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PSIQUIATRÍA E INMIGRACIÓN. UNA PERSPECTIVA TRANSCULTURAL (II)
Fernando Mora Mínguez. Psiquiatra
1. UTILIZACIÓN DE LOS SERVICIOS PSIQUIÁTRICOS POR LA POBLACIÓN
INMIGRANTE
· Introducción
Numerosos estudios apoyan la hipótesis de que los pacientes inmigrantes o pertenecientes a
minorías étnicas siguen itinerarios más negativos en el acceso a los servicios psiquiátricos que
los individuos nativos. El término “itinerario negativo” significa que su forma de acceso a los
servicios psiquiátricos es menos deseable que la de los ciudadanos del país. Suele implicar con
mayor frecuencia la intervención de la policía, el ingreso por vía judicial e involuntario, y la rara
derivación por un médico de atención primaria. También se ha observado que tienen mayor
tendencia a abandonar el tratamiento psiquiátrico.
España ha sido tradicionalmente una nación de emigrantes, por distintos motivos, hacía países
como Alemania y Argentina. Sin embargo en los últimos años, fundamentalmente desde 2000,
se ha producido un incremento exponencial del número de extranjeros que residen España; por
ello aún no se han realizado suficientes estudios sobre la utilización de los servicios
psiquiátricos por los inmigrantes. La mayor evidencia científica relacionada con el acceso y la
utilización de los servicios psiquiátricos, procede de estudios realizados en otros países
principalmente en el Reino Unido, EE.UU y los países nórdicos.
· Acceso y utilización de los servicios psiquiátricos
Numerosos autores han concluido que existe suficiente evidencia científica que sugiere que la
cultura es un factor determinante de los itinerarios de acceso y del grado de utilización de los
servicios de salud mental.
En estudios de Reino Unido se ha observado que las tasas de primeros ingresos y primeros
contactos por manía, esquizofrenia y otras psicosis eran entre 2 y 4 veces mayores en
inmigrantes de origen africano y caribeño.
Como ya se ha comentado, utilizan itinerarios más negativos, con mayor proporción de ingresos
involuntarios con implicación de la policía y las autoridades judiciales, y que tienen mayor
probabilidad de interrumpir el tratamiento. Se han apuntado algunos factores generales que
podrían explicar este hecho:
- Algunos autores hipotetizan que la tasa más elevada de ingresos involuntarios podría ser
explicada por diferencias en la prevalencia de las distintas patologías en los diferentes
grupos; por ejemplo la mayor tasa de psicosis en afrocaribeños observada en Reino
Unido.
- Otro factor determinante podría ser que los inmigrantes tardan más tiempo en acudir a
los servicios psiquiátricos ante un primer episodio psicótico.
- Los estereotipos raciales podrían influir en la decisión de aplicar o no un ingreso
involuntario; como ejemplo, un estudio en Reino Unido recoge que los inmigrantes
afrocaribeños son percibidos como más amenazantes y perturbados.
Estos han sido algunas de las principales hipótesis sobre las que han investigado diversos
estudios pero, no obstante, existen otras variables culturales que podrían relacionarse con el
manejo de itinerarios psiquiátricos por parte de los inmigrantes:
- Utilizan menos los servicios de atención primaria, lo que retrasa su derivación a salud
mental. Además los inmigrantes tienen más dificultades para exponer sus problemas
psiquiátricos a sus médicos de atención primaria, por ello desarrollan síntomas más
graves. En un estudio en EE.UU se observó también que los individuos de raza negra y
asiática, tienen menor probabilidad de pedir ayuda psiquiátrica.
- Un factor muy importante es la presencia de familia o red social con cierta estabilidad,
ya que supone una mejor contención del paciente, que facilita la implicación con atención
primaria y un abordaje temprano de la enfermedad; así como una mejora en el
cumplimiento del tratamiento. El hecho de vivir con su familia o cerca de ella permite
evitar la intervención de la policía.
- También hay que tener en cuenta un hecho que además ha sido estudiado en España, el
fenómeno de utilización de redes de apoyo informal, constituyendo estas, por ejemplo
entre los inmigrantes marroquíes del sur de España, la fuente esencial de apoyo social.
Ocurre de forma similar con los inmigrantes de origen chino.
Sin embargo continúa existiendo discrepancia y resultados dispares referente al mayor o menor
uso de los servicios psiquiátricos por la población inmigrante, proponiéndose posturas
contrarias en función de los estudios realizados.
MAYOR utilización de los servicios psiquiátricos por parte de los inmigrantes
- Las consecuencias nocivas de la experiencia de migración, la discriminación y la aculturación.
- Los psiquiatras emplean menos tiempo en la evaluación de estos pacientes.
- Se utilizan dosis más altas de antipsicóticos.
- Probabilidad 2-3 veces menor de recibir psicoterapia
- Duración menor de los ingreso (mayor tasa de reingresos)
- Peor asistencia en general
MENOR utilización de los servicios psiquiátricos por parte de los inmigrantes
- Los inmigrantes tienen mayor probabilidad de ser enviados a una institución correccional que
psiquiátrica (varones negros en EE.UU)
- Los inmigrantes son más reticentes por miedo al tratamiento y a ser hospitalizados
- Búsqueda de ayuda informal y redes de apoyo.
- Utilización de medicinas alternativas
· Ética en la práctica clínica: consentimiento informado o ingresos involuntarios
La sociedad tiene una responsabilidad moral sobre sus ciudadanos enfermos y discapacitados.
La psiquiatría asume esta responsabilidad cuando los clínicos proporcionan tratamiento a los
pacientes con trastornos psiquiátricos. La sociedad ha avanzado en dos líneas, la primera es la
de depositar su confianza en la psiquiatría para identificar a los individuos que sufren trastornos
mentales e intervenir con terapias efectivas; la segunda es que al mismo tiempo, ha avanzado en
la causa por el valor de la libertad, la integridad y la autonomía de los pacientes psiquiátricos.
En 1977 la Asociación Mundial de Psiquiatría, emitió la Declaración de Hawai, que inició un
largo proceso de investigación e interés creciente en el campo de la ética profesional, allanando
el camino para la Declaración de Madrid de 1996. Ésta incluye sietes guías generales centradas
en los objetivos de la psiquiatría:
DECLARACIÓN DE MADRID (1996)
Tratar a los enfermos psiquiátricos
Prevenir la enfermedad mental
Proporcionar tratamiento y rehabilitación a los pacientes psiquiátricos
Prohíbe la administración de tratamiento en contra de la voluntad del paciente, excepto cuando es
necesario el bienestar y la seguridad del paciente o de otras personas
Regulación del consentimiento informado
Promover la autonomía del paciente
En 1999 se añadieron otras tres guías que abordaban la discriminación étnica, el consejo
genético y los medios de comunicación.
La implementación de códigos éticos es frecuentemente difícil debido a los ámbitos culturales y
sociales en los que se intentan implementar; teniendo en cuenta las interacciones entre
individuos, familias, comunidad, la religión y otras creencias que también influyen en este
campo:
- La especificidad cultural. En sociedades orientales es habitual que prime la integración
social sobre la autonomía. La familia, y no el individuo, es la unidad de la sociedad. Las
decisiones no se toman a nivel individual sino familiar, tribal o comunitario. La
dependencia y debilidad son más naturales en estas sociedades. En los países
mediterráneos, muchos pacientes -sobre todo en sociedades islámicas- creen en el
control externo de los acontecimientos (deseo de Dios). El Islam se centra más en las
obligaciones y deberes de los humanos que en derechos. En estos contextos, el
consentimiento informado, la autonomía y la toma de decisiones se convierten en materias
más complejas
- Hospitalización involuntaria. En EE.UU las hospitalizaciones voluntarias suponen un
73%, frente al 90% de Egipto. En las sociedades tradicionales, la familia juega un papel
muy importante en el “refuerzo” de las hospitalizaciones voluntarias siendo menos
necesarias las involuntarias. El respeto y la obediencia a las decisiones de la familia
exceden en importancia a la autonomía del individuo.
· Conclusiones
Los inmigrantes parecen utilizar vías de acceso a los servicios psiquiátricos e itinerarios más
negativos que los individuos nativos.
Se ha visto que sufren mayor proporción de ingresos involuntarios, con mayor implicación de la
policía y autoridades judiciales, y que tienen mayor probabilidad de interrumpir el tratamiento.
Se han sugerido varios factores que podrían explicar este hecho:
1. Mayor tasa de psicosis en inmigrantes.
2. Retraso en acudir a los servicios psiquiátricos.
3. Percepción que se tiene de los inmigrantes como más peligrosos y perturbados que los
nativos.
No existe acuerdo sobre si los inmigrantes tienen mejores o peores niveles de salud mental que
las poblaciones nativas. Los estudios al respecto arrojan datos contradictorios. Una posible
explicación sería que la situación de los inmigrantes es específica de cada país y no puede ser
fácilmente comparable con los datos de otros países. Un importante factor a tener en cuenta es
conocer primero la tasa de ingresos que tiene ese grupo en su país de origen, dato difícil de
conseguir ya que no suele incluirse en los estudios.
En cuanto a la utilización de los servicios psiquiátricos en España, la infrautilización de los
servicios convencionales podría explicarse por una combinación de las tres hipótesis expuestas:
ciertos grupos de inmigrantes podrían tolerar niveles más graves de sintomatología antes de
buscar ayuda; tras solicitarla, quizá no creerían en la eficacia de la ayuda profesional y
recurrirían a redes informales de apoyo.
2.- FORMULACIÓN CULTURAL DE LOS CASOS PSIQUIÁTRICOS
· Introducción
A lo largo del siglo XX la literatura psiquiátrica ha recogido numerosos ejemplos de cómo los
factores culturales determinan la etiología, la clínica, la evolución y el tratamiento de los
trastornos mentales. Tres hechos resultan hoy muy relevantes:
1. Las distintas culturas se acompañan de creencias y de prácticas fomentan o limitan
radicalmente la expresión de psicopatologías concretas y determinan sus tratamientos.
2. Los trastornos mentales y la práctica de la salud mental tienen un componente cultural
fundamental.
3. El uso de los recursos psiquiátricos y de salud mental por parte de los distintos grupos
etnoculturales es muy diverso.
Inmersos desde el nacimiento en nuestra propia cultura, el médico de atención primaria, el
psiquiatra y los profesionales de salud mental que tratan con el paciente, no suelen
disponer/realizar un análisis cultural de su actividad. Incluso familiarizados con la formulación
bio-psico-social de los trastornos psiquiátricos, solemos resistirnos a profundizar en los aspectos
culturales de los trastornos psiquiátricos porque su naturaleza nos resulta compleja, oscura o
evasiva y el beneficio clínico puede parecer incierto.
A efectos psiquiátricos suele entenderse por cultura “el significado, los valores y las normas de
conducta que se aprenden y transmiten en una sociedad dominante y dentro de sus grupos
sociales”. La cultura es pues, un sistema de significados que se enseña y se aprende y que actúa
como plantilla de funcionamiento, mediante patrones de percepción, interpretación y
comportamientos. Condiciona tanto cogniciones, sentimientos y percepción de uno mismo por
parte del individuo; como los procesos de diagnóstico y tratamiento psiquiátrico.
· Formulación Cultural de los Casos Psiquiátricos (FCCP)
-
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Formulación Cultural de los Casos Psiquiátricos
Historia Clínica
Formulación cultural:
- Identidad cultural (antecedentes personales)
Grupo de referencia
Lengua
Factores culturales en el desarrollo
Implicación de la cultura de origen
Implicación de la cultura del huésped
Explicaciones culturales de la enfermedad (anamnesis)
- Modelos locales del malestar
- Sentido y severidad cultural de los síntomas
- Causas percibidas y modelos explicativos locales
- Experiencias y planes de ayuda
Factores culturales relacionados con el entrono psicosocial y niveles de funcionamiento
(antecedentes):
-
- Estresantes sociales
- Soporte social
- Nivel de funcionamiento y discapacidad
Elementos culturales en la medición médico-enfermo (anamnesis, exploración)
Evaluación cultural global (formulación general del caso)
El DSM-IV-t incluye un capítulo para la formulación cultural con cinco apartados que tratan de
cubrir las principales áreas culturales que el psiquiatra ha de explorar en la evaluación clínica:
1. El apartado Identidad etnocultural se refiere a pertenencia del individuo al grupo étnico o
cultural de referencia. Incluye la información que se refiere a los grupos de referencia étnica
y cultural asignados al paciente, que determinan la experiencia diaria y la identidad. En el
momento actual esta identidad es con frecuencia un híbrido entre la cultura de origen y la
del país receptor y a veces se transforma en un mismo individuo en función del contexto
social en el que se encuentra. El elemento central de la identidad de la mayoría de las
personas es la lengua, que tiene un profundo efecto en los encuentros clínicos. Las personas
que hablan varias lenguas aprendidas en diferentes etapas de su vida, pueden tener distintas
memorias, afectos y esquemas interpersonales asociados a cada una de ellas, porque la
lengua es el medio mas importante que articula la experiencia humana. La exploración de
las funciones cognitivas superiores, de las emociones complejas y la experiencia
psicopatológica íntima requiere el dominio de la lengua del paciente. Frecuentemente
olvidada en exploraciones de rutina, la religión es el otro de los ingredientes clave de la
identidad. La identidad tiene también elementos subculturales críticos que se asocian a la
edad, al género y otras variables étnicas y sociodemográficas.
2. Las Explicaciones de la enfermedad y la búsqueda de ayuda, se refiere al significado y
percepción de la gravedad de los síntomas del individuo en relación a las normas del grupo
cultural de referencia, las causas percibidas o los modelos explicativos que el individuo o el
grupo de referencia utilizan para explicar la enfermedad, y las experiencias presentes y
pasadas con los servicios profesionales o populares de asistencia sanitaria. Están
determinadas por los sistemas de conocimiento, diagnóstico y tratamiento; tienen también
una fuerte determinación cultural. Los modelos explicativos de la enfermedad abarcan la
etiología, los procesos o mecanismos patológicos, el curso del trastorno, el tratamiento
apropiado y la evolución esperable en un medio socio-cultural determinado. Una lista básica
para la identificación de la enfermedad mental incluye:
-
¿Cómo se llama la enfermedad?
-
¿Qué la produjo?
-
¿Porque empezó así?
-
¿Como funciona?
-
¿Qué sucede en el cuerpo?
-
¿Cual es el mejor tratamiento?
-
¿Cómo afecta a la vida?
-
¿Qué es lo que mas se teme o preocupa de la enfermedad?
3. El Ambiente psicosocial supone tener en cuenta las interpretaciones culturalmente
relevantes del estrés social, los apoyos sociales disponibles y los niveles de actividad y
discapacidad. Se incluye el estrés en el entorno social local y el papel de la religión y de las
relaciones familiares más próximas en el apoyo emocional, instrumental e informativo. Está
condicionado por factores culturales de 2 modos: por un lado, determina las condiciones de
vida del paciente; por el otro, proporciona el sentido y las interpretaciones de la
enfermedad. El profesional ha de conocer las características del ambiente socio-cultural del
paciente y del significado que se da en él a la enfermedad mental para comprender
netamente el impacto que aquella tiene sobre la vida del paciente. Los Niveles de
funcionamiento familiar y social también están definidos culturalmente y pueden
condicionar el éxito de los tratamientos.
4. Relación entre el clínico y el paciente. El rol del sanador, del ayudador, o del cuidador
difiere según los contextos culturales. Los pacientes suelen tener diferentes expectativas
sobre los clínicos; por ejemplo, en lo que refiere a la duración y al nivel de confianza del
encuentro, a la formalidad de la relación y al énfasis en la competencia técnica. Todo clínico
ha de ser capaz de identificar y controlar su propia trayectoria etnocultural, cómo es
percibida por pacientes de distintas culturas (transferencia cultural) y cómo reacciona a ellos
(contratransferencia cultural).
5. La Evaluación cultural global. La formulación concluye con una discusión sobre cómo las
consideraciones culturales influyen específicamente en la comprensión diagnóstica y la
asistencia. Trata de integrar todos los elementos pertinentes del contexto cultural, la
identidad de los pacientes, la enfermedad y el contexto psicosocial, en una formulación que
enriquezca y oriente el diagnóstico y el tratamiento. Aspectos asociados a cada uno de los 5
apartados referidos pueden influir en los demás y tener diferente importancia clínica en cada
caso. En algunas percepciones y actitudes clínicas puede subyacer un racismo que pueden
comprometer la evaluación psiquiátrica y al abordaje terapéutico.
El uso clínico de la FCCP DSM-IV-tr tiene unas limitaciones, algunas de las más importantes
son:
-
La FCCP DSM-IV-tr consume un tiempo que no se tiene en la práctica. En su actual
formato la FCCP DSM-IV-tr sigue a la Historia Clínica convencional, lo cual hace
inevitable la repetición del trabajo.
-
La FCCP no dispone de métodos e instrumentos de exploración rápidos y específicos
aceptados por todos. Se han propuesto varios modelos de exploración con distintas
entrevistas sin llegarse a un acuerdo.
-
Los estudios culturales son muy heterogéneos y configuran hoy «maremagno » conceptual e
ideológico en el que podemos fácilmente, desesperarnos o perdernos.
-
No hay un nexo aceptado por todos entre la FCCP y la formulación clínica y biológica de
los casos psiquiátricos.
Existen distintas propuestas para mejorar el trabajo clínico, identificando e integrando los
factures culturales relevantes en psiquiatría:
1.
2.
3.
4.
5.
PROPUESTA PRÁCTICA PARA INTERGRAR FACTORES CULTURALES EN LA
PSIQUIÁTRICA CLÍNICA
Conoce la información cultural básica, desarrolla la entrevista según el paciente y a tu manera
Detente ante dudas sobre aspectos culturales; pregunta empáticamente, haz un examen
completo
Decide realizar una entrevista adicional u obtén más información si hay dudas que pueden
comprometer el diagnóstico o el tratamiento
Organiza la información cultural como un condicionante clínico más; piensa como utilizarla
para mejorar diagnóstico, tratamiento y manejo
Escribe y colecciona la experiencia de cara a nuevos casos