El consumo aberrante de opioides es un
patrón alterado de uso de dichas sustancias que se
ha descrito en pacientes con dolor crónico que
reciben tratamiento con derivados opioides
durante largo tiempo, y se define como cualquier
consumo que se sitúa fuera de los límites que se
han consensuado en el plan de tratamiento
(Sehgal, Manchikanti et Smith, 2012). Dicho
consumo aberrante puede conllevar que el
paciente tome menos medicación de la que precisa, o bien que incremente las dosis por encima
de lo que realmente sería necesario desde el punto
de vista del control del dolor. El infratratamiento
normalmente se relaciona con pensamientos
inadecuados o falsas creencias frente al fármaco y
puede conducir, además de a una analgesia insuficiente, a la acumulación de medicación en el
domicilio, con los riesgos que esto comporta
tanto para el paciente como para su familia. El
uso de opioides en dosis por encima de lo aconsejado, en cambio, puede perseguir fines distintos a
la analgesia, como por ejemplo la disminución de
la ansiedad o la mejoría anímica, y puede conducir a la presencia de conductas finalistas para
conseguir mayores dosis, o bien a caídas u otros
accidentes en estado de intoxicación (Sehgal et al,
2012). En resumen, el concepto consumo aberrante de opioides incluye en si mismo muchos
otros conceptos, así como perfiles diferentes de
35
pacientes, hecho que debemos tener en cuenta a la
hora de interpretar los resultados de los estudios.
Las cifras de prevalencia de consumo aberrante
son controvertidas y mientras que diferentes
autores han estimado que hasta un 7,7 % de los
pacientes con dolor crónico que reciben opioides
pueden desarrollarlo,otros estudios determinan
una prevalencia del 21-29 %, de los cuales un 812 % cumplirían criterios de adicción
(Koyyalagunta, Burton, Toro, Driver, Novy et al,
2011; Vowles, McEntee, Julnes, Frohe, Ney et
van der Goes, 2015). La edad temprana, la historia familiar de uso de drogas, la historia personal
de consumo importante de tabaco, la presencia
comórbida de trastornos psiquiátricos como la
depresión o la ansiedad, la existencia de abusos
sexuales en la infancia y las fluctuaciones anímicas se han relacionado con un mayor riesgo de
presentar un consumo aberrante, que en este caso
se referiría probablemente a un consumo excesivo
o inadecuado y no a una minimización del
mismo. A su vez se han descrito comportamientos que deberían servirnos como signos de alerta
de un incremento del consumo como los requerimientos continuos de incrementos de la dosis,
las visitas repetidas a urgencias, las quejas de
dolor que no cuadran con la patología subyacente,
el olvido continuado de las prescripciones o la
solicitud de recetas cuando no corresponde o de
forma simultánea a distintos médicos (Krashin,
Murinova, Jumelle et Ballantyne, 2015)
Si analizamos el consumo aberrante de opioides cuando aparece comórbido al cáncer debemos puntualizar dos aspectos; el primero es la
alta prevalencia de dolor que presentan los
pacientes oncológicos y el segundo el aumento de
su supervivencia global. La prevalencia de dolor
en los procesos oncológicos es francamente elevada, habiéndose determinado cifras que alcanzan
hasta el 60 % de los pacientes (van den Beukenvan Everdingen, de Rijke, Kessels, Schouten,
vanKleef et Patijn, 2007). Además, los continuos
avances en el conocimiento y tratamiento del
cáncer han incrementado de forma significativa la
supervivencia, habiéndose descrito que entre un
50 y un 65 % de los pacientes sobreviven en la
actualidad más de dos años. Este hecho favorece
que pueda experimentarse dolor durante mayor
tiempo y que por tanto, se reciba tratamiento con
36
opioides durante un periodo más prolongado
(Koyyalagunta, Bruera, Aigner, Nusrat, Driver et
Novy, 2013).
De las reflexiones de diferentes grupos de
expertos se deduce una tendencia a la infraestimación del riesgo y al infradiagnóstico de los
casos de consumo aberrante de opioides en los
pacientes oncológicos. Para subsanar esta tendencia se hace necesario realizar una correcta y detallada historia clínica, que incluya posibles usos
alternativos de los opioides como los fines ansiolíticos, o euforizantes y programar un
seguimiento cercano y frecuente del paciente.
Igualmente puede ser útil obtener información de
la familia y/o entorno cercano del paciente y en
ocasiones se puede valorar la realización de tests
de cribaje de drogas en orina, aunque esta sería
una opción a realizar solamente en casos muy
concretos (Krashin et al, 2015). Con el objetivo
de estandarizar los métodos de detección precoz y
evaluación del consumo aberrante de opioides prescritos médicamente se han desarrollado instrumentos que en general se han validado en
población no oncológica. En este sentido
destacarían escalas como la Current Opioid
Misuse Measure (COMM), autoregistro de 17
ítems que recoge aspectos emocionales junto a
signos de intoxicación o conductas de alarma y
que ha sido validado para pacientes con dolor
crónico (Butler, Budman, Fernández, Houle,
Benoit, Katz et al, 2007); y entrevistas estructuradas como es el caso de la Pain Assessment
and Documentation Tool (PADT™), la cual
incluye una evaluación de la analgesia, de las
actividades de la vida cotidiana, de la presencia de
efectos secundarios de la medicación, y/o la presencia de conductas potencialmente aberrantes
(Passik, Kirsh, Whitcomb, Portenoy, Katz, et
Kleinman, 2004). En la línea de estratificación
del riesgo, se han elaborado escalas como la
Screener and opioid assessment for patients with
pain (SOAPP-R o SOAPP-SF), que es un test
breve que favorece la identificación de aquellos
pacientes con mayor riesgo de desarrollar un consumo aberrante (14 ítems en la versión original y
5 en la versión corta). Utilizando esta escala en
pacientes con dolor oncológico, se ha descrito un
subgrupo de mayor riesgo que incluiría aquellos
sujetos más jóvenes, con mayores niveles de sin-
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tomatología ansiosa o depresiva, que perciban
mayor intensidad del dolor y que requieran mayores dosis de medicación (Inflexxion, 2008;
Koyyalagunta et al, 2013). Añadido al uso de
estos instrumentos, se aconseja realzar un abordaje coordinado e integral desde un punto de vista
multidisciplinar que incluya diferentes especialidades médicas, de psicología, de enfermería y de
trabajo social. La realización de este esfuerzo de
detección y diagnóstico desde una orientación
interdisciplinar nos permitirá probablemente en
los próximos años mejorar la atención y el
tratamiento de estos pacientes en la práctica
clínica habitual. Además, probablemente deberá
hacerse especial hincapié en la prevención de la
aparición del consumo aberrante considerando la
inclusión de fármacos adyuvantes que puedan
favorecer la analgesia no centrada exclusivamente
en los derivados opioides (Krashin et al, 2015).
En este sentido debemos considerar el uso de la
co-analgesia de forma precoz o el uso de fármacos
antidepresivos o ansiolíticos o anticomiciales que
puedan favorecer el control de la experiencia
dolorosa en pacientes con malestar emocional
severo o con dolor neuropático.
Para finalizar debemos puntualizar que la
mayoría de datos de que disponemos en consumo
aberrante son de poblaciones con dolor crónico no
oncológicas y que los trabajos existentes en
cáncer se han realizado básicamente en Estados
Unidos donde las pautas de prescripción de opioides son distintas a las utilizadas en Europa.
Debemos pues investigar con mayor profundidad
estos aspectos en nuestro medio para poder
establecer conclusiones específicas al respecto.
Marihuana como tratamiento
La marihuana así como sus derivados, hachís
y aceite de hachís, se obtienen de las hojas secas
de la planta Cannabis sativa e históricamente se
han utilizado con fines recreativos y sobre todo,
vinculados a la medicina tradicional. Las vías de
administración de la marihuana son diversas, ya
que puede consumirse inhalada (fumada o vaporizada) o por vía oral (en infusión o cocinada, por
ejemplo incluida en pasteles). Los compuestos
químicos más relevantes que contiene la marihuana son los llamados cannabinoides, que son
sustancias que se adhieren a los receptores de los
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endocannabinoides (CB1, en las neuronas centrales y periféricas, y CB2 en las células
inmunes). Los cannabinoides más estudiados
desde el punto de vista médico son el delta-9tetrahidrocannabinol (THC) y el cannabidiol
(CBD). El THC es el componente psicoactivo
responsable del “high” (euforia) asociado al consumo de hachís, pero también se le han atribuido
propiedades analgésicas, antieméticas, antiinflamatorias y antioxidantes. Al CBD por su parte, se
le ha descrito actividad ansiolítica, anticonvulsiva, analgésica y antipsicótica y se ha propuesto
que podría contrarrestar el efecto psicoactivo del
THC. Además, se han elaborado formas farmacéuticas de los cannabinoides con distintas indicaciones médicas en función de los países y los
estudios dónde se han ensayado. En este sentido,
la U.S. Food and Drug Administration (FDA) ha
aprobado dos cannabinoides sintéticos: el dronabinol y el nabilone, que mimetizan el efecto del
THC, como tratamiento antiemético durante la
quimioterapia y un líquido que contiene análogos
del CBD será próximamente aprobado con la indicación de epilepsia infantil. En algunos países
europeos se ha aprobado el uso de nabiximol (que
incluye THC y CBD) para la espasticidad asociada a esclerosis múltiple. En este momento se
están realizado ensayos con nabiximol como
tratamiento del dolor (Aggarwal, Carter,
Sullivan, ZumBrunnen, Morrill et Mayer, 2009
/ Kramer, 2015 )
Si nos centramos en el paciente con cáncer, la
marihuana tiene diversos efectos potencialmente
beneficiosos para el manejo sintomático. En este
sentido, el efecto más conocido es el antiemético
y si bien es cierto que los derivados de la
Cannabis sativa son menos potentes que otros
fármacos al respecto, en determinados pacientes
pueden ser los únicos eficaces en esta indicación
(Abrams, 2016). En este sentido, una revisión
reciente de la Cochrane Library concluye que los
derivados cannabinoides podrían ser un
tratamiento efectivo en pacientes en quimioterapia con náuseas y vómitos refractarios a otros
abordajes (Smith, Azariah, Lavender , Stoneret
et Bettiol, 2015)
Hasta la fecha se han realizado estudios con
THC, CBD o derivados comparados con placebo,
frente agentes activos como domperidona o meto-
37
clopramida y estudios de adición a dexametasona,
siendo los resultados en general favorables para el
tratamiento de náuseas, vómitos, dolor e
hiporexia (Chang, Shiling, Stillman et al, 1979;
Niiranen et Mattson,1987; Pomeroy, Fennelly et
Towers, 1986; Priestman, Priestman et Canney,
1987; Narang, Gibson, Wasan et al, 2008;
Johnson, Burnell-Nugent, Lossignol, GanaeMotan, Potts et Fallon, 2010; Kramer, 2015). A
pesar de estos los resultados globalmente positivos, determinados trabajos obtienen resultados
negativos o bien drop-outs debidos a los efectos
indeseables (Attal, Brasseur, Guirimand,
Clermond-Gnamien, Atlami et Bouhassira, 2004;
Strasser, Luftner et al, 2006), y existen diversas
limitaciones metodológicas pendientes de subsanar. Respecto a los efectos indeseables que
pudieran condicionar un mal cumplimiento o una
abandono del tratamiento deberíamos destacar el
mareo, la hipotensión, la sensación de enlentecimiento psicomotor, la afectación de funciones
cognitivas o más raramente las presencia de
alteraciones senso-perceptivas (Ahmedzai,
Carlyle, Calder et Moran, 1983; Ramaekers,
Kauert, Theunissen, Toennes et Moeller, 2009;
Kramer, 2015). Por otro lado, la mayoría de estudios se han realizado en grupos reducidos de
pacientes, de forma naturalística y con un
seguimiento reducido, hecho que dificulta una
generalización de los resultados a la población
general. Además, los resultados referidos a poblaciones más amplias son los de trabajos que utilizan los cannabinoides sintéticos (por razones
legales obvias de dificultad de prescripción médica
de marihuana), hecho que dificulta la interpretación global del potencial papel terapéutico de
la marihuana y nos plantea un problema práctico;
la vía oral de administración no es la más adecuada en un paciente con vómitos frecuentes,
siendo mucho más sencilla la inhalación, vía que
hasta la fecha sólo es posible con los cannabinoides naturales (Kramer, 2015).Continuando con
la discusión de cuál es la vía ideal de administración y, tal como se refería en el primer
apartado de esta revisión (ver Las adicciones
como factores de riesgo en cáncer), el consumo
fumado del cannabis puede tener en si mismo un
efecto carcinogénico como el tabaco, y aunque
los resultados son controvertidos al respecto
38
(Zhang, Morgenstern, Spitz et al, 1999; Liang,
McClean, Marsit et al, 2009), podríamos decir
que la inhalación vaporizada a 180-200ºC o
ingerida sería probablemente más segura a este
nivel.
Para terminar sería relevante destacar dos
aspectos que hasta la fecha están en proceso de
profundización e investigación y que probablemente serán objeto de interés de la comunidad
científica en los años siguientes. En primer lugar
existe controversia acerca del posible papel de la
marihuana en la interacción con otros fármacos,
habiéndose propuesto que pueda incrementar o
disminuir el papel anticancersoso o analgésico de
algunos de los medicamentos más utilizados en
terapéutica antineoplásica y analgésica (Engels,
de Jong, Sparreboom et al, 2007; Karschner,
Darwin, Goodwin, Wright et Huestis, 2010). Por
otro lado y de forma francamente interesante,
estudios preclínicos determinan un posible efecto
inhibidor del crecimiento tumoral de la marihuana, hecho que de confirmarse en estudios
clínicos podría plantear un papel central de los
cannabinoides en el tratamiento del cáncer y no
sólo el efecto controvertido de alivio sintomático
que se está barajando en la actualidad (Velasco,
Sánchez et Guzmán, 2012; Abrams, 2016)
Vemos pues como el posible papel de la marihuana en el cáncer es multidimensional y francamente complejo y merece nuestra atención e
investigación para establecer conclusiones
derivadas de la búsqueda empírica de respuestas y
no solo de opiniones individuales basadas en ocasiones en prejudicios o valores personales.
CONCLUSIONES
A pesar de la aparente diversidad de los temas
tratados en esta revisión, destacaríamos algunos
aspectos de confluencia fundamentales como la
importancia de la alianza terapéutica y del trabajo
multidisciplinar para poder identificar de forma
precoz los factores de riesgo y pronóstico relacionados con el consumo de sustancias, ya sean
éstas legales o ilegales, hayan sido prescritas
médicamente o bien consumidas por propia iniciativa del paciente. En el caso del consumo aberrante de opioides queda pendiente delimitar las
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características concretas de la población de riesgo
en Oncología en nuestro país dado que la mayoría
de la información proviene de muestras nooncológicas y de otros países con diferentes sistemas de prescripción de opioides. Además, es
importante puntualizar que tanto en el caso de los
opioides como en el de la marihuana, sólo un
plan de investigación basado en aspectos realmente científicos y no en ideas preconcebidas o
cuestiones legales, nos permitirá obtener resultados concluyentes.
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CUADERNOS DE
ARTÍCULO DE REVISIÓN
MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE
REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMÁTICA
La hipnosis en el tratamiento del dolor
Hypnosis in the treatment of pain
Xavier Pellicer Asensio1,
Recibido: 02/05/2016
Aceptado: 30/05/2016
Resumen
La hipnosis es una técnica coadyuvante eficaz en el tratamiento de una amplia variedad de
problemas psicológicos y físicos. En este artículo se presenta una breve revisión sobre su eficacia en el tratamiento del dolor agudo y crónico. En el dolor crónico el mayor beneficio se
obtendría en aquellos casos de dolor neuropático o vascular, no disponiéndose de suficiente evidencia en el dolor musculoesquelético.
Pal abras cl av e: hipnosis, dolor, analgesia
Summary
Hypnosis is an effective adjuvant technique treatring a wide range of psychological and physical problems.
This article presents a brief review of it’s efficacy in the treatment of acute and chronic pain.
In chronic pain the largest benefit would be obtained in cases of neuropathic or vascular pain,
not disposing of sufficient evidence for musculoskeletal pain.
key words: Hypnosis, pain, analgesia
1PhD. Especialista en Psicología Clínica. Centro
Médico Teknon. Barcelona.
Correspondencia: Dr. Xavier Pellicer. Centro Médico
Teknon. Calle Marquesa de Vilallonga, 12. Despacho
56. 08017 Barcelona. Email: [email protected]. Tf. 93
290 64 56
42
C. Med. Psicosom, Nº 120 - 2016
A lo largo de la historia, distintas culturas
antiguas, como la egipcia, china, hindú, persa,
griega o romana describieron estados parecidos a
la hipnosis en referencia a procedimientos o rituales curativos. No obstante no es hasta el siglo
XVIII cuando se sitúa el inicio de la hipnosis
moderna y su uso clínico con la figura del médico
vienés Franz Anton Mesmer (Gravitz, 1991).
Tal vez una de las mejores definiciones de hipnosis, y que genera más consenso, sea la propuesta por Kihlstrom (Kihlstrom, 1985): interacción social en la que una persona, denominada el
sujeto, responde a sugestiones proporcionadas por
otra persona, denominada el hipnotizador, para
generar experiencias que suponen alteraciones en
la percepción, la memoria y la acción voluntaria.
La hipnosis incorpora distintos componentes
como son la relajación, la atención focalizada, la
imaginería/visualización, el procesamiento interpersonal y la sugestión. Existen divergencias
entre los expertos acerca de cuáles de estos elementos representan el componente nuclear de la
hipnosis, provocando este hecho que en ocasiones
sea difícil establecer si un determinado tratamiento debería o no ser clasificado como hipnosis (Patterson & Jensen, 2014).
Según la evidencia empírica disponible en la
actualidad, la hipnosis empleada como técnica
coadyuvante incrementa la eficacia y/o eficiencia
del tratamiento en una amplia variedad de problemas psicológicos y físicos: dolor agudo y crónico, ansiedad, depresión, obesidad, tabaquismo,
trauma, trastornos psicosomáticos, trastornos
gastrointestinales, diabetes, preparación a la cirugía, oncología, obstetricia, trastornos dermatológicos, asma,inmunología, hipertensión, otorrinolaringología, odontología, o pediatría; (para revisiones, véase: Flammer & Bongartz, 2003;
Hammond, 1994; Mendoza & Capafons, 2009;
Montgomery, Schnur, & Kravits, 2013;
Montgomery, Sapirstein, & Kirsch, 1995;
Pellicer, 1994; Stoelb, Molton, Jensen, &
Patterson, 2009). Sin embargo, muchos profesionales psicólogos o médicos se muestran reacios a
utilizarla debido a sus creencias erróneas que les
llevan a temerla y a no usarla en la práctica
(Mendoza, Capafons, Espejo, & Montalvo,
2009).
Entre las numerosas aplicaciones de la hipnoC. Med. Psicosom, Nº 120 - 2016
sis a lo largo de los siglos, ha destacado su
empleo como técnica de analgesia o de anestesia
quirúrgica. Aunque existen informes anteriores
sin contrastar, el primer caso documentado se
produjo en París el 12 de Abril de 1829 cuando
Jules Cloquet llevó a cabo una mastectomía. En
Estados Unidos se empezó a utilizar en 1836 en
un caso de cirugía dental en Boston. Dos años
depués la hipnoanestesia empezó a emplearse en
Inglaterra (Gravitz, 1988). En España podríamos
mencionar a título de ejemplo la incursión que
Ramón y Cajal realizó en el ámbito de la hipnosis (Montiel & González de Pablo, 2003), publicando durante su época barcelonesa su trabajo
más conocido en dicho campo, titulado “Dolores
de parto considerablemente atenuados por la
sugestión hipnótica” (Ramón y Cajal, 1889).
Existen múltiples estudios que muestran la
eficacia de la hipnosis en el tratamiento de diversos tipos de dolor (Stoelb et al., 2009): fibromialgia (Bernardy, Füber, Klose, & Häuser,
2011), (Castel, Cascón, Padrol, Sala, & Rull,
2012), esclerosis múltiple (M. P. Jensen, Barber,
Romano, Molton, et al., 2009), lesión medular
(Jensen, Barber, Romano, Hanley, et al., 2009),
cáncer (Montgomery, Schnur, & Kravits, 2013),
colon irritable (Roberts, Wilson, Singh, Roalfe
& Greenfield, 2006) o cefaleas (Hammond,
2007).
En líneas generales, los estudios concluyen
que: 1) la hipnosis produce una reducción del
dolor y de variables relacionadas con éste en una
amplia variedad de patologías que cursan con
dolor crónico, incluyendo su intensidad, duración,
frecuencia y el empleo de medicación analgésica
cuando se la compara con atención estándar (por
ejemplo, no tratamiento), o tratamientos que no
tienen características hipnóticas (por ejemplo,
terapia de apoyo); y 2) la hipnosis tiene una eficacia similar a la de otros tratamientos que tienen
características hipnóticas, como la relajación
muscular progresiva, el biofeedback y el entrenamiento autógeno (Dillworth & Jensen, 2010).
En el dolor agudo –intenso y de corta duración- una de las aplicaciones más útiles de la hipnosis es el tratamiento del dolor junto con la
ansiedad que le acompaña. El entorno hospitalario
suele ser percibido como una amenaza por parte
de los pacientes pudiendo así incrementar su dolor
43
y su ansiedad. El tipo de dolor agudo más común
para el que se suele emplear la hipnosis es el relacionado con los procedimientos médicos, como
es el caso de la cirugía, odontología, cura de heridas, procedimientos invasivos y el parto
(Patterson, 2010). El dolor es a menudo apropiado para el empleo de la hipnosis porque tales
intervenciones médicas frecuentemente se llevan a
cabo de forma programada, hecho que permite que
clínico y paciente puedan disponer de tiempo para
prepararse con hipnosis de antemano.
A diferencia del dolor agudo, donde las sugestiones a menudo van encaminadas a reducir el
dolor e incrementar el confort, en los casos de
dolor crónico las sugestiones se tienen que orientar también hacia los numerosos problemas
acompañantes como pueden ser un bajo nivel de
actividad, dificultades de sueño, pensamiento
catastrofista, o el hecho de disponer de escasas
estrategias de afrontamiento (Barber, 1996).
En los últimos años se han registrado avances
en los estudios de neuroimagen que han estudiado
las funciones cerebrales asociadas con la hipnotizabilidad, la hipnosis y la analgesia hipnótica
(Hoeft et al., 2012; Oakley & Halligan, 2010).
Las principales técnicas empleadas para estudiar
los efectos neurofisiológicos de la hipnosis comprenden la tomografía por emisión de positrones
(PET; actividad metabólica cortical), la resonancia magnética funcional (RMF; cambios en el
flujo sanguíneo en el cerebro y la médula espinal)
y electroencefalografía (EEG; actividad eléctrica
cortical).
Las áreas corticales que más frecuentemente se
activan durante el dolor son el tálamo, el córtex
cingulado anterior (CCA), el córtex insular, el
córtex sensorial primario y secundario y el córtex
prefrontal (Apkarian, Hashmi, & Baliki, 2011).
Todas estas áreas implicadas en el procesamiento
del dolor han mostrado que responden a la hipnosis (Dillworth, Mendoza, & Jensen, 2012;
Patterson & Jensen, 2014). Además, se ha mostrado que la hipnosis también influye en el procesamiento de la estimulación aversiva a nivel de la
médula espinal (Jensen, 2008).
Los distintos estudios de eficacia clínica en
dolor agudo y crónico así como los estudios neurofisiológicos en el laboratorio han demostrado
que la hipnosis tiene una efectividad superior a
44
los tratamientos placebo y que tiene efectos cuantificables en la actividad de aquellas áreas cerebrales implicadas en el procesamiento del dolor
(Jensen, 2008; Stoelb et al., 2009).
Asimismo, los ensayos clínicos llevados a
cabo en los últimos años han ofrecido hallazgos
importantes para el empleo de la hipnosis en el
tratamiento del dolor crónico.
De los estudios llevados a cabo para tratar de
comprender las bases neurofisiológicas de la hipnosis y de la analgesia hipnótica se puede extraer
una conclusión clara: la “analgesia hipnótica” no
es un simple tratamiento que afecta al dolor a través de un único mecanismo fisiológico subyacente. En realidad, sugestiones hipnóticas diferentes parecen influir sobre la experiencia de dolor a
través de sus efectos en diferentes puntos y procesos neurofisiológicos. Esta observación plantearía la fascinante posibilidad de que la eficacia de
las intervenciones de analgesia hipnótica pudiera
optimizarse incluyendo sugestiones dirigidas a
múltiples procesos y áreas neurofisiológicas subyacentes; y no solo, por ejemplo, dirigidas a
aquellas áreas relacionadas con el ámbito sensorial (córtex somatosensorial) o afectivo (córtex
cingulado anterior) (Jensen, 2008).
De los distintos ensayos clínicos efectuados
en las últimas dos décadas sobre analgesia hipnótica podemos extraer dos conclusiones generales
de una especial relevancia tanto a nivel clínico
como teórico (Jensen & Patterson, 2014).
1) Existe un alto grado de variabilidad en la respuesta a la analgesia hipnótica. La hipnotizabilidad de un sujeto (tendencia a responder
positivamente a distintos tipos de sugestiones
después de una inducción hipnótica) sería un
buen predictor de respuesta a la analgesia hipnótica en un contexto de laboratorio, habiéndose registrado una correlación de r= 0,50 entre
esta variable y la capacidad de un individuo
para reducir por medio de la hipnosis el dolor
experimental (Hilgard & Hilgard, 1975). Sin
embargo, no sería así en los casos de dolor
crónico en un entorno clínico. En este ámbito,
distintos estudios muestran que la hipnotizabilidad presenta una asociación débil y poco consistente con la analgesia hipnótica (Patterson
& Jensen, 2003).
C. Med. Psicosom, Nº 120- 2016
2) Los beneficios del tratamiento con hipnosis
van más allá del mero alivio del dolor. Se consideraría que el tratamiento con hipnosis tiene
dos efectos potenciales en el dolor crónico. Por
una parte, el tratamiento puede proporcionar
reducciones sustanciales en la intensidad promedio del dolor que puede llegar a mantenerse
hasta los 12 meses de seguimiento en algunos
pacientes. Pero por otra parte, para un número
significativo de pacientes, la hipnosis les
supone el aprendizaje de habilidades de autocontrol que pueden continuar empleando regularmente y que les puede proporcionar un alivio temporal del dolor (Patterson & Jensen,
2014). Así por ejemplo, en un estudio (Jensen
et al., 2006) se preguntó a los pacientes que
describieran los efectos positivos y negativos
de la hipnosis. De una lista de 40 efectos
observados, sólo tres eran negativos. Además,
se observó que sólo el 23 % de las descripciones positivas de la hipnosis se relacionaban
con el dolor. Entre los efectos beneficiosos del
tratamiento no relacionados con el dolor se
mencionaron el afecto positivo, la sensación
de relajación y una mayor energía percibida.
En esencia, el tratamiento con hipnosis consiste en una “inducción” (generalmente una invitación a concentrar la atención en uno mismo),
seguida de sugestiones (usualmente destinadas a
producir cambios en la experiencia del paciente)
(Dillworth & Jensen, 2010).
Un esquema básico de protocolo de intervención a emplear en pacientes con dolor, basado en
la experiencia del autor, se podría estructurar en
los siguientes pasos:
1. Psicoeducación, cuyo objeto principal será
explicar al paciente el concepto de hipnosis y
corregir las creencias erróneas que tenga al respecto. Asimismo, puede ser conveniente ofrecer una breve explicación sobre los mecanismos afectivos, cognitivos y conductuales del
dolor, que habrán sido evaluados previamente.
La finalidad de este componente psicoeducativo
será eliminar temores acerca de la hipnosis y,
en consecuencia, las resistencias que éstos puedan generar; por otra parte, se pretende promover expectativas positivas hacia el tratamiento.
2. Evaluación de la sugestionabilidad hipnótica
C. Med. Psicosom, Nº 120 - 2016
o hipnotizabilidad, ya sea mediante escalas
estandarizadas al uso, por ejemplo las de
Stanford (Weitzenhoffer & Hilgard, 1959),
Harvard (Shor & Orne, 1962) o la Escala de
Sugestionabilidad de Barber (Barber &
Calverley, 1963) o pruebas clínicas, basadas en
la realización de distintos ejercicios de sugestionabilidad hipnótica. Si bien hay estudios
que muestran solo una leve correlación entre
hipnotizabilidad y analgesia hipnótica (Jensen,
Barber, Romano, Hanley, et al., 2009), consideramos que el empleo de estas escalas, ya sea
en su formato estandarizado o como meras
pruebas clínicas realizando ejercicios de sugestión, puede ser un medio eficaz para que el
paciente empiece a familiarizarse con la experiencia hipnótica facilitándole la superación de
temores y resistencias hacia la técnica e incrementando el sentimiento de autoeficacia.
3. Inducción hipnótica. En este punto se tratará
de llevar a cabo un ritual o procedimiento de
inducción del estado hipnótico empleando
alguna de las muchas técnicas existentes.
4. Aplicación del protocolo de tratamiento.
Administración de distintos tipos de sugestiones encaminadas a modificar la percepción del
dolor. Éstas variarán en función principalmente
de las características del paciente y del dolor
que presenta. Las sugestiones pueden incluir,
entre otras: a) cambiar las sensaciones de dolor
por otras sensaciones distintas; b) reducción
del dolor; c) aumentar la sensación de bienestar; d) dirigir el foco de atención a un tema alejado del dolor; e) ignorar el dolor. (Dillworth
& Jensen, 2010).
Además, suelen emplearse otros tipos de sugestiones que tienen por objeto no sólo a la reducción del dolor sino también el tratamiento de
otros problemas derivados de éste (insomnio,
fatiga, afecto negativo, etc.) (Stoelb et al.,
2009). Asimismo, se administrarán sugestiones posthipnóticas a fin de que los beneficios
terapéuticos obtenidos (reducción del dolor,
relajación/alivio de la ansiedad, energía, etc.)
puedan ser percibidos también en las horas o
días posteriores a la intervención con hipnosis.
5. Finalización de la sesión de hipnosis.
Consiste en la administración de sugestiones
45
para finalizar el proceso hipnótico y dar por
acabada la sesión.
Es habitual iniciar desde las primeras sesiones
un entrenamiento en autohipnosis, a fin de que el
paciente aprenda a aplicar las técnicas de analgesia
hipnótica en ejercicios efectuados diariamente. El
entrenamiento en autohipnosis en pacientes con
dolor crónico parece que tendría dos efectos: 1)
una reducción a corto plazo del dolor que se produce durante la sesión de tratamiento o durante la
práctica realizada en casa (en alrededor del 70 % de
personas con dolor crónico); y 2) una reducción a
largo plazo en el dolor basal diario (en un 20-30
% de los pacientes) (Jensen et al., 2005).
Además del empleo de sugestiones para el
control del dolor y de sugestiones post-hipnóticas
(cuya finalidad es que el paciente experimente los
beneficios de la hipnosis en las horas o días posteriores a la sesión de hipnosis) es posible que
existan otros factores relativos al procedimiento
empleado como, por ejemplo, el uso de grabaciones de audio, la cantidad de sesiones efectuadas, o
el tipo de inducción que podrían influir también
en el resultado de la intervención. En la actualidad, se desconocen todavía cuáles son los componentes específicos necesarios en los tratamientos
hipnóticos que tienen efecto en las variables relacionadas con el dolor (Dillworth & Jensen,
2010).
Con el fin de unificar y objetivar criterios de
investigación en el ámbito de la analgesia hipnótica, Jensen y Patterson (Jensen & Patterson,
2005) proponen lo que podrían considerarse los
componentes básicos de un tratamiento de hipnosis que incluiría: a) una inducción estandarizada,
b) sugestiones relacionadas con el dolor, c) una
duración mínima de 20 minutos, d) 4 o más
sesiones de tratamiento de hipnosis (siendo 3 de
ellas, como máximo, de “hipnosis breve”), y e)
recomendaciones para la práctica en casa con o
sin grabación de audio.
En conclusión, los datos disponibles en la
actualidad muestran que la hipnosis es un tratamiento adecuado tanto para el dolor crónico como
agudo. Cabe señalar que el mayor efecto se obtendría en aquellos casos de dolor neuropático o vascular, no disponiéndose de la suficiente evidencia
en los dolores musculoesqueléticos (ej., dolor
lumbar) (Stoelb et al., 2009).
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47
CUADERNOS DE
ARTÍCULO DE REVISIÓN
MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE
REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMÁTICA
Utilidad de la realidad virtual en la enseñanza y
práctica de mindfulness: una revisión
The utility of the virtual reality in mindfulness teaching and practice: a
review
Modrego Alarcón Ma,b, Borao L.a, Correa Ma, Morillo Sarto Ha,
Margolles Maicas Ra y Garcia Campayo Ja,c
Recibido: 24/04/2016
Aceptado: 09/11/2016
Resumen
A pesar de que el interés y las investigaciones en mindfulness han crecido exponencialmente
en los últimos años, demostrando sus múltiples beneficios, en la actualidad siguen existiendo
dificultades u obstáculos asociados a su práctica. La Realidad Virtual (RV) se plantea como una
herramienta que puede contribuir al aprendizaje y uso de esta técnica.
Este artículo tiene como principal objetivo realizar una revisión de la literatura de aquellos
estudios que aplican un sistema de realidad virtual que favorece el desarrollo de la atención
plena. De esta forma, se han encontrado un total de 10 artículos que han sido analizados. Aunque
estos estudios han arrojado resultados positivos, no podría afirmarse que existe suficiente evidencia
empírica que apoye su uso en mindfulness. Esto puede ser debido principalmente a que la tecnología de RV se encuentra en sus primeras fases de desarrollo en el ámbito de mindfulness. Es por ello
que deben realizarse nuevas investigaciones que incluyan estudios controlados aleatorizados y que
se extiendan a muestras más amplias, entre otras recomendaciones.
Pal abras cl av e: Revisión, mindfulness, realidad virtual (RV), virtual
Summary
In spite of the interest in mindfulness and its researchs have grown exponentially in recent
years, demonstrating multiple benefits, the difficulties or obstacles associated with the practice
continue to exist nowadays. Virtual Reality (RV) could contribute to the learning and use of this
technique. Universidad de Zaragoza, Zaragoza, España
b
Fundación instituto de investigación sanitaria de
Aragón (IIS Aragón), España
c
Hospital Miguel Servet, Zaragoza, España
a
48
C. Med. Psicosom, Nº 120 - 2016
The main aim of the present study is to revise the studies related to virtual reality which
enhances the development of mindfulness. In this manner, a total of 10 articles have been considered. Although these studies have delivered positive results, there is not enough evidence to
support its use in mindfulness. This may be due to the fact that VR technology is in the first stages of development in the area of mindfulness. It´s necessary more research about this which includes randomized controlled trials and larger samples, among others.
Key wo rds : review, mindfulness, virtual reality (VR), virtual.
INTRODUCCIÓN
Definición, beneficios y dificultades encontradas en Mindfulness
Mindfulness, también conocido como “atención o consciencia plena”, es un término introducido en occidente por Kabat Zinn, en el año
1978, a través del Programa de Mindfulness
Basado en la Reducción del Estrés (MBSR) y que
se define como “un tipo de conciencia que surge
al prestar atención de un modo particular; con
propósito, al momento presente y sin juzgar”
(Kabat-Zinn, 1990). No obstante, además de referirse a un estado de conciencia, este término se
utiliza para describir un proceso psicológico
(estar consciente o atento) que consiste en focalizar la atención en un objeto determinado, así
como también para nombrar a aquellas prácticas
que conducen a este estado de conciencia (Germer,
2011).
El interés que suscita este término está creciendo de forma exponencial en los últimos años,
así como también la investigación médica y psicológica generada al respecto (Brown, Ryan y
Creswell, 2007). La práctica de la atención plena
puede ayudar a un gran número de personas a
afrontar tanto problemas clínicos como no clínicos (Grossman, Niemann, Schmidt y Walach,
2004). Mindfulness puede contribuir a la reducción del estrés, al incremento del bienestar, al fortalecimiento del sistema inmune, al desarrollo de
la autocompasión y la empatía y al incremento de
la capacidad atencional, entre otros (Chiesa y
Serretti, 2009; Eberth y Sedlmeier, 2012; Birnie,
Speca y Carlson, 2010; Tang y cols., 2007).
Una práctica regular de mindfulness consiste
en 1 o 2 sesiones diarias, de 20 minutos de duración aproximadamente; los meditadores se sientan
en una posición cómoda y centran su atención en
una entidad fija y concreta, generalmente la respi-
C. Med. Psicosom, Nº 120 - 2016
ración, observando lo que emerge en su conciencia, con plena conciencia y sin juicio (Hudlicka,
2011). No obstante, la meditación requiere una
práctica demandante y repetitiva por parte de los
usuarios, quienes pueden tener dificultades para
realizar su práctica de manera autónoma. Además,
muchas personas presentan problemas para practicar con imágenes mentales o afirmaciones meditativas, sobre todo si padecen una enfermedad psiquiátrica o un trauma que afecta su capacidad neurocognitiva (Moller y Bal, 2013); también
meditadores nóveles pueden encontrar complejo
centrarse en el aquí y ahora, lo que en ocasiones
puede originar el abandono de su práctica. Todo
ello lleva a plantear la necesidad del desarrollo de
técnicas de meditación estandarizadas que se proporcionen fácilmente a los pacientes de una
manera segura, eficaz y reproducible (Moller y
Bal, 2013); y en este planteamiento, el desarrollo
de sistemas de Realidad Virtual (RV), toma un
papel muy relevante.
Definición y ámbitos de aplicación de la
Realidad Virtual
Un sistema de RV puede ser definido como
una base de datos interactivos capaz de crear una
simulación que implica a todos los sentidos,
manipulable en “tiempo real” bajo la forma de
imágenes y sonidos digitales, dando la sensación
de presencia en el entorno (Levis, 1997).
La tecnología de RV ha ido extendiéndose progresivamente y actualmente cuenta con numerosas utilidades, entre las que destacan el tratamiento de diversos trastornos psicológicos. En lo
que se refiere a terapias relacionadas con imaginería mental, los pacientes con fobias (miedo a
volar, fobia social, miedo a las arañas, miedo a
las alturas, trastorno de estrés postraumático)
pueden hacer frente a situaciones o elementos que
les generan ansiedad, mediante entornos virtuales
49
controlables; y ello con un desempeño significativamente superior a la exposición en vivo
(Powers y Emmelkamp, 2008). La RV ha sido
aplicada también en el tratamiento de otros trastornos mentales como trastornos de alimentación
(Ferrer-García, Gutirrez-Maldonado y Riva,
2013), trastornos relacionados con el estrés
(Baños y cols., 2011), así como en problemas de
disfunción eréctil (Optale y cols., 1997) o dolor
(Murray y cols., 2009; Shiri y cols., 2013).
Por otro lado, la RV ha favorecido la evaluación neuropsicológica o la rehabilitación de procesos cognitivos (Negu, Matu, Sava y David,
2015), así como también ha permitido inducir
estados de ánimo y emociones positivas en personas con fibromialgia (Molinari y cols., 2011) y
en personas mayores (Baños y cols., 2012)
En lo que se refiere a la asociación de mindfulness y RV, se han generado entornos virtuales
inmersivos con el fin de simular situaciones de
emergencia que pueden ocurrir en la vida y se ha
observado el efecto de un programa de meditación
sobre las respuestas fisiológicas y psicológicas
evocadas por estas situaciones (Crescentini,
Chittaro, Capurso, Sioni y Fabbro, 2016).
También otros autores han generado situaciones
de evaluación negativa, con el fin de analizar la
relación entre la atención plena y el miedo a la
evaluación negativa (Burton, Schmertz, Price,
Masuda y Anderson, 2013). Sin embargo, el
objetivo del presente estudio es recopilar aquellos
estudios que han utilizado la realidad virtual en
una muestra de sujetos, no para generar situaciones determinadas, sino para favorecer y potenciar
el aprendizaje y práctica de mindfulness.
MÉTODO
Estrategia de búsqueda
Se realizó una búsqueda de publicaciones en
las siguientes bases de datos: Scopus, WOS (Web
Of Science), Pubmed, Dialnet, ScienceDirect,
Psycinfo, Scielo y Alcorze. Esta búsqueda ha
seguido el siguiente patrón: ((“Mindfulness” OR
“MBSR” OR “MBCT” OR “Compassion” OR
“Acceptance and commitment therapy”) AND
(“Virtual Reality” OR “Oculus Rift” OR
“Cardboard” OR “HTC Vive” OR “Realidad
50
Virtual”)). No se acotaron los campos de búsqueda, ni por fecha de publicación ni por idioma.
Criterios de Inclusión y Exclusión
La búsqueda en las anteriores bases de datos
arrojó 180 resultados. Se realizó una primera
revisión en la que se analizaba el título y abstract, eliminándose aquellos artículos que estaban
duplicados y aquellos que no guardaban relación
con el objetivo de la búsqueda; el resultado fue un
total de 35 artículos. Posteriormente se realizó
una segunda revisión en la que se analizaron los
artículos completos, así como también se añadieron otros artículos localizados en las referencias
bibliográficas de los artículos seleccionados; el
resultado final fue de 10 artículos, los cuales aparecen recogidos en el presente trabajo. No obstante, 2 de ellos contienen el mismo estudio.
RESULTADOS
Hasta la fecha no se han encontrado meta-análisis ni revisiones sistemáticas que reúnan y analicen los diferentes resultados obtenidos en los
estudios realizados con Realidad Virtual y
Mindfulness. En esta revisión únicamente se ha
encontrado un artículo que desarrolla un estudio
controlado aleatorizado. La mayoría de los artículos no presentan grupo control (5 artículos), un
artículo sí lo presenta, mientras que un último
artículo se trata de un estudio de caso único.
El elemento común a estos estudios es el uso
de la RV para potenciar la enseñanza y la práctica
de mindfulness. No obstante, mientras que algunos estudios están más enfocados en evaluar la
enseñanza de MBSR a través de RV, otros estudios están más interesados en evaluar la eficacia
de la RV para facilitar la terapia dialéctica conductual (DBT), o como complemento a la Terapia
Cognitiva Conductual; otros en reducir el estrés y
finalmente, los estudios restantes son estudios de
usabilidad, es decir, su interés principal es conocer cómo evalúan los usuarios el sistema de RV
desarrollado.
En las siguientes tablas (Tablas 1, 2, 3, 4 y
5) se muestra una descripción detallada de los
estudios analizados, categorizados en función del
C. Med. Psicosom, Nº 120- 2016
sistema de realidad virtual empleado.
Posteriormente se procederá a detallar el sistema
virtual empleado en cada caso.
Estudios de RV y mindfulness realizados a través de sistemas de meditación asistidos por ordenador (Tabla 1)
Mundo de EMMA
Botella y cols., (2013) utilizaron el Mundo de
EMMA (Engaging Media for Mental Health
Applications Mental Health Applications EMMA’s- World).
Se compone de dos ordenadores, una pantalla
Tabl a 1
Es tudi o s de RV y mi ndful nes s real i zado s a trav és de s i s temas de medi taci ó n as i s ti do s
po r o rdenado r.
Mues tra
Objeti v o
Di s eño
Grupo s
Estudio sin
Personas con Explorar la grupo
Grupo que
fibromialgia
eficacia
de
la
control.
recibe un
EMMA’s
n=6.
VR
como
un
programa mulWo rl d
complemento
ticomponente
Edad: 47–65. a la TCC.
de TCC (Terapia
Botella, C.,
Cognitivo
Garcia-Palacios, A., SD = 7.6).
Conductual)
Vizcaíno, Y.,
Sexo:
apoyado con
Herrero, R.,
100%
RV para el desaBaños, R.
mujeres.
rrollo de relajaM., y
ción y mindfulBelmonte, M. A.
ness.
(2013).
10 sesiones,
E
2h/sesión.
RV, auto res
Tes t
Res ul tado s
-FIQ
-Chronic
Pain
Coping
Inventory.
-BDI-II
-PANAS
-Escala de
Satisfacción
con la RV
-Reducción significativa del
dolor y la depresión.
-Incremento del afecto positivo y del uso de estrategias
de afrontamiento de la salud.
-Aceptación RV por parte de
los pacientes.
-Tipo de
experiencia
-Frecuencia
de práctica
-Tiempo de
práctica,
Los estudiantes con entrenador virtual:
-Evaluaron mejor la experiencia
-Mostraron mayor frecuencia
y tiempo de práctica, y
mayor confianza en la capacidad para la práctica regular.
y año
Vi rtual
Mi ndful nes s
Co ach
Hudlicka
(2011)
Estudiantes
n=32.
Edad media
=38.
75%
mujeres.
nseñar
MBSR.
Estudio con
grupo
control.
No
Especificad
a aleatorización.
Grupo experimental: MBSR
a través de
entrenador
Virtual.
7 semanas.
Grupo control:
MBSR a través
de materiales
escritos y
audio.
7 semanas.
C. Med. Psicosom, Nº 120 - 2016
51
de gran proyección, dos proyectores, un control
inalámbrico y un sistema de altavoces.
Incluye escenarios con diferentes elementos
(música, sonidos, textos, cambios en el tiempo,
colores, etc.) diseñados para provocar diferentes
reacciones emocionales. No obstante, en este
estudio solo se utilizan dos escenarios: la playa y
la pradera. Los participantes reciben instrucciones
de mantenimiento de la atención plena.
Virtual Mindfulness Coach
Hudlicka (2011) desarrolló un entrenador virtual por ordenador que proporciona entrenamiento
flexible en meditación y apoyo para establecer
una práctica regular. Este entrenador es capaz de
llevar a cabo un diálogo con el usuario con un
lenguaje natural y a través de canales verbales y
no verbales (incluyendo las expresiones faciales
de las emociones, la mirada y los gestos). El programa de mindfulness utilizado está basado en el
de Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR)
y el entrenador guía al estudiante a través del contenido del curso.
Estudios de RV y mindfulness realizados a través de Gafas de Realidad Virtual (tabla 2)
MindfulRiverWorld
Navarro-Haro y cols., (2016) emplearon unos
auriculares y unas gafas de RV (Kaiser ElectroOptics VR goggles) que permitían acceder a
MindfulRiverWorld.
Durante la inmersión en MindfulRiverWorld,
el participante tiene la ilusión de que esta flotando en un rio 3-D generado por ordenador,
mientras que escucha uno de los tres audios de
ejercicios de mindfulness adaptados de la Terapia
Dialéctica Conductual. En el audio 1) observando
el sonido: se le invita a prestar atención a los
diferentes sonidos del paisaje. En el audio 2)
observando el paisaje: se le invita a prestar atención a los diferentes elementos visuales del paisaje. En el audio 3) mente sabia: se le invita a
prestar atención a un lugar interior (a la mente
sabia).
Nuestro equipo de investigación, en colaboración con algunos de los autores anteriores, se
encuentra actualmente aplicando esta tecnología
de RV en dos estudios de investigación. Por un
lado, nos encontramos desarrollando un estudio
controlado aleatorizado con población que presenta ansiedad, en el que evaluamos la eficacia de
la RV como complemento a un programa de
Tabl a 2
Es tudi o s de RV y mi ndful nes s real i zado s a trav és de Gafas de Real i dad Vi rtual .
RV, auto res y año
Mues tra
Mi ndful Ri v er Mujer
Wo rl d
Trastorno
NavarroHaro y cols.
(2016)
límite de
personalidad.
n=1.
32 años.
52
Objeti v o
Di s eño
Explorar la Estudio de
viabilidad y caso único.
el potencial
clínico de la
utilización
de RV para
facilitar la
terapia dialéctica conductual
(DBT).
Grupo s
Tes t
Res ul tado s
Grupo DBT
+ RV.
4 sesiones
RV de 8
minutos.
-DBT Diary Card
-Escala de 0-5
de: ideas de autolesiones, suicidio y consumo
de sustancias
-Escala de 0-100
de intensidad de
emociones
-KIMS-Short
(mide habilidades de mindfulness)
-Comentarios y
opiniones sobre
su experiencia
-Aceptación de la
RV.
-Reducción de ideas
de autolesiones, suicidio y consumo.
-Reducción de emociones negativas.
-Incremento de las
puntuaciones de
mindfulness en
audio 1 y 3, pero
dirección opuesta en
audio 2.
C. Med. Psicosom, Nº 120- 2016
mindfulness de seis semanas de duración. Por
otro lado, estamos evaluando el efecto de esta
RV en meditadores nóveles y expertos, utilizando
las siguientes variables de evaluación: estado de
ánimo percibido, estado de mindfulness autoinformado, sentido de presencia y aceptabilidad de
la intervención. Estos estudios serán publicados
en el próximo año.
Estudios que combinan Realidad Virtual en
mindfulness y Biofeedback (tabla 3)
lla montada en la cabeza (HMD) que proporciona
imágenes estereoscópicas y sonidos y por tres
sensores biométricos que monitorizan la frecuencia cardíaca y la respuesta galvánica de la piel.
En lo relativo a los escenarios virtuales, en la
primera fase se presenta la imagen del sol en el
cielo y se pide al usuario que se relaje; a medida
que lo hace, el sol se mueve hasta que se pone en
el horizonte y se da paso a una escena nocturna.
A continuación, la luna comienza a alzarse en el
cielo. En la segunda fase se presentan una serie de
Tabl a 3
Es tudi o s que co mbi nan Real i dad Vi rtual en mi ndful nes s y Bi o feedback.
RV, auto - Mues tra
res y año
Objeti v o Di s eño
Grupo s
Tes t
Res ul tado s
Medi taci ó n Personas
con diagChamber
Evaluar el
sistema
Song,
Gromala,
Shaw y
Barnes
(2010)
Estudio sin
grupo connóstico de Meditation trol (no
dolor cró- Chamber obstante,
nico
y enseñar más tarde se
n=441.
a meditar. prueba una
condición
basal),
Grupo de
Meditation
Chamber (tanto
meditadores
nóveles como
meditadores
expertos),
-Cuestiones
pre y post
sobre relajación y práctica meditativa.
-Respuesta
galvánica de
la piel (RGP)
-Incremento de la relajación (especialmente
meditadores nóveles)
y de la capacidad para
aprender a meditar.
-Comentarios generales positivos de la
intervención.
Vi rtual
Medi tati
v e Wal k”
(VMW)
Personas
con dolor
crónico.
n= 13.
Gromala,
D., Tong,
X., Choo,
A.,
Karamneja
d, M., y
Shaw, C.
D. (2015,
April)
Edad:
35 -55
años,
Sexo:
53´84%
mujeres
Enseñar
Prueba
MBSR,
Controlada
que perAleatrizada
mita
manejar el
dolor crónico.
-Grupo RV:
escuchar una
pista de audio
de entrenamiento de
MBSR mientras
se está inmerso
en la RV. 12
minutos.
-Grupo control:
escuchar una
pista de audio
de entrenamiento de
MBSR. 12
minutos.
Escala de
calificación
numérica de
11 puntos
(NRS), para
autoinformar
del dolor
-El grupo RV (MBSR
mientras se está
inmerso en la RV) fue
significativamente
más eficaz que el
MBSR solo para reducir los niveles de
dolor reportados por
los participantes.
Meditation Chamber
Shaw, Gromala y Song (2010) presentaron
los resultados obtenidos con “Meditation
Chamber”, un sistema compuesto por una panta-
C. Med. Psicosom, Nº 120 - 2016
ejercicios de relajación y tensión muscular de
ocho grupos musculares diferentes, mientras se
muestran imágenes visuales de los movimientos
descritos. En la tercera fase se proporciona a los
53
usuarios unos ejercicios guiados de meditación y
respiración inmersos en imágenes visuales y
sonidos ambientales.
Este estudio también se encuentra recogido en
Song, Gromala, Shaw y Barnes (2010).
“Virtual Meditative Walk” (VMW)”
Gromala, Tong, Choo, Karamnejad y Shaw
(2015) presentan los resultados obtenidos con el
“Virtual Meditative Walk” (VMW)”.
La tecnología utilizada es Technology’s
DeepStream VR y se trata de una VR estereoscópica compatible con ordenadores, construida sobre
un brazo móvil. Los sensores de biofeedback
(GSR) que utiliza son pequeños clips que se
colocan en dos puntas de los dedos del paciente.
En el “Virtual Meditative Walk” (VMW), los
participantes caminan por un bosque compuesto
por árboles de hoja caduca y matorrales, en un
entorno montañoso. Los sensores GSR monitorizan los cambios en los niveles de arousal del
paciente y modifican el tiempo del VMW, lo que
permite una retroalimentación visual a los
pacientes: la suave niebla se desvanece cuando los
niveles de GSR se estabilizan en favor de un
estado meditativo, mientras que la niebla se hace
más espesa cuando los niveles de excitación del
paciente aumentan.
Este estudio también se encuentra recogido en
Tong, Gromala, Choo, Amin y Shaw (2015).
Estudios que combinan Realidad Virtual en
mindfulness y Neurofeedback (Tabla 4)
“SOLAR”
Prpa, Cochrane y Riecke (2015) presentan
“SOLAR”, un sistema virtual audio-visual para
el aprendizaje de mindfulness.
Se trata de una expansión de Sonic Cradle que
reacciona a la respiración y a los datos de EEG
del meditador en tiempo real, a través de sensores
de EEG. En el protocolo 1, SOLAR presenta un
círculo que se expande y se contrae cuando el
usuario pulsa la tecla “q” al inhalar y “p” al exhalar respectivamente, y que invita a empujar al círculo los pensamientos originados, a través de un
audio de Jon Kabat-Zinn para meditadores principiantes. En el protocolo 2, si el usuario está
atento, el "círculo de la meditación" aparece azul
54
y la silueta se vuelve más transparente; mientras
que si pierde el foco, el color del círculo cambia a
púrpura y la silueta se hace más transparente
(protocolo 2). Cuando el usuario realiza respiraciones profundas desde su diafragma, es recompensado con un complejo paisaje sonoro mientras
que si comienza a respirar superficialmente, el
paisaje sonoro se simplifica.
“RELAWORD”
Kosunen y cols., (2016) presentaron
“RelaWorld”, un sistema compuesto por un visor
Oculus Rift DK2 y un amplificador QuickAmp
que se utiliza para registrar el EEG.
Existen dos modos de prácticas de meditación:
body-scan y atención focalizada. Ambas utilizan
un interfaz gráfico para guiar la meditación (una
figura –body scan- y cinco objetos que se muestran flotando delante del usuario –atención focalizada-, que se sitúan en un entorno de playa). El
desempeño del usuario en la práctica se refleja a
través de dos adaptaciones visuales: un movimiento vertical de la plataforma muestra la concentración del usuario, mientras que una burbuja
de energía que se hace más visible conforme el
usuario está más relajado, muestra la relajación
del usuario.
Una variante alternativa a la meditación:
Meditación/Relajación Light and Sound
Meditation (LSM)
“Technology-enhanced multimodal meditation (TEMM)”
Se trata de una extensión de la técnica de
Meditación/Relajación Light and Sound
Meditation (LSM), que utiliza sonidos estandarizados, música o escenarios de meditación a través
de auriculares que están emparejados con una estimulación visual que consiste en el parpadeo de
luces a través de gafas que usan LEDs, mientras
los ojos del paciente están cerrados. Además,
TEMM incorpora estimulación sensorial háptica
(masaje suave, calor, vibración), a través de una
silla especializada sobre la que descansa el
paciente durante el proceso de meditación.
En TEMM, el componente de audio típicamente implica la exposición a una meditación
guiada estandarizada que invoca un escenario rela-
C. Med. Psicosom, Nº 120- 2016
Tabl a 4
Es tudi o s que co mbi nan Real i dad Vi rtual en mi ndful nes s y Neuro feedback.
RV, auto res Mues tra
y año
Objeti v o
Di s eño
Grupo s
RELAWORLD
Evaluar el
sistema
RelaWord y
mejorar la
experiencia
meditativa.
Estudio
comparativo de
condiciones.
- Grupo de RelaWorld. -Inventario de
2 tipos de meditación: Sentido de
Presencia (ITCBody Scan (BS) y
Atención Focalizada SPI)
(AF) X 2 adaptaciones -Cuestionario de
(Bioadaptación basada profundidad de
en EEG encendida o meditación
(MEDEQ)
no) X 2 medios
(Oculus u Ordenador).
- 6 ejercicios de meditación de 10 minutos.
Después de cada ejercicio, una tarea de 3
minutos de memoria
de trabajo para evocar
el estrés y borrar los
efectos de la práctica
de meditación.
Total: 2-2´5 horas.
-No diferencias
significativas
entre los ejercicios de BS y AF
(a excepción de
AF evaluada
como más aburrida cuando no
utilizan la pantalla montada
en la cabeza o
neurofeedback.
-Sistema
RelaWorld
ofrece y un
nivel más profundo de meditación, una mayor
relajación y un
nivel más alto
de sentido de
presencia.
-Evaluar y
mejorar el
sistema
SOLAR, que
permitirá
aprender a
meditar.
Estudio
sin grupo
control.
Grupo que recibe el
prototipo 1 del sistema SOLAR.
Prototipo 1:
-Calificar en una
escala de 0-100
el nivel de tranquilidad antes y
después de la
experiencia
- Anotar cualquier comentario que pudieran
tener relevancia
para diseñar el
prototipo 2.
Prototipo 1:
-SOLAR tuvo un
impacto estadísticamente
significativo en
la relajación
informada de
los participantes
-Comentarios
claves para el
desarrollo del
segundo prototipo.
Kosunen y
cols. (2016)
Estudiantes
universidad
n=43.
Edad: 20-48
Sexo: 60%
mujeres.
SOLAR
Estudiantes
Prpa, M.,
universitarios
Cochrane,
n=13
K., y Riecke,
B. E. (2015).
jante como un escenario de naturaleza (por ejemplo, caminar en un prado o sentarse en una
playa), acompañado de afirmaciones positivas
repetitivas.
Otros estudios:
En la presente tabla no están incluidos los
resultados de dos estudios cuyo objetivo no es el
C. Med. Psicosom, Nº 120 - 2016
Tes t
Res ul tado s
desarrollo de mindfulness a través de la RV, sino
el desarrollo de conceptos que están estrechamente
relacionados.
Por un lado, el estudio de Falconer y cols.,
(2014) aplica a participantes altamente autocríticas un sistema de RV desarrollado a través de la
tecnología Oculus Rift y denominado “The
Virtual Room”. En la primera fase del estudio,
las participantes encarnadas en un avatar de adul55
Tabl a 5
Una v ari ante al ternati v a a l a medi taci ó n: Medi taci ó n/ Rel ajaci ó n Li g ht and So und
Medi tati o n (LSM).
RV, auto res y año
Mues tra
Technology
-enhanced
multimodal
meditation
(TEMM)
Trastornos
de estrés.
n=20
pacientes.
Moller y
Bal (2013)
75% mujeres.
Objeti v o
Reducir el
estrés y mejorar la relajación y el
estado de
Edad=20-65. ánimo.
Di s eño
Grupo s
Tes t
Res ul tado s
Estudio
piloto prospectivo
observacional.
Sin grupo
control.
Grupo con
aplicación de
TEMM. 3040
min/sesión.
6-21 sesiones (2 veces
por semana).
-Escalas de tipo
Likert para evaluar los síntomas y la intervención
-Comentarios
adicionales cualitativos
-Disminución significativa de los
niveles de tensión
y estrés.
-Aumento significativo en el estado
de ánimo.
-Valoración positiva del programa.
tos, interactúan compasivamente con un avatar de
niño que llora delante de ellos. En la segunda
fase, las participantes encarnan el avatar de niños
y pueden re-experimentar la respuesta compasiva,
lo que supone un poderoso mecanismo para generar autocompasión. Se obtienen reducciones en el
nivel de autocrítica, aumentos en el nivel de autocompasión y en el sentimiento de estar seguro.
Por otro lado, el estudio de Wayment, Collier,
Birkett, Traustadóttir y Till (2015) prueba si la
intervención QEC (Brief quiet ego contemplation), una intervención breve que reduce el autoenfoque y fortalece una visión más compasiva del
yo (mediante la escucha de unos audios y posterior reflexión), puede tener un beneficio cognitivo
y psicológico específico y a su vez, si esta intervención es más eficaz en los participantes a los
que se les aplica un sistema de RV en un Sony
HMZ-T1, mediante la plataforma WorldViz
Vizard V4. Los resultados obtenidos informan de
que la intervención produce mejoras en las características del ego y los pensamientos pluralistas,
en el nivel de estrés y en el estado de la mente en
tareas cognitivas. No obstante, contrariamente a
las expectativas, los participantes de la RV
demostraron una menor mejoría.
CONCLUSIONES/DISCUSION
El empleo de la RV en sus diferentes formatos
56
y combinada o no con sistemas de biofeedback o
neurofeedback, se presenta como una herramienta
potencial para facilitar la práctica y el aprendizaje
de mindfulness, tanto en la población clínica
como en la no clínica.
No obstante, a pesar de los resultados positivos encontrados, esta revisión muestra cierta
ausencia de evidencia empírica que apoye el uso
de la RV en mindfulness, dado que la mayoría de
las publicaciones desarrollan estudios pilotos de
escasa muestra, que carecen de grupo control o de
aleatorización y que son evaluados con escasos
instrumentos validados. Además, existen diversos
sistemas de realidad virtual (a través de ordenador,
gafas virtuales, con biofeedback, con neurofeedback…), por lo que resulta muy difícil una comparación entre ellos; sin embargo, cabe destacar
que esta variedad puede enriquecer en gran medida
el campo de RV y mindfulness.
Esta falta de evidencia consistente puede
deberse principalmente a que la realidad virtual en
mindfulness se encuentra en sus primeras fases de
desarrollo tecnológico. Es más, el objetivo de
muchos de los estudios analizados ha sido probar
y evaluar el sistema de realidad virtual de mindfulness diseñado, para lo que han sido utilizadas
medidas biométricas, cuestionarios validados en
algunos casos y/o preguntas cerradas o abiertas
para conocer la opinión de los usuarios sobre la
experiencia (síntomas o preocupaciones iniciales,
efectividad del tratamiento, adecuación de la dura-
C. Med. Psicosom, Nº 120- 2016
ción y del número de sesiones, estado de ánimo,
nivel de tensión y de estrés, observaciones y
comentarios adicionales…).
Ventajas e Inconvenientes del Uso de la
RV en Mindfulness
En algunos de los artículos de esta revisión se
han expuesto una serie de ventajas así como una
serie de inconvenientes asociados a la RV. En
cuanto a las ventajas, cabe mencionar que los sistemas de realidad virtual proporcionan un
ambiente seguro en el cual poder explorar, experimentar y practicar situaciones (Botella y cols.,
2004), por lo que pueden constituirse como una
base segura para el desarrollo de la atención
plena. Navarro-Haro y cols., (2016) indican también que la RV ayuda a los pacientes a tener la
ilusión de estar "estar allí" (estar en un lugar) y
"estar en el momento presente" (estar en el
tiempo), lo que resulta la esencia de la atención
plena. Otros aspectos que apoyan el uso de la RV
en mindfulness son los aspectos relativos al
atractivo intrínseco que posee. Finalmente, si la
RV es combinada con biofeedbcak o neurofeedback, puede permitir a los usuarios observar y
reaccionar a su práctica en tiempo real, proporcionándoles indicadores confiables de encontrarse o
no en un estado meditativo (Shaw, Gromala y
Song, 2010)
En cuanto a los inconvenientes asociados a la
RV, destaca el coste que suponen algunos de estos
sistemas y que pueden limitar su acceso a la
población general. No obstante, Botella y cols.,
(2013) indican que el costo de su tecnología no es
muy elevado, ya que en cualquier clínica u hospital pueden encontrarse los dispositivos requeridos
para aplicar su sistema de RV (un ordenador, proyector y pantalla grande); pese a ello, este aspecto
debe ser analizado en otros estudios. En ocasiones
también ocurre que los usuarios (especialmente
grupos particulares de población, por ejemplo,
grupos diagnosticados con dolor crónico) no pueden tolerar la presión o el peso sobre su cabeza de
algunos aparatos como el Oculus Rift (Gromala
y cols, 2015), es por ello que, en la línea de lo
diseñado por estos autores, se hace necesaria la
utilización de sistemas más cómodos y flexibles.
También los síntomas aversivos pueden ser una
experiencia habitual en algunos sistemas de RV.
C. Med. Psicosom, Nº 120 - 2016
En el estudio de Moller y Bal (2013), por ejemplo, los pacientes fueron advertidos del riesgo de
migrañas o convulsiones durante la intervención.
Las náuseas también son comunes; algunos estudios como Kosunen y cols., (2016), tuvieron en
cuenta este aspecto a la hora de diseñar el sistema
de RV.
Futuras líneas de investigación
Además de estudiar el uso de la realidad virtual
en mindfulness, las nuevas líneas de investigación también se enfrentan al estudio de mundos
virtuales de enseñanza de mindfulness, como por
ejemplo el Second Life (Rice, Alfred, Villarreal,
Jeter y Boykin, 2012). Este programa, disponible
en la web, permite recibir clases de MBSR a través de un instructor oficial, que lleva a cabo las
sesiones en un escenario virtual, donde los avatares se colocan en círculo con asientos acolchados.
Destacan también las aplicaciones de mindfulness
en los teléfonos móviles, con las ventajas de
inmediatez y comodidad que conllevan (LópezMontoyo, Modrego-Alarcón, Morillo, GarcíaCampayo y Quero, 2016). A pesar de que el mercado de aplicaciones móviles se escapa al objetivo de esta revisión, es interesante considerar el
hecho de que existen algunas aplicaciones para
smartphones que ayudan a meditadores nóveles a
practicar la atención plena. Algunas de las aplicaciones que han sido evaluadas mediante estudios
pilotos o pruebas controladas aleatorizadas son:
“The multimedia-assisted Breathwalk-aware system” (Yu, Wu, Lee y Hung, 2012), la aplicación
AEON (Chittaro y Vianello, 2014) y la aplicación It’s time to relax! (Carissoli, Villani y Riva,
2015).
También están tomando impulso algunas
experiencias simuladas en la industria del juego,
que emplean la relajación, la meditación y la
reflexión. La compañía 'thatgamecompany' ha
recibido la aclamación de la crítica por videojuegos como 'Flow', 'FlOr' y 'Journey' que fomentan
la exploración libre, seguida de momentos reflexión (Chen, 2012, citado en Moller, Bal, Sudan
y Potwarka, 2014). No obstante, los resultados
no son concluyentes y es necesario realizar más
investigación al respecto.
En lo que se refiere a RV, algunos de los
inconvenientes de la RV planteados, pueden
57
mejorarse con el creciente avance de esta tecnología, que cada vez es más moderna y accesible
(Miloff y cols., 2016). Se asume también que a
medida que avance, los costes se abaratarán y se
producirá una expansión de la RV a distintos
ámbitos y en distintas poblaciones.
Es necesario tener presente que la investigación sobre RV y mindfulness es muy reciente. En
la revisión realizada, el artículo más “antiguo”
encontrado corresponde al año 2010. No obstante,
se plantea la necesidad de realizar estudios controlados aleatorizados que ofrezcan datos exactos
sobre el impacto de la RV en mindfulness. Se
plantea también la necesidad de evaluar la eficacia
a largo plazo de estas intervenciones. Otras recomendaciones que se presentan son: la realización
de nuevos estudios de comparación entre meditadores nóveles y expertos, la introducción de evaluaciones más detalladas del sentido de inmersión
y de presencia y la inclusión de cuestionarios
validados, el cuestionamiento del número de
sesiones necesarias, tiempo de sesión, etc., y la
mayor investigación acerca de la combinación de
RV y biofeedback o neurofeedback u otras tecnologías. La RV en mindfulness es un campo sin
apenas explorar, pero con un gran potencial; se
precisa así trabajar en esta línea para poder
emplear al máximo las posibilidades que puede
ofrecer.
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C. Med. Psicosom, Nº 120- 2016
CUADERNOS DE
ARTÍCULO DE DIVULGACIÓN
MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE
REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMÁTICA
Sección dirigida por el Dr. J.J. De la Gándara
Algoritmo pedagógico de la sexualidad en los
adolescentes
Sexual pedagogic algorithm in teenagers
Eudald Maideu1.
Recibido: 05/09/2016
Aceptado: 20/10/2016
Cuatro décadas de sexología significan, desde la perspectiva de la actualidad, lucha y pedagogía. Todo
ello me ha llevado desde hace unos años, a perfeccionar un algoritmo que considero definitivo, desarrollado desde los años 90 y presentado en el congreso de las “Societés Francaises de Sexologie”, con la
intención de desmitificar la cópula, marcando y dando vía libre a la ambivalencia sexual de los humanos y
priorizando el cerebro y la piel, como acceso a las vías del placer. Mi pedagogía siempre se ha asentado
sobre esta vía no coital.
Preámbulo matemático: apología del algoritmo de estrategia pedagógica: Hace nueve meses que la
catedrática (precisamente de álgebra!), Dra. Bayer de la Universidad de Barcelona, reflexionando sobre el
poder de las matemáticas, remarcaba el poder de los algoritmos y de cómo gobiernan las sociedades
modernas, ya que tienen capacidad de ir evolucionando en el tiempo, siempre en función de las necesidades
de cada momento incluidas todas sus dimensiones, de forma que en el mundo actual cada vez más complejo, se trabaja sobre algoritmos de optimización, procurando la mejora de procesos multidimensionales.
En palabras textuales: “Así como antes muchas situaciones se resolvían sólo a través de la experiencia y
la intuición de los expertos, en estos momentos se obtienen ingentes cantidades de datos, necesariamente
a tratar con extrema sensibilidad. Ello hace que se deban replantear muchas variables y que se deba ser
prudente en su elaboración. Así, en medicina se puede hacer el diagnóstico sólo observando la faz del
paciente o puedes contemplar análisis, estudios y muchas otras variables: es necesario ser más científicos
e nivel social, aunque hace falta mucho para que la ciencia tenga más influencia a nivel social”.
Este preámbulo solamente tiene una pretensión científica basal para demostrar que es necesario ser
pedagógicamente más matemáticos y poder hacer una lectura algorítmica partiendo de los estudios pione-
Pediatra. Consejo Asesor de Cuadernos.
1
Correspondencia:Eudald Maideu
E-mail: [email protected]
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61
ros de Kinsey, de Masters y Johnson, de Money
sobre la infancia, Schoefield en jóvenes, Eysenck
en adolescentes y del Dr. Pierre Simon con su
“Rapport sur les Comportament Sexuel des
Françaises (¡el Kinsey francés del 72!), y tantos
otros,que han estado y están facilitando este conocimiento a los adolescentes para que actúen i/o modifiquen su comportamiento en las relaciones interpersonales y sexuales, que han aprendido i/o malaprendido del Circuito universal informador sexual
básico, aquel del que se dice que dicta las normas y
costumbres sociales de las relaciones interpersonales y de su “entourage” que actual y erróneamente,
aún les marca i les sigue pautando conductas.
Mi propuesta de estrategia pedagógica, querría
que expresamente fuera considerada muy sincera,
como mi testamento en la praxis de la pedagogía
sexual, después de casi cinco décadas de mi vida
inmerso en la misma. Presento un algoritmo que
creo adaptado a la pedagogía de los jóvenes, ciertamente modificado, innovando en lo posible el
modelo inicial de los años 90 (1). Sigue unas
líneas matemáticas, aunque este término siempre
ha causado escalofríos a los psicofisiólogos,
sobre todo si hablamos de la complementación
interpersonal, final evolutivo de los aprendizajes
secuenciales de los jóvenes, reiniciados con los de
identidad, rol genérico y orientaciones sexuales,
en los no disfóricos (DSM5).
Por esa razón y para facilitar su comprensión,
adjuntamos el Algoritmo estratégico de la
Respuesta Sexual Humana Satisfactoria (RSHS).
Es necesario considerar como parámetros pedagógicos básicos anatómicos y psicofisiológicos o
funcionales la RSHS que se activa siempre, pedagógicamente hablando, con motivaciones secundarias, casi infinitas , entre las que las hay de
básicas y que todas se expresan a través del cerebro; junto también a los dos órganos sexuales de
superficie de la piel y totalmente equiparables
para los humanos, idénticos anatómica y funcionalmente hablando, que no de volumen: como
son el clítoris y el pene, y reafirmar de una vez
por todas, que penetración equivale a reproducción, para desmitificar –definitivamente- el coito.
Quizá, convendría añadir actualmente en los estudios de maping del lóbulo prefrontal de los jóvenes una nueva área: la smartphone-área, con app
incluida!... Ironia ?
62
En resumen, la RSHS se activa con infinitas
motivaciones secundarias de las cuales las hay
básicas y que todas se inician y se expresan primordialmente a través del cerebro, rastreando y
repasando secuencialmente la piel y mucosas del
cuerpo, resiguiéndolo para descubrir la erozonificación de toda nuestra superficie corporal a través del
turismo de caricias, primordialmente, y siempre
por las denominadas autopistas del placer, acabando con el orgasmo mutuo, sea o no simultáneo, con o sin coito. Y lo que creo es más importante, para que se entienda de una vez por todas, es
desmitificar definitivamente el coito. A la par que
es absolutamente válido llegar al orgasmo sin
necesidad de penetración (cuando hablo con grupos
de jóvenes equiparo el término penetración con
reproducción) cosa que equivale a más esfuerzos en
la anticoncepción sin olvidar ni dejar de lado los
problemas preventivos infectológicos.
Si repasamos la historia de la pedagogía
sexual nos demuestra y nos dice que la religión,
las personas y las políticas son los que han sido
creadores de mitos, tabúes y los grandes manipuladores de culturas diversas (exceptuando civilizaciones pretéritas que eran más laxas, recordando
Grecia y Roma). Siempre se nos habían fijado
unas normas moralmente duras para prevenir el
riesgo de embarazo –actualmente ya más laxas en
todas partes, exceptuando el fanatismo islamista.
Y finalmente un “aleluya” añadido que se acaba de
pontificar por boca de su cabeza visible, quien ha
lanzado urbi et orbi el insospechado y maravilloso mensaje sexológico de que “las mujeres no
se pueden reproducir como conejas”. Hasta ahora
ha podido más el SIDA que la Santa Sede! Decirlo ha costado siglos, pero en la práctica veremos
si toda la “casta” represora además de ser permisivos con la contracepción, acaban ya con el largo
periplo y listado de los abusos de sus miembros!
Pongámonos al día todos, jóvenes y adultos y
así podremos celebrarlo. Nos aprovecharemos y
disfrutaremos todos. Tenemos que ser descaradamente hedonistas y desmitificar el coito. Éste ha
sido y ha de ser el objetivo pedagógico básico, y
así lo he entendido desde que presenté mi tesis
doctoral en 1975 sobre la información sexual de
los adolescentes, gracias al añorado profesor
decano de la Facultad de Medicina de la
Universidad de Barcelona, Dr. Obiols-Vié.
C. Med. Psicosom, Nº 120- 2016
C. Med. Psicosom, Nº 120 - 2016
63
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NOTICIAS SALUD MENTAL PERINATAL
CUADERNOS DE
MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE
REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMÁTICA
Gracia Lasheras1,3, Borja Farré-Sender2,3, Liliana Ferraz4, Estel Gelabert4,
Gemma Mestre2,5, Ingrid Rovira6, Elena Serrano7.
1
Psiquiatra. H. Universitario Quirón Dexeus (HUQD). Coordinadora de la Sección
2
Psicólogo. HUQD
3
Sección de Salud Mental Perinatal y Reproductiva (SSMPR)
4
Psicóloga. Departament de Psicologia Clinica i de la Salut. UAB. Colaboradora SSMPR
5
Psicóloga. Consejo de Redacción. Colaboradora SSMPR
6
Psicóloga. H. Clínic de Barcelona, sede Maternitat. Colaboradora SSMPR
7
Psiquiatra. Consulta del Dr. Carlos Chiclana. Madrid
1. El uso de acetaminofén durante el embarazo y su efecto sobre el neurodesarrollo: el funcionamiento de la atención y los síntomas del espectro autista.
Acetaminophen use in pregnancy and neurodevelopment: attention function and autism
spectrum symptoms.
Claudia B. Avella-Garcia, Jordi Julvez, Joan Fortuny, Cristina Rebordosa,7 Raquel
García-Esteban, Isolina Riaño Galán, Adonina Tardón, Clara L. Rodríguez-Bernal,
Carmen Iñiguez, Ainara Andiarena, Loreto Santa-Marina y Jordi Sunyer.
Int. J. Epidemiol. Advance Access published June 28, 2016
El uso de acetaminofén durante el embarazo está muy extendido como antipirético y analgésico, sin
embargo se desconocen sus efectos en el neurodesarrollo y sobre el comportamiento en la descendencia a
largo plazo.
El objetivo de este estudio es evaluar si existe una asociación entre la exposición prenatal al acetaminofén y la presencia de efectos adversos a nivel neuropsicológico y en el comportamiento en la descendencia a la edad de 1 y 5 años.
Con este fin, se incluyeron a 2644 parejas de madre e hijo de una cohorte de nacimiento española perteneciente al proyecto Infancia y Medio Ambiente (INMA). La proporción de los participantes nacidos
con vida a los 1 y 5 años fue 88,8% y 79,9%, respectivamente. El uso de acetaminofén fue evaluado
prospectivamente mediante dos entrevistas estructuradas a las 12 y 32 semana de gestación. La frecuencia
del uso de acetaminofén se definió como “nunca”, “esporádico” (la toma de cualquier dosis en uno o en
dos trimestres) o “persistente” (la toma de cualquier dosis durante los tres trimestres).
Para la evaluación de las medidas principales se emplearon el Test del Espectro Autista para Niños
(Childhood Autism Spectrum Test o CAST), el Test de Atención de Conners para Niños (Conner’s
Kiddie Continuous Performance Test o K-CPT) y la lista de criterios diagnósticos de la cuarta edición del
Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales del Trastorno por Déficit de Atención e
Hiperactividad o TDAH (DSM-IV). Asimismo, se midieron el desarrollo motor y cognitivo mediante las
escalas Bayley Scales of Infant Development (BSID) a la edad de 1 año y McCarthy Scales of Children’s
Abilities (MCSA) a la edad de 5 años.
Para el análisis estadístico se emplearon modelos de regresión ajustados por las variables sociales y de
confusión, incluyendo las variables sociodemográficas, el cociente intelectual, prematuridad y nivel de
desarrollo en la descendencia y la presencia de cualquier enfermedad crónica, fiebre o infección del trato
urinario en la madre en cualquier momento de la gestación, entre otros. Para el análisis se compararon los
grupos “nunca” o “alguna vez” (esporádico o permanente) expuestos al acetaminofén y la frecuencia de
uso.
Los resultados mostraron que más de un 40 % de las madres gestantes emplearon acetaminofén. La
descendencia que en algún momento estuvo expuesta a acetaminofén tenía un mayor riesgo de presentar
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síntomas de hiperactividad e impulsividad (razón de tasas de incidencia (RTI)=1,41, IC95 %=1,01–1,98),
de “errores de comisión” en el K-CPT (RTI=1,10, IC95 %=1,03–1,17) que indica el nivel de respuesta del
niño a un estímulo que no es el objetivo, y menores puntuaciones de “detectabilidad” en el K-CPT (coeficiente b=0,75, IC95 %=0,13–0,02), que mide la capacidad del niño para distinguir entre un estímulo que
es el objetivo y el que no. Las puntuaciones del CAST fueron mayores en los varones alguna vez expuestos acetaminofén (coeficiente b=0,63, IC95 %=0,09–1,18). No se encontró una asociación entre las medidas de desarrollo cognitivo y motor medido por BSID y MCSA a los 1 y 5 años respectivamente.
Asimismo, una mayor frecuencia del uso del acetaminofén se asoció con un aumento en el tamaño del
efecto en los síntomas de hiperactividad e impulsividad (RTI=2,01, IC95 %=0,95–4,24) en todos los
niños, con mayores “errores de comisión” (RTI=1,32, IC95 %=1,05–1,66) y menores puntuaciones en
“detectabilidad” (coeficiente b=0,18, IC95 %=0,36–0,00) en las mujeres, y con mayores puntuaciones del
CAST en los varones (coeficiente b=1,91, IC95 %=0,44–3,38).
En conclusión, este estudio corrobora que el uso de acetaminofén está muy extendido entre las embarazadas en nuestro medio y que la exposición a este fármaco durante el embarazo se asocia con efectos
adversos sobre el neurodesarrollo. En concreto, este estudio muestra que la exposición a acetaminofén
durante el embarazo se relaciona con un menor desarrollo de la capacidad atencional y con un mayor
riesgo de síntomas de hiperactividad e impulsividad, en ambos géneros y con un mayor número de síntomas del espectro autista en la descendencia de género masculino, sin alcanzar el nivel de trastorno. Esta
asociación parece ser dependiente de la frecuencia de la exposición. Aunque los resultados de este estudio
deben interpretarse con cautela, estaría indicada la supervisión de la toma de este fármaco durante el embarazo y de las condiciones médicas asociadas a su indicación.
2. Hipotiroxinemia durante el embarazo y esquizofrenia en la descendencia en una Cohorte
de Nacimiento Nacional.
Hypothyroxinemia During Gestation and Offspring Schizophrenia in a National Birth
Cohort.
David Gyllenberg, Andre Sourander, Heljä-Marja Surcel, Susanna Hinkka-Yli-Salomäki,
Ian W. McKeague, and Alan S. Brown.
Biological Psychiatry June 15, 2016; 79:962–970
Los hallazgos en los estudios en humanos y en animales indican que un déficit en la hormona tiroidea
durante las etapas iniciales de la gestación altera el desarrollo del cerebro; por otra parte, la presencia de
determinados daños cerebrales prenatales y el déficit cognitivo premórbido se han relacionado con el desarrollo de esquizofrenia. Por este motivo, el presente estudio pretende comprobar a priori si el déficit de
hormona tiroidea materna durante la primera mitad de la gestación se asocia con un mayor riesgo de desarrollo de esquizofrenia en la descendencia.
Con este objetivo se analizaron las muestras serológicas archivadas de todos los embarazos desde
1983 (N=5,1 millones) pertenecientes al estudio finlandés prenatal sobre la esquizofrenia (Finnish
Prenatal Study of Schizophrenia) de casos y controles anidados. Asimismo se identificaron a todos los
descendientes de esta muestra con el diagnóstico de esquizofrenia (caso) basado en los registros nacionales
de ingresos y consultas externas.
Los casos se parearon con los controles de la cohorte (1:1) por sexo, fecha de nacimiento y lugar de
residencia en Finlandia. Se analizaron la tiroxina libre y la hormona estimulante de tiroides (TSH) del
suero materno de 1010 y 948 parejas de caso-control, respectivamente.
Como resultado encontraron que la hipotiroxinemia (niveles de tiroxina libre en suero por debajo del
percentil 10 y los niveles de TSH normal) se asociaba con un mayor riesgo de esquizofrenia en la descendencia (odds ratio (OR)=1,75, IC95 %=1,22–2,50, p=.002). Cuando se ajustaron estos resultados por la
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historia psiquiátrica materna, la provincia de nacimiento y el uso de tabaco durante el embarazo, la asociación se mantuvo significativa (OR=1,70, IC95 %=1,13–2,55, p=.010).
En conclusión, se trata de un estudio prospectivo con un gran tamaño muestral que sugiere que la
exposición a hipotiroxinemia materna durante la primera mitad de la gestación se asocia con un incremento del riesgo de esquizofrenia en la descendencia. Este hallazgo subraya la importancia en el estudio de
la etiopatogenia de la esquizofrenia de aquellos mecanismos celulares y moleculares que median entre la
hipotiroxinemia gestacional y la aparición de las desviaciones en el neurodesarrollo.
3. Estabilizadores del estado de ánimo durante la lactancia: una revisión sistemática de la
literatura reciente.
Mood stabilizers during breastfeeding: a systematic review of the recent literature.
Faruk Uguz and Verinder Sharma
Bipolar Disord 2016; 18: 325–333
Esta revisión examina la seguridad de los estabilizadores del estado de ánimo en lactantes expuestos al
fármaco. Se realizaron búsquedas en PubMed de artículos en inglés entre 1995 y 2015 mediante el uso de
combinaciones de palabras clave (período de lactancia, lactancia, período posparto, puerperio, estabilizadores del estado de ánimo, litio, lamotrigina, valproato, carbamazepina y oxcarbazepina), identificándose
estudios de casos, series de casos y estudios prospectivos o transversales. Se incluyen datos como dosis
infantil relativa, ratio de transmisión de leche a plasma, niveles plasmáticos del fármaco infantil o los
posibles eventos adversos sobre el bebé. De un total de 26 (de 604) estudios, la mayoría estudian el uso
de lamotrigina (122 casos en 12 estudios encontrados), litio (26 casos en 5 estudios), carbamazepina (64
casos en 5 estudios); y en menor medida el valproato (9 casos en 3 estudios) y la oxcarbazepina (2 casos
en 2 estudios); un estudio incluía tanto la carbamazepina como el valproato.
Los resultados sugieren que una cantidad considerable de litio y lamotrigina se excretan en leche
materna; hay escasez de datos sobre el valproato y la oxcarbazepina en ese sentido. Sin embargo, el ratio
de concentración del fármaco en suero de los bebés expuestos parece ser menor en la exposición de valproato en comparación con otros estabilizadores del estado de ánimo. La incidencia de eventos adversos en
los recién nacidos expuestos a los estabilizadores del ánimo se reportó muy baja. El estudio aporta tablas
que detallan toda la información, incluyendo el diagnóstico de la madre y la dosis prescrita, la edad del
bebé, el ratio de transmisión de leche a plasma, los niveles de fármaco del bebé y los posibles efectos
adversos encontrados.
En conclusión, los estabilizadores del humor pueden ser prescritos durante la etapa de lactancia dado
que, en la mayoría de estudios no se reportan efectos adversos para el neonato (incluyen datos sobre la
función hepática, renal y funciones de la tiroides en los niños). Dada la escasez de estudios para algunos
eutimizantes, estos resultados deben ser tomados con cautela; se advierte sobre la necesidad de más estudios que examinen a corto plazo, pero especialmente a largo plazo, los efectos de los estabilizadores del
ánimo en bebés alimentados con lactancia materna.
4. Impacto neonatal en mujeres con depresión prenatal no tratada en comparación con
mujeres sin depresión: Una revisión sistemática y meta-análisis.
Neonatal outcomes in women with untreated antenatal depression compared with women
without wepression: A systematic review and meta-analysis
Alexander Jarde, Michelle Morais, Dawn Kingston, Rebecca Giallo, Glenda M.
MacQueen, Lucy Giglia, Joseph Beyene, Yi Wang, Sarah D. McDonald.
JAMA Psychiatry. 2016; 73(8):826-837. doi: 10.1001 / jamapsychiatry. 2016.0934.
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A pesar de la alta prevalencia de la depresión prenatal y el hecho de que sólo un tercio de las mujeres
embarazadas con depresión consideran aceptable tomar antidepresivos, el impacto en los neonatos de la
depresión materna no tratada, no ha sido debidamente abordado a nivel científico.
El objetivo de este estudio fue llevar a cabo una revisión sistemática y una meta-análisis para indagar
sobre el efecto de la depresión materna no tratada en los neonatos. Para ello se realizó una búsqueda
exhaustiva en MEDLINE, EMBASE, PsycINFO, Cumulative Index to Nursing and Allied Health,
CochraneCentral Register of Controlled Trials, and Web of Science Cumulative Index; la búsqueda
bibliográfica fue efectuada en el mes de julio de 2015. Se seleccionaron estudios aleatorios y no aleatorios
que examinaban el efecto neonatal en mujeres con depresión que no recibían tratamiento, ni farmacológico ni no farmacológico, en comparación con mujeres sin depresión.
En cuanto a la metodología, dos revisores han buscado de forma independiente títulos y abstracts, y
evaluaron artículos de texto completo, extrajeron los datos y analizaron su calidad utilizando una versión
modificada de la escala Newcastle-Ottawa. Se agruparon los datos utilizando efectos al azar de meta-análisis, la heterogeneidad cuantificada usando el I2-statistic, y han explorado mediante análisis de subgrupo
por tipo de evaluación de la depresión, gravedad, conflictos de intereses informados y calidad del estudio.
Las medidas de resultado principales fueron parto prematuro antes de las 37 y 32 semanas, feto
pequeño/grande para la edad gestacional, bajo peso al nacer, e ingreso neonatal en cuidados intensivos.
Según los resultados, de los 6.646 títulos inicialmente identificados, 23 estudios cumplieron los criterios de inclusión (todos estudios observacionales), con un total de 25.663 mujeres. La depresión no tratada se asoció con un aumento significativo de riesgo de parto prematuro (odds ratio [OR] = 1,56; IC del
95 %, 1,25-1,94; 14 estudios; I2, 39 %) y bajo peso al nacer (OR, 1,96; IC del 95 %, 1,24-3,10; 8 estudios; I2, 48 %), con una tendencia hacia un mayor riesgo de exposición a la depresión más severa.
Mientras que la probabilidad de parto prematuro ha sido de más del doble en los estudios que informaron
conflictos de intereses (OR, 2,50; IC del 95 %, 1,70-3,67; 5 estudios; I2,0 %), en los estudios que no
informaron este tipo de conflictos los resultados han sido más moderados (OR, 1,34; IC del 95 %, 1,081,66; 9 estudios; I2, 30 %).
En conclusión, los resultados de este estudio contrastan con la que es, al menos para conocimiento de
los autores, la única revisión sistemática anterior que examinó la cuestión de la depresión prenatal no tratada. En este estudio, los autores han encontrado un riesgo significativo de 2 efectos perinatales clave,
como son el nacimiento prematuro y el bajo peso al nacer. Estos efectos son importantes y a tener en
cuenta, tanto para las mujeres embarazadas como los clínicos, respecto al proceso de toma de decisiones
en relación al tratamiento de la depresión.
5. Exposición prenatal de nicotina y riesgo de esquizofrenia en los hijos, en una cohorte
nacional de nacimientos.
Prenatal Nicotine Exposure and Risk of Schizophrenia Among Offspring in a National
Birth Cohort.
Niemelä S, Sourander A, Surcel HM, Hinkka-Yli-Salomäki , McKeague IW, CheslackPostava K, Brown AS.
Am J Psychiatry. 2016; 173(8): 799-806.
El hábito de fumar durante el embarazo es un problema de salud pública importante que conduce a
resultados adversos en la salud y alteraciones en el neurodesarrollo de los hijos, con una prevalencia en
los Estados Unidos y Europa entre el 12 % y el 25 %. El objetivo de este trabajo fue examinar, en una
cohorte nacional de nacimientos, la relación entre la exposición prenatal a la nicotina (nivel de cotinina
en el suero materno) y la esquizofrenia en su descendencia.
Para ello se realizó un estudio de casos y controles basado en la población de todos los nacimientos de
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Finlandia entre el 1983 y el 1998. Los casos de esquizofrenia en la descendencia (N = 977) fueron identificados a partir de un registro nacional y pareados 1:1 con los controles en la fecha de nacimiento, sexo y
residencia. Los niveles de cotinina en suero materno se midieron prospectivamente mediante un inmunoensayo cuantitativo, con muestras obtenidas desde el inicio hasta la mitad de la gestación, almacenadas
en un banco biológico nacional.
Los resultados mostraron como niveles de cotinina materna más alta, medida como una variable continua, se asociaron con una mayor probabilidad de presentar esquizofrenia (OR= 3,41; IC95 % 1,86-6,24).
Analizando los datos de forma categórica, se observó como la exposición materna a elevados niveles de
nicotina se asoció con un 38 % más de probabilidad de presentar esquizofrenia. Estos hallazgos no se
explicaron por la edad materna, trastornos psiquiátricos maternos o paternos, el estatus socioeconómico u
otras variables. No hubo evidencia clara del papel que juega la variable peso para la edad gestacional
como mediador de estas asociaciones.
Según los autores, este es el primer estudio de la relación entre un biomarcador de tabaquismo
materno y la esquizofrenia. Concluyen que estos resultados son la evidencia más firme hasta la fecha de
que fumar durante el embarazo se asocia con la esquizofrenia. En caso de replicarse estos hallazgos, se
sugiere que la prevención del tabaquismo durante el embarazo podría disminuir la incidencia de la esquizofrenia.
6. El uso de antipsicóticos en el embarazo y el riesgo de malformaciones congénitas.
Antipsychotic Use in Pregnancy and the Risk for Congenital Malformations.
Huybretchts KF, Hernández-Díaz S, Patorno E; Desai RJ, Mogun H, Dejene SZ, Cohen
JM, Panchaud A, Cohen L, Bateman B.
JAMA Psychiatry. 2016; 73(9):938-946.
La frecuencia del uso de antipsicóticos (AP) durante el embarazo se ha duplicado durante la última
década. Sin embargo, poco se sabe acerca de su seguridad en el desarrollo del feto. El objetivo de este trabajo fue examinar el riesgo de malformaciones congénitas, y en particular malformaciones cardíacas, asociadas a la exposición de diferentes AP durante el primer trimestre de embarazo.
Una muestra nacional de 1.360.101 mujeres embarazadas, con un recién nacido vivo, inscritas en
Medicaid (un seguro de salud gubernamental de EUA que cubre los gastos de atención médica), constituyó la cohorte anidada de embarazos de la base Medicaid Analytic Extract, con datos entre el 1 de enero
de 2000 y el 31 de diciembre de 2010. Las mujeres participantes estuvieron inscritas en Medicaid al
menos desde los 3 meses antes de su última menstruación y hasta al menos 1 mes después del parto. Se
tuvo en cuenta la exposición a los AP durante el primer trimestre de embarazo, período que se considera
etiológicamente relevante para la organogénesis. Como variables de resultado se consideraron la presencia
de malformaciones congénitas en general (13 categorías) y malformaciones cardíacas detectadas durante los
primeros 90 días después del parto. Los riesgos relativos (RR) se estimaron utilizando modelos lineales
generalizados con estratificación en base al índice de propensión para controlar los trastornos psiquiátricos
subyacentes y otros posibles factores de confusión. Los datos se analizaron durante el 2015.
Los resultados mostraron que, de los 1.341.715 embarazos que cumplieron los criterios de inclusión,
733 (0,05 %) requirieron al menos 1 receta para un AP típico o de primera generación, y 9.258 (0,69 %)
para un AP atípico durante el primer trimestre de gestación. Globalmente, 32,7 (IC95 % 32,4-33,0) de
cada 1000 nacidos no expuestos a los AP se les diagnosticó de malformaciones congénitas en comparación a 38,2 (IC del 95 %, 26,6-54,7) por cada 1000 nacidos expuestos a los AP típicos y 44,5 (IC 95 %
40,5-48,9) por cada 1000 nacidos expuestos a AP atípicos. Se observó un mayor riesgo de malformaciones en general para AP atípicos (RR=1,36; IC 95 %1,24 -1,50), pero no para los AP típicos (RR=1,17;
IC95 % 0,81-1,68). Sin embargo, después de ajustar por variables de confusión, el RR se redujo a 0,90
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(IC 95 %, 0,62-1,31) para los AP típicos y 1,05 (IC 95n% 0,96-1,16) para los AP atípicos. Los resultados de las malformaciones cardíacas fueron similares. De forma específica, se observó un pequeño
aumento del riesgo de malformaciones en general (RR=1,26; IC95 % 1,02-1,56) y malformaciones cardíacas (RR=1,26; IC95 m% 0,88-1,81) para la risperidona, independiente de los factores de confusión.
Los autores concluyen que los resultados de este gran estudio sugieren que el uso de AP en el inicio
del embarazo no aumenta de manera significativa el riesgo de malformaciones congénitas en general o de
malformaciones cardíacas en particular. El pequeño aumento en el riesgo de malformaciones observadas
con la risperidona requiere de estudios adicionales.
7. El genotipo del transportador de serotonina materno afecta el riesgo de TEA con la
exposición a estrés prenatal.
Maternal serotonin transporter genotype affects risk for ASD with exposure to prenatal
stress.
PM. Hecht, M. Hudson, SL Connors, MR. Tilley, X Liu, DQ Beversdorf.
Autism Res. 2016 Apr 19. doi: 10.1002/aur.1629.
Este estudio se basó en una muestra de repetición independiente, ya que se recogieron datos de muestras diferentes de lugares distintos. La base de datos incluyó 59 familias de la Universidad de Missouri y
99 familias de la Universidad de Queen, en Kingston (Ontario, Canadá). Los investigadores recopilaron
información de familias con niños menores de 10 años de edad con trastorno del espectro autista (TEA) a
través de pruebas genéticas y cuestionarios respondidos por sus madres, que indagaban sobre su hijo con
TEA y cómo fue su embarazo.
Existieron algunas diferencias en la metodología de la recogida de datos no significativas, como que
en Missouri solo preguntaban por hijos afectados de TEA y les proporcionaban una lista de eventos estresantes (divorcio, cambio de residencia, viudedad o un problema grave de salud en la familia), a diferencia
de la Universidad de Queen, que incluían el resto de embarazos sanos y no les proporcionaban una lista de
eventos estresantes.
El análisis de estas dos bases de datos relacionó en las madres de hijos con TEA un polimorfismo
específico del gen del transportador de serotonina –el alelo orto de 5-HTTLPR-, con una incidencia más
alta de estrés durante el embarazo.
Se observó que el estrés prenatal estaba asociado a un riesgo más alto de TEA, especialmente durante
el quinto y el sexto mes de embarazo, pues parece ser un periodo crítico en el desarrollo de los circuitos
cerebrales y de las conexiones sinápticas.
En conclusión, el estrés materno prenatal puede aumentar el riesgo de que los hijos tengan diversos
trastornos, no solo el TEA. La investigación aún no es concluyente y no se puede intervenir con seguridad a nivel genético, pero los autores consideran la psicoterapia una buena medida de prevención.
8. Llamada de atención frente a la exposición materna a pregabalina.
Pregnancy outcome following maternal exposure to pregabalin may call for concern.
U. Winterfeld, P. Merlob, D. Baud, V. Rousson et. al.
Neurology 2016;86:2251-2257
El objetivo del presente estudio ha sido valorar los riesgos asociados a la exposición a la pregabalina
durante el embarazo. La pregabalina es ampliamente prescrita en neurología, psiquiatría y en atención primaria de salud; se le concedió la autorización de comercialización como tratamiento adyuvante para las
70
C. Med. Psicosom, Nº 120- 2016
convulsiones de inicio parcial, el dolor neuropático, para el síndrome de piernas inquietas y condiciones
psiquiátricas tales como los trastornos del estado de ánimo cíclicos.
Dado que un número significativo de los embarazos no son planificados, el uso generalizado de la pregabalina puede conducir regularmente a la exposición inadvertida durante el embarazo temprano y de allí
la preocupación de los autores.
Estudios animales han sugerido una toxicidad reproductiva por este agente, con malformaciones esqueléticas, defectos en el tubo neural, altas tasas de abortos espontáneos, crecimiento retardado y anomalías
conductuales.
Los datos del estudio fueron recogidos entre 2004 y 2013, participando ocho Servicios de Información
Teratológicos de distintos países, siendo un estudio multicéntrico, prospectivo y observacional. Comparó
resultados de mujeres embarazadas expuestas a pregabalina frente a controles no expuestas a ningún medicamento que se sabe teratogénico ni cualquier fármaco antiepiléptico.
Según los resultados, un total de 164 mujeres expuestas y 656 controles fueron estudiadas. Hubo
una importante tasa de defectos de nacimiento significativamente mayor en el grupo de pregabalina, después de haber excluido los síndromes y aberraciones cromosómicas y cuando los casos expuestos en el
primer trimestre de embarazo fueron analizados por separado (7/116 [6,0 %] vs 12/580 [2,1 %]; OR 3,0;
IC95 % 1,2-7,9; P=0,03). Se observó una tasa de nacimientos vivos menor en el grupo de pregabalina
(71,9 % vs 85,2 %, p<0,001) debido principalmente a una mayor tasa de interrupciones de embarazos
tanto por elección como por indicación médica.
Con el modelo de Cox de riesgos específicos, la exposición pregabalina no se asoció con un riesgo
significativamente mayor de aborto espontáneo.
En conclusión, este estudio demostró un mayor riesgo de defectos del nacimiento tras la exposición a
la pregabalina durante el primer trimestre del embarazo. Sin embargo, varias limitaciones tales como: el
tamaño pequeño de la muestra, las diferencias de grupos por las diferentes condiciones maternas, y la
exposición a otra medicación concomitante, impiden llegar a conclusiones definitivas, por lo que estos
resultados requieren confirmación a través de estudios independientes.
9. ¿Interrumpir o continuar? Ensayo multicéntrico aleatorizado basado en el abordaje con
ISRS durante el embarazo.
Stop or go? Preventive cognitive therapy with guided tapering of antidepressants during
pregnancy: study protocol of a pragmatic multicentre non-inferiority randomized controlled trial.
Nina M. Molenaar, Marlies E. Brouwer, Claudi L. H. Bockting, Gouke J. Bonsel,
Christine N. van der Veere, Hanneke W. Torij, Witte J. G. Hoogendijk, Johannes J.
Duvekot, Huibert Burger and Mijke P. Lambregtse-van den Ber.
Molenaar et al. BMC Psychiatry (2016) 16:72 DOI 10.1186/s12888-016-0752-6
El uso de Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) está indicado para el abordaje
del trastorno depresivo y los trastornos de ansiedad. Aproximadamente el 6,2 % de las mujeres en EE.UU.
y el 3,7 % de las mujeres en el Reino Unido toman un ISRS durante el embarazo debido a depresión y/o
ansiedad; en los Países Bajos, esta prevalencia oscila alrededor del 2 %. No obstante, el uso de ISRS
durante el embarazo es todavía controvertido: por una parte, se contempla la opción que los ISRS resulten
tóxicos para el desarrollo intrauterino, y por otra, la presencia de recaídas del trastorno depresivo durante
el embarazo comporta un riesgo tanto para la madre como para el feto. Existe una necesidad urgente de
estudios aleatorizados que faciliten la toma de decisiones efectivas respecto al uso de los ISRS durante el
embarazo.
Debido a esta falta de evidencia empírica, se ha planteado el estudio "Stop or Go”. Se trata de un
C. Med. Psicosom, Nº 120 - 2016
71
ensayo multicéntrico aleatorizado que pretende incluir a 200 mujeres embarazadas con una edad gestacional menor a 16 semanas que estén tomando ISRS sin presentar síntomas depresivos clínicamente relevantes. Las mujeres asignadas al grupo de intervención, recibirán terapia cognitiva preventiva con interrupción gradual de ISRS guiada por los profesionales de la salud (STOP); las participantes que formen parte
grupo control, continuarán usando el ISRS (GO). El resultado primario del ensayo será la incidencia acumulada de recaídas del trastorno depresivo materno durante el embarazo y hasta tres meses después del
parto (mediante la evaluación a través de la SCID). Con el estudio también se pretenden obtener resultados neonatales, psicomotores y conductuales hasta 24 meses después del parto. La duración total del
estudio podrá ser de 30 meses, aproximadamente.
Se trata de la primera investigación que centra su atención en la reducción guiada de los ISRS y la
combinación de ésta con terapia cognitiva preventiva. En caso de que se observe que esta opción resulta
igual de eficaz que la no detención del consumo de ISRS, podría pasar a ser la estrategia preferente durante
el embarazo. Asimismo, el estudio incluirá un análisis detallado de ambas opciones desde una perspectiva
económica y esta información facilitará también la elección de la intervención.
72
C. Med. Psicosom, Nº 120- 2016
CUADERNOS DE
NOTICIAS DE PSICOSOMÁTICA
MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE
REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMÁTICA
Gemma Mestre e Iris Tolosa
Gemma Mestre e Iris Tolosa
Consejo de Redacción
PERSONALITY AND MENTAL HEALTH
Trastorno de la personalidad por evitación y ansiedad social:
A personality and impairment approach to examine the similarities and differences between avoidant
personality disorder and social anxiety disorder
PERSONALITY AND MENTAL HEALTH
Kieran L. C. Carmichael, Martin Sellbom, Jacqueline Liggett & Alexander Smith
Personality and Mental Health (2016) Published online in Wiley Online Library (wileyonlinelibrary.com) DOI 10.1002/pmh.1349
Sensibilidad
la crítica,
depresión trastornos diferenEl trastorno de lahacia
personalidad
(TP) problemas
por evitación interpersonales
y la fobia social sony considerados
ciados con criterios diagnósticos y ejes distintos según el Manual Diagnóstico DSM-5. No obstante,
Sensitivity to criticism differentially mediates the relationship between interperdicha diferenciación ha sido controvertida en la literatura clínica. Por ello, en el presente estudio se analiza
sonal
problems and state and trait depression
si las puntuaciones relativas a la ansiedad social y al TP por evitación se asocian al mismo perfil de perAdam P.y Natoli,
Sharon
M. Nelson,
Ketrin
and Steven
K. Huprich
sonalidad
gravedad
del deterioro
o si
por J.el Lengu
contrario,
son dispares.
A través de instrumentos auto-admi6
MAY
2016,
DOI:
10.1002/pmh.1338
nistrados, incluyendo diversas medidas de personalidad, deterioro y psicopatología, se evaluó una muestra
mixta de 402 participantes. Se observó que las puntuaciones en TP por evitación y en ansiedad social se
Gran cantidad
investigaciones
han de
estudiado
en profundidad
depresión,
asociaron
de maneradesimilar
con los rasgos
personalidad
y los índicesladerelación
deterioro.entre
Por la
otra
parte, un
tanto
estado
comoque
rasgo,
y el funcionamiento
interpersonal
sugieren
que fue
un
constructo
latente
representó
la varianza compartida
entre elpobre.
TP porAlgunos
evitaciónautores
y la ansiedad
social
mecanismo
esta asociación
podríamientras
ser la sensibilidad
a la crítica,
aunque no se
hecho
asociado conmediador
rasgos de de
personalidad
y deterioro,
que los residuos
que representaron
lashan
singularimuchos
estudios
al respecto.
dades de esta
construcción
de los trastornos no mostró dicha asociación. Así pues, estos hallazgos, contraMediante
el
presente
estudio,enlos
tuvieron
como
variables.
Se
rios a la hipótesis predominante
la autores
literatura,
sugieren
que objetivo
el TP porprofundizar
evitación yen
el estas
trastorno
de ansieevaluaron
414trastornos
estudiantes
mediante
Beck Depression
et al.y la
1996),
a fin de
dad social son
similares,
que el
presentan
un rasgo deInventory-II
personalidad (Beck
fenotípica
perspectiva
de
analizar
depresión estado, y el Depressive Personality Disorder Inventory (Huprich et al. 1996), para
deterioro lacomún.
medir la depresión rasgo. Asimismo, se les autoadministraron instrumentos para analizar la sensibilidad a la crítica y la presencia de problemas interpersonales.
Natoli y sus colaboradores hallaron que la sensibilidad a la crítica es un factor mediador significaC. Med. Psicosom, Nº 120 - 2016
73
JOURNAL OF PSYCHOSOMATIC RESEARCH
Estrés laboral e ideación suicida:
Associations between work stress and suicidal ideation: Individual-participant data from six crosssectional studies
Adrian Loerbroks, Sung-Il Cho, Maureen F. Dollard, Jianfang Zou, Joachim E. Fischer,
Yueying Jiang, Peter Angerer, Raphael M. Herr, Jian Li
Journal of Psychosomatic Research, V
olume 90, November 2016, Pages 62–69
Aunque la evidencia epidemiológica sugiere que el estrés laboral se asocia con la ideación suicida (IS),
existe poca bibliografía previa en esta área que se haya basado en modelos de estrés laboral bien establecidos. Algunos de los modelos de estrés son por ejemplo el modelo de demanda control en el trabajo (the
job-demand-control model; JDC), el modelo de esfuerzo- recompensa (the effort-reward-imbalance model;
ERI) y/o el modelo de la injusticia organizacional (the model of organizational injustice; OJ). Por ello el
presente estudio trata de analizar dicha asociación basándose en seis estudios transversales que se llevaron
a cabo en cuatro países distintos. El estrés laboral se midió mediante cuestionarios específicos y bien
establecidos y la IS fue evaluada por uno o dos ítems tomados de escalas validadas. En los análisis combinados de los distintos estudios (n = 12.422) los tres modelos de estrés laboral se asociaron significativamente con la IS. Los patrones de las asociaciones fueron en gran medida constantes en cada uno de los
estudios de manera individual. Por tanto, a través del presente estudio se establece una evidencia sólida de
asociación positiva entre el estrés laboral y la IS que merece una atención tanto en el ámbito de prevención como en las intervenciones en esta área.
74
C. Med. Psicosom, Nº 120- 2016
JOURNAL OF BEHAVIORAL MEDICINE
Intervención en supervivientes de cáncer de mama
Mindfulness-Based Cancer Recovery (MBCR) versus Supportive Expressive Group Therapy (SET)
for distressed breast cancer survivors: evaluating mindfulness and social support as mediators
Melanie. P. J. Schellekens, Rie Tamagawa, Laura
E. Labelle, Michael Speca, Joanne Stephen, Elaine Drysdale, Sarah Sample, Barbara
Pickering, Dale Dirkse, Linette Lawlor Savage, Linda E. Carlson
Journal of Behavioral Medicine. First Online: 08 October 2016
DOI: 10.1007/s10865-016-9799-6
A pesar de que la atención plena es un mecanismo fundamental y subyacente a las intervenciones basadas en mindfulness (MBIs), se está observando que existen otros factores terapéuticos no específicos, tales
como la experiencia de apoyo social, que pueden contribuir a los efectos positivos de este tipo de intervenciones. En el presente estudio se examinó si el cambio en la capacidad de atención plena y/o el apoyo
social percibido, actúan como mediadores del efecto de la recuperación del cáncer basado en Mindfulness
(Mindfulness-Based Cancer Recovery; MBCR) en comparación con otra intervención activa (grupo de
terapia de apoyo expresivo (Supportive Expressive Group Therapy; SET)), sobre el cambio en la perturbación del estado de ánimo, síntomas de estrés y calidad de vida. A través de un ensayo clínico se analizó
el impacto del MBCR y el SET en supervivientes de cáncer de mama con un estado psicológico alterado.
Los participantes, que fueron asignados al azar a los grupo de MBCR (n = 69) o SET (n = 70), fueron
evaluados a través de instrumentos psicométricos pre- y post- intervención. Los participantes del primer
grupo (MBCR) describieron una mejora significativamente mayor en alteración del estado de ánimo, síntomas de estrés y apoyo social, pero no en calidad de vida o capacidad de atención plena, en comparación
con el grupo de SET.
El aumento de apoyo social, a diferencia de la capacidad de atención plena, está mediando, de manera
parcial, el impacto de la intervención en MBCR frente al SET en los síntomas de alteración del estado de
ánimo y el estrés. Por tanto, a partir de estos resultados, podemos sugerir que un mayor apoyo social
genera una mayor mejora en el estado de ánimo y en el estrés en una intervención de MBCR, en comparación con un grupo de soporte.
Los resultados de este estudio proporcionan un papel relevante a nivel clínico, ya que realzan la
importancia del apoyo social en este tipo de intervenciones.
C. Med. Psicosom, Nº 120 - 2016
75
EUROPEAN EATING DISORDERS REVIEW
Toma de Decisiones y Anorexia Nerviosa
Enduring Changes in Decision Making in Patients with Full Remission from Anorexia Nervosa
Trevor Steward*, Gemma Mestre-Bach*, Zaida Agüera, Roser Granero, Virginia MartínRomera, Isabel Sánchez, Nadine Riesco, Iris Tolosa-Sola, Jose A Fernández-Formoso,
Jose C. Fernández-García, Francisco J Tinahones, Felipe F Casanueva, Rosa M. Baños,
Cristina Botella, Ana B Crujeiras, Rafael de la Torre, Jose M Fernández-Real, Gema
Frühbeck, Francisco J. Ortega, Amaia Rodríguez, Susana Jiménez-Murcia, Jose M.
Menchón & Fernando Fernández-Aranda
Eur Eat Disord Rev. 2016 Aug 31. doi: 10.1002/erv.2472. [Epub ahead of print]
Distintos estudios han hallado déficits en el funcionamiento neuropsicológico en pacientes diagnosticadas de anorexia nerviosa (AN). Sin embargo, no existe evidencia empírica suficiente acerca de la toma
de decisiones en estas pacientes, y si ésta evoluciona tras el tratamiento psicológico o si los daños cognitivos son reversibles cuando se adquiere un peso saludable.
42 mujeres diagnosticadas con AN completaron el Iowa Gambling Task (IGT) al iniciar un programa
de tratamiento de hospital de día de 3 meses de duración y se les volvió a administrar tras 1 año. El rendimiento de las pacientes con AN en el IGT se comparó con el de 46 sujetos control.
Las pacientes con AN mostraron un peor rendimiento en el IGT al inicio del tratamiento en comparación con los controles (p <0,001). Asimismo, las pacientes con remisión completa (n = 31; 73,9%)
mejoraron el rendimiento en la tarea cuando se les evaluó tras 1 año (p = 0,007), y obtuvieron resultados
similares a los controles (p = 0,557). Las pacientes con remisión parcial o sin remisión (n = 11; 26,1%)
no mejoraron las puntuaciones en el IGT al ser evaluadas en el seguimiento anual (p = 0,867).
Estos resultados sostienen que si existe una remisión sostenida de la sintomatología propia de la AN,
pueden reducirse los problemas en la toma de decisiones de estas pacientes.
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C. Med. Psicosom, Nº 120- 2016
JOURNAL OF SEX & MARITAL THERAPY
Adaptación de la New Sexual Satisfaction Scale-Short Form al español
Adaptation of the New Sexual Satisfaction Scale-Short Form Into Spanish
Jenna Strizzi, Inmaculada Fernández-Agis, Raquel Alarcón-Rodríguez &
Tesifon Parrón-Carreño
Pages 579-588 | Accepted author version posted online: 07 Dec 2015,
Published online: 07 Dec 2015
Medir y comprender la satisfacción sexual es un elemento clave en la evaluación de la salud sexual y
la respuesta sexual humana. Aunque resulta imprescindible profundizar en esta temática, actualmente
existen pocos instrumentos de evaluación validados al español.
El presente estudio pretendió adaptar y validar la New Sexual Satisfaction Scale-Short del inglés al
español. Se incluyeron cuatro muestras (dos muestras de población, una muestra de población LGB
(homosexual y bisexual), y una muestra universitaria, obteniendo un total de 1.200 participantes españoles. El trabajo estuvo comprendido entre 2012-2014.
El análisis factorial tanto exploratorio como confirmatorio demostró que la versión adaptada cumple
satisfactoriamente los requisitos de validación. En su posterior análisis, se observó que la estabilidad de la
relación afectiva y la orientación sexual eran factores que aumentaban la satisfacción sexual. Los participantes que se auto-identificaban como homosexuales mostraron mayores niveles de satisfacción sexual.
Asimismo, el hecho de tener una relación estable pareció ser un factor que aumenta los niveles de satisfacción sexual, mientras que no se encontró una relación directa entre la edad y la satisfacción sexual.
Tras este estudio disponemos, por tanto, de otra herramienta validada para la evaluación de la satisfacción sexual en población española.
C. Med. Psicosom, Nº 120 - 2016
77
JOURNAL OF CLINICAL PSYCHOLOGY
Terapia online para Depresión
Internet-Based Psychotherapy for Adult Depression: What About the Mechanisms of Change?
Mogoașe C, Cobeanu O, David O, Giosan C, Szentagotai A
J Clin Psychol. 2016 Sep 29. doi: 10.1002/jclp.22326. [Epub ahead of print]
La terapia cognitivo conductual basada en Internet para la depresión (ICBT) se ha propuesto como una
opción de tratamiento alternativo, generando resultados prometedores. Sin embargo, poco se sabe acerca
de sus mecanismos subyacentes.
El objetivo del presente estudio fue proporcionar una visión general del los mecanismos de ICBT para
la depresión de adultos, valorando su eficacia terapéutica. Los autores realizaron una revisión sistemática
cualitativa de 37 ensayos clínicos aleatorios, y evaluaron el riesgo de sesgo en los estudios incluidos.
Los resultados indicaron que los mecanismos del cambio ICBT están muy poco investigados, aunque
se observó que el ICBT es relativamente eficaz, al menos a corto plazo. A fin de implementar protocolos
terapéuticos online altamente eficaces, se requieren más investigaciones que dispongan de un adecuado
diseño y metodología.
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C. Med. Psicosom, Nº 120- 2016
NOTICIAS DE PSICOSOMÁTICA
INFANTO-JUVENIL
CUADERNOS DE
MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE
REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMÁTICA
Anaïs Orobitg
Consejo de Redacción
Developmental changes in electroencephalographic frontal asymmetry
in young children at risk for depression.
Brandon L. Goldstein, Stewart A. Shankman, Autumn Kujawa, Dana C.
Torpey-Newman, Thomas M. Olino, Daniel N. Klein.
Journal of Child Psychology and Psychiatry 2016.
Varios estudios han demostrado, por medio de electroenfalogramas, que la depresión se vincula con
una menor actividad de la parte frontal izquierda.
El objetivo de este estudio fue comprobar si existe relación entre la asimetría frontal de una madre con
depresión y el riesgo de padecer cambios en el desarrollo de los hijos. La muestra consta de 253 niños no
deprimidos, de los cuales se les realizó una evaluación de la asimetría frontal a sus 3 años y 6 años. Por
otro lado, en la primera entrevista con la madre, se determinó su historial clínico de trastornos depresivos.
Gracias a este estudio, se observó una relación significativa entre la depresión materna y la disminución de la actividad frontal izquierda. Es decir, los hijos de madres deprimidas presentaron una disminución relativa de asimetría frontal a lo largo de la primera infancia, mientras que los hijos de madres no
deprimidas presentaron niveles simétricos de actividad frontal.
Los resultados permiten desvelar la importancia del desarrollo de la actividad frontal en edad temprana
para detectar la existencia de riesgo de depresión. Por ello, es importante contemplar la función de la asimetría frontal en la depresión.
Family planning and family vision in mothers after diagnosis of a child
with autism spectrum disorder.
Noa Navot, Alicia Grattan Jorgenson, Ann Vander Stoep, Karen Toth,
Sara Jane Webb.
Autism 2016.
Cuando se diagnostica a un niño de autismo, se esperan cambios en el funcionamiento familiar. Esta
investigación estadounidense tiene como objetivo estudiar el proceso de planificación de la familia por
parte de las madres de niños con trastorno del espectro autista. La muestra consta de un total de 22 madres
de niños diagnosticados de autismo entre los 2 y 4 años, las cuales fueron entrevistadas antes y después
del diagnóstico de su hijo. Los resultados revelaron que la detección precoz fomenta una visión temprana
de la planificación familiar, así como también se evidenció mayor flexibilidad cognitiva en la madre. La
determinación de tener hijos posteriormente manifiesta un alto nivel de adaptabilidad familiar. No obstante, la indisposición de aumentar la familia indica un modelo de familia menos coherente y un estilo
cognitivo más rígido frente a las dificultades de gestión después del diagnóstico del hijo.
C. Med. Psicosom, Nº 120 - 2016
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Emotion regulation difficulties in anorexia nervosa: associations with
improvements in eating psychopathology.
Marsha Rowsell, Danielle E. MacDonald and Jacqueline C. Carter.
Journal of Eating Disorders 2016.
La dificultad de regulación emocional es un síntoma básico de los pacientes
con anorexia nerviosa (AN).
Este estudio pretende evaluar si existe asociación entre el aumento de peso en
estos pacientes y una mejor regulación emocional y, al mismo tiempo, observar
si las mejorías en regulación emocional están vinculadas con disminuciones en la psicopatología del trastorno. La muestra consta de 108 pacientes que cumplían los criterios del DSM-IV-TR para la anorexia
nerviosa. Se realizó un autoinforme que recogía tanto la sintomatología del Trastorno de Conducta
Alimentaria como las dificultades con la regulación emocional. Se evidenció que los pacientes con el subtipo atracones y purgas de la AN tenían más problemas a la hora de controlar los impulsos cuando ya está
alterado, y un acceso más limitado a las estrategias de regulación emocional al experimentar emociones
negativas, en comparación con los pacientes de subtipo restrictivo. También se evidenció que a mayor
regulación emocional, mayor deflación en la psicopatología alimentaria del trastorno durante el tratamiento en AN.
Así pues, los resultados sugieren que los síntomas del trastorno alimentario pueden estar vinculados
con problemas de regulación emocional en AN. En referencia al tratamiento en anorexia nerviosa, se
plantea la incorporación de estrategias para afrontar las limitaciones en regulación emocional.
CBT for Child PTSD is Associated with Reductions in Maternal
Depression: Evidence for Bidirectional Effects.
Erin L. Neill, Carl F. Weems & Michael S. Scheeringa.
Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology 2016.
Existe evidencia empírica que demuestra que la Terapia Cognitivo Conductual
(TCC) es efectiva para el tratamiento del Trastorno de Estrés Postraumático
(TEPT). Sin embargo, se desconoce el papel que juegan los padres en el tratamiento de sus hijos adolescentes. Hipotéticamente, a medida que el niño tiende a
mejorar, sus padres deben sentirse mejor, y a la inversa.
El objetivo de esta investigación fue comprobar si existían cambios indirectos en la sintomatología
TEPT del niño o adolescente cuando se trataban los síntomas depresivos de los padres, y viceversa.
La muestra fue de 47 niños y jóvenes, de edades comprendidas entre 7 y 18 años, y que habían estado
expuestos al trauma, mostrando sintomatología significativa de TEPT. Se evaluaron las manifestaciones
de depresión y TEPT infantil maternos en cada sesión del tratamiento.
Los resultados mostraron que la depresión materna disminuía a lo largo del tratamiento del niño, y
también lo hacía de una forma indirecta cuando se observaban cambios significativos en la sintomatología el niño gracias al tratamiento. Por tanto, hay una clara evidencia de la reciprocidad en los efectos indirectos de los síntomas de los padres y de los niños.
El estudio concluye enfatizando en la importancia del papel de los padres en la terapia infantil, y de
los beneficios recíprocos de los síntomas parentales en relación al niño.
80
C. Med. Psicosom, Nº 120- 2016
NOTICIAS DE CONDUCTAS
ADICTIVAS COMPORTAMENTALES
CUADERNOS DE
MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE
REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMÁTICA
Verónica Ferrer y Vega González
Consejo de Redacción
11TH EUROPEAN CONFERENCE ON GAMBLING STUDIES AND POLICY ISSUES
(13-17 Septiembre. Lisboa, Portugal).
http://www.easg.org/website/conference.cfm?id=73&intern=1&cid=25
El pasado mes de septiembre se realizó en Lisboa el 11th European Conference on
Gambling Studies and Policy Issues, en el que uno de los simposiums se centro en el anàlisis
del juego en mujeres en todo el mundo. Se presentaron las realidades de paises como Italia,
Israel, Reino Unido, Alemania, Austria, Nueva Zelanda y España.
4TH INTERNATIONAL CONFERENCE ON BEHAVIORAL ADDICTIONS
(20-22 febrero. Haifa, Israel)
http://icba.mat.org.hu/
El próximo mes de febrero (20 al 22) de 2017 se celebrará el 4th International Conference
on Behavioral Addictions, en Haifa (Israel). Se trata de una oportunidad única de conocer los
estudios de investigadores de primer nivel de diferentes pasíes sobre adicciones comportamentales. Así mismo, permite contactar con otros profesionales del ámbito, discutir nuevas
ideas y encontrar sinergias de colaboración con otros grupos de investigación.
GAMING BEHAVIOR AND ADDICTION AMONG
ADOLESCENTS.
HONG KONG
Asian J Gambl Issues Public Health. 2016;6(1):6. Epub 2016 Jul 20.
Wong IL1, Lam MP1.
Author information
1 Department of Applied Social Sciences, Hong Kong
Polytechnic University, Hung Hom, Kowloon, Hong Kong.
Los videojuegos son muy populares entre los adolescentes de
Hong Kong, por lo que este estudio tuvo como objetivo investigar la
conducta del juego y la adicción de los adolescentes en ciber-cafés, y
explorar los beneficios y los daños percibidos asociados a la activi-
dad.
MÉTODO
El estudio contaba con una muestra de 13 estudiantes de secundaria de sexo masculino
de entre 12-15 años (edad media = 13,6 años) que fueron entrevistados en dos ciber-cafés. Los
criterios de adicción a Internet de Young’s (Caught in the net, Wiley, Nueva York, 1998) se
modificaron para evaluar la adicción al juego.
RESULTADOS
Los ciber-cafés se describieron como un lugar de reunión seguro e ideal para los
jugadores. Los beneficios de los videojuegos incluyen la diversión y satisfacción, el fomento
del apoyo social y el trabajo en equipo, conocer nuevos amigos y ser sociable, impulsar las técnicas cognitivas y la agilidad intelectual, la capacidad de respuesta y la rapidez de pensamiento.
En cuanto a los daños percibidos de la adicción al juego fueron la reducción del tiempo e
interés en otras actividades importantes, bajo rendimiento académico, daños físicos y angus-
C. Med. Psicosom, Nº 120 - 2016
81
tia emocional, amistad interrumpida con sus compañeros sin videojuegos, correr riesgo de
problemas en las relaciones familiares y problemas financieros.
Cinco de los trece estudiantes entrevistados (38,5 %) podrían ser clasificados como
jugadores patológicos y dos jugadores podrían ser clasificados como jugadores con problemas.
(15,4 %). Los factores psicológicos asociados con la adicción al juego son la baja autoestima,
un fuerte deseo de experiencias agresivas y emocionantes, la dependencia a los juegos para
matar el tiempo y para obtener satisfacción, hacer frente a los problemas y las emociones negativas, y la obsesión con el logro de mayor ranking en los juegos. Los factores de riesgo
sociales y ambientales son la accesibilidad a los ciber-cafés, actividades promocionales agresivas, la presión de grupo, la influencia familiar y experiencias de juego tempranas, percepción
de aprobación de los padres, la falta de supervisión de éstos y la mala relación familiar.
CONCLUSIONES:
Los resultados del estudio arrojan luz sobre los programas de prevención.
ASSESSING THE PSYCHOMETRIC PROPERTIES OF TWO FOOD ADDICTION SCALES.
Eat Behav. 2016 Aug 25;23:110-114. doi: 10.1016/j.eatbeh.2016.08.005. [Epub ahead of print]
Lemeshow AR1, Gearhardt AN2, Genkinger JM3, Corbin WR4.
Author information
1
Department of Epidemiology, Columbia University, Mailman
School of Public Health, 722 West 168th Street, New York, NY
10032, USA. Electronic address: [email protected].
2
Department of Psychology, University of Michigan, 2268 East
Hall, 530 Church Street, Ann Arbor, MI 48109-1043, USA.
Electronic address: [email protected].
3
Department of Epidemiology, Columbia University, Mailman School of Public Health,
722 West 168th Street, New York, NY 10032, USA; Herbert Irving Comprehensive Cancer
Center, 1130 St Nicholas Avenue, New York, NY 10032, USA. Electronic address:
[email protected].
4
Department of Psychology, 950 S McAllister, Arizona State University, Tempe, AZ 852871104, USA. Electronic address: [email protected].
Mientras la adicción a la comida está bien aceptada en la cultura popular y en los medios
de comunicación, su validez científica como una conducta adictiva está todavía bajo investigación. Este estudio evaluó la fiabilidad y validez de la Yale Food Addiction Scale y su modificación y abreviación utilizando los datos de dos muestras de conveniencia.
MÉTODO
Se evaluó la fiabilidad interna y test-retest de la escala Yale Food Addiction Scale y la modificación de la Yale Food Addiction Scale y se calculó la sensibilidad y el valor predictivo negativo de dicha escala modificada mediante la Yale Food Addiction Scale como punto de referencia. Se calculó alfas de Cronbach y el 95 % intervalos de confianza (IC) para la fiabilidad
interna y los coeficientes kappa de Cohen y IC del 95 % para la fiabilidad test-retest.
CONCLUSIONES
Los análisis realizados sugieren que la modificación de la Yale Addiction Food Scale puede
82
C. Med. Psicosom, Nº 120- 2016
ser un sustituto adecuado para la Escala de Adicción a la Comida de Yale cuando se necesita
una medida más breve, y apoyar el uso continuado de ambas escalas para investigar adicción a
la comida.
FOOD ADDICTION IN BULIMIA NERVOSA: CLINICAL
AND
ASSOCIATION WITH RESPONSE TO
PSYCHOEDUCATIONAL INTERVENTION.
CORRELATES
A
BRIEF
Eur Eat Disord Rev. 2016 Sep 4. doi: 10.1002/erv.2473.
Hilker I1,2, Sánchez I1, Steward T1,3, Jiménez-Murcia
S1,3,4, Granero R3,5,
6
1
Gearhardt AN , Rodríguez-Muñoz RC , Dieguez C3,7, Crujeiras
AB3,8,
1
3,8
1,4,9
Tolosa-Sola I , Casanueva FF , Menchón JM , FernándezAranda F10,11,12.
Author information
1
Department of Psychiatry, University Hospital of Bellvitge-IDIBELL, Barcelona, Spain.
2
Department of Child and Adolescent Psychiatry and Psychology, Hospital Clínic of
Barcelona, Barcelona, Spain.
3
Ciber Fisiopatologia Obesidad y Nutrición (CIBERObn), Instituto Salud Carlos III,
Barcelona, Spain.
4
Department of Clinical Sciences, School of Medicine, University of Barcelona, Spain.
5
Department of Psychobiology and Methodology, University Autònoma of Barcelona, Spain.
6
Department of Psychology, University of Michigan, Ann Arbor, MI, USA.
7
Department of Physiology, CIMUS, University of Santiago de Compostela-Instituto de
Investigación Sanitaria, Santiago de Compostela, Spain.
8
Laboratory of Molecular and Cellular Endocrinology, Research Area, Complejo
Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela, A Coruña, Spain.
9
Ciber Salud Mental (CIBERSAM), Instituto Salud Carlos III, Barcelona, Spain.
10
Department of Psychiatry, University Hospital of Bellvitge-IDIBELL, Barcelona, Spain.
[email protected].
11
Ciber Fisiopatologia Obesidad y Nutrición (CIBERObn), Instituto Salud Carlos III,
Barcelona, Spain. [email protected].
12
Department of Clinical Sciences, School of Medicine, University of Barcelona, Spain.
[email protected].
La Adicción a la comida (FA – Food Addiction) ha sido examinada en diferentes poblaciones. A pesar de que los altos niveles de Adicción a la comida se asocian con una mayor
gravedad en un trastorno de la alimentación, pocos estudios han abordado cómo la Adicción
a la comida interfiere en los a los resultados del tratamiento.
OBJETIVOS
Los objetivos del estudio fueron: (1) determinar si una intervención breve para la Bulimia
Nerviosa (BN) reduce el diagnóstico o la gravedad de Adicción a la comida en comparación
con el valor inicial y (2) para determinar si la Adicción a la comida es predictivo del resultado
del tratamiento.
MÉTODO
Sesenta y seis pacientes mujeres diagnosticadas de Bulimia Nerviosa participaron en el
C. Med. Psicosom, Nº 120 - 2016
83
estudio. Se administró la Escala de Adicción a la Comida de Yale en dos puntos de tiempo:
antes y después de una intervención de 6 semanas. Se utilizaron como medidas de resultado
primarias el número de atracones/purgas por semana, la deserción y la abstinencia de la conducta bulímica
RESULTADOS
Esta breve intervención redujo la severidad y el diagnóstico de Adicción a la comida en los
55 pacientes que completaron el tratamiento. La gravedad de la Adicción a la comida fue un
predictor a corto plazo de la abstinencia de atracones / purgas después del tratamiento (p =
0,018).
CONCLUSIONES
La Adicción a la comida parece ser frecuente en Bulimia Nerviosa a pesar de que la
gravedad de la Adicción a la comida puede mejorar después de una intervención a corto
plazo.
84
C. Med. Psicosom, Nº 120- 2016
COMENTARIO DE LIBROS
CUADERNOS DE
MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE
REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMÁTICA
Creando
El
"Aprendizaje
líderes emocionales
basado en problemas":
buscando
alternativas a la clase magistral *
Las emociones invaden cada espacio de nuestras vidas y de nuestro día a día. El saber identificarlas,
controlarlas, gestionarlas y manejarlas con la destreza acertada, nos proporcionará, con toda seguridad,
1
Todos hemos
oídomás
hablar
de ellas, mal porbien
supuesto,
peroBona
siguen
conprólogo
nosotros
manera
quizás
abordarlas
de manera
satisfactoria.Como
dice César
en el
de de
esteuna
libro
, hemos
de
endémicapara
y selarepiten
de manera
en entornos
innovadores.para
Hablamos
de las clases magiseducar
vida, dotar
a losinusual,
niños y incluso
adolescentes
de herramientas
saber desenvolverse
en la
trales,Nouna
técnica
parece que
nos
que está
presente
y a laemocional
que recurrimos
de forma un
invarivida.
sólo
somosque
sabiduría,
sino
quepersigue,
es necesario
cultivar
el aspecto
para gestionar
perable;
a la del
vez,sernohumano.
deja de ser cierto que se cuestiona su eficiencia, tanto por los resultados como por el
fil
global
tipoAsí
de evaluaciones
queinnovador
condiciona,
especialmente
en estudios
superiores
y universidad,
en los
se presenta un
programa
de educación
emocional:
(INTEMO+)
que haentornos
sido diseñado
que las
variables
capacitación
y competencia
van adquiriendo, poco a poco, aquel peso específico que es
para
mejorar
la inteligencia
emocional
de los adolescentes.
necesario
para
No es quedistribuidas
desde el punto
de vista
legislativo
se fomenten
El libro
se interrelacionarnos.
estructura en doce sesiones
en cuatro
fases.
Estas fases
atañen a (se
las insten,
cuatro
como ellos
dicen) los
avances,
es que ya es
una necesidad.
O debería
haberla.
ramas
del modelo
teórico
de inteligencia
emocional
de Mayer
y Salovey:
percepción emocional, facilitalibro que en
esta ocasión
referenciamos
(1) estáemocional.
en esta línea
y las
profesoras igual.
E. Briones
y A.
ciónElemocional,
comprensión
emocional
y regulación
Todas
se distribuyen
En primer
Gómez-Linares
de lade
Universidad
de Cantabria
presentan
una metodología
de estructura
trabajo en de
laslaclases
unilugar,
una sinopsis
los objetivos
de ésta, elnos
material
necesario,
el guión de
sesión
y,
versitarias
fomentar
la motivación,
integraraprendido.
los contenidos
de diferentes
por
último,que
unapretende
frase final
que sintetiza
el conocimiento
Esta sinopsis
es deasignaturas
gran ayuda,deyamanque
era transversal
y acercar a losdel
alumnos
a la práctica
resumen,
hacerles en
más
fomenta
la contextualización
profesional
frente a yla eficiencia
actividad aprofesional,
realizar y loenincita
a sumergirse
la
competentes.
"Aprendizaje
basadoAdemás,
en problemas
(APB)
pretende
estimular
el desarrollo
de técnicas
sesión
con másElagilidad
y seguridad.
cada sesión
facilita
actividades
lúdicas
y motivadoras
para ely
estrategias emocional
docentes innovadoras,
participación
activatambién,
del estudiante,
la creación
de equipos
que coladesarrollo
del público laadolescente.
Ofrece
la posibilidad
de poner
en práctica
los
boren para mejorar
la docencia
y crear prácticas
de referencia,
entredelotros
objetivos;
todopor
ello
se expericonocimientos
emocionales
integrados
a otros ámbitos
de la vida
adolescente,
como
ejemplo,
en
mentó siguiendo
metodología
APB,
concretamente
para
favorecer
la adquisición
de competencias
de dos
contexto
familiar.laFinaliza
con dos
sesiones,
de aspecto
más
transversal,
donde se recogen
dos actividades
asignaturas
Psicología
en el grado
Magisterio.
que
permitendeintegrar
las cuatro
ramasdetrabajadas,
alcanzadas y desarrolladas de una forma global.
De forma
resumida,
el APB consiste
en eldeanálisis
casospráctico
reales por
de grupos
de alumnos
ya
En
conclusión,
nos encontramos
delante
un librodemuy
que parte
nos brinda
un programa
explípartiry de
un cercano
tutorial. Separa
investigan
losy procesos
están en laemocional
base de las
cito
detallado,
con seguimiento
herramientas necesarias
desarrollar
mejorar laque
inteligencia
en situanuescionesadolescentes.
que se plantean, se proponen soluciones y se desarrollan unos informes. Puede parecer muy sentros
cilloLay recomendación:
así es si entendemos
que en estructurado,
ello va implícita
la identificación
con potenciar
la tecnología
del aprendizaje
programa
pautado
y guiado para
el trabajo
en educa-y
de la eficiencia
conseguir
unas competencias
profesionales.
otra manera,
la clasey magistral
ción
emocionalen para
adolescentes,
fundamentado
en el Dicho
modelode teórico
de Mayer
Salovey.
en muchas ocasiones
no es necesario
que se prepare;
APB
y otrascon
de adolescentes
las nuevas estrategias
exigen una
Recomendado
a educadores
y otros profesionales
que
trabajen
a fin de mejorar
su
implicación emocional.
"profesional" del docente.
inteligencia
El texto de Briones y Gómez-Linares está presentado de tal forma que sugiere un artículo de revista
científica, un caso clínico y por tanto se explican las distintas situaciones que se trabajaron con los alumnos, con los análisis, estudios, investigación y propuestas de intervención de cada uno de los casos,
referidos a situaciones escolares. Por supuesto que también se evaluó la experiencia con unos resultados
del 86 % según los informes de calidad de los trabajos realizados, lo que significa un amplio grado de satisfacción de alumnos y profesorado.
La recomendación: He ahí un texto que nos plantea un avance significativo respecto a prácticas
educativas tradicionales que necesitan de una evolución, de una eficiencia, independientemente de si es
bajo apremios legislativos o no. El APB es una técnica que permite entrar en esas nuevasAnaïs
tecnologías
de
Orobitg
la educación y evaluar de manera mucho más estricta los resultados y las modificaciones a introducir
Psicòloga
para mejorar la eficiencia. Dirigido a educadores en general, la experiencia se centra
sólo con
alumnos
Consejo
de Redacción
universitarios y la verdad es que agradeceríamos experiencias similares aplicadas a las "angostas" realidades de la secundaria obligatoria y post 1obligatoria.
Mejorar la inteligencia emocional de los adolescentes (2016).
R. Cabello, R. Castillo, P. Rueda y P. Fernández-Berrocal. Madrid: Editorial Pirámide.
M. Agulló
Consejo de Redacción
(1) Briones Pérez E, Gómez-Linares A. Psicología para docentes. Guía y casos resueltos aplicando el
Aprendizaje Basado en Problemas (APB). Madrid: Ed Pirámide; 2016
C. Med. Psicosom, Nº 120 - 2016
85
COMENTARIO DE LIBROS
¿Más allá de que…?
"Non verbal behavior...", es la acepción sobre la que se sustenta el manual que comentamos (1). Y a
fe que cumplen. Coordinados por tres autores que proceden fundamentalmente de la Fundación
Universitaria Behavior&Law dedicada a docencia específica e investigación, coordinan un grupo de expertos, tanto de procedencia universitaria (UAB, Camilo José Cela, UAM mexicana, Santiago de Cali...)
hasta psicólogos - Inspectores de la Policía Nacional (cuya Sección de Análisis de Conducta ha aplicado
los programas de la Fundación en análisis forenses) que escriben un verdadero "rara avis" en la bibliografía psicológica en castellano.
Nos deslizan por los procesos de comportamiento no verbal y los objetivos de sus inferencias: la
emoción, la motivación y la cognición que canalizan con la base de la antigua taxonomía de de Kuhl (2):
grados de certeza, aceptación-rechazo y compromiso. Las propiedades dimensionales (alegría-tristeza...), la
relatividad de las categorías o las jerarquías y guiones permiten contextualizar las características de las
emociones. A su vez, son analizadas las 11 leyes emocionales como elementos qué gestionan este complejo mundo. La expresión emocional y su reconocimiento son diseccionadas, así como el proceso motivacional, con los clásicos primarios y secundarios. Algo parecido ocurre con la cognición y el análisis del
lenguaje; ya saben: fonemas, morfemas, sintaxis e información extra lingüística
La expresión facial, con sus matices intrínsecos y extrínsecos, son codificados mediante la universalidad de las emociones; una curiosa fotografía con las 7 expresiones básicas (desde el despreció a la sorpresa, pasando por la ira a la alegría) nos sorprende tanto como las ecografías en 3D de bebés antes de
nacer. El sistema que codifica las micro expresiones, los movimientos corporales o las conductas no verbales traducidas a palabras, nos introduce en las antropológicas "proxémicas" que estudian las relaciones
de proximidad y alejamiento entre las personas y los objetos durante la interacción, fruto de las conexiones emocionales, amén de las diversas y divertidas posiciones alrededor de una mesa de reuniones lo que
nos permite colegir el ánimo de los participantes, desde amistoso a competitivo, pasando por los neutrales o los cooperativos.
Y así llegamos a los más polémicos pero también más esperados capítulos que relacionan la personalidad con estos comportamientos; apelan a los diagramas DISC con cierta relación con el constructo
eysenckiano (respuestas dominantes, de inducción, sumisa y de cumplimiento) y que conduce a 8 tipologías El protocolo de análisis de la expresión facial, con sus diversos núcleos temáticos relacionados con
cada emoción, permite una mayor finura para juzgar la congruencia emocional de las diversas conductas
humanas. Alicia Juárez, psicóloga e inspectora de Policía, nos materializa la matriz analítica como aplicación práctica plasmado en un impresionante capítulo en el que ejemplifica un presunto caso de agresión
sexual con hipótesis y sugerencias.
Los procesos de mediación, periciales o incluso la vídeo vigilancia son otras de las aplicaciones que
nos propone una obra que impacta por su originalidad, su rigor y el conocimiento integral que transmite
y que llena un vacío editorial lo que agradeceremos muchos profesionales.
La recomendación: Por su originalidad, la sensacional revisión, los canales expresivos que muestra,
los protocolos de extrema utilidad, la diversidad de aplicaciones en distintos ámbitos profesionales desde
la medicina, la salud mental, la política, la forense, la mediación o la investigación criminal debe estar
presente en nuestros anaqueles pero también lo deberían tener muy presente los docentes. No se lo pierdan.
J.M. Farré. Editor
(1) Comportamiento no verbal. Mas allá de la comunicación y el lenguaje (2016) Rafael M. López
Pérez, Fernando Gordillo León y Marta Grau Olivares (Coords.) Pirámide. Madrid
86
C. Med. Psicosom, Nº 120- 2016
COMENTARIO DE LIBROS
Educación emocional en la escuela primaria
Aunque, desgraciadamente, no se hayan apaciguado o agotado las energías respecto a las múltiples
desconsideraciones administrativas a educadores, educandos, familias, servicios y al larguísimo sinfín de
protagonistas, no pretendemos incentivar aún más los desánimos. Al contrario; la eficiencia es uno de los
conceptos en los que queremos y debemos ahondar desde el punto de vista de los profesionales de la educación e incentivarla cada vez más versus el archiconocido y tradicionalista “cada maestrillo tiene…”
Uno de los componentes de ese ejercicio profesional es la educación emocional. No es ninguna tarea
más a añadir. Queramos o no, educar siempre significa hacerlo emocionalmente, implícita o explícitamente, por acción u omisión. Se trata de acompañar esa necesidad de ir más allá frente a unos contenidos
mandados y acotados cada vez más, de “potenciar el desarrollo emocional como complemento indispensable del desarrollo cognitivo, constituyendo ambos los elementos esenciales del desarrollo de la personalidad integral”2, como en alguna otra ocasión hemos citado.
Pero volvamos a lo nuestro. La educación emocional está entrando en la escuela como procedimiento
organizado y ha de significar, sobre todas las cosas, la capacidad de introducirla en unas prácticas que faciliten el acompañamiento educativo. Marta Giménez-Dasi, Laura Quintanilla y Lina Arias1 nos presentan
un programa de intervención para la etapa de primaria, de 6 a 11 años. Su objetivo es “complementar la
formación de niños en las competencias emocionales y sociales (…) mediante el dialogo [desde el que] se
movilizan recursos educativos y lingüísticos que dan toda la riqueza al intercambio, (…) habilidades como
la consideración del punto de vista ajeno y el pensamiento crítico”. Importante considerar que a estos se
les suma la atención plena (mindfulness). Todo ello, con la finalidad de intervenir en la mejora de las
competencias emocionales, pero también sociales, y reducción de conductas agresivas y oposicionistas.
El texto está estructurado en tres etapas: 6-7, 8-9 y 10-11 años, en las que se despliegan de forma
constante los apartados de descubrimiento de emociones, emociones complejas, emociones y aprendizaje,
habilidades sociales y regulación emocional. Cada uno de ellos contiene una introducción conceptual de
su significado y influencia en esa etapa, de forma que ubica a los profesionales en el punto de vista evolutivo sobre el que se fundamentan los ejercicios de cada apartado, que son muchos y de amplio repertorio y
que permiten al educador optar entre aquellos que considera más oportunos o ve más fáciles de conducir.
Además, contiene un CD con los ejercicios, actividades, materiales, etc., necesarios para la preparación y
ejecución de actividades. Al final de cada apartado se incluyen actividades que se pueden trabajar en casa,
en familia. Justo ahora que vivimos en medio de una mayúscula polémica de sí o no a los deberes, los
debatientes es fácil que olviden la necesidad de las estrategias de comunicación familiar, que se requiere
incentivar desde cualquier proceso educativo compartido, se llamen deberes o “trabajando las emociones
complejas en casa” explicitadas en el texto. Todo un lujo.
Hasta aquí todo muy bien, pero creemos que desde el punto de vista técnico debemos pedir a las autoras que profundicen en estrategias que se puedan incluir en cualquier clase, en cualquier materia, no sólo
actividades a realizar en momentos específicos dedicados a ello. La educación emocional no es una “asignatura” más. Aunque sea más complejo, entre todos debemos hacer pequeños esfuerzos para convertir en
una constante la eficiencia la mejora en la práctica profesional. Esperamos que ellas también ahonden en
ello en próximas ediciones.
La recomendación: Texto que nos presenta un programa de trabajo de educación emocional dirigido a profesionales educadores de primaria y que incluye una compilación de ejercicios estructurados
en tres etapas y seis apartados para cada una de ellas, con el objetivo de desarrollar las competencias
C. Med. Psicosom, Nº 120 - 2016
87
emocionales y sociales mediante el diálogo, intercambio y la incorporación del mindfulness, además de
la inclusión de actividades para que las familias sean protagonistas de ese proceso conjunto.
Imprescindible.
Miquel Agulló i Barbé
Psicólogo
Consejo de Redacción
1 Giménez-Dasi M, Quintanilla L, Arias L. Programa Emociones. 6-11 años. Pensando en las emociones con atención plena. Programa para la Educación Primaria. Madrid: Ed. Pirámide; 2016
2 Bisquerra R. Concepto de Educación Emocional ¿Educación Emocional?
Disponible en :
http://www.rafaelbisquerra.com/es/educacion-emocional/concepto-educacion-emocional.html
88
C. Med. Psicosom, Nº 120- 2016
CUADERNOS DE
AGENDA
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C. Med. Psicosom, Nº 120 - 2016
89
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[email protected]
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SEOUL
(KOREA)
90
C. Med. Psicosom, Nº 120- 2016
NORMAS DE PRESENTACIÓN DE TRABAJOS
1. La revista de Cuadernos de Medicina Psicosomática y Psiquiatría de enlace publicará preferentemente trabajos (artículos originales, revisiones y casos clínicos en formato artículo) relacionados con las actividades investigadoras y clínicas del de la psicología clínica, psiquiatría y psicosomática. Siguiendo los modelos experimentales, tanto de origen biológico como –en el caso de las psicoterapias– los que han mostrado evidencia (v.g los
cognitivo-conductuales). Dichos trabajos pueden ser publicados en lengua española o inglesa.
2. Los trabajos deben ser remitidos para su publicación al Dr. J.M Farré i Martí, al e-mail: [email protected]
3. Los originales no deben haber sido publicados anteriormente o presentados simultáneamente a otra publicación. Los derechos de reproducción por cualquier forma y medio son de la Revista de Cuadernos de Medicina
Psicosomática y Psiquiatría de Enlace. Los autores deben declarar explícitamente si existen o no posibles conflictos de intereses y deben acompañar el manuscrito de todos los permisos correspondientes para reproducir
material previamente publicado que se va a incluir en el manuscrito.
4. La presentación de los trabajos ha de atenerse a las normas de publicación de la APA (American Psychological Association). Siendo algunos de los requisitos básicos:
a. Los trabajos tendrán una extensión máxima de 6000 palabras (que incluirá las referencias bibliográficas,
figuras y tablas), en páginas tamaño DIN-A4 y tipo de letra Times New Roman cuerpo 12, con interlineado de
1,5 por una cara, con márgenes de 3 cms y numeración en la parte superior derecha.
b. Los artículos pueden escribirse indistintamente en castellano e inglés. La primera página debe contener:
título en castellano, inglés y portugués (si los autores fuesen de lengua original portuguesa y así lo desearan).
Nombre, apellidos, profesión y lugar de trabajo de cada autor. Nombre y dirección del autor. Teléfono, Fax,
Correo electrónico de contacto. La segunda página ha de incluir un resumen en castellano, inglés y portugués
(si los autores fuesen de lengua original portuguesa y así lo desearan) (de no más de 250 palabras); y a continuación cuatro palabras-clave en castellano, inglés y portugués (si los autores fuesen de lengua original portuguesa y así o desearan).
c. Los manuscritos mantendrán, en la medida de lo posible, la estructura siguiente: Introducción, Método,
Resultados, Discusión/Conclusión (Discusión y Conclusión pueden emplearse en forma indistinta para el
mismo texto) y Referencias.
d. Las citas bibliográficas en el texto se harán con el apellido y años, entre paréntesis y separados por una
coma. Si el nombre del autor forma parte de la narración se pone entre paréntesis sólo el año. Si se trata de dos
autores se citan ambos. Cuando el trabajo tiene más de dos y menos de seis autores, se citan todos la primera
vez; en las siguientes citas se pone sólo el nombre del primero seguido de “et al” y el año. Cuando haya varias
citas en el mismo paréntesis se adopta el orden cronológico. Para identificar trabajos del mismo autor, o autores, de la misma fecha, sea añade al año las letras a, b, c, hasta done sea necesario, repitiendo el año.
e. Las referencias bibliográficas deben presentarse al final del artículo y ordenadas alfabéticamente por el nombre del autor (o primer autor en caso de que sean varios) siguiendo los siguientes criterios:
i. Libros: Autor (apellido, coma e iniciales de nombre y punto. En caso de varios autores, se separan con coma
y antes del último con una “y”), punto, año (entre paréntesis), punto, título completo en cursiva, punto, lugar
de edición, dos puntos, editorial, punto.
C. Med. Psicosom, Nº 120 - 2016
91
ii. Capítulos de libros colectivos o Actas: Autor (es) (apellido, coma e iniciales de nombre y punto. En caso
de varios autores, se separan con coma y antes del último con una “y”), punto, año (entre paréntesis), punto,
título del trabajo que se cita, punto, ”En” seguido de los nombres de los autores del libro (inicial, punto, apellido) seguido de “Eds.”, “Dir.”, o “Comps.” (entre paréntesis), coma, título del libro en cursiva y, entre paréntesis, la paginación del capítulo citado, punto, ciudad, dos puntos, editorial.
iii. Artículos de revistas: Autor (apellido, coma e iniciales de nombre y punto. En caso de varios autores, se
separan con coma y antes del último con una “y”), punto, año (entre paréntesis), punto título del artículo,
punto, nombre de la revista completo en cursiva, coma, volumen, número entre paréntesis, coma, página inicial y final separadas por un guión.
5. Comentarios de Libros: serán presentados formato word, con letra Times New Roman de tamaño 12 con
interlineado 1,5. Encabezado por el título y la correcta referenciación del libró en cuestión. Con una extensión
no superior a 800 palabras.
6. Caso clínico. Los manuscritos mantendrán, en la medida de lo posible, la estructura siguiente, además de
los ya indicados en el apartado 4 (excepto 4c):
• Identificación del paciente
• Análisis del motivo de la consulta
• Historia del problema
• Análisis y descripción de las conductas problema
• Establecimiento de las metas del tratamiento
• Estudio de los objetivos terapéuticos
• Selección del tratamiento más adecuado
• Selección y aplicación de las técnicas de evaluación y resultados obtenidos en esta fase
• Aplicación del tratamiento
• Evaluación de la eficacia del tratamiento
• Seguimiento: especificar si se realizó y en qué periodos
• Observaciones
7. A la recepción del trabajo se enviará acuse de recibo al autor principal, pasando directamente a evaluación
–externa “por refeeres”– para su posterior publicación. Una vez producida la aceptación definitiva de un trabajo
para su publicación (después de posibles modificaciones sugeridas) el autor principal recibirá acuse de aceptación. Los artículos serán publicados indistintamente en español y en inglés.
Conflicto de intereses
Todos los autores deben revelar cualquier conflicto de interés económico y/o personal con otras personas u
organizaciones que podrían influir indebidamente su trabajo (causando un sesgo). Ejemplos de posibles conflictos de interés: el empleo, propiedad de acciones, honorarios, testimonio de expertos pagados, las solicitudes de
patentes/registros y subvenciones u otras financiaciones. Si no hay conflictos de interés, por favor, indique lo
siguiente: “el/los autores no presentan conflicto de intereses”.
92
C. Med. Psicosom, Nº 120- 2016