Download 3 y 4 de marzo de 2006

1ª Edición: febrero 2006
© AMPap, Asociación Madrileña de Pediatría de Atención Primaria
Edita:
Exlibris Ediciones, S.L.
Realiza:
Dinarte, S.L
Imprime:
Desk Impresores, S.L.
ISBN:
84-95028-56-5
Depósito Legal:
M-10189-2006
Reservados todos los derechos. Ni la totalidad, ni parte de este libro pueden reproducirse
o transmitirse por ningún tipo de procedimiento electrónico y mecánico,
incluidos los de fotocopia, grabación magnética o cualquier almacenamiento de información
y sistema de recuperación sin permiso de la AMPap.
Advertencias iniciales
– Este libro recoge las ponencias presentadas en el Curso AMPap de Actualización-Pediatría 2006, celebrado en Madrid
en los días 3 y 4 de marzo de 2006 y que ha sido acreditado por la Comisión de Formación Continuada
de las Profesiones Sanitarias de la Comunidad de Madrid (Sistema Nacional de Salud) con 1,2 créditos.
– Las opiniones y contenidos de este libro corresponden en exclusiva a sus autores; a éstos debe atribuirse
la responsabilidad y el mérito. Por tanto, debe entenderse que los editores y la AMPap no comparten
necesariamente las afirmaciones y posicionamientos expuestos por los autores.
– Tanto los autores como los editores han puesto el mayor cuidado e interés para evitar errores en la transcripción
de tratamientos, fármacos y la dosificación de éstos. No obstante, como precaución adicional ante posibles errores
inadvertidos, recomendamos a los lectores contrasten estos datos con otras fuentes antes de aplicarlos a los pacientes.
– La rápida evolución de los conocimientos médicos y la aplicación de las mejores evidencias científicas disponibles en cada
momento pueden hacer que algunos de los contenidos de este libro puedan perder actualidad y vigencia con el tiempo.
Recomendamos a los lectores que estén atentos a estos cambios y los evalúen de forma crítica.
Esta publicación se imprime en papel libre de cloro.
ÍNDICE DE AUTORES
Coordinación general
Enrique Rodríguez-Salinas Pérez y Mario Pérez Butragueño
Autores (por orden alfabético)
Acitores Suz, Elia
......................................................................................................................................................................................................................................................................................
Aparicio Hernán, Almudena
Barrio Torres, Josefa
131
............................................................................................................................................................................................................................................
105, 107
..........................................................................................................................................................................................................................................................................
81
Benéitez Maestre, Ana María
......................................................................................................................................................................................................................................
Blanco González, Javier Eduardo
107
........................................................................................................................................................................................................................
51
........................................................................................................................................................................................................................................
39
Cortés Gómez, Mª José ................................................................................................................................................................................................................................................................
97
De la Cruz Martín-Romo, Carlos ..........................................................................................................................................................................................................................
13
Espino Hernández, Mar
..............................................................................................................................................................................................................................................................
69
Fernández Pineda, Luis
................................................................................................................................................................................................................................................................
119
..................................................................................................................................................................................................................................................................................
49
Caudevilla Gálligo, Fernando
García Sicilia, José
Hidalgo Vicario, Mª Inés
López Zea, Matilde
..........................................................................................................................................................................................................................................................
7
................................................................................................................................................................................................................................................................................
119
Martín Boizas, Ruth
............................................................................................................................................................................................................................................................................
Martínez González, Carmen
............................................................................................................................................................................................................................................
Medina Montalvo, Mª Susana
133
25
....................................................................................................................................................................................................................................
129
Sesmero Lillo, María Ángeles ........................................................................................................................................................................................................................................
31
ÍNDICE POR CAPÍTULOS
Ponencias
Mañana del adolescente ..................................................................................................................................................................................................................................................................
M.ª Inés Hidalgo Vicario
Sexualidad del adolescente ......................................................................................................................................................................................................................................................
Carlos de la Cruz Martín-Romo
Problemas éticos y legales en la atención al adolescente ....................................................................................................................
Carmen Martínez González
Vacunas en el adolescente ........................................................................................................................................................................................................................................................
María Ángeles Sesmero Lillo
Drogas, ¿cómo afrontar el problema? ........................................................................................................................................................................................................
Fernando Caudevilla Gálligo
Mañana de actualización ..............................................................................................................................................................................................................................................................
José García Sicilia
Crisis asmática: valoración de la gravedad, tratamiento con inhaladores ................................................
Javier Eduardo Blanco González
Pielonefritis aguda, nuevas pautas de tratamiento y criterios
de derivación + hidronefrosis congénita ............................................................................................................................................................................................
Mar Espino Hernández
Estreñimiento: pautas para su manejo ....................................................................................................................................................................................................
Josefa Barrio Torres
Calendario quirúrgico de patologías frecuentes ..............................................................................................................................................................
M.ª José Cortés Gómez
7
13
25
31
39
49
51
69
81
97
Talleres
Fórmulas lácteas infantiles ......................................................................................................................................................................................................................................................
Almudena Aparicio Hernán
Fórmulas lácteas infantiles ......................................................................................................................................................................................................................................................
Ana María Benéitez Maestre y Almudena Aparicio Hernán
Exploración cardiológica ................................................................................................................................................................................................................................................................
Luis Fernández Pineda y Matilde López Zea
Sistemática de la exploración en dermatología. Lesiones básicas
y pruebas diagnósticas simples. Diagnóstico diferencial entre las dermatosis
más frecuentes en pediatría ..................................................................................................................................................................................................................................................
M.ª Susana Medina Montalvo
Radiología pediátrica ................................................................................................................................................................................................................................................................................
Elia Acitores Suz
Aprendizaje de la lectura sistematizada de radiología torácica,
abdominal y ósea en los niños mediante radiografías reales ........................................................................................................
Ruth Martín Boizas
105
107
119
129
131
133
Viernes 3, de marzo de 2006
Mesa redonda:
Mañana del adolescente
Moderadora:
M.ª Inés Hidalgo Vicario
Pediatra. Acreditada en Medicina
del Adolescente. CS Barrio del Pilar.
Madrid.
I Sexualidad del adolescente
Carlos de la Cruz Martín-Romo
Sexólogo. Profesor del Instituto
de Sexología. Universidad
de Alcalá de Henares.
I Problemas éticos y legales
en la atención al adolescente
Carmen Martínez González
Pediatra. CS San Blas. Parla.
Área 10. Madrid.
I Vacunas en el adolescente
M.ª Ángeles Sesmero Lillo
Pediatra. CS Santa Hortensia.
Área 2. Madrid.
I Drogas, ¿cómo afrontar
el problema?
Fernando Caudevilla Gálligo
Medico de familia. Grupo de
intervencion en drogas de la
Sociedad Española de Medicina
Familiar y Comunitaria (semFYC).
Textos disponibles en:
www.aepap.org/ampap
¿Cómo citar este artículo?
Hidalgo Vicario MI. Mañana del adolescente. En: AMPap, ed. I Curso Primavera 2006. Madrid: Exlibris Ediciones; 2006. p. 7-11.
Mañana del adolescente
M.ª Inés Hidalgo Vicario
Pediatra. Acreditada en Medicina del Adolescente
CS Barrio del Pilar. Madrid
[email protected]
INTRODUCCIÓN
La adolescencia es la etapa del desarrollo del ser humano en la
que se establece la transición de la infancia a la edad adulta.
Durante este período se desarrolla la persona en todos los aspectos: biológicos, psicológicos, emocionales y sociales, y es además en esta época cuando se adoptan hábitos y comportamientos de salud que se extenderán a la edad adulta. La prolongación
de los estudios, la incorporación más tardía a un trabajo estable,
el retraso en la emancipación de los padres son, entre otras, las
causas por las que actualmente la adolescencia se prolonga
hasta ya entrada la segunda década de la vida.
Esta etapa en general se caracteriza por una buena salud física;
sin embargo, los cambios que se producen constituyen un gran
reto para el joven, y las dificultades y/o el fracaso en asumirlo son
frecuentes y con ellos la aparición de problemas psicosociales tan
característicos en esta edad. Tradicionalmente en los adolescentes sólo se han contemplado desde el punto de vista sanitario
determinados aspectos como las infecciones, los traumatismos y
el acné, que son motivos habituales de solicitud de atención médica por esta población. Lamentablemente, estas demandas de
atención no se han utilizado para promocionar una adecuada
educación sanitaria, unas medidas preventivas y detectar problemas de salud específicos. Los accidentes, la violencia, los trastornos del comportamiento alimentario como la anorexia y la bulimia, las conductas de riesgo como la adicción al tabaco, al alco-
7
hol y a otras drogas, las enfermedades de
transmisión sexual, los embarazos no deseados, los trastornos psiquiátricos y los desórdenes familiares y escolares, entre otros, constituyen un campo complejo y a la vez poco atendido por los servicios sanitarios.
fermedades infecciosas, de las patologías
propias del adulto que pueden ser detectadas de forma asintomática durante esta
etapa (hipertensión, hiperlipemias, obesidad, diabetes...) y de las enfermedades crónicas de las cuales hace años morían antes
de llegar a la adolescencia (FQP, cardiopatías congénitas, leucosis y cáncer).
La mayoría de estos problemas están relacionados con sus hábitos y estilos de vida, y son por
ello prevenibles. Dada la complejidad de la patología y si tenemos en cuenta que es una población muy heterogénea con grandes diferencias biológicas, culturales y sociales, es necesaria una atención específica e integral con un
abordaje multi e interdisciplinar. Para atender
adecuadamente a los jóvenes es necesario
coordinar nuestro trabajo con profesionales
especialistas de otros ámbitos o materias (psiquiatría, psicología, ginecología, sociología,
endocrinología entre otros) lo que además contribuirá a enriquecer nuestra práctica clínica.
I Motivos de consulta. Existen diferencias
importantes en los motivos de consulta si la
atención se realiza en una consulta general,
o si la asistencia se realiza en una consulta
específica “consulta joven”. En este último
caso, en general, se centran más en aspectos de la sexualidad.
En un estudio reciente que realizamos en el
Centro de Salud Barrio del Pilar de Madrid sobre los motivos de consulta de los jóvenes se
obtuvo por orden de mayor a menor frecuencia: infecciones ORL (45,3%), problemas de piel
(24%), traumatismos (15,3%), alergias (7,6%) y
GEA (7,6%). La consulta por temas de sexualidad, drogas o problemas personales era muy
baja.
I El número de adolescentes en España entre los 10-20 años es de aproximadamente
6 millones (padrón de 1998), lo que representa el 16% de la población total. La
población va disminuyendo lenta y progresivamente desde el año 1987-88.
Según la Academia Americana de Pediatría, se
puede esquematizar la adolescencia en tres
etapas que pueden solaparse:
I Mortalidad. Según el INE en el año 1998-99
fallecieron 1.503 varones y 649 mujeres en
el grupo de edad entre 10 a 20 años, lo que
representa aproximadamente el 0,49 y 0,22
por 1.000 de su grupo de población respectivamente. La mayoría de los fallecimientos
de los adolescentes están producidos por
accidentes y violencia, le siguen los tumores
y neoplasias y las enfermedades del aparato
circulatorio.
I Primera adolescencia. Abarca aproximadamente desde los 10 a los 13 años; está caracterizada fundamentalmente por los cambios puberales.
I Adolescencia media. Entre los 14 y los 17
años, caracterizada sobre todo por conflictos familiares, debido a la importancia que
adquiere el grupo. Es en esta época cuando pueden iniciarse con más probabilidad
las conductas de riesgo.
I Morbilidad. Los problemas de nuestros
adolescentes son consecuencia de su desarrollo biológico (escoliosis, acné, dismenorrea, anemias...), de su desarrollo psicológico y social (conductas de riesgo), de las en-
I Adolescencia tardía. Edad aproximada
desde los 18 a los 21 años caracterizada
8
MAÑANA
DEL ADOLESCENTE
Para preservar la salud integral de la adolescencia es necesario fortalecer los factores de
protección y prevenir los de riesgo. Los factores de protección son los recursos individuales,
familiares o del entorno social que atenúan o
neutralizan el impacto del riesgo. La palabra
resilience o resiliency es un término inglés,
procedente de la física y aplicado a las ciencias
de la salud, se refiere a la capacidad humana
(características o condiciones personales y del
entorno) de enfrentarse a la adversidad, superarla y salir reforzado, y permite explicar por
qué adolescentes en situaciones muy adversas
consiguen superar los problemas sin secuelas
graves.
por la reaceptación de los valores paternos
y por asumir las tareas y responsabilidades
de la madurez.
Durante esta época de la vida se logra un importante crecimiento y desarrollo físico y se
alcanzan los objetivos psicosociales necesarios
en la evolución del adolescente a la edad adulta: adquirir una independencia respecto a los
padres, tomar conciencia de la imagen corporal y aceptación del cuerpo, relación con los
amigos y adopción de estilos de vida y establecer una identidad sexual, vocacional, moral y
del yo.
Se ha considerado la adolescencia como el
período más sano de la vida desde el punto de
vista orgánico y a la vez el más problemático
y de más alto riesgo psicosocial. Actualmente
cerca del 80% de los 1.500 millones de jóvenes del mundo entre 10 y 24 años vive en países en desarrollo. Se ha registrado una enorme explosión de las telecomunicaciones, ha
aumentado el consumismo; la urbanización
aumenta a pasos acelerados; se ha facilitado
el acceso a sustancias nocivas como el tabaco
y las drogas, lo que se añade a la conducta
exploratoria propia del adolescente; existe
una falta de coordinación entre la escuela y el
mundo del trabajo y se ha producido un descenso generalizado en la extensión y la
influencia de la familia, que ha pasado de una
comunidad numerosa de varias generaciones
a una familia nuclear, en ocasiones sólo con
uno de los padres, así como importantes cambios en sus relaciones. A todo ello se añade la
inmigración con la incorporación de diversas
razas y culturas.
En nuestro país existen datos generales sobre
adolescentes, extraídos de diversas fuentes, o
datos específicos sobre temas muy concretos,
como drogas, sexualidad, actividad física, sociabilidad, salud dental y accidentes. Disponemos
de escasos estudios sobre la salud global de la
población juvenil. A continuación exponemos el
estudio realizado por nosotros (Hidalgo, et al.
Journal of Adolescent Health 2000) sobre el
estado de salud y las conductas de riesgo de los
adolescentes del área norte de Madrid.
I La mayoría de los jóvenes, el 81%, se sentía con buen estado de salud.
I El 85% de la muestra vivía con sus padres.
Observamos cómo las situaciones familiares
inestables (padres separados, mala relación
padres/hijos) influyen en la conducta de
éstos. Se asocian con problemas emocionales, más bajo rendimiento escolar, uso de
drogas y mayor actividad sexual (el doble).
I El 35% de las mujeres y el 12,4% de los
varones no se encontraban orgullosos de
su cuerpo.
Este dinámico y cambiante ambiente sociocultural conlleva importantes repercusiones para
el desarrollo y el estado de salud física, psicológica, emocional y social de la población en
general y del niño y adolescente en particular,
ya que son la población más vulnerable.
I El 86% había probado alguna vez el alcohol. Bebía regularmente el 24%
9
I El 70% había probado el tabaco alguna
vez. Fumaba regularmente el 38%.
sexual, los sentimientos de frustración y los
abusos sexuales.
I El 20% había probado el cannabis.
El profesional que enfoque la sexualidad del
adolescente sólo desde las posibles consecuencias del acto sexual en sí (embarazo e infecciones) ignora la realidad de que los jóvenes son
seres humanos con sexo, sean o no sexualmente activos. Los profesionales sanitarios deben
proporcionar ayuda y familiarizarse con los problemas, sentimientos y dudas de los jóvenes
realizando una adecuada educación sexual,
explicando los cambios puberales, aclarando las
preocupaciones sobre los comportamientos
sexuales, dando información sobre los métodos
anticonceptivos, y fomentando una sexualidad
responsable, es decir, que haya madurez por
ambas partes, en plan de igualdad, mutuo consentimiento, con conocimiento de las posibles
consecuencias, y siendo placenteras para ambos.
I Un 18,3% refería haber tenido relaciones
sexuales completas. El 17% no utilizaba
método anticonceptivo. La edad media a la
que presentaban la primera relación los
varones era a los 15,5 años y las mujeres a
los 16,1 años. Se asociaba de forma positiva con haber tenido relaciones sexuales, el
uso de drogas y el tener más problemas
emocionales. Había una relación negativa
con la religiosidad.
I El 40% refería haber tenido problemas importantes en el último año y sólo el 3,4%
buscó ayuda profesional.
I El 40,7% había tenido algún accidente o
forma de violencia en el último año por la
que tuvo que acudir a un hospital. El 30%
eran las caídas, seguidas por los accidentes
de tráfico, lesiones por objetos punzantes,
quemaduras e intoxicaciones. Eran más
frecuentes en los varones y aumentaban
con la edad.
Los profesionales sanitarios implicados en la
atención al adolescente deben estar interesados en la dimensión ética inherente a la relación médico-adolescente, ya que está basada
en la mutua confianza que se extrae del consentimiento de ambas partes para la realización de un acto médico. Deben tener presente
que los adolescentes tienen unos derechos,
según su edad y grado de madurez, que condicionan su autonomía. Igualmente es obligado conocer el marco de referencia legal para
atender adecuadamente a los jóvenes y evitar
posibles conflictos y sobresaltos.
En esta mesa redonda vamos a abordar algunos aspectos de gran interés como son la
sexualidad en el adolescente, los problemas
éticos y legales, las vacunas y las drogas.
La sexualidad del adolescente. Con frecuencia
los adolescentes son sexualmente activos.
Cada vez tienen actitudes más liberales, han
aumentado de forma importante las relaciones sexuales completas a edades más precoces
y con mayor número de parejas, las distancias
entre chicos y chicas en cuanto a actitudes y
conductas cada vez son menores y aumentan
las prácticas de riesgo. El precio que se paga es
el embarazo no deseado, las enfermedades de
transmisión sexual, el sida, la insatisfacción
La inmunización constituye uno de los pilares de
la pediatría preventiva y es esencial en todas las
edades de la vida debido a varias causas: el
resurgimiento de algunas enfermedades que
pueden ser prevenidas con vacunas (epidemia
de difteria en 1993 en la antigua Unión Soviética), el aumento en los últimos años de la incidencia de la tos ferina sobre todo en los adolescentes y adultos, los brotes de sarampión en
10
MAÑANA
varios países europeos (Almería, España, febrero
2003) y la comercialización de nuevas vacunas.
DEL ADOLESCENTE
éxtasis o la cocaína y el riesgo asociado a determinadas formas de consumo. El pediatra debe
conocer los signos precoces de consumo, los
efectos de las drogas sobre la salud, realizar
medidas preventivas en los diferentes ambientes del joven, así como un tratamiento adecuado conociendo y utilizando los medios comunitarios disponibles.
Por ultimo se abordará el consumo de drogas,
que constituye en la actualidad un problema de
salud pública debido a la disminución en la
edad de inicio, el aumento alarmante del consumo de algunas sustancias como el alcohol, el
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
1. Castellano G, Hidalgo MI, Redondo AM. Medicina de la adolescencia. Atención integral.
Madrid: Ediciones Ergón; 2004.
6. López Sánchez F, Oroz A. Para comprender
la vida sexual del adolescente. Pamplona:
Editorial Verbo Divino; 1999.
2. American Academy of Pediatrics (Council on
child health). Age limits of Pediatrics. Pediatrics. 1972;49:463.
7. Buil Rada C, Lete Lasa I, Ros Rahola R, Pablo
Lozano JL. Manual de salud reproductiva en
la adolescencia. Aspectos básicos y clínicos.
Sociedad Española de Contracepción. Zaragoza: INO Reproducciones; 2001.
3. American Academy of Pediatrics. Recommendations for preventive pediatric health
care (RE9939). Committee on Practice and
Ambulatory Medicine 2000. [Fecha de consulta: 2 feb 2006]. Disponible en www.aap.
org/policy/pprgtoc.cfm
8. Observatorio Español sobre Drogas. Encuesta
estatal sobre uso de drogas en enseñanzas
secundarias 2004 . DGPNSD. Ministerio de
Sanidad y Consumo. [Fecha de consulta: 6
feb 2006]. Disponible en www.pnsd.msc.es/
Categoria2/observa/pdf/escolar2004.pdf
4. Hidalgo I, Garrido G, Hernández M. Health
status and risk behavior of adolescents in the
North of Madrid, Spain. J Adolesc Health.
2000;27:351-360.
9. Hidalgo Vicario MI, Redondo Romero MA.
Consumo de drogas en la adolescencia. Pediatr Integral. 2005;9(2):137-155.
5. McAnarney ER, Kreipe RE, Orr DP, Commerci
GP. Texbook of Adolescent Medicine. Phyladelphia: WB Saunders company; 2002.
10. Resnick MD. Protective factors, resiliency
and healthy youth development. Adolesc
Med. 2000;11:157-165.
11
Viernes 3, de marzo de 2006
Mesa redonda:
Mañana del adolescente
Moderadora:
M.ª Inés Hidalgo Vicario
Pediatra. Acreditada en Medicina
del Adolescente. CS Barrio del Pilar.
Madrid.
I Sexualidad del adolescente
Carlos de la Cruz Martín-Romo
Sexólogo. Profesor del Instituto
de Sexología. Universidad
de Alcalá de Henares.
I Problemas éticos y legales
en la atención al adolescente
Carmen Martínez González
Pediatra. CS San Blas. Parla.
Área 10. Madrid.
I Vacunas en el adolescente
M.ª Ángeles Sesmero Lillo
Pediatra. CS Santa Hortensia.
Área 2. Madrid.
I Drogas, ¿cómo afrontar
el problema?
Fernando Caudevilla Gálligo
Medico de familia. Grupo de
Intervencion en Drogas de la
Sociedad Española de Medicina
Familiar y Comunitaria (semFYC).
Textos disponibles en:
www.aepap.org/ampap
¿Cómo citar este artículo?
De la Cruz Martín-Romo C. Sexualidad del adolescente. En: AMPap, ed.
I Curso Primavera 2006. Madrid: Exlibris Ediciones; 2006. p. 13-24.
Sexualidad del adolescente
Carlos de la Cruz Martín-Romo
Sexólogo. Profesor del Instituto de Sexología
Universidad de Alcalá de Henares
[email protected]
El objetivo de la educación y la atención de la sexualidad no
ofrece dudas: “que los chicos y las chicas aprendan a conocerse, a aceptarse y aprender a expresar su erótica de modo que
sean felices, es decir, sin embarazos no deseados, enfermedades de transmisión sexual u otros problemas y, evidentemente,
con coherencia, disfrutando y sintiéndose satisfechos o satisfechas”.
Sin duda creo que lo importante no es sólo lo que la gente hace,
sino fundamentalmente cómo cada cual lo vive, qué significados
le otorga y qué valores y emociones pone en juego. Por eso en
los coitos son algo más que el pene y la vagina los que se ponen
en contacto. Son dos sexualidades con todo lo que eso supone.
Ni el pene, ni la vagina van solos, van con todo el hombre y con
toda la mujer. No se será mucho o poco, ni serán unos significados u otros, pero sinceramente creo que “todo eso” será algo
más que el roce o los fluidos corporales.
De ahí que piense que el embarazo no deseado no es simplemente el resultado de un encuentro inesperado entre un espermatozoide y un óvulo. Es un encuentro entre más cosas: deseos, miedos, expectativas, ideas de la sexualidad, habilidades de comunicación, placeres, prejuicios, ideales, modelos de relación… Muchas cosas como para hacer reducciones simplistas. Los hombres
y las mujeres son complejos son sus relaciones. Por supuesto también sus coitos.
13
EL HECHO SEXUAL HUMANO
¿Qué quiero decir? Que puedo insistir en que la
sexualidad tiene que ver con toda la piel y con
todo el cuerpo, con todo el hombre o con toda
la mujer. En que el coito es sólo una de las
muchas formas de expresión erótica y que el
resto no son simples “sucedáneos” o “previos”. O
en que son formas legítimas de expresión y de
la misma calidad las caricias, las masturbaciones, el abrazarse desnudos, los besos por el
cuerpo, el “achucharse”… que el coito vaginal y
el resto de penetraciones.
Pero empecemos por el principio, esto es, subrayando la idea de que cuando hablamos de
sexualidad, lo hacemos de algo que tiene que
ver con todo el mundo. Esto no es una cuestión
baladí. El hecho sexual humano abarca a todas
las personas con independencia de su capacidad reproductora. Y todas, lógicamente, significa todas. No quisiera caer en el error de identificar “sexualidad de calidad” con posibilidad
de embarazo. En el hecho sexual humano todas
las sexualidades son de calidad y en todos los
momentos evolutivos. E, insisto, todas significa
todas.
También puedo insistir en que el orgasmo no es
necesariamente el momento de máximo placer,
que el máximo placer está en la mayor satisfacción y que ésta no siempre coincide con el
orgasmo. Que por eso prefiero hablar de placeres en plural que del orgasmo en singular.
Una primera idea para ir situándose es la de “la
diversidad”, la de “las sexualidades”. La de creerse que cada hombre y cada mujer es único y
peculiar. Y, además, esto que debe considerarse
un valor es verdad por triplicado. Porque afecta
a cada uno de los tres registros en los que dividimos el hecho sexual humano: “la sexuación”,
“la sexualidad” y “la erótica”.
Se trata sencillamente de creerse que la sexualidad puede ser “grande” y que está llena de posibilidades y, por tanto, contemplarlas todas. Que
no seamos nosotros quienes pongamos los límites a las sexualidades del resto. Como mucho
a la nuestra, pero sin olvidar que ni nuestros
límites ni nuestra experiencia son generalizables.
LO QUE NOS CREEMOS Y LO QUE
DAMOS
Muchas veces, probablemente demasiadas, se
reduce de forma absurda lo que implica la
sexualidad, y da la impresión de que al final lo
importante es lo que tiene que ver con los
genitales, el coito o el orgasmo. Y eso, además,
sucede con muchas personas que tienen aparentemente claro que las cosas son “más grandes”.
Como profesionales tenemos la tarea de “cultivar”, de poner al sol y de regar. Para nada se trata de forzar situaciones, de “echar más agua” de
la cuenta o de negar el sol. Lógicamente tampoco de tirar de las hojas. Dar tiempo, dar criterios,
iluminar con posibilidades y abonar con coherencias. Después esperar a que cada chico y cada chica “broten” con sus peculiaridades, a su
modo y a su ritmo.
Podría escribirlo más veces o más grande
pero daría igual. Pocas veces se trabaja con
las ideas que aparecen escritas, casi siempre
se trabaja con lo que uno lleva dentro. De
modo que lo que se acaba transmitiendo es
lo que cada cual se cree realmente. Esto es lo
que en muchos sitios se llama “currículum
oculto”.
Pero insistimos, escrito ya está. Lo realmente importante ahora sería que estuviera en el equipaje de cada uno de nosotros. Que nos creamos
que hay muchos procesos de sexuación, muchas
sexualidades y muchas formas de expresión erótica. Y que el horizonte está en que cada cual
aprenda a conocerse, a aceptarse y a ser feliz
con su expresión erótica.
14
SEXUALIDAD
DEL ADOLESCENTE
en ella a una mujer que ha tenido una relación
coital no protegida o “mal” protegida. Otra posibilidad es ver en ella una mujer “única” con
todas sus peculiaridades, y que como resultado de expresar su erótica a través de un coito
no protegido o “mal” protegido, entre otras
consecuencias, cree estar embarazada.
ATENDEMOS BIOGRAFÍAS
Las relaciones eróticas se construyen con biografías, por eso ni el pene ni la vagina van solos, con ellos va todo. La identidad, los valores,
las expectativas, las creencias, los miedos, los
afectos…
De la primera opción se desprende la necesidad
de tener respuestas para todas las posibles preguntas. De la segunda opción, por el contrario,
se deduce la necesidad de encontrar preguntas
que nos aproximen a los matices, a las vivencias y que, aun teniendo que aportar nosotros
alguna respuesta, ayuden a la joven a encontrar sus propias respuestas.
Sin embargo, muchas veces los que nos situamos como profesionales frente a determinadas
situaciones sólo ponemos interés en saber “lo
que realmente pasó”. Atormentamos con preguntas sobre el qué se hizo, qué se usó, cómo se
utilizó, cuando ocurrió… En esos momentos nos
olvidamos de los sexos, las sexualidades y las
eróticas. Y damos la impresión de que nos importan más los “roces” que las vivencias.
LAS SEXUALIDADES
EN LA ADOLESCENCIA.
EVOLUCIÓN, DESEOS Y TEMORES
Por supuesto que ese tipo de preguntas son
importantes y sobre todo que se las hagan a sí
mismos el chico y la chica. Pero ¡ojo!, no son
las únicas importantes. Las relaciones eróticas,
y entre ellas los coitos, no son simplemente “lo
que pasa”, son fundamentalmente lo que significan. El cómo las viven cada chico y cada
chica. Por ahí, lógicamente, estarán las claves
y las otras preguntas.
Todos sabemos que la adolescencia es una etapa a mitad de camino entre lo que fue la infancia y lo que será el mundo adulto. Esta etapa
viene marcada por profundos cambios, tanto en
el chico como en la chica, y que, en ambos casos, afectan a todo su cuerpo, a su modo de
pensar, a su mundo de relaciones y a su propia
identidad.
En las relaciones eróticas donde participan dos
personas, cada una con su peculiar equipaje:
su biografía, sus valores, sus gustos, su “vivirse” y su “expresarse”, sería un error pensar que
las preguntas sólo tienen una respuesta. Dos
personas, dos respuestas. Aunque puedan
parecer muy similares, casi idénticas, siempre
serán dos respuestas.
Sin embargo, en demasiadas ocasiones, cuando
se habla de la adolescencia y sus cambios se
habla fundamentalmente, cuando no de forma
exclusiva, de los cambios en los genitales, y en
concreto: de la menstruación y de la eyaculación. Para abundar más en esta “simplificación”,
a estos cambios, o mejor dicho a su evidencia,
se les cuelga la etiqueta de criterio de “madurez
sexual”.
De todos modos, más importante que “saber
formular preguntas” o tener alguna respuesta
preparada, es saber situarse frente a los problemas o las situaciones concretas.
Como es fácilmente observable, todos estos
discursos que giran en torno a la capacidad
para reproducirse no dejan de ser discursos
que giran, a su vez, en torno a la capacidad
para practicar el coito, con lo que se está con-
No es igual cómo se sitúa cada cual, por ejemplo, frente a una joven que te cuenta que cree
que está embarazada. Una posibilidad es ver
15
tribuyendo a entronizar el coito, es decir, su
práctica como el certificado de que la adolescencia ha concluido. Y no podemos olvidar
que cualquier chico o chica joven que se siente adolescente lo que quiere es abandonar esa
“tierra de nadie” y pasar a que le consideren y
a considerarse una persona adulta o, por lo
menos, joven. Aunque luego el coito no signifique lo mismo para chicas que para chicos,
ambos lo viven como la frontera que marca “el
antes” y “el después”.
A las chicas también les crece la pelvis y se les
ensancha. Las formas del cuerpo se redondean
porque se forma una capa de grasa debajo de
la piel. En los chicos se ensanchan los hombros
y el cuerpo se vuelve más anguloso. En ambos
crece el vello en el pubis, en las axilas y, con
más claridad en los chicos, en otras partes del
cuerpo como piernas y cara. Otros cambios
son el sudor, la piel y los cabellos más grasientos, la masa muscular, la probable aparición de
acné…
DISTINTAS PERSONAS, DISTINTOS RITMOS
Al chico y a la chica le preocupan todos éstos,
pero aún más le preocupan otros cambios que
él o ella consideran “más sexuales”. Nos referimos a los cambios que se producen en los
genitales y en los pechos.
Esta prisa por cambiar convierte todo este período en una especie de competición, y deja de
lado lo que a todas luces es una evidencia: existen grandes diferencias entre los chicos y entre
las chicas, tanto en cuándo se produce su inicio,
como en cuánta es su duración. El único significado que tiene toda esta amplia variabilidad
es que cada cual es “como es”. Nadie es mejor o
peor por empezar antes o después, o por ir más
o menos acelerado.
En los chicos el pene y el escroto se hacen más
grandes y adquieren una tonalidad más oscura. En la chica también se producen cambios
en la pigmentación y tamaño de los labios vaginales, así como del clítoris. En uno y en otra
pueden aparecer nuevas y raras sensaciones,
más o menos “voluptuosas”, que acompañan
estos cambios.
Los cambios físicos suelen empezar a notarse,
aunque no siempre es cierto, con un claro crecimiento, “un estirón” que se presenta de golpe o
de forma progresiva. Además este “estirón” pocas veces afecta de forma proporcional a todo
el cuerpo. De hecho lo habitual es que los brazos y las piernas crezcan antes que el resto del
cuerpo, lo que confiere al adolescente ese aspecto “destartalado” y que, generalmente, afecta a su imagen corporal, especialmente a las
chicas, que viven todo lo relacionado con su
cuerpo con “más presión” y, de ahí, con más
preocupación.
También hay cambios internos como son el
aumento de la próstata, los conductos deferentes y la vesícula seminal en el chico, o el de
la vagina, el útero, las trompas de Falopio y los
ovarios en la chica.
El desarrollo de los pechos se presenta fundamentalmente en las chicas, crece su tamaño, a la
vez que los pezones se vuelven más grandes y
oscuros. No es extraño que el desarrollo de los
pechos sea “asimétrico” y que un pecho se desarrolle antes que el otro. Algunos chicos pueden
notar durante la adolescencia que les crece algo
el pecho. Lo habitual es esto que desaparezca al
final de la pubertad.
Las cuerdas vocales y la laringe se agrandan y
esto produce otro de los cambios “típicos” de
esta edad: el cambio de voz, más acentuado en
el chico, que se hace más grave, pero que también afecta a la chica y se hace más profunda
y con un nuevo timbre.
Como con el resto de cambios, hay quien se
avergüenza y se preocupa por desarrollar dema-
16
SEXUALIDAD
DEL ADOLESCENTE
uno buscará parecerse a lo que considere “su
modelo ideal”. Y en este caso, casi siempre, las
chicas tienen las de perder.
siado pronto o rápido. A la vez que también sucede lo contrario, que hay a quien le preocupa
desarrollar demasiado tarde o despacio. Sería
bueno, por tanto, que tuviéramos claro, para poder trasmitirlo con la misma claridad, que ni los
placeres sexuales ni otras capacidades guardan
relación con el tamaño o el ritmo del desarrollo.
Poder amamantar, eyacular o menstruar es indiferente al ritmo del desarrollo y no tiene nada
que ver con los tamaños. Al igual que sucede
con la sensibilidad, la capacidad de disfrutar de
los sentidos, de mostrar afecto…
Los modelos de belleza que se ofrecen desde
los distintos medios de comunicación: publicidad, películas, series de televisión… son mucho
más inaccesibles para las chicas, con márgenes
muy estrechos, que para los chicos. Sería
bueno, por tanto, recordar que un hombre o
una mujer son hombre o mujer sencillamente
“porque lo son y así se sienten”, y no por que
se parezcan más o menos a ciertos modelos de
belleza.
CAPACIDAD REPRODUCTORA
Y SER HOMBRE O SER MUJER
Esa carrera porque “alguien” te otorgue la “calidad de hombre” o “la calidad de mujer” es la
que puede llevar tanto a las tiranías de las
modas como a precipitarse a ciertas relaciones
eróticas. Todo sea por conseguir los puntos que
uno cree necesarios para considerarse auténticamente hombre o auténticamente mujer.
Entremezclado con el resto de cambios, surge
la capacidad reproductora. Es decir, que la chica comenzará a madurar óvulos y, por tanto,
tendrá sus primeras menstruaciones o reglas y
el chico, por su parte, tendrá sus primeras eyaculaciones que significan que habrá empezado
a fabricar espermatozoides. Como es evidente,
la edad en la que se presentan las muestras de
esta nueva capacidad oscila entre grandes
márgenes.
SER UNO MISMO
Es a partir de la adolescencia cuando se pone especial empeño en ser uno mismo. Porque aunque siempre se haya sido, ahora hay necesidad
de sentirlo, aunque para ello y paradójicamente
se busque “parecerse” a otros u otras y formar
parte de un grupo. Para ello el chico o la chica
tratan de “reafirmarse” y un modo es logrando
“la aprobación de la pandilla”. El grupo de iguales
cobra especial importancia y se llega a formar
con ellos “pequeños mundos”, donde parece que
todo empieza y todo acaba.
Tanta importancia se da a estos cambios que
muchas veces da la impresión de que el desarrollo físico en la adolescencia se reduce a
“conseguir” la menstruación o la eyaculación,
cuando, como acabamos de comentar, es todo
el cuerpo el que cambia. Y es por tanto de todo
el cuerpo de lo que hay que hablar y a lo que
hay que prestar atención.
Sucede, además, que a estas edades es cuando
el chico y la chica buscan que todos esos cambios ratifiquen su identidad sexual, y desean
parecerse a lo que cada cual considere sus
“modelos ideales” de hombre o de mujer. El
chico querrá ser “muy chico” y la chica “muy
chica”. Está claro que una de las condiciones
serán las menstruaciones y las eyaculaciones
pero, desde luego, no serán las únicas. Cada
Sin embargo, esa necesidad de aprobación por
parte de aquellos que tú consideras importantes
y que son como tú no siempre resulta fácil.
Sobre todo para los que se sienten algo “diferentes”.
Así podríamos hablar de las dificultades para
integrarse, a veces sólo imaginadas pero mu-
17
chas otras completamente reales, de aquellos
que se adelantaron en su desarrollo, o de los
que se atrasaron, de los más obesos o los más
delgados, las que tienen mucho pecho o las
que creen tener poco… y así con todos los que
crean salirse de la media. Por supuesto que
aquí están, y no nos olvidamos de ello, todos
esos chicos y chicas que tienen dudas o certezas sobre que su orientación del deseo pueda
ser homosexual.
Todos los años anteriores cuentan. Y a lo largo
de esos años ha habido posibilidad de dotar, a
quien es ahora adolescente, de buenos “cimientos” que hagan las cosas ahora más fáciles. Si no ha sido así, es verdad que las cosas
serán más difíciles, lo que tampoco ha de interpretarse como irremediable.
Queremos decir que no es igual llegar sin haber oído hablar de la sexualidad que habiendo
aprendido a hablar de ella, creyendo que las
relaciones eróticas son sólo coito o que son
más cosas, aprendiendo que hay distintas formas de relacionarse, o creyendo que todo el
mundo es igual, que es un valor pensar por
uno mismo o que hay que hacer lo que todo el
mundo… Y así muchas más cosas.
La necesidad de reconocimiento y de seguridad
por parte de otros no es exclusiva del mundo
adolescente, continúa después. Lo que lo hace
ahora más complicado es que a veces al chico
o la chica adolescente le falta seguridad en sí
mismo. Le falta conocerse y aceptarse, así
como conocer y aceptar a los demás. Por cierto, como educadores no debemos olvidar que
éste habría de ser uno de los objetivos de la
educación sexual, quizás el primero, pues sólo
después de éste, se puede aprender a expresar
la erótica.
Es verdad que ahora surgirá el pensamiento
abstracto y, con él, la capacidad de formular
hipótesis y, por tanto, la de cuestionar todas
las anteriores. De ahí precisamente surge todo
el cuestionamiento del mundo adulto. Pero insistimos, quien tiene información, quien tiene
lenguaje y quien ha sido educado en determinadas actitudes, lo tiene más fácil.
La pandilla, por supuesto, es fundamental y
necesaria, lo que habría que procurar es que
no se convierta en fuente de prejuicios o lleve
a que las relaciones eróticas se conviertan en
una obligación y no en un fruto del deseo.
Lógicamente pandillas hay muchas y chicos y
chicas los hay muy diversos. Esto es, ni todas
las pandillas presionan de la misma manera, ni
todo el mundo sucumbe sin remedio a las presiones.
VOLVIENDO A LA COMPETICIÓN
Desde prácticamente el inicio de la pubertad
todo lo relacionado con lo sexual se convierte,
en cierta medida, en algo “prestigioso”. O, mejor dicho, eso es lo que creen la mayoría de los
chicos. Entre los grupos de chicas las cosas no
son exactamente igual, pero tampoco son ajenas a la competición y, desde luego, no lo son
a la búsqueda de ese “supuesto prestigio”.
NADA EMPIEZA
Da la sensación de que con la pubertad empiezan muchas cosas y de que el chico y la chica
han de enfrentarse tanto a los cambios como
a las novedades sin apenas herramientas.
Nada más lejos de la realidad. Herramientas
siempre se tienen, otra cosa es que sean suficientes o sean las más adecuadas.
El desarrollo muchas veces se vive como fuente de reconocimiento. Así, creerá que se está
prestigiando quien pueda ir haciendo gala de
cómo va madurando su cuerpo y de cómo va
tomando el aspecto de un cuerpo adulto. De
los pechos que crecen, del “estirón”, del vello,
de la menstruación… Aunque, quizás, en este
18
SEXUALIDAD
DEL ADOLESCENTE
que también en las chicas la competición continúa, ahora muchas veces los criterios ya no
son numéricos o cuantitativos. Prima lo “cualitativo”, no importa tanto “los cuántos”, como
“los quiénes” o “el cómo”.
punto sean excepción aquellos a quienes estos
cambios se le presentaron de un modo en
exceso precoz.
Pero no sólo es el cuerpo, también cree encontrar “eco” en el grupo quien es capaz de otro
tipo de demostraciones. Así, chicos y chicas
rivalizarán entre sus grupos de iguales para
conseguir ese reconocimiento, alardeando de
ciertos logros. En unos casos chicos y chicas
manejarán los mismos criterios y en otros
serán distintos. La sociedad, los estereotipos y
los roles darán muchas pautas. Pero, precisamente por eso, ni siempre son las mismas, ni
afectan a todos los chicos ni a todas las chicas
por igual.
La percepción que, habitualmente, tiene el
chico o la chica sobre la actividad sexual de
sus iguales es que él o ella siempre están por
debajo de la media. Con lo cual, y con ese
supuesto en la cabeza, son bastantes los que
se mueven en la inquietud por creer que no
están cumpliendo “la norma general”. Detrás
de estos pensamientos hay dos trampas: que
la media supuesta no suele ajustarse a la realidad y que una cosa es una media estadística
y otra, muy distinta, una obligación, una prescripción o un indicador de calidad.
El más osado contando “chistes verdes”, el que
maneje más información o el que sepa el significado de ciertas palabras será el que crea estar
más valorado al principio. Luego quien tenga
acceso a revistas con contenido sexual, quien
haya visto determinadas películas o a más personas desnudas. El que antes se masturbe o
quien más veces lo haga. Quien haya cogido de
la mano, quien haya besado, quien haya acariciado o le hayan acariciado, quien “haya metido
mano”… así hasta llegar al coito. Aunque aquí
no se suele parar... La competición continúa para
muchos. Siempre hay más, quien realice otro
tipo de prácticas, quien tenga más parejas, quien
lo haga más veces……
De todos modos, estos listados son siempre falsos. Una cosa es lo que se cree que da prestigio
y otra lo que realmente lo da. Sin embargo,
muchas veces, quizá demasiadas, se hace como
que fueran ciertos, se juega a dar por verdadera
una “ficción” que no siempre se ajusta a lo real.
De modo que se empieza a construir un tipo de
“sexualidad pública”, que es de la que se habla y
se presume con el grupo. Y otro tipo de “sexualidad íntima”, que es la que se vive y que, como
mucho, se muestra frente a la pareja.
En los grupos de chicos habitualmente lo
público guarda relación con lo que se hace o
con lo que se quisiera hacer, mientras que
todo lo que tenga que ver con sentimientos se
guarda en el cajón de lo más intimo y privado.
En los grupos de chicas, en cambio, podemos
encontrarnos situaciones similares, pero
abundan también aquellas en las que los sentimientos se expresan y, al contrario, no se detallan tanto ni las conductas ni los deseos.
Con las chicas el listado no sería el mismo,
pero sí similar. Aunque en ocasiones no se
valoren tanto ciertas demostraciones “explícitas”, y sí en cambio cobren valor otras más
implícitas como la seducción o “los que están
por una”. Se valore más a la que se permita leer
ciertas revistas, a la que más pida “salir” o a la
que reciba más mensajes de chicos en el móvil,
la que se compre determinada lencería, la que
salga con chicos mayores. Después vendrá el
coger de la mano, el besarse, el estar a solas,
las caricias… hasta el “inevitable” coito. Y aun-
En otras culturas, que conviven con la nuestra,
pasa algo parecido: tienen su sexualidad íntima o privada y su sexualidad pública. Esta últi-
19
ma a veces por duplicado. Una con los valores
propios de la cultura de origen y que se muestra cuando se está con los “propios”, y otra con
los valores del grupo en el que se quieren integrar, probablemente los de los listados que
comentábamos antes.
En definitiva, se trata de aprender que los únicos criterios, o al menos los más importantes,
son los criterios personales. Pero los que se
construyen con información y reflexión. Los
que ayudan a dar significados a lo que se hace,
y que, por tanto, aportan la coherencia que
permite disfrutar. Por supuesto, también de los
coitos.
De todos modos, hablar de la sexualidad de
distintos modos como si nos importaran cosas
distintas no es exclusivo de las personas de
otras culturas. Casi cualquier adolescente es
capaz de convivir con semejante disonancia,
mostrando distintas “sexualidades” según “el
público” que tenga delante. Así, frente a un
grupo de amigos o amigas se muestra de una
manera, y con otros de otra, de otro modo
diferente frente a su familia, o en la escuela…
con la pareja puede que de otro, e incluso uno
más, quizás el verdadero, que sólo se muestre
en la auténtica intimidad.
Si lo dejáramos aquí, podría parecer que a los
chicos y a las chicas lo único que les interesa,
que les preocupa o con lo que buscan “reconocimiento y prestigio” es con “lo sexual”. Y esto no
sería cierto. Es más, hay a quienes apenas les
preocupa y que desde luego no está en sus prioridades. El consumo de tabaco, de alcohol o de
algún tipo de droga puede tener los mismos
efectos. Pero, cuidado, no nos olvidemos de que
para muchos otros chicos o chicas hay otras
cosas importantes, y probablemente más, el
saber bailar, el manejar ordenadores, sacar buenas notas, vestir de determinada manera, practicar deportes, “controlar” de música o cine, pertenecer a grupos, club de fans o alguna ONG,
salir de acampadas…
Si damos por bueno que la realidad puede
funcionar de este modo, a sabiendas de que
ningún grupo es igual, que las cosas son dinámicas y que son muchos los matices, tanto de
las personas como de los contextos, nos daremos cuenta de que casi todo lo que “aparentemente” prestigia tiene que ver con “demostraciones de heterosexualidad”. Así que, si así están las cosas, es sencillo imaginarse por cuántas dificultades puede pasar un chico o una
chica que sienta que su orientación del deseo
es homosexual.
LAS RELACIONES ERÓTICAS
Y LOS RIESGOS DE EMBARAZO
Tipos de relaciones eróticas hay muchas. Por
supuesto el coito, pero hay más; baste recordar
que toda la piel tiene sensibilidad, que las manos
pueden acariciar y tocar de muchas maneras, los
labios besar o la lengua lamer. Además no hay
por qué olvidarse del pene, el clítoris, la vagina,
el escroto o el esfínter anal. Las posibilidades
que se abren, por tanto, son muchas. Con ropa
o sin ropa, o si se prefiere a medias. Con luz o sin
luz. Con música o en silencio. Con cremas o sin
ellas…
Todo sería distinto si chicos y chicas, en vez de
competir y puntuar los coitos y “lo que se
hace” o “lo que se aparenta”, aprendieran a
valorar la necesidad de conocerse y de conocer al otro, la necesidad de sentir, la de descubrir y permitir que afloren los deseos, la de
experimentar sin obligaciones, la de permitirse
amar y ser amado, la de hablar de los propios
sentimientos y la de escuchar hablar a los
demás, el aprender a estar juntos, a tocarse, a
pasear, a respetar los ritmos, a besarse…
Muchas posibilidades, porque son muchas las
eróticas. Lo que significa que cada cual habrá
de encontrar qué es lo que realmente le hace
disfrutar, cómo y en qué circunstancias. Re-
20
SEXUALIDAD
DEL ADOLESCENTE
nos podrían estar hablando de cosas muy distintas? Resulta difícil cuando, muchas veces,
también somos nosotros quienes hablamos o
preguntamos por relaciones sexuales, cuando
en realidad queremos hablar o preguntar por
relaciones coitales.
cordamos que las claves suelen estar cerca de
los deseos.
Antes de continuar, un recordatorio: “la erótica no sólo se muestra en pareja”. Puede haber
eróticas muy ricas que permitan al chico o a
la chica sentirse bien y encontrarse satisfechos sin necesidad de compartir. Uno mismo
puede lograrlo a través de las propias caricias,
de la masturbación o cultivando todo un jardín de fantasías. La erótica no es mejor o peor
por ser compartida, sino por permitirte sentirte bien.
Otro ejemplo: “la primera vez”. Si las posibilidades de relación erótica son muchas, habrán de
ser muchas las primeras veces. Pero sucede lo
contrario. Sólo el coito tiene el privilegio de convertirse en frontera, en marcar un antes y un
después. ¿No deberíamos dedicarle algún tiempo, dentro de los programas de educación sexual, a otras primeras veces? No olvidemos además que cada una se construye sobre la anterior,
y hablar del primer coito prescindiendo de “las
otras primeras veces” es convertir los coitos en
“bricolaje”. Además, después del primer coito
sigue habiendo “otras primeras veces”.
Dicho sea de paso, las fantasías y los deseos
no son lo mismo, aunque a veces parezca que
se mezclan. Pues ni siempre se desea llevar a
la práctica todo aquello con lo que te permites
fantasear, ni siempre se convierten en fantasías aquellas cosas que se desean. El deseo
busca que algo se convierta en realidad, las
fantasías persiguen la gratificación en sí mismas.
Hablar de “preliminares” o de la importancia
del “antes” es otra trampa. Los besos, las caricias, el abrazarse desnudos, el recorrer la piel
con la boca y la lengua, el masajearse o el
mirarse serán importantes porque lo sean,
pero no sólo porque puedan anticipar a un
coito. Se disfruta de ello mientras se hace y no
por lo que pueda venir después. De hecho,
viviéndolo así, si después no viniera nada, nada faltaría, porque seguro que cada instante
aportó su placer y su satisfacción.
LA “COITOCRACIA”
Es fácil caer en la cuenta de que la erótica es
muy rica y de que son muchas las posibilidades.
Pero después casi siempre se acaba con la sensación de que “todo eso está muy bien, pero el
coito es el coito”. Y, naturalmente, que no estará mal que haya quien piense así, que haya descubierto que su erótica y sus deseos van en esa
dirección. Pero de lo que se trata es de que no
seamos nosotros quienes forcemos a ir por ese
camino. En realidad, como educadores lo que
nos compete es descubrir los caminos y alumbrar con claves, pero no empujar hacia ninguno
de ellos.
Las trampas continúan si la educación sexual
se reduce a prevenir el riego de embarazo, se
reduciría a hablar de reproducción y, por tanto, exclusivamente del coito. Pues de todas las
posibles formas de expresión erótica, que ya
sabemos que son muchas y muy placenteras,
la única que puede desembocar en un embarazo es el coito. Si habláramos de la transmisión del VIH o de alguna otra ETS, sucedería
igual aunque incorporaríamos alguna otra
práctica más (penetración anal y caricias
buco-genitales).
Sin embargo, cuando aceptamos “relaciones
sexuales” como sinónimo de coito, ¿qué estamos haciendo? Alguien nos cuenta que ha
tenido relaciones sexuales y ¿en qué estamos
pensando? ¿No sería más sensato pensar que
21
Lo contrario tampoco sería la solución, hablar de
sexualidad como si el coito no existiera o como
si sólo pudiera ser el resultado de un encuentro
entre personas sin imaginación. Prescindir de la
posibilidad de un embarazo o de un contagio
sería, simplemente, prescindir de la realidad.
que está claro es que hace falta “algo más”. Ese
algo más que permite estar relajados y sentir
seguridad en uno mismo y en lo que se hace. Por
supuesto, que al hablar de algo en lo que participan dos personas es preciso que, al menos,
haya “compatibilidad” entre ingredientes. Para
evitar que uno se sienta perjudicado y que, por
lo tanto, no disfrute.
Probablemente éste no sea el sitio, ésta es una
guía sobre embarazos no deseados, pero merecerá la pena que cuando se hable de relaciones
eróticas, se hable de relaciones eróticas en plural y no sólo de coitos. Una buena forma es ir
abandonando el término de “relaciones sexuales completas” para referirnos al coito o es que
acaso ¿el resto de relaciones eróticas no son
completas? Estamos convencidos además de
que los chicos y chicas necesitan y agradecen
que alguien les ayude a abrir el abanico de la
erótica. Trabajando de este modo, además, no
dejaríamos de lado a las chicas y chicos homosexuales que entre tanto coito a veces tienen la
sensación de ni siquiera existir. Como se ve, el
campo de la educación sexual es más amplio de
a lo que muchas veces se queda restringido
Si hablamos de coitos, no será suficiente con
la seguridad en uno mismo y en lo que se
hace. Se hará necesario otra seguridad: “saber
que estamos evitando los embarazos”. A la que,
por cierto, habría que sumar la de “evitar el
contagio de enfermedades”, el sida entre ellas.
Parece un poco tonto recordar esto. Pero tenemos la impresión de que son muchas las veces
que se practican coitos muy poquito placenteros, precisamente por el miedo al embarazo.
Un ejemplo. Prácticamente todos los chicos y
chicas saben que “la marcha atrás” es un mal
método anticonceptivo. Es decir, que retirar el
pene de la vagina justo antes de eyacular no
siempre evita los embarazos. Sabemos que en el
líquido preseminal, que es el que sale antes de la
eyaculación, contiene espermatozoides vivos y
que con esta práctica no se puede evitar que se
depositen en el interior de la vagina. Con lo cual
las posibilidades de embarazo se presentan.
SON PARA DISFRUTARLAS
Para disfrutar de los coitos no basta con tenerlos, ni con poner buena voluntad. Hacen falta
más cosas. Para el resto de relaciones eróticas
sucede lo mismo. Por supuesto que hará falta el
deseo, que sea con quien tú quieres, que el sitio
y el momento sean los adecuados, estar seguro
de que quieres hacerlo… Habrá también quien
necesite sentir amor y sentir que le aman. Afectos compartidos, cariño, comunicación, ternura,
sinceridad, poder mostrarte como eres… Son
muchos los ingredientes que se pueden necesitar para disfrutar.
Además hay veces que se “retira” demasiado
apurado, dejando la incertidumbre sobre si habrá
caído todo fuera o se habrá dejado algo dentro.
Las sensaciones se confunden, autocontrol, eyaculación, orgasmo. No siempre resulta fácil.
En estas condiciones, con el riesgo de embarazo planeando, aunque se tengan otras seguridades y se tenga una infinita coherencia y
compatibilidad entre los dos, es francamente
difícil relajarse. Y ya sabemos: si no se está
relajado, raro va a ser que se disfrute. Raro
incluso que se logre la excitación adecuada,
sobre todo para la chica, pues su erótica no
Por supuesto que cada chico y cada chica son
distintos. Como también son distintas las circunstancias. Por eso no todo el mundo necesita
de iguales ingredientes, ni necesariamente una
misma persona siempre necesita lo mismo. Lo
22
SEXUALIDAD
DEL ADOLESCENTE
ESPANTANDO FANTASMAS
suele ser tan “automática” como la del chico.
Es probable que el coito se consume y que el
chico eyacule. Pero después de haber estado
todo el rato pendiente de si llega o no el reflejo
de eyaculación para retirar el pene, ¿se podrá
tener un orgasmo en condiciones? Una cosa es
eyacular y otra disfrutar. La chica aún lo habrá
tenido más difícil, sabiendo que se puede quedar
embarazada, sobre todo si esto le despierta miedos y fantasmas, y que no depende de ella; pendiente de si tarda más o menos que otras veces.
Difícilmente hayan disfrutado del coito.
Naturalmente que hay también muchos chicos
y chicas que tienen clarísimo para qué tienen
sus relaciones o sus coitos. Son todos aquellos
y aquellas que disfrutan de sus coitos con
seguridad, incluyendo métodos anticonceptivos que espanten los fantasmas del miedo al
embarazo. Otros en cambio prefieren prescindir del coito, sin que eso signifique renunciar a
sus relaciones eróticas, las posibilidades que
les quedan siguen siendo muchas.
Lo curioso es que si se preguntara a este chico o
a esta chica que para qué han tenido el coito,
responderían sin dudar que para disfrutar, cuando en su fuero interno saben que disfrutaron lo
justo y que incluso los días siguientes, hasta que
bajara la siguiente regla, la posibilidad del embarazo seguía en sus cabezas, con lo que ni
siquiera disfrutaban de otras actividades.
En definitiva, si lo que se persigue es el placer,
el disfrutar, el sentirse bien consigo mismo,
satisfecho o satisfecha, lo sensato sería hacer
las cosas de modo que eso fuera posible. Si el
coito, sin la suficiente protección, incrementa
los miedos, parece un mal apaño. En cambio
las alternativas al coito o la protección en éste
parecen dos buenas soluciones para lograr
acercarse a los placeres.
La “marcha atrás” sigue siendo una de las prácticas más utilizadas. Así que, ¿de qué se trata?
¿De disfrutar, de poder decir que “se ha hecho”
o de creerse incorporados a un supuesto club?
Insistimos, las relaciones eróticas son para disfrutarlas, el resto es otra cosa.
La seguridad frente al embarazo es un requisito para poder disfrutar en condiciones, pero
tampoco lo garantiza. Que nadie crea que por
utilizar un preservativo ya está todo resuelto. A
veces hay que seguir espantando fantasmas.
Cada uno tiene los suyos y merece la pena
afrontarlos: a que “te pillen”, a parecer inexperto, a no saber dar placer a tu pareja, a que sea
demasiado pronto, a no estar del todo seguro,
el miedo al desnudo, a parecer nervioso…
Alguno de estos fantasmas se espantan “dando
palmadas”, basta con poder hablar de ellos o
reconocerlos. Otros en cambio necesitan de
más tiempo y cuidado, pero mejor afrontarlos
que fingirlos. El placer y la coherencia están en
juego.
Hay otras conductas donde pasan cosas parecidas y en todas ellas da la impresión de que hay
mucho de satisfacer a los demás, de estar a la
altura de lo que cada cual considera que son las
expectativas del resto. Incluso por estar a la
altura de ese yo que vamos construyendo con lo
que consideramos gustos o deseos de los demás, quizá por miedo a contradecirlos e ignorando que, precisamente, crecer consiste en tener gustos y deseos propios.
23
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
– Amezúa E. Educación de los sexos. La letra
pequeña de la educación sexual. Rev esp
sexol. 2001;107-108.
– De la Cruz Martín-Romo C. Educación sexual
desde las familias. Madrid: CEAPA;2003.
– De la Cruz C, Sáez S. Prevención del VIH/
sida. Claves Educativas. Madrid; Cruz Roja
Juventud:2003.
– Bruckner P, Finkielkraut A. El nuevo desorden amoroso. Barcelona: Anagrama;1979.
– De la Cruz Martín-Romo C. Educación de
las sexualidades. Rev esp sexol. 2003;119.
– Nordqvist I. Sexualidad y discapacidad: un
tema que nos concierne a todos. Madrid;
Ministerio de Asuntos sociales:1991.
24
Viernes 3, de marzo de 2006
Mesa redonda:
Mañana del adolescente
Moderadora:
M.ª Inés Hidalgo Vicario
Pediatra. Acreditada en Medicina
del Adolescente. CS Barrio del Pilar.
Madrid.
I Sexualidad del adolescente
Carlos de la Cruz Martín-Romo
Sexólogo. Profesor del Instituto
de Sexología. Universidad
de Alcalá de Henares.
I Problemas éticos y legales
en la atención al adolescente
Carmen Martínez González
Pediatra. CS San Blas. Parla.
Área 10. Madrid.
I Vacunas en el adolescente
M.ª Ángeles Sesmero Lillo
Pediatra. CS Santa Hortensia.
Área 2. Madrid.
I Drogas, ¿cómo afrontar
el problema?
Fernando Caudevilla Gálligo
Medico de familia. Grupo de
Intervencion en Drogas de la
Sociedad Española de Medicina
Familiar y Comunitaria (semFYC).
Textos disponibles en:
www.aepap.org/ampap
¿Cómo citar este artículo?
Martínez González C. Problemas éticos y legales en la atención al adolescente. En: AMPap, ed. I Curso Primavera 2006. Madrid: Exlibris Ediciones;
2006. p. 25-30.
Problemas éticos y legales
en la atención al adolescente
Carmen Martínez González
Pediatra
CS San Blas. Parla. Área 10. Madrid
[email protected]
RESUMEN
La adolescencia es una etapa de la vida con características especiales: los menores son titulares de derechos, con limitaciones al ejercicio de éstos en función de la edad y de la madurez, hechos que
condicionan su autonomía. El pediatra debe salvaguardar y proteger los derechos de los menores, y actuar siempre en su beneficio;
en este sentido, sin ser juristas, debemos conocer el escenario mínimo normativo, algunas leyes que ofrecen un marco de referencia
legal, como es la Ley 41/2002 de Autonomía del paciente (LAP). En
relación con la autonomía y las decisiones en menores, hasta los 12
años son los padres o tutores los que tienen la representación legal,
defienden sus derechos y deciden en su beneficio; entre los 12 y los
16 años, las leyes reconocen el derecho al ejercicio de los derechos
personalísimos (salud, sexualidad) en el menor maduro y capaz. De
los 16-18 años, sólo los supuestos de interrupción voluntaria del
embarazo, reproducción asistida y ensayos clínicos se rigen por lo
establecido para la mayoría de edad.
INTRODUCCIÓN
El tema que nos ocupa tiene por objeto introducir conceptos básicos para afrontar los problemas éticos en la consulta de Atención
Primaria (AP) en la etapa adolescente, y conocer la necesaria
dependencia legal de algunos aspectos muy específicos, para lo
cual, sin pretender un conocimiento exhaustivo, debemos conocer
25
como marco de referencia algunas leyes imprescindibles, como la Ley 41/2002 de Autonomía
del paciente (LAP)1. En este contexto, vamos a
hacer una breve introducción sobre la adolescencia, y los términos ética, bioética y derecho.
cumplimiento estricto de normas, regula la “libertad externa” y genera responsabilidad jurídica exigible coactivamente. En el ámbito penal2
esta responsabilidad es personal; si hay condena, es habitual que requiera indemnización e incluso inhabilitación profesional, está en el nivel
de una ética de mínimos, universal. Lo moral y
privado, lo relacionado con los valores, no se
puede exigir, sólo promover porque está en el
ámbito de una ética de máximos.
Adolescencia
La adolescencia es un proceso psíquico que generalmente acompaña al desarrollo físico puberal; es un proceso dinámico y profundamente
perturbador que tiene la finalidad de lograr la
autonomía individual y el establecimiento de la
identidad adulta, apoyándose en las primeras
relaciones parentales. Esto implica, entre otros
muchos y complejos procesos mentales, interiorizar normas y distanciarse de las demandas externas a favor de las internas, que es lo mismo
que pasar de la heteronomía (las normas vienen
de afuera y yo las asumo) a la autonomía. El término autonomía, como veremos, será básico y
aparecerá de forma trasversal en distintos momentos en este contexto.
Bioética
La bioética (BE) como ética aplicada al mundo de
lo biológico y sanitario es una disciplina joven,
que apenas pasa la adolescencia desde su gestación en 1962, cuando en la Universidad de Dakota del Sur, un prestigioso oncólogo, Van Renselaer Potter, pronunció una conferencia tras años
de investigación en cáncer, optando por un tema
filosófico. Puede definirse como la disciplina que
tiene como objeto el estudio de los valores y su
inclusión en la toma de decisiones clínicas, para
orientar las acciones por principios y valores, de
forma que nos capacita para tomar decisiones
prudentes en situación de incertidumbre3. Esto
supone una desconfianza en el poder absoluto
de la razón para formular proposiciones carentes
de excepciones, ya que la BE tiene por objeto
sujetos en situaciones concretas, mientras que el
derecho formula principios objetivos.
La OMS, en esta línea, considera la adolescencia
como una etapa de la vida que comprende desde los 14 hasta los 18 años, como un período de
cambio, de paso de la niñez a la vida adulta, en
el que no todos los individuos tienen idénticas
situaciones de madurez física ni psíquica.
Ética y derecho
Existen cuatro grandes principios fundamentales en BE, elaborados después del informe Belmont, por Beauchamp y Childress4:
La ética y el derecho son los dos sistemas generales normativos del deber en cualquier sociedad, muy relacionados entre sí, aunque con diferencias formales y de contenido; la ética no se
puede reducir al derecho, aunque sea muy habitual juridificar los problemas éticos. El contenido normativo de ambos no se formula de la
misma manera, ni se exige de la misma manera,
tampoco se anulan entre sí. Mientras la ética
trata de introducir el mundo de los valores,
regulando la “libertad interna“ y generando una
responsabilidad moral, el derecho se ocupa del
I Principio de autonomía: relación con la capacidad de tomar decisiones y gestionar el
propio cuerpo, y por tanto la vida y la muerte.
I Principio de beneficencia: obliga no sólo a
no hacer el mal, sino a hacer el bien. Determinar lo que es “beneficente” en principio es
de gestión privada, depende del sistema de
26
PROBLEMAS
valores individual, con excepciones como los
menores de 12 años, en los que será la familia. Al estado corresponde vigilar que los padres o tutores actúen en bien del niño.
ÉTICOS Y LEGALES EN LA ATENCIÓN AL ADOLESCENTE
Madurez
Tener madurez implica tener capacidad formal
para juzgar y valorar situaciones concretas, poseer inteligencia y voluntad suficientes para realizar válidamente un acto concreto o ejercitar un
derecho, y tener aptitud psicológica para ejercer
la autonomía personal, tomando, expresando y
defendiendo decisiones consecuentes con la
propia escala de valores. En este sentido, el que
valora la madurez no debe juzgar el contenido ni
la proximidad a su sistema de valores, pues el
riesgo es considerar equivocadamente inmaduro
a todo el que piensa o tiene valores diferentes.
I Principio de no maleficencia: obliga a no hacer nada perjudicial para el paciente. Se define en cada caso por criterios de lex artis, de
indicación, contraindicación y no indicación.
I Principio de justicia: en BE se aplica el término justicia sólo en el sentido de justicia social, en relación con las prestaciones sanitarias que deben ser cubiertas por igual para
todos los ciudadanos y tuteladas por el Estado.
La teoría del menor maduro se basa en que los
derechos de la personalidad y otros derechos
civiles pueden ser ejercidos por el individuo
desde el momento en que éste es capaz de disfrutarlos, lo que frecuentemente sucede mucho
antes de los 18 años.
La relación clínica se juega entre la autonomía y
la beneficencia: los pacientes esperan de nosotros una actitud beneficente, respetando su
capacidad de decisión o autonomía; las limitaciones estarán marcadas por la no maleficencia
y la justicia.
Esto ha llevado a establecer que un menor con
12 años puede disfrutar desde que tiene psiquismo y madurez para ello sus propios derechos humanos cuando aparecen, que son subjetivos, "personalísimos " y que la ley los reconoce, no los crea; entre estos derechos se encuentran el derecho a la salud y el derecho al ejercicio y uso de la sexualidad5.
PROBLEMAS ÉTICOS
CON LOS ADOLESCENTES
En esta etapa de la vida, los problemas éticos
surgen en la relación triangular entre profesional sanitario, padres y adolescente respecto a la
madurez, el derecho a la información, el ejercicio de la autonomía, el saber cuándo debemos
contar con los padres o tutores y cuándo respetar el derecho a la autonomía del paciente, en
este caso menor de edad.
Es clásico el trabajo de Kolhberg6, quien elaboró
un sistema de la evolución de la conciencia moral del niño en tres niveles:
I Nivel I. Preconvencional: egoísmo como
principio de justicia, propio de la edad.
La minoría de edad es un término jurídico que
define un período de la vida en el que el sujeto
carece de plena capacidad jurídica; la legislación
civil y penal en España la fija en los 18 años, aunque con relación a la asistencia sanitaria se establece la mayoría de edad a los 16 años, exista o
no emancipación. Los problemas se plantean en
la toma de decisiones sanitarias por debajo de
esa edad, en relación con el grado de madurez.
• Moralidad heterónoma, obediencia/castigo.
• Moralidad individualista, instrumental.
I Nivel II. Convencional: conformismo normas
sociales.
27
rechos “. La LAP explicita que “cuando el paciente menor de edad no sea capaz intelectual ni
emocionalmente de comprender el alcance de la
intervención, el consentimiento lo dará el representante legal del menor después de haber escuchado su opinión si tiene 12 años cumplidos“.
La ley intenta respetar siempre la autonomía, y
sitúa la carga de la prueba del lado de quien
quiere ir en contra de alguno de sus derechos, o
sea, hay que demostrar la inmadurez, mientras
en general se presupone la madurez, entre los
12 y los 16 años. Hasta ahora no hay ninguna
escala específica ni validada en nuestra población para medir la madurez de un menor, sólo
adaptaciones de los guiones de evaluación de la
capacidad, dirigidos a adultos, como el AID to
capacity evaluation (ACE)”9 o el guión de entrevista estructurada para evaluar la capacidad que
propone Tunzi para adultos10.
• Moralidad de normativa interpersonal:
“buen chico“.
• Moralidad del sistema social: mantenimiento del orden social.
I Nivel III. Posconvencional: principios universales.
• Moralidad de derechos humanos, bienestar social, legalista.
• Moralidad de principios éticos universales, universalizables, reversibles y prescriptivos.
En síntesis, Kolhberg refiere que los niños hasta
los 10-12 años están en el nivel preconvencional, en la forma menos madura de razonamiento, enjuiciando las cuestiones morales desde los
propios intereses. La mayoría de los adolescentes parece que alcanza su madurez moral, entendida como adaptación al orden establecido,
en la fase convencional, a los 13-15 años. Sólo
llegan a la fase posconvencional un número reducido de adultos, a edades más bien tardías,
distinguiendo las normas sociales de los principios universales, pasando realmente de la heteronomía a la autonomía.
Autonomía
La relación médico-paciente ha pasado del
modelo paternalista, en el que el médico informa al paciente con criterio unidireccional, actuando como tutor y promoviendo el bienestar del paciente independientemente de sus
preferencias, a una relación determinada por
el principio de autonomía del paciente. El paternalismo se desvanece cuando aparece la
autonomía, y el consentimiento informado (CI)
es la forma de denominar el eje sobre el que
gira la nueva relación clínica (RC), aquella en
la que se ha abandonado la imposición paternalista y se ha optado por el respeto a la voluntad del paciente; asienta sobre un proceso
comunicativo y deliberativo entre profesional
sanitario y paciente capaz, en el curso del cual
se toman decisiones conjuntas para abordar
un problema de salud.
Frente a las teorías clásicas del menor siempre
incapaz, las tendencias actuales son a valorar la
madurez en relación con la capacidad independientemente de la edad7; el marco legal de nuestro país incide en esta línea, en que la opinión
del menor será tomada en consideración de forma tanto más determinante en función de la
edad y el grado de madurez. En concreto, la Ley
Orgánica 1/1996 del 15 enero, de Protección Jurídica del Menor8 dedica un capítulo a los “derechos del menor”, en honor, intimidad personal,
familiar, propia imagen, secreto de las comunicaciones y libertad de ideología, conciencia y
religión, entre otros, introduciendo el concepto
de “desarrollo evolutivo en el ejercicio de sus de-
Esta nueva relación con el paciente, basada en
sus derechos, está regulada en sus aspectos legales en la ley básica reguladora de la autonomía del paciente y obligaciones en materia de
28
PROBLEMAS
ÉTICOS Y LEGALES EN LA ATENCIÓN AL ADOLESCENTE
información y documentación clínica, la Ley 41
/2002 de 14 noviembre (LAP). Los puntos de esta ley más importantes son:
I Prácticas de reproducción asistida.
I La dignidad humana, el respeto a la autonomía y a su intimidad orientarán toda actividad sanitaria.
Ante estos supuestos, regulados por ley, existen
corrientes de opinión discrepantes en relación
con la limitación de edad y la decisión de IVE,
que alegan que es un contrasentido que pueda
existir consentimiento de los menores a los tratamientos médicos y no hacerlo en este supuesto11, máxime cuando en nuestro Código Penal se
otorga validez al consentimiento del mayor de
13 años para las relaciones sexuales12.
I Ensayos clínicos.
I Toda actuación en el ámbito de la salud requiere el previo consentimiento del paciente. El CI por regla general será verbal, excepto en casos de intervención quirúrgica,
procedimiento invasor o con riesgo, en que
debe ser escrito.
El derecho a la información y a la intimidad es
inherente al principio de autonomía, y toda limitación debe interpretarse restrictivamente13, es
decir, intentando respetar siempre dicha autonomía. En caso de conflicto entre ambos progenitores, o entre padres e hijos, debe buscarse la
solución siempre en interés del menor. En cualquier caso, ningún menor independientemente
de su edad y grado de capacidad, puede ser obligado a participar activamente en un proceso de
toma de decisiones14.
I Todo paciente tiene derecho a negarse a un
tratamiento, excepto algunos casos determinados por la ley .
I Todo paciente tiene derecho a recibir información, pero también a no recibirla.
I El paciente es el titular de la información.
Será informado incluso aunque sea incapaz
o menor.
En paciente menor de edad que no sea capaz
intelectual ni emocionalmente de comprender
una intervención, el consentimiento lo dará el
representante legal, padre o tutor (consentimiento por representación). Si el menor tiene 12
años cumplidos, debe ser escuchado, intentando
obtener su asentimiento. En los menores emancipados o con 16 años cumplidos, si no hay
incapacidad, no cabe el consentimiento por
representación (o sea, de padres o tutores), excepto en los siguientes casos, en los que se requiere ser mayor de 18 años.
Además de valorar la madurez del menor y
contemplar los límites legales, antes de tomar
una decisión debemos contar con el adolescente, en una relación de deliberación abierta
y respetuosa, y sin actitudes ni rígidamente
impositivas ni despreocupadamente permisivas. El arma de la ética es la persuasión: argumentar sin coaccionar, actuar de forma beneficente con el paciente, sea de la edad que sea,
respetando su autonomía. En muchos casos
será prudente buscar el apoyo y la colaboración de la familia, la mayoría de las veces después de haber llegado a ello con el acuerdo del
propio adolescente.
I La interrupción voluntaria del embarazo
(IVE).
29
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www.boe.es/boe/dias/1996/01/17/pdfs/
A01225-01238.pdf
30
Viernes 3, de marzo de 2006
Mesa redonda:
Mañana del adolescente
Moderadora:
M.ª Inés Hidalgo Vicario
Pediatra. Acreditada en Medicina
del Adolescente. CS Barrio del Pilar.
Madrid.
I Sexualidad del adolescente
Carlos de la Cruz Martín-Romo
Sexólogo. Profesor del Instituto
de Sexología. Universidad
de Alcalá de Henares.
I Problemas éticos y legales
en la atención al adolescente
Carmen Martínez González
Pediatra. CS San Blas. Parla.
Área 10. Madrid.
I Vacunas en el adolescente
M.ª Ángeles Sesmero Lillo
Pediatra. CS Santa Hortensia.
Área 2. Madrid.
I Drogas, ¿cómo afrontar
el problema?
Fernando Caudevilla Gálligo
Medico de familia. Grupo de
Intervencion en Drogas de la
Sociedad Española de Medicina
Familiar y Comunitaria (semFYC).
Textos disponibles en:
www.aepap.org/ampap
Vacunas en el adolescente
María Ángeles Sesmero Lillo
Pediatra. CS Santa Hortensia
Área 2. Madrid
[email protected]
RESUMEN
La mayoría de las vacunas sistemáticas se administran en la
primera infancia. No obstante, en los últimos años, debido a la
comercialización de nuevos preparados vacunales y al mayor
conocimiento de la epidemiología de ciertas enfermedades
inmunoprevenibles, ha sido necesario replantear la introducción de nuevas vacunas o refuerzos de las ya existentes en la
edad de la adolescencia. En primer lugar, se describe la nueva
vacuna de la tos ferina acelular para adolescentes y adultos,
que puede suponer un avance en el control de esta enfermedad. En segundo lugar, se analiza la introducción de la varicela en adolescentes en el calendario vacunal español. Por último, se expone la situación de la vacuna del papilomavirus
humano, que plantea un desafío frente a la prevención del
cáncer de cérvix.
VACUNAS EN EL ADOLESCENTE
¿Cómo citar este artículo?
Sesmero Lillo MA. Vacunas en el adolescente. En: AMPap, ed. I Curso Primavera 2006. Madrid: Exlibris Ediciones; 2006. p. 31-38.
Vacuna de las tos ferina
Epidemiología de la tos ferina
La tos ferina sigue siendo una enfermedad infecciosa frecuente
en nuestro mundo. Anualmente se diagnostican 60 millones de
casos y se producen 500.000 muertes, la mayoría en niños no
vacunados y en países en vías de desarrollo.
31
sigue produciéndose en menores de 6 meses.
En un estudio descriptivo realizado en España
en menores de 12 meses se evidenció que el
67,6% de los pacientes ingresados no había
recibido ninguna dosis de vacuna7.
Desde hace más de medio siglo disponemos de
vacunas eficaces frente a la tos ferina. Las primeras vacunas estaban compuestas de células
enteras y tenían el inconveniente de producir
frecuentes efectos adversos. En la última década se han comercializado vacunas acelulares,
que tienen la ventaja de ser menos reactógenas
que las vacunas de células enteras; esta propiedad ha permitido aumentar la cobertura vacunal en muchos países reticentes a vacunar por
miedo a los efectos adversos.
La elevación en la edad de presentación de la
tos ferina, que se traduce en un aumento del
número de casos en adolescentes y adultos,
obedece a diferentes causas. Un factor importante es la disminución de la inmunidad vacunal y natural con el paso del tiempo. Además,
hay que considerar que la protección conferida por la vacuna es menor que la adquirida
por vía natural. Además, el descenso de la circulación de la enfermedad produce una reducción del efecto booster inducido por la infección natural. Por último, la mayor sensibilidad entre los profesionales y la disponibilidad
de pruebas diagnósticas más sensibles y específicas han hecho posible el diagnóstico de
más casos de tos ferina8.
En Estados Unidos la incidencia de tos ferina
está aumentando a pesar del incremento de la
cobertura vacunal en la edad preescolar. En
2003 se declararon 11.647 casos de tos ferina, la
cifra más alta en los últimos 40 años1. El aumento de la incidencia se ha producido en los mayores de 5 años de edad, sobre todo en los adolescentes de 10 a 19 años, donde se objetivó un incremento en el número de casos del 106% desde 19902. En Canadá también se han observado
cambios similares en la epidemiología de esta
enfermedad3.
Una nueva vacuna: dTpa
Según los datos de la red EUVAC de la Unión
Europea, que tiene implantación en 16 países
europeos, la incidencia total de tos ferina permanece estable a lo largo del tiempo pero ha
aumentado en los mayores de 14 años; en el
período del estudio (1998-2002) se declararon
79.218 casos y la mediana pasó de los 7 a los
11 años. En dicho intervalo se produjeron 32
muertes; 30 de ellas en menores de 1 año de
edad y 17 en menores de 2 meses4.
En el calendario vacunal español vigente en la
actualidad se administran cinco dosis de vacuna frente a la tos ferina: tres en el primer
semestre de vida, una en el segundo año de
vida y otra entre el tercer y el sexto año de vida;
esta última se ha introducido recientemente
tras disponer de vacunas acelulares de tos ferina.
La protección frente a la tos ferina disminuye
entre 5 y 10 años después de la infección natural o de la inmunización con vacunas de células
enteras o acelulares9. De este modo, los adolescentes y los adultos se convierten en reservorios y transmisores de la infección a los recién
nacidos y lactantes que todavía no han adquirido inmunidad frente a la enfermedad y pueden desarrollar una forma grave de ésta. Por
este motivo, en la actualidad se están planteando nuevas estrategias de vacunación para pro-
Asimismo, en España se ha observado en los
últimos años un aumento en el número de casos en adolescentes y adultos5.
Actualmente los grupos de mayor riesgo para
contraer la tos ferina son los lactantes menores de 6 meses (no inmunizados o parcialmente inmunizados), los adolescentes y los adultos6. El mayor número de hospitalizaciones
32
VACUNAS
EN EL ADOLESCENTE
nocida en los siete días siguientes a la vacunación previa con vacuna antipertussis y trombocitopenia pasajera o complicaciones neurológicas tras una inmunización previa frente a tétanos y/o difteria14.
teger a los adolescentes y los adultos, y disminuir la fuente de transmisión que generan estos
grupos para los neonatos y lactantes10.
Recientemente se han comercializado vacunas
acelulares de tos ferina (pa) combinadas con
toxoide diftérico tipo adulto (d) y el tetánico (T),
para uso en adolescentes y adultos. La diferencia sustancial de esta vacuna es la menor concentración de antígenos de Bordetella pertussis
frente a las de uso pediátrico.
Esta vacuna no puede utilizarse en la primovacunación de tétanos, difteria y tos ferina ni en
vacunaciones incompletas. Tampoco debe usarse en la profilaxis antitetánica6.
Con estos datos, al disponer de una vacuna
inmunógena y segura en adolescentes y adultos, se pueden plantear nuevas estrategias de
vacunación en estos grupos susceptibles, aunque la decisión final recae en las autoridades
sanitarias de cada país12.
Los estudios de inmunogenicidad realizados en
adolescentes (a partir de 10 años de edad) y
adultos revelan resultados prometedores: más
del 90% de los pacientes adquirió anticuerpos
frente a los antígenos de Bordetella pertussis11-13;
además, los niveles de anticuerpos frente a tétanos y difteria fueron similares a los alcanzados
al administrar Td tipo adulto13. Todavía no se
conoce la duración de la protección inducida
por la vacuna de la tos ferina cuando se administra a adolescentes y adultos. Además, a diferencia de otras vacunas (como por ejemplo, el
tétanos y la difteria) en las que se conoce el título de anticuerpos protectores frente a la enfermedad, en la tos ferina no se ha establecido
dicho valor de corte; este hecho hace que los
estudios clínicos no sean homogéneos en su
definición de inmunogenicidad.
Las recomendaciones actuales en la vacunación
frente a tos ferina incluyen reforzar las pautas
vacunales vigentes, universalizar la quinta dosis
de DTPa a los 3-6 años de edad e incrementar la
protección en adolescentes y adultos que suponen riesgo de transmisión de tos ferina a lactantes (padres jóvenes, profesionales de la salud
y trabajadores en contacto con recién nacidos y
lactantes). En países en los que es económicamente factible, debería valorarse en un futuro
próximo la vacunación sistemática del adolescente con dTpa15.
Los efectos adversos de la vacuna dTpa son
similares a los descritos con la vacuna Td12 y, en
general, es bien tolerada. Dentro de las reacciones locales, el dolor en el punto de inyección
fue el síntoma más reseñado, aproximadamente en el 73-88% de los pacientes. En cuanto a
las reacciones generales, se han descrito malestar general, cefalea y fiebre13.
Vacuna de la varicela
Las contraindicaciones son: hipersensibilidad
conocida a cualquier componente de la vacuna,
hipersensibilidad después de la administración
previa de vacuna antidiftérica, antitetánica o
antipertussis, encefalopatía de etiología desco-
En España, en marzo de 2005 el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud acordó la recomendación de vacunación frente a
varicela a los niños entre 10 y 14 años de edad,
sin antecedentes de padecimiento de la enfer-
La varicela es una enfermedad infecciosa exantemática de padecimiento prácticamente universal. Se calcula que la incidencia anual coincide con la cohorte de recién nacidos, de manera que la incidencia anual española se sitúa
próxima a los 400.000 casos16.
33
medad ni de vacunación previa. A partir de dicha recomendación, cada comunidad autónoma estableció su estrategia de vacunación
durante el año 2005. En Madrid la población
diana elegida son los niños de 11 años, nacidos
después del 30 de junio de 200417.
este efecto que, según los modelos matemáticos aplicados, necesitaría entre 40 y 50 años
para producirse. Recientemente se han publicado estudios que evidencian incidencia estable del herpes zoster en Estados Unidos tras
varios años de inmunización universal frente a
varicela28.
La vacuna de la varicela fue desarrollada por
Takahashi hace más de 20 años18. La efectividad de la vacuna se sitúa en torno al 85% en
cuanto a la prevención de cualquier forma de
enfermedad y próxima al 100% en la prevención de formas moderadas y graves19-22.
La actual estrategia de vacunación en España a
adolescentes tiene como objetivo disminuir la
incidencia de la enfermedad en edades en las
que las complicaciones son más frecuentes. No
obstante, se estima que se evitará como máximo
un 10% de la morbilidad29, debido a que la mayor carga de la enfermedad recae en niños menores de once años de edad30.
En 1995, los CDC y la Academia Americana de
Pediatría recomendaron la vacunación universal de todos los niños sanos entre los 12 meses
y los 13 años de edad y la vacunación selectiva de adolescentes y adultos susceptibles23, 24. A
partir de entonces, se han demostrado importantes descensos en la incidencia de la varicela25, en el número de ingresos26 y en la
mortalidad atribuida a esta enfermedad27.
Con los datos disponibles en la actualidad, será necesario replantear una nueva estrategia
vacunal a la luz de los últimos estudios, teniendo en cuenta la disponibilidad de preparados comercializados autorizados a partir de los
12 meses de vida en niños sanos y la futura
comercialización de vacuna tetravírica.
En Europa, los únicos países que disponen de
vacunación infantil frente a varicela son Alemania (a los 11-14 meses de edad) e Italia (concretamente, en la región de Sicilia).
Vacuna del papilomavirus humano
El descubrimiento de la asociación entre infección por papilomavirus humano (HPV) y el desarrollo de cáncer de cérvix ha hecho evidente
su papel necesario, aunque no suficiente, en la
oncogénesis, y ha obligado a plantear nuevas
técnicas diagnósticas, preventivas y terapéuticas en el manejo de este cáncer.
La decisión de incorporar la vacunación universal infantil frente a la varicela suscita varias
dudas. En primer lugar, se teme el desplazamiento de la adquisición de la enfermedad a la
edad adulta, con el consiguiente aumento en
el número de complicaciones. Esta hipótesis se
basa en que la disminución de la circulación
del virus salvaje unida a bajas coberturas de
vacunación puede afectar a la epidemiología
de la enfermedad. Sin embargo, esta hipótesis
no se ha demostrado y, además, en España se
publican altas coberturas vacunales.
Anualmente se producen 500.000 casos de
cáncer de cérvix en todo el mundo y 239.000
muertes. De todos ellos, el 80% se producen
en países en vías de desarrollo y más del 99%
están asociados a infección genital por HPV31.
En España no se conocen datos ciertos sobre
la prevalencia y mortalidad del cáncer de cérvix, aunque la incidencia de cáncer invasivo de
cérvix se ha situado habitualmente por debajo
de los países de su entorno32.
En segundo lugar, otro hipotético efecto indeseable es el aumento en la incidencia de herpes zoster. Todavía no se podido demostrar
34
VACUNAS
El pico de incidencia de la infección por HPV se
sitúa por debajo de los 25 años y la evolución
natural es hacia la resolución a los 4-16 meses.
Sin embargo, la persistencia de la infección puede desencadenar lesiones precancerosas y, dos o
tres décadas después, cáncer de cérvix.
EN EL ADOLESCENTE
vacuna frente al VPH. Un ensayo clínico multicéntrico, en el que se administró vacuna con
antígeno VPH 16 a 2.400 mujeres sanas entre 16
y 23 años demostró seroconversión en más del
99% de las participantes y un 100% de eficacia
en la prevención de infección persistente por
VPH36. Posteriormente, otro estudio realizado en
Norteamérica y Brasil con una vacuna bivalente
de VPH (tipos 16 y 18) a 1.113 mujeres de entre
15 y 25 años de edad mostró una eficacia del
91,6% frente a la infección transitoria y del
100% frente a la infección persistente; además
la vacuna fue muy inmunógena y segura37. Se
estima que la proporción de cáncer de cérvix
que se evitaría con una vacuna que incluya los
tipos 16 y 18 sería el 80% en los países desarrollados y el 60-65% en los países en vías de desarrollo; estos últimos podrían beneficiarse de la
inclusión de otros tipos (31, 33, 45, 52 y 58)38.
La familia de HPV consta de más de 100 tipos
virales; teniendo en cuenta su patogenia oncológica se clasifican en tipos de alto riesgo
(especialmente VPH 16 y VPH 18) y tipos de bajo riesgo (VPH 6 y VPH 11, causantes de condilomas acuminados y papilomatosis laríngea).
Los tipos 16 y 18 son los responsables del 71%
de los casos de cáncer de cérvix33. La prevalencia de infección por VPH es muy variable en
diferentes países y regiones del mundo; las
mujeres europeas tienen una proporción más
alta de infección por VPH 1634.
En la actualidad está universalmente admitido
que el cáncer de cérvix es una consecuencia de
la infección por HPV. Por tanto, es razonable
pensar que la prevención de la infección con
una vacuna disminuirá la incidencia de este tipo
de cáncer35. Las investigaciones actuales se
orientan en dos caminos: por un lado, la aplicación de vacuna de manera preventiva (a pacientes que no han contraído el VPH) y por otro, la
administración a pacientes infectados por VPH
para evitar la progresión de la enfermedad.
Los buenos resultados obtenidos hasta ahora
impulsan la necesidad de seguir avanzando en
la investigación de esta vacuna, sin que ello
implique el abandono o disminución de las
técnicas de cribado de cáncer de cérvix39, lo
cual supondría un retroceso en el diagnóstico
precoz de esta enfermedad.
Los interrogantes pendientes son el grado de
inmunidad cruzada entre distintos serotipos,
la aceptación de esta vacuna por los adolescentes y sus padres, la conveniencia de vacunar o no a los varones, y la posible necesidad
de una dosis de refuerzo40.
Hasta ahora, los estudios publicados son bastante prometedores en cuanto a la eficacia de la
35
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38
Viernes 3, de marzo de 2006
Mesa redonda:
Mañana del adolescente
Moderadora:
M.ª Inés Hidalgo Vicario
Pediatra. Acreditada en Medicina
del Adolescente. CS Barrio del Pilar.
Madrid.
I Sexualidad del adolescente
Carlos de la Cruz Martín-Romo
Sexólogo. Profesor del Instituto
de Sexología. Universidad
de Alcalá de Henares.
I Problemas éticos y legales
en la atención al adolescente
Carmen Martínez González
Pediatra. CS San Blas. Parla.
Área 10. Madrid.
I Vacunas en el adolescente
M.ª Ángeles Sesmero Lillo
Pediatra. CS Santa Hortensia.
Área 2. Madrid.
I Drogas, ¿cómo afrontar
el problema?
Fernando Caudevilla Gálligo
Medico de familia. Grupo de
Intervencion en Drogas de la
Sociedad Española de Medicina
Familiar y Comunitaria (semFYC).
Textos disponibles en:
www.aepap.org/ampap
¿Cómo citar este artículo?
Caudevilla Gálligo F. Drogas, ¿cómo
afrontar el problema? En: AMPap,
ed. I Curso Primavera 2006. Madrid:
Exlibris Ediciones; 2006. p. 39-48.
Drogas,
¿cómo afrontar el problema?
Fernando Caudevilla Gálligo
Medico de familia.
Grupo de Intervencion en Drogas
de la Sociedad Española de Medicina Familiar
y Comunitaria (semFYC)
[email protected]
RESUMEN
Los patrones de consumo de drogas han experimentado importantes cambios en los últimos 20 años. Relativamente superada
la crisis de la heroína, irrumpe con fuerza el uso recreativo de
drogas como actividad ligada al tiempo de ocio por parte de
jóvenes y adolescentes. Hasta ahora se ha prestado escasa atención a este fenómeno por parte de los profesionales de Atención
Primaria (AP). Sin embargo, son varios los motivos por los que el
pediatra de AP debe implicarse en el abordaje del consumo de
drogas. En primer lugar, muchos adolescentes inician sus consumos (alcohol, tabaco y cannabis) en la edad de atención pediátrica. Por otra parte, el consumo de drogas puede implicar riesgos importantes para la salud, sobre todo cuando coincide en
una etapa de maduración física y psicológica. Finalmente, el impacto social y mediático de las cuestiones relacionadas con las
drogas es enorme, lo que genera una importante (y generalmente innecesaria) alarma social en los padres.
Mucho es lo que el pediatra de AP puede hacer en aspectos preventivos, diagnósticos y terapéuticos. Pero para ello es necesario
un aprendizaje específico en una materia novedosa, cuya presencia en los programas de formación pregrado y posgrado es
insuficiente en la actualidad.
A lo largo de los últimos 20 años los patrones de consumo de drogas han experimentado cambios muy importantes. Durante la dé-
39
cada de los ochenta los problemas más importantes relacionados con las drogas fueron los
provocados por la heroína. Las circunstancias
relacionadas con el uso de esta sustancia (alto
potencial de adicción, deficientes condiciones
higiénicas, uso intensivo por vía parenteral,
adulteración, mitificación de la sustancia...) derivaron en una asociación con marginalidad y delincuencia. Esta relación se complicó todavía
más con la emergencia de patología infecciosa
(tuberculosis, hepatitis y, sobre todo, la pandemia del VIH-SIDA). La conjunción de todos estos
factores llevó a una crisis sanitaria y social sin
precedentes cuyas consecuencias aún se sufren.
recreativos van a ser en principio personas sanas y con buena integración social. El consumo
de estas sustancias va a ser característico (aunque no exclusivo) de los segmentos de población que hacen del tiempo de ocio una de sus
señas de identidad: los jóvenes y adolescentes.
NUEVAS PAUTAS DE CONSUMO
I El cannabis (hachís y marihuana) es la droga
ilegal más consumida. En 2004 el 20,3% de
los jóvenes de 14 años lo había probado
alguna vez en su vida (5,9% en 1994) y uno
de cada cuatro escolares entre 14 y 18 años
ha tomado estas sustancias durante el último mes.
EPIDEMIOLOGÍA
Con excepción de la heroína, las prevalencias
de consumo de todas las demás drogas ilegales han experimentado incrementos notables
en el período 1994-2004 dentro del grupo de
población escolar1:
En el momento actual la problemática derivada
del uso de heroína es aún prevalente en ciertas
poblaciones marginales. Pero el fenómeno más
llamativo es la aparición de nuevos patrones de
consumo claramente diferenciados de este
fenómeno. El uso de otras drogas diferentes a la
heroína ha experimentado un crecimiento
exponencial durante las dos últimas décadas.
Algunos ejemplos de este cambio pueden
encontrarse en la expansión y la normalización
social del consumo de derivados del cannabis o
la popularización de la 3,4-metilendioximetanfetamina (MDMA, éxtasis) asociada a la cultura
de la música de baile. El redescubrimiento de
sustancias utilizadas desde hace décadas como
la metanfetamina (speed) o la dietilamida de
ácido lisérgico (LSD) coexiste con nuevas sustancias sintéticas [ketamina, gamma-hidroxibutirato (GHB), 2C-B…] o alucinógenos de origen vegetal (Psilocybes spp, Amanita muscaria,
Salvia divinorum…). Una nota distintiva de estos nuevos patrones de consumo es su vinculación estrecha a espacios lúdicos. Frente a la
heroína, alrededor de cuyo uso se estructura la
vida del adicto, el uso recreativo de drogas se
configura como un elemento más del tiempo
de ocio. Si los opiáceos se asocian con exclusión
social y enfermedad, la mayoría de los usuarios
I La cocaína muestra también una tendencia
claramente creciente tanto en su uso ocasional (8,5% en 2004 frente a 2,4% en 1994)
como en el último mes.
I La tendencia es similar en otras drogas estudiadas en la encuesta escolar (éxtasis,
anfetaminas, alucinógenos y tranquilizantes sin prescripción médica), si bien el crecimiento es, en general, mucho más marcado en el uso ocasional que en el habitual.
I No existen datos epidemiológicos acerca
del uso de “nuevas sustancias” como la
ketamina, el GHB o los nuevos alucinógenos de síntesis. Sin embargo, los estudios
de campo, informes de organismos oficiales, datos de incautaciones policiales y
ONG que trabajan en espacios recreativos
sugieren que, al menos en ciertos entornos, su uso también está creciendo.
40
DROGAS, ¿CÓMO
Las encuestas a población escolar estiman que
la edad media al inicio en el consumo se sitúa
entre los 15 y los 16 años1. Al valorar este dato
hay que considerar que el rango de las edades
de los participantes en la encuesta escolar se
sitúa entre los 14 y los 18 años. Otros estudios
epidemiológicos con rangos de edades más
amplios2,3 muestran una edad de inicio más
cerca de los 20 que de los 15 años.
AFRONTAR EL PROBLEMA?
en el consumo podría tener repercusiones importantes aunque no hay datos objetivos que
indiquen que esto sea así.
LAS SUSTANCIAS
Las Tablas I y II resumen las principales características clínicas y farmacológicas de las drogas
ilegales más utilizadas. Una clasificación de las
drogas según sus efectos sobre el sistema nervioso central distingue entre drogas estimulantes (cafeína, cocaína, metanfetamina…), depresoras (alcohol, benzodiacepinas…) y alteradoras
de la mente o psicodélicas (LSD, ketamina…). Algunas sustancias pueden producir efectos mixtos: el éxtasis (3,4-metilendioximetanfetamina o
MDMA) produce una estimulación suave con
ligeros tintes psicodélicos.
Suele decirse que los jóvenes y adolescentes se
inician en el consumo de drogas a edades cada
vez más tempranas. Pero el análisis de los datos objetivos no apoya esta idea. Al analizar las
edades medias de inicio al consumo en las encuestas editadas por el Plan Nacional sobre
Drogas entre 1994 y 2004 no se observa esta
tendencia (Figura 1). Este hecho es importante, ya que cuanto más precoz es el primer contacto con una droga, mayores son las probabilidades de que esa sustancia u otras causen
problemas. Un descenso en la edad de inicio
Las drogas pueden presentarse de formas distintas. De la planta del cannabis suele extraerse la resina (hachís, costo, chocolate…) o utili-
Figura 1. Edades de inicio en el consumo de drogas en población escolar1
41
Tabla I. Características farmacológicas de las drogas ilegales más frecuentes
Heroína
Cannabis
Cocaína
MDMA (éxtasis)
Vía de administración
Inyectada
Fumada
Raramente oral
Fumada
Raramente oral
Intranasal
Inyectada, fumada
Raramente oral o
transmucosa
Oral
Raramente intranasal
Mecanismo de acción
Interacción con
Interacción con
receptores del sistema receptores del sistema
cannabinoide
opioide
endógeno
Dosis habitual
5-60 mg
30-100 mg
50-500 mg
60-120 mg
Comienzo de efectos
1-3 minutos
1-3 minutos
5-10 minutos
1 hora
Duración de efectos
4-5 horas
3-6 horas
1 hora
3-5 horas
Detección en orina
Sí
Sí
Sí
Sí
Metanfetamina
(speed)
Ketamina
GHB
LSD
Vía de administración
Intranasal
Raramente oral
o intravenosa
Intranasal
Raramente
intramuscular
Oral
Sublingual
Mecanismo de acción
Liberación de dopamina Antagonista
y noradrenalina
de receptores NMDA
Interacción con los
receptores GABA
Agonista y antagonista
de receptores 5HT2
Dosis habitual
5-20 mg
30-75 mg
1-2 g
50-150 µg
Comienzo de efectos
1-5 minutos
5-15 minutos
10-20 minutos
20-60 minutos
Duración de efectos
4-6 horas
45-60 minutos
1-3 horas
6-14 horas
Detección en orina
Sí
No
No
No
Inhibición
Estimulación de la
liberación e inhibición de la recaptación
de serotonina
de la recaptación
de dopamina
y noradrenalina
MDMA: 3,4-metilendioximetanfetamina, GHB: Gamma hidroxibutirato, LSD: Dietilamida de ácido lisérgico, NMDA: N-metil-D-aspartato,
GABA: Gamma aminobutírico
zar las unidades florales trituradas (marihuana, maría…). Otras sustancias como la cocaína,
la ketamina o la metanfetamina (speed) suelen
presentarse en forma de polvo para su admi-
nistración intranasal. Aunque es creencia
popular que las pastillas (pastis, pirulas, tostis,
mimosines…) pueden contener distintas drogas de síntesis, la realidad es que casi siempre
42
43
Alteraciones en la memoria a corto
plazo durante períodos
de uso frecuente
Fuerte asociación con infecciones:
VIH, VHB, VHC, Tuberculosis…
(en relación con condiciones
de administración, no con la propia
sustancia)
Efectos a largo plazo
Psicosis paranoide
Hepatotoxicidad
Nefrotoxicidad
Necrosis del tabique nasal
Psicosis paranoide
Accidentes cardio
y cerebrovasculares
Arritmias
Trastornos psiquiátricos
Psicosis tóxica aguda autolimitada
Depresión respiratoria con apnea
Reacción anafiláctica
Intoxicación por adulteraciones
Edema agudo de pulmón
Rabdomiolisis
Efectos tóxicos
Posible neurotoxicidad (alteraciones
en memoria y estado de ánimo)
Hipertermia
Hepatotoxicidad
Hiponatremia
Accidentes cerebrovasculares
Náuseas, mareo, nistagmo
Trismos, bruxismo
Xerostomía
Taquicardia, hipertensión
Alteraciones inmunológicas
Distimia
Ansiedad, agresividad
Palpitaciones
Taquicardia, hipertensión
Convulsiones
Taquicardia
Ansiedad
Mareo
Hipotensión ortostática
Pensamientos obsesivos
Analgesia
Náuseas
Vómitos
Dificultad para la micción
Miosis
Estreñimiento
Espasmos biliares
Efectos adversos
Empatía
Incremento de la energía
y sensualidad
Bienestar
Confianza y seguridad
en uno mismo
Incremento en la percepción
de la música
Hiperestesia táctil
Euforia
Estimulación
Disminución del cansancio y sueño
Energía
Euforia, relajación
Modificación de los patrones
habituales de pensamiento
Incremento en la percepción
auditiva, visual y autopercepción
Incremento del apetito
Sensación de tranquilidad
Incremento de la energía vital
Supresión del hambre
y las preocupaciones
Estado placentero cercano al sueño
Efectos deseados
MDMA (éxtasis)
Cannabis
Heroína
Cocaína
Tabla II. Características clínicas de las drogas ilegales más frecuentes (I)
DROGAS, ¿CÓMO
AFRONTAR EL PROBLEMA?
44
Efectos a largo plazo
Efectos tóxicos
Efectos adversos
Efectos deseados
Desinhibición y euforia
Incremento de la sensualidad
Sensación de ingravidez
Distorsiones sensoriales leves
Estado disociativo
Euforia
Estimulación
Disminución del cansancio y sueño
Somnolencia
Hipotonía muscular
Cefalea
Amnesia parcial
Anorexia
Ansiedad
(flashbacks o reviviscencias)
y concentración
Deterioro de habilidades lingüísticas
Hepatotoxicidad
Nefrotoxicidad
motoras)
(flashbacks o reviviscencias)
de la percepción por alucinógenos
Posible neurotoxicidad (alteraciones Trastorno persistente
ción por alucinógenos
Problemas de memoria
Trastorno persistente de la percep-
Psicosis aguda
intensas y terroríficas
“Mal viaje”: cuadro de alucinaciones
y pensamiento
Alteración en conciencia
de tiempo y espacio
Alteraciones en percepción
Ilusiones y alucinaciones
LSD
Psicosis paranoide
Trastornos psiquiátricos
No descritos
respiratoria
disociativo profundo
Accidentes cardio
y cerebrovasculares
Coma, en ocasiones con depresión
Coma acompañado de estado
Psicosis paranoide
Taquicardia, hipertensión
Apatía, depresión
Cefalea
Náuseas y vómitos
Distonías mandibulares. Diarrea
Energía
GHB
Ketamina
Metanfetamina (speed)
Tabla II. Características clínicas de las drogas ilegales más frecuentes (II)
DROGAS, ¿CÓMO
AFRONTAR EL PROBLEMA?
cación son de tipo psiquiátrico (cannabis,
LSD...): ansiedad, angustia, despersonalización, desrealización, alucinaciones... con escaso o nulo riesgo orgánico. La intoxicación
por estimulantes suele cursar con síntomas
y signos de sobreestimulación (taquicardia,
hipertensión, convulsiones...). Los depresores
como los opiáceos o el GHB producen una
disminución del nivel de conciencia que
puede llevar al coma y la muerte por depresión respiratoria.
el contenido es MDMA en distintas concentraciones4. Esta última sustancia se encuentra
disponible, cada vez de forma más frecuente,
en forma de cristales (cristal).
RIESGOS ASOCIADOS AL CONSUMO
DE DROGAS
Los riesgos y problemas asociados al consumo
de drogas son de muy diversa índole e importancia. Para valorarlos es siempre fundamental
considerar tres factores distintos: la sustancia
o sustancias (considerando su farmacología,
vía de administración, frecuencia de consumo...), el individuo que la consume (sexo, edad,
patología orgánica o psiquiátrica previa...) y el
marco en el que se realiza el consumo. De forma general podemos distinguir entre:
I Toxicidad orgánica: las drogas pueden producir efectos tóxicos sobre distintos órganos (hígado, riñón, sistema cardiovascular,
cerebro…) dependiendo de la dosis utilizada, frecuencia de uso, vía de administración, susceptibilidad individual y la propia
toxicología de la sustancia. Aunque los casos de toxicidad grave son poco frecuentes, pueden revestir mayor importancia en
el adolescente, cuyo organismo no se ha
terminado de desarrollar por completo.
I Efectos adversos: ciertas pautas de consumo de algunas sustancias (estimulantes,
MDMA...) conllevan la aparición de síntomas inespecíficos de tipo psicológico
durante los días siguientes al consumo:
cansancio, irritabilidad, anorexia, somnolencia, insomnio, cambios en el estado de
ánimo, distimia...5 En el consumo ocasional
estos síntomas suelen ser autolimitados y
probablemente pasarán desapercibidos.
Pero estas alteraciones pueden manifestarse de forma clínicamente significativa
en consumidores habituales (o susceptibles a este tipo de efectos) en forma de
disminución del rendimiento escolar, alteraciones en la vida familiar...
I Problemas psiquiátricos: se ha comunicado una mayor incidencia de trastornos
depresivos, trastornos de ansiedad y psicosis en usuarios de drogas como el cannabis, el éxtasis y los alucinógenos6-8. Pero el
origen de las enfermedades psiquiátricas
es casi siempre multifactorial, por lo que
en la mayoría de los casos el consumo de
drogas no puede considerarse como el
único factor etiológico. Pese al aumento
exponencial del uso de sustancias, en las
últimas décadas no se han comunicado
incrementos en la incidencia o prevalencia
de ninguna enfermedad mental. La edad
en la que se manifiestan la mayoría de los
trastornos psiquiátricos coincide con
aquella en la que comienzan los primeros
consumos, por lo que establecer una relación causal resulta complicado. En algunos
casos el consumo de drogas puede traducir un intento de automedicación. Los es-
I Intoxicación aguda: la farmacología de cada
una de las sustancias define las características del cuadro de intoxicación aguda así como su gravedad. El manejo del paciente
intoxicado puede complicarse por el policonsumo de distintas sustancias en una
misma ocasión y el desconocimiento sobre
el contenido real de lo que se ha consumido.
En algunos casos los síntomas de la intoxi-
45
o compulsivos). Así, considerando las drogas y
los patrones de consumo habituales entre los
adolescentes y jóvenes, el diagnóstico de drogodependencia atendiendo a criterios DSM-IV es
infrecuente. En su lugar, el “abuso de sustancias”
puede ser mucho más sencillo de detectar y prevalente en el paciente adolescente. El diagnóstico de abuso se establece en base a las consecuencias negativas del consumo, independientemente de la existencia de tolerancia, abstinencia
o patrón de consumo.
tudios longitudinales sugieren que, en la
mayoría de los adolescentes consumidores
de drogas con diagnósticos psiquiátricos,
los síntomas de patología mental preceden
en el tiempo al consumo de sustancias8.
Así, aunque algunas drogas (estimulantes,
MDMA, cannabis, alucinógenos) pueden
desencadenar un trastorno latente en personas predispuestas, este riesgo no parece
extrapolable a la población general.
Trastornos de memoria: entre las distintas alteraciones neuropsicológicas asociadas al consumo de drogas, los trastornos en la memoria
son los más frecuentemente mencionados.
Este riesgo debe ser valorado con especial interés ya que la adolescencia y la juventud son
etapas de formación académica que, en algunos casos, puede verse afectada por el uso de
sustancias. Existe cierta evidencia de que el uso
crónico de cannabis puede repercutir sobre la
capacidad de aprendizaje y memoria a corto
plazo9. Estas alteraciones no parecen indicar un
efecto neurotóxico crónico sino que se relacionan con la exposición aguda y son reversibles
con la abstinencia10. La MDMA es otra sustancia que se ha asociado a trastornos de memoria. Aunque no existe evidencia de efectos neurotóxicos permanentes con el uso ocasional de
dosis habituales, es probable que los consumidores crónicos de grandes dosis puedan estar
expuestos a este riesgo5.
ALCOHOL Y TABACO
El enorme impacto social y mediático que rodea a las drogas ilegales nos hace olvidar que
las drogas normalizadas son las que producen
mayor número de problemas en nuestra sociedad desde un punto de vista sanitario. El alcohol y el tabaco son sustancias con un alto
potencial de adicción, que se asocian a patología grave, crónica e invalidante. El abuso de
alcohol y tabaco genera enormes costes sanitarios directos e indirectos, mayores al del
resto de las drogas ilegales juntas. En España,
la mortalidad atribuida directamente al tabaco
y al alcohol es de 55.000 y 12.000 personas al
año. La edad de inicio para el consumo de estas drogas es la más baja de todas: 13,2 años
para el tabaco y 13,7 años en el caso del alcohol1, en relación con una elevada tolerancia
social. Aunque popularmente suele considerarse el cannabis como la puerta de entrada al
uso de otras drogas, lo cierto es que son el
alcohol y el tabaco las primeras sustancias psicoactivas en ser utilizadas, en ocasiones a edades muy precoces. Retrasar la edad de inicio
del consumo al alcohol y tabaco parece un
objetivo preventivo de primera magnitud.
Dependencia: los cambios neuroadaptativos que
produce el consumo crónico de algunas drogas
(alcohol, benzodiacepinas, opiáceos…) facilitan la
aparición de dependencia física ante consumos
continuados durante largo tiempo. Muchas de
las sustancias no producen un síndrome de abstinencia (cannabis, alucinógenos…) o producen
tolerancia de una forma tan rápida que hacen
casi imposible su administración cotidiana
(MDMA, alucinógenos…). Los consumos episódicos (experimentales u ocasionales) son mucho
más frecuentes que los sistemáticos (habituales
EL PAPEL DEL PEDIATRA DE ATENCIÓN
PRIMARIA
Por motivos más políticos que sanitarios, el tratamiento de la patología derivada de la adicción
46
DROGAS, ¿CÓMO
AFRONTAR EL PROBLEMA?
da del consumo de drogas en jóvenes y adolescentes, dudas y cuestiones planteadas tanto por los jóvenes como por sus padres, demanda de analíticas por parte de éstos para
saber si sus hijos “se drogan”, aspectos preventivos...
a la heroína se derivó a dispositivos específicos
fuera de la red de Atención Primaria (AP). Así, la
mayoría de los profesionales de AP han permanecido al margen del diagnóstico, el tratamiento, la prevención y el seguimiento de los problemas derivados del consumo de cualquier droga.
En algunos casos por prejuicio y en otros por
falta de formación, el “drogadicto” ha sido considerado como un paciente incómodo y de difícil abordaje.
PREVENCIÓN
De acuerdo al modelo clásico tomado de las
enfermedades infeccionas, se considera “prevención primaria” el conjunto de medidas destinadas a evitar que las personas entren en contacto con las drogas. Si tomamos como indicador las prevalencias de consumo de drogas
(tanto en población escolar como en población
general), la eficacia y eficiencia de las estrategias de prevención primaria utilizadas hasta el
momento a nivel de grandes poblaciones parece escasa. Sería deseable una reflexión en profundidad sobre los objetivos y las estrategias de
prevención, y un enfoque más centrado en criterios de tipo sanitario y no de índole moral. Los
ámbitos más idóneos para las intervenciones de
prevención primaria son la familia y la escuela,
aunque el pediatra de AP puede realizar una
labor importante de apoyo. Los programas de
prevención sobre drogas deben ser realistas,
objetivos y ajustados a la evidencia científica
disponible, huyendo siempre de enfoques alarmistas y exagerados. Tan contraproducente
puede resultar la banalización del consumo de
drogas como los enfoques tremendistas, lo que
lleva al desprestigio del emisor de los mensajes
en beneficio de otros canales alternativos y no
controlados.
Pero, como ya se ha señalado, la emergencia de
nuevos patrones de consumo constituye un
fenómeno diferenciado. Aunque muchos consumos van a comenzar superada la edad de
atención pediátrica, las prevalencias de consumo ocasional de tabaco, alcohol y cannabis en
jóvenes de 14 años (Tabla III) son llamativas y
deben hacer reflexionar sobre el importante
papel que el pediatra de AP puede desempeñar.
Los profesionales de AP se encuentran en una
situación óptima desde la cual afrontar este
fenómeno: el abordaje integral basado en una
visión biopsicosocial, la accesibilidad del sistema, el contacto con la unidad familiar, la posibilidad de trabajo interdisciplinar y de una
atención continuada son características del
sistema que facilitan su eficiencia en este sentido.
Es evidente que el abuso de cualquier droga
puede tener consecuencias negativas sobre el
desarrollo y la salud de los adolescentes. Pero
también es cierto que los medios de comunicación ofrecen en demasiadas ocasiones una
imagen deformada del fenómeno, y presentan como habituales y cotidianos los casos
más extremos. Así, las cuestiones relacionadas con las drogas van a ser causa de profunda preocupación para muchos padres. Por
todos estos motivos es imprescindible que el
pediatra de AP disponga de conocimientos,
herramientas y habilidades suficientes para
abordar multitud de situaciones que pueden
presentarse en la consulta: patología deriva-
Tabla III. Prevalencias de consumo
ocasional de alcohol, cannabis y tabaco
en población1
Alcohol
Tabaco
Cannabis
47
59,2%
42,1%
20,3%
Pero además de los mensajes destinados a
evitar el consumo, es necesario que aquellas
personas en mayor riesgo (los propios consumidores) conozcan estrategias encaminadas
a minimizar las consecuencias negativas para
la salud. La reducción de riesgos y daños
debe entenderse como una prevención específica sobre colectivos concretos complementaria a la prevención primaria, no como
opuesta a ella.
Tanto la prevención como el tratamiento de muchos de los problemas derivados del consumo
de este tipo de sustancias pueden ser abordados
desde AP de una forma eficaz. No se trata de
sustituir el papel de dispositivos como los centros de atención a drogodependientes o salud
mental, sino de complementarlo a través del enfoque de AP. Pero para ello es necesario una mayor formación e implicación tanto del pediatra
como del médico de familia y enfermería en este
interesante campo de trabajo.
BIBLIOGRAFÍA
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estatal sobre uso de drogas en enseñanzas
secundarias 2004. DGPNSD. Ministerio de
Sanidad y Consumo. [Fecha de consulta: 6
feb 2006]. Disponible en www.pnsd.msc.es/
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1212-1213.
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marcha y consumo de drogas. Madrid: Ministerio del Interior. DGPNSD; 2000. [Fecha
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5. Caudevilla Galligo F, Ortells i Ros E. Nuevas
drogas. FMC. 2004; 11(Supl 3): S22-27.
48
Sábado 4, de marzo de 2006
Mesa redonda:
Mañana de actualización
Moderador:
José García Sicilia
Coordinador de Atención Primaria
y Atención Especializada.
Hospital La Paz.
I Crisis asmática: valoración
de la gravedad, tratamiento
con inhaladores
Javier Eduardo Blanco González
Pediatra de Equipo de Atención
Primaria. Grupo de Vías
Respiratorias AEPap.
Alcalá de Henares.
I Pielonefritis aguda, nuevas
pautas de tratamiento
y criterios de derivación
+ hidronefrosis congénita
Mar Espino Hernández
Nefrología Pediátrica.
Fundación Hospital Alcorcón.
I Estreñimiento: pautas para
su manejo
Josefa Barrio Torres
Servicio de Pediatría.
Gastroenterología.
Hospital de Fuenlabrada.
I Calendario quirúrgico
de patologías frecuentes
M.ª José Cortés Gómez
Cirugía Pediátrica.
Hospital Niño Jesús. Madrid.
Textos disponibles en:
www.aepap.org/ampap
¿Cómo citar este artículo?
García Sicilia J. Mañana de actualización. En: AMPap, ed. I Curso Primavera 2006. Madrid: Exlibris Ediciones; 2006. p. 49-50.
Mañana de actualización
José García Sicilia
Coordinador de Atención Primaria y Atención
Especializada. Hospital La Paz
[email protected]
El atractivo de esta mesa redonda deriva del extraordinario interés
práctico de los temas que se van a tratar a los que cualquier pediatra, con toda seguridad, se enfrenta diariamente a su consulta.
En pocos años la incidencia de los procesos asmáticos se ha multiplicado, así como su complejidad clínica, lo que ha generado una
enorme profusión de fármacos, mucho más efectivos y de fácil administración que los del escaso arsenal de que disponíamos no hace mucho, que debemos conocer a fondo, para que su empleo sea
crítico, responsable y adecuado, teniendo en cuenta que estas nuevas opciones terapéuticas han permitido una importante reducción
de la mortalidad.
La cualidad incapacitante para el niño, perdurable, de la enfermedad y la repercusión que provoca en la familia nos obligan a
tener unos conocimientos muy claros de todo el proceso diagnóstico-terapéutico, los cuales van a ser expuestos ampliamente.
Respecto a la pielonefritis aguda, la dificultad para establecer el
diagnóstico en niños pequeños, y a cualquier edad, y la necesidad
de hacerlo correctamente instaurando un tratamiento adecuado
de forma precoz, única forma de evitar unas secuelas permanentes, justifican la necesidad, ante esta urgencia pediátrica, de tener
unos criterios muy firmes, a lo que esperamos contribuir con el
desarrollo de este tema. Las infecciones del tracto urinario, su
diagnóstico correcto y el manejo de las “ectasias pielocaliciales”
49
(por hallazgo ecográfico) son también una frecuentísima problemática de la práctica diaria.
una etiología orgánica cuyos signos nos pasan
desapercibidos. La exposición de este tema nos
ayudará a su valoración así como a adoptar la
postura terapéutica correcta.
¿Cuántas veces nos debatimos ante la duda de
iniciar un estudio complementario, a veces agresivo, en niños con estreñimiento pertinaz? Este
proceso frecuente, cuya prevalencia, como en
otras patologías, ha aumentado en relación con
cambios higiénicos-dietéticos, repercute en la
calidad de vida del niño y puede generar importante ansiedad en los padres, lo que nos puede
provocar intranquilidad ante la posibilidad de
Con frecuencia nos encontramos con una patología, susceptible de tratamiento quirúrgico
no urgente, cuya programación debe realizarse con conocimiento del momento idóneo para realizar la intervención. Se expone un calendario quirúrgico para algunos de estos problemas más frecuentes.
50
Sábado 4, de marzo de 2006
Mesa redonda:
Mañana de actualización
Moderador:
José García Sicilia
Coordinador de Atención Primaria
y Atención Especializada
Hospital La Paz.
I Crisis asmática: valoración
de la gravedad, tratamiento
con inhaladores
Javier Eduardo Blanco González
Pediatra de Equipo de Atención
Primaria. Grupo de Vías
Respiratorias AEPap.
Alcalá de Henares.
I Pielonefritis aguda, nuevas
pautas de tratamiento
y criterios de derivación
+ hidronefrosis congénita
Mar Espino Hernández
Nefrología Pediátrica.
Fundación Hospital Alcorcón.
I Estreñimiento: pautas para
su manejo
Josefa Barrio Torres
Servicio de Pediatría.
Gastroenterología.
Hospital de Fuenlabrada.
I Calendario quirúrgico
de patologías frecuentes
M.ª José Cortés Gómez
Cirugía Pediátrica.
Hospital Niño Jesús. Madrid.
Textos disponibles en:
www.aepap.org/ampap
¿Cómo citar este artículo?
Blanco González JE. Crisis asmática:
valoración de la gravedad, tratamiento con inhaladores. En: AMPap, ed. I
Curso Primavera 2006. Madrid: Exlibris Ediciones; 2006. p. 51-68.
Crisis asmática:
valoración de la gravedad,
tratamiento con inhaladores
Javier Eduardo Blanco González
Pediatra de Equipo de Atención Primaria.
Grupo de Vías Respiratorias AEPap.
Alcalá de Henares.
[email protected]
RESUMEN
La enfermedad asmática es una enfermedad crónica de prevalencia creciente y percibida por la propia población como un problema frecuente.
Las crisis asmáticas constituyen un motivo de consulta frecuente
en la práctica asistencial pediátrica. Los indicadores asistenciales y
la mortalidad de los últimos años se están moderando, aunque no
la morbilidad producida.
El enfoque correcto de las agudizaciones asmáticas precisa el
conocimiento y clasificación de su gravedad para adecuar los recursos e intensidad de tratamiento.
El tratamiento de elección lo constituyen los broncodilatadores de
acción corta, junto con los corticoides sistémicos y el oxígeno en
casos más graves. Es preciso no sólo conocer los distintos dispositivos o sistemas de inhalación que hay que aplicar, sino también sus
instrucciones de uso y los problemas que puede presentar cada uno
de ellos.
Se deben identificar los puntos débiles del tratamiento inhalado
y las causas de su fracaso.
Finalmente, se debe dominar la actitud práctica en Atención Primaria ante los distintos tipos de crisis asmáticas que se pueden
presentar, así como su manejo posterior.
51
importante causa de absentismo escolar y, para los padres, de absentismo laboral. En los últimos años se ha detectado una disminución
en su frecuencia6, aunque permanecen como
causa importante de ingreso hospitalario en la
edad pediátrica8. El año 2003 registró en la
Comunidad de Madrid 54 altas hospitalarias
por 100.000 habitantes (67 por 100.000 habitantes en España)9 por asma.
INTRODUCCIÓN
El asma ha sido descrita en nuestro entorno como una enfermedad crónica de elevada y creciente prevalencia en la infancia1; es percibida
como el tercer problema crónico de salud en la
población española de 0-15 años, tras las alergias y las cefaleas2. Los datos epidemiológicos
disponibles refuerzan la importancia que está
adquiriendo en las políticas de salud pública y
de las organizaciones sanitarias3, tanto a nivel
asistencial como formativo.
La mortalidad por asma se está reduciendo en
los últimos años, tanto en España como en la
Comunidad de Madrid (Figura 2), posiblemente
en gran medida por las mejoras en el tratamiento farmacológico y en el manejo de la
enfermedad, tanto por los profesionales sanitarios como por los pacientes y sus familias.
Dicho descenso ha sido notable en las edades
pediátricas (Figura 3).
La presentación aguda del asma (crisis asmática) se define por la aparición rápidamente progresiva de dificultad respiratoria, tos, ruidos en
el pecho, opresión torácica o alguna combinación de estos síntomas4. Su impacto sobre la
actividad asistencial pediátrica es considerable.
Se estima que los niños con asma emplean más
recursos asistenciales que los que no la padecen: 1,9 más en la Atención Primaria (AP), 2,2
más en los servicios de urgencias (SUH) e ingresan 3,5 veces más en hospitales5. De las consultas en SUH, un 6% se debe a crisis asmáticas e
ingresa el 15-20% de ellas6.
La propuesta de Salud para Todos en el año
2010 del US Department of Health and Human
Services10 incluye ocho objetivos de mejora en
la atención del asmático, cinco de los cuales
están directamente relacionados con las reagudizaciones.
En AP de la Comunidad de Madrid7, en 2004 la
incidencia de crisis asmáticas en menores de 15
años fue del 3,2% (0,4% en adultos), de las que
un 12,5% fueron repetidas. El 10% de los episodios atendidos recibió también atención hospitalaria. Su distribución etaria en la etapa pediátrica
fue decreciente con la edad y aumentó nuevamente en la senectud. El análisis interanual
muestra repuntes asistenciales en la época de
polinización, con una notable carga mantenida
durante los meses de otoño e invierno. Cabe destacar un lento descenso de los episodios atendidos en los últimos cuatro años (Figura 1), a pesar
del aumento de la prevalencia1.
LA VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD
La actitud terapéutica está determinada por la
valoración de la gravedad de la reagudización.
Clasificarla con criterios clínicos y funcionales
permite elegir la intensidad del tratamiento inicial más adecuada, además de monitorizar la
respuesta a éste11. Ésta es aún una asignatura
pendiente de la vertiente asistencial12, a pesar
de la promoción, la difusión y el conocimiento
de las guías de práctica clínica13,14. La interpretación y la estimación de la importancia de los
datos clínicos observados puede variar entre los
distintos profesionales que intervienen. Está
aún por desarrollar una herramienta estandarizada que permita ajustar con exactitud y escasas diferencias interobservador el nivel de riesgo que presenta cada caso clínico15.
Los ingresos por asma en la edad pediátrica
constituyen la primera causa de hospitalización por enfermedad crónica y suponen una
52
CRISIS
ASMÁTICA: VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD, TRATAMIENTO CON INHALADORES
Figura 1. Tendencia de la demanda sanitaria por asma en Atención Primaria.
Comunidad de Madrid 2001-2004.
Fuente: Elaboración propia basada en los datos de la Red de Médicos Centinelas de la Comundad de Madrid.7
Figura 2. Tasas de mortalidad global por bronquitis crónica y la no especificada,
asma y enfisema (Datos por 100.000 habitantes en la población general).
Comunidad de Madrid y España.
Fuente: Elaboración propia a partir de datos del INE. www.ine.es/inebase/cgi/um
53
Figura 3. Mortalidad nacional por bronquitis crónica y la no especificada, asma
y enfisema. Contribución por estratos de edad
Los datos correspondientes a los años 1999 y 2000 corresponden al diagnóstico de asma (CIE-10: J45 y J46). El resto, al diagnóstico de
"bronquitis crónica y la no especificada, enfisema y asma".
Fuente: Elaboración propia a partir de Datos INE. www.ine.es/inebase/cgi/um
acción corta, el antecedente de empleo de corticoides sistémicos y el tiempo preciso para responder al tratamiento en crisis anteriores. Debe
ponerse especial énfasis en detectar factores
condicionantes de asma de riesgo vital (Tabla III).
La gravedad se suele establecer valorando los
signos clínicos y los resultados de pruebas de
función pulmonar (flujo espiratorio máximo
–FEM– o volumen espiratorio máximo en el primer segundo FEV1) y de medición de la oxigenación.
Si se han descartado otras patologías, debe considerarse el diagnóstico de asma de control difícil
cuando se cumplan dos criterios mayores o uno
mayor junto con dos menores de los siguientes20:
Se han propuesto varias escalas para valorar la
gravedad de la crisis de asma16,17,18,19. En nuestra
opinión11, la más adecuada para la práctica clínica es la propuesta por Global Initiative for
Asthma (GINA)4 (Tabla I), puesto que toma en
consideración tanto datos clínicos como funcionales. Se ha descrito una escala, el Pulmonary Score, que puede permitir una valoración
clínica inicial y rápida de la gravedad16 (Tabla II).
Criterios mayores:
I Empleo de corticoides orales continuos o
más de 6 meses en el último año.
I Empleo continuo de esteroides inhalados en
dosis elevadas junto con otro fármaco antiasmático.
Son relevantes para el pronóstico: la duración
del tratamiento previo con broncodilatadores de
54
CRISIS
ASMÁTICA: VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD, TRATAMIENTO CON INHALADORES
Tabla I. Evaluación inicial de la gravedad de la crisis (modificada de GINA)4
Parámetro/clasificación
Leve
Moderada
Disnea
Al andar
Puede estar acostado
Al hablar prefiere
En reposo
estar sentado
Lactante: no puede
Lactante: llanto más alimentarse
suave y corto
Dificultad para
alimentarse
Prefiere estar sentado
–
Habla con:
Frases largas
Frases cortas
–
Conciencia
Puede estar agitado
Habitualmente agitado Habitualmente agitado
Adormilado
o confuso
Frecuencia respiratoria
NORMAL:
<2 m: <60 rpm
2-12 m: < 50 rpm
1-5 a: < 40 rpm
6-8 a: < 30 rpm
Aumentada
Aumentada
Muy aumentada
Movimiento
tóraco-abdominal
paradójico
Uso de musculatura
accesoria y retracciones
supraesternales
Habitualmente no
Sí
Sí
Movimiento
tóraco-abdominal
paradójico
Frecuencia cardíaca
NORMAL:
2-12 m: < 160 lpm
1-2 a: < 120 lpm
2-8 a: < 110 lpm
< 100 lpm
100-120 lpm
> 120 lpm
Bradicardia
Sibilancias
Moderadas.
A menudo sólo al
final de la espiración
Intensas
Habitualmente
intensas
Ausentes
Pulso paradójico
Ausente: menor
de 10 mmHg
Puede estar presente:
10-25 mmHg
Presente: 20-40
mmHg
Su ausencia sugiere
fatiga de los
músculos respiratorios
FEM post β2(a)
> 80%
60-80%
< 60% o duración
de la respuesta
< 2 horas
–
Sat O2 (%)
(aire ambiente)
> 95%
91-95%
< 90%
–
55
Grave
Parada respiratoria
inminente
Palabras sueltas
Tabla II. Evaluación clínica de la crisis de asma con el Pulmonary Score16
Puntuación
Frecuencia respiratoria
< 6 años
>
- 6 años
Sibilancias
Uso de musculatura
respiratoria accesoria
<30
31-45
46-60
>60
<20
21-35
36-50
>50
No
Final espiración
Toda espiración
Inspiración-espiración
No
Dudoso incremento
Incremento aparente
Actividad máxima
0
1
2
3
Leve: < 3; Moderada: 3-6; Grave: > 7.
Tabla III. Factores de asma de riesgo vital
•
•
•
•
•
•
Visitas a servicios de urgencias en el mes previo.
Dos o más ingresos o visitas a servicios de urgencias en el año anterior.
Antecedentes de ingreso en Cuidados Intensivos.
Uso reciente de corticoides sistémicos.
Antecedentes de crisis graves o de inicio brusco.
Problemas psicosociales.
Criterios menores:
empeorar el pronóstico en pediatría. No hay ningún parámetro que por sí solo pueda establecer
la gravedad de la crisis, pero una combinación de
FEM < 50% teórico, SatO2 < 91% y ausencia de
respuesta inicial al tratamiento broncodilatador
pueden ser los mejores factores predictores de la
necesidad de ingreso o nuevas consultas21.
I Necesidad diaria de broncodilatadores de
acción corta.
I FEV1 < 80% del teórico o variabilidad del
FEM > 20%.
I Uno o más ingresos o visitas a urgencias
en el año anterior.
FÁRMACOS EN LA CRISIS ASMÁTICA
Los objetivos del tratamiento de la crisis asmática deben ser11:
I Tres o más ciclos de esteroides orales en el
año previo.
1. Revertir la obstrucción al flujo aéreo con
rapidez.
I Antecedentes de ingreso en UCI o de episodio de asma de riesgo vital.
I Rápido deterioro de la función pulmonar.
2. Corregir la hipoxemia clínicamente significativa.
La presencia de problemas psicosociales puede
3. Restaurar la función pulmonar rápidamente.
56
CRISIS
ASMÁTICA: VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD, TRATAMIENTO CON INHALADORES
les deben adaptarse a la gravedad del episodio, y
las posteriores, a la respuesta obtenida y con una
periodicidad determinada por la clínica (a demanda). Aunque el efecto farmacológico de salbutamol y el de terbutalina son equiparables, en
la práctica el sistema de inhalación y su forma de
empleo condicionan la dosis de apósito pulmonar y, por tanto, su resultado clínico.
4. Establecer o modificar el plan terapéutico de
fondo.
El tratamiento farmacológico está sustentado
en la oxigenoterapia, los broncodilatadores inhalados de acción corta y los corticoides sistémicos. Otros fármacos pueden complementar
la acción de éstos, pero no sustituirlos. En la
Tabla IV se realiza un repaso de los fármacos
disponibles.
Otros fármacos empleados en las crisis:
I Bromuro de ipratropio: se emplea únicamente en crisis moderadas y graves; disminuye el número de ingresos hospitalarios28.
La administración de oxígeno es precisa en las
crisis moderadas y graves, a través de mascarilla
facial o gafas nasales y a flujo suficiente para
mantener la SatO2 en niveles normales (> 92%).
Debe instaurarse de forma precoz y, si es posible, junto con el tratamiento broncodilatador.
I Sulfato de magnesio intravenoso: se ha
mostrado útil, aunque no está aún claro su
papel. Se han empleado dosis de hasta 40
mg/ kg/día (Max. 2 g).
Los corticoides sistémicos están indicados en
crisis moderadas y graves; cuando se han precisado en crisis previas recientes o bien en crisis
leves no se mantiene la mejoría con broncodilatadores. La vía oral es tan efectiva como la parenteral22, por lo que se considera de elección
cuando se tolere, al ser menos agresiva. Las dosis varían, aunque se emplearán en crisis leves y
moderadas las menores posibles y en las graves,
las más altas. Deben utilizarse lo más precozmente posible para obtener sus mayores beneficios23. No hay diferencias notables en la eficacia entre los principios activos24. La retirada
puede hacerse bruscamente si se ha empleado
un ciclo corto25. Se han propuesto corticoides
inhalados en dosis altas como posible tratamiento en las crisis, sin embargo aún no hay
evidencias suficientes de su eficacia26.
I Metilxantinas: en crisis muy graves, refractarias al tratamiento (medio hospitalario).
I Mucolíticos y antitusígenos: contraindicados.
I Antibióticos: si hay infección bacteriana intercurrente.
I Antagonistas de los receptores de los leucotrienos: no hay evidencias de su utilidad
en las crisis.
TRATAMIENTO CON INHALADORES
La vía de elección para la administración de los
fármacos broncodilatadores es la inhalatoria,
tanto por su rapidez de acción como por sus
menores efectos secundarios. La adecuada selección del sistema de inhalación es tan importante como la estrategia de tratamiento farmacológico. De aquélla depende su cumplimentación y debe apoyarse en el entrenamiento y repaso de la técnica de inhalación con el
paciente y su familia. La colaboración estrecha
Los broncodilatadores inhalados en la crisis asmática son los β2 agonistas de acción corta, piedra angular del tratamiento19. Otras vías de administración, oral o parenteral, deben ser evitadas en lo posible; se consideran excepcionalmente cuando la inhalada no pueda ser empleada. Se
deben instaurar de forma precoz y repetida27
hasta obtener el efecto deseado. Las dosis inicia-
57
Tabla IV. Fármacos y dosis en la crisis de asma
Fármaco
Forma de administración
Dosis
Presentaciones comerciales
Salbutamol
MDI con cámara
(0,1 mg/pulsación)
Crisis leve: 2 a 4 puls.
Crisis moderada: 4 a 8 puls.
Crisis grave: 8 a 10 puls o más
BUTOSOL Aero. 10 ml
BUTO-ASMA Inhalador 0,1 mg/dosis
SALBUTAMOL ALDO-UNION EFG Susp. inhalación
100 µg
VENTOLIN Inhal. 100 µg/dosis
DPI (sistema Novolizer)
Crisis leve: 1 inh.
Crisis moderada: 2-3 inh.
Crisis grave: 4-5 inh o más
VENTILASTIN NOVOLIZER (100 µg/puls inhalador
+1 cartucho polvo 200 dosis)
Nebulización intermitente
(sol. nebulización: 5 mg/ml)
0,1-0,15 mg/kg de peso. Mínimo 2 mg.
Máximo 5 mg. Diluir en 2 cc de suero
fisiológico. Nebulizar a 6 lph
Nebulización continua
(sol. nebulización: 5 mg/ml)
BUTO-AIR Sol. para nebulización 5 mg/ml
10 ml de salbutamol añadidos a 140 ml VENTOLIN Sol. para respirador 5 mg/ml
de suero fisiológico en bomba de perfusión a ritmo de 12 a 15 ml/hora sobre el
depósito de la mascarilla de nebulización
Subcutáneo
(sol. inyectable: 0,5 mg/ml)
0,01-0,04 mg/kg/dosis. Máximo 3 dosis
Intravenoso
(sol. inyectable: 0,5 mg/ml)
5 µg/kg administrados en 10 minutos
seguidos de 0,2-2,5 µg/kg/min
en perfusión continua
DPI (sistema Turbuhaler)
(0,5 mg/puls.)
Crisis leve: 1-2 inh.
Crisis moderada: 2-4 inh.
Crisis grave: 4-5 inh o más
TERBASMIN TURBUHALER 500 µg polvo
para inhalación, 20 x 200 dosis
Crisis leves y moderadas: 0,5 mg/kg
(máximo 60 mg) de prednisona o dosis
equipotentes del resto
Crisis graves: 1-2 mg/kg de prednisona
o dosis equipotentes del resto
DACORTIN comprimidos (30 mg; 2,5 mg)
URBASON Comp. (4 mg; 16 mg; 40 mg)
URBASON SOLUBLE Amp.
(8 mg; 20 mg; 40 mg)
ESTILSONA GOTAS 13,3 mg/ml
DEZACOR/ZAMENE Comp. (6 mg; 30 mg)
DEZACOR/ZAMENE Gotas 22,75 mg/ml
FORTECORTIN Comp. 1 mg
FORTECORTIN Amp. 4 mg
ATROVENT MONODOSIS Sol. inh.
(250 µg/2 ml; 500 µg/2 ml)
ATROVENT Sol. para inhalación. Aerosol 20 µg
VENTOLIN Amp. 0,5 mg/1 ml
Terbutalina
Oral
Prednisona
Prednisolona Intramuscular
Deflazacort Intravenoso
Dexametasona
Bromuro
de ipratropio
MDI
(12 µg/puls.)
Nebulización intermitente
(sol. nebulización: 125 y 250
µgs/ml)
Crisis graves sólo: 20-40 puls.
Crisis graves sólo: 250-500 Ìg
diluidos en 2 ml de suero fisiológico
Adrenalina
Subcutánea
(1:1000. 1 mg/ml)
0,01 mg/kg/dosis (máximo 0,4 mg/dosis) ADREJECT (0.15 mg jer prec 2 ml niños)
Máximo 3 dosis cada 20 minutos
ADREJECT (0.3 mg jer prec 2 ml adultos)
ADRENALINA amp 1mg/ml
Oxígeno
Mascarilla facial
o gafas nasales
Fi02 100%. Flujo de 6 a 8 l/min
puls: pulsación; inh: inhalación.
58
–
CRISIS
ASMÁTICA: VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD, TRATAMIENTO CON INHALADORES
correctamente agitados. No precisan medidas
especiales de conservación, son manejables y
de coste reducido. Entre sus inconvenientes se
encuentran que pueden provocar tos y broncoespasmo, que su uso sin cámara de inhalación requiere coordinación entre la inspiración
y el disparo del cartucho (en niños no se recomienda esta forma de uso) y que no permiten
conocer de forma fiable la cantidad restante
de fármaco. Su empleo sin cámara espaciadora no logra depósitos pulmonares superiores
al 10-15% de la dosis administrada31.
entre las familias y los profesionales pediátricos (pediatras y enfermeras) permitirá asegurar
el éxito en la intervención terapéutica sobre la
enfermedad.
Los dispositivos inhaladores se deberán elegir
adaptándolos a cada niño en función de su
edad, preferencias, capacidad de inhalación y
colaboración, y a sus circunstancias familiares29.
Los inhaladores deben prescribirse después de
que el paciente o la familia hayan sido entrenados apropiadamente en el uso del dispositivo y
hayan demostrado realizar la técnica adecuadamente19. En cada visita, sea por una reagudización o seguimiento programado, se deben reforzar las instrucciones y asegurarse de su comprensión y correcta utilización.
Actualmente sólo disponemos en el mercado de
dispositivos con salbutamol (además de los fármacos controladores del asma, corticoides y
cromonas). No se recomienda el intercambio del
cartucho entre diferentes marcas porque puede
verse afectada la liberación del principio activo.
Sistemas de inhalación30
Los inhaladores debieran ser fácilmente utilizables y portables, precisar mínima cooperación,
coordinación y mantenimiento para su uso, retroalimentar o informar sobre su correcta aplicación y no depender de fuentes de energía externas4. El sistema ideal no debe precisar flujos
inspiratorios altos (reducidos en las reagudizaciones asmáticas).
Las instrucciones para la utilización de estos dispositivos deben ser recordadas aunque se hayan
empleado previamente. (Tabla V).
Cámaras espaciadoras
Son dispositivos que complementan obligatoriamente a los MDI para ser empleados en niños, o pacientes con difícil colaboración, puesto que permiten eliminar la necesidad de coordinación entre inspiración y pulsación y reducen la impactación de los aerosoles en las vías
aéreas superiores. En lactantes y preescolares,
las cámaras de pequeño volumen con mascarilla facial y válvulas unidireccionales permiten
obviar la colaboración del paciente: al ser aplicadas a boca y nariz, el fármaco se inhala con
la respiración. En escolares o mayores de 4
años colaboradores, se deben utilizar cámaras
de volumen normal con boquilla.
Repasaremos los sistemas que podemos emplear en la crisis asmática:
I Dispositivos presurizados de dosis controlada (MDI) con cámara espaciadora, con o
sin mascarilla facial.
I Dispositivos de polvo seco (PDI).
I Nebulizadores.
DISPOSITIVOS PRESURIZADOS
DE DOSIS CONTROLADA
Las cámaras disminuyen el impacto orofaríngeo de las partículas y mejoran el depósito pulmonar hasta el 25% de la dosis administrada.
Son fáciles de emplear, adiestrar en su uso
Liberan una dosis fija de medicamento en cada
activación o pulsación si previamente han sido
59
Tabla V. Normas de uso de los dispositivos inhaladores (MDI con cámaras
inhaladoras y PDI)
Técnica de inhalación con MDI conectado a cámara
con mascarilla (0-3 años)
Técnica de inhalación con MDI conectado a cámara
con boquilla (4-6 años)
1.
1.
2.
3.
4.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Abrir el inhalador, agitarlo en posición vertical
y conectarlo a la cámara.
Situar la mascarilla apretada alrededor de la boca
y de la nariz del niño.
Apretar el pulsador una vez con la cámara horizontal.
Mantener la posición de la mascarilla mientras el niño
respira (observando la válvula). N° de inhalaciones =
Vol cámara (cc)/(peso kg x 10 cc). Suelen ser válidas 5
inhalaciones o 10 segundos.
Repetir el procedimiento para cada dosis con intervalos
de 30 segundos a 1 minuto entre dosis
Retirar el inhalador y taparlo.
Enjuagar la boca con agua y la zona de contacto
de la mascarilla.
5.
6.
7.
Abrir el inhalador, agitarlo y conectarlo a la cámara.
Situar la boquilla en la boca del niño.
Apretar el pulsador una vez con la cámara horizontal.
Inspirar y espirar despacio mientras el niño respira
(observando la válvula), cinco inhalaciones (Vol cámara/peso kg x 10 cc).
Repetir el procedimiento para cada dosis con intervalos
de 30 segundos a 1 minuto entre dosis
Retirar el inhalador y taparlo.
Enjuagar la boca con agua.
Técnica de inhalación MDI con cámara para niños mayores de 6 años
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Abrir el inhalador, agitarlo y conectarlo a la cámara.
Vaciar suavemente los pulmones.
Situar la boquilla en la boca, apretándola firmemente con los labios.
Apretar el pulsador una vez, con la cámara horizontal.
Inspiración lenta y profunda, de cinco segundos.
Mantener el aire en los pulmones de 5 a 10 segundos. Expulsarlo por la nariz.
Repetir el procedimiento para cada dosis con intervalos de 30 segundos entre dosis.
Retirar el inhalador y taparlo.
Enjuagar la boca con agua.
Técnica de inhalación con inhalador de polvo seco (PDI):
Turbuhaler®
Técnica de inhalación con inhalador de polvo seco (PDI):
Novolizer®
1.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Desenroscar y quitar la tapa, sostenerlo verticalmente
con la rosca en posición inferior.
Cargar la dosis, girando la rosca hacia la derecha hasta
el tope, y luego hacia la izquierda hasta la posición inicial, se oye un clic.
Espirar manteniendo el inhalador alejado de la boca
Situar la boquilla entre los labios y aspirar lo más rápido y fuertemente posible a su través.
Apartar el inhalador de la boca y retener el aire de 5 a
10 segundos
Se puede repetir el proceso a los 30 segundos
Tapar el dispositivo.
Enjuagarse la boca.
Guardar el inhalador en lugar seco.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
60
Mantener siempre en posición horizontal. Primero retirar el tapón protector.
Presionar por completo el botón interruptor rojo. Se
oirá un sonoro doble clic y el color de la ventana de
control cambiará de rojo a verde. Soltar el botón.
Exhalar fuera del inhalador.
Colocar los labios alrededor de la boquilla. Inhalar el
polvo con una profunda inspiración, durante la que se
deberá oír un sonoro clic, que indica un flujo inspiratorio suficiente. Contener la respiración durante algunos
segundos y, a continuación, respirar normalmente.
Colocar el tapón de protección en la boquilla.
Enjuagarse la boca.
Guardar el inhalador en lugar seco.
CRISIS
ASMÁTICA: VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD, TRATAMIENTO CON INHALADORES
el efecto de la presión del aire sobre la solución
o suspensión.
(Tabla V), transportar y mantener, y no precisan
fuentes de energía externas. Su inconveniente
es el tamaño relativamente grande en comparación con los MDI o los PDI y el diseño de algunas de ellas, que impide la compatibilidad en
su ensamblado con ciertos MDI.
El depósito pulmonar de fármaco administrado
mediante nebulización es del 2-10% de la dosis
o incluso menor en lactantes con llanto o con
disnea intensa (MDI con cámara espaciadora
logra 10-25% de la dosis administrada)32.
Se repasan los diferentes tipos de cámaras de
inhalación en la Tabla VI.
Permiten emplear mezclas de fármacos, dosis altas y simultanearlos con oxigenoterapia, no precisan colaboración activa del paciente. Sus inconvenientes radican en su dependencia de
fuentes de energía externas o de oxígeno a presión, que precisan mantenimiento y son poco
transportables.
Dispositivos de polvo seco (PDI)
Son dispositivos accionados por el flujo inspiratorio bucal del paciente y por ello no precisan
coordinación pero sí un flujo inspiratorio de intensidad media. Permiten al paciente percibir la
inhalación merced a sus excipientes y logran un
depósito pulmonar en condiciones ideales del
25-35% de la dosis administrada. Son fáciles de
transportar e informan de las dosis disponibles.
Consideraciones prácticas
Los factores condicionantes del depósito eficaz de los fármacos en la vía aérea son dependientes:
Existen dos dispositivos en el mercado (Tabla
V) que podemos emplear en las crisis asmáticas:
I Del aerosol y el tamaño de partículas.
I Turbuhaler®: requiere flujos inspiratorios
superiores a 50 lpm. Por ello puede ser ineficaz en obstrucciones moderadas o graves
de la vía aérea. Contiene terbutalina.
– Partícula ideal entre 1 y 5 micras.
– A mayor velocidad, mayor impactación
orofaríngea.
I Novolizer®: precisa flujos inspiratorios
entre 30-60 lpm. Informa de las dosis disponibles y de si la inhalación ha sido suficiente para vaciar el dispositivo. Contiene
salbutamol.
I Del flujo inspiratorio:
– Ideal entre 30 y 60 l/min.
– El tiempo de apnea post-inspiratorio
favorece el depósito pulmonar.
Nebulizadores
I Del dispositivo inhalador:
Son dispositivos empleados para la administración de fármacos en solución o suspensión en
forma de aerosol e inhalados a través de boquilla o mascarilla. Precisan flujos inspiratorios por
el paciente muy bajos (volumen corriente). Los
habitualmente empleados son los tipo jet o
neumáticos, que producen la nebulización por
– MDI + cámara: flujo inspiratorio más lento.
– Polvo seco: flujo inspiratorio más rápido.
El uso de MDI con cámara espaciadora es tan
eficaz en crisis leves y moderadas como la ne-
61
Tabla VI. Cámaras de inhalación: características y compatibilidad
con los inhaladores MDI
Cámara
Volumen (mL)
Mascarilla
Tipo de válvula
Compatibilidad con los MDI
Aerochamber®
144
Sí
Unidireccional
de baja resistencia
Universal
Aeroscopic®
700
Sí
Unidireccional
Universal
Babyhaler®
350
Sí
Dos unidireccionales
de baja resistencia
Ventolín®, Atrovent®,
Salbutamol Aldo-Unión EFG®
Fisonair®
750
No
De goma
Universal
Inhalventus®
750
No
Unidireccional
Butoasma®
Nebuchamber®
250
Sí
Unidireccional de
baja resistencia
Butoasma®, el resto de inhaladores
tienen cierta holgura.
Nebuhaler®
750
No
Unidireccional
Butoasma®, el resto de inhaladores
tiene cierta holgura
Optichamber®
350
Sí
Válvula sonora
Universal
Volumatic®
750
No
Unidireccional
Ventolin®, Atrovent®, Salbutamol
Aldo-Unión EFG®
bulización para administrar β2 adrenérgicos de
corta duración33,34. Estos datos no han sido aún
demostrados en lactantes, ni en adultos o niños
con crisis graves de asma.
Los factores que se han implicado en el fracaso de la técnica de inhalación son:
I Elección incorrecta o adaptación inadecuada del inhalador a las características del paciente.
Los errores en la técnica de inhalación con los
sistemas PDI son más frecuentes que con los
MDI con cámara. Sin embargo, suelen ser los
sistemas preferidos por los niños y sus familias
por su portabilidad y tamaño. Se han estimado
los errores cometidos por los pacientes en el
empleo de inhaladores tras su primer aprendizaje en hasta un 42% de casos (33% en MDI y
71% en PDI). El refuerzo y recuerdo de la técnica de forma repetida (2 veces más en 6 meses)
permite reducirlos hasta un 2% en los MDI y un
8% con los PDI35.
I Insuficiente concertación del sistema de
inhalación con el paciente.
I Insuficiente adiestramiento en la técnica
de inhalación.
I Insuficiente repaso y reconocimiento de
errores en la técnica de inhalación.
I Infravaloración de los posibles errores en
la técnica.
62
CRISIS
ASMÁTICA: VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD, TRATAMIENTO CON INHALADORES
ACTITUD TERAPÉUTICA
1. Valoración inicial
En el centro de salud debemos tener clara la
actitud que hay que tomar para adoptarla de
forma estructurada11,36 (Figura 4).
Breve anamnesis y evaluación rápida de la
gravedad, con medición de la función pulmonar y saturación O2 previa al inicio del trata-
Figura 4. Estrategia terapéutica en el tratamiento de las crisis asmáticas
63
miento, pero sin retrasar éste indebidamente.
Sucesivas mediciones objetivarán la evolución.
corto (de 5 a 10 días), administrado en una o
dos dosis al día. No se precisa reducción gradual.
Valorar si criterios de asma de riesgo vital o de
control difícil.
2.4 Bromuro de ipratropio
En las crisis graves. Dosis: 250-500 µg nebulizado junto con β2 agonista de acción corta cada
20 minutos hasta 3 tandas.
2. Tratamiento
Inicio inmediato.
En caso de parada respiratoria inminente o presente se recurrirá a la administración de salbutamol o adrenalina por vía subcutánea o intravenosa.
2.1. β2 agonista de acción corta
I Crisis leves: 2-4 pulsaciones (puls) MDI o
bien 1-2 inhalaciones (inh) PDI.
3. Valoración de la respuesta
I Moderadas: 4-8 puls. MDI o bien 2-4 inh PDI.
Debe ser periódica para comprobar la respuesta, en función de parámetros clínicos y de función respiratoria.
I Graves: > 10 puls. MDI o bien > 5 inh PDI.
Tratamiento inicial: dosis cada 20 minutos hasta
un máximo de 3 tandas si es necesario.
Clasificación:
I Respuesta buena:
En caso de que no fuera posible la administración del β2 agonista por vía inhalada con cámara, puede emplearse la nebulización intermitente o continua.
– Ausencia o mínimos síntomas y signos.
2.2. Oxígeno
– FEM o FEV1 > 70%.
En toda crisis moderada o grave. Iniciar cuando, tras la administración del broncodilatador,
persista la Sat O2 < 93%.
– Se mantiene > 2 horas.
I Respuesta incompleta:
2.3. Corticoides sistémicos
– Paciente con historia de alto riesgo.
En toda crisis moderada o grave o en las crisis
leves con necesidad reciente de corticoterapia
oral o si no hay respuesta inmediata al tratamiento broncodilatador.
– Signos y síntomas leves o moderados.
– FEM o FEV1: 50 -70%.
– Duración < 2 horas.
Preferentemente vía oral. Dosis: 0,5 mg/kg/día
de prednisona o dosis equipotentes de otro
corticoide en las crisis leves y moderadas, y 2
mg/kg/día de prednisona en las graves. Ciclo
I Respuesta mala.
– Paciente con historia de alto riesgo.
64
CRISIS
ASMÁTICA: VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD, TRATAMIENTO CON INHALADORES
Seguimiento posterior:
– Signos y síntomas graves o en aumento.
– FEM o FEV1 < 50%.
I Plazo: 24 horas en crisis moderadas o graves y 2-4 días, las crisis leves.
– Duración < 1 hora.
I Comprobar la técnica de inhalación.
4. Alta al domicilio
I Repasar el plan de acción para las crisis.
Requisitos:
I Si se hubiera descubierto el desencadenante
de la crisis, dar instrucciones para evitarlo.
I Respuesta buena.
I Modificar si fuera preciso el tratamiento
de fondo, insistiendo en la importancia de
su correcta cumplimentación.
I FEM > 70%.
I Respuesta mantenida más de dos horas.
5. Derivación al hospital
I La familia está dispuesta a cumplir el tratamiento y se comprueba que conoce la técnica de inhalación.
Lógicamente deberá individualizarse.
Parece conveniente derivar:
I Pauta de actuación por escrito especificando:
I Todas las crisis graves con riesgo de parada cardio-respiratoria.
– Síntomas que indican el comienzo de
una crisis.
I Todas las crisis moderadas y graves asociadas a factores de riesgo de episodio fatal.
– En casos de asma moderada o grave, o
antecedentes de crisis graves de asma,
monitorización del FEM para determinar la gravedad de la crisis y como guía
de las decisiones terapéuticas.
I Todas las crisis graves con respuesta incompleta o mala al tratamiento.
I Todas las crisis moderadas con respuesta
mala al tratamiento.
– Los fármacos y las dosis que hay que
utilizar.
Las crisis graves con buena respuesta al tratamiento y las crisis moderadas con respuesta incompleta merecen una valoración individualizada.
– Cuándo ponerse en contacto con el
médico y cuándo buscar atención urgente.
65
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68
Sábado 4, de marzo de 2006
Mesa redonda:
Mañana de actualización
Moderador:
José García Sicilia
Coordinador de Atención Primaria
y Atención Especializada,
Hospital La Paz.
I Crisis asmática: valoración
de la gravedad, tratamiento
con inhaladores
Javier Eduardo Blanco González
Pediatra de Equipo de Atención
Primaria. Grupo de Vías
Respiratorias AEPap.
Alcalá de Henares.
I Pielonefritis aguda, nuevas
pautas de tratamiento
y criterios de derivación
+ hidronefrosis congénita
Mar Espino Hernández
Nefrología Pediátrica.
Fundación Hospital Alcorcón.
I Estreñimiento: pautas para
su manejo
Josefa Barrio Torres
Servicio de Pediatría.
Gastroenterología.
Hospital de Fuenlabrada.
I Calendario quirúrgico
de patologías frecuentes
M.ª José Cortés Gómez
Cirugía Pediátrica.
Hospital Niño Jesús. Madrid.
Textos disponibles en:
www.aepap.org/ampap
¿Cómo citar este artículo?
Espino Hernández M. Pielonefritis
aguda, nuevas pautas de tratamiento y criterios de derivación + hidronefrosis congénita. En: AMPap, ed. I
Curso Primavera 2006. Madrid: Exlibris Ediciones; 2006. p. 69-79.
Pielonefritis aguda,
nuevas pautas de tratamiento
y criterios de derivación +
hidronefrosis congénita
Mar Espino Hernández
Nefrología Pediátrica.
Fundación Hospital Alcorcón
[email protected]
RESUMEN
La pielonefritis aguda (PNA) es una de las patologías bacterianas
más frecuentes en pediatría. Debemos identificar a los pacientes
con PNA, y ser estrictos con el diagnóstico, para prevenir la morbilidad aguda, mediante un tratamiento adecuado, y minimizar la
morbilidad crónica, sin sobrediagnosticar esta patología. El objetivo del diagnóstico, tratamiento y estudio del tracto urinario en los
niños con PNA es evitar cicatrices renales que pueden abocar en
hipertensión, proteinuria e insuficiencia renal. Mientras no existan
evidencias de ausencia de secuelas de la PNA, debe realizarse
estudio de imagen del tracto urinario y no se debe desechar la
profilaxis de la PNA.
La hidronefrosis (HN) congénita es la malformación fetal diagnosticada con más frecuencia. La importancia de este hallazgo
radica en que puede corresponder a una obstrucción del tracto urinario que desemboque en deterioro de la función renal
y/o a un reflujo vesicoureteral (RVU) que facilite la PNA. El
punto de partida será una correcta clasificación del grado de
hidronefrosis y de las dimensiones de éstas. Las hidronefrosis
de alto grado, con deformidad de cálices y parénquima, tienen
grandes posibilidades de patología quirúrgica subyacente; es
recomendable el tratamiento profiláctico y el estudio del tracto urinario que incluya cistoureterografía miccional seriada
(CUMS) y renograma diurético. Las hidronefrosis de bajo grado
tienen algo más elevada la incidencia RVU que en la población
69
sana, pero la posibilidad de patología quirúrgica subyacente es mínima. La HN grado 1
sólo requiere seguimiento. La HN grado 2 sería subsidiaria de profilaxis antibiótica y realización de CUMS.
DEFINICIÓN Y DIAGNÓSTICO
La infección urinaria se define como proliferación de bacterias en el tracto urinario. Se diagnostica con un recuento significativo de bacterias, según el método de recogida utilizado,
acompañado de una sintomatología clínica.
Podemos diferenciar entre infección urinaria
baja, en la que se supone localizado en vejiga
y uretra, y alta o pielonefritis aguda (PNA), en
la que existe afectación del parénquima renal.
PIELONEFRITIS AGUDA E INFECCIÓN
URINARIA
La pielonefritis aguda (PNA) es una de las
enfermedades bacterianas más frecuentes en
la infancia con una morbilidad aguda y unas
posibles secuelas a largo plazo. Existen muchas
dudas sobre el manejo de los pacientes que
sufren este trastorno. El objetivo del diagnóstico, tratamiento y estudio del tracto urinario en
los niños con PNA es evitar las cicatrices renales que pueden abocar en hipertensión arterial,
proteinuria y/o insuficiencia renal crónica terminal1.
La clínica varía con la edad del niño: en el período neonatal se presenta como sepsis o ictericia; en el período de la lactancia y hasta los
2 años, sepsis, ictericia, fiebre con rechazo de
las tomas y/o vómitos, curva de peso plana e
irritabilidad y síndrome febril sin foco. Los niños mayores presentan síntomas miccionales,
fiebre con vómitos y dolor lumbar1.
La medicina basada en la evidencia (MBE) nos
aporta muy poco al manejo y estudio de los
pacientes afectos de ITU. La mayoría de los
trabajos que pueden ofrecer evidencias se
basan en metaanálisis, y no existen estudios
controlados-aleatorizados con evidencia clase A. La consabida frase “para obtener evidencias son necesarios estudios bien diseñados y con mayor número de pacientes” es el
final de la mayoría de los artículos. Los nuevos modelos de gestión obligan a justificar el
gasto sanitario según la MBE y ese hecho se
comienza a reflejar en la literatura. El coste
de prevención de una progresión a insuficiencia renal crónica es de 5 millones de dólares en Inglaterra y de 15 en EE.UU.2. El diagnóstico de ITU es necesario para evitar la
morbilidad aguda pero desde hace unos años
se abre el interrogante de si realmente el pronóstico a largo plazo de los niños con el
antecedente de ITU es tan nefasto como se
presumía y, consecuentemente, se plantea si
es necesario el estudio del tracto urinario en
estos pacientes3.
El diagnóstico de certeza es el cultivo de orina.
La orina es un líquido orgánico estéril; cualquier recuento de bacterias en la orina obtenida directamente de la vejiga, es decir, por punción suprapúbica (PSP), es diagnóstico de infección urinaria. Esta técnica se puede realizar
sin excesivos problemas en niños menores de
dos años, sin embargo, va a ser difícil, e incluso traumática, para niños por encima de esta
edad. Otra técnica realizada en niños que no
han conseguido el control de esfínteres es el
sondaje vesical (SV). Parece que recuento superior a 50.000 colonias sería el punto de corte
para considerar infección urinaria; sin embargo, hay trabajos que sitúan dicho punto en
10.000 colonias. La recolección mediante bolsa
perineal es un método de exclusión y sólo tiene
valor si es negativo para descartar una infección urinaria; si es positivo, es necesaria una
confirmación mediante PSP o SV. En los niños
mayores, la micción media es la forma con la
que se recoge la orina en los niños que tienen
control de esfínteres (es importante tener presente que si no se obtiene realmente una orina
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PIELONEFRITIS
AGUDA, NUEVAS PAUTAS DE TRATAMIENTO Y CRITERIOS DE DERIVACIÓN
+
HIDRONEFROSIS CONGÉNITA
cocitos por campo [sensibilidad 73% (32-100%)
y especificidad 96% (95-100%)] y presencia de
bacterias [sensibilidad 81% (16-99%) y especificidad de 83% (11-100%)]. La tinción de Gram,
que indica la presencia de cualquier germen,
tiene una sensibilidad del 93% (80-98%) y una
especificidad del 95% (87-100%). Si conjugamos todas estas determinaciones, la sensibilidad
y la especificidad aumentan.
de la micción media, el porcentaje de falsos
positivos es de hasta un 30%)4,5.
El sobrediagnóstico de la ITU es costoso, pero
el subdiagnóstico con la posibilidad de secuelas a largo plazo también lo es; por este motivo, el primer punto que hay que definir será la
población de riesgo. La Academia Americana
de Pediatría (AAP)6 recomienda sospechar la
ITU en los niños con fiebre sin foco entre 2
meses y 2 años (evidencia sólida); recoger el
cultivo de orina por PSP o sonda si se va a iniciar tratamiento o por bolsa si no se va a iniciar tratamiento (evidencia buena); en ningún
caso se puede diagnosticar una infección urinaria sin un recuento de gérmenes considerado como positivo con cultivo por PSP o sonda
(evidencia sólida).
La ITU de características bajas no producirá
afectación sistémica ni datos analíticos de infección. Los reactantes de fase aguda son fundamentales para diferenciar entre una PNA y
una infección de vías urinarias bajas. La elevación de la VSG y proteína C reactiva va en favor
de un infección urinaria alta. La alteración de la
función renal es un dato a favor de la PNA o enfermedad renal crónica previa. La presencia de
fallo renal agudo (aunque sea leve) con disociación de urea/creatinina indica afectación del
parénquima renal con repercusión importante
intersticial (capacidad de concentración). La Beta2microglobulina en orina, la elevación de la
isoenzima 5 de la LDH, las bacterias recubiertas
de los anticuerpos, anticuerpos contra la proteína de Tamm-Horsfall, y la tipificación de las
bacterias infectantes (E. Coli p-fimbria) son datos sugerentes de PNA.
Existen una serie de pruebas complementarias
de laboratorio que se realizan ante la sospecha
de ITU y que nos pueden ayudar al diagnóstico,
aunque la confirmación será siempre el cultivo
de orina. La orina debe ser recogida en condiciones de asepsia para que las muestras sean
valorables. La bolsa perineal se puede utilizar
para este cometido pero debe ser colocada tras
limpieza de genitales y en condiciones de asepsia la orina obtenida por SV o PSP son las opciones alternativas, al igual que para la obtención del cultivo.
Las pruebas de imagen que se realizan en la fase
aguda pretenden diagnosticar gravedad de la infección, confirmar la afectación del parénquima
renal, y aunque en ocasiones se consigue, no tratan de llegar al diagnóstico exacto de la malformación que ha facilitado la infección urinaria. La
ecografía precoz intenta objetivar focos de pionefrosis, aumento del tamaño renal por inflamación y secundariamente se objetivan dilataciones, ureteroceles, sistema doble, aumento del
grosor de la pared vesical, detritus vesicales e
incluso, con la ecografía doppler, hay radiólogos
que son capaces de detectar el jet ureteral que
indirectamente descarta reflujo vesicoureteral.
La ecografía en fase aguda no aporta nada al tra-
El método de screening más accesible son las
tiras reactivas, en ellas podemos valorar datos
indirectos de ITU. Se relacionan en sensibilidad y
especificidad con el patrón oro del cultivo de
orina: la esterasa leucocitaria (sensibilidad 83%
(67-94%) y especificidad 78% (64-92%) y los
nitritos (sensibilidad del 53% (15-82%) y especificidad del 98% (90-100%). Indican presencia
de gérmenes y reacción secundaria. El sedimento urinario se realiza con una muestra centrifugada entre 5 y 10 ml de orina, se pueden visualizar gérmenes y leucocitos. El punto de corte
según la mayoría de los autores está en 10 leu-
71
tamiento de la infección urinaria que evoluciona
favorablemente y no sería necesaria de forma
rutinaria ante la primera infección. La ecografía
prenatal diagnostica la mayoría de las malformaciones urológicas. Los grupos de riesgo serán
los pacientes con mala evolución clínica7,8,9. La
AAP recomienda realizar una ecografía si la respuesta clínica no es la esperada en 48 horas; si la
respuesta es la esperada, se debe efectuar una
ecografía lo más pronto posible6. El control de
calidad realizado en nuestro centro (se realiza de
forma rutinaria la ecografía en fase aguda en los
pacientes ingresados y a todos los niños con una
primera ITU) tampoco sugiere la necesidad de
realizar de forma rutinaria la ecografía en la primera ITU, salvo en niños emigrantes. En nuestro
centro recogimos todas las ecografías realizadas
durante la fase aguda de la PNA en un total de
77 niños; los hallazgos ecográficos precoces, en
niños con embarazos controlados adecuadamente, fueron de escasa relevancia, y el hallazgo
más frecuente, que fue la dilatación de la pelvis
renal, solamente sugería un mayor riesgo de presencia de reflujo vesicoureteral.
malformación asociada o lesiones antiguas. El
papel del DMSA en fase aguda, pese a ser
reconocida su sensibilidad, no se incluye en
las recomendaciones de la AAP6. Parece no
recomendable su realización en fase aguda
puesto que la presencia de hipoperfusión no
se correlaciona con lesión crónica y, por lo
tanto, es necesario repetir la prueba pasados
6 meses si pretendemos diagnosticar cicatrices renales1,9,10,11.
TRATAMIENTO
Los objetivos del tratamiento son prevenir o
minimizar la lesión del parénquima renal, aliviar los síntomas y prevenir las infecciones
recurrentes y su morbilidad. Es importante el
inicio precoz del tratamiento. El primer punto
que hay que debatir es la necesidad de ingreso:
en estos pacientes. Se pueden considerar indicaciones de ingreso sospecha de pielonefritis
en lactantes (fiebre alta y afectación del estado general), sospecha de infección urinaria en
niño menores de 3 meses con fiebre, sospecha
de infección urinaria con fiebre en niño con
diagnóstico de uropatía, sospecha de pielonefritis con vómitos o afectación del estado general y datos de repercusión funcional (aumento de creatinina y trastornos hidroelectrolíticos) en cualquier edad. Los antibióticos administrados por vía parenteral en la infección
del parénquima renal aseguran la interrupción
rápida de la proliferación bacteriana en tejido
renal. Un ingreso de 48 ó 72 horas en un paciente febril con una pielonefritis asegura la
correcta hidratación, la mejoría del estado general y facilita el tratamiento parenteral. Por
ello el tratamiento ambulatorio de las infecciones urinarias se debe reservar para los niños
mayores de 3 meses que cursan con anorexia,
curva de peso plana, sin fiebre, febrícula o fiebre baja (inferior a 38,5 ºC) o con infección urinaria de vías bajas. Los niños entre 3 meses y 2
años con sintomatología florida, en los que la
susceptibilidad a cicatriz renal es más elevada,
Las ecografías doppler y doppler de potencia
o doppler energy valoran el índice de resistencia de la arteriolas renales como dato indirecto de hipoperfusión y afectación de la función
renal. La gammagrafía renal con TC 99mDMSA (DMSA) basándose en las propiedades
del radioisótopo que se fija a las células tubulares funcionantes, detecta las zonas de hipoperfusión con un patrón característicos de
hipoperfusión en la zona afectada por el proceso inflamatorio agudo; sin embargo, no
puede diferenciar con exactitud las células no
afectadas en la fase aguda de las anuladas
funcionalmente por lesiones antiguas. Actualmente es el método más fiable para diagnosticar una PNA (en ausencia de demostración de los gérmenes en tejido renal). Sin
embargo, no nos aporta información pronóstica, ya que no se correlaciona con la lesión
crónica, ni determina cuáles tienen reflujo o
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PIELONEFRITIS
AGUDA, NUEVAS PAUTAS DE TRATAMIENTO Y CRITERIOS DE DERIVACIÓN
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HIDRONEFROSIS CONGÉNITA
nos de toxiinfección, deshidratación y anorexia
por vía parenteral, planteando el ingreso (evidencia: opinión-consenso). Si el lactante o el
niño entre 2 meses y 2 años no impresiona de
enfermo, pero se confirma la infección urinaria,
se puede administrar el tratamiento por vía
parenteral y posteriormente completar por vía
oral, u oral desde el principio, no se encuentran
diferencias (evidencia: buena). Si la respuesta al
tratamiento no es la esperada, en ambos casos,
a las 48 horas de tratamiento, se realizará un
urocultivo intratratamiento (evidencia: buena).
Los niños que reunían criterios para iniciar un
tratamiento parenteral deben completar 7-14
días por vía oral (evidencia sólida). Tras haber
realizado el tratamiento, deben recibir antibióticos en dosis profilácticas hasta completar los
estudios por imágenes (evidencia: buena). Sin
embargo, aunque parece que la profilaxis reduce el número de recurrencias, con los datos
actuales no hay evidencias para recomendarla y
en los pacientes sanos o con vejiga neurógena
éstas son nulas; curiosamente en los pacientes
con RVU no hay estudios serios para afirmarlo12,13.
deberían tratarse ingresados. Los niños mayores de 2 años con PNA se pueden tratar de forma ambulatoria siempre que aseguremos la
tolerancia oral y la ingesta adecuada; es una
práctica recomendada la utilización de una o
dos dosis de tratamiento parenteral en el servicio de urgencias12. La vía de tratamiento será
parenteral en los pacientes ingresados y oral
en los pacientes ambulatorios. El antibiótico
empírico inicial antes de conocer el resultado
del urocultivo estará de acuerdo a la política
antibiótica de cada centro que en general se
basa en la cobertura de los gérmenes más frecuentes y en las resistencias de cada área. A
continuación enumeramos el tratamiento empírico inicial de PNA en nuestro centro: P. neonatal y hasta los 3 meses: ampicilina y cefotaxima; mayores de 3 meses: cefuroxima; pacientes diagnosticados previamente de uropatía: ceftazidima. Otras opciones de tratamiento
son tobramicina, gentamicina, amoxicilina-clavulánico y ceftriaxona. Una vez que se conozca el resultado del urocultivo se continuará con
tratamiento parenteral con el antibiótico de
menor espectro al que sea sensible el germen
(si el niño está con dos antibióticos, se cambiará a monoterapia). El tratamiento oral en nuestro centro se realiza con cefalexina, cefuroxima
o excepcionalmente amoxicilina-clavulánico.
Otras opciones son cefixima, ceftibuteno, cefaclor, nitrofurantoina y fosfocina. La duración
del tratamiento de una PN será entre 10 y 14
días. En pacientes menores de 3 meses o con
criterio de ingreso se recomienda vía parenteral
48-72 horas, completando posteriormente 1014 días con tratamiento oral. Las ITU de vías
bajas se tratarán 5-7 días. Los niños menores de
2 años o aquellos a los que se les va a realizar
cistoureterografía miccional seriada (CUMS)
continuarán tratamiento profiláctico con un
tercio de la dosis hasta conocer el resultado del
estudio11,12,13.
En nuestro centro, al inicio de la actividad
(1998) se mantenían con tratamiento parenteral 7 días completando vía oral 21 días. Tras
aparecer publicaciones en las que no se encontraba diferencia entre tratamiento parenteral durante 3 y 7 días, ni entre 14 y 21 días,
se cambió el protocolo; actualmente se tratan
3 días por vía parenteral y se completan 14
días vía oral y se inicia posteriormente la profilaxis. Incluimos a un total de 46 pacientes, 24
de ellos recibieron el tratamiento largo. La
duración del tratamiento parenteral no influyó en la formación de cicatrices renales en
nuestra serie.
Una posible alternativa al tratamiento parenteral podría ser el tratamiento oral en todos los
casos, pero hasta la actualidad un único trabajo compara tratamiento oral 14 días con cefa-
La AAP6 recomienda tratamiento de niños entre
2 meses y 2 años con sospecha de PNA con sig-
73
losporina oral con 3 días de tratamiento parenteral seguido de 11 oral con resultado equivalente en los dos grupos, con posibilidad de disminución de ingreso y costo14.
La AAP recomienda realizar lo antes posible, a
todo niño menor de 2 años con ITU, una CUMS
o una cistografía con radioisótopos (CRI) (evidencia: moderadamente-buena). Igualmente,
Alon recomienda realizar la CUMS porque detecta un porcentaje de reflujos elevados que deben ser tenidos en cuenta si se demuestra la necesidad de intervención terapeútica (médica o
quirúrgica). La incidencia de RVU en los pacientes afectos de ITU oscila entre 19-30%6,7,9. La
incidencia de RVU en nuestro centro, utilizando
el protocolo anteriormente expuesto, corresponde con la descrita en la literatura.
El tratamiento de la ITU de características bajas en los niños parece que no se puede realizar con una dosis única, sin embargo se puede
reducir el tiempo, no se encuentran diferencias en la esterilización de la orina y las recidivas, entre el tratamiento realizado entre 2-4
días y el realizado 5 días o más15,16.
SEGUIMIENTO Y ESTUDIO DE PACIENTES
AFECTOS DE ITU
El DMSA para identificar cicatrices renales es
el patrón oro de las pruebas de imagen. La
ecografía sólo detecta un 40% de las cicatrices
renales. Sin embargo, aunque la incidencia de
la cicatriz renal será de un 13 a un 17% de los
niños que tienen infecciones urinarias, parece
que el objetivo sería identificar a los pacientes
con riesgo de hipertensión arterial y repercusión funcional. En los niños mayores de un
año con ITU que no estuvieron tan enfermos
como para requerir ingreso, el DMSA fue normal en el 98% de los casos. Esta prueba que se
realizó siguiendo el protocolo del Royal
Collage of Physicians, podría evitarse según
sus propias recomendaciones18. En nuestro
centro se realiza el DMSA pasados 6 meses de
la PNA, hemos detectado pequeñas cicatrices
en una incidencia similar a la descrita en la
literatura; sin embargo, las cicatrices graves se
han detectado en pacientes con RVU diagnosticado prenatalmente y en algunos casos sin
evidencia de ITU. Este dato es similar a los descritos en estudios suecos e italianos que apoyan la presencia de daño renal sin ITU y, por
tanto el papel dudoso de prevención19,20.
El objetivo del estudio del tracto urinario es
detectar la presencia de malformación que puede haber facilitado la infección y producir nuevas infecciones, así como evaluar la repercusión
que ha tenido sobre el parénquima renal esa primera infección. No existe acuerdo en el protocolo que hay que seguir. Son numerosas las publicaciones que aparecen sobre el tema.
Si el objetivo de nuestra evaluación es diagnosticar malformaciones y secuelas, un posible protocolo sería el que se expone a continuación1,17.
Se realizará ecografía en todos los casos. Si es
normal, por debajo de los 5 años, se pautará tratamiento profiláctico una vez terminados los 14
días y se realizará CUMS; si no tiene reflujo, se
suspende la profilaxis y se realiza una gammagrafía renal, para descartar cicatrices, a los 9
meses de la infección. Por encima de los 5 años,
se realizará gammagrafia a los 9 meses de la infección: si tiene cicatrices, se realizará CUMS; si
no tiene, el paciente es dado de alta. El límite de
edad hay centros que actualmente lo están reduciendo a 2 años o al momento en el que niño
controla esfínter por el día. Si la ecografía es
anormal, se realizará CUMS independientemente de la edad; si se detecta RVU, se realizará el
manejo de éste, si no se detecta, se realizará
estudio de uropatía obstructiva o cicatriz renal.
La RMN puede ser una alternativa a la gammagrafía renal con una sensibilidad del 100% y una
especificidad del 78% utilizando como patrón
oro la gammagrafia renal con DMSA 99m Tc,
confiriendo menos radiación21.
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PIELONEFRITIS
AGUDA, NUEVAS PAUTAS DE TRATAMIENTO Y CRITERIOS DE DERIVACIÓN
+
HIDRONEFROSIS CONGÉNITA
Se detecta anomalía de las vías genitourinarias en un 2% de las ecografías prenatales
(mínimas dilataciones se pueden ver en más
del 50% de las ecografías). En un porcentaje
importante no se comprueba posnatalmente,
aunque al no estar aceptada la realización de
la CUMS a todos estos niños, si bien podemos
descartar que se trate de una obstrucción al
flujo debido a una estenosis de la unión pieloureteral o ureterovesical, no podemos descartar que se trate de un reflujo intermitente
(un 12% de los reflujos grado V, un 31% de
los grado IV y un 80% de los pacientes con
reflujo grado III, a los que se les diagnosticó
por la realización de CUMS ante una dilatación intraútero, tenían una ecografía posnatal normal). Si la ecografía posnatal se realiza precozmente, algunas dilataciones no se
detectan, y no se puede asegurar que no existe tal dilatación hasta que lo comprobemos
en una ecografía realizada posteriormente.
Durante tres años en nuestro hospital se detectaron 150 hidronefrosis congénitas (un 3%
de los embarazos), se confirmaron en un 78%
de los casos24,25,26.
MANEJO DE LOS PACIENTES
CON DIAGNÓSTICO PRENATAL
DE HIDRONEFROSIS CONGÉNITA
Hace unos años el diagnóstico de las anomalías del tracto urinario se realizaba en el estudio de éste cuando los niños presentaban
infecciones urinarias o bien cuando aparecían
complicaciones. La utilización de forma rutinaria de la ecografía prenatal diagnostica de
forma precoz malformaciones del tracto urinario. De esta forma las estenosis de la unión
ureterovesical o pieloureteral se pueden detectar antes de que la anulación funcional sea
un hecho. Igualmente, nos permite diagnosticar RVU mediante la CUMS, que se incluye en
la mayoría de los protocolos de estudio, antes
de que el paciente presente el primer episodio
de pielonefritis. Sin embargo, no hay que olvidar que en ocasiones sometemos a estos pacientes a pruebas invasivas con escaso rendimiento22.
Definición
Definimos la hidronefrosis como una entidad
anatómica caracterizada por aumento de la
capacidad de los sistemas colectores del riñón,
cálices y pelvis; y ureterohidronefrosis como
una entidad anatómica caracterizada por aumento de la capacidad de los sistemas colectores del riñón, cálices, pelvis y uréter. La definición deja claro que no es sinónimo de obstrucción. El objetivo del estudio del tracto urinario
en estos pacientes es detectar aquellos en los
que existe una restricción al flujo urinario que
puede conducir a la anulación funcional, de
forma que todos los protocolos lo que pretenden es encontrar la prueba que nos indique
qué riñones precisan una intervención quirúrgica para evitar su anulación23. Se tiende a
denominar dilataciones o ectasia cuando el
calibre es pequeño, e hidronefrosis (obstructiva, no obstructiva o con obstrucción parcial)
cuando es grande22.
Clasificación
En el momento actual se considera dilatación
significativa en el screening prenatal cuando
la pelvis, medida anteroposteriormente, tiene
más de 4 mm antes de la semana 33 y más de
7 mm después de la semana 3225,27. Una de las
clasificaciones más utilizada es la de la Society
for Fetal Urology28.
I Grado 0: intacto.
I Grado 1: dilatación leve sin visualizarse cálices.
I Grado 2: dilatación marcada, con la alteración de la pelvis limitada dentro del borde
renal. Se visualizan mínimamente los cálices.
75
I Grado 3: dilatacíón importante, pelvis dilatada fuera del borde renal; cálices con dilatación uniforme. Parénquima normal.
(1 y 2). Esta patología se detecta prenatalmente de forma que el primer paso del estudio se
realiza en los hospitales.
I Grado 4: dilatación adicional de la pelvis y
los cálices (pueden tener aspecto convexo)
con parénquima afectado.
La ecografía precoz infravalora, en general, el
grado de hidronefrosis; de cualquier forma
existen indicaciones de ecografía urgente. Se
resumen en: sospecha de patología que pueda
desencadenar fracaso renal agudo y requiera
una actitud urgente para evitarlo o mejorarlo,
entre ellas nos encontramos: sospecha de válvulas de uretra posterior, de estenosis de la
unión ureterovesical o ureteropiélica bilateral o
unilateral con riñón único, grave, sospecha de
displasia multiquística bilateral y en cualquier
caso ante un diagnóstico prenatal dudoso. A
continuación exponemos el protocolo utilizado
en nuestro centro24.
I Otras clasificaciones, más antiguas, se refieren al tamaño de la dilatación25,29:
– Leve: diámetro entre 0,7 y 1,5 cm (probabilidad de malformación asociada: 50%).
– Moderada: diámetro entre 1,5 y 2 cm
(probabilidad de malformación asociada: 75%).
– Grave: diámetro mayor de 2 cm (probabilidad de malformación asociada: 94%).
Hidronefrosis grado 1
Se realizará hacia el mes y medio de vida una
ecografía; si persiste el grado 1, se repetirá hacia los 9 meses o el año. No se instaura profilaxis porque la incidencia de reflujo vesicoureteral en este grupo es del 3-5%, es decir, la
que se estima en la población normal22,24,31.
Parece que lo más recomendable es utilizar la
clasificación de la Society for Fetal Urology;
son de gran utilidad la medida de la dilatación
del diámetro anteroposterior, el tamaño renal
sobre todo si la afectación es unilateral (el
aumento del tamaño del riñón sano indica
afectación importante del hidronefrótico) y la
relación longitud total/dilatación (normal es
que el parénquima sea un 50% de la longitud),
dato derivado de la valoración del parénquima
renal por urografía6. (medición del complejo
pielocalicial por la línea de Hodson, de borde
craneal al caudal, relacionado con la longitud
total del parénquima en la fase de nefrograma, también de borde craneal a caudal); o bien
utilizar la clasificación basada en la medida de
la pelvis en diámetro anteroposterior con la
descripción de la afectación calicial o no30.
Hidronefrosis grado 2
En este grupo de pacientes la incidencia de reflujo vesicoureteral es cercana al 15%; por
tanto, conviene instaurar profilaxis de la infección urinaria al alta del hospital. En nuestro
centro se ha estado realizando con amoxicilina-clavulánico pero existen otras opciones con
tediprima, amoxicilina, cefalosporinas de primera generación (dependerá de la política antibiótica del área). Es preferible no iniciarla en
el hospital para, si el paciente presentara clínica infecciosa en el centro, no interferir en el
resultado de los cultivos que se realicen. Se solicitará una ecografía para el mes de vida; si se
confirma la hidronefrosis, se realizará una
CUMS, previo control con cultivo. Si no tiene
Manejo posnatal del recién nacido
con hidronefrosis congénita
La mayoría de los autores tienden a diferenciar
hidronefrosis de alto grado (3 y 4) y bajo grado
76
PIELONEFRITIS
AGUDA, NUEVAS PAUTAS DE TRATAMIENTO Y CRITERIOS DE DERIVACIÓN
reflujo vesicoureteral se controlorá en seis meses con ecografía y se irán espaciando conforme aumente la edad del niño hasta que desaparezca, suele ser en torno a los 2-3 años. Si
el grado aumenta, se pasará al estudio de los
grado 3 y 4. En los centros en los que se utiliza la clasificación basada en el diámetro anteroposterior de la pelvis, igualaremos la hidronefrosis leve con el grado 2 de la clasificación
de la Society for Fetal Urology24,31.
+
HIDRONEFROSIS CONGÉNITA
urocultivo por bolsa, si fuera positivo se realizaría por PSP y posteriormente se iniciará tratamiento profiláctico de la infección urinaria. Se
realizará una ecografía después de las 48 horas,
y si el cultivo es negativo y se confirma la malformación, se realizará la CUMS. Las hidronefrosis que no corresponden a reflujo vesicoureteral
requieren un renograma diurético que se realizará hacia los 30 días de vida. Estos pacientes
deben seguir tratamiento profiláctico al alta y se
citarán al mes con el resultado del renograma
diurético. Los pacientes con renograma obstructivo precisan intervención quirúrgica (estenosis
de la unión pieloureteral o ureterovesical). Un
50% de las hidronefrosis grado 3 y un 80% de
las grado 4 corresponden a patología quirúrgica
o reflujo vesicoureteral22,25,30.
Hidronefrosis grado 3 y 4
En nuestro centro estos pacientes se ingresan.
Realizamos un urocultivo por bolsa si no vamos
a iniciar profilaxis y por punción suprapúbica si
se va a iniciar. Se puede esperar el resultado del
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Does every patient with prenatal hydronephrosis need voiding cystourethrography?
79
Sábado 4, de marzo de 2006
Mesa redonda:
Mañana de actualización
Estreñimiento:
pautas para su manejo
Moderador:
José García Sicilia
Coordinador de Atención Primaria
y Atención Especializada,
Hospital La Paz.
I Crisis asmática: valoración
de la gravedad, tratamiento
con inhaladores
Javier Eduardo Blanco González
Pediatra de Equipo de Atención
Primaria. Grupo de Vías
Respiratorias AEPap.
Alcalá de Henares.
I Pielonefritis aguda, nuevas
pautas de tratamiento
y criterios de derivación
+ hidronefrosis congénita
Mar Espino Hernández
Nefrología Pediátrica.
Fundación Hospital Alcorcón.
I Estreñimiento: pautas para
su manejo
Josefa Barrio Torres
Servicio de Pediatría.
Gastroenterología.
Hospital de Fuenlabrada.
I Calendario quirúrgico
de patologías frecuentes
M.ª José Cortés Gómez
Cirugía Pediátrica.
Hospital Niño Jesús. Madrid.
Textos disponibles en:
www.aepap.org/ampap
¿Cómo citar este artículo?
Barrio Torres J. Estreñimiento: pautas para su manejo. En: AMPap, ed. I
Curso Primavera 2006. Madrid: Exlibris Ediciones; 2006. p. 81-95.
Josefa Barrio Torres
Servicio de Pediatría. Gastroenterología.
Hospital de Fuenlabrada
[email protected]
RESUMEN
El estreñimiento constituye uno de los motivos más frecuentes
de consulta en Atención Primaria y Especializada.
El estreñimiento crónico es motivo de preocupación de los padres
y puede alterar de forma importante la calidad de vida del niño.
Aunque la etiología es idiopática en el 95% de los casos, es importante conocer los signos de alarma que orientan hacia patología orgánica.
La realización de una buena historia clínica y la exploración física adecuada, con atención especial a los signos de alarma, permitirán diagnosticar el estreñimiento funcional sin necesidad de
realizar exploraciones complementarias.
En cuanto al manejo, es fundamental explicar detalladamente a los
padres y al niño en qué consiste la enfermedad, implicándoles en
la resolución del problema, explicándoles los objetivos del tratamiento y la importancia que tiene su correcta cumplimentación en
la resolución de los síntomas. Deben saber que generalmente el
tratamiento será prolongado, y que la suspensión precoz de éste
puede conllevar recaídas y agravamiento de los síntomas.
El éxito del tratamiento se basa en la combinación de las siguientes medidas:
81
I Promoción de hábitos higiénicos regulares,
reforzando la conducta (hábito defecatorio
a diario).
2. Estreñimiento funcional
(lactantes-preescolares)
Cuando la frecuencia de defecación es inferior
a tres veces por semana, con emisión de heces
de características caprinas, durante al menos
dos semanas, en ausencia de anomalías estructurales, endocrinas y metabólicas que lo
justifiquen.
I Recomendaciones dietéticas basadas en la
realización de una dieta equilibrada que garantice el aporte diario de fibra y líquidos
necesario.
I Cumplimentación del tratamiento farmacológico: desimpactación si retención fecal y mantenimiento.
3. Retención fecal funcional
(niños hasta 16 años)
I Esta patología debería ser manejada básicamente por el pediatra de Atención Primaria,
remitiéndose al gastroenterólogo los casos
en que fracase el tratamiento, se sospeche
patología orgánica, el manejo sea complejo
o los padres estén muy angustiados y soliciten una segunda opinión.
Cuando presentan durante al menos 12 semanas emisión de heces voluminosas con una frecuencia menor de 2 veces por semana, junto
con postura de retención y contracción del suelo pélvico evitando la defecación.
4. Manchado fecal funcional no retentivo
o encopresis (niños mayores de 4 años)
ESTREÑIMIENTO
En niños mayores de 4 años durante al menos
las últimas 12 semanas: presencia una o más
veces por semana de defecación en tiempo y lugar inadecuados, en ausencia de signos de retención fecal (escape fecal involuntario) siempre
y cuando no tengan ninguna anomalía estructural ni inflamatoria que lo justifique.
Es un motivo muy frecuente de consulta en
Pediatría que cuando se cronifica puede llegar a afectar a la calidad de vida del niño
con repercusión psicológica en él y en sus
padres.
Definición
Posteriormente el grupo de trabajo de la EPSGHAN-NASPGHAN en Boston (2000) intentó
definir estos términos de forma más precisa,
englobando conceptos importantes que no estaban incluidos en los criterios de Roma citados anteriormente:
Criterios diagnósticos de los desórdenes
funcionales de la defecación
(criterios de Roma II)
Se publicaron en 1999 con el objetivo de unificar el concepto de los principales trastornos
de la defecación son:
1. Estreñimiento crónico
1. Disquecia del lactante
(menores de 6 meses)
Dos o más de las siguientes características durante al menos ocho semanas:
Estado prolongado de llanto e intranquilidad
durante más de 10 minutos de duración, antes
de la emisión de heces blandas.
I Emisión de heces duras, escíbalos y cilindros.
I Defecación con esfuerzo o dolor.
82
ESTREÑIMIENTO:
PAUTAS PARA SU MANEJO
I Emisión de heces voluminosas que atascan
el váter.
no hay respuesta al tratamiento con agentes
osmóticos, estimulantes ni con enemas.
I Frecuencia de defecación menor de tres veces por semana, salvo en lactantes alimentados al pecho.
Etiología
I Más de un episodio de incontinencia fecal
por semana.
En más del 90% de los casos el estreñimiento es
idiopático o funcional.
I Posturas de retención o conductas de evitar la defecación.
Sólo el 5-10% se deben a causas orgánicas que
requieren tratamientos médicos o quirúrgicos
específicos.
Idiopático
I Heces voluminosas en recto o masa abdominal palpable.
Causas orgánicas
2. Incontinencia fecal
1. Digestivas
Engloba los términos “ensuciamiento” y “encopresis”, que no estaban bien definidos en los
criterios de Roma.
I Enfermedad celíaca.
I Intolerancia a proteínas de leche de vaca.
Es la emisión de heces (manchas si ensuciamiento o heces completas si encopresis) en lugares
inapropiados (ropa, suelo, cama...). Causas:
I Fibrosis quística del páncreas.
I Colon irritable.
I Incontinencia fecal funcional: retentiva (asociada al estreñimiento) o no retentiva.
2. Endocrino-metabólicas
I Hipotiroidismo.
I Incontinencia fecal orgánica: si problemas
neurológicos o del esfínter anal.
I Hipercalcemia.
3. Impactación fecal
I Hipopotasemia.
Cuando al explorar al niño se palpan heces duras retenidas en abdomen inferior, o si al tacto
rectal se evidencia una cantidad significativa
de heces duras en ampolla rectal o si al realizar una radiografía de abdomen se evidencia
abundante contenido intestinal.
I Diabetes insípida.
I Acidosis tubular renal.
3. Neurológicas
I Anomalías medulares: mielomeningocele,
neoplasias, traumatismos.
Estreñimiento refractario
Cuando se evacuan menos de dos deposiciones por semana durante más de tres meses y
I Parálisis cerebral.
83
I Neuropatías.
Historia clínica
4. Alteraciones de la motilidad
En cuanto a los antecedentes, es importante
investigar:
I Pseudoobstrucción intestinal.
I Existencia de antecedentes familiares de estreñimiento, Hirschprung, enfermedad celíaca, fibrosis quística, alteraciones tiroideas.
I Enfermedad de Hirschprung.
5. Alteraciones musculares
I Expulsión de meconio: sobre todo en lactantes: si se produce después de 48 horas,
alarma.
I Miopatía.
I Esclerodermia.
I Edad de inicio de los síntomas: si el comienzo es precoz hay más posibilidades
de patología orgánica. Si coincide o no en
el tiempo con retirada del pañal, o con
cambios de alimentación.
6. Problemas anatómicos
I Malformaciones anorrectales.
I Atresia y estenosis anal.
I Investigar si hay alguna enfermedad de
base: el Síndrome de Down presenta más
frecuentes problemas orgánicos asociados (Hirschprung, obstrucción...).
Fármacos
Opiáceos (codeína), anticolinérgicos, antiácidos, hierro, diuréticos, vitamina D (intoxicación).
Anamnesis
Factores desencadenantes
Preguntar por la frecuencia de la defecación,
características de las heces, si se produce dolor
o sangrado al defecar, si hay incontinencia fecal, actitud retentiva, etc.
I Alimentación: inicio de fórmula artificial.
I Retirada del pañal.
Preguntar si toman alguna medicación que
pueda producir estreñimiento.
I Predisposición familiar.
Diagnóstico
Es necesario realizar encuesta dietética que evalúe la ingesta de fibra y agua principalmente.
Muy útil el recuerdo de 24 horas.
Es muy importante realizar una buena anamnesis y exploración física: esto es suficiente
generalmente para saber si el paciente presenta un estreñimiento funcional o si requiere
exploraciones complementarias para descartar
enfermedad orgánica.
Investigar posibles trastornos de comportamiento relacionados con la alimentación, el sueño y la
dinámica escolar o familiar.
Exploración física
Con atención a los signos de alarma:
84
ESTREÑIMIENTO:
I Valorar estado nutricional: ¡ojo si hay malnutrición o pérdida ponderal!
PAUTAS PARA SU MANEJO
2. Electrolitos en sudor
Si se presentan síntomas sugestivos como retraso en el crecimiento, síntomas respiratorios o
retraso en la evacuación de meconio.
I Atención especial a la exploración abdominal y tacto rectal: ¡ojo si hay distensión abdominal mantenida, ampolla rectal vacía o
tono del esfínter anal aumentado!
3. Estudios de imagen
I Si hay fiebre, vómitos biliosos o deshidratación, descartar Hirschprung.
Radiografía de abdomen sólo en casos seleccionados, útil para:
I Valoración neurológica: si en extremidades
inferiores se produce reflejo cremastérico:
descartar afectación medular.
I Casos dudosos: por ejemplo si hay dolor
abdominal y sospecha de retención fecal,
sobre todo si es difícil realizar tacto rectal por obesidad, no colaboración (conducta de pánico).
I Región lumbosacra: sinus pilonidal, fístula,
anomalías en raquis.
I Tratamiento previo con laxantes: para adecuación del tratamiento.
Importante diagnóstico diferencial entre estreñimiento funcional y enfermedad de Hirschprung. (Tabla I).
I Control del tratamiento de desimpactación
en determinados casos.
Pruebas complementarias
Dos pruebas de indicación hospitalaria que hay
que realizar en casos muy orientados:
Indicadas si se sospecha patología orgánica o
si no hay respuesta al tratamiento inicial.
1. Enema opaco
1. Analítica de sangre y orina
Sólo en sospecha de Hirschprung. Si hay muchos falsos negativos en los primeros meses
de vida y si el segmento agangliónico es ultracorto.
Hemograma y bioquímica básica, glucemia, calcio, hormonas tiroideas, serología de enfermedad celíaca.
Tabla I. Diferencias entre el estreñimiento funcional y enfermedad de Hirschprung
Estreñimiento funcional
Inicio al nacimiento
Enterocolitis
Tamaño de las heces
Retraso ponderal
Ampolla rectal
Incontinencia fecal
Tono del esfínter
Raro
No
Grandes
Raro
Llena
Frecuente
Variable
85
Enfermedad de Hirschprung
Frecuente
Posible
Acintadas o normales
Frecuente
Vacía
Rara
Elevado
2. Manometría anorrectal
1. Información a los padres
En estreñimiento grave con sospecha de
Hirschprung, si no existe reflejo anal inhibitorio,
está indicada biopsia rectal con tinción de acetilcolinesterasa que confirmaría diagnóstico.
Hay que valorar directamente biopsia ante sospecha si es difícil realizar manometría (se realiza en muy pocos centros).
Es muy importante la información adecuada a
los padres ya que sin la comprensión del problema por parte del niño y de sus padres ningún tratamiento es efectivo.
Hay que explicarles lo importante que es cumplimentar el tratamiento para ayudar a la resolución del problema, y que en la mayoría de
casos deberán mantenerlo durante un tratamiento prolongado (meses-años).
Indicadores de derivación
hospitalaria
I Siempre que se sospeche que existe patología orgánica.
Estableceremos como objetivo terapéutico la
realización de heces blandas, sin dolor, esfuerzo, ni escapes de heces con una frecuencia diaria.
I Estreñimiento funcional:
Hay que implicar a los padres; es interesante
que realicen un registro semanal de incidencias, que será controlado por el pediatra en visitas programadas (Tabla II).
– Si no se produce mejoría con tratamiento convencional en dosis adecuadas.
– Si el manejo es complicado con ingresos
hospitalarios frecuentes, repercusión
psicológica, incontinencia fecal persistente, abdominalgia recurrente con visitas a urgencias.
Los casos graves o incapacitantes necesitan
más ayuda; al intentar disminuir el conflicto
emocional, en muchos casos pueden requerir
apoyo psicológico.
– Si la angustia paterna es importante y
solicitan una segunda opinión.
2. Promoción de hábitos intestinales
regulares
Tratamiento
No intentar la retirada del pañal en los lactantes hasta que no tengan percepción de colon
lleno y control de esfínteres (alrededor de los
2 años).
En un alto porcentaje de casos se puede realizar en la consulta de Atención Primaria.
El enfoque terapéutico se basa en los siguientes puntos:
Es necesario estimular al niño a realizar al menos un intento diario de defecación, generalmente después de comer, y cuando esté en el
domicilio en un ambiente tranquilo, sin estímulos que le distraigan (lectura simultánea, etc.).
1. Información detallada al paciente y a los padres.
2. y 3. Adecuación de los hábitos higiénicodietéticos: promover un ritmo intestinal regular y dar recomendaciones dietéticas.
Puede ser beneficioso reforzar la conducta en
los casos más costosos premiando la defecación o al menos el esfuerzo por defecar.
4. Tratamiento farmacológico.
86
ESTREÑIMIENTO:
PAUTAS PARA SU MANEJO
Tabla II. Hoja de registro semanal (para padres y pacientes)/nombre
Fecha
Día
Lunes
Martes
Miércoles
Jueves
Viernes
Sábado
Domingo
Deposición
Mañana
Tarde
Consistencia
Dura/blanda/diarrea
Cantidad
Pequeña/mediana/grande
Ensuciamiento
Noche
Mañana
Tarde
Sangrado rectal
Dosis de laxante
Mañana (ml)/tard
Sería interesante fomentar en los colegios los
hábitos intestinales, indicando ir al baño regularmente, higiene en los baños, papel, etc.
mostrarse el beneficio de la fibra (sobre todo
la fracción insoluble).
El grupo de trabajo de la ESPGHAN refiere que
el efecto de la fibra en el control del estreñimiento no siempre es efectivo, pero la mayoría de niños suele experimentar mejoría al
incrementar el consumo de alimentos con fibra.
3. Recomendaciones dietéticas
La principal recomendación en cuanto a los
hábitos alimentarios es establecer una dieta
equilibrada con una ingesta adecuada de fibra
y líquidos.
Las indicaciones más aceptadas en cuanto a la
ingesta de fibra son:
3.1. Fibra
I La American Health Foundation recomienda
en niños entre 3 y 20 años.
No existe suficiente evidencia en los estudios
realizados hasta ahora en niños sobre el beneficio del consumo de fibra en la dieta en cuanto a prevención y tratamiento del estreñimiento. En adultos, sin embargo, sí ha podido de-
– Ingesta mínima: Edad en años (máximo
10 años) + 5 = gramos de fibra al día.
87
– Ingesta máxima: edad en años + 10 (g/
día).
2. Prevenir la recurrencia y educación del hábito defecatorio.
I La Academia Americana de Pediatría recomienda una ingesta de 0,5 g/kg/día, hasta
los 10 años de edad disminuyendo en niños más mayores las necesidades.
3. Fase de mantenimiento.
En los casos leves puede ser suficiente un tratamiento que prevenga la acumulación fecal,
pero en los casos en que existe retención fecal
hay que resolverla primero siendo necesaria
una desimpactación fecal antes de iniciar tratamiento con laxantes.
Cantidad máxima recomendada: 10-12 g por
1.000 Kcal.
En lactantes es interesante introducir paulatinamente la fibra en la dieta en forma de cereales, verduras y frutas hasta llegar a 5 g/día.
4.1. Desimpactación fecal
Cuando detectamos en la palpación abdominal heces en hemiabdomen inferior, o ampolla
rectal llena, o si se confirma con radiografía de
abdomen abundante contenido intestinal, es
necesario realizar una desimpactación fecal
previa al uso de laxantes.
El aporte de fibra es mejor realizarlo mediante
consumo de alimentos ricos en minerales y vitaminas: frutas, verduras, legumbres, cereales...
que en forma de suplementos de fibra purificada. No son recomendables tratamientos con fibras comerciales en menores de 4 años.
Es importante disponer en la consulta de tablas con el contenido de fibra de los alimentos
habituales para facilitar a los padres el cumplimiento adecuado. (Tabla III y IV).
Si no se realiza en los casos moderados-graves
y se inicia directamente tratamiento con laxantes, se produce paradójicamente en muchos casos empeoramiento de la encopresis y
del dolor abdominal.
3.2. Líquidos
4.1.1. Por vía rectal
Es importante una ingesta adecuada de líquidos que contribuya al aumento de tamaño y
reblandecimiento del bolo fecal.
En niños menores de un año
Evitar ingesta excesiva de productos lácteos.
I Glicerol rectal (supositorios de glicerina).
4. Tratamiento farmacológico (Tabla V)
I Enemas de citrato sódico (micralax): cánula rectal de 5 ml.
Ocasionalmente sonda rectal con lubricante.
Depende del grado de estreñimiento y de si existen o no encopresis o retención fecal añadidas.
Se administra una cánula rectal cada 24 horas.
Pasos:
En mayores de un año
1. Si existe impactación fecal, es necesario resolverla antes de iniciar un tratamiento de
mantenimiento.
Administración rectal de enemas:
I Enemas de fosfato hipertónico (Casen).
88
ESTREÑIMIENTO:
PAUTAS PARA SU MANEJO
Tabla III. Tabla orientativa para llegar a la cantidad de fibra (regla edad+5)
Edad (años)
Fibra (g/día)
Fuente de fibra
Cantidad (gramos)
2
7
50 g de cereales de desayuno
10 g de frutas deshidratadas
60 g de acelgas
2
1
4
4
9
50 g de cereales en desayuno
20 g de copos de avena
50 g de guisantes frescos
100 g de peras
2
2
3
2
6
11
40 g de pan o galletas integrales
Zumo de naranja + 10 g de gérmen de trigo
20 g de cacahuetes
100 g de col + 50 g de patatas
8
13
40 g de palotes enriquecidos con salvado y semillas
40 g de judías blancas
10
15
80 g de cereales de desayuno
10 g de uvas pasas
80 g de alcachofas
100 g de kiwi
12
17
Natillas con 15 g de germen de trigo
+ 15 g de almendras
80 g de lentejas
50 g de remolacha + 50 g de lechuga
14
19
Yogurt + 25 g de ciruelas secas
100 g de pan o galletas integrales
200 g de coliflor con salsa bechamel
50 g de nueces en polvo
16
21
30 g de copos de avena
90 g de garbanzos + 50 g de espinacas
50 g de nísperos
18
23
Bocadillo de 100 g de pan integral con bacon y queso
50 g de dátiles
Espinacas a la catalana
50 g de frutos secos
Fuente: L. Gómez López y C. Pedrón Giner. La fibra en la alimentación. Patología digestiva infantil. Series Abbot. 2005
Las cantidades expuestas de cada alimento corresponden a las raciones habituales de consumo.
89
3,5
2,5
1
3+1
3
10
3
1
9
2
3
2
9,5
1,5 + 1
4
8
4
3
3
10 + 3
5
8,5
4
6,5
4
Tabla IV. Contenido en fibra de alimentos según ración de consumo habitual
Alimentos
Ración o unidad
Gramos de fibra por ración o unidad
Cereales
Cereales de desayuno
Pan blanco
Pan integral
Pan de molde blanco
Pan de molde integral
40 g
Rebanada = 20 g
Rebanada = 20 g
Rebanada = 20 g
Rebanada = 25 g
1,1
0,8
1,8
0,7
2,1
Verduras y hortalizas
Berenjena
Espinacas congeladas
Guisantes
Judías verdes
Patata
150-200 g aproximadamente
Legumbres
Judías blancas
Garbanzos
Lentejas
60-80 g
Frutas
Albaricoques
Cerezas
Ciruelas
Fresas
Kiwi
Mandarina
Manzana
Melocotón
Melón
Naranja
Pera
Plátano
Uvas
4,0
6,4
10,0
6,0
4,0
16,8
10,8
9,3
Unidad = 50 g
Ración = 175 g
Unidad = 80-150 g
Ración = 150 g
Unidad = 70-100 g
Unidad = 100-150 g
Unidad = 180-200 g
Unidad = 200 g
Rodaja = 250 g
Unidad = 200 g
Unidad = 150-180 g
Unidad = 120-170 g
Ración = 100-150 g
1,0
3,5
0,8-1,0
3,0
1,5-2,1
2,0-3,0
3,6-4,0
2,0
2,5
4,0
3,0-3,6
3,6-5,1
0,5-0,7
Fuente: Jiménez A, Cervera P, Barcadí M. Tabla de composición de alimentos Novartis Nutrición. Barcelona 1998. Novartis Nutrición SA.
No indicados en niños menores de 2 años.
graves (hiponatremia, hipopotasemia, hipocalcemia, hiperfosfatemia).
Dosis: 3-5 ml/kg/dosis, se administran cada 12
horas, suelen ser suficientes 2-3 enemas, contraindicado administrarlos más de tres días
por el riesgo de transtornos hidroelectrolíticos
Dosis máxima: 140 ml en niños menores de
30-40 kg y en los mayores de esas edades
250 ml.
90
ESTREÑIMIENTO:
PAUTAS PARA SU MANEJO
neumonía por aspiración y edema pulmonar.
Presentaciones:
Existen preparados de 80, 140 y 250 ml.
Contraindicado su uso en pacientes con nefropatía.
Solución evacuante de Bohm (PEG 4000 y electrolitos) se disuelve un litro en 200 ml.
Sólo está indicado su uso de forma puntual
para desimpactación debido a sus efectos secundarios: principalmente en cuanto a la alteración de los electrolitos que pueden ocasionar, además del riesgo de trauma mecánico.
4.2. Tratamiento de mantenimiento
Una vez confirmada la evacuación rectal, debe
mantenerse el recto vacío. Esto se consigue mediante el hábito dietético y la defecación regular, junto con la administración de laxantes.
Enemas de uso extendido y poco efectivos:
Enemas de agua jabonosa: no recomendados
por el daño que ocasionan en la mucosa rectocolónica.
Los laxantes se utilizan en la dosis mínima eficaz: se trata de conseguir que el paciente efectúe al menos una deposición blanda a diario
manteniendo el recto vacío y evitando la reacumulación de heces que conllevaría de nuevo
la impactación fecal.
4.1.2. Por vía oral
Laxantes
Solución de polietilenglicol (PEG) con electrolitos (desimpactación oral)
1. Lubricantes (aceites minerales)
Suero isotónico: no demostrada su efectividad.
Parafina líquida (> 2 años)... HODERNAL (5 ml/
4 g) dosis 1-3 ml/kg/día. Administrar separados
de las comidas.
Si con los enemas de fosfato no se consigue desimpactación, es necesario ingresar al niño para
administración por vía oral con sonda nasogástrica de solución de polietilenglicol y electrolitos.
Riesgo de aspiración y neumonía lipoidea si se
administra en niños pequeños o por la noche.
Se utiliza para desimpactación en casos graves, generalmente se utiliza en niños mayores,
y no están recomendados en niños menores
de 18 meses.
2. Osmóticos
Se administra por sonda nasogástrica ya que
por su sabor es difícil de tomar, a velocidad de
30-40 ml/kg/hora, hasta que el paciente evacúa dos deposiciones blandas.
I Lactitiol: EMPORTAL sobres de 10 g, 0,25 g/
kg/día.
Efectos secundarios:
No existen diferencias significativas entre laxantes lubricantes y osmóticos en cuanto a seguridad y eficacia, aunque sólo los osmóticos pueden administrarse en menores de un año.
I Lactulosa: DUPHALAC sol de 200-800 ml:
1-2 ml/kg/día.
I Fósforo, magnesio: EUPEPTINA.
Puede producir náuseas, distensión abdominal, vómitos, diarrea e irritación anal. Incluso
91
Tabla V. Fármacos para el tratamiento del estreñimiento (Continúa...)
Mecanismo
Fármaco (nombre comercial)
Dosis
Efectos secundarios
Lubricantes
Aceite mineral (parafina):
Hodernal solución®
(5 ml: 4 g de parafina)
Emuliquen simple®
(5 ml: 2,3 g de parafina)
(sobres 15 ml: 7,2 g)
Microenemas de glicerina
Paidolax® Verolax®
(solución rectal, cánulas unidosis)
Desimpactación : 15 a 30 ml al
día por año de edad (máx. 240 ml)
Mantenimiento: 1-3 ml/k/d 1 o 2
veces al día 1 hora tras comidas
Cánulas rectales: 1/día si hay
impactación leve
1-3 ml/k/d en dos dosis
Neumonía lipoidea
(evitar en menores
de 1 año o niños con RGE
o encefalopatías)
Osmóticos
Lactulosa
Duphalac®
(100 ml: 67 g, 1 sobre: 10 g)
Lactitol
Opopnaf® Emportal®
(1 sobre 10 g)
Hidróxido de aluminio
Sales de magnesio de San Pellegrino®
(400 mg/5 ml, 800 mg/5 ml)
Citrato/carbonato magnésico
Salmagne polvo®
(125 g: 0,55 g citrato Mg y otros)
Eupeptina polvo®
(100 g: 20 g carbonato Mg y otros)
Enemas de fosfato hipertónico
Casen® 250,140,80 ml
(100 ml: 24 g)
Enema de citrato sódico
Micralax® cánulas 5 ml
Solución de polietilenglicol (PEG) con o sin
electrolitos
Movicol® (PEG 3350) un sobre diluido en
150 ml
Omesal® (PEG 4000) un sobre en 200 ml
Solución evacuante Bohm® (PEG 4000)
un sobre en 200 ml
PEG sin electrolitos
(no disponible en nuestro país)
0,25-0,4 ml/k/d
1-3 ml/k/d de la presentación
400 mg/5ml
1-2 cucharadas de café al día
3 ml/k (máx 135 ml)
Cánulas recales: 1/d en impactación
Desimpactación: 1-3 sobres al
día en mayores de 10 años.
Flatulencia, calambre.
Flatulencia, calambre.
Diarrea.
Hipermagnesemia,
hipofosfatemia,
hipocalcemia.
Diarrea.
Hipermagnesemia,
hipofosfatemia,
hipocalcemia.
Hiperfosfatemia,
hipocalcemia, tetania.
Contraindicados
en < 6 meses.
Irritación anal.
Sabor salado, náuseas,
vómitos, diarrea, irritación
anal.
Neumonía por aspiración,
edema pulmonar.
Fuente: Modificado de Martínez Costa C, Palao Ortuño MJ y cols. An Pediatr (Barc). 2005; 63: 418-425.
92
ESTREÑIMIENTO:
PAUTAS PARA SU MANEJO
Tabla V. Fármacos para el tratamiento del estreñimiento
Mecanismo
Fármaco (nombre comercial)
Dosis
Efectos secundarios
Estimulantes
Senósidos
Puntual gotas® (1gota: 1,5 mg)
Laxante salud® (comp 7,5 mg)
Agiolax® (5 g: 15 mg sen más fibra)
Bisacodilo
Dulco Laxo® grageas de 5 mg y supositorios
de 10 mg
Picosulfato sódico
Evacuol® gotas
(1 ml: 15 gotas: 7,5 mg)
2-6 años: 4-7 mg/dosis (3-5 gotas)
> 6 años: 7-15 mg/dosis
(5-10 gotas)
1 ó 2 dosis al día
Desimpactación: hasta 10-20 gotas
Desimpactación en niños mayores
1-3 grageas al día ó 1-2 sup. al día
Desimpactación en niños
mayores 2-6 gotas al día
Dolor abdominal.
Melanosis coli.
Hepatitis.
Colon catártico.
Neuropatía.
Dolor abdominal.
Diarrea.
Dolor abdominal.
Diarrea.
Fibra
Agiolax sobres®
(plantago ovata, gomas, senna)
Agiolax granulado®
(plantago ovata, senna)
Cenat granulado grageado®
(plantago ovata)
Fibra Leo y Fibra Leo con ciruela®
(salvado, pectina)
Plantaben® sobres
(plantago ovata 3,5 g)
Stimulante Multi Fibra Mix®
(polisacárido de soja, celulosa, goma)
(1 medida. 5 g de fibra)
Resource benefiber®
(1 medida: 4 g de fibra soluble)
Blevit integral, Blevit avena®
0,5-1 sobre ó 2 cucharadas
después de cenar (con un vaso
de agua sin masticar)
0,5-1 sobre ó 2 cucharadas
después de cenar (con un vaso
de agua sin masticar)
0,5-1 sobre ó 2 cucharadas
después de cenar (con un vaso
de agua sin masticar)
0,5-1 sobre ó 2 cucharadas
después de cenar (con un vaso
de agua sin masticar)
0,5-1 sobre ó 2 cucharadas
después de cenar (con un vaso
de agua sin masticar)
10-20 g al día
4-12 g al día
En lactantes > 6 meses
preparado con la fórmula
Flatulencia.
Fuente: Modificado de Martínez Costa C, Palao Ortuño MJ y cols. An Pediatr (Barc). 2005;63:418-425.
Una vez conseguida la dosis de laxante adecuada, se mantendrá el tratamiento durante
3-6 meses, hasta que el colon recupere su tono normal. Se irá disminuyendo la dosis paulatinamente hasta suspender.
3. Estimulantes
I Senósidos A + B sal cálcica (senna): PUNTUAL gotas 30 mg/ml: 5 gotas/25 kg de
peso /día.
93
Figura 1. Algoritmo de manejo del estreñiminto crónico en Atencion Primaria
Fuente: Reunión Gastrosur, E medina, E Roman, et al Enero 2006.
I Bisacodilo: Dulco-laxo supos de 10 mg. Se
administran 5-10 mg diarios (en niños mayores de 2 años).
gados, pueden utilizarse como terapia de rescate junto con otros durante 5-7 días.
Seguimiento
En casos que responden mal al tratamiento
puede administrar durante cortos períodos de
tiempo laxantes estimulantes, hay experiencia
limitada con Senna (puntual), bisacodilo. No
utilizar estos últimos durante períodos prolon-
En los primeros meses es necesario un seguimiento estrecho en la consulta para reforzar los
hábitos higiénico-dietéticos y vigilar la cumplimentación del tratamiento.
94
ESTREÑIMIENTO:
Son frecuentes las recaídas por falta de cumplimiento o circunstancias adversas en el entorno del niño; es fundamental el seguimiento
de cerca por el pediatra de AP evitando progresión a formas graves.
PAUTAS PARA SU MANEJO
El éxito del tratamiento reside en explicar detenidamente a los padres y pacientes en qué
consiste, e implicarles en la resolución del problema. La combinación del tratamiento farmacológico con las medidas higiénico-dietéticas
adecuadas es clave en su manejo; es necesario
un seguimiento estrecho y bien planificado
por parte del pediatra.
CONCLUSIONES
Aunque el estreñimiento es una patología muy
habitual en las consultas pediátricas su manejo es inadecuado en muchas ocasiones ya que,
aunque se emplean los fármacos correctos,
con frecuencia las dosis son inadecuadas, no
se mantienen el tiempo suficiente ni se hace
seguimiento a corto plazo.
El manejo de estos pacientes debe realizarse básicamente en Atención Primaria, valorando remitir al gastroenterólogo aquellos casos complejos en los que fracase el tratamiento, se sospeche
patología orgánica, o si los padres están muy
angustiados y solicitan una segunda opinión.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
1. Baker SS, Liptak GS, Colleti RB, et al. Constipation in infants and children: evaluation
and treatment. A medical Position Statement of the North American Society for
Pediatric Gastroenterology and Nutrition. J
Pediatr Gastroenterol Nutr. 1999;29:612626.
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disorders. World Congress of Pediatric
Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. Report of the working groups 2000,
p. 83-94.
6. Bedate Calderón P, López Rodríguez MJ. Estreñimiento y encopresis. Tratamiento en
Gastroenterología, hepatología y nutrición
pediátrica. Sociedad Española de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica. Madrid: Ediciones Ergon; 2004. p.193199.
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3. Benninga M, Candy DC, Catto-Smith AG, et
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in the tunnel? J Pediatr Gastroenterol Nutr.
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8. Martínez Costa C, Palao Ortuño MJ, Alfaro
Ponce B, y cols. Estreñimiento funcional: estudio prospectivo y su respuesta al tratamiento. An Pediatr (Barc). 2005;63:418-425.
95
Sábado 4, de marzo de 2006
Mesa redonda:
Mañana de actualización
Calendario quirúrgico
de patologías frecuentes
Moderador:
José García Sicilia
Coordinador de Atención Primaria
y Atención Especializada.
Hospital La Paz.
I Crisis asmática: valoración
de la gravedad, tratamiento
con inhaladores
Javier Eduardo Blanco González
Pediatra de Equipo de Atención
Primaria. Grupo de Vías
Respiratorias AEPap.
Alcalá de Henares.
I Pielonefritis aguda, nuevas
pautas de tratamiento
y criterios de derivación
+ hidronefrosis congénita
Mar Espino Hernández
Nefrología Pediátrica.
Fundación Hospital Alcorcón.
I Estreñimiento: pautas para
su manejo
Josefa Barrio Torres
Servicio de Pediatría.
Gastroenterología.
Hospital de Fuenlabrada.
I Calendario quirúrgico
de patologías frecuentes
M.ª José Cortés Gómez
Cirugía Pediátrica.
Hospital Niño Jesús. Madrid.
Textos disponibles en:
www.aepap.org/ampap
¿Cómo citar este artículo?
Cortés Gómez MJ. Calendario quirúrgico de patologías frecuentes. En:
AMPap, ed. I Curso Primavera 2006.
Madrid: Exlibris Ediciones; 2006. p.
97-103.
M.ª José Cortés Gómez
Cirugía Pediátrica
Hospital Niño Jesús. Madrid
[email protected]
RESUMEN
El momento oportuno para el tratamiento quirúrgico del paciente
pediátrico estará influenciado por una serie de condicionantes particulares entre los que hay que considerar, además del riesgo de la
propia patología y de las técnicas quirúrgicas específicas, el desarrollo anatómico y fisiológico en etapa posnatal, la posible regresión
espontánea de la enfermedad y la evolución psicológica del niño.
Revisaremos una serie de patologías de consulta frecuente en
Atención Primaria, cómo y cuándo tratarlas y en qué momento
requieren reparación quirúrgica.
TRASTORNOS DE LA PARED ABDOMINAL Y DEL CANAL
INGUINAL
Hernia umbilical
Es el resultado del fallo en el cierre completo del anillo umbilical
prenatal. Es uno de los procesos pediátricos quirúrgicos más comunes. Es más frecuente en prematuros y en niños de raza negra.
Tiene una clara tendencia al cierre espontáneo, sobre todo si el
orificio herniario es menor de 1,5 cm y raramente se incarcera.
Se controla cada seis meses desde el momento del diagnóstico, tras
tranquilizar a los padres y explicarles los signos de alarma (tumo-
97
ración irreductible con dolor y enrojecimiento
y/o signos de obstrucción intestinal). No deben
utilizar esparadrapos, fajas, etc, ya que no está
claro que modifiquen la evolución y suelen ser
causa de lesiones cutáneas.
ceso peritoneovaginal) (PV), en el canal inguinal.
En general, el contenido del saco es intestino,
aunque puede haber epiplón y, en las niñas, el
ovario y la trompa de Falopio.
Embriología y fisiopatología
La reparación quirúrgica se realizará a los 3-5
años si no presentan tendencia a la regresión.
Si el diámetro del anillo herniario se va cerrando progresivamente, se debe mantener más
tiempo en observación.
El proceso peritoneovaginal está presente en el
feto a las 12 semanas. Hacia el 7º u 8º mes, al
descender el testículo, arrastra el proceso PV a
través del canal inguinal hasta el escroto (o labio). El segmento más distal del saco rodea el
testículo formando la túnica vaginal y el proximal se oblitera, eliminando la comunicación entre el escroto y la cavidad peritoneal. El momento exacto de la obliteración es desconocido. Al
nacimiento, alrededor del 80% permanece permeable y disminuye durante el primer año de
vida hasta el 20% de procesos que permanecen
permeables y asintomáticos en la edad adulta.
Hernia supraumbilical
Son aquellas hernias que se sitúan justo por encima del ombligo y a diferencia de las umbilicales verdaderas, con las que pueden coexistir, tienen menor tendencia al cierre espontáneo y casi
siempre requerirán tratamiento quirúrgico.
Hernia epigástrica
La falta de obliteración del proceso PV es el principal factor en el desarrollo de las hernias congénitas y los hidroceles. El proceso PV permeable es
una hernia potencial y se convierte en una hernia real sólo cuando el intestino u otro contenido abdominal se introducen en él. La diferencia
entre una hernia congénita y un hidrocele es el
diámetro del proceso y el contenido del saco.
Se deben a un defecto de la línea alba en algún
punto entre el ombligo y el xifoides. Contienen
grasa preperitoneal y en algunos casos un saco de peritoneo con una pequeña porción de
epiplón. Suelen ser dolorosas y deben operarse tras el diagnóstico.
Diastasis de rectos
Incidencia
Se debe a la migración incompleta de los músculos rectos hacia la línea media en la etapa
intrauterina. Se manifiesta como una protuberancia a lo largo de la línea alba cuando el niño llora o hace un esfuerzo. A la palpación se
comprueba que no hay un defecto aponeurótico. Es asintomática y no requiere tratamiento ya que tiende a corregirse al crecer el niño
y desarrollar la pared muscular.
La reparación de una hernia inguinal es el procedimiento quirúrgico más frecuente en la
edad pediátrica. La incidencia se sitúa entre el
1-5%. En prematuros asciende hasta el 30%.
Es más frecuente durante el primer año de la
vida, con un pico de incidencia en el primer
mes. Predomina en el sexo masculino 6:1. Es
más frecuente en el lado derecho 60%, que en
el izquierdo 30% y un 10% son bilaterales.
Hernia inguinal
Presentación clínica
La hernia inguinal es la protrusión de vísceras
abdominales dentro de un saco peritoneal (pro-
Se manifiesta como una masa en región ingui-
98
CALENDARIO
QUIRÚRGICO DE PATOLOGÍAS FRECUENTES
tico, y por último, disminución de la presión de
perfusión arterial que conducen a la gangrena y
necrosis. El pedículo vascular del ovario o el testículo está comprimido y llega a producirse
infarto de estos órganos. La incarceración se
produce en el 12% de las hernias y el 70% de
ellas ocurre en el primer año de la vida.
nal que se dirige hacia el escroto y aparece con
los episodios de aumento de la presión intraabdominal: esfuerzos, llanto, tos, etc. Desaparece en reposo o con una compresión manual
suave. En general, son asintomáticas excepto
cuando se incarceran.
A la exploración, aparece como una tumoración en región inguinal que protruye a través
del orificio inguinal interno y es posible reducir manualmente. La palpación del cordón espermático engrosado y el signo de la seda son
signos poco fiables para el diagnóstico, pero
pueden ser de utilidad si se acompañan de una
historia típica. Si en el momento de la exploración no se consigue poner de manifiesto la
hernia, la visualización repetida por parte de
los padres o por su pediatra puede ser suficiente para establecer el diagnóstico. En caso
contrario, será necesario evaluar al paciente
en una segunda consulta.
Se presenta de manera brusca y cursa con irritabilidad, dolor abdominal y ocasionalmente
vómitos. Se palpa una masa inguinal dura, no
reducible y habitualmente poco dolorosa. Si el
cuadro avanza hacia la estrangulación, los vómitos se hacen biliosos e incluso fecaloideos y el
estado general empeora. La masa inguinal es
muy dolorosa y pueden aparecer edema y enrojecimiento en la piel que cubre la tumoración.
Generalmente existe el antecedente de hernia
inguinal, pero la incarceración puede ser el primer síntoma de la presencia de una hernia. En
los niños pequeños se puede palpar, en un tacto
rectal, el contenido intestinal saliendo por el
anillo interno. La radiografía simple de abdomen
mostrará signos de obstrucción intestinal.
Manejo del paciente con hernia inguinal
Todas las hernias inguinales deben ser reparadas una vez establecido el diagnóstico, ya que
no regresan espontáneamente y el riesgo de
incarceración, sobre todo en los primeros meses de la vida, es alto.
Los neonatos y prematuros ingresados en los
que se detecte una hernia inguinal deben ser
intervenidos, cuando se resuelvan los problemas que motivaron el ingreso, antes del alta
hospitalaria, ya que el riesgo de incarceración
es máximo en el primer mes de la vida.
Tratamiento. La mayoría de las hernias incarceradas puede reducirse manualmente con una
compresión suave y mantenida y sedación, si es
necesario. Si en una o dos horas no se consigue
la reducción, es necesario intervenir de urgencia,
valorando siempre la viabilidad del contenido
del saco. Si la hernia se redujo manualmente, se
procede a la reparación quirúrgica a las 48 horas
para permitir que el edema tisular disminuya y
evitar recidivas.
Hernia inguinal incarcerada
HIDROCELE
Se presenta cuando el contenido del saco herniario (generalmente intestino en los niños y el
ovario, la trompa o el intestino en las niñas)
queda atrapado en el orificio inguinal interno y
no es posible su reducción. Si el proceso avanza,
se produce alteración del retorno venoso y linfá-
Se define el hidrocele como la acumulación de
líquido en el escroto junto al testículo. Si está
situado en el canal inguinal, se denomina hidrocele funicular o quiste de cordón. Se originan por el paso de líquido intraabdominal a
través de una comunicación peritoneovaginal
99
permeable. Si ésta se cierra, el hidrocele no
tiene cambios de tamaño y tiende a desaparecer lentamente. En caso contrario, hay variaciones de tamaño relacionadas con el nivel de
actividad y el momento del día (mayor por la
noche). Es muy frecuente que se presente
desde el nacimiento y a menudo es bilateral.
En otras ocasiones aparece súbitamente, como
un aumento escrotal, no doloroso, con transiluminación positiva y consistencia variable.
Indicaciones para la intervención: en la mayoría de los hidroceles congénitos la comunicación peritoneovaginal se cierra espontáneamente y el hidrocele se resuelve lentamente en
los primeros 12-18 meses. A partir de esta
edad tienen indicación quirúrgica. Aquellos
casos de aparición más tardía y/o con variación clara de volumen deben ser intervenidos.
Comprenden un amplio espectro de procesos
que pueden precisar conductas terapéuticas
diferentes y que frecuentemente son denominados de forma equívoca con el término de
“criptorquidias”.
Hernia directa
I Ubicados en cualquier punto del trayecto
normal del recorrido en el proceso de emigración testicular.
Las hernias directas son raras en la edad pediátrica y en algunos casos están relacionadas
con una herniorrafia previa. El defecto se encuentra medial a los vasos epigástricos. Además
de la ligadura del saco es preciso reparar la fascia trasversalis. Necesitan reparación quirúrgica
cuando se diagnostican.
Hernia crural
Las hernias crurales o femorales son raras en
los niños (0,3%). Son algo más frecuentes en las
niñas. La forma de presentación es la de una tumoración en región inguinal, situada por fuera
del ligamento inguinal. La incarceración es infrecuente. Se hace diagnóstico diferencial con
hernia inguinal y linfadenitis. Necesitan reparación quirúrgica tras el diagnóstico.
Concepto
Síndrome de escroto vacío: término genérico que comprende todos los trastornos del
descenso testicular, incluida su ausencia.
Criptorquidia: etimológicamente quiere decir
“testículo oculto”. Empleamos esta denominación para los testículos no descendidos que
reúnen las siguientes características:
I Testículos no descendidos a escroto.
I Imposibilidad de descenderlo a bolsa escrotal con las maniobras de exploración.
Testículo retráctil: también llamado en resorte. Situado permanentemente fuera de la bolsa
escrotal. Es posible su descenso a escroto mediante maniobras de tracción, abandonando el
escroto en cuanto cesa la tracción manual.
Testículos en ascensor: ubicados tanto en escroto como fuera de éste. Descienden fácilmente con las maniobras de exploración, permaneciendo en escroto sin necesidad de mantener la tracción. Su ascenso fuera de la bolsa
escrotal es provocado por la contracción refleja del músculo cremáster. No precisa ningún
tipo de tratamiento.
TRASTORNOS DEL DESCENSO TESTICULAR
Han sido frecuentes los errores conceptuales
incurridos en las diversas denominaciones aplicadas en los trastornos del descenso testicular.
Ectopia testicular: testículo situado fuera de
la bolsa escrotal en un trayecto diferente al
trayecto normal de descenso del testículo a
escroto
100
CALENDARIO
Anorquia o anorquidia: ausencia congénita de
ambos testículos.
Monorquia o monorquidia: ausencia congénita de un testículo.
QUIRÚRGICO DE PATOLOGÍAS FRECUENTES
Malformaciones asociadas
Las más frecuentes son las malformaciones urológicas que en las criptorquidias bilaterales pueden llegar al 10%.
En un 6-12% de las criptorquidias se asocian
anomalías de la fusión epidídimo testicular.
CRIPTORQUIDIA
Frecuencia
Patología asociada
I RN a término: 3,4%.
1. Esterilidad
I Prematuros: 30%.
El índice de esterilidad es alto en los varones
adultos con criptorquidia no tratada. Según
las diversas estadísticas, varía del 25 al 70% en
las unilaterales y del 54 al 90% en las criptorquidias bilaterales no tratadas.
I Un año: 0,28-0,8%.
I Adolescentes: 0,28-0,8%.
Este dato estadístico demuestra que los testículos criptorquídicos que no hayan descendido espontáneamente durante el primer año
difícilmente lo harán más adelante.
2. Riesgos de torsión, inflamación
y traumatismo
Lado afecto
Su frecuencia varía según las diferentes estadísticas.
I Unilaterales: 75% (derechas: 50% e izquierdas: 25%).
I Bilaterales: 25%.
Varía según las estadísticas. En una revisión
personal de 350 casos, comprobamos las siguientes localizaciones:
I Conducto inguinal: 80%.
I Bolsa inguinal superficial: 12%.
Parece existir un mayor riesgo de estas lesiones
condicionado por la situación y fijación anómala del testículo.
3. Hernia inguinal
Mientras la incidencia de hernia inguinal en el
niño de un año es del 2-5%, el 30% de los niños criptorquídicos tiene hernia inguinal asociada.
Localización del testículo criptorquídico
I Intraabdominal: 8%.
Estos índices de esterilidad se mejoran con un
tratamiento precoz de la criptorquidia
4. Riesgo de malignización
La posibilidad de desarrollar un tumor testicular será 30-50 veces mayor en un testículo
criptorquídico que en un testículo normalmente descendido; es mayor el índice de degeneración maligna en los testículos abdominales.
101
5. Problema estético y psíquico
Estos problemas pueden iniciarse a los 6-8 años,
cuando el niño se hace consciente de su defecto físico. En la pubertad el problema se hará más
complejo y puede llegar a desarrollar trastornos
en su comportamiento sexual.
tación tiene aspecto de una "bolsa de gusanos". No suele ser dolorosa, pero pueden tener
sensación de pesadez o tirantez.
El varicocele produce atrofia testicular e infertilidad en la vida adulta probablemente secundario al aumento mantenido de la temperatura en el teste.
Tratamiento médico
Se clasifican en:
Edad: mayor de 1 año. Se utilizan HCG, GNRH y
LHRH variando pautas y dosis. Las indicaciones
y los resultados del tratamiento hormonal de las
criptorquidias son muy variables y controvertidos según las diversas publicaciones.
I Grado 0: sólo visible ecográficamente
I Grado 1 o pequeño: sólo visible con maniobras de Valsalva.
Tratamiento quirúrgico
I Grado 2 o medio: palpable sin Valsalva.
Edad: 1-2 años. Intervención: orquidopexia.
Existen diversas técnicas de fijación del testículo en el escroto.
I Grado 3 o grande: visible como una lesión
escrotal ocupante de espacio.
VARICOCELE
Está causado por la dilatación de las venas
testiculares en el plexo pampiniforme.
Es raro por debajo de los 10 años. Al final de la
adolescencia la incidencia es similar a la del
adulto: 15%. En los niños pequeños con varicocele habrá que realizar una ecografía para descartar tumor de Wilms, neuroblastoma o hidronefrosis.
La mayoría son del lado izquierdo (80-90%). En
los varicoceles del lado derecho hay que descartar un tumor retroperitoneal.
Se tratarán los varicoceles grado 2 ó 3 y
cuando produzcan molestias crónicas, atrofia testicular demostrada (más del 10% de
diferencia) y en los casos de subfertilidad en
adultos.
FIMOSIS
Es la imposibilidad de retraer la piel prepucial
para descubrir el glande. Esta situación es fisiológica en el recién nacido y en el niño pequeño. A los 3-4 años el 80% de los prepucios
son retráctiles.
Etiología controvertida: falta de sistema valvular
en venas testiculares izquierdas en el 40% de las
necropsias, ángulo recto de entrada de la vena
espermática izquierda en la vena renal, etc.
No se deben realizar maniobras forzadas de despegamiento de las adherencias balanoprepuciales. Es un procedimiento doloroso y produce una
irritación prepucial con pequeñas cicatrices que
pueden convertir un prepucio normal en uno fimótico que necesite reparación quirúrgica posterior.
Clínicamente se presenta como una masa en
la parte superior del escroto, que en bipedes-
Se realizará tratamiento de las fimosis congénitas asintomáticas a partir de los 3 años de
102
CALENDARIO
edad, cuando ya tienen control de los esfínteres, lo que beneficia el cuidado y la cicatrización de la herida operatoria.
En casos de episodios de parafimosis, balanitis de
repetición o dificultad para la micción, se puede
realizar antes.
Se realizará tratamiento con corticoides tópicos durante 4-6 semanas, con seguimiento
posterior para detectar recidivas.
En los casos que no responden al tratamiento,
se realizará circuncisión o plastia de prepucio
siempre que sea posible antes de la edad escolar.
QUIRÚRGICO DE PATOLOGÍAS FRECUENTES
SINEQUIAS VULVARES
Es la adhesión de los labios menores cubriendo
el introito vaginal. Suele tratarse de una adherencia incompleta que deja un orificio junto al
clítoris por donde sale la orina. No permite ver
las estructuras del introito: el meato uretral y el
himen. No confundir con el himen imperforado.
Se tratará separando la adherencia con tracción
suave con ayuda de un objeto romo (sonda acanalada, estilete romo). Después se explicará a los
padres las medidas higiénicas posteriores que
incluirán la aplicación de vaselina y/o cremas
estrogénicas.
En niñas mayores puede ser necesario la sección quirúrgica de la sinequia.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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103
Viernes 3, de marzo de 2006
Taller de Nutrición:
Fórmulas lácteas infantiles
Moderadora:
Almudena Aparicio Hernán
Pediatra. CS Canillejas. Área 4.
Atención Primaria. Madrid.
I Ana María Benéitez Maestre
Pediatra. CS Canillejas. Área 4.
Atención Primaria. Madrid.
Almudena Aparicio Hernán
Pediatra. CS Canillejas. Área 4.
Atención Primaria. Madrid.
Textos disponibles en:
www.aepap.org/ampap
¿Cómo citar este artículo?
Aparicio Hernán A. Fórmulas lácteas
infantiles. En: AMPap, ed. I Curso Primavera 2006. Madrid: Exlibris Ediciones; 2006. p. 105-106.
Fórmulas lácteas infantiles
Almudena Aparicio Hernán
Pediatra. CS Canillejas. Área 4. Atención Primaria. Madrid
[email protected]
La leche humana es sin duda el alimento de elección para todos
los niños durante los primeros seis meses de vida, y posteriormente complementado con otros alimentos hasta los 12-24 meses. Es el alimento ideal para el lactante humano1, ya que la composición de la leche materna se va modificando cuantitativa y
cualitativamente, y se adapta a las necesidades nutricionales y
metabólicas de cada etapa de crecimiento del bebé, así como a
sus requerimientos para un crecimiento correcto. Además establece un vínculo afectivo entre madre e hijo, lo que es un derecho para ambos. Si bien esto es algo que todos los pediatras y
personal sanitario conocemos y transmitimos a la población, es
cierto que en ocasiones, por diferentes motivos, los lactantes son
alimentados con fórmulas adaptadas para sustituir en parte o
totalmente a la leche de madre. Por ello, es importante tener claros los diferentes tipos de fórmulas adaptadas que existen en el
mercado, cuáles podemos utilizar según qué situaciones clínicas
se nos presenten en nuestra práctica clínica diaria, así como
conocer la utilidad real de las fórmulas especiales, y en qué se
diferencian entre sí las de un mismo grupo.
Desde mediados del siglo XX, varios organismos internacionales elaboran las normas de composición de las fórmulas infantiles. Así,
tenemos las normas del Comité de Nutrición de la ESPGHAN2 (European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition) y las del Comité Científico de Alimentación de la Comisión
Europea3. Ambas toman como referencia a otras organizaciones
como la FAO (Food and Agriculture Organization), la OMS (Organi-
105
zación Mundial de la Salud) y UNICEF (United
Nations International Children’s Emergency Fundation). Estas normas son de cumplimiento obligado y/o recomendado. Lo mismo ocurre con las
de la American Academy of Paediatrics4.
Pretendemos que este taller sea lo más práctico posible, por lo que se plantearán varios casos clínicos, y, a propósito de ellos, se comentarán los distintos tipos de fórmulas adaptadas que hay en el mercado.
BIBLIOGRAFÍA
1. Leis Trabazo R, Tojo Sierra R. Guías Prácticas
sobre nutrición. Alimentación en el lactante. Lactancia materna. An Esp Pediatr. 2001;
54:145-147.
3. Diario Oficial de las Comunidades Europeas.
Directiva de la Comisión 91/321, relativa a
los preparados para lactantes y preparados
de continuación. Diario de 4.07.91, 35-49.
2. ESPGAN Committee on Nutrition. Guidelines on infant nutrition. I. Recommendation for the composition of an adapted
formula. Acta Paediatr Scand. 1977; (Suppl
262):S1-22.
4. American Academy Pediatrics. Committee
on Nutrition. Commmentary on breast-feeding and infant formulas, including proposed standards for formulas. Pediatrics. 1976;
57: 278-282.
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Viernes 3, de marzo de 2006
Taller de Nutrición:
Fórmulas lácteas infantiles
Fórmulas lácteas infantiles
Moderadora:
Almudena Aparicio Hernán
Pediatra. CS Canillejas. Área 4.
Atención Primaria. Madrid.
I Ana María Benéitez Maestre
Pediatra. CS Canillejas. Área 4.
Atención Primaria. Madrid.
Almudena Aparicio Hernán
Pediatra. CS Canillejas. Área 4.
Atención Primaria. Madrid.
Textos disponibles en:
www.aepap.org/ampap
¿Cómo citar este artículo?
Benéitez Maestre AM, Aparicio
Hernán A. Fórmulas lácteas infantiles. En: AMPap, ed. I Curso Primavera 2006. Madrid: Exlibris Ediciones;
2006. p. 107-118.
Ana María Benéitez Maestre
Almudena Aparicio Hernán
Pediatras. CS Canillejas. Área 4.
Atención Primaria. Madrid
[email protected]
RESUMEN
En la actualidad existen gran cantidad de fórmulas lácteas destinadas tanto a los lactantes sin ningún problema nutricional
especial como a aquellos niños con alteraciones nutricionales. La
tendencia en las fórmulas para los lactantes sanos es intentar
que sean lo más parecidas posible a la leche materna, por lo que
se le han añadido a las leches infantiles nutrientes como los
nucleótidos, los ácidos grasos de cadena larga y más recientemente los prebióticos y/o probióticos.
Por otro lado, existen las fórmulas destinadas a trastornos nutricionales o metabólicos concretos, con una utilidad demostrada,
como las fórmulas para los lactantes con alergia o intolerancia a
las proteínas de leche de vaca, la intolerancia a la lactosa o para
alteraciones nutricionales más complejas.
En los últimos años se han comercializado gran cantidad de fórmulas lácteas destinadas a lactantes sanos, con trastornos que
se podrían considerar como fisiológicos durante los primeros
años de vida, como los cólicos del lactante, el estreñimiento, los
malos comedores o las alteraciones del sueño. Entre estas fórmulas existe gran variedad y confusión, ya que introducen cambios en las proteínas, los hidratos de carbono y las grasas, con la
adición de distintos nutrientes. Sus efectos beneficiosos y su eficacia no están claramente demostrados para muchas de estas
fórmulas y, en algunas ocasiones, aunque se consideran fórmu-
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las destinadas a lactantes sanos, por las alteraciones introducidas en su composición acaban bastante alejadas del patrón de referencia
que es la leche materna.
FÓRMULAS LÁCTEAS INFANTILES
dando lugar a que, en algunas ocasiones, el producto final acabe alejado del patrón oro de la
leche materna. Nuestro propósito en este taller
es repasar los distintos tipos de leche existentes
en la actualidad e inducir a la reflexión sobre la
utilidad, real o no, de cada uno de estos grupos
de fórmulas en nuestra práctica diaria.
Introducción
Fórmulas normales
En nuestro país las fórmulas infantiles, para ser
comercializadas, deben cumplir obligatoriamente la normativa del Comité Científico para la
Alimentación de la Comunidad Europea (CCACE
RD 1408/92), donde existen unas reglas específicas para las leches de inicio, las de continuación y para determinados aspectos de las fórmulas especiales. La Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátricas (ESPGHAN)1, la Academia Americana de
Pediatría (AAP) y otros organismos proponen
unas recomendaciones que no son obligatorias,
pero sí aconsejables.
La tendencia actual es intentar conseguir unas
fórmulas lácteas lo más parecidas posible al
patrón oro que se considera la leche materna2,
no sólo en sus componentes químicos, sino en
lograr una funcionalidad similar en el organismo de los lactantes. Este objetivo funcional es
lo que está condicionando en los últimos años
todos los cambios realizados en las fórmulas
infantiles, tanto en las destinadas a los lactantes sanos, como en aquellas fórmulas que se
destinan a alteraciones que se pueden considerar claramente patológicas o a pequeños
trastornos que entran dentro de la fisiología
normal de los lactantes en sus primeros años
de vida.
En este esfuerzo de investigación por parte de
las distintas industrias de alimentación infantil,
están apareciendo muchas fórmulas diferentes
en el mercado, destinadas a todo tipo de alteraciones, o simplemente con cambios introducidos en las fórmulas consideradas normales,
Como fórmulas lácteas “normales” se consideran aquellas destinadas para los lactantes sanos
en sus primeros años de vida. En estas leches,
claramente, el patrón oro de referencia es la leche materna. Desde hace muchos años se sabe
que la leche materna evoluciona y cambia continuamente, que se adapta a las necesidades de
cada niño a lo largo de la lactancia, y que mantiene unas diferencias básicas respecto a la leche de vaca, que es desde la que se parte para la
elaboración de las fórmulas lácteas. Entre estas
diferencias, recordamos que la leche materna es
hipoproteica, contiene lactosa como carbohidrato fundamental, tiene diferencias cualitativas importantes respecto a las grasas y juega un
papel fundamental en el desarrollo de la flora
bifidógena del lactante3.
Para intentar asemejarse a este patrón de referencia, se han ido realizando cambios continuamente para obtener, desde la leche de vaca, una
leche que tenga las características químicas y
funcionales de la leche materna. De esta manera, se han introducido modificaciones en los
carbohidratos, en las grasas, en las proteínas y
en la cantidad de vitaminas y oligoelementos
que contienen. Aquí nos vamos a detener en
tres de los aspectos más importantes que se
han modificado en las fórmulas, como son la
adición de nucleótidos, los ácidos grados poliinsaturados de cadena larga y, más recientemente, la introducción de pre o probióticos.
La adición de nucleótidos se inició en 1965 y
se basa en que el 25% (18-30%) del contenido
108
FÓRMULAS
total de nitrógeno de la leche humana es nitrógeno no proteico y el 0,1-5% del contenido de
nitrógeno total procede de nucleótidos. La
leche de vaca tiene menos contenido de nucleótidos (5% del nitrógeno no proteico) y son
diferentes sus proporciones (la leche materna
tiene más pirimidinas, mientras que el principal
nucleótido de la leche vacuna es el ácido orótico)4,5. Se consideran nutrientes semiesenciales, es decir, son esenciales en períodos donde
la vía de síntesis de novo es insuficiente, en general, por alta demanda de nucleótidos (daño
intestinal, cirugía, sepsis, períodos de crecimiento rápido como la lactancia o el período
neonatal) y, sobre todo, en tejidos con alta tasa
de renovación celular (intestino, sistema inmune). No se han encontrado hasta el momento
efectos perjudiciales en su adición a las leches
infantiles2,4,5. Hay estudios que demuestran que
la adición de nucleótidos en la dieta es beneficiosa en recién nacidos, niños con malnutrición
y diarreas severas. Entre sus efectos beneficiosos destacan:
I Efecto trófico sobre la mucosa intestinal
(efecto importante en la recuperación después de daño intestinal, por ejemplo en diarreas crónicas severas), maduración intestinal (importante en recién nacidos pretérmino o de bajo peso), protección frente a la
traslocación bacteriana a nivel intestinal por
su efecto sobre mucosa, modificación de la
microflora intestinal.
I Estimulación y modulación del sistema inmune (proliferación de linfocitos T, producción de IL-2, aumento de producción de anticuerpos linfocitos T-dependientes, actividad fagocitaria). Mejoran la maduración del
sistema inmune.
I Aumento de la biodisponibilidad del hierro.
I Efecto trófico y de modulación de la función hepática, con modificación de las li-
LÁCTEAS INFANTILES
poproteínas plasmáticas (aumento de la
síntesis de HDL).
La adición de nucleótidos a las fórmulas infantiles se rige por la normativa de la Comunidad
Europea (Directiva 96/4/EC), que permite un
máximo de 5 mg/100 kcal de nucleótidos, con
un contenido total que no debe sobrepasar el
existente en la leche materna. La AAP permite
hasta 16 mg/kcal, incluyendo nucleótidos y sus
precursores, sin exceder el 20% del total del
nitrógeno no proteico de la fórmula.
Los ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga (AGPI-CL o LC-PUFAS) derivan de los ácidos
grasos esenciales, que precisan ser ingeridos ya
que no pueden ser sintetizados en el organismo.
Del ácido linoleico deriva el ácido araquidónico
(omega 6), del que se producen los eicosanoides,
responsables del tono vascular y de la respuesta
inflamatoria y alérgica. Del ácido alfalinolénico
(precursor de los omega 3) derivan el ácido docosahexanoico, presente en el tejido nervioso y
retina, con efectos positivos sobre el desarrollo
neurológico y la agudeza visual, y el ácido eicosapentanoico, con efectos antitrombóticos e hipolipemiantes. Los AGPI-CL, en general, actúan
como moduladores de membranas, mantienen
la integridad de la barrera epidérmica, contribuyen a la regulación del metabolismo del colesterol y favorecen la inmunidad, modulando la respuesta inflamatoria2,6. Son condicionalmente
esenciales en el prematuro, ya que aunque pueden ser fabricados en el organismo a partir de
sus precursores, el recién nacido pretérmino,
(RNPT) debido a su inmadurez enzimática, no es
capaz de sintetizarlos en cantidades suficientes.
En todos los lactantes es necesario un aporte en
proporción adecuada para el buen desarrollo del
cerebro y la retina, se demuestra en distintos
estudios que este aporte mejora el desarrollo
neurológico y la agudeza visual, y en los últimos
trabajos se destaca su papel como inmunomoduladores, pudiendo intervenir en el desarrollo
de la respuesta alérgica.
109
Es necesaria su adición en las fórmulas destinadas a RNPT2 y, aunque los recién nacidos a término pueden sintetizarlos, su adición a las fórmulas de lactantes sanos condiciona un aumento de los niveles plasmáticos de los mismos
sin efectos adversos detectables. Las cantidades
recomendadas por la Comisión Europea son de
500-1200 mg/100 kcal de ácido linoleico, con
una cantidad de ácido linolénico no inferior a
50 mg/100 kcal y manteniendo una proporción
entre ácido linoleico/linolénico de 5-15/1. La
ESPGHAN recomienda añadir ácido araquidónico (límite máximo del 2% del total de los ácidos
grasos) y ácido docosahexanoico (límite del
1%), manteniendo una proporción entre ácido
araquidónico/ácido docosahexanoico de 2/1. El
ácido eicosapentanoico no podrá encontrarse
en proporción superior al docosahexanoico.
Una de las últimas modificaciones en las fórmulas lácteas es la adición de prebióticos y/o
probióticos. Los estudios realizados hasta el
momento consideran que su incorporación a
las fórmulas infantiles es segura. Se incluyen
en fórmulas lácteas destinadas a lactantes sanos para mejorar la flora intestinal e intentar
hacerla más parecida a la de los lactantes alimentados con leche materna7. En algunos
casos, se incluyen dentro de las fórmulas lácteas indicadas para mejorar trastornos digestivos leves.
Los prebióticos son los ingredientes no digeribles de los alimentos, que producen acciones
favorables sobre el organismo, al fomentar el
crecimiento de microorganismos beneficiosos
para la salud. Los oligosacáridos son los que
presentan mayor efecto prebiótico, aunque
también lo tienen los nucleótidos y las proteínas8. Para considerar un componente alimenticio como prebiótico debe cumplir una serie
de criterios:
I No debe ser hidrolizado ni absorbido en la
parte superior del tracto digestivo.
I Favorece el desarrollo de bacterias colónicas beneficiosas.
I Mantiene el equilibrio de la flora colónica.
I Produce efectos beneficiosos en el organismo que los ingiere.
Estos requisitos los cumplen sólo algunos tipos
de oligosacáridos: FOS (fructooligosacáridos) y
GOS (galactooligosacáridos), que son clasificados legalmente como ingredientes alimentarios
y no como aditivos7,8,9. Los GOS se obtienen por
hidrólisis enzimática de la leche y los FOS se
encuentran en frutas y verduras (puerro, cebolla, ajo, alcachofa). Sus efectos beneficiosos son
principalmente:
I Estimulan el crecimiento de bacterias beneficiosas que ya existen en el huésped,
principalmente bifidobacterias (efecto prebiótico).
I Fermentan en el colon, con producción de
ácidos grasos de cadena corta (acetato,
butirato) con efectos tróficos sobre la pared intestinal, además de favorecer la absorción de hierro, calcio y regular la absorción de grasas.
I Factor protector frente al cáncer colorrectal.
La normativa que rige su adición es la del Comité Científico de alimentación de la CE (diciembre de 2001). Las cantidades recomendadas
hasta ahora son de 0,4-0,8 g/dl. La nueva directiva de la CE permite un máximo de 0,8 g/100 ml
de GOS + FOS, con 90% de GOS (máximo 0,72
g/100 ml) y 10% FOS (máximo 0,08 g/100 ml).
Los probióticos se definen como aquella preparación o producto que contiene microorganismos viables definidos, en cantidad suficiente
para alterar la microflora del intestino, ejercien-
110
FÓRMULAS
do efectos beneficiosos para el huésped10,11. Deben cumplir una serie de características:
LÁCTEAS INFANTILES
I Actividad en el metabolismo del colesterol,
en la diabetes, efecto protector sobre el
cáncer de colon.
I Origen humano.
I No ser patogénicos.
I Ser resistentes a la destrucción por los procesos tecnológicos y el almacenamiento.
I Ser resistentes a las secreciones gástricas y
biliares.
I Capacidad de adherirse al epitelio intestinal y colonizar.
I Ejercer influencia beneficiosa en determinadas actividades fisiológicas.
Las principales cepas utilizadas son Lactobacillus (acidophilus, caseii, bulgaricus, reuterii),
Bifidobacterium (breve, lonmgum, infantis),
Streptococcus salivarius thermophilus (yogures), Saccharomyces bolulardii (levadura, no se
afecta por antibióticos). Sus mecanismos de
acción son los siguientes:
I Inducción de pH menor de 4 (producción de
ácido láctico, ácidos grasos de cadena corta).
I Efecto barrera, disminuyen la permeabilidad.
I Efecto trófico sobre la mucosa intestinal
(disminuyen la intolerancia a la lactosa).
I Efecto competitivo sobre bacterias patógenas.
I Acción sobre el sistema inmune: estimulan
la producción de IgA secretora, la actividad
de linfocitos T y de los macrófagos.
I Acción sobre los mecanismos de alergia:
favorecen la diferenciación hacia fenotipo
Th1.
Respecto a su normativa, hasta ahora están
permitidos en fórmulas de continuación, en
concentración 106-108 UFC/g. Existe un informe reciente de la ESPGHAN que confirma los
efectos beneficiosos de los probióticos, entre
ellos, la reducción de la severidad de la diarrea
y sus complicaciones, y la posible prevención y
mejoría de las manifestaciones atópicas. Por
esto, en la nueva directiva de CE se permite el
uso de probióticos en fórmulas de inicio y de
continuación.
FÓRMULAS LÁCTEAS ESPECIALES
Fórmulas con alteración
en la composición de carbohidratos
Características generales. Son fórmulas adaptadas con disminución de la cantidad de lactosa o con total sustitución de este carbohidrato.
Se sustituye por dextrinomaltosa (DTM) o polímeros de glucosa. En el resto de los componentes deben seguir las normativas de las fórmulas
lácteas de inicio12,13,14.
Indicaciones principales. Intolerancia primaria
o secundaria a la lactosa; esta última suele ser
debida al déficit de lactasa ocasionado por diversos agentes, generalmente infecciosos, o en
el curso de enfermedades intestinales crónicas.
Existe controversia en la utilización de estas
fórmulas tras episodios de gastroenteritis aguda, considera la mayor parte de los autores que
se deben reservar para pacientes malnutridos,
lactantes con deshidratación grave y/o patógenos específicos, o en el caso de intolerancia
demostrada a la lactosa tras la reintroducción
de ésta en la dieta. La ESPGHAN determina que
el uso de una fórmula sin lactosa no está justificado como tratamiento inicial de la diarrea
111
aguda15. Si la diarrea empeora al reintroducir la
fórmula normal, se debe hacer una determinación de pH y de cuerpos reductores en heces, y
si se confirma la intolerancia, administrar una
de estas fórmulas.
Las fórmulas con bajo contenido en lactosa
sólo estarían indicadas en los períodos de recuperación de las gastroenteritis agudas.
Precauciones. Contraindicadas en la galactosemia por contener trazas de lactosa. En el
caso de la intolerancia a la lactosa tipo adulto,
no estarían indicadas, ya que en los mayores
de 2 años el aporte de calcio se puede realizar
con otros alimentos como quesos o yogures,
que sí suelen tolerar estos pacientes. No se
aconseja mantener durante mucho tiempo
una fórmula de este tipo, ya que la lactosa
mejora la absorción de calcio a nivel intestinal.
Fórmulas con modificación
en las proteínas
Características generales. Fórmulas con proteínas hidrolizadas mediante tratamiento térmico
o hidrólisis enzimática, o una combinación de
ambos métodos16,17. Existen varios tipos dependiendo del grado de hidrólisis de las proteínas,
así como de la modificación de otros componentes de la leche. Deben tener un contenido
proteico de 2,25-3 g/100 kcal.
a) Fórmulas parcialmente hidrolizadas o
con bajo grado de hidrólisis (HA). Según la
ESPGHAN, deben presentar una reducción de
al menos 10 veces en el contenido de antígenos respecto a las fórmulas convencionales. El
peso molecular de su componente proteico
debe ser inferior a 10.000-20.000 daltons (la
cantidad de proteína láctea intacta tras la
hidrólisis debe ser inferior al 1%), siendo el
resto de sus componentes iguales a las fórmulas normales. La mayoría tiene péptidos entre
5.000-12.000 daltons.
Indicaciones principales. Actualmente sus
indicaciones son muy limitadas y controvertidas. Su indicación actual sería la prevención
de manifestaciones de alergia en lactantes de
riesgo; su eficacia en este tema es muy discutida.
Precauciones. Están contraindicadas en los
lactantes con alergia o intolerancia digestiva a
las proteínas de leche de vaca.
b) Fórmulas con alto grado de hidrólisis. Son
aquellas fórmulas cuya única modificación es el
alto grado de hidrólisis de las proteínas; el resto
de los componentes son iguales a las fórmulas
normales de inicio. Deben contener una reducción de al menos 100 veces en el contenido
de antígenos y deben ser toleradas por el 90%
de los lactantes con alergia demostrada a las
proteínas de la leche de vaca. Sus proteínas deben estar hidrolizadas en péptidos de peso molecular inferior a 5.000 daltons (no deben existir
proteínas nativas íntegras). Contienen lactosa
como carbohidrato y las grasas son de origen
exclusivamente vegetal.
Indicaciones principales. Alergia a proteínas
de leche de vaca, intolerancia digestiva a proteínas vacunas, excepto en los casos con manifestaciones digestivas severas o diarrea por
la presencia de lactosa. Serían las fórmulas
recomendadas cuando se necesite realizar una
prevención de enfermedad alérgica.
Precauciones. Todas las fórmulas hidrolizadas
tienen capacidad alergénica residual. En pacientes que hayan presentado reacción anafiláctica a la leche de vaca, se debe realizar un
test de provocación antes de iniciar la alimentación regular con estos productos.
c) Fórmulas semielementales. Fórmulas en
las que se varía la composición en grasas y en
hidratos de carbono, además de la modificación de las proteínas con un alto grado de hi-
112
FÓRMULAS
drólisis. Al igual que las anteriores, deben contener una reducción de al menos 100 veces en
el contenido de antígenos y deben ser toleradas por el 90% de los lactantes con alergia
demostrada a las proteínas de la leche de vaca.
Sus proteínas deben estar hidrolizadas en péptidos de peso molecular inferior a 5.000 daltons. Los hidrolizados con péptidos de peso
molecular inferior a 1.500 daltons son los que
ofrecen mayor seguridad. Contienen como
carbohidratos una mezcla de polímeros de
glucosa y dextrinomaltosa. Como grasas, suelen tener una proporción de triglicéridos de
cadena media (MCT). Todas estas fórmulas
están suplementadas con taurina (mínimo 42
µmol/100kcal) y L-carnitina (mínimo 7,5
µmol/ 100 kcal). No existe normativa respecto
a la composición en grasas y en hidratos de
carbono en este tipo de fórmulas, ni en las fórmulas elementales. En la actualidad, están comercializados los siguientes tipos:
I Fórmulas no modificadas en grasas.
LÁCTEAS INFANTILES
ca, así como en cuadros de malabsorción intestinal, enfermedades intestinales severas o
malnutrición.
Precauciones. Entre los inconvenientes destaca el mal sabor, peor cuanto mayor grado de
hidrólisis. Igual que en el grupo anterior, conservan capacidad alergénica residual.
d) Fórmulas elementales. Son dietas sintéticas. Las proteínas se aportan como L-aminoácidos de síntesis, los carbohidratos como dextrinomaltosa o polímeros de glucosa y más del
40% de las grasas como MCT (con adición de
ácidos grasos de cadena larga).
Indicaciones. Se utilizan después de nutrición
parenteral prolongada, en casos de enfermedad digestiva severa, y en casos de alergia grave a proteínas de leche de vaca, tras el fracaso
de las fórmulas anteriores.
Inconvenientes. Mal sabor, alto coste, diarreas
osmóticas debidos a su alta osmolaridad.
– Hidrolizado de seroproteínas.
Fórmulas con proteínas de soja
– Hidrolizados de caseína.
– Hidrolizado de proteínas no lácteas
(mezcla de soja y colágeno).
I Fórmulas con modificación de carbohidratos y grasas (incorporan MCT).
– Hidrolizados de seroproteínas.
– Hidrolizado de caseína con aminoácidos libres.
– Hidrolizados de caseína y seroproteínas.
Indicaciones principales. Se solapan en sus
indicaciones con el grupo anterior. Su indicación fundamental es la alergia o la intolerancia digestiva a las proteínas de la leche de va-
Características generales. Reguladas por la
normativa del Comité de la ESPGHAN en 1990 y
la AAP en 199812,14,18. Contienen como componente proteico exclusivo proteína aislada de soja, tratada con calor para aumentar su digestibilidad. Su contenido proteico es de 2,5-3 g/100
kcal en fórmulas de inicio y 2,25-4,5 g/100 kcal
en fórmulas de continuación. Deben estar suplementadas con metionina, L-carnitina y taurina para tener un aminograma más similar al de
la leche materna.
No contienen lactosa, utilizan como carbohidratos polímeros de glucosa, dextrinomaltosa, sacarosa. Pueden tener almidón, que debe estar
exento de gluten y no sobrepasar los 3 g/100
kcal. La ausencia de lactosa dificulta la absorción de calcio. Las grasas utilizadas son una
113
mezcla de diferentes aceites vegetales y sus niveles deben estar entre 4,4-6,5 g/100 kcal.
La soja tiene un gran contenido en fitatos, por
lo que deben estar suplementadas con hierro
(1-2 mg/100 kcal) y zinc (0,75-2,4 mg/100 kcal),
así como la proporción de calcio/fósforo debe
situarse entre 1,1 y 2, ya que una parte del fósforo no se absorbe debido a los fitatos (calcio:
60-90 mg/100 kcal y fósforo: 30-60 mg/100
kcal). Están suplementadas con yodo para contrarrestar los factores bociógenos existentes en
la soja.
Indicaciones principales. Lactantes de padres
vegetarianos estrictos, galactosemia e intolerancia a la lactosa (aunque para estos casos
existen fórmulas especiales).
En casos de alergia a proteínas de leche de
vaca su utilidad está discutida, ya que aunque
no existe reacción cruzada con las proteínas
de leche de vaca, las proteínas de la soja tienen también alta capacidad alergénica, por lo
que se discute su uso en niños con otras alergias. Se podrían usar en aquellos niños que
presenten síntomas con hidrolizados extensos
y que no se sensibilicen a las proteínas de la
soja. La AAP recomienda, en el caso de alergia
a proteínas de leche de vaca, administrar sólo
en lactantes mayores de 6 meses.
Precauciones. La soja contiene gran cantidad
de aluminio y manganeso, con lo que la mayoría de estas fórmulas también tiene niveles
elevados, por lo que no se debería administrar
a pretérminos o niños con insuficiencia renal
(hay autores que recomiendan no administrar
por debajo de los 3 meses de edad). No están
indicadas en la intolerancia digestiva a proteínas de leche de vaca, ya que un 25-60% de
los casos no toleran estas fórmulas. Tampoco
están indicadas en el tratamiento del cólico
del lactante, ni en la prevención de enfermedades atópicas en niños de riesgo.
Fórmulas anti-regurgitación (AR)
Características generales. Son fórmulas con
adición de agentes espesantes (harina de semilla de algarrobo o E-410, almidón de maíz,
amilopeptinas), para intentar disminuir el número de regurgitaciones en caso de reflujo
gastroesofágico19,20.
Indicaciones principales. Por su especial composición, no pueden ser consideradas fórmulas
normales para lactantes sanos, sino solamente
con una finalidad terapéutica definida. La
ESPGHAN publicó en 2002 unas recomendaciones sobre el uso de estas fórmulas, y aconsejó
no usarlas de forma indiscriminada en niños con
vómitos hasta realizar un diagnóstico del proceso. En lactantes con reflujo diagnosticado, se
utilizan en la fase inicial del tratamiento o unido
al tratamiento farmacológico. Las fórmulas AR
de continuación tendrían aplicación siempre
que se usen de forma aislada en biberón, ya que
si se toman como papilla con cereales, se recomienda usar una fórmula normal con el efecto
espesante de los cereales.
Precauciones. La harina de semilla de algarrobo
fermenta en el colon y puede producir dolor abdominal y diarrea. El almidón de maíz se asocia
al estreñimiento. Alguna de las fórmulas mantiene la relación caseína/seroproteínas de 80/20,
similar a la leche de vaca, aunque deberían
mantener las proporciones recomendadas para
las fórmulas de inicio y de continuación. En
menores de 4 meses se deben utilizar fórmulas
que mantengan la proporción 40/60. Presentan
mayor contenido en caseína por su efecto tampón sobre la acidez gástrica (sin embargo, la caseína enlentece el vaciado gástrico). Tienden a
tener menor concentración de lípidos (para acelerar el vaciamiento) y mayor contenido en
hidratos de carbono de lo recomendado.
El aumento de la viscosidad puede prolongar el
tiempo de contacto del material refluido con la
114
FÓRMULAS
mucosa esofágica, con posible aumento del
riesgo de esofagitis. Por otro lado, puede contribuir a retrasar el diagnóstico del reflujo patológico. La alimentación con estas fórmulas no
condiciona las complicaciones del reflujo, ni la
evolución del cuadro.
Fórmulas para trastornos digestivos
leves
Constituyen un grupo de fórmulas de comercialización en los últimos años que presentan
modificaciones en los componentes respecto a
las fórmulas normales de inicio y continuación; intentan mejorar trastornos digestivos
leves de los lactantes, como estreñimiento, cólicos del lactante, meteorismo, etc. Pueden
considerarse como fórmulas normales para
lactantes sanos, no constituyendo ninguna
opción terapéutica especial. Se debe valorar
detenidamente su composición, ya que en algunas de ellas existen cambios importantes
respecto a las fórmulas normales. Como se comercializan como fórmulas especiales, pueden
no cumplir la normativa de las fórmulas de
inicio y continuación. Modificaciones habituales: hidrolizados parciales de proteínas, reducción de la cantidad de lactosa, aumento de la
cantidad de ácido palmítico en posición β de
los triglicéridos, incorporación de prebióticos
y/o probióticos.
LÁCTEAS INFANTILES
mayoría de las fórmulas antiestreñimiento
comercializadas, en aumentar la proporción de
triglicéridos con palmitato en posición β, para
conseguir que los lactantes tengan deposiciones más parecidas a aquellos alimentados con
lactancia materna. De todas formas, existen
comercializadas otras fórmulas denominadas
antiestreñimiento, que basan su efecto en un
aumento importante de la concentración de
magnesio, con lo que hay que tener cuidado,
ya que muchos de estos niños estreñidos ya
están tomando además preparados compuestos de sales de magnesio para mejorar su tránsito intestinal.
Fórmulas anticólico
Son fórmulas destinadas para aquellos lactantes con cólicos en los primeros meses de vida;
sin embargo, existen comercializadas fórmulas
de inicio y de continuación. Hay que valorar
cuidadosamente su composición, ya que algunas sólo aportan una reducción del contenido
en lactosa (es decir, serían fórmulas bajas en
lactosa) y otras son hidrolizados parciales de
proteínas, con reducción del contenido de lactosa, adición de AGPI-CL, ácido palmítico en
posición β de los triglicéridos o harina de semilla de algarrobo. Su uso se puede considerar
controvertido, ya que los cólicos del lactante se
consideran un trastorno fisiológico de los lactantes en sus primeros meses de vida.
Fórmulas antiestreñimiento
Fórmulas saciantes
La leche materna contiene un 70% de sus triglicéridos con ácido palmítico en posición β, lo
que conlleva una menor formación de jabones
cálcicos y menor dureza de las heces. En varios
estudios se comprobó que las heces de los
niños lactados al pecho eran más blandas y
prácticamente no contenían jabones cálcicos,
mientras que las de los niños con fórmula eran
significativamente más duras y los jabones
cálcicos llegaban a constituir el 40% de su
composición. En esto es en lo que se basan la
Estas fórmulas están destinadas teóricamente
para lactantes con problemas de saciedad
(“bebés glotones”), pero su uso puede ser muy
discutido, ya que las comercializadas actualmente mantienen una relación caseína/seroproteínas de 80/20, tanto en la fórmula de inicio como en la de continuación, con una
reducción del contenido de lactosa y adición
de almidón de maíz, lo que las aleja bastante
de la composición recomendada para las fór-
115
mulas de inicio y continuación para los lactantes sanos.
Fórmulas para recuperación
Indicadas para niños con bajo peso, después
de infecciones severas o malos comedores. Su
efecto se basa en ser fórmulas con bajo contenido en lactosa, con ácidos grasos de cadena
larga, nucleótidos y la adición de pre-y/o probióticos.
Fórmulas para trastornos de sueño
Existen, desde hace unos meses, unas fórmulas
que intentan mejorar el ritmo de sueño de los
lactantes, a través de imitar los cambios de
composición que se producen en la leche materna a lo largo del día. Para conseguir esto, se
cambia la composición de la fórmula administrada durante las horas del día y la fórmula que
se da a partir de la noche. En esta última se incorporan mayor cantidad de triptófano, triglicéridos de cadena media, más hidratos de carbono y algunas otras alteraciones en los nucleótidos y las vitaminas, que parecen inducir el
sueño a los lactantes.
Fórmulas para recién nacidos
pretérmino y de bajo peso
Características generales. Deben cumplir la
normativa de 1987 de la ESPGHAN2,21. Tienen
una densidad calórica superior a la de las fórmulas de inicio (65-85 kcal/100 ml), con concentración más alta de proteínas (relación caseína/seroproteínas de 40/60 y suplementación
con taurina). Llevan una reducción de lactosa,
con un 50% de polímeros de glucosa. Los lípidos
suelen ser una mezcla de triglicéridos de cadena
media (MCT), grasas vegetales y grasa láctea.
Deben mantener una relación de ácidos linoleico/linolénico entre 5 y 15, y deben estar suplementadas con ácidos grasos de cadena larga, de
la serie ω-3 (ácido araquidónico) y ω-6 (ácido
docosahexanoico). Presentan una concentración más alta de vitaminas y oligoelementos que
las fórmulas de inicio.
Indicaciones principales. Están indicadas
para recién nacidos de peso inferior a 2.500
gramos. Se pueden suspender cuando el recién
nacido llega a este peso o a las 38 semanas de
gestación de edad corregida.
CONCLUSIONES
En la actualidad existen gran cantidad de fórmulas lácteas en nuestro mercado. Las fórmulas destinadas a los lactantes sanos intentan
asemejarse lo más posible, tanto química como
funcionalmente, al patrón oro de la leche
materna. Por otro lado, las fórmulas destinadas
a alteraciones más o menos patológicas de los
lactantes introducen modificaciones en las
proteínas, hidratos de carbono y grasas que a
veces nos acercan más a la leche materna, pero
que en otras ocasiones acaban dando lugar a
productos muy alejados de este patrón oro, y
como poco de dudosa eficacia clínica. Nuestra
obligación como pediatras es conocer bien la
composición de las leches existentes en el mercado, no sólo aceptarlas por su clasificación y
su nombre, y usarlas siempre para cada lactante de forma individualizada, con criterios científicos (o a veces “familiares”), pero sabiendo
con precisión qué es lo que está nutriendo a
nuestros niños.
116
FÓRMULAS
LÁCTEAS INFANTILES
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118
Viernes 3, de marzo de 2006
Taller de Cardiología:
Exploración cardiológica
Exploración cardiológica
Moderador:
Benjamín Herranz Jordán
Pediatra. CS El Abajón. Las Rozas.
Madrid.
I Luis Fernández Pineda
Pediatra. Servicio
de Cardiología Pediátrica
Hospital Ramón y Cajal. Madrid.
Matilde López Zea
Pediatra. Servicio
de Cardiología Pediátrica
Hospital Ramón y Cajal. Madrid.
Textos disponibles en:
www.aepap.org/ampap
¿Cómo citar este artículo?
Fernández Pineda L, López Zea M.
Exploración cardiológica. En: AMPap,
ed. I Curso Primavera 2006. Madrid:
Exlibris Ediciones; 2006. p. 119-127.
Luis Fernández Pineda
Matilde López Zea
Pediatras. Servicio de Cardiología Pediátrica
Hospital Ramón y Cajal. Madrid
[email protected]
RESUMEN
El soplo cardíaco es el motivo de consulta más frecuente en cardiología pediátrica. La inmensa mayoría de los casos vienen referidos desde la consulta de pediatría de Atención Primaria, y es aquí
donde se plantean las primeras dudas acerca de la naturaleza del
soplo: funcional u orgánico. En el presente trabajo se pretenden
recordar los puntos principales en los que se apoya el reconocimiento, o al menos la sospecha, de una u otra clase de soplo cardíaco. Sin olvidar la gran importancia que tienen una historia clínica y una exploración pormenorizadas, se detiene principalmente en la exploración cardiovascular, y especialmente en la descripción de los diferentes soplos, con especial atención a los de carácter funcional o inocente. También se sugieren algunas de las principales razones para derivar a un niño portador de soplo cardíaco,
a la consulta de cardiología pediátrica. En el taller se presentarán
casos clínicos característicos cuyo diagnóstico se discutirá de manera interactiva con los alumnos.
INTRODUCCIÓN
Los soplos son consecuencia de las turbulencias en el flujo sanguíneo, dentro o fuera del corazón, que originan ondas sonoras
con frecuencias comprendidas entre 20 y 2.000 hertzios.
En un niño sano, sin antecedentes y sin síntomas o signos de
enfermedad cardíaca, el diagnóstico de soplo funcional o inocen-
119
te puede hacerse sólo con la auscultación. La
precisión diagnóstica depende en buena parte
de la formación del médico que lleva a cabo la
auscultación. Así, un cardiólogo con experiencia
no precisará habitualmente otras pruebas complementarias; en sus manos, no todos los soplos cardíacos deben ser estudiados de forma
exhaustiva. Pero esa experiencia también puede
adquirirse desde la pediatría general con la
práctica diaria; ¿por qué no ser meticulosos en
la auscultación cardíaca?, ¿por qué no perder el
temor a oír algo raro?
A pesar de todo, lo ineludible es distinguir el
soplo funcional del ocasionado por alguna
alteración estructural congénita del corazón, o
al menos intentarlo. Para ello, el mejor método es la auscultación, pero no se puede olvidar
en ningún momento que para su correcta evaluación se requieren además una anamnesis y
una exploración completas1,2.
ANAMNESIS
En el momento de realizar la historia clínica es
conveniente detenerse en los aspectos que
pueden ser específicos para descartar cardiopatía congénita.
Es importante interrogar sobre la existencia de
antecedentes familiares de cardiopatías congénitas (aumenta entre 3 y 10 veces la incidencia
en la población general, situada en 6-12 por cada 1.000 recién nacidos vivos), o de muertes súbitas en la familia (síndromes con arritmias potencialmente letales, miocardiopatía hipertrófica), o de otras enfermedades sistémicas o infecciosas presentes en el ámbito familiar.
También es de gran interés la investigación en los
antecedentes perinatales de factores con potencial asociación con alteración cardíaca congénita, como enfermedades maternas (diabetes, lupus, etc.), infecciones (rubéola, CMV, parvovirus),
medicaciones y drogas (anticomiciales, alcohol,
anfetaminas, etc.). Por último, puede ser útil conocer los datos de embarazo, parto, peso al nacimiento, necesidad y tipo de reanimación neonatal.
En todo caso hay que tener presente que algunos síndromes polimalformativos (con cromosomopatía o sin ella) pueden asociarse a cardiopatías congénitas, algunos en prácticamente el
100% de los casos, como las trisomías 13 ó 18,
y otros con un grado variable de incidencia, como los síndromes de Down, Marfan, Turner, Williams, Holt-Oram, Noonan, etc.
También se sabe de muchas enfermedades metabólicas que pueden afectar al corazón, como
las mucopolisacaridosis, glucogenosis, alteraciones de la cadena respiratoria mitocondrial,
o defectos de la betaoxidación de los ácidos
grasos.
Por último, habrá que conocer el estado actual
del niño valorando los signos y síntomas que
pudieran ser compatibles con la presencia de
una cardiopatía congénita: cianosis, dificultad
para la alimentación con disnea e hipersudoración y curva de peso inadecuada, infecciones respiratorias de repetición, retraso ponderoestatural, intolerancia al ejercicio físico, sensación de taquicardia, palpitaciones o dolor
torácico, síncopes, etc.
EXPLORACIÓN FÍSICA
La presencia de un soplo cardíaco en la exploración física de un niño debe provocar una llamada de atención en aspectos como su actitud, aspecto general y estado de su crecimiento y desarrollo. La obtención de signos vitales
básicos como la frecuencia cardíaca y respiratoria, y la toma de la tensión arterial en los
miembros superiores e inferiores es ineludible.
La exploración específica cardiovascular se beneficia de una cierta pauta (cualquiera es bue-
120
EXPLORACIÓN
na), de modo que no se deje de explorar ninguno de los aspectos que pueden terminar de definir la naturaleza del soplo del que es portador el
niño3. Puede empezarse por inspeccionar el precordio, viendo si está normalmente quieto o si
está hiperquinético, pasando a continuación a la
palpación del área precordial, buscando dónde
late la punta del corazón y la presencia o ausencia de soplos palpables (frémito). La palpación
de los pulsos arteriales es importante, valorando
su ritmicidad, frecuencia, calidad y diferencia de
unos miembros con otros. La observación y medición de la presión venosa yugular da idea de la
presión existente en la aurícula derecha; es difícil de valorar en lactantes y niños pequeños.
CARDIOLÓGICA
Particularmente en este grupo de edad, aunque
también en general, es más útil la palpación
hepática como indicador de congestión venosa.
Por último, no hay que olvidar la inspección y
auscultación del aparato respiratorio en busca
de signos que en la mayoría de las ocasiones
van de la mano de una patología cardíaca de
base4,5.
Auscultación cardíaca
Es obvio que no es lo mismo auscultar el corazón
de un preescolar con frecuencia cardíaca de 80
latidos por minuto, que el de un lactante inquieto con 150. Por eso, en pediatría es importante
Figura 1. Esquema que representa el ciclo cardíaco
En la parte superior, las presiones correspondientes a la aorta, el ventrículo izquierdo y la aurícula izquierda (presión atrial).
En la parte central, la correspondencia de los eventos hemodinámicos de la parte superior con los diferentes ruidos cardíacos, y en la parte inferior, con el pulso venoso yugular (PVY) y con el electrocardiograma.
121
Figura 2. RX de tórax sobre la que se representan las principales áreas de auscultación
Área pulmonar
Área aórtica
Área tricúspide
Área mitral
adquirir cierta pericia en la auscultación cardíaca, ya que la mayoría de las cardiopatías se diagnostican en las primeras semanas de la vida.
En los niños más pequeños, la auscultación debe
realizarse con la máxima comodidad para el
propio niño y para sus padres. Aunque muchas
veces es difícil, es conveniente que el niño esté
lo más quieto y lo más callado posible. Es importante estar atento de forma sistemática a los
componentes del ciclo cardíaco (Figura 1) en todos los focos (Figura 2) en los que clásicamente
se hace la exploración. También hay que valorar
que tanto los movimientos respiratorios, como
los cambios posturales y determinadas maniobras pueden ayudar y aportar importante información diagnóstica4,6.
Ruidos cardíacos
Primer ruido (R1). Se produce al cerrarse las
válvulas aurículoventriculares (mitral y tricús-
pide), al inicio de la sístole ventricular. Habitualmente es fácil de identificar, ya que la sístole (espacio entre R1 y R2) es sensiblemente
menor que la diástole (espacio entre el R2 y el
R1). Aunque la válvula mitral se cierra ligeramente antes que la tricúspide, el primer ruido
se suele escuchar como un único ruido.
Segundo ruido (R2). Producido al cerrarse
las válvulas sigmoideas (aorta y pulmonar).
En este ruido se suelen identificar sus dos
componentes; el primero, más fuerte, corresponde al cierre aórtico, y el segundo, algo
más débil, al cierre pulmonar. Al auscultar en
el foco pulmonar se suele apreciar con facilidad el desdoblamiento fisiológico del R2
durante la inspiración: durante ésta, se produce un aumento del llenado venoso sistémico a la aurícula derecha, lo que provoca una
prolongación de la eyección del ventrículo
derecho, y un retraso del cierre de la válvula
pulmonar respecto del cierre aórtico. El des-
122
EXPLORACIÓN
doblamiento fijo del R2 durante el ciclo respiratorio es característico de la comunicación
interauricular.
Tercer ruido (R3). Coincide con el final de la
fase de llenado ventricular rápido. Está presente
en niños sanos, aunque suele aparecer en casos
de ventrículos dilatados y poco distensibles (insuficiencia cardíaca congestiva, grandes cortocircuitos, etc.). Su presencia suele producir el llamado “ritmo de galope”.
Cuarto ruido (R4). Se origina por la contracción auricular y se sitúa inmediatamente antes
que el R1. Es siempre patológico e implica alteraciones en el llenado ventricular y/o mala
distensibilidad de esta cavidad.
Ruidos accesorios. Siempre implican patología cardíaca.
I Chasquido o clic sistólico de apertura o
CARDIOLÓGICA
eyección: muy cercano al R1, se ausculta
en las estenosis de válvulas sigmoideas o
en la dilatación de grandes vasos (hipertensión pulmonar, etc.).
I Chasquido diastólico de apertura: situado
después del R2, es clásica su auscultación
en los casos de estenosis mitral.
Soplos cardíacos (Figura 3)
Cuando están presentes, conviene tener presente una serie de aspectos que los caracterizan:
1. Localización en el ciclo cardíaco. Hay que situarlos en éste, y relacionarlos con los ruidos
cardíacos. Así se distinguen soplos sistólicos
(situados en la sístole, entre R1 y R2), diastólicos (en la diástole, entre R2 y R1), y continuos (comienzan en la sístole y sobrepasan
R2 para terminar en la diástole).
Figura 3. Esquema de los diferentes soplos cardíacos, sistólicos y diastólicos
123
2. Intensidad. Los soplos se gradúan según su
intensidad. Aunque se puede hacer en una
escala de 6 grados, es preferible y más sencillo hacerlo en una de 4:
soplo que se origina por patología de la
arteria pulmonar se irradia a la espalda, y
el causado por patología aórtica se irradia
al cuello. También es característico el soplo
correspondiente a la coartación aórtica,
que se ausculta en región subclavicular izquierda, y que se irradia a la zona interescapular.
I Grado 1/4: se oye con cierta dificultad.
I Grado 2/4: se oye al colocar el fonendoscopio en el tórax.
I Grado 3/4: muy fácil de oír, intenso.
I Grado 4/4: se acompaña de un frémito
o thrill (vibración palpable en la pared
torácica).
3. Localización. Es útil identificar el lugar de
máxima intensidad del soplo, ya que muchas veces orientará el diagnóstico. Para
ello habrá que recorrer los clásicos focos de
auscultación:
I Foco aórtico: localizado en el segundo espacio intercostal derecho, puede ampliarse
al hueco supraesternal, cuello y tercer espacio intercostal izquierdo.
5. Duración. Según su extensión en la sístole
o diástole, se habla de soplos cortos (protosistólicos por ejemplo), largos (pansistólicos), etc.
6. Morfología. Aspecto dinámico del soplo:
intensidad homogénea (rectangulares, holosistólicos), romboidales (crescendo-decrescendo), etc.
7. Timbre: característica sonora causada por
la presencia de armónicos o sobretonos:
soplos musicales, rudos, espirativos, etc.
Soplos sistólicos. Se sitúan en la sístole, entre
el R1 y el R2. Pueden clasificarse en:
I Foco pulmonar: se localiza en borde esternal izquierdo, segundo espacio intercostal.
Puede extenderse a la zona subclavicular
izquierda.
I Pansistólicos: ocupan toda la sístole sin variar su morfología (rectangulares). Suelen
aparecer en la insuficiencia de las válvulas
aurículo-ventriculares, y en la mayoría de las
comunicaciones interventriculares.
I Foco mitral: en el ápex cardíaco, habitualmente quinto espacio intercostal izquierdo.
Puede extenderse hacia axila y hacia el borde
esternal.
I Eyectivos: son soplos romboidales, y se auscultan cuando hay estenosis en los tractos
de salida ventriculares o de las válvulas pulmonar o aórtica.
I Foco tricúspide: en borde esternal izquierdo, cuarto y quinto espacio intercostal izquierdo, aunque puede extenderse hacia la
región subxifoidea y hacia el lado derecho
del esternón.
I Protosistólicos: se inician próximos al R1 para ir disminuyendo en intensidad y terminar
antes del R2. Son característicos de las comunicaciones interventriculares musculares
pequeñas.
4. Irradiación. Transmisión del soplo desde el
foco de máxima intensidad a otra zona. El
I Meso o telesistólicos: cortos, ubicados en
medio o al final de la sístole respectiva-
124
EXPLORACIÓN
mente. Son muy raros en pediatría. Suelen
asociarse a patología leve de la válvula
mitral.
Soplos diastólicos. Se escuchan durante la diástole, entre el R2 y el R1. Cualquier soplo diastólico aislado es patológico.
I Protodiastólicos: cortos, de intensidad decreciente. Son producidos por la insuficiencia de las válvulas sigmoideas, pulmonar o aórtica.
I Mesodiastólicos: romboidales. Ocupan el
centro de la diástole. Se producen por aumento de flujo a través de las válvulas aurículo-ventriculares (cortocircuitos izquierdaderecha) o en la estenosis de las mismas.
I Telediastólicos: ocupan el final de la diástole, suelen ser de intensidad creciente, y
son característicos de la estenosis mitral o
tricúspide, coincidiendo con la contracción
de la aurícula correspondiente.
Soplos continuos. Se originan en la sístole,
sobrepasan el R2 y acaban en la diástole. Se
producen al existir una comunicación entre un
vaso arterial y otro venoso (ductus, fístula arteriovenosa, etc.).
Soplos funcionales o inocentes. Son los soplos
mas frecuentes. Se auscultan en la mitad de los
niños, aunque este porcentaje puede aumentar
al 80% si la exploración se hace en situaciones
que aumentan la frecuencia cardíaca, como la
fiebre o tras el ejercicio físico.
Excluyen, por definición, la existencia de cualquier tipo de síntoma sospechoso de enfermedad cardiovascular y, por tanto, de cualquier tipo
de anomalía anatómica o funcional cardíaca.
Son soplos sistólicos o continuos, nunca exclusivamente diastólicos. No sobrepasan el
CARDIOLÓGICA
grado 2/4, y, por tanto, nunca se acompañan
de frémito. En general, aumentan de intensidad en presencia de fiebre, anemia, o tras ejercicio físico, (aunque esto también puede ocurrir en los soplos orgánicos)7,8. Algunos de los
soplos funcionales más comunes son:
I Soplo sistólico vibratorio de Still. Es el más
frecuente en el niño. Fue descrito por Still en
1909. Puede auscultarse a cualquier edad,
desde la lactancia a la adolescencia, aunque
es más frecuente entre los 2 y los 6 años. No
sobrepasa la intensidad 2/4, y se circunscribe
a la primera mitad de la sístole, con máxima
auscultación en el borde esternal izquierdo y
en el ápex. Muy a menudo disminuye de
intensidad al incorporar al niño. Su timbre es
característicamente vibratorio o musical. No
se conoce su causa. Se habla de vibraciones
en la válvula pulmonar durante la eyección
ventricular, o de la presencia de falsos tendones en el seno del ventrículo izquierdo.
I Soplo eyectivo pulmonar. Producido en la
válvula pulmonar, este soplo funcional es
de aspecto romboidal, circunscrito a la primera mitad de la sístole, con intensidad 12/4, y con máxima auscultación en foco
pulmonar. Disminuye en sedestación y suele oírse en adolescentes, particularmente si
están delgados o con anomalías torácicas
tipo pectum excavatum o cifoescoliosis, al
disminuir la distancia entre el tracto de salida del ventrículo derecho y la pared torácica anterior. Debe hacerse el diagnóstico
diferencial con la estenosis pulmonar (soplo
más rudo y presencia de clic protosistólico),
y con la comunicación interauricular (R2
con desdoblamiento fijo).
I Soplo eyectivo aórtico. Es un soplo funcional producido en la válvula aórtica, que se
ausculta con máxima intensidad en foco
aórtico, ésta no es superior a 2/4, es de
carácter eyectivo, y más frecuente en ado-
125
lescentes y adultos jóvenes. Habitualmente
coincide con una situación de gasto cardíaco elevado, como fiebre, anemia, ansiedad,
hipertiroidismo, y en deportistas con frecuencia cardíaca más baja de lo normal y
aumento del volumen de eyección ventricular por latido. Debe diferenciarse de las
estenosis del tracto de salida del ventrículo
izquierdo (estenosis aórtica valvular y subvalvular), son los soplos correspondientes
más rudos, con clic protosistólico o con soplos diastólicos de insuficiencia aórtica asociada.
I Soplo de estenosis de ramas pulmonares
del neonato. Es un soplo funcional muy
frecuente en el recién nacido y suele desaparecer antes del año de vida. Es un soplo
eyectivo, de baja intensidad (1/4), a veces
muy largo, de máxima auscultación en
foco pulmonar, y, de forma característica,
irradiado a ambos hemitórax y espalda. Es
producido por angulaciones pasajeras en
el origen de ambas ramas pulmonares. Es
difícil diferenciarlo del soplo de estenosis
de ramas periféricas típico del síndrome de
rubéola congénita o del síndrome de
Beuren-Williams, aunque en estos casos
los niños suelen ser mayores, con fenotipos peculiares, y los soplos de tonalidad
más aguda. También se debe diferenciar
del soplo de estenosis valvular pulmonar y
del de la comunicación interventricular.
I Zumbido venoso. Es el único soplo continuo que es funcional, y es muy frecuente.
Se ausculta con el niño sentado, colocando el fonendoscopio delante del músculo
esternocleidomastoideo, con mayor frecuencia en el lado derecho. Disminuye o
desaparece al girar la cabeza hacia el lado
en el que estamos auscultando, y al tumbarse. Aumenta con la hiperextensión del
cuello. Se cree que su origen son turbulencias originadas en la confluencia de las
venas yugular interna y subclavia con la
cava superior, o por angulación de la vena
yugular interna en su recorrido por la apófisis transversa del atlas.
A pesar de toda esta información, y de tener
presentes todos y cada uno de los factores que
pueden hacer sospechar que el soplo que se
está auscultando es funcional u orgánico, la
pregunta aparece de inmediato: ¿hay que mandar al niño al cardiólogo? De seguro, al menos,
en las siguientes circunstancias:
I Imposibilidad de definir con certeza si lo
que se ausculta es un soplo funcional.
I Anamnesis o exploración que sugiera patología cardiovascular.
I Antecedentes familiares positivos para cardiopatía congénita.
I El niño es portador de un síndrome o malformación que puede asociarse a cardiopatía congénita.
I Neonatos y lactantes. En esta franja de
edad pueden existir cardiopatías aún sin
expresión clínica.
Desde la perspectiva de la Atención Primaria,
es bien distinto que el paciente sea portador
de un soplo funcional o de un soplo debido a
una cardiopatía.
Si se ha realizado el diagnóstico de soplo funcional, es muy importante informar a los padres adecuadamente, y transmitirles de la mejor manera posible que el corazón de su hijo es
anatómica y funcionalmente normal, que no
precisa revisiones por el cardiólogo, que puede
hacer una vida normal sin restricción de su
actividad física, que ese soplo se escuchará
mejor en los momentos de mayor actividad
física o con estado febril, y que suele desapa-
126
EXPLORACIÓN
recer en la adolescencia aunque puede durar
toda la vida. Pero, ante todo, no importa insistir en que no hay que preocuparse, porque “el
corazón del niño está sano”.
Si, por el contrario, el soplo es orgánico, y sobre
todo si la cardiopatía es susceptible de tratamiento quirúrgico, será preciso transmitir toda
CARDIOLÓGICA
la tranquilidad posible a los padres, instándoles
a que depositen su confianza en el equipo multidisciplinario que a partir de ese momento va a
estar alrededor de su hijo: desde el propio pediatra de Atención Primaria hasta el cardiólogo
pediatra, cirujanos, intensivistas, anestesistas,
especialistas en nutrición, fisioterapeutas, enfermeras, etc.
BIBLIOGRAFÍA
1. Sánchez López MC, Gracián Gómez M, Roca
Llop J. Semiología del niño cardíaco. En: Pedro A. Sánchez, ed. Cardiología pediátrica,
Madrid: Ediciones Salvat; 1986. p. 88-99.
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8. Advani N, Menahem S, Wilkinson JL. Innocent murmurs: the perception of the parents versus that of the child. Cardiol Young.
2002;12(6):587-8.
127
Viernes 3, de marzo de 2006
Taller de Dermatología:
Dermatología
Moderador:
Leo Perdikidi Olivieri
Pediatra. CS Los Fresnos.
I M.ª Susana Medina Montalvo
Pediatra. Hospital Universitario
Príncipe de Asturias.
Departamento de Medicina.
Universidad de Alcalá
de Henares.
Textos disponibles en:
www.aepap.org/ampap
¿Cómo citar este artículo?
Medina Montalvo MS. Sistemática
de la exploración en dermatología.
Lesiones básicas y pruebas diagnósticas simples. Diagnóstico diferencial entre las dermatosis más frecuentes en pediatría. En: AMPap, ed.
I Curso Primavera AMPap. Madrid:
Exlibris Ediciones; 2006. p. 129-130.
Sistemática de la exploración en
dermatología. Lesiones básicas
y pruebas diagnósticas simples.
Diagnóstico diferencial
entre las dermatosis
más frecuentes en pediatría
M.ª Susana Medina Montalvo
Pediatra. Hospital Universitario Príncipe de Asturias.
Departamento de Medicina.
Universidad de Alcalá de Henares.
[email protected]
RESUMEN
El lenguaje dermatológico requiere un conocimiento previo de
las “palabras”, que, en este caso, llamamos lesiones elementales.
La localización, agrupación y distribución de las lesiones nos hablan de la enfermedad ante la que nos encontramos.
Algunas pruebas terapéuticas fácilmente realizables nos permiten despejar incógnitas a la hora del diagnóstico y el tratamiento de algunas patologías frecuentes.
PRINCIPIOS Y METODOLOGÍA
La piel es un órgano visible y fácilmente accesible; por tanto, de su
observación, vamos a obtener mucha información y, a veces, la clave diagnóstica de la patología que presenta el paciente. Sin embargo, es necesario conocer su lenguaje.
Cuando un niño acude a nuestra consulta o a urgencias con lesiones cutáneas, solemos creer que sólo mirando vamos a llegar
al diagnóstico de forma inmediata.
La piel es una buena ventana a través de la cual podemos diagnosticar muchas enfermedades, no sólo procesos predominantemente dermatológicos, sino también enfermedades que se expresan en la piel, pero que tienen repercusión sistémica. Sin embargo, no podemos esperar que la piel nos lo diga todo sin pregun-
129
tar. Debemos historiar al paciente como si de
otra patología se tratase, porque, a veces, ahí
está la clave diagnóstica.
La piel tiene una sistemática de exploración como la tienen otros órganos. Las lesiones elementales, es decir, cada uno de los elementos de los
que se compone la erupción, nos van a permitir
incluirla en alguno de los grandes grupos de
patologías cutáneas. La forma de agruparse, su
distribución y localización completan la información para llegar al diagnóstico.
Debemos tomarnos tiempo. No se trata de mirar y hacer un diagnóstico inmediato.
Si conseguimos conocer cuáles son las lesiones
elementales, su distribución y localización, tendremos avanzado mucho, aunque no podamos
hacer un diagnóstico definitivo. Pero seguro
que podremos encuadrar el proceso con bastante fiabilidad.
Existen algunas técnicas diagnósticas que nos
ayudan a la hora de establecer el diagnóstico. De
algunos se pueden obtener resultados de forma
inmediata: lámpara de luz de wood, diascopia,
epiluminiscencia o KOH. Otros procedimientos
darán infomación, a veces semanas después:
analítica, radiología, cultivos o biopsias.
Durante el taller intentaremos aplicar esta sistemática a la práctica clínica, con casos concretos:
1. Tendréis que describir las lesiones e intentar hacer una aproximación diagnóstica.
2. Practicaremos diagnóstico diferencial, especialmente con las siguientes patologías: psoriasis, eczema micosis por un lado ,y urticaria
y eritema exudativo minor por otro.
3. Sobre formas clínicas de acné haremos/
haréis una aproximación terapéutica.
4. Lesiones pigmentadas: signos de alarma.
Cómo establecer criterios de derivación.
5. Angiomas: tipos y abordaje terapéutico.
6. Por supuesto, cualquier comentario, pregunta o sugerencia, aunque no sea relativa
a estos temas, la trataremos desde la experiencia de todos nosotros, como pediatras y
dermatólogos.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
1. Fitzpatrick TB. Estructura de las lesiones cutáneas y fundamentos del diagnóstico. En:
Fitzpatrick TB, Eisen AZ, Wolff K, eds. Dermatología en Medicina General. 3ª edición.
Buenos Aires: Ed. Médica Panamericana;
1999. p. 15-44.
3. Fonseca Capdevilla E. Dermatología pediátrica. Madrid: Ed Aula Médica; 1999.
2. Cox NH. Diagnosis of Skin Disease. In: Burns
T. Rook´s Textbook. Principles of Dermatology. Massachusetts: Ed Blackwell; 2004. p.
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5. Fitzpatrick T, Johnson R, Wolff K, Suurmond
R. Atlas en color y sinopsis de dermatología
clínica. 4ª ed. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 2001.
4. Ruíz Maldonado R, Parish L, Beare J. Tratado
de Dermatología Pediátrica. 1ª Edición. México: Interamericana Mc. Graw Hill;1992.
130
Viernes 3, de marzo de 2006
Taller de Radiología:
Radiología pediátrica
Moderadora:
Elia Acitores Suz
Pediatra. CS Villanueva
de la Cañada. Madrid
I Ruth Martín Boizas
Radióloga. Hospital
Universitario de Getafe
Textos disponibles en:
www.aepap.org/ampap
¿Cómo citar este artículo?
Acitores Suz E. Radiología pediátrica. En: AMPap, ed. I Curso Primavera AMPap. Madrid: Exlibris Ediciones; 2006. p. 131-132.
Radiología pediátrica
Elia Acitores Suz
Pediatra. CS Villanueva de la Cañada. Madrid
[email protected]
A la consulta del pediatra de Atención Primaria acuden muchos
pacientes con diferentes patologías que precisan la solicitud de
una radiología urgente para llegar a un diagnóstico correcto.
Deberemos en ese momento sopesar el riesgo de ésta y elegir la
proyección adecuada.
En ocasiones no disponemos de un informe del radiólogo y es el
pediatra quien hace la valoración. Pueden surgir dudas con una
radiografía de tórax, a la hora de identificar un infiltrado retrocardíaco, en un niño con clínica de neumonía o una posible fractura ante un traumatismo. No siempre es fácil.
El pediatra debe acostumbrarse a seguir una sistemática en la lectura de la radiografía para evitar perder información. Así, en una
Rx de tórax valoraremos las estructuras intratorácicas (pared torácica, mediastino, diafragma, pleura y parénquima) sin olvidar estructuras extratorácicas (cuello y abdomen).
También ha de conocer las variantes anatómicas normales que
pueden llevarle a cometer errores diagnósticos. Una confusión
frecuente es un lóbulo tímico grande con una posible masa mediastínica o un hueso sesamoideo irregular con fragmentos fracturados en la base del quinto metatarsiano.
En este taller hemos elegido la radiografía de tórax, abdomen y
huesos para repasar todos estos aspectos con casos concretos y
prácticos, porque la patología respiratoria, el dolor abdominal y los
131
traumatismos son patología muy frecuente en
una consulta pediátrica de Atención Primaria.
No debemos olvidar, sin embargo, que una
radiografía no está exenta de riesgos y sólo
será útil si el resultado positivo o negativo
contribuye a modificar nuestra conducta diagnóstica-terapéutica o a confirmar un diagnóstico.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
1. Pérez Candela V, Avila Suárez R, Wuchoff
Neuman A, Castellote Alonso A. Hernández
Briz MJ. Estado actual del diagnóstico por
imagen en Pediatría. Guía Clínica. www.
comtf.es/pediatria/Bol-2002-3/pdf%20
132
(diagn%C3%ADstico%20por%20la%20im
agen)%20v.%20p%C3%A9rez%20candela.pdf [En línea] [Fecha de acceso: 17 feb
2006].
Viernes 3, de marzo de 2006
Taller de Radiología:
Radiología pediátrica
Moderadora:
Elia Acitores Suz
Pediatra. CS Villanueva
de la Cañada. Madrid
Aprendizaje de la lectura
sistematizada de radiología
torácica, abdominal
y ósea en los niños mediante
radiografías reales
Ruth Martín Boizas
Radióloga. Hospital Universitario de Getafe
[email protected]
I Ruth Martín Boizas
Radióloga. Hospital
Universitario de Getafe
Textos disponibles en:
www.aepap.org/ampap
¿Cómo citar este artículo?
Martín Boizas R. Aprendizaje de la
lectura sistematizada de radiología
torácica, abdominal y ósea en los
niños mediante radiografías reales.
En: AMPap, ed. I Curso Primavera
AMPap. Madrid: Exlibris Ediciones;
2006. p. 133-139.
RESUMEN
Los tremendos avances tecnológicos se han aplicado evidentemente también al diagnóstico radiológico, introduciendo nuevas técnicas (MRI, PET, CT multicorte…) y mejorando las antiguas (radiología digital).
La radiografía de tórax continúa siendo el procedimiento de diagnóstico por imagen que se realiza con mayor frecuencia (adultos
y niños); tiene además alta eficacia y utilización en UCI pediátrica.
La imagen radiológica resulta fundamental en la urgencia traumatológica pediátrica para descartar o confirmar fracturas y como seguimiento de éstas.
El dolor abdominal constituye una de las causas más frecuentes de
consulta en la urgencia pediátrica; resulta fundamental orientar correctamente a aquellos pacientes con abdomen agudo que requerirán cirugía inmediata o diferida. El diagnóstico por imagen supone una herramienta tremendamente útil para el clínico y el cirujano a la hora de enfocar los casos difíciles de interpretar. El conocimiento y manejo de las diferentes pruebas radiológicas ayudarán a
precisar tanto el diagnóstico como el pronóstico en estos pacientes.
Este taller intentará facilitar la interpretación de la radiología
simple al médico no radiólogo realizando lecturas sistemáticas
133
de múltiples imágenes tanto normales como
patológicas.
de tórax es primordial que el paciente haga una inspiración profunda. En espiración
aumenta de forma ficticia el índice cardiotorácico. Valoración por edades.
1. INTRODUCCIÓN (IMAGEN 1)
Calidad radiológica: espectro de densidades
I Radiolucente: aquello que permite el paso
de rayos X fácilmente (oscuro).
I Radiopaco: no permite el paso de rayos X
(blanco).
I Signo de la silueta (Felson). Localización de
lesiones.
I Rotación: una pequeña rotación puede simular aumento del mediastino. Un pulmón
puede aparecer radiopaco y menor que el
otro. Valoración por edades.
2.4. Sombras del espacio aéreo
I Segmentarias, lobares o difusas.
I Alveolares, intersticiales o mixtas.
I 90% de la patología pulmonar en la urgencia pediátrica.
2. RADIOLOGÍA TORÁCICA
(IMÁGENES 2, 3)
2.1. Exposición adecuada:
en radiología torácica cuando
existe visualización de:
Figura 1. Imagen con densidades
múltiples: metal (de los electrodos),
catéteres (tubo endotraqueal, SNG),
calcio (hueso), agua (corazón) y aire
(pulmón)
I Columna vertebral a través del corazón.
I Tejidos blandos de cuello y brazos.
2.2. Técnica: proyecciones radiológicas
torácicas
I Frontal (P-A o A-P).
I Decúbito.
I Lordótica.
I Lateral.
2.3. Interpretación básica: sistemática
“AIR”
I Anatomía: peculiaridades por edades. Variantes anatómicas
I Inspiración: para realizar una radiografía
134
APRENDIZAJE DE LA LECTURA SISTEMATIZADA DE RADIOLOGÍA TORÁCICA, ABDOMINAL Y ÓSEA EN LOS NIÑOS
Figura 2. Síndrome de Poland
Figura 3. Neuroblastoma en recaída
I Tim Lynch, et al. ¿Está indicada la Rx lateral
en la urgencia pediátrica? “Does the lateral
chest radiograph help pediatric emergency
physician diagnose pneumonia? A randomized clinical trial”. Acad Emerg Med . 2004;
11(6):625-629.
I ¿Se deben realizar controles radiológicos en
niños que se recuperan tras una neumonía?
Medicina basada en la evidencia: Best EvidenceTopics.Wacogne, Negrine www.best
bets.org//cgi-bin/bets.pl?record=00514 [En
línea] [Fecha de acceso: 17 feb 2006].
I Diagnóstico y seguimiento de pacientes
oncológicos (según protocolos).
3. RADIOLOGÍA ÓSEA (IMAGEN 4)
3.1. Técnica radiológica:
Estudio también de tejidos blandos.
3.2. Proyecciones radiológicas:
Al menos dos.
3.3. Tipos de fracturas óseas típicas
de la edad pediátrica:
I Torus.
2.5. Sombras del espacio aéreo
y mediastino
I Valoración de complicaciones posquirúrgicas.
I Diagnóstico y seguimiento de enfermedades pulmonares crónicas.
I Tallo verde.
I Abombamiento.
I Desprendimiento epifisario: Tipos
135
siempre una proyección en decúbito, es competencia del radiólogo la indicación de bipedestaciones o decúbitos laterales con rayo horizontal.
Figura 4. Osteosarcoma femoral
Nota: La proyección en bipedestación únicamente permite valorar aire extraluminal o
niveles hidroaéreos, perdiendo las relaciones
anatómicas claramente definidas en la proyección en decúbito.
4.2. Ecografía
Hoy en día, tanto en Europa como en Asia, constituye uno de los métodos de imagen prioritarios
a la hora de enfocar a los pacientes con sospecha de abdomen agudo difíciles de encuadrar
por su clínica, exploración o analítica. En Estados
Unidos no se le otorga la misma relevancia probablemente por motivos económicos y organizativos. Presenta múltiples ventajas, entre ellas su
Figura 5. Perforación intestinal con aire
libre extraluminal
En el taller se expondrán ejemplos.
3.4. Otras patologías: tumores,
osteomielitis
4. RADIOLOGÍA ABDOMINAL
(IMAGEN 5)
4.1. Radiografía simple de abdomen
De primera elección en caso de sospecha de
obstrucción intestinal, en el traumatismo abdominal (para descartar perforación) y en el paciente posquirúrgico. Se recomienda realizar
136
APRENDIZAJE DE LA LECTURA SISTEMATIZADA DE RADIOLOGÍA TORÁCICA, ABDOMINAL Y ÓSEA EN LOS NIÑOS
inocuidad, bajo coste y disponibilidad y movilidad. Entre sus inconvenientes figura el hecho de
ser operador-dependiente. Constituye, sin duda,
la técnica de elección en el diagnóstico de estenosis hipertrófica de píloro, invaginación intestinal (pudiendo incluso resolverse en este caso
mediante enema de agua), torsión ovárica, diferenciación entre orquiepididimitis aguda y torsión testicular (mediante el empleo del doppler),
y en el traumatismo abdominal no complicado o
como prueba diagnóstica única prequirúrgica de
confirmación en el traumatismo complicado con
sospecha de hemoperitoneo. Resulta, asimismo,
útil en el diagnóstico de apendicitis aguda y adenitis mesentérica.
4.3. TAC
La aparición del TAC helicoidal y multicorte ha
supuesto un cambio significativo en la urgencia hospitalaria, resulta especialmente útil y de
elección en el paciente politraumatizado o con
traumatismo abdominal cerrado. No obstante,
es una prueba que funciona con radiación
ionizante y requiere medios de contraste (orales e i.v.), por lo que, a nuestro juicio, debe
reservarse para casos concretos y elegirse
siempre la ecografía como medio diagnóstico
inicial en pediatría.
Nota: Es excepcional que en medios hospitalarios pediátricos con tradición ecográfica en la
urgencia, el TAC aporte hallazgos diferentes de
los visualizados mediante ultrasonidos. Sí que
permite objetivar hallazgos radiológicos no
dependientes de explorador, recomendándose
en aquellas urgencias pediátricas que carecen
de experiencia ecográfica.
4.4. Apendicitis aguda
4.4.1. Diagnóstico por radiología
simple. No específico
Signos sugestivos de apendicitis aguda:
I Ausencia o disminución de aire gastrointestinal.
I Presencia de un asa centinela en el lado derecho o en el cuadrante inferior derecho.
I Escoliosis de columna lumbar de convexidad izquierda por espasmo muscular.
I Gas en el apéndice.
I Presencia de fecalito calcificado en el cuadrante inferior derecho del abdomen (Nota: algunos pacientes con apendicolito se
encuentran asintomáticos).
4.4.2. Diagnóstico mediante
ecografía. Es la técnica de elección
en la actualidad
Criterios ecográficos diagnósticos de apendicitis aguda (los tres criterios juntos tienen una
especificidad del 98%).
I Apéndice no compresible o con compresibilidad disminuida.
I Grosor parietal > 3 mm.
I Diámetro transverso > 6 ó 7 mm. (Si es =
6 mm, debe vigilarse clínicamente; si tiene
apendicolito, indicar cirugía).
La ecografía también permite la detección y seguimiento de las colecciones postapendicectomía.
4.5. Peritonitis y abscesos
La peritonitis primaria bacteriana suele ser secundaria a infección neumocócica, la secundaria suele deberse a migración bacteriana (pancreatitis aguda, quimioterápicos) o perforación
digestiva (apendicitis aguda, divertículo de Meckel...)
137
En la radiografía simple de abdomen se aprecia:
I Aire libre si se ha producido perforación.
I Distensión de intestino delgado y grueso
con niveles hidroaéreos.
I Gas paraintestinal (si existe absceso) o intramural/intravascular en casos muy evolucionados.
4.6. Entidades en que no es necesaria
la realización de pruebas de imagen
urgentes
I Gastroenteritis aguda: hallazgos inespecíficos.
I Hepatitis aguda: hallazgos poco sensibles
y poco específicos.
I Infección urinaria no complicada.
5. CONCLUSIONES
1. La radiología torácica continúa siendo pri-
mordial en el diagnóstico y seguimiento
del paciente de la UCI neonatal.
2. La radiología digital ha permitido mejorar
la calidad y disminuir la dosis de radiación
recibida por el paciente.
3. Puede prescindirse de la proyección lateral
en la urgencia pediátrica.
4. Puede prescindirse del control radiológico
en pacientes pediátricos con neumonía no
complicada si se encuentran asintomáticos.
5. La radiología torácica sigue jugando un
papel importante en el diagnóstico y seguimiento de enfermedades crónicas pulmonares y enfermedades oncológicas pediátricas.
6. La radiología ósea continúa siendo de primera elección en la valoración traumatológica urgente.
7. La radiología de abdomen está perdiendo
terreno frente a otras técnicas de imagen
en pediatría (ecografía).
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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Briz MJ. Estado actual del diagnóstico por
imagen en Pediatría. Guía Clinica.www.
comtf.es/pediatria/Bol-2002-3/pdf%20
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139
ASOCIACIÓN MADRILEÑA DE PEDIATRÍA DE ATENCIÓN PRIMARIA – AMPAP
http://www.aepap.org/ampap/inicio.htm
Presidente
Secretario
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Enrique Rodríguez-Salinas Pérez
Fernando Sánchez Perales
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ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE PEDIATRÍA DE ATENCIÓN PRIMARIA – AEPAP
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Vicepresidenta
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Vocal Aragón
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Vocal Castilla y León
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Vocal Galicia
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César García Vera
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José Galbe Sánchez-Ventura
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Dolors Canadell Villaret
Domingo Barroso Espadero
Carlos Maiz Cal
José Vicente Bernard Usoz
Enrique Rodríguez-Salinas Pérez
Margarita de Miguel Maiza
Trinidad Álvarez de Laviada Mulero
Ramón Ugarte Libano
Grupos de trabajo-Coordinadores
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Vías Respiratorias
Carlos Díaz Vázquez
Pediatría Basada en Evidencias
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Docencia
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y Eva Escribano Ceruelo
Revista Pediatría de Atención Primaria
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Equipo Editorial: M.ª Luisa Arroba Basanta, José Cristóbal Buñuel Álvarez, Javier
Díez Domingo, Mar Duelo Marcos, M.ª Jesús Esparza Olcina, Rosa Merino
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Sánchez Martínez, Francisca Hernández Plaza)
Web www.aepap.org
Editor: Pablo Mola Caballero de Rodas
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Cuervo Valdés, Paz González, Juan Bravo Acuña y Manolo Merino
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JUNTA DIRECTIVA
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Dr. Luis Alberto Vázquez López
Dra. M.ª Rosario Bravo Tabares
Dr. Badih Hindi Elkassis
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AMPap. C/ Infanta Mercedes, 92, bajo. 28020. Madrid
Fax: 91 571 69 13
Apellidos ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Nombre
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Dirección
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Población
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Código Postal
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Provincia ............................................................................................................................................................................................................................
Teléfono ............................................................................................ E-mail ............................................................................................................................................................................................................................
Centro de Salud
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CENTRO DE TRABAJO
Área Sanitaria
Población
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Teléfono
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Código Postal
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Provincia
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OTROS DATOS
Año de licenciatura
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Situación laboral:
Fijo □
Año de finalización de la especialidad
Laboral □
Interino □
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Otros □
Datos de domiciliación bancaria. Cuota 2006: 18 euros
Sr. Director: sírvase de tomar nota de atender hasta nuevo aviso, con cargo a mi cuenta, los recibos que a mi nombre le sean presentados para su cobro por la AMPap
Entidad
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Domicilio
Oficina
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DC
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N.º de cuenta
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Titular de la cuenta
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Firmado:
En Madrid a ................ de ........................................................................ de 200...............