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ASMA EN EL ADOLESCENTE. PECULIARIDADES
Teresa García Muñoz. Oviedo
 En las últimas décadas ha aumentado la enfermedad asmática en los
países industrializados así como su morbilidad, aunque en España parece
haberse estabilizado la prevalencia en adolescentes desde 1995 (1). Pero
tenemos en nuestras consultas mayor número de niños y adolescentes con
asma. Se estima que la prevalencia en adolescentes de 13-14 años es del
9,5%. En el mismo grupo de edad, en Cantabria (2), se ha encontrado una
prevalencia acumulada de asma del 24,9% y la actual de asma (último año) del
16,7%.
Respecto al seguimiento, un estudio general de Holgate de 2006 (3) refiere: que
un 40% admitió no cumplir siempre el tratamiento, otro 40% lo hacía de forma
incorrecta, un 50% no seguía el consejo médico y entre un 40% y un 70%
tenían restricciones en su estilo de vida. Sólo el 28% sabía que la causa
subyacente del asma era la inflamación y sólo un 22% entendía el tratamiento
de la enfermedad. La mayoría de los padres o pacientes pediátricos (65%)
consideraban controlada su asma a pesar de tener algunas dificultades para
respirar (47%), despertares nocturnos (34%) o dificultad para conversar (29%).
Solamente el 40%-50% de los pacientes siguen recibiendo las dosis prescritas
de corticoide inhalado (CI) después de 6 meses (4). La estimación del médico en
el cumplimiento del paciente como “cumplidor” o “no cumplidor” es correcta en
menos del 50% de los casos (5). Si queremos optimizar los resultados tenemos
que mejorar la información y adecuar la educación.
 Coste de la enfermedad. Desde la perspectiva del paciente y de la
sociedad, el costo del control del asma puede parecer alto, pero no tratarlo es
un costo mayor (6). En los costes directos sanitarios asociados al manejo del
paciente con asma en España, el 32% se debe a la medicación, el 8% a
Asistencia de AP y el 5% a hospitalizaciones. Habiéndose obtenido un coste
anual promedio de 891,8 millones de € en 2002 (7). El impacto económico de la
enfermedad asmática es notorio y en Europa se estima en 17 mil millones de €
por año, así como una importante pérdida anual de productividad. Los costes
económicos y sociales son en gran parte debidos a la enfermedad asmática
incontrolada y ello ha llevado a hacer recomendaciones para que el asma sea
considerada como un problema de salud pública que precisaría prioridades
políticas (8).
Las repercusiones personales en el asma son: síntomas nocturnos y diurnos;
absentismo escolar; limitación a la actividad física; influencia emocional de la
enfermedad… y las familiares: la interferencia de los compromisos sociales de
los padres; sus sentimientos de culpabilidad; síntomas de ansiedad;
repercusión en la vida cotidiana de otros hermano sanos… (9).
 Diagnóstico
El asma está infra-diagnosticada e infra-tratada en la adolescencia. Además,
en esta edad, el adolescente se ve influido por la presión de sus amistades y el
deseo de independencia hace que tengan menos influencia los criterios, que
antes primaban, de su familia (10).
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Para ayudar al cuidado clínico lo mejor es clasificar el asma de forma útil y
práctica por su nivel de control (6):
a) asma controlada (ausencia de síntomas diurnos [2 veces o menos por
semana], no limitación a la actividad física incluyendo el ejercicio, ausencia de
sintomatología nocturna causada por el asma, la no necesidad de utilizar
medicamentos de rescate [o menos de 2 veces por semana], pruebas de
función pulmonar normales y ausencia de exacerbaciones).
b) asma parcialmente controlada (en el que 2 ó menos de las características se
presentan más de 2 veces por semana).
c) asma no controlada (3 características o más del asma parcialmente
controlada presentes en cualquier semana).
Los médicos de Atención Primaria (AP) desempeñan un papel esencial en el
diagnóstico y tratamiento de los niños y adolescentes con asma (4).
El diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los adolescentes con asma debe
hacerse, en la mayoría de los casos, en las consultas de AP. Un estudio
reciente de Sacristán Martín (11) muestra que siguen el 90% de los niños y
adolescentes con asma en AP. También lo aconseja una reciente Monografía
sobre Asma y Educación (12) y el último Consenso español sobre tratamiento
del asma en pediatría (13).
Las Consultas de AP son el lugar idóneo para organizar la atención al niño y
adolescente con asma. Existen varias razones: accesibilidad para padres y
pacientes; continuidad en la atención; enfoque integral de la salud; implicación
en la promoción de autocuidados; conocimiento de la familia y mejor nivel de
efectividad y eficiencia (14).
El estudio de la función pulmonar en el adolescente debe hacerse anualmente
mediante espirometría forzada, sobre todo valorando el FEV 1 (volumen
espiratorio máximo en el primer segundo) y la FVC (capacidad vital forzada),
así como los valores de flujo parciales FEF25%-75% (flujo espiratorio forzado entre
el 25% y el 75% de la FVC). Cuando esto no es posible, la valoración del FEM
(flujo espiratorio máximo) mediante un dispositivo apropiado constituye una
ayuda para el diagnóstico, el seguimiento y el control del asma en el
adolescente colaborador, por lo que su registro periódico se debe realizar en
los adolescentes con capacidad de utilizarlo (15).
El asma grave en los adolescentes es infrecuente y su presencia debe llevar a
hacer diagnóstico diferencial con otras entidades o a valorar una posible falta
de cumplimiento del tratamiento prescrito (4). Es importante detectar el asma de
riesgo vital, ya que los adolescentes por incumplimiento del tratamiento, retraso
en acudir a los Centros Sanitarios, no reconocer la gravedad de la crisis, abuso
de inhaladores… son candidatos a presentar con mayor frecuencia este tipo de
asma de riesgo vital, aunque ésta es rara en pediatría (16).
En el asma ya presente, el tabaquismo se asocia a persistencia de la
enfermedad y puede alterar la respuesta al tratamiento asmático (4); aunque la
atopia es el mayor factor predisponente para el desarrollo y persistencia del
asma.
 En la Consulta con los adolescentes, preguntar por
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Sibilancias y tos
Desencadenantes específicos (mascotas, humedad, animales…)
Tabaco activo/pasivo
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Sueño: despertares, tos
Síntomas nasales
Exacerbaciones/crisis en el último año
Ejercicio/ deporte
Escuela
 El asma inducida por ejercicio (AIE)
El ejercicio físico es un desencadenante muy común de asma durante la niñez
y adolescencia, pudiendo ser incluso la única manifestación de la enfermedad
(17). El ejercicio desencadena síntomas asmáticos en la mayoría de los niños y
adolescentes con asma. El AIE se observa en el 70%-80% de los niños con
asma que no reciben tratamiento antiinflamatorio (4). Busquets (18) ha constatado
que, en la población general de 13-14 años de Barcelona, el AIE lo padecen el
11,4% de los mismos. La hiperreactividad bronquial se asoció de manera
significativa a menor edad, sexo femenino, nivel socioeconómico más alto y
asistir a una escuela privada, aunque estos resultados no son totalmente
consistentes con otros estudios.
El tratamiento puede ser: B2 de acción corta previo al ejercicio o
antileucotrienos, además de medidas como precalentamiento, ambiente
húmedo y caliente, progresión en el esfuerzo, utilización de bufandas...
 Tratamiento y seguimiento
Hace unos años la Sección de Neumología Pediátrica de la AEP (19) presentó
un Protocolo de tratamiento del asma infantil que tuvo la virtud de unificar
criterios e igualar tratamientos en los distintos lugares de España. Su puesta al
día es del año 2007 (13).
Actualmente la GINA (20), para mantener el control del asma por periodos
prolongados, establece 5 pasos interrelacionados: 1. Acuerdo entre médico y
paciente; 2. Identificar y reducir los factores de riesgo; 3. Evaluar, tratar y
verificar el asma; 4. Tratar las exacerbaciones del asma y 5. Ver si existen
consideraciones especiales en un paciente concreto. Aunque la intervención
farmacológica es altamente efectiva para controlar los síntomas de asma,
deben asociarse siempre que sea posible, las medidas para prevenir síntomas
y exacerbaciones por eliminación o disminución a la exposición de factores de
riesgo o “disparadores”.
El tratamiento ha de ser integral. El objetivo no es tratar el diagnóstico, sino los
síntomas. Y se sabe que la terapia óptima es seguida mejor cuando el contacto
del paciente y el médico es más frecuente y estructurado (3). También los
planes de acción por escrito ayudan, sobre todo en el asma grave.
Un plan escrito hace que los indicadores de la enfermedad y de las
agudizaciones sean personalizados y tiene varias funciones: a) es una
herramienta de comunicación entre el profesional y el paciente, b) es un
recordatorio del tratamiento y de los cambios para el manejo de las crisis, c)
especifica los fármacos y dispositivos de inhalación e indica cuándo se ha de
acudir a los Servicios Sanitarios (21). Se debe elegir el tratamiento farmacológico
óptimo para cada paciente con los mínimos efectos secundarios. Debemos
tener en cuenta que los errores en la técnica están presentes en el 53-59%
para inhaladores de polvo seco (22).
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 Medicamentos controladores: corticoides inhalados (CI), son la piedra
angular del tratamiento del asma. Son el tratamiento preventivo más eficaz en
el asma tanto en las diferentes edades como en los distintos niveles de
gravedad (23). Los modificadores de los leucotrienos han mostrado beneficios
incluso en monoterapia. Los B2 agonistas de larga duración pueden ayudar a
bajar las dosis de CI, y no deben utilizarse en monoterapia. La administración
una vez al día por la mañana del CI puede reducir al mínimo los efectos
supresores temporales del crecimiento. Con todo, la desaceleración no afecta a
la talla final (3). También se puede intentar el tratamiento triple con
CI+Antileucotrienos+B2 de larga, antes de recurrir a corticoides orales (4).
 Medicamentos de rescate: Los B2 agonistas de acción rápida son los
broncodilatadores más efectivos disponibles. Su uso frecuente es muestra de la
falta de control de la enfermedad.
 Inmunoterapia específica: Está indicada en casos excepcionales, por un
periodo de 3 a 5 años cuando existe sensibilización a un único y bien definido
alérgeno. Debe ensayarse solamente si los síntomas no se controlan con
evitación de desencadenantes y tratamiento farmacológico, o cuando se asocia
sintomatología nasal, o si los fármacos producen efectos adversos. Deben
utilizarse exclusivamente extractos estandarizados biológicamente (4, 13, 20).
►Para incrementar el cumplimiento hay distintas estrategias:
1.
2.
3.
4.
proporcionar instrucciones claras y por escrito
simplificar el tratamiento tanto como sea posible
utilizar recordatorios o reforzadores
hacer comentarios favorables cuando el cumplimiento es bueno
Controlar los síntomas y prevenir las exacerbaciones, de modo que pueda
hacerse una vida “normal” para su edad y realizar la actividad física deseada
son objetivos a conseguir con los adolescentes. Se debe normalizar la función
pulmonar. Es imprescindible la información y educación para los adolescentes,
padres y cuidadores. Igualmente hay que ofrecer educación a enfermería,
farmacéuticos, educadores sanitarios…
Tras lograr el control y mantenerse por espacio de 6 a 12 meses, puede
disminuirse el tratamiento hasta encontrar la dosis mínima de medicación que
mantenga un adecuado control de la enfermedad (4).
►El
adulto como modelo de los adolescentes. En la adolescencia se
necesitan modelos de referencia. Los padres pueden ser la influencia más
importante en la vida de sus hijos como modelo familiar. Al hablar con los
jóvenes sobre la influencia del tabaco, es más eficaz hablar sobre los efectos
inmediatos que su amenaza para la salud a largo plazo. Los jóvenes que no
empiezan a fumar antes de los 18 años, muy posiblemente nunca empezarán.
Un 69% de los adolescentes con sibilancias en los últimos 12 meses convivía
con algún fumador en su domicilio. El 5,6% de los adolescentes de 11 a 16
años de Navarra, eran fumadores. Existe una asociación significativa entre que
fumen los padres y fumen los adolescentes (24).
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 ►Normas de Buena Práctica en Asma. En un trabajo sobre Normas de
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
Buena Práctica (25) para los niños y adolescentes con asma, se definen los
puntos que deben figurar en toda historia clínica de asma:
Evaluación de la gravedad y/o control del asma
Estudio de la función respiratoria
Estudio de la sensibilización alérgica
Medidas de control ambiental
Revisión del tratamiento farmacológico
Revisión de las técnicas de inhalación
Educación terapéutica y plan de acción
►En la Consulta con los adolescentes

Reforzar sus comentarios

Confianza y confidencia

Saber escuchar y dar apoyo

Cumplir promesas

Observar actitudes y lenguaje corporal (visual, auditivo, gestual...)

Que él proponga los cambios y pactar los objetivos

Fomentar los éxitos aunque sean mínimos

Responsabilidad del propio cuidado

Los padres son unos aliados inestimables

El adolescente siempre te va a poner a prueba

Cuando se pueda, en la Consulta, medida de eNO (Óxido Nítrico
exhalado) como buen marcador de la inflamación por eosinófilos de las vías
aéreas y el pulsioxímetro para valorar la gravedad de la crisis por la saturación
de O2.

Medición de alergia mediante pruebas con alérgenos en la piel (prick-test)

Encuestas de “Calidad de vida”. Se ha visto que el asma empeora la
calidad de vida, sobre todo respecto al ejercicio físico, incluso aunque el
adolescente esté asintomático, y es más marcado cuando se han presentado
síntomas recientes (26)

En la segunda década influyen la obesidad y la pubertad precoz en niñas
como riesgo para enfermedad asmática.

►EDUCACIÓN: Hay que iniciarla ya en el momento del diagnóstico
del asma y es importante hacer un plan escalonado de información (27). Existen
descritos métodos pedagógicos adaptados al grupo adolescentes de 13 a 18
años (4). El porcentaje de hospitalizaciones disminuye en los asmáticos que
reciben educación sanitaria y un tratamiento adecuado a nivel ambulatorio.
El objetivo de la Educación es la motivación y habilitación para vivir de forma
saludable y manejar correctamente y con la máxima autonomía la enfermedad.
Lo que realmente importa es el aprendizaje. Debemos buscar soluciones
comunes con el paciente y cuidador.
Los adolescentes con asma moderada y grave son los que obtienen resultados
más evidentes con la educación (13).
Los efectos beneficiosos de la educación resultaron claros a los 6 meses para
la función pulmonar y a partir de los 12 meses respecto a la morbilidad y
utilización de atención sanitaria (28). Las estrategias basadas en el pico-flujo
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muestran efectos más significativos que las basadas en síntomas, aunque no
siempre está claro este aserto (13, 21).
 Barreras en la aplicación de un programa educativo desde el profesional (29)

Falta de tiempo en la consulta

No dar escrito el plan de tratamiento

Uso de terminología “médica” poco entendible

Enfoque exclusivamente farmacológico

Falta de habilidades para informar

Miedo a la pérdida de control por parte del personal sanitario

Falta de consistencia en la información sanitaria

Falta de colaboración entre niveles de atención sanitaria

Tendencia a enfatizar el alivio de los síntomas agudos y dejar de lado el
control de la inflamación
 Barreras del adolescente o del cuidador
o
Falta de aceptación de la enfermedad
o
Falsas expectativas
o
Mitos y miedos sobre los efectos de los corticoides
o
Bajo nivel sociocultural y grupos marginales
o
Emociones como ansiedad, depresión en el adolescente o en el cuidador
o
Rechazo al Sistema
o
Rechazar la integración en los programas de asma por no
comprometerse
Recordar que las habilidades para las técnicas de inhalación se adquieren con
entrenamiento e intercambio.
La experiencia demuestra que los pacientes sólo siguen las recomendaciones
que realmente sienten positivas para su salud y aquellas que tienen habilidad
para realizar.
La intervención educativa más completa (transmisión de conocimientos +
revisiones periódicas + automanejo + plan de acción escrito con entrenamiento
en resolución de problemas) muestra los mejores resultados.
►Recomendaciones para los adolescentes
 Control en Consulta Programada: semestral/anual.
 EDUCACIÓN: es la herramienta más potente en el control del asma. No
es un hecho aislado o puntual, es un proceso continuado en el tiempo, en el
que se irán alcanzando distintos escalones progresivamente.
 Dispositivos de inhalación según preferencia y habilidad.
 Llevar en la mochila el broncodilatador (B2adrenérgicos de corta) (en
gimnasia, deporte, excursiones, viajes, campamentos…). Descartar que haya
hiperutilización de medicación de alivio.
 CI en una única dosis diaria y ver cómo va el cambio si se ha pasado
desde dos dosis diarias. Se ha verificado un mayor cumplimiento con una
única dosis nocturna (30).
 Subir o bajar de escalón de tratamiento según control. Bajar si hay
estabilidad de un mínimo de 3 meses y 6 de asma controlada.
 Adherencia. En los adolescentes el nivel de cumplimiento es bajo. El
adolescente no personaliza los riesgos a largo plazo, ni las consecuencias
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asociadas a un pobre control de la enfermedad. Además suelen ignorar los
síntomas “mínimos” (30).
 Plan de acción escrito basado en síntomas o FEM más síntomas. Se ha
estimado que el programa de autocontrol escrito previene la hospitalización y
las visitas a urgencias (20).
 Insistir en el cumplimiento terapéutico en los que tienen tratamiento de
fondo continuado, anteponiendo las preferencias y metas del adolescente en
su vida diaria al control de la función pulmonar deseada por el profesional (10).
 Evitar tabaco y ambiente de fumadores (31). La exposición al humo
ambiente del tabaco (fumador pasivo) aumenta el riesgo de padecer
enfermedades del tracto respiratorio superior.
 Peso adecuado para edad y talla. El porcentaje de obesos adolescentes
de 13 a 18 años con asma, es mayor (18,2%) que el del grupo control (12,8%)
(32). Siendo la obesidad un determinantes de riesgo para el asma (6) y más para
las mujeres (10).
 Realizar una transición desde pediatría al servicio de adultos insistiendo
en el autocuidado por parte del adolescente y aportando información a los
sanitarios que vayan a seguirlos (33).
 No retrasar la búsqueda de la atención médica.
 En embarazo: es más seguro el tratamiento con fármacos que padecer
síntomas de asma y exacerbaciones. Controles cada 2 meses. Las crisis
agudas se deben tratar agresivamente para evitar la hipoxia fetal.
 Vacunación antigripal anual en pacientes con asma intensa (20).
 Paracetamol: analgésico y antipirético por su baja incidencia de
sensibilización.
 Caso clínico
Mujer (MRI), seguida en el Programa de niño y adolescente con asma (PNA).
Controles iniciales cada 6 m y luego cada año. Última revisión a los 13a8m.
AF: padre asma e HTA, madre fumadora. Una tía materna (conviviente
cercana, fumadora)
AP: neumonía y atelectasia pulmonar a los 20 días de vida, ingreso en
Neonatología. Bronquiolitis leve al 8º mes de vida. Estudiada en digestivo
infantil no existía alergia alimenticia, fibrosis quística ni reflujo GE. Rast a
neumo alérgenos, negativo. IgE normal. Prick-test negativo.
Desde los 2 años inició tratamiento con budesonida inhalada con cámara ya
que el año anterior había tenido 6 episodios de broncoespasmo que precisaron
broncodilatadores. Había dudas de que tuviera crisis al hacer ejercicio fuerte.
Sobrepeso a los 2 años, y a partir de los 6, obesidad.
Estuvo 1 año con Budesonida inhalada a dosis de 400 mcg/día. Pasó a tener
sólo Terbutalina inhalada a demanda. Los padres rescataban muy bien las
crisis (2-3 al año). Estuvo asintomática 3 años. A partir de los 6 años y medio
iniciamos tratamiento con budesonida, una vez al día (200 mcg) por AIE claro,
durante dos años, mejorando claramente. Posteriormente se hizo otra vez
tratamiento, otros dos años, con budesonida inhalada, 200 mcg/día.
A los 11 años y 1 mes se detecta HTA, controlada por Nefrología Infantil.
Tres espirometrías realizadas no fueron válidas. Sin embargo, el FEM en
Consultas estuvo entre el 80-120% de los valores rango para su talla.
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Al paso a adultos, 14 años, se va sin medicación para el asma. Controla bien el
ejercicio. No se ha controlado la obesidad y sigue con HTA.
(●) Situaciones a mejorar desde el punto de vista del asma
 Mujer
 AF positivos
 Ambiente tabaco en domicilio (●)
 AP positivos
 Obesidad (●)
 AIE (●)
 HTA
 Falta de un plan de acción (●)
 Incorrecta transición a adultos (●)
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