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Monografía de producto En procesos inflamatorios: La mejor tolerabilidad con la misma eficacia Potente contra la inflamación, delicado con los pacientes 2 | Índice | 1 Índice 1 Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 2 Lesiones del aparato locomotor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Estructura de las partes blandas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Epidemiología de la lesión del aparato locomotor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Clasificación de las lesiones del aparato locomotor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Respuesta tisular a la lesión aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Factores que influyen en la respuesta a la lesión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Opciones terapéuticas actuales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 3 Composición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 4 Mecanismo de acción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Indicaciones terapéuticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Acción multiobjetivo sinérgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Propiedades farmacodinámicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Relación entre concentración y actividad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 5 Estudios clínicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Estudios clínicos controlados aleatorizados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 – Tratamiento de esguinces de tobillo agudos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 – Tratamiento de lesiones agudas del aparato locomotor . . . . . . . . . . . . . 22 – Traumeel® frente a pomada de diclofenaco y placebo en el dolor tendinoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 – Tratamiento de derrames hemorrágicos traumáticos recientes en la rodilla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Estudios observacionales no aleatorizados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 – Traumeel® comparado con terapia convencional en el tratamiento de lesioness . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 – Traumeel® comparado con gel de diclofenaco al 1% en el tratamiento sintomático agudo de tendinopatías . . . . . . . . 30 – Traumeel® comparado con AINE en el tratamiento sintomático de epicondilitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Estudios de farmacovigilancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 – Farmacovigilancia de Traumeel® pomada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 – Farmacovigilancia de Traumeel® solución inyectable . . . . . . . . . . . . . . . 36 – Farmacovigilancia de Traumeel® vía oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Estudios pediátricos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 – Eficacia de Traumeel® en niños con lesión del aparato locomotor . . . . . 40 6 Seguridad clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Estudios in vitro | Estudios clínicos en adultos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Seguridad en niños | Efectos adversos notificados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 Interacciones farmacológicas | Contraindicaciones | Embarazo y lactancia | Seguridad a largo plazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 7 Utilización en la práctica clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 Utilidad terapéutica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 Formas farmacéuticas de Traumeel® y recomendaciones de dosificación . . 48 Datos farmacéuticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 8 Resumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 9 Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 10 Apéndice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 2 | Th Introducción | 3 1 Introducción Traumeel® ha sido utilizado en más de 50 países de todo el mundo durante 60 años en millones de pacientes, con un consumo superior a 8 millones de envases al año de los que más de la mitad corresponde a pomada y gel. La lesión aguda del aparato locomotor representa una carga considerable para los servicios sanitarios y los pacientes, y es una de las causas principales de absentismo laboral. Aunque la inflamación es un elemento esencial del proceso de curación, la inflamación excesiva puede ser perjudicial para la recuperación. El manejo satisfactorio de una lesión aguda del aparato locomotor requiere diagnóstico inmediato, identificación de la causa y tratamiento de cualquier patología específica. No obstante, incluso los tratamientos de la lesión aguda del aparato locomotor con más aceptación tienen un soporte débil si se realiza una evaluación crítica. Traumeel® ha demostrado ser efectivo en el tratamiento de la lesión y de la inflamación agudas del aparato locomotor. Está indicado como un tratamiento de primera línea en pacientes con lesiones cerradas como esguinces, luxaciones, contusiones, hemartros y derrames articulares. Traumeel® contiene 14 componentes de origen natural asociados para cubrir los diferentes aspectos del fenómeno inflamatorio. Su mecanismo de acción es diferente al de los antiinflamatorios convencionales y puede consistir en interacciones complejas con la red de citocinas que regulan las respuestas inflamatorias. Los componentes de Traumeel® actúan de modo sinérgico para acelerar el proceso. Estudios controlados aleatorizados han mostrado que Traumeel® es significativamente más efectivo que placebo y al menos tan efectivo como el diclofenaco en el tratamiento de la lesión del aparato locomotor. Estudios observacionales de cohortes han mostrado que Traumeel® es al menos comparable a los agentes terapéuticos convencionales respecto a la resolución de los síntomas y al tiempo hasta la mejoría sintomática. Los estudios de seguridad han indicado que es poco probable que Traumeel® interfiera con las defensas antimicrobianas primarias, el proceso hemostático normal, la función renal o la función hepática. La vigilancia poscomercialización ha demostrado una tolerabilidad muy buena de las formas farmacéuticas de Traumeel® con muy pocos efectos adversos. De hecho, la tolerabilidad de Traumeel® ha demostrado ser significativamente mejor que la de los agentes terapéuticos convencionales. La investigación de la eficacia y el lugar en la terapéutica de Traumeel® continúa con diversos estudios controlados aleatorizados adicionales en curso. Traumeel® es apto para la mayoría de los pacientes que precisan tratamiento de primera línea para una lesión aguda del aparato locomotor. Puede ser especialmente idóneo para los pacientes que no pueden o no quieren recibir medicación antiinflamatoria convencional o para aquellos en los que dicho tratamiento está contraindicado. Traumeel® está registrado como medicamento homeopático para el tratamiento de lesiones cerradas. 4 | Lesiones del aparato locomotor 2 Lesiones del aparato locomotor Estructura de las partes blandas En conjunto, las lesiones de los tendones, ligamentos y/o del músculo esquelético se denominan lesiones de partes blandas del aparato locomotor1. Los tendones y los ligamentos son estructuras que pueden lesionarse al realizar actividades físicas o actividades específicas del puesto de trabajo1. Los Las lesiones del aparato tendones son estructuras colágenas con tenocitos, agua y otros componen- locomotor son causa tes de la matriz extracelular2. Algunos tendones tienen vainas tenosinoviales, frecuente de baja laboral sobre todo los que discurren por zonas estrechas como en la mano, muñeca por enfermedad. o tobillo3. Los ligamentos tienen una estructura similar a los tendones, pero carecen de vaina3. En el músculo esquelético los haces de fibras musculares están englobados por el perimisio para formar fascículos. Estos fascículos están contenidos dentro del epimisio para formar el músculo. El cuerpo humano contiene más de 430 músculos voluntarios. El músculo esquelético tiene una amplia y compleja vascularización que puede mejorarse mediante entrenamiento físico3. Además, las partes blandas incluyen las bolsas sinoviales, que son sacos llenos de líquido para reducir la fricción entre estructuras móviles adyacentes, y las cápsulas articulares formadas por tejido colágeno fibroso con revestimiento sinovial3. Epidemiología de la lesión del aparato locomotor La ausencia de criterios diagnósticos unificados para muchos trastornos de partes blandas dificulta su estudio epidemiológico. Sin embargo, aunque es difícil definir la incidencia y la prevalencia precisas de estos trastornos, se sabe que son la causa más frecuente de absentismo laboral relacionada con el aparato locomotor3. De hecho, los trastornos de partes blandas suponen hasta el 59% de las derivaciones de pacientes nuevos a traumatólogos/reumatólogos, y hasta el 15% de las consultas de atención primaria2. Las lesiones del tobillo son muy frecuentes, con una incidencia estimada de 1 por 100.000 habitantes al día4. Representan alrededor de una de cada cinco lesiones deportivas. La mayoría de las lesiones del tobillo son esguinces ligamentosos de grado moderado. Con un tratamiento adecuado, la mayoría de los pacientes deberían reanudar las actividades normales en pocas semanas. Las lesiones de la rodilla pueden ser especialmente preocupantes, sobre todo las que afectan al ligamento cruzado anterior, porque pueden provocar una incapacidad prolongada para las actividades normales como el trabajo y el Lesiones del aparato locomotor | 5 ejercicio físico4. La incidencia máxima de lesiones del ligamento cruzado anterior corresponde a personas jóvenes físicamente activas entre 15 y 25 años de edad. La incidencia es tres a cinco veces mayor en la mujer que en el hombre. La lesión se produce a menudo por rotación de la rodilla y puede ser consecuencia de actividades deportivas como fútbol, baloncesto y esquí. Las tendinopatías pueden causar una morbilidad y una pérdida de productividad considerables, con la consiguiente repercusión socioeconómica2. El dedo en gatillo, el codo de tenista, la tendinopatía del Aquiles y las lesiones del manguito rotador son algunas de las tendinopatías más frecuentes2. Es interesante destacar que más casos de codo de tenis se deben a trabajos in- La lesión de partes blandas dustriales, jardinería o carpintería que al deporte . El dolor y la alteración produce una respuesta funcional son los síntomas principales de la tendinopatía mientras que los fisiológica inespecífica que signos clínicos como la tumefacción o el engrosamiento del tendón son va- activa una serie de fenó- riables . menos proinflamatorios. 5 2 Clasificación de las lesiones del aparato locomotor Las enfermedades de las partes blandas periarticulares comprenden trastornos localizados de tendones, ligamentos, músculos, fascias y cápsulas articulares2. Las lesiones del aparato locomotor pueden clasificarse según la duración de los síntomas. Hasta 2 semanas los síntomas se consideran agudos, entre 2–4 semanas subagudos y si los síntomas persisten más de 6 semanas se considera un trastorno crónico2. Las lesiones traumáticas de las partes blandas pueden clasificarse también como micro o macrotraumáticas. Una lesión macrotraumática implica un solo episodio de destrucción tisular aguda mientras que la lesión microtraumática se debe a una sobrecarga crónica o a un episodio agudo sobre uno crónico3. Respuesta tisular a la lesión aguda Después de la lesión aguda, la inflamación es el mecanismo biológico que limita la magnitud del daño tisular y protege frente a una agresión adicional6. La lesión de las partes blandas provoca una respuesta fisiológica inespecífica que activa una serie de fenómenos proinflamatorios (véase Tabla 1, página 6). La zona de lesión primaria queda definida por la extensión del hematoma inicial. No obstante, el edema y la hipoxia tisular provocados por la respuesta inflamatoria aguda aumentan el daño celular. Esta se denomina “zona de lesión secundaria”. 6 | Lesiones del aparato locomotor Respuesta fisiológica a la lesión de partes blandas6 • Vasoconstricción inmediata que limita la hemorragia local, seguida de vasodilatación y aumento de la permeabilidad vascular en la región próxima a la lesión. • Adherencia de las plaquetas entre sí en la zona de daño capilar para crear un tapón mecánico y evitar que siga la hemorragia. • Activación de la cascada de la coagulación con formación de fibrina y fibronectina que forman enlaces cruzados con el colágeno para reforzar el tapón temporal y detener la hemorragia. • Liberación de mediadores químicos que producen dolor, como bradicinina, serotonina e histamina que atraen a los leucocitos a la zona de lesión • Equilibrio entre coagulación y anticoagulación por los leucocitos (neutrófilos, eosinófilos, macrófagos y linfocitos) que además estimulan el edema local, eliminan residuos y tienen funciones inmunológicas. Tabla 1. Respuesta fisiológica a la lesión de partes blandas6. El proceso inflamatorio contribuye a la curación Tras la respuesta inflamatoria inicial (habitualmente en 24 horas), el proceso cuando remite la inflamatorio se convierte en un proceso de curación6. Los tejidos dañados respuesta inflamatoria. son eliminados mediante fagocitosis y se prepara la zona para la formación de tejidos nuevos. Conforme la fagocitosis se acerca a su fin (normalmente después de varios días) comienza la fase de curación. Los fibroblastos y los granulocitos son atraídos al foco de lesión por factores de crecimiento y se produce colágeno nuevo para remplazar los tejidos dañados. A los pocos días del traumatismo se establece una red nueva de capilares para asegurar una vascularización adecuada del tejido cicatricial6. Conforme se forma tejido nuevo el tejido cicatricial original va desapareciendo. La cicatriz disminuye de tamaño finalmente y se produce una remodelación tisular según las demandas específicas de los tejidos en fase de curación. La maduración completa de la cicatriz puede tardar hasta un año. Factores que influyen en la respuesta a la lesión Para lograr un buen resultado tras una lesión de partes blandas aguda deben potenciarse al máximo los factores que promueven una recuperación óptima y eficiente3. Por ejemplo, la actividad controlada temprana es útil pero una actividad excesiva puede retrasar la recuperación. También es importante la nutrición, por lo que es necesario un consumo adecuado de proteínas, energía, vitaminas y minerales. La inflamación, aunque es un elemento del proceso de reparación, puede ser perjudicial si es excesiva. Lesiones del aparato locomotor | 7 Otros factores que influyen en el proceso de curación son difíciles de modificar pero aún así deben ser tenidos en cuenta en el proceso de tratamiento para mejorar los resultados. Por ejemplo, los tejidos tardan más en curar al avanzar la edad, en parte como consecuencia de cambios morfológicos y bioquímicos en las fibras de colágeno y de elastina3. Una vascularización pobre puede ser un factor importante en la evolución crónica de lesiones de partes blandas como los trastornos tendinosos. Los trastornos endocrinos pueden influir también en la curación. En los diabéticos la respuesta de curación es peor y el hipoestrogenismo puede asociarse a un aumento de la incidencia de tendinosis. El paradigma inherente al manejo satisfactorio Los factores genéticos están implicados en la etiología de muchas lesiones de una lesión aguda agudas de partes blandas1. Las lesiones de partes blandas frecuentes en las del aparato locomotor que puede estar implicada la genética son las lesiones del tendón de Aqui- es controlar el dolor les, de los tendones del manguito rotador en el hombro y de los ligamentos para poder llevar a cabo cruzados en la rodilla. la rehabilitación. Opciones terapéuticas actuales El manejo eficaz de la lesión aguda del aparato locomotor precisa diagnóstico inmediato, identificación de la(s) causa(s) y tratamiento de cualquier trastorno específico3. El paradigma inherente es controlar el dolor para poder llevar a cabo la rehabilitación. La rehabilitación debería individualizarse y puede incluir ejercicios progresivos para mejorar la flexibilidad, propiocepción, fuerza, velocidad, agilidad y estabilidad. Gran parte del tratamiento de las lesiones del aparato locomotor está basado en la experiencia clínica, con escasa evidencia científica7,8. Por consiguiente, la evidencia obtenida mediante investigación sobre la lesión aguda del aparato locomotor es escasa. Gran parte de la práctica habitual está basada en precedentes históricos más que en estudios controlados aleatorizados7. De hecho, se ha observado que incluso las medidas terapéuticas más aceptadas tienen escaso soporte si se realiza una evaluación crítica. RICE (rest, ice, compression, elevation) Reposo, frío, compresión y elevación son las medidas terapéuticas iniciales para una lesión aguda del aparato locomotor7. Sin embargo, no existe una base de evidencia para esta intervención y la orientación sobre cómo aplicar el frío y/o la compresión difiere entre distintas fuentes. Por tanto, aunque aceptada por la mayoría, existe escasa evidencia de la efectividad de esta intervención e incluso hay sospecha de que pueda ser perjudicial para la recuperación. 8 | Lesiones del aparato locomotor Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) pueden utilizarse para analgesia y para facilitar la recuperación de una lesión aguda del aparato locomotor9. También pueden ser efectivos los geles de AINE tópicos porque además de sus efectos terapéuticos son útiles para automasaje9. Los AINE convencionales inhiben la ciclooxigenasa (COX)-2 y las respuestas anormales de dolor e inflamación. En el tracto gastrointestinal también inhiAunque los AINE se ben la actividad COX-1, disminuyen las prostaglandinas y aumentan el riesgo utilizan con frecuencia de efectos secundarios gastrointestinales como hemorragia con riesgo vital10. para tratar lesiones agudas Los AINE convencionales producen efectos secundarios dependientes de la del aparato locomotor, su dosis, los cuales pueden limitar su utilización en personas mayores o en otros eficacia no ha quedado pacientes con riesgo alto. Otros efectos secundarios son disfunción renal e demostrada en la biblio- inhibición plaquetaria. Los inhibidores específicos de la COX-2 (celecoxib) grafía científica. tienen una incidencia más baja de efectos adversos gastrointestinales, aunque son más caros y los riesgos cardiovasculares pueden limitar su utilidad en las personas mayores y en aquellas con factores de riesgo cardiovascular. Los inhibidores selectivos de la COX-2 (etodolaco, meloxicam) tienen menos riesgo de efectos secundarios gastrointestinales con repercusión clínica que otros AINE, pero se desconocen los riesgos cardiovasculares. Incluso con los inhibidores específicos o selectivos de la COX-2, la protectividad gastrointestinal puede estar comprometida por la utilización concomitante de ácido acetilsalicílico a dosis bajas y no disminuyen los efectos secundarios renales. La FDA estadounidense emitió una alerta sobre la posibilidad de elevación de las pruebas de función hepática durante el tratamiento con todos los medicamentos (incluso las formas tópicas) que contienen diclofenaco sódico. En informes de farmacovigilancia, se han notificado casos de hepatotoxicidad durante el primer mes, aunque pueden aparecer en cualquier momento durante el tratamiento con diclofenaco.11 Es conocido que los AINE inhiben la agregación y la migración de los neutrófilos a los focos de inflamación6. Los AINE alteran también la función de los neutrófilos por otras vías como disminución de la liberación de enzimas lisosómicas, disminución de la fosforilación oxidativa y disminución de la producción de sustancias quimiotácticas para otros leucocitos. También se ha observado que los AINE tienen efectos anticoagulantes al actuar sobre las plaquetas. Los AINE se utilizan con frecuencia para tratar las lesiones agudas de partes blandas aunque su eficacia no está demostrada en la bibliografía científica. Lesiones del aparato locomotor | 9 De hecho, hay sospechas de que los beneficios de los AINE a corto plazo pueden ser menos importantes que el deterioro a largo plazo de la estructura y la función del tejido lesionado6. La utilización de AINE puede y altera algunos procesos fundamentales implicados en la curación normal de los tejidos lesionados12. Por ejemplo, estudios experimentales han hallado efectos perjudiciales de los AINE en la curación de tejidos del aparato locomotor. Por tanto, la utilización de AINE puede alterar de modo notable la salud del aparato locomotor. Inyecciones de corticoides Los corticoides locales se utilizan para disminuir la inflamación en pacientes Las inyecciones de corti con tendinopatías crónicas y carecen de utilidad en el tratamiento de lesiones coides locales no son agudas2,3. Las inyecciones de corticoides son uno de los tratamientos más útiles en el tratamiento utilizados para las lesiones tendinosas crónicas . No obstante, a pesar de de las lesiones agudas su popularidad, no hay evidencia de su efecto beneficioso y pueden causar del aparato locomotor. 2 efectos adversos. Se sabe que muchas recomendaciones para la utilización de inyecciones locales de corticoides están basadas en anécdotas y no hay evidencia de calidad para avalar su utilización2. Cuando se emplean para tratar tendinopatías, los corticoides pueden inhibir la formación de adherencias, de tejido de granulación y de tejido conjuntivo; reducen la masa del tendón y disminuyen su integridad biomecánica y su capacidad de soportar carga sin romperse2. No se han establecido los efectos biomecánicos de los corticoides peritendinosos en los tendones humanos. Sin embargo, se han publicado numerosos casos clínicos de rotura tendinosa tras la inyección2. La infección es una complicación presente hasta en 1 de cada 17 inyecciones intraarticulares o en partes blandas2. Otros efectos adversos detectados con frecuencia son atrofia tisular, enrojecimiento facial, eritema tras la inyección y reacciones de hipersensibilidad. Traumeel®: un enfoque diferente Existe margen de mejora en el tratamiento de la lesión aguda del aparato locomotor. Una medida apropiada para mejorar el resultado sería mejorar la respuesta de curación de la herida porque gran parte de los trastornos de partes blandas se deben a un fallo en la reparación tisular tras la lesión. Una de las dianas terapéuticas posibles para lograr este objetivo es el factor de crecimiento transformante beta (TGF-ß), que puede promover la regeneración de la estructura y composición de la matriz tendinosa3. Traumeel® ha demostrado que estimula la producción de TGF-ß13,14, y los estudios indican que tiene efectos beneficiosos en el proceso de curación de heridas15. 10 | Composición 3 Composición Todas las formas farmacéuticas de Traumeel® contienen 14 componentes que se exponen en la Tabla 2, incluyendo las características* de cada componente. Ointment/Gel per 100 g Tablets per 300 mg Ampoules for injection per 2.2 ml Hemorragias, sobre todo arteriovenosas precapilares (anastomosis), hemorragias en gotas. 90 mg 0,015 mg 0,0022 µl Aconitum napellus Acónito Fiebre con piel caliente y seca, neuralgia, reumatismo inflamatorio; mejoría del tono vascular; analgésico, hemostático. 5 mg 0,03 mg 0,0132 µl Arnica montana Árnica Estimulación de la curación de heridas, fracturas, luxaciones, contusiones, hematomas, debilidad miocárdica, neuralgias, mialgias, analgésica, hemostática. 1,5 mg 0,15 mg 0,022 µl Atropa belladonna Belladona Fases de reacción localizadas, sensibilidad cerebral con espasmos y delirio. 5 mg 0,0075 mg 0,022 µl Bellis perennis Margarita del prado Luxaciones, contusiones, sensación de dolor en la pared o cavidad abdominal, procesos exudativos, reabsorción del edema. 100 mg 0,06 mg 0,011 µl Calendula officinalis Caléndula Heridas de cicatrización lenta, favorece la granulación, analgésica. 450 mg 0,15 mg 0,022 µl Chamomilla (Matricaria) recutita Camomila Antiinflamatoria, estimula la granulación, favorece la curación en heridas y úlceras con dificultades de cicatrización, fístulas, estados de inquietud y excitación, hemorroides, mastitis, intertrigo, estomatitis aftosa, trastornos durante la dentición, otitis media, tumefacciones glandulares. 150 mg 0,024 mg 0,0022 µl Echinacea angustifolia Equinácea de hojas estrechas Aumento de las defensas mesenquimatosas, inflamación de todo tipo y localización, procesos sépticos, inhibición de la hialuronidasa, acción antiinflamatoria. 150 mg 0,06 mg 0,0055 µl Echinacea purpurea Equinácea purpúrea Aumento de las defensas mesenquimatosas, inflamación de todo tipo y localización, procesos sépticos, inhibición de la hialuronidasa, acción antiinflamatoria. 150 mg 0,06 mg 0,0055 µl Hamamelis virginiana Hamamelis Estasis venosa, varices, (trombo-) flebitis, úlceras crurales, hemorroides, hemorragias venosas, antiinflamatoria, analgésica. 450 mg 0,15 mg 0,022 µl Calcium sulfide Denominación homeopática: “Hepar sulfuris” Tendencia a la supuración, sobre todo en piel y ganglios linfáticos (forúnculos, piodermitis, panadizos, flemones), abscesos amigdalares, calacios, orzuelos, hemicráneas, trastornos urinarios, hipersensibilidad al frío y corrientes de aire. 0,000025 mg 0,0000003 mg 0,0000022 µl Hypericum perforatum Hipérico Lesiones nerviosas y cerebrales, p. ej., conmoción cerebral, dolores neurálgicos durante o tras lesiones, hemostático. 0,00009 mg 0,03 mg 0,0066 µl Mercuro-amidonitrate Denominación homeopática: “Mercurius solubilis Hahnemanni” Supuraciones, abscesos, gingivitis, estomatitis, catarro nasofaríngeo, catarro sinusal, colangitis, acción reductora en afecciones edematosas. 0,00004 mg 0,0000003 mg 0,0000011 µl Para acelerar la formación del callo óseo en las fracturas; periostitis, causalgia, trastornos debidos a contusiones del muñón de amputación. 0,01 mg 0,00000024 mg 0,0000022 µl Constituent Characteristics* Achillea millefolium Aquilea Symphytum officinale Consuelda Table 2. Traumeel® product absolute empiric composition and characteristics*. Composición | 11 Excipientes Pomada – Alcohol cetoestearílico, parafina, 13,8% de etanol Gel – Carbómeros, hidróxido sódico, 25% de etanol Comprimidos – 6 mg de lactosa, 1,5 mg de estearato de magnesio Ampollas inyectables – solución salina al 0,9% En algunos países puede variar ligeramente el número de componentes y su concentración. Para obtener la información específica del medicamento en su país contacte, por favor, con la filial o el distribuidor Heel. Nota * Características con referencia a: Reckeweg H-H. Materia Medica – Homoeopathia Antihomotoxica”. 4th edition. Baden-Baden: Aurelia Verlag, 2007. 12 | Mecanismo de acción 4 Mecanismo de acción Indicaciones terapéuticas Traumeel® es un agente terapéutico efectivo en lesiones del aparato locomotor e inflamación agudas. Es idóneo para utilizarlo en pacientes que precisan mejoría de los síntomas asociados a dicha lesión. Traumeel® está indicado como agente terapéutico de primera línea para pacientes con lesiones cerradas como esguinces, luxación, contusiones, hemartros y derrames articulares. Traumeel® tiene una Acción multiobjetivo sinérgica acción sinérgica multiobjetivo para abordar Los componentes de Traumeel® han sido seleccionados para cubrir los dife- los múltiples aspectos del rentes aspectos del fenómeno inflamatorio (véase Figura 1). proceso inflamatorio y favorecer la curación. Además de ejercer una acción antiinflamatoria, los componentes de Traumeel® actúan para corregir los efectos de la inflamación en los tejidos del organismo. De este modo, Traumeel® no solo reduce la inflamación sino que disminuye el dolor y el hematoma, y favorece la curación tras la lesión. • Aumento del tono y estabilización de la permeabilidad vascular • • • Hemostasia Eliminación de la estasis venosa • Analgesia Aconitum napellus Hamamelis virginiana Achillea millefolium Bellis perennis Atropa belladonna Arnica montana Aconitum napellus Arnica montana Chamomilla recutita Hypericum perforatum Echinacea angustifolia Echinacea purpurea Mercuroamidonitrato Sulfuro de calcio Calendula officinalis Arnica montana Echinacea purpurea Symphytum officinale Efecto antiinfeccioso • Estimulación de la curación de heridas • Figura 1. Acción integral de Traumeel®. Formación del callo óseo Mecanismo de acción | 13 Se ha propuesto que Aconitum, Chamomilla, Hamamelis e Hypericum pueden disminuir el dolor asociado a la inflamación. Aconitum, Arnica, Hamamelis, Hypericum y Millefolium pueden tener efectos antihemorrágicos. Arnica, Calendula, Symphytum y Echinacea pueden acelerar la curación de heridas. El mercuroamidonitrato puede tener efecto antiinflamatorio y antiviral. Hamamelis puede prevenir la estasis venosa. El sulfuro de calcio puede mejorar la respiración celular15. Traumeel® actúa de modo diferente a los Propiedades farmacodinámicas medicamentos antiinflamatorios convencionales. Parece que Traumeel no ejerce sus efectos terapéuticos a través de los mis® mos mecanismos que los medicamentos antiinflamatorios convencionales16. En cambio, parece que interactúa con la compleja y delicada regulación de la inflamación local aguda16. Aunque no se conoce por completo el mecanismo exacto de acción de Traumeel®, estudios in vitro e in vivo han puesto de manifiesto que Traumeel® puede ejercer su efecto sobre mediadores reguladores proinflamatorios y antiinflamatorios (véase Figura 2)13,14,17. Interacciona con mediadores inflamatorios en modo multiobjetivon + TGF-β Linfocitos – antigen – Quimiocinas IL-8 Citocinas (p. ej., TNF-α, IL-1β) Activan metaloproteinasas, inactivan inhibidores de proteasas Neutrófilos TNF-α , interferón-γ, GM-CSF* Macrófagos, células presentadoras de antígeno Mastocitos Proteínas de choque térmico, proteína B1 del grupo de alta movilidad, péptidos formilo Produce Leucotrienos, PGD2 , quimiocinas, triptasas, histamina, TNF-α Atrae, activa + – Neuropéptidos Traumatismo o antígeno Los AINE inhiben las enzimas COX y bloque an la producción de prostaglandinas** Estimula citocinas antiinflamatorias Inhibe citocinas proinflamatorias * GM-CSF = factor estimulante de colonias de macrófagos y granulocitos ** No se muestra la inhibición de otras prostaglandinas (PG) (p. ej., PGE2) Modificado de: Nathan C. Points of control in inflammation. Figura 2. Efectos observados de Traumeel en los mediadores de la inflamación ® . 13,14,17 Nature. 2002;420(6971):846-849. 14 | Mecanismo de acción Estudios in vitro El factor de crecimiento transformante (TGF-β) es un mediador que inhibe células del sistema inmunitario. Así, la producción local de TGF-β por células T reguladoras puede impedir que otros linfocitos proinflamatorios mantengan la reacción inflamatoria. Esto se denomina “reacción de asistencia inmunológica”13. Estudios in vitro con cultivos de sangre completa para reproducir con más fidelidad las condiciones in vivo han mostrado que los extractos de plantas de potencia baja, como los presentes en Traumeel®, son capaces de estimular la producción de TGF-β, una citocina inhibidora13. Estos hallazgos se han confirmado in vivo con Traumeel® (véase página 15)14. Se ha comprobado que Traumeel® tiene efecto en la secreción de citocinas proinflamatorias como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), la interleucina-1β (IL-1β) y la quimiocina IL-817. In vitro, Traumeel® disminuye la secreción de17: • IL-1β hasta un 70% en células T y monocitos activados (p < 0,05). Se ha comprobado in vitro que Traumeel ® • IL-1β hasta un 50% en células epiteliales intestinales humanas en reposo disminuye la secreción y hasta un 80% en células epiteliales intestinales humanas activadas por de citocinas y quimiocinas TNF-α (p < 0,01). proinflamatorias. • TNFα hasta un 65% en células T y monocitos en reposo y hasta un 54% en células T y monocitos activados (p < 0,01). • IL-8 hasta un 50% tanto en monocitos en reposo como activados (p < 0,05). En cambio, Traumeel® no aumenta la secreción de mediadores proinflamatorios, estén las células o no activadas por otras vías, lo que indica que Traumeel® carece de capacidad activadora (o proinflamatoria)17. Estos resultados apoyan la caracterización de Traumeel® como agente terapéutico antiinflamatorio17. Además, estudios in vitro han mostrado que Traumeel®, a la máxima concentración posible en los tejidos conjuntivos mediante inyección local, no es tóxico para los leucocitos ni para las plaquetas. Por tanto, no altera las funciones defensivas y homeostáticas de estas células (véase la sección de “Seguridad clínica”, página 42)16. Mecanismo de acción | 15 Estudios in vivo La investigación de los niveles de células T reguladoras en pacientes con artritis reumatoide crónica leve, antes y 14 días después de tratamiento con Traumeel®, reveló un aumento del número de células T reguladoras en la mayoría de los pacientes14. Esto avala el concepto de la reacción de asistencia inmunológica en la acción de Traumeel® sobre la inflamación. Las células Th3 reguladoras supervisan la tolerancia inmunológica en el organismo mediante secreción, según necesidad, de citocinas antiinflamatorias como el TGF-β y la IL-10. Estos mensajeros celulares forman una red de información en el organismo que reacciona a cualquier cambio en la homeostasis. Por tanto, se propone que Traumeel® actúa participando en el restablecimiento de la tolerancia inmunológica. Estudios preclínicos La evaluación in vivo de Traumeel® en la inflamación aguda se ha realizado con la prueba del edema inducido por carragenina en ratas16. Esta prueba consiste en inyectar carragenina en la pata de la rata, lo que produce una tumefacción edematosa, y en medir el grado de aumento de volumen de la pata en presencia o ausencia de Traumeel® (como control se utilizó solución salina fisiológica). La inyección de Traumeel® una hora antes de la carragenina produjo una disminución considerable del volumen del edema hasta del 15% (p = 0,05). Este grado de inhibición es similar al efecto ejercido por el ácido acetilsalicílico a dosis de 30 mg/kg en el mismo modelo experimental. También se ha investigado Traumeel® en la inflamación crónica empleando un modelo de artritis provocada por adyuvante en ratas16. La adminis- Los estudios en animales tración terapéutica de Traumeel produjo una disminución considerable indican que Traumeel® de la inflamación local aguda (primera fase de la artritis por adyuvante) actúa acelerando el en comparación con el grupo de control. No obstante, parecía que Trau- proceso de curación más meel no modulaba el proceso artrítico, sino que los efectos de Traumeel que por bloqueo de la ® ® ® se limitaban a una acción sintomática en la inflamación local. En otro estudio, se inyectó en la pata de la rata una pequeña cantidad de sangre homóloga para simular la extravasación traumática de sangre15. El efecto de Traumeel® en la formación de edema tras inyección local de sangre fue una disminución del edema dependiente del tiempo. Durante la primera hora, el aumento de volumen de la pata fue similar con Traumeel® y en el grupo de control; sin embargo, durante la segunda hora las patas tratadas con Traumeel® perdieron volumen mientras que las del grupo de control aumentaron de volumen con un pico máximo a las 2 horas. A las 3 y a las 5 horas de la inyección de sangre la inflamación formación de edema. 16 | Mecanismo de acción local era significativamente menor en las ratas tratadas con Traumeel® que en las del grupo de control (p < 0,05 a las 3 horas y p < 0,01 a las 5 horas). De modo interesante, cuando se inyectaron solo los componentes de Traumeel® con capacidad para inhibir el edema, el efecto era menos pronunciado que con la formulación completa de Traumeel®, lo que indica un efecto sinérgico con los demás componentes15. Además, al analizar la concentración de IL-6, una citocina proinflamatoria, a las 5 horas de la inyección de sangre, se detectó una disminución significativa de la concentración del 45% en las ratas tratadas con Traumeel® en comparación con las del grupo de control. “El efecto de Traumeel® es mayor que el de la suma de sus componentes activos”15. Resumen Es posible concluir que Traumeel® parece actuar acelerando el proceso de curación y no bloqueando la aparición de edema desde el principio. Por tanto, es posible que Traumeel® acelere los cambios tisulares implicados en la aparición y en la desaparición del edema con un efecto neto beneficioso15. Los componentes de Aunque aún no se ha dilucidado por completo el mecanismo de acción Traumeel actúan exacto de Traumeel®, parece probable que tenga interacciones complejas sinérgicamente para con la red de citocinas que regulan las respuestas inflamatorias. Algunos acelerar el proceso de estudios señalan que Traumeel® disminuye la concentración de mediadores curación. proinflamatorios como TNF-α, IL-1β, IL-6 e IL-8 y aumenta la secreción de ® TGF-β, probablemente mediante un aumento de su expresión por las células T reguladoras. También es evidente que el efecto de Traumeel® no está mediado por ninguna acción de sus componentes individuales sino que los componentes de Traumeel® actúan de modo sinérgico para acelerar el proceso de curación. Por tanto, es necesario ampliar la investigación para conocer con detalle las acciones múltiples de Traumeel® en la compleja red de citocinas que regulan el proceso inflamatorio. Mecanismo de acción | 17 Relación entre concentración y actividad Las formulaciones de Traumeel® utilizan concentraciones ultrabajas de una mezcla de componentes activos que hacen difícil establecer los parámetros farmacocinéticos convencionales. Se cree que la actividad de Traumeel® se explica por el concepto de hormesis. La hormesis es un fenómeno dosis-respuesta caracterizado por una curva dosis-respuesta en forma de U18. La hormesis caracteriza la línea continua de dosis-respuesta como estimuladora a dosis bajas y ultrabajas, y como inhibidora a dosis altas, dando lugar a la curva dosis-respuesta hormética bifásica. La hormesis puede explicarse como una respuesta a la alteración de la homeostasis. Si la alteración o la toxicidad son ligeras, muchos sistemas biológicos despliegan una respuesta de sobrecompensación que origina el evidente componente de estimulación a dosis baja de la curva de respuesta. A dosis más altas, el sistema tiene a menudo una capacidad más limitada de respuesta compensadora, habitualmente insuficiente para recuperar la normalidad18. Se ha observado que algunos sistemas de receptores farmacológicos que afectan a una amplia gama de respuestas conductuales y fisiológicas cruciales tienen respuestas bifásicas. Entre ellos están los sistemas de receptores implicados en las vías inflamatorias como los de la bradicinina, óxido nítri- La actividad de Traumeel® co, prostaglandinas, TGF-β y TNF-α18. En muchos casos, los sistemas farma- puede explicarse mediante cológicos han desarrollado estrategias reguladoras biológicas muy eficientes, el concepto de hormesis, en las que el mismo agonista endógeno puede provocar una respuesta esti- un fenómeno dosis- muladora o inhibidora según su concentración. respuesta caracterizado por una curva dosis- Estudios in vitro de los efectos de Traumeel en la función leucocitaria huma® na han demostrado una curva dosis-respuesta inversa a diluciones de 10-1 a 10-7, coherente con una curva dosis-respuesta hormética17. Porozov y cols.17 utilizaron células epiteliales intestinales y leucocitos humanos para investigar la secreción de citocinas proinflamatorias como la IL-1β, el TNF-α y la quimiocina IL-8 en respuesta a la exposición a diferentes concentraciones de Traumeel®. Observaron que Traumeel® tenía un singular efecto inhibidor dosis-dependiente (véase Figura 3, página 18)17. Por ello, se cree que el efecto antiinflamatorio óptimo de Traumeel® requiere unas concentraciones exactas de los componentes activos. A diluciones demasiado altas o bajas Traumeel® dejaría de tener un efecto inhibidor de la secreción de citocinas. respuesta en forma de U. 18 | Mecanismo de acción 30 24 h TNF-α (pg/ml) 25 72 h 20 15 10 5 0 0,0000001 0,000001 0,00001 0,001 0,01 0,1 1 10 Diluciones de Traumeel® Células THP-1 y Jurkat mantenidas en condiciones de cultivo de tejido mientras fueron expuestas a diluciones seriadas de Traumeel® durante 24 y 72 horas. 140 130 120 IL-8 (ng/ml) 110 100 90 80 70 60 Se cree que son necesa- 50 rias unas concentraciones 40 0,0000001 exactas de los componen- 0,000001 0,00001 0,001 0,01 0,1 1 10 Diluciones de Traumeel® tes activos para lograr Células de la línea celular epitelial del intestino humano, HT-29, incubadas (24 horas) con las concentraciones indicadas de Traumeel® y determinación mediante ELISA de la secreción de IL-8. el efecto antiinflamatorio óptimo de Traumeel®. 140 24 h IL-β secreción (ng/ml) 120 48 h 100 80 60 40 20 0 0,0000001 0,000001 0,00001 0,001 0,01 0,1 1 10 Diluciones de Traumeel® Las células HT-29 fueron expuestas a Traumeel® durante 24 o 48 horas antes de la medición de la secreción de IL-1β. Figura 3. Efectos de distintas concentraciones de Traumeel® en la secreción de TNF-α (arriba), IL-8 (centro) e IL-1β (abajo). Cada punto de datos representa la media (±DE) de pocillos ELISA triplicados17. Estudios clínicos – controlados aleatorizados | 19 5 Estudios clínicos Estudios clínicos controlados aleatorizados Tratamiento de esguinces de tobillo agudos Bibliografía: Zell J, Connert WD, Mau J, Feuerstake G. Behandlung von akuten Sprunggelenksdistorsionen: Doppelblindstudie zum Wirksamkeitsnachweiss eines homöopathischen Salbenpräparats. Fortschr Med. 1988;106(5):96-100. Traducción al inglés disponible en Biol Ther.* Diseño del estudio: estudio aleatorizado, controlado con placebo y doble ciego. Forma farmacéutica: Traumeel® pomada. Indicación: esguinces de tobillo relacionados con la actividad física. Diseño del estudio • Pacientes con distorsión de los ligamentos de la cápsula articular (esguince) y de los tendones del tobillo asignados al azar a: – Traumeel® n = 33, 25 hombres, 8 mujeres; media de edad: 23 años; media de tiempo desde la lesión: 10,8 horas. – Placebo n = 36, 25 hombres, 11 mujeres; media de edad: 22 años; media de tiempo desde la lesión: 10,5 horas. • Tratamiento ambulatorio durante 2 semanas; los pacientes acudieron a la consulta los días 1º, 3º, 5º, 8º, 10º, 12º y 15º. – Tanto el médico como los pacientes desconocían la medicación. – Todos los pacientes recibieron electroterapia como tratamiento básico. – Se administraron aproximadamente 10–12 g de Traumeel® o placebo (excipiente) aplicando un vendaje compresivo. Criterios de valoración • Criterio principal de valoración: un estudio preliminar identificó la diferencia en la movilidad total de la articulación sana y lesionada medida en extensión y en flexión, como medida objetiva cuantificable del grado de mejoría de la movilidad del tobillo. • Criterios secundarios de valoración: – Grado de inversión (supinación). – Intensidad del dolor con la movilización en una escala de 3 puntos: 0 = sin dolor, 1 = dolor leve, 2 = dolor intenso. * Zell J, Connert WD, Mau J, Feuerstake G. Treatment of acute sprains of the ankle: a controlled double-blind trial to test the effectiveness of a homeopathic ointment. Biol Ther. 1989;VII(1):1-6. 20 | Estudios clínicos – controlados aleatorizados Resultados • En ambos grupos, el tratamiento de base mejoró la movilidad articular. El día 10º, la diferencia entre la movilidad total de las articulaciones no afectadas y las afectadas era significativamente menor en los pacientes tratados con Traumeel® que en los tratados con placebo (p = 0,015) (véase Figura 4). • El tratamiento se consideró eficaz si la diferencia en las sumas angulares entre los tobillos lesionado y no lesionado disminuyó a ≤ 10 al décimo día. La probabilidad de que el tratamiento fuera eficaz era significativamente mayor con Traumeel® que con placebo (p = 0,03). • Una proporción significativamente mayor de los pacientes con Traumeel® no tenían dolor con la movilización al décimo día en comparación con los pacientes con placebo (p ≤ 0,0003) (véanse Figuras 4 y 5). • Aunque más pacientes tratados con Traumeel® que con placebo consiguieron una diferencia en el grado de supinación entre el tobillo sano y el lesionado ≤ 7 al décimo día, esta no alcanzó significación estadística (p = 0,13) (véase Figura 4). Traumeel® n=33 Placebo n=36 100 p≤0,0003 (Bonferroni) 90 85 p=0,13 (Fischer) Proporción de pacientes (%) 80 76 70 p=0,015 (Bonferroni) 60 56 52 50 40 36 30 25 20 10 0 Movilidad total de la articulación• • •• ••• Sin dolor con la movilización•• Grado de supinación••• Diferencia de las sumas angulares de flexión + extensión entre los tobillos lesionados y los sanos: ≤ 10 después de 10 días de tratamiento. Sin dolor a la movilización después de 10 días de tratamiento. Diferencia en el grado de supinación entre los tobillos lesionados y los sanos: ≤ 7 a los 10 días de tratamiento. Figura 4. Proporción de pacientes en los que se alcanzó la eficacia los diferentes criterios de valoración. Estudios clínicos – controlados aleatorizados | 21 40 *p<0,0001 Número de pacientes sin dolor Traumeel® n=33 Placebo n=36 * 30 * 20 10 0 1 5 8 10 12 15 Días Figura 5. Pacientes sin dolor con la movilización en las dos semanas siguientes al inicio del tratamiento con Traumeel® pomada (en %). Conclusión • Traumeel® es efectivo en el tratamiento de los esguinces de tobillo relacionados con la actividad física. • Traumeel® mejoró significativamente la movilidad del tobillo y el dolor. 22 | Estudios clínicos – controlados aleatorizados Tratamiento de lesiones agudas del aparato locomotor Bibliografía: Böhmer D, Ambrus P. Treatment of sports injuries with Traumeel® ointment: A controlled double-blind study. Biol Ther. 1992;X(4):290-300. Diseño del estudio: estudio aleatorizado, controlado con placebo y doble ciego. Forma farmacéutica: Traumeel® pomada. Indicación: lesiones agudas del aparato locomotor. Diseño del estudio • Pacientes con alteración visible o palpable del tejido, con lesión como consecuencia de esguince o contusión de grado leve a moderado asignados al azar a recibir a: – Traumeel® n = 34, 21 hombres, 13 mujeres; media de edad: 31 años; 20 contusiones, 14 esguinces. – Placebo n = 34, 23 hombres, 11 mujeres; media de edad: 30 años; 11 contusiones, 23 esguinces. • Los pacientes recibieron la primera medicación antes del cuarto día después de la lesión (no habían recibido otra medicación entre la lesión y el comienzo del tratamiento). • Tras el tratamiento inicial, los pacientes se aplicaron 6–10 g de pomada de Traumeel® o placebo dos veces al día hasta el día 15º. Se colocaba un vendaje oclusivo sobre la pomada durante 30 minutos y el vendaje se cubría con una compresa fría mientras la extremidad lesionada estaba en reposo. Criterios de valoración • Criterio principal de valoración: desaparición del edema evaluado mediante la medición del perímetro. • Criterios secundarios de valoración: – Fuerza muscular máxima (diferencia entre la parte del cuerpo lesionada y la contralateral no lesionada). – Intensidad del dolor medida en una escala de 3 puntos (0 = sin dolor, 1 = dolor leve, 2 = dolor intenso) y sumada para reposo, a la movilización y a la presión (rango: 0–6). – Tiempo hasta reanudar la actividad normal. – Evaluación global de la efectividad por el paciente y el médico (muy buena, buena, moderada, mala). Resultados • La tumefacción disminuyó más en el grupo de Traumeel® que en el grupo placebo. Estudios clínicos – controlados aleatorizados | 23 • El día 15º la mejoría de la fuerza muscular máxima era mayor en el grupo que recibió Traumeel® que en el grupo placebo (mejoría del 92% frente al 72%, véase Figura 6). • El día 15º el dolor había disminuido casi un 80% en el grupo de Traumeel® y un 63% en el grupo placebo (p < 0,001) (véase Figura 6). • Los pacientes tratados con Traumeel® reanudaron antes la actividad normal que los pacientes con placebo (media: 12,1 días frente a 13,5 días, respectivamente). • El tratamiento con Traumeel® fue calificado como “muy bueno” o “bueno” por el 85% de los pacientes y el 74% de los médicos en comparación, respectivamente, con el 50% y el 35% del tratamiento con placebo. En ningún caso, el tratamiento con Traumeel® fue calificado como malo, en comparación con el 35% de los tratamientos con placebo según las evaluaciones de los médicos. • Al acabar el estudio todos los pacientes y los médicos calificaron como “muy buena” o “buena” la tolerabilidad tanto de Traumeel® como de placebo. • No hubo efectos secundarios indeseados en el transcurso del estudio. Traumeel® n=34 100 Placebo n=34 92 90 79 80 72 Cambio porcentual 70 63 60 50 40 30 20 10 0 Disminución de la diferencia en la fuerza muscular máximae• • Disminución de la intensidad del dolor Entre la zona corporal afectada y la sana Figura 6. Cambios en la fuerza muscular máxima y mejoría del dolor después de 15 días de tratamiento, en %. Conclusión Traumeel® es significativamente más efectivo que placebo en el tratamiento de las lesiones del aparato locomotor agudas. 24 | Estudios clínicos – controlados aleatorizados Traumeel® frente a pomada de diclofenaco y placebo en el dolor tendinoso Bibliografía: Orizola AJ, Vargas F. The efficacy of Traumeel® versus diclofenac and placebo ointment in tendinous pain in elite athletes: a randomized controlled trial. Med Sci Sports Med Exerc. 2007;39(5 Suppl):S79, abstract 858. Diseño del estudio: estudio aleatorizado, doble ciego con tres grupos paralelos. Forma farmacéutica: Traumeel® pomada. Indicaciones: distintas tendinopatías no traumáticas. Diseño del estudio • Deportistas de alto nivel con distintas tendinopatías asignados al azar a recibir: – Traumeel® n = 89, 59 hombres, 30 mujeres. – Diclofenaco n = 87, 60 hombres, 27 mujeres. – Placebo n = 76, 50 hombres, 26 mujeres. • La media de edad de todos los participantes era 23,5 años. • La pomada se aplicó cuatro veces al día durante un mínimo de 21 días. Criterios de valoración • Evaluación ecográfica el día 21º basada en la medición del diámetro peritendinoso y del edema. • Dolor medido en una escala visual analógica (EVA) de 10 puntos. • Número de días hasta reanudar la actividad. • Tolerabilidad. Estudios clínicos – controlados aleatorizados | 25 Resultados • El porcentaje de reducción en la evaluación ecográfica del diámetro peritendinoso y del edema fue del 88,2% con Traumeel®, 69,1% con diclofenaco y 24,6% con placebo (p = 0,001). • La media de disminución del dolor con Traumeel® fue de 5,2 puntos, Disminución del dolor (∆ EVA respecto al inicio) 3,6 con diclofenaco y 1,4 con placebo (p = 0,001) (véase Figura 7). Traumeel® n=89 0 Placebo n=76 Diclofenaco n=87 2 1,4 4 3,6 6 5,2 p<0.0001 for pairwise comparisons between groups p < 0,001 para comparaciones pareadas entre grupos Figura 7. Cambio en la EVA-D (mejoría media del dolor) registrada en deportistas de alto nivel. • La media del número de días hasta reanudar la actividad fue 20,3 con Traumeel®, 24,6 con diclofenaco y 30,6 con placebo (p = 0,001) (véase Figura 8). • Todos los tratamientos fueron en general bien tolerados. Solo abandonaron el estudio cuatro pacientes, todos del grupo de diclofenaco por reacciones cutáneas alérgicas. p<0,001 para comparaciones pareadas entre grupos Traumeel® n=89 20,3 días Diclofenaco n=87 24,6 días Placebo n=76 1 5 10 30,6 días 15 20 25 Días hasta reanudar la actividad 30 35 Figura 8. Media del número de días hasta reanudar la actividad. Conclusión Traumeel® pomada aceleró de modo significativo la reanudación de la actividad normal y mejoró más el dolor con el paso del tiempo que la pomada de diclofenaco en el tratamiento de tendinopatías no traumáticas. 26 | Estudios clínicos – controlados aleatorizados Tratamiento de derrames hemorrágicos traumáticos recientes en la rodilla Bibliografía: Thiel W, Borho B. The treatment of recent traumatic blood effusions of the knee joint. Orthopädische Praxis. 1991;11:721-725. English translation available in Biol Ther.* Diseño del estudio: estudio aleatorizado, controlado con placebo y doble ciego. Forma farmacéutica: Traumeel® solución inyectable**. Indicaciones: hemartros de la rodilla. Diseño del estudio • Pacientes con irritación postraumática aguda de la articulación de la rodilla con hemartros (derrame de 10–50 ml) asignados al azar a recibir: – Traumeel® n = 37, 24 hombres, 13 mujeres; media de edad: 36 años. – Suero fisiológico n = 36, 24 hombres, 12 mujeres; media de edad: 36 años. • Todos los pacientes recibieron una inyección intraarticular los días 1º, 4º y 8º con 2 ml de solución inyectable y después se colocó un vendaje de soporte. El periodo de observación fue de 36 días en todos los pacientes. Criterios de valoración • Grado de tumefacción mediante medición del perímetro de la rodilla. • Movilidad de la articulación lesionada y de la sana. • Dolor en reposo, a la movilización y bajo presión en una escala de 3 puntos (0 = sin dolor, 1 = dolor leve y 2 = dolor intenso). • Volumen y naturaleza del líquido extraído. Resultados • Tras una inyección única solo el 13,5% de los pacientes del grupo de Traumeel® precisaron inyecciones adicionales en comparación con el 25% del grupo placebo. • Al día 8º del inicio del tratamiento el líquido extraído seguía siendo hemático en el 5,4% del grupo de Traumeel® frente al 19,4% del grupo placebo. • El arco de movilidad en el día 8º había mejorado un 82,8% con Traumeel® frente a un 56% con placebo. • La tumefacción disminuyó un 73,2% en el grupo de Traumeel® y un 51,3% en el grupo placebo. • En la Figura 9 se muestra la eficacia del tratamiento en el día 8º. • La disminución del dolor fue mayor en el grupo Traumeel® que en el grupo placebo el día 8º (véase Figura 10). * Thiel W, Borho B. The treatment of recent traumatic blood effusions of the knee joint. Biol Ther. 1994;XII(4):242–248. ** La composición utilizada en este estudio era la misma que la composición estándar de Traumeel® con un componente adicional Estudios clínicos – controlados aleatorizados | 27 • En el día 36º, el 95% de los pacientes con Traumeel® evaluados habían reanudado las actividades normales en comparación con tan solo el 58% de los pacientes con placebo. • Todos los pacientes toleraron bien el tratamiento, sin efectos secundarios ni complicaciones. 80 70 64,9 Traumeel® n=37 Frecuencia porcentual 60 Placebo n=36 50 36,1 40 30 20 10 10,8 11,1 0 Día 4 Día 8 Figura 9. Eficacia del tratamiento al día 8º (diferencia máxima en el perímetro articular de 0,5 cm y diferencia máxima de movilidad de 10º entre la articulación sana y la lesionada). 6 Traumeel® n=37 Puntuación total de dolor 5 Placebo n=36 4 3 2 1 0 Día 1 Día 4 Día 8 Figura 10. Medias de la puntuación total de dolor los días 1º, 4º y 8º. Conclusión Este estudio muestra que la inyección intraarticular de Traumeel® produce una regresión rápida de los hemartros de rodilla. Nota: El proceso terapéutico de los hemartros traumáticos recientes de la articulación de la rodilla sin lesión ósea, cartilaginosa ni ligamentosa consiste en punciones del derrame (evacuación de líquido) en condiciones estériles para drenar la hemartrosis. Durante el proceso de punción, la articulación puede lavarse con un líquido neutro como suero fisiológico seguido por lo general de una inyección intraarticular de un agente antiinflamatorio. 28 | Estudios clínicos – observacionales no aleatorizados Estudios observacionales no aleatorizados Traumeel® comparado con medicamentos convencionales en el tratamiento de lesiones Bibliografía: Schneider C, Schneider B, Hanisch J, van Haselen R. The role of a homeopathic preparation compared with conventional therapy in the treatment of injuries: an observational cohort study. Complement Ther Med. 2008,16(1):22-27. Diseño del estudio: estudio de cohortes observacional, controlado, prospectivo, multicéntrico. Formas farmacéuticas: Traumeel® en distintas formas farmacéuticas, p. ej., comprimidos, pomada y solución inyectable. Indicaciones: distintas lesiones del aparato locomotor. Diseño del estudio • Pacientes con distintas lesiones del aparato locomotor tratados por médicos alemanes con: – Traumeel® como monoterapia o asociado a medicamentos homeopáticos n = 69, 39 hombres, 30 mujeres; media de edad: 32,6 años; 67 lesiones agudas, 2 crónicas; medidas adicionales en 20; comedicación en 4. – Medicamentos convencionales n = 64, 31 hombres, 33 mujeres; media de edad: 31, 6 años; 61 lesiones agudas, 3 crónicas; medidas adicionales en 26; comedicación en 4. • Se permitió y se registró la utilización de medidas adicionales (p. ej., tratamiento funcional, compresión) y de comedicación. • El 33% del grupo tratado con Traumeel® utilizó Traumeel® en más de una forma de administración. • Los medicamentos convencionales fueron: analgésicos/antirreumáticos 52%, anticoagulantes 16%, antiinflamatorios 7% y otros 25%; monoterapia en el 69% y terapia combinada en el 31% de los pacientes. Criterios de valoración • Principal: tasa de resolución de los síntomas principales y secundarios al finalizar el tratamiento. • Secundario: tiempo hasta la mejoría de los síntomas y resultado del tratamiento evaluado por el médico. Estudios clínicos – observacionales no aleatorizados | 29 Resultados • El síntoma principal (con más frecuencia dolor, seguido por inflamación) había desaparecido por completo al final del tratamiento en 41 pacientes (59,4%) en el grupo de Traumeel®, frente a 37 pacientes (57,8%) en el grupo convencional (véase Figura 11). Traumeel® n=69 90 Convencional n=64 78 80 68 Porcentaje de pacientes 70 61 60 48 50 48 39 40 32 30 20 15 8 10 0 0 Síntomas de dolor curados Síntomas de dolor mejorados 0 4 Síntomas Síntomas Síntomas Síntomas de dolor sin inflamatorios inflamatorios inflamatorios cambios curados mejorados sin cambios Figura 11. Cambios en los síntomas principales de dolor e inflamación al final del periodo de tratamiento. • La mayoría de los pacientes presentaron una mejoría del síntoma principal en 4 días: 49 (71%) en el grupo de Traumeel® y 31 (48%) en el grupo de tratamiento convencional. • El análisis de regresión de riesgos proporcionales de Cox del tiempo hasta la mejoría mostró más beneficio con Traumeel®: riesgo relativo no ajustado 0,95 (IC 95%: 0,67–1,37), riesgo relativo ajustado (por diagnóstico, síntomas, edad, etc.) 0,94 (IC 95%: 0,56–1,37). • El cumplimiento terapéutico fue considerado bueno en ambos grupos, aunque parecía algo mejor en los pacientes tratados con Traumeel®: cumplimiento “muy bueno” en el 72% de los pacientes con Traumeel®, frente al 49% de los pacientes con tratamiento convencional. Conclusiones • Traumeel® es tan efectivo como los medicamentos convencionales en el tratamiento de las lesiones/traumatismos leves a moderados. • Este estudio contribuye a la evidencia sobre la amplia efectividad clínica de Traumeel® en el tratamiento de lesiones y traumatismos agudos. 30 | Estudios clínicos – observacionales no aleatorizados Traumeel® comparado con gel de diclofenaco al 1% en el tratamiento sintomático agudo de tendinopatías Bibliografía: Schneider C, Klein P, Stolt P, Oberbaum M. A homeopathic ointment preparation compared with 1% diclofenac gel for acute symptomatic treatment of tendinopathy. Explore. 2005;1(6):446-452. Diseño del estudio: estudio observacional, no aleatorizado. Forma farmacéutica: Traumeel® pomada. Indicaciones: tendinopatías de etiología diversa. Diseño del estudio • Pacientes con tendinopatías de diversas etiologías tratados con: – Traumeel® pomada n = 122, 63 hombres, 59 mujeres; media de edad: 47,8 años; tendinopatía en codo 47, muñeca 24, tobillo 18, hombro 16, rodilla 13. – Gel de diclofenaco al 1% n = 235, 108 hombres, 127 mujeres; media de edad: 47,9 años; tendinopatía en codo 77, muñeca 46, tobillo 39, hombro 36 y rodilla 24. • Duración máxima del tratamiento 28 días. • Aplicación de Traumeel®: con vendaje 46,7%, dos veces al día 15,6%, tres veces al día 57,4%, cuatro veces al día 26,2%; reducción del número de aplicaciones diarias durante el transcurso del tratamiento 19,7%. • Aplicación de diclofenaco: con vendaje 28,5%, dos veces al día 18,3%, tres veces al día 60,9%, cuatro veces al día 18,3%; reducción del número de aplicaciones diarias durante el transcurso del tratamiento 10,6%. Criterios de valoración • Variables de eficacia: cambios sintomáticos (dolor y movilidad), gravedad de la tendinopatía, tiempo hasta el inicio de la mejoría sintomática. • Cumplimiento (muy alto, alto, moderado o bajo) y tolerabilidad. Resultados • El grado de mejoría de las variables de dolor y movilidad fue muy similar en los grupos de tratamiento. • En la mayoría de los casos los síntomas comenzaron a mejorar a los 3–7 días: el 2,5% del grupo de Traumeel® y el 7,7% del grupo de diclofenaco no obtuvieron mejoría sintomática en 28 días. • La evaluación global del tratamiento fue calificada como “muy buena” o “buena” en el 88% de los casos del grupo de Traumeel® y en el 82% del grupo de diclofenaco (p = 0,09). • El análisis de no inferioridad mostró que Traumeel® no era inferior al diclofenaco en todas las variables evaluadas. En la mayoría de las variables Estudios clínicos – observacionales no aleatorizados | 31 había una tendencia favorable al grupo de Traumeel® (véase Figura 12). En concreto, Traumeel® logró mejor resultado en la movilidad. No obstante, no es posible evaluar con estos datos la posible superioridad de Traumeel® frente a diclofenaco en las variables de movilidad, porque este estudio fue diseñado para mostrar la no inferioridad y no incluyó una hipótesis de superioridad. Margen de no inferioridad Presión Estiramiento Reposo Carga Pronación Supinación Dolor global Extensión Flexión Rotación Abducción Aducción Movilidad global Todas las variables clínicas -0,5 0,0 A favor de diclofenaco 0,5 ∞ A favor de Traumeel® (Los valores positivos indican un efecto favorable a Traumeel®, los negativos indican el efecto a favor de diclofenaco. El límite de no inferioridad se representa por una línea entrecortada. La línea cero indica ausencia de diferencias entres los efectos terapéuticos). Figura 12. Estimación puntual e intervalo de confianza al 95% para la diferencia entre las puntuaciones de Traumeel® y del control en todas las variables. • Los tratamientos fueron bien tolerados (tolerabilidad “muy buena” en el 92,5% de los pacientes con Traumeel® y el 87.9% de los pacientes con diclofenaco), sin acontecimientos adversos relacionados con el tratamiento. El cumplimiento fue “alto” o “muy alto” en ambos grupos de tratamiento en más del 95% de los casos. Conclusión La pomada de Traumeel® es una alternativa, efectiva y bien tolerada, al gel de diclofenaco al 1% para el tratamiento sintomático agudo de pacientes con tendinopatías de etiología diversa. 32 | Estudios clínicos – observacionales no aleatorizados Traumeel® comparado con AINE para el tratamiento sintomático de epicondilitis Bibliografía: Birnesser H, Oberbaum M, Klein P, Weiser M. The homeopathic preparation Traumeel® S compared with NSAIDs for symptomatic treatment of epicondylitis. J Musculosekeletal Research. 2004;8(2-3):119-128. Diseño del estudio: estudio observacional, no aleatorizado. Forma farmacéutica: Traumeel® solución inyectable. Indicaciones: epicondilitis. Diseño del estudio • Pacientes con diagnóstico de epicondilitis tratados con: – Traumeel® inyectable (infiltración local) n = 86, 40 hombres, 43 mujeres; media de edad: 48,6. – AINE inyectables (sin especificar, principalmente diclofenaco 51,9% [vía sistémica, principalmente intramuscular]) n = 77, 40 hombres, 37 mujeres; media de edad: 45,8 años. • Estaban permitidos otros tratamientos, p. ej., analgésico oral o fisioterapia, aunque los pacientes con Traumeel® podían recibir más inyecciones, no podían tomar AINE oral: el 41,6% del grupo de AINE recibió AINE oral. • Evaluaciones realizadas en las semanas 1ª y 2ª. Criterios de valoración • Dolor: dolor a la presión local, dolor a la movilización, dolor en reposo. Escala de 5 puntos (0 = no dolor, 1 = dolor leve, 2 = moderado, 3 = intenso y 4 = muy intenso). • Movilidad: movilidad articular a la extensión, movilidad articular a la torsión. Escala de 4 puntos (1 = normal, 2 = limitación leve, 3 = moderada, 4 = intensa). • Evaluación global de la eficacia: tiempo hasta el inicio de la mejoría, resultado del tratamiento (muy satisfactorio, satisfactorio, moderado, insatisfactorio), cumplimiento (muy alto, alto, moderado, bajo). Resultados • Ambos tratamientos lograron una mejoría similar de las cinco variables en la primera semana, sin diferencia significativa en el inicio del efecto. • Traumeel® logró una mejoría bastante más pronunciada en las variables como dolor en reposo (p < 0,01), cambio de movilidad articular a la extensión (p < 0,05) y cambio de movilidad articular a la torsión (p < 0,01) en comparación con los AINE, principalmente en la segunda semana de tratamiento (valores de p del análisis de no inferioridad al final de la 2ª semana). Estudios clínicos – observacionales no aleatorizados | 33 • Aunque el estudio estaba diseñado para evaluar la no inferioridad, el análisis mostró que Traumeel® es equivalente a los AINE en todas las variables con tendencia a la superioridad en las variables dolor en reposo, movilidad articular a la extensión y movilidad articular a la torsión (véase Figura 13). A favor de AINE A favor de Traumeel® Dolor a la presión local Dolor a la movilización Límite de no inferioridad para el dolor Dolor en reposo** Movilidad articular a la extensión* Límite de no inferioridad para la movilidad articular -∞ -0,5 -0,4 -0,3 -0,2 -0,1 Movilidad articular a la torsión** 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 ∞ * Indica superioridad estadísticamente significativa de Traumeel® con p < 0,05 ** Indica superioridad significativa de Traumeel® con p < 0,01 Figure 13. Mean difference with 97.5% confidence interval between symptom scores after two weeks for patients treated with NSAIDs (n=77) and Traumeel® (n=86). • En la evaluación global, el tratamiento fue calificado de “muy bueno” o “bueno” en el 71% de los pacientes con Traumeel®, frente al 44% de los pacientes con AINE (p = 0,013). • El cumplimiento fue calificado como “muy alto” o “alto” en el 92% de los pacientes con Traumeel®, en comparación con el 81% de los pacientes con AINE (p = 0,11). Conclusión Traumeel® fue al menos equivalente al tratamiento con AINE para reducir el dolor y mejorar la movilidad en el tratamiento precoz de la epicondilitis. 34 | Estudios clínicos – farmacovigilancia Estudios de farmacovigilancia Farmacovigilancia de Traumeel® pomada Bibliografía: Zenner S, Metelmann H. Therapy experience with a homeopathic ointment: results of drug surveillance conducted on 3,422 patients. Biol Ther. 1994;XII(3):204-211. Diseño del estudio: estudio multicéntrico de farmacovigilancia poscomercialización. Forma farmacéutica: Traumeel® pomada. Indicaciones: distintos trastornos traumáticos, inflamatorios y degenerativos. Diseño del estudio • 378 médicos cumplimentaron cuestionarios de pacientes que recibieron Traumeel® pomada. – 3.422 pacientes: 47,7% hombres, 51,8% mujeres; media de edad: 39,9 años. • Los trastornos más frecuentes fueron esguinces, seguidos en orden de frecuencia por artropatía degenerativa, hematoma, tenosinovitis, miogelosis y contusión. Otros trastornos tratados fueron eran edema, epicondilitis, periartritis del hombro y bursitis. • La duración de los síntomas era menor de 1 semana en el 55% de los pacientes, entre 1 semana y 1 mes en el 27%, y más de 1 mes en el 18%. • Traumeel® fue el único tratamiento en el 37,7% de los pacientes: el 31,3% recibió tratamiento no farmacológico (p. ej., aplicación de calor o frío, masaje), el 9,8% recibió tratamiento farmacológico adicional (la mitad otras formas de farmacéuticas de Traumeel®) y, el 20,3%, una combinación de tratamiento farmacológico y no farmacológico adicional. • Frecuencia de aplicación: una vez al día 14,9%, dos veces al día 47,5%, tres veces al día 34,3%, a días alternos 1,9%. • Modo de aplicación: solo 48,1%, con vendaje 45%, mediante iontoforesis 4,3%. • Duración del tratamiento: < 1 semana 22,4%, 1 semana a 1 mes 63,6%, 1–3 meses 9,8%, 3–6 meses 1,6% y > 6 meses 1,4%. Criterios de valoración • Resultado terapéutico calificado por el médico: muy bueno, bueno, satisfactorio, sin resultado, empeoramiento. Estudios clínicos – farmocovigilancia | 35 Resultados • Los resultados terapéuticos globales fueron considerados con más frecuencia “muy buenos” (48,3%) o “buenos” (38,4%). El tratamiento fue “insatisfactorio” tan solo en el 2% de los casos y solo en un caso se notificó “empeoramiento” (véase Figura 14). 100 Muy bueno 86,7 90 Bueno 80 Satisfactorio Porcentaje de pacientes 70 Sin resultado 60 Empeoramiento 50 40 30 20 11,3 10 0 Muy bueno/bueno Satisfactorio 2,0 0,03 Sin resultado Empeoramiento Figure 14. Results of therapy for patients with the biological medication Traumeel® ointment (n=3,422). • Los resultados fueron “buenos” o “muy buenos” en los trastornos y porcentajes siguientes: hematoma 98,9%, contusión 97%, esguince 96,3%, edema 93,2% , bursitis 92,1% , tenosinovitis 88,1%, miogelosis 84,9%, epicondilitis 80,4% , periartritis del hombro 71,6% y artropatía degenerativa 54,3%. • Las calificaciones fueron más altas cuando se empleó Traumeel® sin terapias concomitantes: 92,2% “bueno” o “muy bueno” para monoterapia, 86,8% para tratamiento no farmacológico adicional, 86,6% para tratamiento farmacológico adicional y 76,9% para tratamiento adicional farmacológico y no farmacológico. • La tolerabilidad de Traumeel® fue buena (véase la sección de “Seguridad clínica”, página 42). Conclusión Traumeel® satisface todos los requisitos previos de un tratamiento de bajo riesgo de traumatismos y sus secuelas como tumefacción de partes blandas, así como de procesos degenerativos inflamatorios y de procesos asociados a inflamación que afectan al aparato locomotor. 36 | Estudios clínicos – farmacovigilancia Farmacovigilancia de Traumeel® solución inyectable Bibliografía: Zenner S, Metelmann H. Application possibilities of Traumeel® S injection solution: results of a multicentric drug monitoring trial conducted on 3,241 patients. Biol Ther. 1992;X(4):301–310. Diseño del estudio: ensayo multicéntrico de farmacovigilancia. Forma farmacéutica: Traumeel® solución inyectable. Indicaciones: distintos trastornos traumáticos, inflamatorios y degenerativos. Diseño del estudio • 348 médicos cumplimentaron cuestionarios de pacientes que recibieron Traumeel® solución inyectable. – 3.241 pacientes: 49,1% hombres, 50,5% mujeres; media de edad: 47,5 años. • Los trastornos más frecuentes fueron artropatía degenerativa (principalmente de rodilla y cadera), seguida en orden de frecuencia por miogelosis y esguinces. Otros trastornos eran periartritis escapulohumeral, epicondilitis y tenosinovitis. • La duración de los síntomas era menor de 1 semana en el 33,9% de los pacientes, entre 1 semana y 1 mes en el 31%, y más de 1 mes en el 33,7%. • Traumeel® fue el único tratamiento en el 19,2% de los pacientes: el 33,3% recibió tratamiento no farmacológico (p. ej., aplicación de calor o frío, masaje); el 14,9%, tratamiento farmacológico adicional (que podía incluir otras formas farmacéuticas de Traumeel®) y, el 31,1%, una combinación de tratamiento farmacológico y no farmacológico adicional. • Frecuencia de administración: una vez al día 15,2%, tres veces a la semana 27,7%, dos veces a la semana 40,1, 3% y una vez a la semana 13,6%. • Vía de administración: intramuscular 24%, subcutánea 17,8%, periarticular 14,6%, intraarticular 10,6%, peritendinosa 7%, intravenosa 4,3%, intradérmica 2,8%, otra 18,6%. • Duración del tratamiento: < 1 semana 15,9%, 1 semana a 1 mes 62,7%, 1–3 meses 15,2%, 3–6 meses 3,2% y > 6 meses 2,1%. Criterios de valoración • Resultado terapéutico calificado por el médico: muy bueno, bueno, satisfactorio, sin resultado, empeoramiento. Estudios clínicos – farmocovigilancia | 37 Resultados • The overall therapeutic results were graded as “very good” or “good” in 78.6% of cases. Treatment was “unsuccessful” in only 3.5% of cases and only five cases (0.1%) were reported as “worsening” (see Figure 15). 100 Muy bueno 90 80 Bueno 78,6 Satisfactorio Porcentaje de pacientes 70 Sin resultado 60 Empeoramiento 50 40 30 17,8 20 10 0 3,5 Muy bueno/bueno Satisfactorio Sin resultado 0,1 Empeoramiento Figura 15. Resultados del tratamiento en pacientes tratados con Traumeel® solución inyectable (n = 3.421). • Los resultados fueron “buenos” o “muy buenos” en las afecciones y porcentajes siguientes: esguince 95%, tenosinovitis 86,9%, miogelosis 80,1%, epicondilitis 78,6%, periartritis escapulohumeral 74,8% y artropatía degenerativa 59,5%. • Las calificaciones fueron más altas cuando se administró Traumeel® sin terapias concomitantes: 85,2% “bueno” o “muy bueno” para monoterapia, 79,6% para tratamiento no farmacológico adicional, 82,8% para tratamiento farmacológico adicional y 71,7% para tratamiento adicional farmacológico y no farmacológico. • La proporción de resultados “buenos” o “muy buenos” fue mayor con intervalos de administración entre inyecciones más cortos que en periodos de tiempo entre inyección más largos, p. ej., la aplicación diaria obtuvo resultados “buenos” y “muy buenos” en el 90,1% de los casos, la aplicación semanal solo en el 68,2%. • La tolerabilidad de Traumeel® fue buena (véase la sección de “Seguridad clínica”, página 42). Conclusión Traumeel® solución inyectable es efectivo para el tratamiento de afecciones postraumáticas (esguinces) y de procesos inflamatorios y degenerativos del aparato locomotor. 38 | Estudios clínicos – farmacovigilancia Farmacovigilancia de Traumeel® vía oral Bibliografía: Zenner S, Weiser M. Oral treatment of traumatic, inflammatory, and degenerative conditions with a homeopathic remedy. Biol Ther. 1997;XV(1):22–26. Diseño del estudio: estudio prospectivo multicéntrico. Formas farmacéuticas: Traumeel® comprimidos y gotas. Indicaciones: lesiones del aparato locomotor, afecciones articulares inflamatorias y degenerativas. Diseño del estudio • 138 médicos cumplimentaron cuestionarios de pacientes que recibieron Traumeel® comprimidos o gotas. – 1.359 pacientes: 45,3% hombres, 54,6% mujeres; edad: menores de 21 años, 12,8%; de 21 a 40, 35,2%; de 41 a 60, 32,5%; de 61 a 80, 16,6% y, mayores de 80, 2,8%. • Los trastornos más frecuentes fueron contusiones seguidas en orden de frecuencia por esguinces, artropatía degenerativa, hematomas, síndrome del túnel carpiano, hombro congelado, edema postraumático, epicondilitis y edema posoperatorio. Otros trastornos tratados fueron derrame articular, luxaciones, conmoción cerebral y bursitis. • La duración de los síntomas era menor de 1 semana en alrededor del 50% de los pacientes, entre 1 semana y 1 mes en el 25% aproximadamente, y más de 1 mes en alrededor del 10%. • Traumeel® se asoció con tratamiento farmacológico o no farmacológico en aproximadamente dos tercios de los pacientes, con más frecuencia analgésicos, antiinflamatorios y medicamentos para trastornos circulatorios como terapia farmacológica concomitante, y aplicación de frío, electroterapia y fisioterapia como terapia no farmacológica concomitante. • Modo de empleo: gotas 69%, comprimidos 29%, ambos 2%. • Frecuencia de administración: gotas, entre 5 gotas cinco veces al día y 30 gotas seis veces al día, 94%; comprimidos, 1 comprimido tres veces al día, 74%. • Duración del tratamiento: ≤1 semana 23%, 1–2 semanas 27%, 2–3 semanas 22%, 4–5 semanas 14%, 6–8 semanas 6%, > 8 semanas 8%. Criterios de valoración • Tiempo hasta el comienzo de la mejoría de los síntomas. • Resultado terapéutico calificado por el médico: muy bueno, bueno, satisfactorio, sin resultado, empeoramiento. Resultados • La mejoría de los síntomas comenzó en la primera semana en alrededor de la mitad de los pacientes, entre 1 y 3 semanas en el 34% y en más de 4 semanas en el 8%. El 4% no logró mejoría. Estudios clínicos – farmocovigilancia | 39 • En el 83% de todos los casos los resultados terapéuticos fueron considerados “muy buenos” o “buenos”. En el 13% el tratamiento fue “satisfactorio” y en el 4% fue calificado “sin resultado”. • No hubo diferencias en los resultados del tratamiento entre las dos formas orales del medicamento. • Los resultados fueron ligeramente mejores en los pacientes que solo recibieron Traumeel® (“muy bueno” 48,6%), en comparación con los pacientes con terapia concomitante (“muy bueno” 33,7%). • Como era previsible, la tasa de eficacia fue más alta en las afecciones agudas que en las crónicas, aunque en las afecciones crónicas también se obtuvieron resultados terapéuticos positivos en la mayoría de los casos. • Ambas formas orales de Traumeel® fueron bien toleradas y no se observaron reacciones adversas (véase Figura 16). Afecciones agudas Afecciones crónicas 100 * Valoración de los médicos 90 Eficacia de Traumeel® (%) 80 70 60 50 40 30 20 10 Estiloiditis (n=10) Bursitis (n=46) Epicondilitis (n=101) Hombro congelado (n=124) Síndrome del túnel carpiano (n=130) Artropatías degenerativas (n=170) Conmociones (n=25) Luxaciones (n=73) Derrames articulares (n=76) Edema posquirúrgico (n=88) Edema postraumático (n=113) Hematomas (n=164) Esguinces (n=170) Contusiones (n=239) 0 Figura 16. Eficacia buena a muy buena de Traumeel®, en %*. Conclusión Las dos formas de administración oral de Traumeel® son adecuadas para el tratamiento de afecciones postraumáticas agudas y de síntomas inflamatorios y asociados a la inflamación. 40 | Estudios clínicos – pediátrico Estudios pediátricos Eficacia de Traumeel® en niños con lesión del aparato locomotor Bibliografía: Ludwig J, Weiser M. Treating pediatric trauma with a homeopathic ointment. J Biomed Ther. 2001; Summer: 8–11. Diseño del estudio: estudio observacional. Forma farmacéutica: Traumeel® pomada. Indicaciones: lesión aguda del aparato locomotor. Diseño del estudio • 32 pediatras registraron en cuestionarios unificados los datos de niños que recibieron Traumeel® pomada. – n = 157; 87 niños, 70 niñas; media de edad: 10 años; rango: 0 –12. • Traumeel® se prescribió con mayor frecuencia en contusiones (31,8%), esguinces (23,6%), hematomas (16,6%) y luxaciones (7%). Otros casos de utilización de Traumeel® fueron derrames articulares, tenosinovitis, fracturas y epicondilitis. • La mayoría de los pacientes (80%) presentaban síntomas durante <1 semana antes del tratamiento. • Traumeel® se aplicó 1–3 veces al día con o sin vendaje en el 84% de los pacientes. • Traumeel® se utilizó como monoterapia en el 62% de los pacientes, mientras que el 38% restante recibió terapias coadyuvantes, bien farmacológicas (p. ej., analgésicos o antiinflamatorios) o no farmacológicas (p. ej., bolsas de calor/frío o masaje). • Duración del tratamiento: 1 semana en dos tercios de los pacientes. Criterios de valoración • Tiempo hasta el inicio de la mejoría de los síntomas. • Resultado terapéutico calificado por el médico: muy bueno, bueno, satisfactorio, sin mejoría, empeoramiento. Resultados • El análisis global de los resultados terapéuticos indicó que el tratamiento fue (con independencia de la edad o del tipo de síntomas) “muy bueno” en el 70% de los pacientes y “bueno” en el 27% de los mismos (véase Figura 17). Estudios clínicos – pediátrico | 41 Muy bueno Bueno 100 Satisfactorio 90 Sin mejoría 80 Porcentaje de pacientes 70 60 50 40 30 20 10 0 A B C D E F A = Población total de pacientes (n = 157) B = Contusiones (n = 50) C = Esguinces (n = 37) D = Hematomas (n =26) E = Luxaciones (n = 11) F = Monoterapia con Traumeel® (n = 97) Figura 17. Resultados del tratamiento con Traumeel®. • La monoterapia con Traumeel® fue considerada “muy buena” o “buena” en el 98% de los pacientes. • Los síntomas mejoraron al día siguiente de la aplicación en el 7% de los pacientes, y entre 1 y 3 días en dos tercios de los pacientes. Un 24% adicional había mejorado al final de la primera semana de tratamiento. Conclusiones • Traumeel® demostró ser efectivo en todos los grupos de edad pediátrica (lactantes, preescolares y escolares) y en todas las indicaciones citadas. • Traumeel® tiene una efectividad fiable en el tratamiento de los traumatismos cerrados y en los trastornos articulares y de partes blandas de diversa etiología en pacientes pediátricos. 42 | Seguridad clínica 6 Seguridad clínica Estudios in vitro Al estudiar in vitro los posibles efectos de Traumeel® en las funciones de los neutrófilos se observó que Traumeel® no altera funciones de los mismos, como la producción de anión superóxido ni la adhesión16. La ausencia de efecto en ninguna de las funciones del neutrófilo indica que es poco probable que Traumeel® interfiera con las defensas primarias antimicrobianas. Muchos antiinflamatorios y analgésicos convencionales inhiben al menos una de estas funciones del neutrófilo. En un estudio de seguridad de 4 semanas, Traumeel® Además, al investigar la adhesión de las plaquetas humanas a superficies no tuvo efecto significa- revestidas de fibrinógeno, Traumeel® no alteró la adhesión plaquetaria esti- tivo en ninguno de los mulada por dos agonistas naturales (ADP y trombina)16. Esta ausencia de parámetros de laboratorio efecto de ningún tipo de Traumeel® en la función plaquetaria es interesante evaluados. porque los fenómenos inflamatorios y hemostáticos están interconectados y las plaquetas participan en las reacciones inflamatorias. De modo relevante, es poco probable que Traumeel® altere el proceso hemostático normal, lo que indica que podría utilizarse en pacientes con riesgo de fenómenos hemorrágicos. Estudios clínicos en adultos Seguridad En un estudio de 4 semanas, 20 voluntarios sanos (edad: 18–75 años) recibieron dos comprimidos orales de Traumeel® por vía sublingual, tres veces al día19. Se realizaron análisis de laboratorio una vez a la semana para evaluar el efecto de Traumeel® en el hemograma, pruebas hepáticas, bioquímica sérica, tiempo de hemorragia, tiempo de coagulación y sistema gastrointestinal. Los resultados mostraron la ausencia de cambios significativos entre el inicio y el fin del estudio en ninguno de los parámetros de laboratorio analizados. Todas las constantes vitales de los sujetos permanecieron estables a los largo del estudio. No hubo cambios significativos en los parámetros hematológicos, incluyendo el hematocrito, ni en la cifra de neutrófilos ni de plaquetas. Los indicadores de laboratorio de la función renal y hepática permanecieron inalterados, y no hubo diferencias significativas en el tiempo de protrombina ni en el tiempo parcial de tromboplastina entre antes y después del tratamiento. Al analizar la presencia de sangre oculta en heces como indicador de toxicidad gastrointestinal, todos los resultados fueron normales en todos los sujetos a lo largo del estudio19. Seguridad clínica | 43 Un total de 11 pacientes notificaron 36 acontecimientos adversos después de tomar Traumeel®19: • La cefalea fue el acontecimiento adverso notificado con mayor frecuencia (n = 15). • Otros acontecimientos adversos frecuentes fueron diarrea y malestar gástrico/meteorismo (n = 6), y sensación de náuseas (n = 2). • Todos los acontecimientos adversos fueron considerados de intensidad leve (n = 30; 83,3%) o moderada (n = 6; 16,7%). • Ningún acontecimiento adverso obligó a suspender el tratamiento con Traumeel®, todos fueron transitorios y desparecieron a pesar de continuar el tratamiento con Traumeel®. • Ningún acontecimiento adverso se consideró relacionado de modo probable o definitivo con la medicación de estudio. • No se observaron acontecimientos adversos graves y no hubo evidencia de hemorragia gastrointestinal. Traumeel® se tolera mejor y tiene menos efectos secundarios que los AINE, sobre todo en pacientes con riesgo de hemorragia Aunque conviene subrayar que este no era un estudio controlado con placebo, se llegó a la conclusión de que Traumeel® es seguro y bien tolerado en personas sanas. Los autores señalan que Traumeel® debería considerarse una alternativa más segura que los AINE, sobre todo en pacientes con trastornos, o en tratamiento con medicamentos, que alteran la coagulación normal19. “Traumeel® tiene efectos antiinflamatorios y analgésicos, y no inhibe la vía del ácido araquidónico de síntesis de prostaglandinas. Traumeel® merece consideración como alternativa más segura en los pacientes con riesgo alto de hemorragia gastrointestinal con AINE convencionales”19. Tolerabilidad La farmacovigilancia poscomercialización de este medicamento ha demostrado que la tolerabilidad de Traumeel® es buena a muy buena20,21. En 3.467 pacientes tratados con Traumeel® solución inyectable solo hubo 19 notificaciones de efectos indeseados relacionados con la administración de la medicación: 8 casos de enrojecimiento local en la zona de inyección, 1 caso de dolor muscular local breve, 3 casos de irritación transitoria de la articulación de la rodilla, 1 caso de dolor en la zona de inyección sin otros signos de irritación local, 3 casos sensación de calor en la zona de inyección, 1 caso de insuficiencia circulatoria, 1 caso de malestar general y 1 caso de cansancio20. En 3.446 pacientes tratados con Traumeel® pomada solo hubo 13 notificaciones de efectos indeseados relacionados cronológicamente con la admi- excesiva. 44 | Seguridad clínica nistración tópica de la pomada21. Estos efectos fueron irritación y reacciones alérgicas cutáneas localizadas por la medicación, evidenciados por enrojecimiento de la piel y/o prurito. Aunque la mayoría de las reacciones fueron menores y de corta duración, 3 pacientes presentaron reacciones más intensas y los síntomas mejoraron al interrumpir el tratamiento. No fue posible confirmar una relación causal entre Traumeel® y estos efectos secundarios En estudios observa- porque estos pacientes utilizaban otros medicamentos. cionales la tolerabilidad de Traumeel® fue signi- Los estudios observacionales que comparan Traumeel® con agentes terapéu- ficativamente mejor ticos convencionales de las lesiones del aparato locomotor muestran que la que la del tratamiento tolerabilidad de Traumeel® es significativamente mejor que la del tratamiento convencional de las convencional22,23. lesiones del aparato locomotor. En un estudio observacional no aleatorizado comparativo entre Traumeel® solución inyectable (n = 106) y AINE inyectables (n = 78; principalmente diclofenaco), durante 2 semanas, en 184 pacientes diagnosticados de epicondilitis, ambos tratamientos fueron bien tolerados22. Sin embargo, una proporción significativamente mayor de pacientes con Traumeel® informaron de una tolerabilidad “muy buena” en comparación con los que recibieron AINE (88% frente a 45%, respectivamente). De hecho, solo hubo tres acontecimientos adversos durante el estudio, todos en el grupo de AINE. Un estudio observacional de cohortes y prospectivo comparó 69 pacientes tratados con Traumeel® con 64 pacientes con tratamiento convencional con distintas lesiones del aparato locomotor, seguidos durante un máximo de 3 meses23. La tolerabilidad fue calificada por los médicos como “muy buena” en una proporción significativamente mayor de los pacientes que recibieron Traumeel® en comparación con el tratamiento convencional (90% frente a 50%; p = 0,001). Además, no se informó de acontecimientos adversos en el grupo de Traumeel®, frente a 6 acontecimientos adversos con el tratamiento convencional. Seguridad en niños Los datos en niños se limitan a un estudio realizado en 157 niños entre 0 y 12 años, con una media de edad de 10 años24. La tolerabilidad de Traumeel® pomada fue calificada de “excelente” o “buena” en todos los pacientes según los pediatras. No se notificaron acontecimientos adversos relacionados con la utilización de Traumeel® pomada. Seguridad clínica | 45 Efectos adversos notificados Los efectos adversos de Traumeel® son sumamente raros. No se han descrito efectos adversos renales, hepáticos, cardiovasculares, gastrointestinales ni en el sistema nervioso central. En casos individuales, pueden presentarse reacciones de hipersensibilidad. Los pacientes con hipersensibilidad a alguno de los componentes de Traumeel® pueden presentar, en raras ocasiones, una reacción alérgica tras la administración de Traumeel®. No se han descrito interacciones con otros Tras el tratamiento con medicamentos que contienen extractos de Echinacea se han observado erupción cutánea y prurito y, en casos raros, edema facial, disnea, mareo y caída de la presión arterial. Drug interactions No se han descrito interacciones de Traumeel® con ninguna otra medicación ni con ninguna prueba de laboratorio. El tratamiento sistémico con Traumeel®, por vía oral o parenteral, puede potenciarse de modo seguro mediante aplicación de Traumeel® por vía tópica. Contraindicaciones Hipersensibilidad a Traumeel® o a alguno de sus componentes. Embarazo y lactancia No se han realizado estudios sobre reproducción animal y se desconocen los efectos de Traumeel® en el feto. En caso de embarazo o de sospecha del mismo, solo debería utilizarse Traumeel® si a juicio del médico responsable los posibles beneficios superan los posibles riesgos para el feto. Se desconoce si alguno de los componentes de Traumeel® se excreta en la leche materna. Por ello, Traumeel® debería utilizarse con precaución en las madres lactantes, bajo la supervisión estricta de un médico Seguridad a largo plazo No hay evidencia de taquifilaxia ni de adicción por el tratamiento a largo plazo con Traumeel®. No se han llevado a cabo estudios para evaluar la carcinogenia de Traumeel®, si bien en los estudios de farmacovigilancia poscomercialización a escala mundial no hay evidencia de carcinogenia25. medicamentos durante el tratamiento con Traumeel®. 46 | Utilización en la práctica clínica 7 Utilización en la práctica clínica Utilidad terapéutica Traumeel® puede Para los pacientes considerarse un agente terapéutico de primera Traumeel® es un agente terapéutico de primera línea para pacientes con línea para pacientes lesiones cerradas. Aunque es apto para la mayoría de los pacientes, puede con lesiones cerradas. ser especialmente idóneo para los pacientes que no toleran o que no quieren utilizar AINE. Contraindicaciones de diclofenaco26 • Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes. • Pacientes que han presentado con anterioridad reacciones de hipersensibilidad (p. ej., asma, angioedema, urticaria o rinitis aguda) a ibuprofeno, ácido acetilsalicílico u otros AINE. • Pacientes con antecedente de o con úlcera gastrointestinal activa, hemorragia o perforación (dos o más episodios independientes de úlcera o hemorragia comprobadas). • Insuficiencia hepática, renal o cardiaca grave. • Último trimestre del embarazo. • Antecedente de hemorragia o perforación gastrointestinal relacionada con tratamiento previo con AINE. • Porfiria aguda. Tipos de pacientes y trastornos en los que diclofenaco debería utilizarse con precaución26 • Personas mayores. • Trastornos gastrointestinales como antecedente de úlcera o enfermedad inflamatoria intestinal. • Deterioro hepático*. • Trastornos respiratorios como asma, rinitis alérgica estacional, pólipos nasales, enfermedad pulmonar obstructiva crónica o infección crónica del aparato respiratorio. • Deterioro renal. • Deterioro cardiaco. • Hipertensión. • Defectos de la coagulación, diátesis hemorrágica o anomalías hematológicas. • Aumento del riesgo cardiovascular, como cardiopatía isquémica establecida, arteriopatía periférica o enfermedad cerebrovascular, también ante factores de riesgo como hipertensión, hiperlipidemia, diabetes mellitus, tabaquismo. • Lupus eritematoso sistémico y enfermedad mixta del tejido conjuntivo. • Mujeres con intención de embarazo (puede afectar la fertilidad). Utilización en la práctica clínica | 47 Drugs diclofenac can interact with26 Lithium, anticoagulants, antidiabetic agents, ciclosporin, tacrolimus, methotrexate, quinolone antimicrobials, other NSAIDs including COX-2 selective inhibitors, corticosteroids, antiplatelet agents, selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs), diuretics, antihypertensives, cardiac glycosides, mifepristone, baclofen, drospirenone, ketorolac, penicillamine, erlotinib, iloprost, pentoxifylline, sibutramine, venlafaxine, phenytoin, ritonavir, zidovudine En estudios observacionales de cohortes, Traumeel® ha demostrado una tolerabilidad significativamente mejor que los AINE22,23. Los estudios de farmacovigilancia poscomercialización han revelado que las reacciones adversas a Traumeel® son infrecuentes y en su mayor parte limitadas a reacciones locales Traumeel® ha demostrado leves en la zona de administración mejor tolerabilidad que 20,21 . los AINE. Para los profesionales sanitarios Usted puede estar muy interesado en utilizar Traumeel® en sus pacientes si es: • Médico general/médico de familia. • Especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología. • Especialista en Reumatología. • Especialista en Medicina del Deporte. • Farmacéutico. • Médico con pacientes que no pueden utilizar AINE. Otra posibilidad es que sus pacientes estén interesados en utilizar Traumeel®. * La FDA emitió una alerta sobre la posibilidad de elevación de las pruebas funcionales hepáticas durante el tratamiento con cualquiera de las formulaciones que contienen diclofenaco sódico (incluyendo las tópicas). En informes de farmacovigilancia poscomercialización se han notificado casos de hepatotoxicidad provocada por medicamento en el primer mes, aunque pueden aparecer en cualquier momento durante el tratamiento con diclofenaco11. 48 | Utilización en la práctica clínica Formas farmacéuticas y recomendaciones de dosificación de Traumeel® Traumeel® está disponible en diversas formas farmacéuticas para ofrecer flexibilidad de utilización y maximizar la comodidad para el paciente y su Traumeel® se comercializa cumplimiento del tratamiento. Puede obtenerse en: en varias presentaciones • Pomada o gel para aplicación tópica. (formas farmacéuticas) • Comprimidos orales. para una mayor flexibilidad • Ampollas de solución inyectable. de uso y para maximizar la comodidad y el La denominación del medicamento, las indicaciones y las fórmulas pueden cumplimiento del paciente. variar entre distintos países. El prospecto incluido en el envase proporciona la información específica del país. Dosis Comprimidos: en general, 1 comprimido 3 veces al día, dejándolo disolver en la boca. Solución inyectable: en afecciones agudas, 1 ampolla diaria; en general, 1-2 ampollas 1–3 veces por semana, vía i.m., s.c., i.v., i.d. (eventualmente en forma de pápulas) o periarticular. Pomada: en general, 3 aplicaciones diarias, o con mayor frecuencia si es necesario, sobre las zonas afectadas, efectuando un masaje suave. En caso necesario, puede cubrirse la zona con un vendaje. Nota: no aplicar la pomada en zonas amplias durante tiempo prolongado, ni directamente en heridas abiertas. Gel: aplicar en las zonas afectadas, 1–2 veces al día o con mayor frecuencia si es necesario. Datos farmacéuticos Conservación Los medicamentos no deben exponerse al frío ni al calor excesivos. Consulte las recomendaciones de conservación en el prospecto o la información técnica de cada forma farmacéutica de Traumeel®. Componentes Comprimidos: 1 comprimido contiene: Arnica montana D2, Calendula officinalis D2, Hamamelis virginiana D2, Achillea millefolium D3 15 mg de cada uno; Atropa belladonna D4 75 mg; Aconitum napellus D3, Mercurius solubilis Hahnemanni D8, Hepar sulfuris D8 24 mg de cada uno; Matricaria recutita D3, Symphytum officinale D8 24 mg de cada uno; Bellis perennis Utilización en la práctica clínica | 49 D2, Echinacea D2, Echinacea purpurea D2 6 mg de cada uno; Hypericum perforatum D2 3 mg. Excipientes: lactosa, estearato de magnesio. 1 comprimido contiene aprox. 300 mg de lactosa. Solución inyectable: 2,2 ml contienen: Arnica montana D2, Calendula officinalis D2, Chamomilla recutita D3, Symphytum officinale D6, Achillea millefolium D3, Atropa belladonna D2 2,2 mg de cada uno; Aconitum napellus D2 1,32 mg; Bellis perennis D2 1,1 mg; Hypericum perforatum D2 0,66 mg; Echinacea D2, Echinacea purpurea D2 0,55 mg de cada; Hamamelis virginiana D1 0,22 mg; Mercurius solubilis Hahnemanni D6 1,1 mg, Hepar sulfuris D6 2,2 mg. Excipientes: agua para inyectables, cloruro de sodio. Pomada: 100 g contienen: Arnica montana D3 1,5 g; Calendula officinalis Ø, Hamamelis virginiana Ø 0,45 g de cada uno; Echinacea Ø, Echinacea purpurea Ø, Matricaria recutita Ø 0,15 g de cada uno; Symphytum officinale D4, Bellis perennis Ø 0,1 g de cada uno; Hypericum perforatum D6, Achillea millefolium Ø 0,09 g de cada uno; Aconitum napellus D1, Atropa belladonna D1 0,05 g; Mercurius solubilis Hahnemanni D6 0,04 g; Hepar sulfuris D6 0,025 g. Excipientes: agua purificada, etanol, parafina líquida, parafina sólida, alcohol cetoestearílico emulsificante. Contiene 13,8% de etanol V/V. Gel: 10 g contienen: Arnica montana D3 0,15 g; Calendula officinalis Ø, Hamamelis virginiana Ø 0,045 g de cada uno; Echinacea angustifolia Ø, Echinacea purpurea Ø, Matricaria recutita Ø 0,015 g de cada uno; Symphytum officinale D4, Bellis perennis Ø 0,01 g de cada uno; Hypericum perforatum D6, Achillea millefolium Ø 0,009 g de cada uno; Aconitum napellus D1, Atropa belladonna D1 0,005 g; Mercurius solubilis Hahnemanni D6 0,004 g; Hepar sulfuris D6 0,025 g. Excipientes: carbómeros, agua purificada, solución de hidróxido sódico, etanol. Contiene 25% de etanol V/V. Ø = sin diluir, es decir, la denominada “tintura madre”. Presentaciones Comprimidos1: envases conteniendo 50 y 250 comprimidos. Solución inyectable2: cajas conteniendo 10 y 100 ampollas de 2,2 ml. Pomada: tubos conteniendo 50 y 100 g de pomada. Gel3: tubos conteniendo 50 y 100 g de gel. 1 Comprimidos: la presentación en España es la de envase conteniendo 50 comprimidos. 2 Solución inyectable: la presentación en España es la de cajas conteniendo 5 o 50 ampollas de 2,2 ml. 3 Gel: esta presentación no se comercializa en España. 50 | Resumen 8 Resumen • Traumeel® se ha utilizado en más de 50 países de todo el mundo durante más de 60 años en millones de pacientes, con un consumo de más de 8 millones de envases al año, de los que más de la mitad corresponden a pomada y gel. • Traumeel® está indicado como un tratamiento de primera línea para pacientes con lesiones cerradas como esguinces, luxaciones, contusiones, hemartros y derrames articulares. • Traumeel® contiene 14 componentes de origen natural para cubrir los diferentes aspectos del fenómeno inflamatorio. • Los componentes de Traumeel® tienen una acción sinérgica para acelerar el proceso de curación. • Traumeel® tiene un mecanismo de acción distinto al de los fármacos antiinflamatorios convencionales. • Traumeel® parece actuar mediante interacciones complejas con la red de citocinas que regula las respuestas inflamatorias. • Estudios controlados aleatorizados han mostrado que Traumeel® es más efectivo que placebo, mientras que estudios de cohortes observacionales han mostrado que Traumeel® es al menos similar a las terapias convencionales para el tratamiento de lesiones agudas del aparato locomotor. • La farmacovigilancia poscomercialización ha demostrado una tolerabilidad muy buena de las distintas formas farmacéuticas de Traumeel® con muy pocos efectos adversos observados. • La tolerabilidad de Traumeel® ha demostrado ser significativamente mejor que la de los agentes terapéuticos convencionales. • Traumeel® es adecuado para la mayoría de los pacientes que necesitan tratamiento de primera línea por lesión del aparato locomotor e inflamación agudas. • Traumeel® puede ser especialmente idóneo para los pacientes que no pueden o no quieren tolerar los medicamentos antiinflamatorios convencionales, o en los que dicho tratamiento está contraindicado. Bibliografía | 51 9 Bibliografía 1. 2. 3. 4. 5. 6. Collins M, Raleigh SM. Genetic risk factors for musculoskeletal soft tissue injuries. Med Sport Sci. 2009;54:136-149. Speed CA. Corticosteroid injections in tendon lesions. BMJ. 2001;323(7309):382-386. Speed C, Hazleman B, Dalton S. Fast Facts: Soft Tissue Disorders. Second edition. Oxford: Health Press Limited, 2006. Bahr R. Sports medicine. BMJ. 2001;323(7308):328-331. Sperryn PN. ABC of sports medicine: overuse injury in sport. BMJ. 1994;308(6941):1430-1432. Hertel J. The role of nonsteroidal anti-inflammatory drugs in the treatment of acute soft tissue injuries. J Athletic Training. 1997; 32(4):350-358. 7. MacAuley D, Best TM. Reducing risk of injury due to exercise. Stretching before exercise does not help. BMJ. 2002; 325(7362):451-452. 8. Orchard JW, Best TM, Mueller-Wohlfahrt H-W, et al. The early management of muscle strains in the elite athlete: best practice in a world with a limited evidence basis. 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J Biomed Ther. 2001;Summer: 8-11. 25. Data on file. Biologische Heilmittel Heel GmbH, Baden-Baden, Germany. 26. Sandoz Limited. Summary of Product Characteristics. Diclofenac Sodium 50 mg Tablets. December 2008. 52 | Apéndice 10 Apéndice Traumeel®: Comprimidos · Solución inyectable · Pomada Composiciones: Comprimidos: 1 comprimido contiene: Arnica montana D2, Calendula officinalis D2, Hamamelis virginiana D2, Achillea millefolium D3 15 mg de cada uno; Atropa belladonna D4 75 mg; Aconitum napellus D3, Mercurius solubilis Hahnemanni D8, Hepar sulfuris D8 30 mg de cada uno; Matricaria recutita D3, Symphytum officinale D8 24 mg de cada uno; Bellis perennis D2, Echinacea D2, Echinacea purpurea D2 6 mg de cada uno; Hypericum perforatum D2 3 mg. Excipientes: lactosa, estearato de magnesio. 1 comprimido contiene aprox. 300 mg de lactosa. Solución inyectable: 2,2 ml contienen: Arnica montana D2, Calendula officinalis D2, Chamomilla recutita D3, Symphytum officinale D6, Achillea millefolium D3, Atropa belladonna D2 2,2 mg de cada uno; Aconitum napellus D2 1,32 mg; Bellis perennis D2 1,1 mg; Hypericum perforatum D2 0,66 mg; Echinacea D2 Echinacea purpurea D2 0,5 mg de cada uno; Hamamelis virginiana D1 0,22 mg; Mercurius solubilis Hahnemanni D6 1,1 mg; Hepar sulfuris D6 2,2 mg. Excipientes: agua para inyectables, cloruro de sodio. Pomada: 100 g contienen: Arnica montana D3 1,5 g; Calendula officinalis Ø, Hamamelis virginiana Ø 0,45 g de cada uno; Echinacea Ø, Echinacea purpurea Ø, Matricaria recutita Ø 0,15 g de cada uno; Symphytum officinale D4, Bellis perennis Ø 0,1 g de cada uno; Hypericum perforatum D6, Achillea millefolium Ø 0,09 g de cada uno; Aconitum napellus D1, Atropa belladonna D1 0,05 g de cada uno; Mercurius solubilis Hahnemanni D6 0,04 g; Hepar sulfuris D6 0,025 g. Excipientes: agua purificada, etanol, parafina líquida, parafina sólida, alcohol cetoestearílico emulsificante. Contenido etanol 13,8% V/V. Ø = sin diluir, es decir, la denominada “tintura madre”. Gel: 10 g contienen: Arnica montana D3 0,15 g; Calendula officinalis Ø, Hamamelis virginiana Ø 0,045 g de cada uno; Echinacea angustifolia Ø, Echinacea purpurea Ø, Chamomilla recutita Ø 0,015 g de cada uno; Symphytum officinale D4, Bellis perennis Ø 0,01 g de cada uno; Hypericum perforatum D6, Achillea millefolium Ø 0,09 g de cada uno; Aconitum napellus D1, Atropa belladonna D1 0,005 g de cada uno; Mercurius solubilis Hahnemanni D6 0,004 g; Hepar sulfuris D6 0,0025 g. Excipientes: carbómeros, agua purificada, solución de hidróxido sódico, etanol. Contiene 25% de etanol V/V. Indicaciones: Comprimidos, solución inyectable: Lesiones cerradas como esguinces, luxaciones, contusiones, hemartros y derrames articulares. Fracturas. Edema y tumefacción de partes blandas posquirúrgicos y postraumáticos. Procesos inflamatorios y procesos degenerativos con inflamación asociada en diversos órganos y tejidos, incluidos, en particular, los del aparato locomotor (tenosinovitis, estiloiditis, epicondilitis, bursitis, periartritis escapulohumeral, etc.). Artrosis de cadera, rodilla y pequeñas articulaciones. Conmoción cerebral aguda. Pomada: Lesiones de todo tipo (lesiones deportivas y accidentales) incluidas lesiones cerradas como esguinces, luxaciones, contusiones, hemartros y derrames articulares. Fracturas cerradas, etc. Procesos inflamatorios y procesos degenerativos con inflamación asociada en diversos órganos y tejidos, incluidos, en particular, los del aparato locomotor (tenosinovitis, bursitis, periartritis escapulohumeral). Artrosis de cadera, rodilla y pequeñas articulaciones. Gel: Lesiones cerradas, como esguinces, luxaciones, contusiones, derrames sanguíneos y derrames articulares. Fracturas cerradas. Procesos inflamatorios y procesos degenerativos con inflamación asociada en distintos órganos y tejidos, incluidos, en particular, los del aparato locomotor (tenosinovitis, estiloiditis, epicondilitis, bursitis). Artrosis de cadera, rodilla y articulaciones pequeñas. Contraindicaciones: Comprimidos, solución inyectable: Hipersensibilidad a alguno de los principios activos o excipientes, al Arnica, Chamomilla, Achillea millefolium o a otras plantas de la familia de las Compuestas. En principio, Echinacea no debe utilizarse en enfermedades sistémicas progresivas como tuberculosis, leucemia o patologías relacionadas con la leucemia, enfermedades inflamatorias del tejido conectivo (colagenosis), enfermedades autoinmunes, esclerosis múltiple, SIDA, infección por VIH y otras enfermedades víricas crónicas. Pomada, gel: Hipersensibilidad a alguno de los principios activos o excipientes, al Arnica, Chamomilla, Achillea millefolium o a otras plantas de la familia de las Compuestas. Reacciones adversas: Comprimidos, solución inyectable: En casos raros, pueden aparecer reacciones de hipersensibilidad o reacciones alérgicas cutáneas (enrojecimiento, tumefacción y prurito) en personas con hipersensibilidad conocida a las plantas de la familia de la Compuestas (p. ej., Arnica, Chamomilla, Achillea millefolium). En estos casos, se deberá interrumpir la administración del medicamento. Tras el tratamiento con medicamentos que contienen extractos de Echinacea, se han observado exantema, prurito y, en raras ocasiones, tumefacción facial, disnea, mareo y caída de la tensión arterial. Puede aparecer hipersalivación después de la administración, en cuyo caso también debe interrumpirse la administración del medicamento. El principio activo homeopático Mercurius solubilis puede desencadenar ocasionalmente reacciones alérgicas. Solución inyectable: En casos individuales, es posible que personas cuya hipersensibilidad a las plantas de la familia de las Compuestas (p. ej., Arnica, Chamomilla, Achillea millefolium) es conocida presenten reacciones de hipersensibilidad (llegando incluso hasta la reacción anafiláctica). Pueden aparecer en el punto de inyección rubefacción, tumefacción y dolores transitorios. Pomada, gel: En casos infrecuentes pueden aparecer reacciones de hipersensibilidad o reacciones alérgicas locales (inflamación, enrojecimiento, tumefacción y prurito cutáneos), en cuyo caso debe interrumpirse el tratamiento. Interacciones con otros medicamentos: No se han descrito. Dosis: Comprimidos: En general, 1 comprimido 3 veces al día, dejándolo disolver en la boca. Solución inyectable: En afecciones agudas, 1 ampolla diaria, en general, 1-2 ampollas 1–3 veces por semana, vía i.m., s.c., i.v., i.d. (eventualmente en forma de pápulas) o periarticular. Pomada: En general, 3 aplicaciones diarias, o con mayor frecuencia si es necesario, sobre las zonas afectadas, efectuando un masaje suave. En caso necesario, puede cubrirse la zona con un vendaje. Nota: No aplicar la pomada en zonas amplia durante tiempo prolongado, ni directamente en heridas abiertas. Gel: Aplicar en las zonas afectadas 1–2 veces al día o con mayor frecuencia si es necesario. Presentaciones: Comprimidos: envases con 50 y 250 comprimidos. Solución inyectable: Envases con 10 y 100 ampollas de 2,2 ml. Pomada: Tubos con 50 y 100 g de pomada. Gel : Tubos con 50 y 100 g de gel. La denominación del medicamento, las indicaciones y las fórmulas pueden variar entre distintos países. El prospecto incluido en el envase proporciona la información específica del país. 1 Comprimidos: la presentación en España es la de envase conteniendo 50 comprimidos. 2 Solución inyectable: la presentación en España es la de cajas conteniendo 5 o 50 ampollas de 2,2 ml. 3 Gel: esta presentación no se comercializa en España. | 53 1a edición en español, traducción de la 2a edición en inglés de septiembre 2010 Impreso en España: Febrero 2011 © 2009 by Biologische Heilmittel Heel GmbH Biologische Heilmittel Heel GmbH Dr.-Reckeweg-Straße 2-4, 76532 Baden-Baden, Germany Phone +49 7221 501-00, Fax +49 7221 501-450 www.heel.com, www.traumeel.com Biologische Heilmittel Heel GmbH, Baden-Baden, Germany, www.heel.com 75131 02/11 ES © 2009 Biologische Heilmittel Heel GmbH, Baden-Baden, Germany. 54 | Clinical studies