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RM en las Infecciones del
Sistema Nervioso
Prof. Adj. Dr. Nicolás Sgarbi
Departamento Clínico de Radiología
Hospital de Clínicas
Generalidades
• Las infecciones del SNC constituyen un problema
sanitario innegable a nivel mundial
• Su diagnóstico precoz es de gran importancia ya que se
cuentan con numerosas medidas terapéuticas
• Amplio espectro de entidades que representan un
verdadero desafío diagnóstico
• La imagenología es de particular interés, orientando al
diagnóstico correlacionando los hallazgos con la clínica
Objetivos didácticos
• Revisar la forma de presentación en RM de los
principales procesos infecciosos del SNC
• Destacar los hallazgos particulares que permiten
sospechar una etiología particular en el contexto
clínico adecuado
• Conceptualizar los aportes de nuevas secuencias de
RM en el diagnóstico de infección
Introducción
• Presentación clínica muy variable en
severidad, siendo en general no específica
• Es fundamental el conocimiento de la
población de referencia: inmunocompromiso?
• Características estructurales únicas hacen del
SNC un sistema vulnerable a los procesos
infecciosos y su diseminación
Conceptos generales
• Si bien la RM tiene elevada sensibilidad en algunas
situaciones particulares la TC es complementaria
• RM presenta múltiples ventajas:
• Mayor resolución espacial y de contraste
• Capacidad multi-planar directa
• Aporte de secuencias funcionales (DWI – MRS)
• Protocolo de estudio
Conceptos generales
• 1er paso es el análisis del contexto clínico:
– Estado de la inmunidad
– Noción de foco infeccioso extra-neurológico
– Noción epidemiológica
• 2º paso en la interpretación de imágenes es el
análisis del compartimiento comprometido:
– Meninges y sus espacios
– Sistema ventricular/epéndimo
– Parénquima encefálico
Infecciones Virales
• Habitualmente son procesos difusos o multifocales
• Las alteraciones pueden estar determinadas por:
• Compromiso infeccioso agudo
• Infección latente con re-activación
• El compromiso primario incluye:
•
•
•
•
Fenómenos degenerativos neuronales e inflamación
Edema
Focos de necrosis
Hemorragia asociada
Infecciones virales
• Compromiso difuso del parénquima por oposición a
los procesos locales de otros agentes
• El compromiso viral es variable:
–
–
–
–
Encefalitis aguda o sub-aguda
Meningitis
Encefalomielitis aguda diseminada (EMAD)
Encefalopatía no-específica
• La interacción entre el virus y el sistema inmune es
más compleja lo que determina el curso del proceso
Infecciones virales
• Así dependiendo del agente el compromiso
varía:
– Paperas y coxsakie: s/t compromiso meníngeo
– Polio: compromiso de moto-neuronas medulares
– Herpes: compromete neuronas y glias del hipocampo
– JC: compromiso selectivo de oligodendrocitos
• En general la etiología no puede asegurarse ni
con el perfil clínico ni con las imágenes salvo en
el caso del Herpes:
– Compromiso predominante de hipocampo
Infecciones Virales: Herpes Tipo 1
• 95% del total de encefalitis herpéticas
• 20% del total de cuadros de encefalitis (M 50-70%)
• La mayoría resulta de fenómenos de re-activación
en infección latente a nivel del sistema trigeminal
Infecciones Virales: CMV
• Infección típica de HIV siendo rara en otro contexto
• Compromete tanto el SNC como el periférico
• Habitualmente produce compromiso meníngeo
• Patrón de compromiso en RM es inespecífico
siendo fundamental la correlación clínica
Infecciones Virales: HIV
• Compromiso por el efecto directo del virus en el
tejido nervioso luego de la exposición al mismo
• Complejo demencia-SIDA
• La RM no muestra alteraciones en los estadíos
iniciales mostrando luego elementos inespecíficos:
• Atrofia generalizada
• Pequeñas lesiones focales de la sustancia blanca sin
efecto de masa
Infecciones Virales: LMP
• Alteración desmielinizante progresiva causada por un
agente oportunista: virus JC
• 5% de los pacientes con SIDA en series autópsicas
• Casi el 85% de los casos de LMP se ven en el SIDA
• RM:
• Patrón bilateral, multifocal, asimétrico
• Lesiones de la SB subcorticales y peri-ventriculares con
efecto de masa habitualmente sin realce
• Compromiso frecuente de la fosa posterior
Infecciones Virales:
Creutzfeldt-Jakob
• Alteración neurodegenerativa fatal rápidamente progresiva
• 85% de los casos son esporádicos
• Tríada diagnóstica clínica clásica:
• Demencia rápidamente progresiva
• Mioclonias específicas
• EEH característico
• RM muestra:
• Compromiso del sistema límbico, ganglios-basales y corteza
• Lesiones sin efecto de masa ni realce significativo
• DWI muestra alteraciones hasta un mes antes del comienzo de la clínica
y mucho antes de los cambios en la señal en secuencias clásicas
Infecciones Bacterianas: Absceso
• Agentes múltiples: streptococco más frecuente
• Los agentes anaerobios y gram-negativos se ven en
pacientes con factores predisponentes
• Lesión típica:
•
•
•
•
•
Lesión ocupante de espacio con centro necrótico
Realce anular periférico (anillo) completo
Edema vasogénico que rodea la lesión
DWI es específica: restricción en el centro de la lesión
MRS: alanina, lactatos y succinato en la lesión
Meningitis
• Proceso inflamatorio de las leptomenínges y los
espacios adyacentes de LCR
• Se clasifica teniendo un criterio clínico:
– Aguda (horas/días): con síntomas que van desde la fiebre
y síndrome meníngeo, a las convulsiones y depresión de
conciencia, imponiéndose en general el tratamiento
empírico inicial.
– Crónica (semanas/meses): con síntomas paralelos al
proceso infeccioso inicial o con evolución insidiosa,
imponiéndose la identificación del agente previo al tto.
Meningitis
AGUDA
Virus
Bacterias
Enterovirus
HIV
Paperas
Herpes
S. Pneunonia
N. Meningitidis
Listeria
SUBAGUDA/CRÓNICA
M. Tuberculosis
Treponema pallidum
Critpococcus
Meningitis
• Frente a la sospecha clínica los métodos de imagen
con MC presentan mayor sensibilidad
• 2 patrones de realce:
– Leptomeníngeo (piamadre/aracanoides):
• Surcos y fisuras en relación al espacio sub-aracnoideo
• Más evidente sobre la convexidad
• Asociado con agentes bacterianos o virales
– Paquimeníngeo (duramadre):
• A lo largo de la dura y sus reflexiones
• Típico de las meningitis crónicas (granulomatosas o neoplásicas)
Meningitis piogénica
• Frecuentemente de etiología bacteriana
• Potencialmente mortal
• Se caracteriza por una obliteración difusa del
espacio sub-aracnoideo por compromiso
leptomeníngeo
• Alta frecuencia de complicaciones:
– Hidrocefalia
– Empiema
Meningitis linfocítica
• Frecuentemente de etiología viral
• Es la forma más frecuente de compromiso
meníngeo:
– Presentación epidémicas
– Presentación estacional
• Más del 90% son por enterovirus
• En general son cuadros benignos y auto-limitados
Meningitis granulomatosa
• En general se presentan con compromiso basal
siendo frecuente la extensión al ráquis
• Mycobacterium tuberculosis es el agente más
frecuente
• Foco primario pulmonar
• La imagenología es fundamental dado lo
insidioso de la evolución
Meningitis: complicaciones
• La mayoría de los pacientes evolucionan bien
• Algo menos del 50% pueden presentar secuelas severas
• Las complicaciones son variadas:
–
–
–
–
–
–
–
Hidrocefalia
Ventriculitis
Cerebritis
Abscesos
Colecciones extra-axiales: empiemas
Trombosis vascular (arterial o venosa)
Complicaciones vasculares (isquemia)
BK (parénquima)
• El agente llega exclusivamente vía hematógena
• Etapas:
–
–
–
–
Compromiso sub-pial/sub-ependimario
Granulomas focales adyacentes (tuberculomas)
Focos de cerebritis
Abscesos tuberculoso
• El aspecto de las lesiones es muy variable:
– Tuberculomas:
• “signo de la diana” con Ca central
• Lesiones sólidas cuando no hay necrosis central
Infecciones por Hongos
• Los hongos existen en múltiples formas de lo que
depende en parte su forma de presentación:
– Leptomeningitis/granulomas
– Cerebritis/encefalitis
• Es fundamental la noción epidemiológica de
contacto y sobre todo del área de procedencia
• Recordar algunos agentes:
– Aspergillus
– Criptococcus
– Histoplasma
Conclusiones
• Los métodos de neuro-imagen tiene juegan un
papel de gran jerarquía en las infecciones del SN.
• La presentación clínica es muchas veces inespecífica
y la RM aporta elementos fundamentales en el
manejo del paciente.
• A pesar de su excelente rendimiento en el
diagnóstico la especificidad del método es menor a
su sensibilidad