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PATOLOGÍA TIROIDEA
BENIGNA Y MALIGNA
ANATOMÍA
Descrita en siglo XVII, el término “Tiroides” acuñado por Thomas Wharton, proviene del griego Thyreoides
que significa “con forma de escudo”.
• Pesa 20 gr. Mide hasta 5 x 5 cm en adulto.
• Ubicada en línea media en el tercio
inferior del cuello.
• Relaciones hacia anterior, posterior y
lateral.
• Irrigación: Arterias tiroideas superiores,
Arterias tiroideas inferiores, arteria
tiroidea ima.
• Inervación: Autónoma. Parasimpática y
simpática
• Drenaje linfático: pre y paratraqueales,
peritiroideos, cadena yugular, esofágicos,
mediastínicos
superiores,
supraclaviculares y retrofaríngeos
Navia, Alfonso. Manual de Cirugía de Cabeza, Cuello y Mama: Universidad de Los Andes, 2013.
TIPOS CELULARES
• Células Foliculares: son las productoras de hormonas tiroideas y son
reguladas por la acción de la TSH a nivel hipofisaria.
• Células C (para foliculares): producen calcitonina.
Navia, Alfonso. Manual de Cirugía de Cabeza, Cuello y Mama: Universidad de Los Andes, 2013.
PATOLOGÍA TIROIDEA
NO QUIRÚRGICA
• Patología no quirúrgica más frecuente: Hipotiroidismo, generalmente
origen primario asociado a tiroiditis autoinmune de Hashimoto.
QUIRÚRGICA:
• Patología de interés quirúrgico: Hipertiroidismo, nódulos
tiroideos y cáncer de tiroides.
PATOLOGÍA TIROIDEA
Disfunción
Tiroidea
Nódulo
Tiroideo
Cáncer
diferenciado
Hipertiroidismo
Hipotiroidismo
Único
Múltiple
Papilar
Folicular
Medular
Linfoma
Anaplásico
Valoración del paciente con patología tiroidea
Anamnesis
Aspectos claves para el diagnóstico
*Tamaño y morfología: palpación
*Signos y síntomas clínicos de disfunción
A) Inspección: Si es visible o no. No escribimos "tiroides
normal", puede que no la tenga – resección quirúrgica,
atrofia, agenesia-.
B) Palpación:
• Tener al paciente sentado frente al paciente en una posición
cómoda, palpar con los dedos pulgares a un lado y al otro.
• Luego de pie detrás del paciente, utilizando los dedos medio
y anular en la línea media de los dos lados.
• La tiroides se explora (mira y palpa) estática y durante la
deglución.
• Colocar la cabeza en hiperextensión.
• Girar la cabeza a ambos lados, para relajar los músculos
• No confundir la glándula tiroides con los tendones del
esternocleidomastoideo.
• Región laterocervical(adenopatías)
Características a observar en la inspección y palpación:
• Crecimiento: este puede ser nodular o difuso, uninodular y multinodular.
¿predominio de algún lóbulo? ¿del istmo?
• Tamaño: pequeño (se palpa no visible), moderado (se mira), grande, gigante.
Puede estar aumentada de tamaño en forma difusa como ocurre en la tiroiditis y
en el bocio simple; o el aumento de tamaño es localizado, como en el bocio
nodular y en otros tumores de la glándula.
• Consistencia: puede ser blanda, firme, dura, pétrea.
• Movimiento: fija, móvil, desplaza con la deglución.
• Superficie: lisa, rugosa.
• Sensibilidad: dolorosa a la palpación, calor, eritema local.
C) Auscultación: se puede escuchar thrill o soplos, en Graves-Basedow o
compresión arterial por masa tiroidea.
HIPERTIROIDISMO
HIPERTIROIDISMO
• Por exceso de hormona tiroidea se produce un estado de alta demanda
metabólica.
• Clínica y examen físico característicos.
• Etiología: Enfermedad de Basedow-Graves, Bocio multinodular tóxico,
Adenoma tóxico, Tiroiditis subaguda, facticias por ingesta exógena de hormona.
• Cirugía
 Tratamiento de elección en:
 Pacientes jóvenes.
 Enfermedad de Graves con oftalmopatía.
 Bocio multinodular tóxico.
 Grandes adenomas o nódulos sospechosos.
 Embarazadas o contraindicación a drogas antitiroideas y/o radioyodo.
• Tiroidectomía total: Indicación absoluta en Graves con oftalmopatía, el resto
discutibles.
• Tiroidectomía sub total: Mayor recurrencia a mayor tejido remanente (< 4 gr =
10%).
Enfermedad de Graves- Basedow
HIPOTIROIDISMO
• CONGENITO
• ADQUIRIDO
examen físico:
• Disminución del tono muscular
• Insuficiencia en el crecimiento
• Voz o llanto ronco
• Brazos y piernas cortas
• Fontanelas (puntos blandos en el cráneo) muy grandes
• Manos anchas con dedos cortos
• Huesos del cráneo ampliamente separados
NÓDULO TIROIDEO
GENERALIDADES
• La gran mayoría de los nódulos no son palpables y son
encontrados incidentalmente ante la ecografía.
• Tanto nódulos palpables como no palpables pueden ser
malignos.
• Debiesen estudiarse aquellos >1cm o <1cm con ecografía
sospechosa, historia de irradiación de cabeza-cuello y
antecedentes de CA tiroideo familiar (1er grado).
EPIDEMIOLOGÍA
• Mayor prevalencia en mujeres y a mayor edad.
• 5% mujeres tienen un nódulo palpable.
• La ecografía puede encontrar nódulos en 19-67% pacientes,
con o sin antecedentes.
• De todos los nódulos pesquisados un 5-15% serán malignos.
• Factores de riesgo para malignidad de los nodulos:
Exposición a radiación.
Antecedentes familiares.
> 4 cm.
Sexo masculino.
Edad < 20 o > 65 años.
EPIDEMIOLOGÍA
• CA Papilar y Folicular representan el 90% de los CA Tiroideos
(Diferenciados)
• La incidencia de CA Tiroideo va aumentando con el tiempo
• El 49% de los CA Tiroideos diagnosticados miden <1 cm.
CLÍNICA
•
•
•
•
•
•
•
•
Generalmente son asintomáticos
Cuello asimétrico.
Signos de híper-hipotiroidismo.
Disconfort o dolor cervical.
Síntomas compresivos: disfagia, disfonía, disnea.
Linfonodos palpables.
Sd Horner.
Síndrome MEN (medular).
(2A : Feocromocitoma, Cá paratioides)
Ex. Físico: localización, consistencia, tamaño del nódulo, relación con la arquitectura
circundante, piel que recubre al nódulo, dolor de cuello, adenopatías, etc.
CLÍNICA
• Se palpa masa si > 1 cm.
• Más fácil si bocio asociado.
• Se ubican generalmente en alguno de
los lóbulos, excursionando con la
deglución.
• Son sugerentes de malignidad:
Masa pétrea
Adherido a planos profundos
Irregular
Mal definida
Asociado a adenopatías regionales
Disfonía.
ETIOLOGÍA
90-95% Tumores son “Diferenciados”: papilar, folicular
< 5-10% son “Indiferenciados”: medular y anaplástico
Diagnostico
• Clínica
• Estudios complementarios.
• Laboratorios de rutina
• Dosaje hormonal: T3, T4, TSH
• SOSPECHA DE ENFERMEDADES AUTOINMUNES
• Anticuerpos Anti-tiroperoxidasa (también llamado anticuerpo anti-TPO).
• Anticuerpos Anti-tiroglobulina (Anti-Tg).
• Anticuerpos Anti-receptores de TSH (también llamado TRAb).
• Ecografía tiroidea
• Gammagrafia:
ESTUDIO: ECOGRAFÍA
• ↑ S y ↓ E para dg de malignidad.
• Detecta Nódulos no palpables
• Discrimina multinodularidad.
• Determina tamaño nódulo y volumen tiroides.
• Diferencia quiste simple (↓ R malignidad) de nódulos sólidos o mixtos
( 5% R).
• Monitorización cambios evolutivos.
• Guía para punción aspirativa aguja fina (PAAF)
ECOGRAFÍA
• Predictores de malignidad:
• Nódulo Hipoecogenico
• Incremento vascularidad intranodular
• Márgenes irregulares infiltrativos
• Microcalcificaciones (50% de probabilidad de cáncer
papilar)
• Linfadenopatías regionales
• Ausencia de halo
• Nódulo más alto que ancho
GAMMAGRAFIA TIROIDEA
MEDIR O CUANTIFICAR LA CAPACIDAD DE LA GLÁNDULA PARA
ACUMULAR YODO (2 Y 24H.)
2 = 12%
24 = 20-50%
• Nódulo frío: hipofuncionante
• Nódulo Caliente: hiperfuncionante
• Nódulo normal: normofuncionante o eufuncionante
PAAF
• Punción y aspiración con aguja fina (PAAF) bajo ecografía:
A nódulos > 1 cm.
A nódulos < 1 cm con características de malignidad o factores de
riesgo.
• Citología (en base a clasificacion NCI-Bethesda 2007 y guías
ATA 2009)
PAAF
TRATAMIENTO
• El tto varía dependiendo: CAUSA, CONDICIÓN y GRAVEDAD DE LOS SÍNTOMAS.
• La tirotoxicosis usualmente se trata con:
 Medicamentos antitiroideos
 Yodo radiactivo (que destruye el tiroides y detiene de esta manera la
sobreproducción de hormonas)
Cirugía para extirpar la glándula.
• En caso de que se deba extirpar el tiroides con radiación o cirugía, es necesario
someterse a una terapia de reemplazo de hormona tiroidea de por vida.
• Los β-Bloq (propranolol), se utilizan para tratar algunos de los síntomas como
frecuencia cardiaca rápida, sudoración y ansiedad, hasta que se pueda controlar la
enfermedad.
SEGUIMIENTO
• Si en los controles, nódulo permanece estable – crecimiento menor al
50% o menor al 20% en al menos dos dimensiones – control ecográfico
cada 3-5 años.
• CIRUGÍA:
• > 3 - 4 cm.
• Crecimiento mayor a 50% en menos de 6 meses.
• Dos muestras de PAAF insuficientes.
• Sintomático.
• Decisión del paciente por razones estéticas.
• Citología sugerente de malignidad papilar o folicular.
• Signos ecográficos sugerentes de malignidad.
ESTUDIO: RECOMENDACIONES
• Partir el estudio siempre con TSH
• Si TSH esta frenada, hacer Cintigrama (I o Tc)
• Realizar ECOGRAFÍA: todo nódulo conocido o sospechado, bocio nodular o
anormalidades en imágenes.
• Se recomienda PAAF ante nódulos con TSH alta, ya que en tiroiditis de
Hashimoto el riesgo de CA aumenta (Ab TPO+).
• No se recomienda medición de Tgs ante nódulos.
• No se recomiendan mediciones de calcitonina de rutina
• TAC debiese solicitarse ante sospecha-confirmación de CA tiroideo, bocio
sospechoso y/o síntomas compresivos.
ESTUDIO: RECOMENDACIONES
• El estudio previo a la cirugía (maligna - Papilar) debe ser la ecografía de linfonodos cervicales.
CÁNCER DE TIROIDES
TIPOS DE NEOPLASIAS
• Benignas:
1. Adenoma Folicular
2. Adenoma de Células de Hurtle
• Malignas
1.
2.
3.
4.
5.
Carcinoma Papilar (85%)
Carcinoma Folicular (10%)
Carcinoma Anaplásico
Carcinoma Medular
Otros: Linfoma tiroideo, Metastásico.
Diferenciados
TIPOS DE NEOPLASIAS: BENIGNAS
• Adenoma Folicular: pueden ser aislados o en contexto de un
BMN. Su conformación puede variar por cambios
secundarios (hemorragia, calcificaciones, fibrosis quística)
• Adenoma Hurtle: células grandes ricas en citoplasma y
mitocondrias. Atipia es más frecuente que adenoma folicular.
TIPOS DE NEOPLASIAS: MALIGNAS
• Carcinoma Papilar: más frecuente (85%), en adultos por lo
general es un nódulo aislado. Casi siempre son lesiones sólidas
y presentan calcificaciones periféricas (40% Cuerpos de
Psamomma). Su vía de diseminación es linfático (yugular y
central).
• Ecografía de cuello previo cirugía
• Buen pronóstico
• 30% de recurrencia, mayor en: metástasis, resección incompleta,
invasión local, tamaño del tumor y según subtipo histológico
TIPOS DE NEOPLASIAS: MALIGNAS
• Carcinoma Folicular: segundo más frecuente (10%),
ocurre en la segunda mitad de la vida. Su diseminación
es hematógena (pulmones y huesos) y no se limitan a la
capsula.
• Ecografía: Iso-hiperecogénico, halo irregular, sin
microcalcificaciones
• PAAF sólo clasifica como indeterminado (precisar la invasión
vascular o capsular )
• Cáncer de Células de Hürthle (3%): Subtipo más agresivo:
Hasta 30% son multifocales y bilaterales al diagnóstico.
TIPOS DE NEOPLASIAS: MALIGNAS
• Carcinoma Medular: ocurre en pacientes jóvenes y se desarrolla de las
células C. Se encuentra por lo general asociada a otras entidades (MEN-2).
Presenta lesiones pétreas. Pobre sobrevida.
• 75% Esporádicos.
• 25% Asociación familiar hereditaria en relación al protooncogen RET y los
síndromes de Neoplasia Endocrina Múltiple (NEM) tipo 2A fundamentalmente
(feocromocitoma e hiperparatiroidismo primario).
• Metástasis: Frecuentes; ganglios (70%) o a distancia (hígado, pulmón, hueso).
• Sobrevida a 10 años de 85%, pero baja a 45% cuando hay compromiso ganglionar.
• Es de utilidad la medición de Calcitonina sérica previa a la cirugía, la cual tiene
correlación tanto a tamaño tumoral como a metástasis.
• Además se mide el antígeno carcinoembrionario (CEA).
TIPOS DE NEOPLASIAS: MALIGNAS
• Carcinoma Anaplásico: Altamente maligno y letal con rápido
crecimiento, invasión local y amplia diseminación. Presenta ausencia
de estructuras diferenciadas.
• Generalmente > 60 años.
• Clínica: Masa cervical dura, fija, con compromiso local y síntomas
compresivos e infiltrativos como disfagia, disfonía y disnea.
• Ideal confirmar diagnóstico con PAAF y biopsia, siempre y cuando no retarde
la cirugía.
• Posee clasificación TNM aparte, siendo todos etapa IV al diagnóstico.
• Pésimo pronóstico con sobrevida media de 5 meses.
TIPOS DE NEOPLASIAS: MALIGNAS
• Linfoma Tiroideo: raro y relacionada con tiroiditis de
Hashimoto. Es importante diferenciarlo ya que este responde
a QMT-RDT, sin la necesidad de tratamiento quirúrgico.
• Mas frecuente en mujeres > 70 años.
• Mayoría tipo no-Hodgkin de células B.
• Tiroiditis de Hashimoto de larga data, que presentan un bocio de
crecimiento acelerado asociado a adenopatías cervicales, pudiendo
manifestar sintomatología compresiva.
• Carcinomas metastásicos
TNM
TNM
TRATAMIENTO: NÓDULOS
• Hiperfuncionantes: Radio yodo (cirugía ante bocios enormes u
oftalmopatía).
• Benignos: cirugía sólo ante molestias o rápido crecimiento.
• Resultado Indeterminado (PAF): la cirugía se realiza para excluir
cáncer. Lobectomía es de elección. La tiroidectomía total se
reserva ante Factores de Riesgo.
• Carcinoma Papilar: Tiroidectomía total es de elección. Hemitiroidectomía solo ante <1cm (microcarcinomas). Se asocia a
linfadenectomía central.
• Carcinoma Folicular: Tiroidectomía total es de elección.
TRATAMIENTO: NÓDULOS
• Carcinoma Medular: Tiroidectomía total + linfadenectomía de
compartimentos centrales.
• Carcinoma Anaplásico: como la mayoría de las veces hay metástasis o
compromiso contralateral, la cirugía es casi paliativa en asociación a QMT
neoadyuvante.
Ablación post quirúrgica con radio yodo debiese instaurarse en todo cáncer
diferenciado, es decir, carcinoma papilar y folicular.
TRATAMIENTO: RADIOYODO
CÁNCER TIROIDES
•Metas del tratamiento (CA tiroides diferenciado):
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Remover TU primario
Minimizar la morbilidad del tratamiento
Certificar estadio de la enfermedad
Facilitar la ablación post operatoria con radioyodo
Vigilancia a largo plazo (recurrencias?)
Minimizar el riesgo de recurrencias (cirugía prolija)
PRONÓSTICO Y SUPERVIVENCIA
Cáncer Anaplásico Tiroideo
Etapa IV: 7%
CIRUGÍA: COMPLICACIONES
• Complicaciones de tiroidectomía total:
• Lesión total (1%) o transitoria de Nervio Laríngeo
Recurrente
• Hipoparatiroidismo permanente (2-3%)
• Hipoparatiroidismo transitorio (25-30%)
• Hematoma cervical
• Infecciones herida operatoria
• Seromas de herida operatoria.
MUCHAS GRACIAS