Download niveles de tirotropina y anticuerpos anti

1
REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
UNIVERSIDAD DEL ZULIA
FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS
POSTGRADO DE MEDICINA INTERNA
HOSPITAL CENTRAL DE MARACAIBO “DR. URQUINAONA”
NIVELES DE TIROTROPINA Y ANTICUERPOS ANTI-TIROGLOBULINA COMO
PREDICTOR DE MALIGNIDAD EN BOCIO MULTINODULAR
Trabajo Especial de Grado Introducido ante la División de Estudios para Graduados de la
Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela para optar al grado de
Especialista en Medicina Interna
Tutor académico:
Dra. Hedy Luz Araujo
Autor: M.C. Seilee Hung Huang
Tutor metodológico:
Dra. Mery Evangelista Guerra.
Maracaibo, noviembre de 2013
2
NIVELES DE TIROTROPINA Y ANTICUERPOS ANTI-TIROGLOBULINA COMO
PREDICTOR DE MALIGNIDAD EN BOCIO MULTINODULAR
4
Hung, Seilee. “NIVELES DE TIROTROPINA Y ANTICUERPOS ANTI-TIROGLOBULINA
COMO PREDICTOR DE MALIGNIDAD EN BOCIO MULTINODULAR”. Trabajo Especial de
Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina,
Universidad del Zulia para optar al título de Especialista en Medicina Interna, Tutor académico:
Araujo, Hedy Luz. Tutor Metodológico: Guerra, Mery. Noviembre 2013. 56p.
RESUMEN
La incidencia de malignidad en el bocio multinodular oscila entre el 1 y el 10%. Se ha
propuesto que los carcinomas de mayor potencial maligno se desarrollan en pacientes
con bocios multinodulares, pero esta aseveración no ha sido comprobada. El
diagnóstico clínico es generalmente difícil, debido a que no hay ningún síntoma o signo
patognomónico que nos haga sospechar malignidad. El objetivo del presente estudio es
determinar el valor predictivo de malignidad de la Tirotropina (TSH) y anticuerpos antitiroglobulina en pacientes con bocio multinodular. Se realizó un estudio prospectivo,
descriptivo, transversal, correlacional y no experimental en 30 pacientes con bocio
multinodular del servicio de Endocrinología del Hospital Central “Dr. Urquinaona”
durante el período Mayo-2012 a Septiembre-2013. A todos los pacientes seleccionados
se realizó una historia clínica detallada, un examen físico exhaustivo, un control
ecográfico tiroideo, y se midió los niveles Tirotropina (TSH) y anticuerpos antitiroglobulina. Resultados: La prevalencia de neoplasias no fue estadísticamente
significativa al asociar la presencia de lesión maligna y concentraciones elevadas de
TSH y de anticuerpo anti-tiroglobulina, así mismo los niveles elevados de TSH y de
anticuerpos anti-tiroglobulina no mostro relación con los hallazgos ecográficos de
malignidad de la glándula tiroides en pacientes con bocio multinodular.
Palabras claves: Tirotropina, anticuerpos anti-tiroglobulina, bocio multinodular.
e-mail: [email protected]
5
Hung, Seilee. "THYROTROPIN AND ANTI-THYROGLOBULIN LEVELS AS A PREDICTOR
OF MALIGNANCY IN MULTINODULAR GOITER”. Trabajo Especial de Grado presentado ante
la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina, Universidad del Zulia para
optar al título de Especialista en Medicina Interna, Tutor académico: Araujo, Hedy Luz. Tutor
Metodológico: Guerra, Mery. Noviembre 2013. 56p.
ABSTRACT
The incidence of malignancy in multinodular goitre ranges between 1 and 10%. It has
been proposed that most potential malignant carcinomas develop in patients with
multinodular goiter, but this statement has not been ascertained. The clinical diagnosis
is often difficult, because there is no pathognomonic sign or symptom that makes us
suspect malignancy. The aim of this study is to determine the predictive value for
malignancy of thyroid stimulating hormone (TSH) and anti - thyroglobulin antibodies in
patients with multinodular goiter. We performed a prospective, descriptive , crosssectional , correlational and experimental in 30 patients with multinodular goiter
Endocrinology Service of the Hospital Central " Dr. Urquinaona " during the period May2012 to September - 2013 . All selected patients underwent detailed history, a thorough
physical examination, thyroid ultrasound check, and measured the levels thyroid
stimulating hormone (TSH) and anti - thyroglobulin antibodies. Results: The prevalence
of malignancy was not statistically significant by associating the presence of malignancy
and elevated TSH and anti - thyroglobulin antibody, also elevated levels of TSH and anti
- thyroglobulin antibodies showed no relation to ultrasound findings of malignancy of the
thyroid gland in patients with multinodular goiter.
Key works: Thyrotropin, thyroglobulin antibodies, multinodular goiter.
e-mail: [email protected]
6
INDICE GENERAL
Resumen…………………………………………………………..……………
4
Abstract…………………………………………………………….……,……… 5
Indice General……………………………………………………..…………… 6
Capítulo I: El problema
Planteamiento del problema………………………………………… 9
Formulación del problema………………………………………….. 12
Objetivos de problema………………………………………………. 12
Justificación…………………………………………………………… 13
Delimitación…………………………………………………………...
14
Factibilidad y viabilidad………………………………………………. 16
Capítulo II: Marco teórico
Marco teórico conceptual…………………….………………..……… 16
Antecedentes de la investigación…………….………..………….....
16
Bases teóricas………………………………………………………….
19
Definición de términos básicos……………….……………………… 30
Hipótesis……………………………………….………………………..
30
Sistema de variables……………………….…………….……………
31
Operacionalización de las variables……………,…………………... 32
Capítulo III: Marco Metodológico
Tipo de investigación……………………………..……………………. 34
Diseño de la investigación………………….………….………………. 34
Materiales y métodos…………………………………………………... 34
Población……………………………………………………………..…. 34
Muestra……………………………………………………………..……….35
7
Criterios de inclusión…………………………………………………. 35
Criterios de exclusión………………………………………………….
35
Métodos………………………………………………………………… 36
Recolección de datos………………………………………………….
37
Análisis de datos…………………………………..…………………… 38
Capítulo IV: Analisis Y Discusión De Resultados
Discuusion de resultados..…………………………………………...… 44
Conclusiones………………………………….…………………………. 47
Recomendaciones……...………………………………………………. 48
Referencias bibliográficas……………………………………………………… 49
Anexo………………………………………………………………………………. 54
8
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
1.1. Planteamiento del problema.
9
Los nódulos tiroideos son muy comunes, y aunque la mayoría son benignos,
existen un porcentaje alto que pueden albergar malignidad. La evaluación del paciente
con nódulo tiroideo solitario suele ser sencillo y por lo general se incluyen la medición
de la hormona estimulante de tiroides o tirotropina (TSH) a nivel sérico y la aspiración
con aguja fina del nódulo, con o sin ultrasonido de orientación. El abordaje del paciente
con bocio multinodular por otra parte, representa un problema más difícil para el
clínico (1). Los pacientes con nódulos que producen citología maligna deben ser
referidos para cirugía.
La incidencia de malignidad sobre el bocio multinodular oscila entre el 1 y el
10% (2) siendo mayor en mujeres que en hombres (9% en mujeres y 4% en hombres) y
en jóvenes que en adultos y ancianos (12% en menores de 21 años y 7% en mayores).
De hecho, la deficiencia de iodo puede estar asociada con un menor riesgo de
malignidad en nódulos tiroideos solitarios y glándulas multinodulares(3). Se ha
propuesto que los carcinomas de mayor potencial maligno se desarrollan en pacientes
con bocios multinodulares, pero esta aseveración no ha sido comprobada. No
obstantes, los carcinomas de bajo grado que no producen una rápida evolución de los
síntomas son los que más probablemente son ignorados y no diagnosticados en
presencia de un bocio de larga duración. El diagnóstico de un carcinoma asociado al
bocio es importante, ya que precisa tratamiento quirúrgico, mientras que el bocio
multinodular sin degeneración maligna puede ser manejado de forma conservadora (4).
El diagnóstico clínico es generalmente difícil, debido a que no hay ningún síntoma o
signo patognomónico que nos haga sospechar malignidad y no se han determinado
con certeza los factores de riesgo clínico para determinar a los pacientes con alto riesgo
de presentar una neoplasia asociado al bocio multinodular.
10
En el manejo del bocio multinodular, las técnicas de imagen del cuello y el tórax
tienen un valor clínico limitado. Así, la radiología simple, la tomografía computarizada y
la gammagrafía carecen de sensibilidad para detectar carcinomas (5). En cuanto al
ultrasonido, hay controversias sobre su utilización, ya que pocos estudios hablan a
favor del mismo. Sin embargo, su capacidad para determinar si las lesiones tiroideas
son malignas o benignas es poco sensible (6). La biopsia intraoperatoria (BIO) es
controvertida en cuanto a su utilidad, aunque hay que tener en cuenta que la mayoría
de estos trabajos no están realizados en el BM, sino en el nódulo solitario (5). La
punción-aspiración con aguja fina (PAAF) se considera un método confiable y seguro,
así como una buena relación costo-efecto para la valoración del nódulo tiroideo solitario
(7). Sin embargo, no hay un consenso de estas características para las glándulas
multinodulares, en cambio la sensibilidad del PAAF disminuye más o menos a 60% y
las posibilidades de los falsos negativos se incrementan a un 40% (8), aunque se
dispone de pocas series en las que se estudie la PAAF en el bocio multinodular y los
resultados son contradictorios (9). Los nódulos no palpables tienen el mismo riesgo de
malignidad en los nódulos palpables de tamaño similar (10), Por lo tanto, elegir
apropiadamente que nódulo o nódulos requieren biopsia
es importante, porque
dependiendo de los resultados citológicos permitirá determinar la conducta terapéutica
posterior. Pero en líneas generales, la conducta expectante es lo acertado para
pacientes con citología benigna y asintomáticos, y la cirugía está indicado cuando
existe
preocupación, evidencia de malignidad o síntomas molestos a pesar de la
citología benigna. Sin embargo, el manejo de pacientes con nódulos con citología
"indeterminado" o "sospechoso" sigue siendo difícil, debido a la falta de marcadores
confiables para hacer un diagnóstico preoperatorio definitivo. Esto es particularmente
11
difícil en los pacientes con citología "sospechosas de neoplasias de células foliculares o
de Hürthle" en el que ha sido el riesgo de malignidad se encuentran entre el 20 y el
30%. La mayoría de estos pacientes se someten a cirugía, pero el 70 al 80% se
encontró que las lesiones benignas en la final de anatomía patológica5. Por otra parte,
la utilidad de la exploración intraoperatoria sección de congelados de esos
especímenes es motivo de controversia, con algunas instituciones que reportan un
importante valor y ahorro de costes en la orientación de la extensión de la cirugía con
este enfoque, mientras que otros encuentran que no es útil o costo eficaz, por lo tanto
se precisa nuevos estudios para indicar marcadores fiables para predecir malignidad en
bocio multinodular
En cuanto a la hormona estimulante de tiroides existen pocos estudios que
indican que la elevación del mismo podría ser predictor de malignidad en nódulos
tiroideos (11)(12)(13), aunque las mayorías de estos estudios incluyeran pacientes con
nódulo tiroideo solitario y con bocio difuso. No obstante la medición de los anticuerpo
anti-tiroglobulina como predictor de malignidad en bocio multinodular es un campo que
aun no se ha estudiado, sin embargo un estudio publicado por Kim Es y colaboradores
demostraron el valor predictivo de malignidad en pacientes que presentaban nódulos
tiroideos con enfermedad tiroidea autoinmune (14).
En tal sentido y en vista a lo antes planteado, resulta de suma importancia
estudiar
otros parámetros que nos permitan predecir malignidad en pacientes con
bocio multinodular, por lo tanto, en esta investigación se estudiará los niveles de
tirotropina y anticuerpos anti-tiroglobulinas como predictor de malignidad.
12
1.2. Formulación del problema.
¿La elevación de los niveles de tirotropina y la presencia de anticuerpos antitiroglobulina en pacientes con bocio multinodular tiene valor predictivo de malignidad?
1.3. Objetivos de la investigación
1.3.1. Objetivo general:
• Determinar el valor predictivo de malignidad de la Tirotropina (TSH) y anticuerpos
anti-tiroglobulina en pacientes con bocio multinodular.
1.3.2. Objetivos específicos:
• Determinar la prevalencia del bocio multinodular en pacientes con patologías
tiroideas que acude a la consulta de endocrinología.
• Determinar la prevalencia neoplasias en los diferentes rangos de la TSH y de
anticuerpo anti-tiroglobulina de los pacientes con bocio multinodular.
• Comparar los niveles de TSH y de anticuerpos anti-tiroglobulina con los
hallazgos ecográficos de la glándula tiroides en pacientes con bocio multinodular.
1.4. Justificación e Importancia de la investigación
La investigación se realizará debido a que en la actualidad el diagnostico clínico
de malignidad en pacientes con bocio multinodular es difícil y existen pocos estudios
13
realizados en base a medición de niveles de TSH y anticuerpos anti-tiroglobulina para
predecir riesgo de malignidad en estos pacientes.
Desde el punto de vista metodológico, esta se realizará con la finalidad de
aportar datos experimentales y modelos dirigidos a demostrar la relación de los niveles
elevados de la hormona estimulante de tiroides y de los niveles de anticuerpo antitiroglobulina y el riesgo de malignidad en pacientes con bocio multinodular. Todos
estos datos permitirán realizar otras investigaciones con ara de efectuar guías para
manejos de dichos pacientes, así mismo estos datos permitirá ser utilizados para
aplicación de nuestros pacientes de manera individual.
El valor teórico de esta investigación es dado gracias a que se desarrollará datos
que posteriormente permitirá validar otros estudios ya publicados, compararlos con la
población venezolana; y servirá para surgir ideas, o recomendaciones para futuros
ensayos, así mismo permitirá utilizarse como soporte comparativos para otros estudios
de investigación.
La razón social deriva en que actualmente, existe un incremento considerable en
la incidencia neoplasias tiroidea en los últimos años la cual, justifica la investigación de
nuevas técnicas y métodos que permitan predecir y sospechar la presencia de dicha
patología y por lo tanto de manera oportuna permitir tomar decisiones terapéuticas
pertinentes. Esto se debe a que los métodos actualmente que se utilizan para predecir
riesgo de malignidad en pacientes con bocio multinodular tiene una baja sensibilidad
dando las mayorías de las veces resultados contradictorios. Es por eso que se pretende
investigar nuevas técnicas como la medición de TSH y de anticuerpos anti-tiroglobulina
como predictor de malignidad en estos pacientes, ya que existen pocos estudios q
14
apuntan dicha relación, pero sería conveniente medir los valores predictivos tanto
positivo como negativo de la misma.
La justificación práctica de este proyecto, permitirá obtener resultados que nos
orienten sobre el valor predictivo De TSH y anticuerpo anti-tiroglobulina para predecir
riesgo de malignidad en pacientes con bocio multinodular permitiendo así sea utilizado
en la práctica clínica, para así poder establecer nuevas guías y lineamientos en cuanto
al manejo de dichos pacientes, así mismo implementarlo en pacientes con bocio
multinodular que acudan a la consulta de Endocrinología del Hospital Central “Doctor
Urquinaona”.
1.5. Delimitación de la investigación.
El presente trabajo de investigación se realizó en el periodo de Marzo a
Septiembre del 2012 y se midió los Niveles de Tirotropina (TSH) y anticuerpos antitiroglobulina en pacientes de la 2da hasta la 6ta década de la vida con diagnostico de
bocio multinodular que acudieron a la consulta de Endocrinología del Hospital Central
“Dr. Urquinaona” del municipio Maracaibo, en el periodo de Septiembre del 2012 a
Septiembre del 2013.
15
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
2.1. Marco Teórico conceptual
2.1.1. Antecedentes de la investigación
16
Las patologías de la glándula tiroidea se conocen desde hace siglos,
representada por primera vez entre los años 400 y 500 Antes de Cristo, a través de
esculturas de enanos con
cretinismo de la cultura Tumaco. Sin embargo en la
actualidad dada a la gran prevalencia del mismo, cada día las investigaciones van por
este campo para tratar de implementar métodos sensibles y específicos para el
diagnóstico de estas patologías y por ende terapéutica oportuna. Sobre todo cuando
una patología podría acarrear desenlace fatales si no es diagnosticado a tiempo. El
bocio multinodular, dado a la gran complejidad, en el abordaje clínico para predecir
malignidad ha permitido que se suscite investigaciones con el ara de realizar nuevas
pautas diagnósticas.
En primer lugar K. Boelaert, y colaboradores de Reinos Unidos (11) realizaron un
estudio, cuyo objetivo fue evaluar la concentración de tirotropina sérica como predictor
de malignidad de los nódulos tiroideos Investigado por aspiración con aguja fina, El
diseño del estudio fue de cohorte prospectiva donde incluyeron 1500 pacientes sin
disfunción tiroidea manifiesta de los cuales 1304 pacientes eran del sexo femenino y
196 eran del sexo masculino, con edad media de 47,8 años y que presentan aumento
de volumen de la tiroides, estos pacientes se evaluaron mediante PAAF de tiroides. Se
evaluó el tipo de bocio
clínicamente y se clasificó como difuso, (183 casos)
multinodular (456 casos), o solitarias (861 casos). Se midieron las Concentración sérica
de TSH y el diagnóstico citológico o histológico definitivo se determinó después de la
cirugía, los resultados de este estudio determinaron que La sensibilidad y la
especificidad de la PAAF en la predicción de malignidad fueron del 88 y 84%,
respectivamente. El riesgo de diagnóstico de malignidad aumentó en paralelo con la
TSH en suero en la presentación, con aumentos significativos evidentes en los
17
pacientes con TSH sérica mayor de 0,9 mU / litro, en comparación con aquellos con
menor TSH. El análisis de regresión logística binaria revelaron un aumento de los odds
ratios ajustados (RPA) para el diagnóstico de malignidad en pacientes con TSH sérica
1,0-1,7 mU / l, en comparación con TSH inferior a 0,4 mU / l [AOR 2,72, 95% intervalo
de confianza (IC) 1.02-7.27, P = 0,046], con incrementos más evidente en aquellos con
TSH 1.8-5.5mU/liter (AOR 3,88, 95% IC 1.48-10.19, P = 0,006, comparado con TSH
<0,4 mU / litro) y mayor que 5,5 mU / l (AOR 11,18, IC 95% 3.23-8.63, p <0,001, en
comparación con TSH <0,4 mU / l). Los hombres (AOR 1,8, IC 95% 1.04-3.1, p = 0,04),
los pacientes más jóvenes (AOR 1,1, IC 95% 1.01-1.15, p = 0,025), y aquellos con
nódulos clínicamente solitarios (AOR 2,53, 95% CI 1,5- 4,28, P = 0,001) fueron también
un riesgo mayor. Como conclusión de este estudio: determinaron que el riesgo de
malignidad en un nódulo de tiroides aumenta con las concentraciones séricas de TSH
dentro del rango normal. Además del tipo género del paciente, la edad, y el bocio, la
concentración de TSH en suero de presentación es un predictor independiente de la
presencia de cáncer de tiroides. Proponiendo que estos factores simples clínicos y
bioquímicos pueden servir como un complemento de BAAF en la predicción de riesgo
de malignidad.
Luego Polyzos SA y colaboradores de Grecia (12) realizaron un estudio cuyo
objetivo fue de investigar si la TSH sérica era un predictor de malignidad tiroidea en
pacientes con nódulos tiroideos. Fue un estudio retrospectivo donde se evaluaron 565
pacientes sin disfunción tiroidea manifiesta, que presentaban nódulo tiroideo palpable
(s) y se les realizó al menos una punción y aspiración con aguja fina. El resultado final
se estableció después de la cirugía (n = 122) o después de un mínimo de 1 año de
seguimiento clínico período. Las mayores tasas de cáncer se observó en los pacientes
18
con TSH sérica en el valor superior del rango normal (P = 0,026). El análisis de
regresión logística binaria revelaron un aumento de los odds ratios ajustados para el
diagnóstico de malignidad en pacientes con TSH sérica 1.5-4.0 mUI / l en comparación
con aquellos con cualquiera TSH 0.4-0.8 mUI / l (p = 0,005) o TSH mUI 0.9-1.4 / l (p =
0,007). Como conclusión de este estudio demostraron que el riesgo de malignidad en
los nódulos tiroideos aumenta en paralelo con las concentraciones de TSH en el rango
normal y que dependiendo de las concentraciones de TSH
es un predictor
independiente de malignidad tiroidea.
Y más reciente; Kim ES y colaboradores de Korea (14) realizaron un estudio
donde se quería investigar si los anticuerpos serológicos contra tiroides son predictivos
del cáncer de tiroides en
retrospectivo donde
pacientes con nódulos tiroideos. Este fue un estudio
se revisaron las
historias clínicas de pacientes con nódulos
tiroideos evaluados mediante citología por aspiración con aguja fina guiada por
ecografía
entre enero de 2006 y diciembre de 2008. Se realizaron mediciones de
anticuerpos anti-tiroglobulina (TgAb) y el anticuerpo peroxidasa tiroidea (TPOAb). El
resultado final para decidir un estado benigno o maligno implicó una combinación de
citología e histología. De los 1638 pacientes, los nódulos malignos tuvieron una mayor
tasa de TgAb positivos (30,8% vs 19,6%, p <0,001) y aumento de tirotropina (TSH) (2,5
+ / - 2,8 mUI / L vs 2,1 + / - 2,0 mUI / L, p = 0,021) de los nódulos benignos. La tasa de
TPOAb positivo no fue mayor en los nódulos malignos, aunque ambos TPOAb y TgAb
se correlacionaron bien con los niveles de TSH y AIT histológico. En el análisis
multivariado, una TgAb positivo se asoció significativamente con el cáncer de tiroides
(odds ratio [OR] = 1,61, intervalo de confianza del 95% [IC]: 1,12 a 2,33) con el tercil
superior del rango normal de los niveles de TSH (OR = 1,72, IC del 95% CI 1.12-2.63) y
19
por encima rango normal de los niveles de TSH (OR = 1,98, IC 95%: 1,06 a 3,70).
Como conclusión de dicho estudio se determinó que una prueba positiva de TgAb en
suero fue un predictor independiente de malignidad tiroidea en los nódulos tiroideos
junto con los niveles de TSH sérica. Así mismo los resultados obtenidos sugieren que la
medición TgAb podría dar información adicional para predecir la malignidad en los
nódulos tiroideos citológicamente indeterminados en combinación con factores de
riesgo clínico y los niveles de TSH.
2.1.2. Bases teóricas
La
glándula
tiroidea
es
un
órgano
endocrino
situado
en
el
cuello.
Embriológicamente la tiroides se desarrolla en la base de la lengua de la fusión de tres
estructures y desciende desde donde su ubica durante la gestación a su posición final
en la parte anterior del cuello.
La tiroides madura consiste en dos lóbulos laterales unidos por el istmo y está
envuelta en una cápsula delgada. El parénquima de la tiroides se subdivide en lóbulos
por tabiques fibrosos, cada uno de estos lóbulos consiste en numerosas unidades
funcionales conocidas como folículos. Cada folículo está recubierto de células
foliculares cuboidales y contiene coloide rico en tiroglobulina. La tiroides es altamente
vascularizada y tiene una amplia red de capilares y arterias que rodean y suplen los
folículos individualmente. Cada folículo está rodeado de una membrana basal y en
medio de la cual hay células parafoliculares que contienen calcitonina (células
secretoras C). Las células foliculares tienen un núcleo basal con cromatina homogénea
y un retículo endoplásmico rugoso bien formado. Poseen también vesículas secretoras
20
apicales y pequeñas mitocondrias. Las células C en contraste muestran numerosos
gránulos neurosecretores que contienen calcitonina.
En cuanto a la fisiología normal de la glándula tiroidea, la producción
y almacenamiento de las hormonas tiroideas se lleva a cabo en los folículos, en
cuyo interior se encuentra la coloide, compuesto fundamentalmente por la tiroglobulina
producida por las células epiteliales que limitan cada folículo. Para la formación de las
hormonas tiroideas es necesario el yodo, que ingresa al organismo con la dieta, en
forma de yoduros y que, una vez incorporados, son oxidados por medio de la
peroxidasa, y luego fijados al aminoácido tirosina de la tiroglobulina, en un proceso
denominado organificación.
Cuando la glándula tiroidea es estimulada para secretar sus hormonas, capta el
coloide y lo hidroliza para liberar triyodotironina (T3) y tetrayodotironina o tiroxina (T4) al
plasma. Pero el transporte y el reservorio de estos productos en sangre depende
de proteínas transportadoras, fundamentalmente "la globulina fijadora de tiroxina" (TBG)
o proteína transportadora de compuestos yodados (PBI). La mayor parte (99%) de la T4
y la T3 circulan en sangre en su forma ligada (inactiva) y sólo en una proporción muy
pequeña en su forma libre o activa
La T4 se secreta aproximadamente 10 veces más rápido que la T3, pero esta
última es más potente, por lo tanto en hígado, riñón y otros órganos la T4, por
monodesyodación, se convierte en T3. Las funciones generales de las hormonas
tiroideas son:
• Favorecen la síntesis de proteínas y glucógeno.
• Aumentan la absorción de carbohidratos y proteínas a nivel gastroduodenal.
21
• Ejercen una acción lipolítica estimulando el catabolismo del tejido graso.
• Favorecen un aumento del aporte de oxígeno a los tejidos, incrementando
el volumen minuto cardíaco y la velocidad en reposo de la ventilación pulmonar.
• Favorecen el aumento de la masa eritrocitaria y, consecuentemente, la
capacidad de transporte de oxígeno.
• En el sistema nervioso, regulan la mielinización de las fibras y favorecen el
crecimiento normal de las neuronas.
• Regulan el crecimiento y desarrollo, la tensión arterial, la temperatura corporal;
• Participan de manera preponderante durante el desarrollo fetal y en los primeros
estadios de la infancia.
• Intervienen en la maduración tardía ósea y la maduración del pulmón.
Por lo tanto, las hormonas tiroideas participan en el metabolismo regulando
los procesos energéticos.
En cuanto a la regulación hormona se hace por retroalimentación, control primario
de la función tiroidea está mediado por la hormona estimulante de la tiroides (TSH)
secretada por la adenohipófisis en respuesta a la hormona liberadora de tirotropina
(TRH), secretada por el hipotálamo.
La capacidad de respuesta de la hipófisis a la TRH está bajo un control
de retroalimentación negativa (feed back) de la T4 y T3: un exceso de hormonas
tiroideas circulantes disminuye la respuesta de las células tirotropas a la TRH y un
déficit de esas hormonas, aumenta su respuesta.
22
En cuanto al bocio multinodular se define como el aumento irregular de tamaño
de la glándula tiroidea superior a dos veces el tamaño glandular normal, es decir, un
aumento superior a unos 40 gramos aproximadamente para un adulto con la presencia
de múltiples nódulos (15) (16), secundario al estímulo que supone una elevación de la
TSH. Este aumento de volumen o hiperplasia tiroidea se debe probablemente a una
disminución de la producción de hormonas tiroideas con relación a las necesidades del
organismo.
La incidencia varía a nivel mundial, existiendo una fuerte incidencia en el sexo
femenino, además ésta aumenta con la edad, con la exposición a
radiaciones
ionizantes (17) y con el consumo de tabaco (18). Y a pesar de que es más frecuente en
el sexo femenino, la incidencia de malignidad es mayor en el sexo masculino (19). El
bocio puede ser endémico, cuando más del 10% de la población lo padece, o de
naturaleza esporádica. El hipotiroidismo congénito bocioso es producido por un defecto
en la hormonogénesis que da origen a diversos síndromes, que se heredan de forma
autosómico recesivo según la causa que alteren la función tiroidea, es decir, puede ser
por déficit en la captación de iodo por la célula tiroidea, por defecto en la organificación
del iodo consecuencia de un déficit de peroxidasas a nivel de las células foliculares que
ocasiona alteración en la incorporación del iodo a la síntesis de hormona o por fallo de
las desiodinasas a nivel de los tejidos periféricos. Sin embargo, la forma congénita es
menos frecuente que los adquiridos como causa de bocio multinodular. El déficit del
iodo en la dieta es el factor más importante en el desarrollo del bocio simple. Por lo
tanto el Bocio Multinodular es mucho más frecuente en las zonas con Déficit de Yodo.
En estas zonas su frecuencia puede ser del 10 - 15% de la población (20). La mayor
parte del iodo de la dieta proviene de los alimentos, y a pesar de que el contenido de
23
iodo en la carne es superior que en las plantas, el principal determinante de la ingesta
de iodo es el ambiental. Son más pobres en iodo las zonas que están sometidas a
fuertes lluvias. La adición de iodo a la sal y al pan como medida de salud pública ha
supuesto una reducción significativa en la incidencia del bocio y la eliminación virtual
del cretinismo endémico. Existen otros factores que deben considerarse como la
malnutrición o la ingesta de sustancias bociógenas, como las glicosinas cianogénicas
de la mandioca, los cianatos y tiocianatos vegetales que disminuyen la captación de
iodo por la célula tiroidea, de isoniacidas o salicilatos que disminuyen su organificación,
o de nueces, harina de soja, aceite de cacahuetes, de soja, o de girasol, que aumentan
la excreción de hormonas tiroideas en las heces. El bocio endémico, como
consecuencia de un exceso de iodo también es posible, como se ha descrito en alguna
zona de Japón donde el consumo de pescado y algas marinas es muy importante, pero
no es usual. De todas formas en la mayoría de casos la etiología sigue siendo incierta.
La fisiopatogenia en el desarrollo de bocio es debida fundamentalmente a un
aumento en la replicación de las células foliculares tiroideas, favoreciendo
el
crecimiento tiroideo, el aumento del tejido intersticial y coloideo. Para estos, han sido
implicados diversos factores: secreción aumentada de hormona estimuladora del
tiroides (TSH), factores de crecimiento como IGF-1 (factor de crecimiento insulinotropico
1), factor de crecimiento epidérmico o EGF (factor de crecimiento epidermal), factor de
crecimiento
de
fibroblastos
o
FGF,
inmunoglobulinas
estimuladoras,
factores
angiogénicos, expresión aumentada de protooncogenes, etc. Estos factores podrían
actuar separada o conjuntamente a través de complejos mecanismos de interacción
(21). De ellos, la TSH es considerada el principal factor patogénico implicado. La
secreción aumentada de esta hormona se produciría secundariamente a un trastorno
24
tiroideo en la síntesis hormonal
o más raramente de forma primaria por patología
hipofisaria. Así, la estimulación por TSH tendría un importante papel en la patogenia de
los bocios yodo-deficientes, ya que el déficit de yodo ocasionaría un descenso en la
síntesis y secreción de tiroxina (T4) y triyodotironina (T3) dando lugar a un incremento
en los niveles plasmáticos de TSH, la cual estimularía el crecimiento tiroideo. Sin
embargo, este papel patogénico de la secreción aumentada de la TSH tendría lugar en
fases iníciales de la bociogénesis y durante un período corto de tiempo, lo cual
explicaría el hecho de que la mayoría de los pacientes con bocio tienen niveles
plasmáticos de TSH dentro del rango normal. Por otra parte habría que señalar que
hechos tales como que un bocio pueda crecer a pesar de la administración exógena de
T4 en dosis que reducen los niveles plasmáticos de TSH por debajo del límite inferior de
la normalidad, sugeriría la concurrencia de otros factores estimuladores, además de la
TSH, que podrían regular el proceso de proliferación y diferenciación celular. Asimismo,
independientemente de cuáles fueran los factores estimuladores del crecimiento que
pudieran estar presentes, la tendencia a la formación de nódulos que forma parte de la
historia natural del bocio se podría explicar por la existencia de heterogeneidad en la
sensibilidad individual de las células foliculares tiroideas al estimulo de los diversos
factores estimuladores del crecimiento22. En este sentido habría que señalar que sólo
una pequeña proporción de células foliculares tiroideas, aquellas con un alto potencial
de crecimiento, entrarían en el ciclo mitótico y contribuirían a la formación de nuevos
folículos, transfiriendo a su vez a sus células hijas esta aumentada capacidad de
crecimiento y haciendo que en la evolución natural del bocio se incremente
progresivamente el número de células con alta capacidad de crecimiento, y por tanto
aumente la capacidad global de crecimiento del bocio. Por otra parte, los quistes
25
coloides, característicos del bocio simple, se originarían por la fusión de folículos
distendidos, mientras que la aparición de áreas de necrosis hemorrágica en el seno del
bocio se debería a que la red capilar que se va formando para abastecer al creciente
tejido tiroideo es a menudo frágil e insuficiente. Las áreas necróticas al ser invadidas
por tejido de granulación darían lugar a la aparición de fibrosis o incluso calcificaciones.
Por último, existiría también variación en lo que se refiere a la actividad funcional de las
distintas células foliculares tiroideas, lo cual explicaría a su vez la heterogeneidad
funcional que aparece dentro de la glándula en la historia natural del bocio, que
conduce en etapas finales en algunos casos al desarrollo de autonomía funcional, es
decir a que la secreción de hormonas tiroideas se haga independiente de la secreción
de tirotropina (TSH), apareciendo un hipertiroidismo subclínico o incluso clínico (22).
La historia natural del bocio simple se caracteriza clínicamente por crecimiento
tiroideo y tendencia a la formación de nódulos y al desarrollo de autonomía
funcional (23). Por lo tanto, el paciente presenta el bocio desde hace años, siendo la
edad de presentación más precoz en áreas de déficit de yodo, cuyo bocio difuso va
creciendo con el tiempo y convirtiéndose gradualmente en bocio nodular. Puede
desarrollarse gradualmente con el tiempo un hipertiroidismo subclínico o incluso un
bocio multinodular tóxico.
La
frecuencia
de
Bocios
Nodulares
clínicamente
detectables
es
de
aproximadamente 4% en Estados Unidos, es decir, 40.000 casos por millón de
habitantes. Sin embargo, la frecuencia de cáncer de tiroides es de solo 40 personas por
millón (24). En 1988 Lang y colaboradores investigaron en autopsias de 1020 personas
que habían fallecido por cualquier causa y hallaron que en un 6% de las glándulas
26
tiroideas se detectaban carcinomas papilares microscópicos tanto en personas jóvenes
como en la adulta.
Sin embargo, el bocio multinodular no parece ser un factor de riesgo para el
desarrollo del cáncer de tiroides, pero este, ciertamente, puede desarrollarse sobre un
bocio multinodular. Ante un bocio de crecimiento reciente o con un nódulo de
consistencia aumentada debe considerarse la posibilidad de asociación con un
carcinoma diferenciado (5).
En cuanto al diagnostico, los pacientes que presentan un bocio multinodular
debe tener una historia clínica completa y un examen físico detallado, y los niveles
séricos de TSH debe medirse. Si los niveles séricos están bajo, se debe realizar una
gammagrafía tiroideas
para determinar el estado funcional de los nódulos, ya que
probablemente debido a los bajos niveles séricos de TSH sugieren hipertiroidismo
manifiesto o subclínico y proponen la presencia de nódulos hiperfuncionante. Debido a
que estos tipos de nódulos son rara vez maligno, la evaluación citológica en este
marco general no es necesario (25). Estudios recientes han sugerido que los niveles
séricos de TSH son un predictor independiente de malignidad en pacientes con nódulos
tiroideos (11) (12) (26). En un estudio de 1500 pacientes evaluados para los nódulos
tiroideos, la prevalencia de cáncer aumentó de 2,8% cuando la TSH fue inferior a 0,4
mU / litro hasta un máximo de 29,7% cuando la TSH fue superior a 5,5 mU / l (25). Por
otra parte, otro estudio demostró que en pacientes diagnosticados con cáncer de
tiroides, la TSH alta se asoció con una etapa más avanzada de la enfermedad (11). Se
necesitan más estudios para determinar si la TSH elevada puede considerarse como un
indicador pronóstico en la evaluación de los nódulos tiroideos. Otro estudio reciente
27
encontró, que además de los niveles séricos de TSH, la presencia de anticuerpos antitiroglobulina positivos a nivel sérico fue un predictor independiente de malignidad en
pacientes con nódulos tiroideos, a pesar de la presencia simultánea de la enfermedad
tiroidea autoinmune (14). Sin embargo, Se necesitan más estudios para validar y definir
mejor la utilidad de la medición en suero de anticuerpos anti-Tiroglobulina en la
evaluación de los pacientes con bocio multinodular.
En este sentido los anticuerpos antitiroglobulina corresponden a un análisis
sérico para medir los anticuerpos contra la tiroglobulina, que se encuentra en las células
de las tiroideas. Por lo general, el sistema inmunológico sano no genera cantidades
anormales de anticuerpos anti-tiroglobulina,
Sin embargo, cuando existe una
enfermedad tiroidea autoinmune, estas se elevan de manera significativa.
Un complemento importante para el diagnostico es la utilización de ultrasonido
con transductores de alta resolución con una sensibilidad cerca de 95% y es capaz de
detectar nódulos
tiroideos tan pequeños como 1.2 mm (27), dando lugar a una
epidemia de incidentalomas. Por otra parte la frecuencia de malignidad es similar en
los pacientes con nódulos únicos o múltiples (28), pero en pacientes con bocio
multinodular es importante la selección del nódulo(s)
que requiera biopsia por
aspiración de aguja fina, aunque la selección de la misma no siempre puede detectar
un cáncer de tiroides existente. Muchos estudios han demostrado que ciertas
características ecográficas se asocian con un mayor riesgo de malignidad. Tales
características incluyen hipoecogenicidad nódulo, la presencia de microcalcificaciones,
el aumento del flujo vascular, bordes irregulares, y la ausencia de un halo (29) (30). La
combinación de varias de estas características ecográficas aumenta la especificidad.
28
Por otro lado, si cada uno de los nódulos tiene apariencia benigna ecográficamente,
sólo el nódulo de mayor tamaño debería realizarse punción de aspiración por aguja fina
del mismo y el resto deben ser observados (25). A pesar de esto, existe una tasa de
falsos negativos de hasta un 5% en pacientes con citología previa benigna (31), se
recomienda una revaloración de 6 a 18 meses de la PAAF inicial y posteriormente cada
año 3-5 para evaluar el crecimiento de los nódulos (25)(32)(33). Sin embargo la PAAF
sigue siendo un método valioso, rentable, y precisa en la evaluación de un paciente
con un bocio nodular, a pesar de que la selección de los nódulos que requieren biopsia
en pacientes con bocio multinodular sigue siendo un reto. Por otra parte, citologías con
resultados indeterminados o sospechoso la citología sigue planteando un desafío
clínico sin marcadores fiables para predecir con precisión la naturaleza de estas
lesiones.
En los pacientes con bocio nodular y la supresión de los niveles séricos de TSH,
la exploración de tiroides se debe realizar utilizando tecnecio
99m
TC pertecnetato o
Iodo123, cuya sensibilidad es de 91% y 84% respectivamente para detectar nódulos
pero con una baja especificidad que no supera los 25% (34), y debido a esto, la
utilidad de la gammagrafía se limita a confirmar el estado funcional de los nódulos
tiroideos que se sospecha que funcionan de forma autónoma. La tomografía
computarizada y la resonancia magnética son útiles en la evaluación de pacientes con
bocios grandes, sobre todo aquellos con extensión subesternal, proporcionando una
buena evaluación de tamaño del bocio y su relación con otras estructuras. Sin embargo
no se recomiendan para la evaluación de rutina de los pacientes con nódulos tiroideos.
29
2.1.3. Definición de términos básicos
Bocio: aumento de tamaño de la glándula tiroides.
Punción de aspiración con aguja fina: Técnica diagnóstica y en ocasiones
terapéutica que consiste en la punción y posterior aspiración de un determinado tejido
mediante el uso de una aguja larga y fina para su análisis posterior, puede ser guiado
por ultrasonido o realizarse a ciegas.
Tiroglobulina: es una glicoproteína yodada con un peso molecular de 660.000
daltons. Es sintetizada por la glándula tiroides en respuesta a la estimulación de
la tirotropina.
La
tiroglobulina
es
la
molécula
precursora
de
las
hormonas
tiroideas triyodotironina y tetrayodotironina o tiroxina.
Valor predictivo: mide la eficacia real de una prueba diagnóstica. Son
probabilidades del resultado, es decir, dan la probabilidad de padecer o no una
enfermedad una vez conocido el resultado de la prueba diagnóstica. Se trata de valores
post-test y dependen de la prevalencia de una enfermedad, es decir, del porcentaje de
una población que está afectada por esa determinada patología.
2.1.4. Bases legales.
El Código de Deontología Médica (2003) plantea en su artículo 204: “la
investigación clínica debe inspirarse en los más elevados principios éticos y científicos y
no debe realizarse si no está precedida de suficientes pruebas de laboratorio y de
correspondiente ensayo en animales de experimentación. La investigación clínica es
permisible cuando es realizada y supervisada por persona científicamente calificadas y
30
solo puede efectuarse cuando la importancia del objetivo guarda proporción con los
riesgos a las cuales sea expuesta la persona”.
El articulo 216 enuncia: ”la revisión de los protocolos de investigación y la
autorización para su ejecución deben ser realizadas por los Comités Institucionales de
Ética, integrados por pediatras, psiquiatras, clínicos de otras especialidades y
farmacólogos clínicos especialmente calificados para encarar el problema de la
investigación en sujetos que carecen de capacidad para suministrar su consentimiento
valido”.
2.2. Marco teórico operacional
2.2.1. Hipótesis:
Los niveles séricos elevados de tirotropina y de anticuerpos anti-tiroglobulina es un
valor predictivo positivo de malignidad en pacientes con bocio multinodular.
2.2.2. Sistema de variables
Definición conceptual
-Tirotropina: denominada también hormona estimulante de la tiroides u hormona
tirotrópica es
una
hormona glicoproteica secretada
por
el
lóbulo
anterior
de
la hipófisis (adenohipófisis) que aumenta la secreción de tiroxina y triyodotironina. Con
un peso molecular de unos 28.000 uma, aproximadamente, esta hormona produce unos
efectos específicos sobre la tiroides, como el aumento de la proteólisis de tiroglobulina
yodada que proporciona los aminoácidos para la síntesis de las hormonas tiroideas), lo
que hace que se libere tiroxina y triyodotironina a la sangre; el aumento de la actividad
31
de la bomba de yodo; el aumento de la actividad secretora y del tamaño de las células
tiroideas, y el aumento de la yodación del aminoácido tirosina, entre otros(11).
-Anticuerpos anti-tiroglobulina: Autoanticuerpos producidos por el organismo
frente a sus propias proteínas tiroglobulinas de la tiroides (14).
-Malignidad en bocio multinodular: la incidencia de malignidad en bocio
multinodular es de 1-10% (2) siendo más frecuente en hombre que en mujeres, y en
jóvenes que en adultos. De hecho los carcinomas de con mayor potencial de
malignidad ocurre en bocio multinodular.
Definición operacional
Niveles séricos elevados de tirotropina y de anticuerpos anti-tiroglobulina como
valor predictivo positivo de malignidad en pacientes con bocio multinodular: son todos
los procedimientos y mediciones que se realizaran para establecer el valor predictivo
positivo de malignidad del aumento de los niveles séricos de tirotropina y anticuerpos
anti-tiroglobulina en pacientes con bocio multinodular.
32
2.2.3. Operacionalización de las variables
Determinar el valor predictivo de malignidad de la Tirotropina (TSH) y anticuerpos
anti-tiroglobulina en pacientes con bocio multinodular
VARIABLE
Tirotropina
Anticuerpo antitiroglobulina
Malignidad en
multinodular
DIMENSION
Niveles séricos
Niveles séricos
bocio Factores de riesgos
Riesgo relativo
INDICADOR
Valor normal: 0.4 a 4.0 mlU/L
Valor normal: 0-40 IU/Ml
Edad (años)
Sexo (masculino o femenino)
Bocio multinodulares (presente o
ausente)
Hipoecogenecidad de los nódulos en
ecografía (presente o ausente)
Microcalcificaciones en ecografía de
tiroides (presente o ausente)
Hipervascularidad en ecografía de
tiroides (presente o ausente)
Irregularidad en los bordes de los
nódulos (presente o ausente)
Punción de aspiración con aguja fina
alterado (presente o ausente)
Presente o ausente
33
CAPÍTULO III
MARCO METODOLÓGICO
3.1. Tipo de investigación
34
La investigación de este trabajo es de tipo descriptivo, prospectiva, correlacional
y transversal. Fue de tipo descriptivo ya que la finalidad es de determinar el grado de
relación o asociación no causal, existente entre dos o más variables (35), es decir,
conocer cómo se puede comportar una variable conociendo el comportamiento de otra
variable relacionada.
Esta investigación también fue prospectiva ya que este tipo de estudio posee una
característica fundamental, es la de iniciarse con la exposición de una supuesta causa,
y luego seguir a través del tiempo a una población determinada hasta determinar o no
la aparición del efecto (36).
Además fue una investigación transversal ya que estos estudios se recopilan los
datos en un solo momento, en un tiempo único. Su propósito es describir variables y
analizar su incidencia e interrelación en un momento dado (37).
3.2. Diseño de la investigación
El diseño de la investigación fue no experimental ya que es una investigación
que se realiza sin manipular deliberadamente las variables. Lo que se hace es observar
el fenómeno tal y como se dan en su contexto natural para después ser analizados (37).
3.3. Materiales y métodos
3.3.1. Población
El universo escogido está representado por el Hospital Central “Dr. Urquinaona”,
adscrito al Ministerio del Poder Popular para la Salud, ubicado en el Municipio
Maracaibo del estado Zulia. La población estuvo conformada por todos los pacientes
35
con diagnósticos de bocio multinodular que asistan a la consulta de Endocrinologia del
Hospital Central “Dr. Urquinaona” en el periodo entre Mayo 2012 a Septiembre 2013.
3.3.2. Muestra
La muestra fue no probabilística intencional ya que a pesar de que el
procedimiento de selección se desconoce la probabilidad que tienen los elementos para
integrar la muestra, los elementos son escogidos con base en criterios o juicios
preestablecidos por el investigado (35). Por lo tanto la muestra estuvo conformado por
30 pacientes con diagnostico de bocio multinodular con indicación clínica para
realización de medición de niveles de tirotropina sérica y anticuerpos anti-tiroglobulina y
que cumpla con los criterios de inclusión y exclusión.
3.3.2.1. Criterios de inclusión
Se incluyeron en este estudio pacientes con diagnósticos ecográficos de bocio
multinodular de entre 20 a 69 años de edad y en las que se puedan obtener
determinaciones de los niveles séricos de tirotropina y de anticuerpo anti-tiroglobulina.
3.3.2.2. Criterios de exclusión
Se excluyeron a aquellos pacientes menores de 20 años y mayores de 69 años,
así mismo aquellos que no quieran participar en este estudio. También se excluyeron
aquellos que ya tienen diagnostico de bocio multinodular con neoplasias tiroideas
establecidas.
36
3.3.3. Métodos
A todos los pacientes con diagnostico de bocio multinodular que acuden a la
consulta de Endocrinologia del Hospital central “Dr. Urquinaonna” y previo
consentimiento informado, se les realizo una historia clínica detallada, un examen físico
detallado, con énfasis en el examen físico del cuello. Esta comienza sentando al
paciente y valoramos con la inspección tanto de frente como en ambos lados del cuello,
así mismo durante la deglución, en donde apreciaremos aumento de volumen y
deformidad del mismo, luego se procedio a la palpación, donde nos ubicaremos
inicialmente por detrás o posterior del paciente luego a los lados y luego al frente, para
una palpación más exhaustiva. En la palpación posterior se realizo la técnica de
Quervain, que consiste en rodear el cuello con ambas manos, con los pulgares
descansando sobre la nuca y los cuatro dedos restantes hacia los lóbulos de cada lado
luego se indicara al paciente que incline ligeramente su cabeza hacia el lado izquierdo,
para palpar el lóbulo derecho, utilizando los dedos en el lado opuesto para desplazar la
glándula en dirección lateral, hacia el lado derecho, de manera que los dedos que
palpan puedan sentir mejor el lóbulo y luego se repitio el procedimiento en el lado
opuesto. Y por ultimo nos situamos de frente al paciente, cuyo cuello debe estar
relajado, pero ligeramente en extensión, para exponer mejor la glándula subyacente, las
manos se colocaran alrededor del cuello, pero con los pulgares en el plano anterior, el
pulgar de cada mano palpa sucesivamente el lóbulo del lado opuesto, en busca de
nodulos (maniobra de Crile) y luego se realizo la maniobra de Lahey donde se coloco el
pulpejo de un dedo pulgar contra la cara lateral de la tráquea superior, empujando hacia
el lado opuesto, con lo que el lóbulo del lado hacia el que se empuja, se exterioriza más
hacía delante y puede ser más accesible al pulgar de la otra mano; esta maniobra se
37
completa con la deglución, mientras se palpa. Posteriormente es importarte la
auscultacion carotideo para determinar soplos.
Posteriormente estos pacientes se solicito estudio ecografico bidimensional de
tiroides actualizado para medir el tamaño y otras caracteristicas de la glandula tiroides y
sus nodulos, y posteriormente se realizo medicion de los niveles sericos de tirotropina y
anticuerpo anti-tiroglobulina, a traves de tomas de muestra por acceso venosos, y será
depositados en tubo de ensayos, y llevados para su procesamiento y analisis. El
analisis y procesamiento de la Tirotropina se realizo mediante el metodo ELISA (Ensayo
por inmunoabsorción ligado a enzimas) la cual se produce captura de antígeno y
detección mediante inmunocomplejos usando un anticuerpo monocional anti-TSH
altamente específico. Utilizando esta ultima para detectar al antígeno y luego un
anticuerpo anti-antígeno secundario para marcar al antígeno. Los de anticuerpos antitiroglobulina se realiza por prueba de aglutinación semicuantitativa.
3.4. Recoleccion de datos
Se realizo un cuetionario, donde se le practico la validez de contenido a traves de
juicios de expertos, se incluira edad, sexo, sintomas concomitantes, historia familiar de
patologia tiroidea, antecentes de tabaquismo, exposicion a radiaciones ionizantes. Se
reporto los hallazgos ecograficos, y los valores de tirotropina y anticueropos antitiroglobulina.
38
3.5. Analisis de datos
El análisis de los datos realizo incluyendo: estadística descriptiva y analítica
básica; t de Student para la comparación de muestras dependientes y el Test Exacto de
Fisher,s, se tomaron los indicadores niveles séricos de tirotropina y anticuerpos antitiroglobulina en pacientes con bocio multinodular. Se considero valor estadístico
significativo para una p < 0,05.
39
CAPÍTULO IV
ANALISIS Y DISCUSION DE LOS
RESULTADOS
4.1. Análisis y Discusión de los Resultados.
40
En el siguiente capítulo se describe el análisis y discusión de los resultados que
permitieron determinar el valor predictivo de malignidad de la tirotropina (TSH) y
anticuerpos anti-tiroglobulina en pacientes con bocio multinodular que acuden a la
consulta de Endocrinología del Hospital Central Dr. Urquinaona. A través de la
evaluación de la prevalencia del bocio multinodular en pacientes con patologías
tiroideas, la prevalencia de neoplasias en los diferentes rangos de la TSH y de
anticuerpo anti-tiroglobulina y la comparación de los niveles de TSH y de anticuerpos
anti-tiroglobulina y relacionarlo con los hallazgos ecográficos de la glándula tiroides en
pacientes con bocio multinodular.
La evaluación de los factores de riesgo presentes en los pacientes de la muestra
evaluada evidencio que el sexo femenino considerado un factor de riesgo de
enfermedad tiroidea estuvo presente en el 93.3% de los casos, la presencia de
antecedentes de cáncer familiar en sus parientes directos se observo en el 20% del
total de la muestra, así mismo se observo que el 20% de los pacientes tenían hábitos
tabáquicos y el 10% hábitos alcohólicos. Las características ecográficas del tiroides fue
necesaria para demostrar la presencia de bocio multinodular observándose que en el
90% de los casos se presentaban con lesiones nodulares múltiples en la glándula, el
3.3% mostro nódulos calcificados y hipervascularizados y en el 6.7% de los casos se
observaron lesiones nodulares quísticas.
41
Tabla 1
Presencia de Factores de Riesgo en los pacientes con Bocio Multinodular
Análisis/Alternativa
Factor de Riesgo Presente
Fr
%
Sexo
Femenino
28
93.3
Antecedentes de Cáncer Familiar
6
20
Habito Tabáquico
6
20
Hábitos Alcohólicos
3
10
Bocio Multinodular simple
27
90
Bocio Multinodular con nódulos calcificados
1
3.3
Bocio Multinodular con nódulos quísticos
2
6.7
Características Ecográficas
Fuente: Seilee Hung. 2013.
La medición de las concentraciones de Tirotropina (TSH) en los pacientes del
estudio demostró que el valor promedio de esta fue de 7.03 mlU/L, considerando
valores promedios normales entre 0.4 y 4.0 mlU/L, evidenciándose una media por
encima de los valores normales; así mismo se observo que el valor promedio de los
anticuerpos antitiroglobulina fue de 259.29 IU/ML con valores normales entre 0 y 40
IU/ML, observándose una elevación por encima del valor referencial en los pacientes y
al comparar las medias de los valores con respecto a sus valores normales se observa
que son estadísticamente significativos las diferencias entre los valores de ambos
42
promedios de la población estudiada con respecto a los valores de referencia con una
P 0.886 para la tiroglobulina y de P 1.549 para los Ac antitiroglobulina, como se
demuestra en la tabla 2.
Tabla 2
Comparación de Medias con los Valores Normales de los Niveles de Tirotropina y
Ac Antitiroglobulina en los Pacientes con Bocio Multinodular
Análisis/Alternativa
Tirotropina (0.4-4.0 mlU/L)
Ac Antitiroglobulina (0-40 IU/ML)
X ±DE
P<0.5
7.03±18.78
0.886
259.29±775.30
1.549
T de Student con un valor estadísticamente significativo P<0.5.
Fuente: Seilee Hung. 2013.
Los resultados del aspirado de aguja fina del tiroides realizado en los pacientes
con bocio multinodular evidencio que el 86.6% de los casos presentaron bocio
multinodular con características histopatológicas bemignas, el 6.7% evidencio la
presencia de malignidad compatible con CA papilar y el 6.7% se correspondían con
neoplasias foliculares en el total de las muestras evaluadas como se presenta en la
tabla 3.
43
Tabla 3
Resultados del análisis del Aspirado por Aguja Fina del Tiroides
en los pacientes con Bocio Multinodular
Análisis/Alternativa
Factor de Riesgo Presente
Fr
%
Bocio Multinodular benigno
26
86.6
CA Papilar
2
6.7
Neoplasia Folicular
2
6.7
Fuente: Seilee Hung. 2013.
La evaluación de los resultados histopatológicos a través de la PAAF de
malignidad del bocio multinodular y los valores de las concentraciones de tirotropina y
Ac antitiroglobulina no demostró la existencia estadísticamente significativa de
asociación entre las variables evaluadas cualitativamente a través del test exacto de
Fisher con valores de P 0.462 para la asociación entre valores de tirotropina y PAAF y P
0.546 para la asociación entre Ac antitiroglobulina y PAAF.
Tabla 4
Asociación entre los Resultados de la PAAF y la alteración de las
concentraciones de Tirotropina y Ac Antitiroglobulina
PAAF
P<0.05
Tirotropina (0.4-4.0 mlU/L)
0.462
Ac Antitiroglobulina (0-40 IU/ML)
0.546
44
Test de Fisher con un valor estadísticamente significativo P<0.05.
Fuente: Seilee Hung. 2013.
4.2. Discusión de los Resultados.
El análisis de los resultados permitió establecer la siguiente discusión donde se
observo que la evaluación de los factores de riesgo en los pacientes con bocio
multinodular donde se comparan los resultados con lo expuesto por Tejero y
Colaboradores (2008) quienes afirman que La incidencia varía a nivel mundial,
existiendo una fuerte incidencia en el sexo femenino, además ésta aumenta con la
edad, con la exposición a radiaciones ionizantes y con el consumo de tabaco. Y a
pesar de que es más frecuente en el sexo femenino, la incidencia de malignidad es
mayor en el sexo masculino. El bocio puede ser endémico, cuando más del 10% de la
población lo padece, o de naturaleza esporádica lo cual se corresponde con los
resultados de la investigación donde el sexo femenino fue el más frecuentemente
diagnosticado presente en el 93.3% de los casos, así mismo se observo que el 20% de
los pacientes tenían hábitos tabáquicos y el 10% hábitos alcohólicos.
La evaluación de estos pacientes también demostró que en los cambios
ecográficos la frecuencia de malignidad es similar en los pacientes con nódulos únicos
o múltiples como lo señala Frates y Colaboradores (2009), pero en pacientes con bocio
multinodular es importante la selección del nódulo(s)
que requiera biopsia por
aspiración de aguja fina, aunque la selección de la misma no siempre puede detectar
un cáncer de tiroides existente. Muchos estudios han demostrado que ciertas
características ecográficas se asocian con un mayor riesgo de malignidad. Tales
45
características incluyen hipoecogenicidad nódulo, la presencia de microcalcificaciones,
el aumento del flujo vascular, bordes irregulares, y la ausencia de un halo asi lo señala
Fish y Bonilla (2008) comparando con los resultados en los cuales se observo que las
características ecográficas del tiroides hubo la presencia de bocio multinodular
observándose que en el 90% de los casos se presentaban con lesiones nodulares
múltiples en la glándula, el 3.3% mostro nódulos calcificados y hipervascularizados y en
el 6.7% de los casos se observaron lesiones nodulares quísticas.
La medición de las concentraciones de Tirotropina (TSH) en los pacientes mostro
un promedio de 7.03 mlU/L, evidenciándose una media por encima de los valores
normales; y los anticuerpos antitiroglobulina fue de 259.29 IU/ML con valores normales
entre 0 y 40 IU/ML. Ambos estuvieron por encima de los considerados como valores de
refencia normales; sin embargo no hubo asociación estadísticamente significativa entre
los valores elevados en pacientes con PAAF positiva para neoplasia y los pacientes con
PAAF
de
características
benignas,
estos
resultados
tienen
un
fundamento
fisiopatológico como lo señala Kim y colaboradores (2010) quienes plantean que la
secreción aumentada de TSH se produciría secundariamente a un trastorno tiroideo en
la síntesis hormonal o más raramente de forma primaria por patología hipofisaria. Así,
la estimulación por TSH tendría un importante papel en la patogenia de los bocios yododeficientes, ya que el déficit de yodo ocasionaría un descenso en la síntesis y secreción
de tiroxina (T4) y triyodotironina (T3) dando lugar a un incremento en los niveles
plasmáticos de TSH, la cual estimularía el crecimiento tiroideo y la elevación de los AC
antitiroglobulina. Por lo general, el sistema inmunológico sano no genera cantidades
46
anormales de anticuerpos anti-tiroglobulina,
Sin embargo, cuando existe una
enfermedad tiroidea autoinmune, estas se elevan de manera significativa.
Los resultados de esta investigación permitieron establecer diferencias con la
población evaluada por K. Boelaert (2006) quien evidencio en su estudio que el riesgo
de malignidad en un nódulo de tiroides aumenta con las concentraciones séricas de
TSH dentro del rango normal. Además del tipo género del paciente, la edad, y el bocio,
la concentración de TSH en suero de presentación es un predictor independiente de la
presencia de cáncer de tiroides.
47
Conclusiones y Recomendaciones.
Conclusiones.
Se determino que la prevalencia del bocio multinodular en la población evaluada es
mayor en el sexo femenino y las características relevantes ecográficamente fue la
presencia de bocio multinodular.
La prevalencia de neoplasias no fue estadísticamente significativa al asociar la
presencia de lesión maligna y concentraciones elevadas de TSH y de anticuerpo antitiroglobulina.
Los niveles elevados de TSH y de anticuerpos anti-tiroglobulina no mostro relación
con los hallazgos ecográficos de malignidad de la glándula tiroides en pacientes con
bocio multinodular.
Finalmente se concluye que no son de valor predictivo de malignidad la Tirotropina
(TSH) y anticuerpos anti-tiroglobulina en pacientes con bocio multinodular.
48
Recomendaciones.
Se propone el estudio de las variables de esta investigación en una población
más heterogénea con la finalidad de identificar nuevos factores de riesgo que pudieran
estar asociados con la génesis del CA de tiroides.
Se plantea la medición de TSH y Ac antitiroglobulina en todo paciente con
diagnostico de C.A Tiroideo para evaluar la respuesta en estos pacientes y comparar
poblaciones, como aporte científico de esta investigación.
Realizar evaluaciones a todo paciente con factores de riesgo de bocio multinodular
para diagnosticar oportunamente la presencia de neoplasias.
49
REFERENCIAS
50
1. Bahn, R. y
Castro, R. (2011). Approach to the Patient with Nontoxic
Multinodular Goiter. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 96 (5), 1202–1212.
2. Hurley,G. (1996). Evaluation and management of multinodular goiter. Otolaryngol Clin
North Am journal, 29 (4) 527-540.
3. Revisiones de temas quirúrgicos. (2000). [Página web en línea]. Disponible en:
http://www.cirugest.com/htm/revisiones/cir08-04/08-04-02.
4. Bonnema, SJ., Bennedbaek, FN., Ladenson, PW. Y
Hegedus, L. (2002).
Management of the nontoxic multinodular goiter: a North American survey. Journal of
Clinical Endocrinology & Metabolism, 87 (1), 112- 117.
5. Ríos, A., Rodríguez, J., Canteras, M., Balsalobre, MD., Tebarc, F. y Parrilla, P.
(2004). Diagnóstico perioperatorio de malignidad asociada al bocio multinodular. Cir
Esp, 76 (6), 369-375.
6. Mondragón, A. y Gómez, E. (2005). Utilidad del ultrasonido en el diagnóstico del
nódulo tiroideo
Cirujano General, 27 (1), 14-17.
51
7. Rivera, R., Hernández, S., Ochoa, C., Rodríguez, S. y Torres, P. (2009). Diagnostico
y tratamiento del nódulo tiroideo posición de la sociedad mexicana de nutrición y
endocrinología. Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología [Revista en línea], 1
(1).
Consultado
el
20
de
agosto
de
2012
en:
http://www.endocrinologia.org.mx/smne/medicos/noticias/511.php.
8. Morón, J. y Phol, A. (2004).Manejo del bocio nodular. Revista de la Facultad de
Medicina Humana de la Universidad Ricardo Palma, 4 (1), 12-18.
9. Pineda, P., Rojas, P., Liberman, C., Moyano, L. y Goecke I. (2003). Detección de
marcadores de malignidad en nódulos tiroideos por transcripción reversa y reacción
en cadena de la polimerasa. Revista médica de Chile, 131 (9), 965-972.
10. Hagag, P., Strauss, S. y Weiss, M. (1998) Role of ultrasound-guided fineneedle
aspiration biopsy in evaluation of nonpalpable thyroid nodules. Thyroid, 8 (11). 989–995.
11. Boelaert, K., Horacek, J., Holder, R., Watkinson, J., Sheppard, M. y Franklyn, J.
(2006). Serum thyrotropin concentration as a novel predictor of malignancy in thyroid
nodules investigated by fine-needle aspiration. Journal of Clinical Endocrinology &
Metabolism, 91(11):4295-4301.
12.Polyzos,SA., Kita,M., Efstathiadou,Z., Poulakos,P., Slavakis,A., Sofianou,D., Flaris,
N., Leontsini, M., Kourtis, A. y Avramidis, A. (2008). Serum thyrotropin concentration as
a biochemical predictor of thyroid malignancy in patients presenting with thyroid
nodules. J Cancer Res Clin Oncol, 134 (9), 953-960.
13. Kumar, H., Daykin, J., Holder, R., Watkinson, JC., Sheppard., MC. y Franklyn, JA.
(1999). Gender, clinical findings, and serum thyrotropin measurements in the prediction
of thyroid neoplasia in 1005 patients presenting with thyroid enlargement and
investigated by fine-needle aspiration cytology. Thyroid, 9 (11), 1105-1109.
14. Kim,
ES., Lim , DJ., Baek , KH., Lee,
KH., Kang, MI., Cha , BY., Lee,
JM., Kim,
MK., Kwon,
HS., Song ,
KW. y Son, HY. (2010). Thyroglobulin antibody is
associated with increased cancer risk in thyroid nodules. Thyroid, 20 (8), 885-891.
15. Hillman, N., Álvarez, C. y Dassen, C. (2004). Bocio, Bocio difuso y multinodular
normofuncionante. Medicine, 9 (14), 831-837.
16. Tejero, A., Rodríguez, C. y Calatayud, M. (2008). Protocolo diagnóstico del bocio.
Medicine, 10 (14), 952-954.
52
17. Patología tiroidea. ¿Qué buscar? ¿Qué hacer? (2002). [Página web en línea].
Disponible en: http://www.sitiomedico.org/artnac/2002/07/INTRODUCCION.HTM
18. Knudsen, N., Bülow, I., Laurberg, P., Perrild, H., Ovesen, L., Jørgensen, T. (2002).
High occurrence of thyroid multinodularity and low occurrence of subclinical
hypothyroidism among tobacco smokers in a large population study. Journal
Endocrinology, 175 (3) 571-576.
19. Nódulos tiroideos y bocio multinodular. (2002). [Página web en línea]. Disponible
en: http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=16658
20. Bocio Multinodular Normofuncional. (2012). [Página web en línea]. Disponible en:
http://www.tiroides.net/index.htm
21. Builes, C., Gomez, R., Latorre, G., Morales, C., Orrego, A., Uribe, F. y Hoyos, A.
(2009). Endocrinologia, capitulo 4, (2da ed). Medellin: Universidad de Antioquia.
22. Orgiazzi, J. (1999). Multinodular goiter: natural history. Annales de chirurgie, 53 (3),
233-236.
23. Jaruratanasirikul, S., Leethanaporn, K. y Suchat, K. (2000). The natural clinical
course of children with an initial diagnosis of simple goiter: a 5-year longitudinal followup. J Pediatr Endocrinol Metab, 13 (8), 1109-1113.
24. Nódulos Tiroideos Y Cáncer De Tiroides. (2012). [Página web en línea]. Disponible
en: http://www.tiroides.net/tiroideos.htm
25. Cooper,
DS., Doherty, GM., Haugen, BR., Hauger, BR., Kloos, RT., Lee, SL.,
Mandel, SJ., Mazzaferri, EL., McIver, B., Pacini, F., Schlumberger, M., Sherman, SI.,
Steward, DL. Y Tuttle, RM. (2009) Revised American Thyroid Association management
guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid, 19
(11), 1167-1214.
26. Haymart, MR., Repplinger, DJ., Leverson, GE., Elson, DF., Sippel, RS., Jaume, JC.
y Chen, H. (2008) Higher serum thyroid stimulating hormone level in thyroid nodule
patients is associated with greater risks of differentiated thyroid cancer and advanced
tumor stage. J Clin Endocrinol Metab 93 (3), 809–814.
27. Radecki, PD., Arger, PH., Arenson, RL., Jennings, AS., Coleman, BG., Mintz, MC. y
Kressel, HY. (1984). Thyroid imaging: comparison of highresolution real-time ultrasound
and computed tomography. Radiology, 153 (1) 145–147.
53
28. Frates, MC., Benson, CB., Doubilet, PM., Kunreuther, E., Contreras, M., Cibas, ES.,
Orcutt, J., Moore, FD., Larsen, PR., Marqusee, E. y Alexander, EK. (2006). Prevalence
and distribution of carcinoma in patients with solitary and multiple thyroid nodules on
sonography. Journal Clinical Endocrinology and Metabolism, 91 (9), 3411–3417.
29. Fish, SA., Langer, JE. y Mandel, SJ. (2008) Sonographic imaging of thyroid nodules
and cervical lymph nodes. Endocrinol Metab Clin North Am, 37 (2), 401–417.
30. Bonilla, A. (2008). Utilidad del ultrasonido para el dx temprano de nódulos tiroideos
malignos. Estudio transversal realizado en el consultorio médico de imágenes Dr.
Ignacio Bonilla (AMBATO) y en el Instituto Oncologico Nacional –SOLCA (Guayaquil).
Tesis de grado, Universidad San Francisco de Quito, Quito.
31. Oertel, YC., Miyahara, L., Mendoza, MG. y Yu, K. (2007). Value of repeated fine
needle aspirations of the thyroid: an analysis of over ten thousand FNAs. Thyroid, 17
(11), 1061–1066.
32. Carmeci, C., Jeffrey, RB., McDougall, IR., Nowels, KW. Y Weigel, RJ. (1998).
Ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy of thyroid masses. Thyroid, 8 (4), 283–
289.
33. Werk, EE., Vernon, BM., Gonzalez, JJ., Ungaro, PC. y McCoy, RC. (1984). Cancer
in thyroid nodules: a community hospital survey. Archives of Internal Medicine, 144 (3),
474–476.
34. Meier, DA. y Kaplan, MM. (2001). Radioiodine uptake and thyroid scintiscanning.
Endocrinology and Metabolism Clinics of North America, 30 (2), 291–313.
35. Arias, FG. (2006). El proyecto de investigación Introducción a la metodología
científica (5ta edición). Caracas: Episteme.
36.
Monografias.com.
(2000).
[Página
web
en
línea].
Disponible
en:
http://www.monografias.com/trabajos5/retropros/retropros.shtml
37. Gómez, MM. (2006). Introducción a la metodología de la investigación científica.
Córdoba: Brujas.
54
ANEXO
55
CONSENTIMIENTO INFORMADO
NIVELES DE TIROTROPINA Y ANTICUERPOS ANTI-TIROGLOBULINA COMO
PREDICTOR DE MALIGNIDAD EN BOCIO MULTINODULAR
NOMBRE: ___________________________________________________________
REPRESENTANTE (de ser necesario): _____________________________________
EN CALIDAD DE: ______________________________________________________
En este acto medico el(la) Doctor(a)
Previo análisis de sus antecedentes, datos de la historia clínica y del examen físico, les
ordenara exámenes de laboratorio hormonas tiroideas, anticuerpos anti-tiroglobulina,
además de estudios de imágenes como ecografía, y si es pertinente biopsia y citología
de tiroides por punción por aspiración con aguja fina,
Si no informan adecuadamente y con la verdad todos los datos necesarios, se pueden
ocasionar confusiones en el diagnostico o errores en la selección de los tratamientos
sin que estos tratamientos sean atribuibles a su médico.
Algunos resultados pueden ser demorados o le pueden producir dolor. En ocasiones
pueden ser necesarios otros exámenes más complejos.
56
Algunos pacientes pueden presentar complicación durante el transcurso del
tratamiento.
Entendemos todo lo arriba descrito y también entendemos que si decidimos no realizar
los exámenes y/o tratamientos indicados, las consecuencias son ajenas del actuar de
mi medico, sin que ello signifique perdida de mis derechos a la atención profesional
posterior
Firma: _____________________________
CC: _________________________
CC: _______________________________
CC: _________________________
Ciudad y Fecha: _____________________________
INSTRUMENTO DE TRABAJO
Nombre: ____________________________ Edad:____ años Sexo:_______
# de historia o C.I: _____________________ Fecha de inicio: ___/____/____
Antecedentes familiares de cáncer: No_____ Si_____ Especifique__________
Hábitos psico-biologicos:
Tabaquismo: No ____ Si ____ cantidad_____ Años_____
Alcohol: No:____ Si____ Cantidad:_____ Frecuencia:_____ Tiempo:______
Comorbilidades asociada:
Hipertensión arterial _____ Diabetes Mellitus_____ Cardiopatía isquémica____
Trastornos del ritmo cardiaco: _____ tratamiento: _________________________
57
Bocio multinodular:
Tiempo de diagnostico: ______________ Tratamiento actual: ________________
Resultados de T3L_________ Resultado de T4 L__________
Tirotropina:___________________ anticuerpos anti.tiroglobulina:______________
Ecografía de tiroides:__________________________________________________
PAAF:_______________________________________________________________