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Sección para Residentes
S
H.
E E
Diego Sebastián de Jesús Castro
Abstract
Resumen
The liver is the largest solid organ in the normal abdomen that occupies the right hypochondrium. It weighs 1500 grams approximately and has a reddish brown coloring. The Anatomy of surface
recognizes 4 lobes. The first anatomist to study liver division was
James Cantlie. In 1957, Goldsmith and Woodburne proposed a liver
segmentation system based on the suprahepatic veins. In 1957, Coinaud proposed another segmentation following the portal branches
from the superior view, in clockwise and in spiral sequence matching
the districts or "arrondissements" of Paris. That is to say the suprahepatic veins act as limits of independent biliary drainage and irrigation areas. For liver segmentation will make axial and
longitudinal views using 3.5-5 Mhz convex probes in epigastrium,
with angles toward right and left shoulder, allowing the visualization
segments I, II, III, IVa and b, V and VIII respectively, while with sagittal view in axillary line display segments VI, VII and VIII. Finally
parasagittal views will make possible to complement the visualization of segments I, II, III, V and VIII. Understanding the anatomy
and making correct interpretations would bring a number of undeniable advantages for the surgeon. The segmental liver resection is
the treatment of current choice for various diseases and tumor processes. While Ultrasound presents the disadvantage of being operator-dependent, it is a method that is simple and easy to use and, at
the same time, it allows a significant correlation with the anatomy.
El hígado es el órgano sólido de mayor tamaño en el abdomen normal, ocupando el hipocondrio derecho. Pesa 1500 grs aproximadamente y tiene una coloración parda rojiza. En la anatomía de
superficie se reconocen 4 lóbulos. El primer anatomista que estudió
la funcionalidad hepática fue James Cantlie. En 1957, Goldsmith y
Woodburne proponen un sistema de segmentación hepática basado
en las venas suprahepáticas. En 1957, Coinaud propone otra siguiendo las ramificaciones portales, en el sentido de las agujas del
reloj con números romanos, en secuencia espiral coincidentes con
los barrios o “arrondissements” de París. Es decir que las venas suprahepáticas actúan como límites de áreas de irrigación y drenaje
biliar independientes. Para la segmentación hepática realizaremos
cortes axiales y longitudinales utilizando sondas convex de 3.5-5
MHz., en epigastrio, con angulaciones hacia hombro derecho e izquierdo, permitiendo visualizar segmentos I, II, III, IV a y b, V y VIII
respectivamente, en tanto que con cortes sagitales en línea axilar
visualizaremos segmentos VI, VII y VIII; finalmente los cortes parasagitales permitirán complementar la visualización de segmentos
I, II, III, V y VIII. Es así que el conocimiento de la anatomía y la
correcta interpretación aportan una serie de ventajas innegables
para el cirujano. La resección segmentaria del hígado constituye el
tratamiento de elección actual de las diversas afecciones y procesos
tumorales. Si bien la ecografía presenta la desventaja de ser operador-dependiente, es un método sencillo y fácil de utilizar, al mismo
tiempo que permite una correlación notable con la anatomía.
key words: Liver segmentation – Ultrasound evaluation.
Palabras claves: Segmentación hepáticaEvaluación ecográfica.
Datos de contacto:
Diego Sebastián de Jesús Castro
Hospital Centro de Salud Zenón Santillán.
San Miguel de Tucumán - Tucumán, Argentina.
e-mail: [email protected]
Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol.  / Nº - Agosto, .
Recibido:  de abril  / Aceptado:  de mayo 
Recieved: April ,  / Accepted: May , 

Segmentación Hepática.
Evaluación Ecográfica
Introducción:
El hígado es el órgano sólido de mayor tamaño en
el abdomen normal, pues ocupa la mayor parte del
hipocondrio derecho (Fig. 1). Pesa 1500 grs aprox
y tiene una coloración parda rojiza. Es mantenido
en su posición por la Vena cava inferior, a la cual
está unida por las venas suprahepáticas; por el Ligamento redondo del hígado, que reemplaza a la
vena umbilical en el adulto; y por los repliegues
peritoneales como los ligamentos coronales y triangulares (1,2).
Desde el punto de vista anatómico puro, se divide en 4 lóbulos: Lóbulo derecho, situado a la derecha del ligamento falciforme; Lóbulo izquierdo,
extendido sobre el estómago y situado a la izquierda del ligamento falciforme; lóbulo cuadrado,
visible solamente en la cara inferior del hígado, limitado por el ligamento venoso a la izquierda
(Conducto de Arancio o ductus venoso), el lecho
vesicular a la derecha y el hilio del hígado

Castro, D.
por detrás; y Lóbulo caudado o de Spiegel, situado
entre el borde posterior del hilio hepático por delante y la vena cava por detrás (Fig. 2). Quienes
estudiaron la división intrahepática, pudieron determinar la segmentación sobre la base de la anatomía vascular y biliar (1,3,4).
El primer anatomista que comprendió que la verdadera división funcional del hígado no correspondía a la anatomía superficial, fue el escocés Sir
James Cantlie. Tomando en cuenta la distribución
de los lechos vasculares, en 1897 propuso una separación a través del plano delimitado por el lecho
vesicular y la vena cava inferior (llamado desde
entonces línea de Cantlie). (Fig. 3).
El concepto actual de segmento de un órgano es:
“la porción más pequeña de un órgano que contienen los mismos elementos del pedículo de ese órgano cumpliendo las funciones de aquél”.
Fig. : El hígado es el órgano sólido de
Fig. : Esquema de la anatomía de superficie
mayor tamaño en el abdomen normal,
pues ocupa la mayor parte del hipocondrio derecho.
en el cual se observa, en la mitad superior, la división del hígado en lóbulos derecho e izquierdo, sobre cara
anterosuperior, por el ligamento falciforme. En la mitad inferior, la vista de
cara inferior con los lóbulos cuadrado
y caudado.
Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol.  / Nº - Agosto, .
Segmentación Hepática.
Evaluación Ecográfica
Castro, D.
Fig. : Sir James Cantlie.
Primer anatomista, de origen escocés, que comprendió la división funcional hepática, proponiendo, en , la distribución
de los lechos vasculares por una separación a través del plano delimitado por el lecho vesicular y la vena cava inferior (llamado desde entonces línea de Cantlie).
Segmentación hepática
Goldsmith y Woodburne, en 1957, proponen un sistema de segmentación de la anatomía hepática basado en la distribución de las venas hepáticas:
Vena hepática media que divide en un Lóbulo derecho y un Lóbulo izquierdo; Vena hepática derecha que divide al Lóbulo derecho en dos
segmentos, anterior y posterior; Vena hepática izquierda que divide al Lóbulo izquierdo en dos segmentos, medial y lateral; y Lóbulo caudado,
segmento aparte, limitado posteriormente por la
VCI teniendo como borde anterior la fisura para el
ligamento venoso.
Según Coinaud, las ramas intrahepáticas de la
vena porta no coinciden con los planos de recorrido de las suprahepáticas. Como resultado de esta
premisa, ambos sistemas venosos se interdigitan. Es
decir, que las venas suprahepáticas actúan como límites de áreas de irrigación y drenaje biliar independientes. Basándose en la distribución
intrahepática de los pedículos glissonianos, Coinaud presentó, en 1957, una sistematización hepática en segmentos, numerándolos en el sentido de
las agujas del reloj por la cara anterosuperior y en
sentido antihorario por la cara inferior, con números romanos, inspirándose en la misma secuencia
espiral de los barrios de parís. También está basada
en la distribución intraparenquimatosa de las ramas
del pedículo hepático y en los territorios hepáticos
dependientes de este (Fig. 4).
Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol.  / Nº - Agosto, .
Coinaud conserva la división anglosajona del lóbulo derecho y divide en un “sector” lateral y otro
paramediano, mientras que a la izquierda, toma el
plano de la vena suprahepática izquierda como límite de los sectores medial y lateral, dado que considera ramas terminales segmentarias de la porta
a la porción umbilical de la rama izquierda (para
los segmentos 4 a y b) y a la del segmento 2.
Así en 2000, en Brisbane, el comité de terminología de la IHPBA (International Hepato-Pancreato-Biliary Asociación) decide una división y
terminología global, en función de la anatomía funcional y quirúrgica 3 planos de orden:
•1º orden: plano de corte que pasa por la vena
suprahepática media, dividiendo en hemi-higado
derecho e izquierdo.
•2º orden (planos interseccionales): en función
de la alternancia del pedículo glisonniano y venas
hepáticas el hemi-hígado derecho se divide en un
segmento posterior y otro anterior, siguiendo la
vena suprahepática derecha (plano interseccional);
en tanto el hemi-hígado izquierdo se divide en segmento medial y lateral siguiendo el plano del lig.
Redondo y falciforme.
•3º orden: son los planos intersegmentarios, dependientes de los pedículos glissonianos. En este
caso ya se designan los segmentos con números
arábigos y no romanos.
(Cada una de estas secciones dividida transversalmente por un plano imaginario que pasa por los
orígenes de la VP der e izq.) (1, 2).

Segmentación Hepática.
Evaluación Ecográfica
Actualmente los cirujanos pueden resecar subsegmentos hepáticos. El sistema Coinaud divide los
segmentos lateral izquierdo, anterior derecho y posterior derecho en subsegmentos superior e inferior
y mantiene el lóbulo caudado y el segmento medial
izquierdo como segmentos únicos.
De tal forma reconoceremos los siguientes segmentos anatómicos (Clasificación de Healey-Coinaud-Hjorstjo-Woodburne):
1.Lóbulo caudado - Segmento I - Segmento dorsal
2.Zona laterosuperior - Segmento II - Segmento
dorsolateral izquierdo
3.Zona lateroinferior - Segmento III - Segmento
ventrolateral izquierdo
4.Zona media superior e inferior izquierda - Segmento IV a y IV b - Segmento central ventral y dorsal
5.Zona medial anteroinferior derecha - Segmento V
- Segmento ventrocaudal
Castro, D.
6.Zona lateral posteroinferior - Segmento VI - Segmento Dorso-intermediocaudal
7.Zona lateral posterosuperior - Segmento VIII Segmento dorso-intermediocraneal
8.Zona lateral anterosuperior - Segmento VIII - Segmento Ventrocraneal
Estos datos fueron obtenidos a partir del Comité
de Terminología del Comité Científico de la Asociación Internacional Hepato- Bilio-Pancreática
(IHPBA) del año 2000, en el Congreso Mundial en
Brisbane, Australia (5-7).
De tal forma, para el presente trabajo se deben
recordar mínimamente las características anatómicas del hígado y, de tal manera, poder conocer las
características imagenológicas de la evaluación ecográfica y a posteriori, en la práctica médica, correlacionar lo aprendido con la patología hepática.
Fig. : Claude Coinaud.
Propuso en , la segmentación hepática siguiendo las ramificaciones portales, en sentido de las agujas del reloj, con números romanos, tomando como parámetro comparativo la distribución en espiral de los “arrondissements” o barrios de
parís, en su relación con el río Sena.
Evaluación ecográfica
La ecografía es una exploración en dos dimensiones, por lo que el operador debe reconocer la tercera dimensión del espacio moviendo el
transductor. Permite no solo identificar el número
y la localización exacta de las lesiones intrahepáticas, sino también su relación con las estructuras
vasculares.
Previamente se deben reconocer algunos reparos
anatómicos útiles para la interpretación de las imágenes.

El hígado presenta una arquitectura homogénea
y es solo interrumpida por los espacios porta y las
venas hepáticas. Su ecogenicidad es ligeramente superior o igual a la del riñón derecho, pero menor
que la del bazo. A su vez, es de menor ecogenicidad que el páncreas, es decir, hipoecoico. El tamaño hepático suele ser difícil de medir dado que
la distribución del volumen del lóbulo derecho e
izquierdo es variable. El límite superior de la normalidad de la longitud hepática es de 13 a 17 cm,
medido en la línea medio clavicular.
Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol.  / Nº - Agosto, .
Segmentación Hepática.
Evaluación Ecográfica
Las venas suprahepáticas se observan como estructuras anecoicas tubulares que drenan en la vena
cava inferior, dando una imagen similar a la cornadura de un alce. Se reconocen tres: derecha, media
e izquierda. En tanto, las venas portales se diferencian de las venas hepáticas por el tejido fibrograso
periportal, que produce fuertes ecos alrededor de
las venas portales y también de las arterias hepáticas y canalículos biliares adyacentes. En este caso,
para diferenciarlos de estos dos últimos es necesario aplicar Doppler color. Mientras que las venas
hepáticas separan los segmentos del hígado, las
venas portales atraviesan dichos segmentos, y cada
rama se denomina según el segmento que drena.
El ligamento redondo constituye también una útil
referencia pues se encuentra entre los segmentos
medial y lateral del lóbulo hepático izquierdo. Contiene el remanente fibroso de la vena umbilical y
discurre entre el ombligo y la cara anterior del segmento umbilical de la vena porta izquierda.
Otro elemento ecográfico a reconocer es la fisura
interlobular, que es una indentación poco profunda
de la cara posterior del hígado que separa los lóbulos hepáticos derecho e izquierdo e identifica la
situación de la fosa vesicular.
Finalmente, debemos visualizar el Lóbulo caudado o de Spiegel, que es un pequeño segmento
del hígado situado inmediatamente anterior a la
VCI. Es contiguo al lóbulo derecho y se separa del
segmento lateral del lóbulo izquierdo por la fisura
del ligamento venoso.
La anatomía del hígado ha sido siempre la misma
pero su interpretación ha ido evolucionando de
acuerdo con el desarrollo de los métodos de diagnóstico por imágenes y los avances en la cirugía
de resección (hepatectomías). (1,3,5,7)
En la Fig. 5 se grafican los cortes para visualizar
los segmentos.
Es así que los segmentos visualizables quedarían
de esta manera, teniendo en cuenta que pueden
identificarse siguiendo tanto las ramificaciones portales como las suprahepáticas:
•
Segmento I: corte transversal oblicuo, subxifoideo, con inclinación craneal angulado hacia
el hombro izquierdo, con ligero vaivén elevando
discretamente el transductor hacia la región media
del hígado. Otro de los cortes empleados es el sagital paramediano derecho en epigastrio. En el pri-
Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol.  / Nº - Agosto, .
Castro, D.
mer y segundo cortes, observaremos el segmento
1 caudal a segmentos izquierdos, “debajo” de la fisura del ligamento venoso y medial a la vena cava
inferior. (Fig. 6).
•
Segmentos II, III, IV A y IVB (segmentos
laterales y mediales respectivamente del lóbulo izquierdo): corte transversal oblicuo con inclinación
cefálica hacia la izquierda, a nivel del ángulo subcostal, visualizándose la bifurcación de la rama izquierda de la vena porta, en forma de “bailarina”,
de tal manera que los segmentos de los extremos
corresponden al segmento III (inferior lateral) y
segmento II (superior lateral). En tanto, el tronco
de la bailarina, permite visualizar los segmentos
mediales, superior e inferior, es decir el 4a y 4b
(Fig. 7). Así también, buscando la H portal (hilio)
con un corte axial en epigastrio, se observarán los
segmentos izquierdos en su totalidad (Fig. 8).
•
Segmentos superiores (II, IVa, VII y VIII):
corte transverso oblicuo con inclinación craneal angulado hacia el hombro derecho, en la cual visualizamos las venas suprahepáticas (“imagen en
garra”). En función de la angulación que se logra
se pueden ver, segmento 4a entre las venas hepáticas mediana e izquierday, en sentido lateral a la
misma, el segmento 8 hacia arriba y el 5 hacia
abajo. Por fuera de la vena hepática derecha,se observará el segmento 7.
•
Segmentos mediales e inferiores (IVb y V):
corte transversal oblicuo con dirección a hombro
derecho, aplicando movimiento en vaivén elevando
el transductor hacia la región inferior del hígado,
visualizándose, por dentro de la vena hepática
media, al segmento 4 y por fuera de la misma al
segmento 5. (Fig. 9).
•
Segmentos derechos: para visualizar segmentos derechos se combinan algunos de los cortes axiales antes mencionados, sobre todo para ver
el segmento V, que es anterior e inferior, con cortes
longitudinales sobre la línea axilar. Sobre los últimos segmentos (VI, VII, VIII) se utilizan los cortes
sagitales entre la línea medio axilar y la posterior,
en los últimos espacios intercostales. Para el segmento VI y VII hay que visualizar al riñón derecho
y el fondo de saco de Morrison. El segmento inmediatamente suprayacente al tercio medio de corteza
renal es el Segmento VI (posteroinferior).

Segmentación Hepática.
Evaluación Ecográfica
El segmento en proximidad del polo superior del
riñón es el VII (posterosuperior). También se identifica el segmento VIII a través de un corte axial,
angulado en epigastrio hacia el hombro derecho,
visualizándose la rama derecha de la porta, en la
cual el segmento por debajo de la vena es el VII y
por encima de la vena es el VIII (Fig. 10) (1,6,8).
Es así que el conocimiento de la anatomía y la
correcta interpretación aportan una serie de ventajas innegables para el cirujano. La resección segmentaria del hígado, constituye el tratamiento de
elección actual de las diversas afecciones y procesos tumorales, ya sean benignos o malignos, o lesiones traumáticas.
Castro, D.
Con respecto a los métodos de imágenes, se puede
concluir que la ecografía es un método sensible
tanto para la evaluación de su parénquima y de la
vía biliar intra y extra hepática. Si bien presenta la
desventaja de ser operador dependiente, no deja
de ser un método sencillo y fácil de utilizar, al
mismo tiempo que permite una correlación notable
entre las imágenes y la anatomía hepática y biliar
verdaderas.
Es así que con el desarrollo de la cirugía hepática
y la alta frecuencia de las patologías biliares y la ulterior aparición de los métodos de diagnóstico por
imágenes, se necesita de una localización precisa
de las lesiones y por ello es importante el conocimiento topográfico.
Fig. :
Esquema en el que se observan las posiciones
más frecuentes (sagitales, parasagitales y axiales
con angulaciones en epigastrio) de los transductores para evaluar los diferentes segmento hepáticos.
Fig. : A izquierda: un corte axial en epigastrio, con ligera angulación hacia hombro izquierdo, en el cual se identifican
el lóbulo caudado, o segmento I. Nótense las relaciones con el ligamento venoso, las ramificaciones portales y
su íntimo contacto con la vena cava inferior. A derecha, un corte sagital paramediano también en epigastrio, en
el cual se identifica el segmento I caudal al lóbulo izquierdo.

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Segmentación Hepática.
Evaluación Ecográfica
Castro, D.
Fig. : Visualización de segmentos izquierdos mediales (IVa y b) y laterales (II y III). Con un corte axial en epigastrio angulado hacia la izquierda, se observa la cara inferior hepática, en la cual se debe buscar la “imagen de la bailarina”, en la cual el torso (señalado con líneas amarillas) corresponde a la ramificación izquierda de la vena porta
y representa los segmentos IVb y IVa como en la figura; en tanto “las piernas” corresponden a las ramas segmentarias para los segmentos II y III.
Fig. : Corte axial en epigastrio, subxifoideo, sin angulaciones en el que se visualiza la H portal, correspondiente a las
ramificaciones segmentarias mediales y laterales, con las cuales podemos reconocer los segmentos izquierdos
en su totalidad.
Fig. : A izquierda, corte axial en epigastrio, angulado hacia hombro derecho, en el que se observan los segmentos derechos, anteriores como el V (inferior) y el VIII (superior) e izquierdos (II,III y IV). A derecha, corte axial angulado hacia la derecha, con máxima angulación, visualizando ramas segmentarias de la vena porta derecha, para
visualizar los segmentos V y VIII.
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Segmentación Hepática.
Evaluación Ecográfica
Castro, D.
Fig. :
Corte sagital en línea axilar media derecha, en la que se visualiza el fondo de saco de Morrison, el parénquima hepático y el riñón derecho. El segmento más posterior es el VII,
el medio es el VI y el anterior es el V.
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Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol.  / Nº - Agosto, .