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Forum de residentes
Coordinador invitado: Dr. Pablo González
Enfermedad de Darier
María Marta Rossi, Vanina Lombardi y Ana Itatí Minvielle
1. Con respecto a la enfermedad de Darier (ED) marque VERDADERO (V) o FALSO (F) según corresponda:
a. Corresponde a un trastorno genético de la queratinización.
b. Su incidencia es de 4 casos por millón de habitantes en 10 años.
c. Es más frecuente en el sexo masculino.
d. El patrón de herencia es autosómico recesivo.
e. Las manifestaciones clínicas comienzan en la pubertad.
2. Con respecto a las manifestaciones clínicas de la ED, marque la opción INCORRECTA:
a. Se presenta con pápulas queratósicas en áreas seborreicas.
b. Es infrecuente la afectación de ingles y axilas.
c. Las uñas de las manos se afectan con mayor frecuencia que la de los pies.
d. La combinación de estrías longitudinales rojas y blancas asociadas a muescas en forma de V a nivel de la lámina
ungueal son patognomónicas.
e. Los síntomas acompañantes más frecuentes son el prurito y el mal olor de las lesiones.
3. Con respecto a las variantes clínicas y a las complicaciones de la ED, marque la opción CORRECTA:
a. El tipo hemorrágico acral, el segmentario 1 y el segmentario 2 son variantes de la ED.
b. Los segmentarios se caracterizan por lesiones lineales que no respetan las líneas de Blaschko.
c. La sobreinfección de las lesiones secundarias a un déficit inmunológico celular y humoral es un hallazgo frecuente.
d. Los trastornos neuropsiquíatricos observados en la ED se relacionan directamente con el defecto genético de
base.
e. Es frecuente la trasformación maligna de las lesiones cutáneas.
4. Con respecto a la fisiopatogenia de la ED, marque la opción INCORRECTA:
a. Se origina en mutaciones del gen ATP2A2 del cromosoma 12q23-24 de la enzima calcio ATPasa del retículo sarcoplásmico/endoplásmico (SERCA2).
b. La disminución en la función de la SERCA2b puede ser compensada por cualquiera de las otras isoformas a nivel
epidérmico.
c. Las mutaciones que implican sustitución de aminoácidos se asociarían con formas más severas.
d. La depleción del calcio en el retículo endoplásmico (RE) favorece a la acantólisis y apoptosis de queratinocitos.
e. La radiación ultravioleta B (UVB), infecciones y traumatismos pueden desencadenar la enfermedad.
5. En relación al diagnóstico y evolución, marque V o F:
a. La leucocitosis a predominio neutrofílico es un hallazgo constante.
b. Las hendiduras suprabasales son secundarias al fenómeno de acantólisis.
c. La disqueratosis corresponde a queratinocitos apoptóticos.
d. Es frecuente la presencia de cuerpos redondos en el estrato córneo.
e. La remisión espontánea se produce en más de la mitad de los casos.
6. En relación a los diagnósticos diferenciales, marque la opción CORRECTA:
a. La enfermedad de Hailey-Hailey (HH) es más frecuente en mayores de 60 años.
b. En ocasiones, la enfermedad de Grover puede mostrar hallazgos histológicos indistinguibles de la ED.
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c. En la enfermedad de HH la acantólisis suprabasal es mínima.
d. La acrodermatitis verruciforme de Hofp presenta múltiples pápulas planas en palmas y plantas.
e. El pénfigo vegetante también puede mostrar disqueratosis acantolítica en la histología.
7. En relación al tratamiento de la ED marque la opción INCORRECTA:
a. Deben evitar la exposición solar, el calor y la sudoración excesiva.
b. Los corticoides tópicos no son efectivos como monoterapia
c. Los retinoides ejercen sus efectos mediante la unión a un receptor citoplasmático y, de este modo, regulan la
queratinización epidérmica.
d. Existen casos reportados del uso tópico de inhibidores de la calcineurina, calcipotriol y 5- Fluorouracilo en la enfermedad de Darier localizada.
e. Los inhibidores de la Cox 2 podrían ser efectivos para tratar o prevenir esta enfermedad.
8. En relación al tratamiento sistémico de esta patología, indique V o F:
a. Los efectos adversos mucocutáneos se presentan a los pocos días después de iniciar la isotretinoína y mejoran
con la suspensión de la misma.
b. Los efectos adversos más frecuentes de los retinoides son las alteraciones del hepatograma y en el perfil lipídico,
por lo que deben monitorearse semanalmente.
c. Los efectos adversos crónicos son miopatía, hiperostosis esquelética difusa y calicificación de tendones y ligamentos
d. El embarazo está contraindicado hasta un mes después de suspender la isotretinoína.
e. La ciclosporina se ha utilizado en casos refractarios y en formas eccematizadas con buenos resultados.
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► Enfermedad de Darier
► RESPUESTAS
1. Respuesta correcta: a) V b) V c) F d) F e) V.
La Enfermedad de Darier (ED), también es conocida como
Enfermedad de Darier-White, Disqueratosis Folicular o
Queratosis Folicular. Es un trastorno genético de la queratinización de comienzo tardío, que afecta a la piel de
áreas seborreicas, y presenta alteraciones características
en la lámina ungueal, mucosa oral, palmas y plantas.
Fue descripta en el año 1889 simultáneamente por
Jean Darier en Francia y James C. White en Inglaterra
como una enfermedad cutánea caracterizada por lesiones amarronadas, de localización perifolicular, malolientes
y cubiertas por una costra serohemática. Sin embargo,
mientras Darier postuló un probable origen infeccioso, fue
White el primero en sugerir el carácter hereditario de la enfermedad al observar lesiones cutáneas similares en la hija
de su paciente reportado anteriormente.
La prevalencia de la enfermedad oscila entre 1 en
30.000 a 1 en 100.000 habitantes según distintos estudios,
y la incidencia aproximada es de 4 casos por millón de
habitantes en 10 años.
Afecta a hombres y mujeres por igual. Se caracteriza
por una mutación en un gen localizado en el brazo largo
del cromosoma 12, que codifica para una bomba de calcio
dependiente de ATP del retículo endoplásmico. El patrón
de herencia es autosómico dominante con penetrancia
completa pero expresividad variable, dado que la magnitud de las lesiones clínicas varía mucho entre diferentes
pacientes que padecen mutaciones idénticas.
El inicio de la enfermedad, en la mayoría de los casos,
es entre los 6 y 20 años de edad, con un pico de aparición durante la pubertad, hecho que se atribuye a los
cambios en la sudoración, la excreción de sebo y la flora
bacteriana que ocurren en dicho período.
2. Respuesta correcta: b.
En el examen físico se evidencian múltiples pápulas queratósicas, grasosas, de color piel, rojas o amarronadas, a
veces con costras en su superficie. Aunque inicialmente
fue descripta como “disqueratosis folicular”, las pápulas
no se limitan a los folículos pilosos. Éstas pueden estar
aisladas o formar placas confluentes y sobre todo en
áreas flexurales, lesiones vegetantes. Se localizan predominantemente en áreas seborreicas del tronco, cuero
cabelludo (especialmente en los bordes de implantación
pilosa), cara, orejas y laterales del cuello. Es frecuente el
compromiso de ingles, axilas y región anogenital, pudiendo presentar lesiones similares al intertrigo micótico
y, en ocasiones, vegetaciones maceradas. A veces, hay
máculas hipopigmentadas milimétricas entre las pápulas
queratósicas. Rara vez se presenta bajo la forma de vesículas o ampollas estériles generalizadas.
Aproximadamente la mitad de los pacientes, presentan
pápulas planas, de color piel normal o amarronadas, en
las caras dorsales de las manos y los pies (símil verrugas
planas), y con menos frecuencia en los antebrazos y las
piernas.
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En más del 90% de los pacientes es posible observar
pápulas queratósicas y “pitting” en palmas y plantas. Las
uñas presentan estrías longitudinales rojas o blancas (leuconiquia o eritroniquia) que se extienden desde la lúnula
hasta el borde libre distal e hiperqueratosis subungueal.
Las placas ungueales son frágiles y tienden a romperse
por su extremo distal, con muescas en forma de V. El número de uñas afectadas varía entre 2 o 3 a todas las uñas
en una minoría de los pacientes. Suele ser más frecuente
y severa la afectación de uñas de las manos que la de
los pies. El signo patognomónico de la enfermedad a
nivel ungueal es la combinación de estrías longitudinales rojas y blancas (en forma de “sándwich”) asociadas a las muescas en forma de V. Está descripto que
las lesiones ungueales y las pápulas queratósicas palmoplantares constituyen la evidencia más precoz de anomalía
genética.
La incidencia de las manifestaciones orales varía según
la cohorte analizada entre un 15 y un 50%. Se presentan
como pápulas blanquecinas indoloras localizadas en el
paladar duro, seguido de la encía, la mucosa yugal y la
lengua.
En cuanto a los síntomas de la ED, la mayoría de los
pacientes refieren prurito moderado. Además, es frecuente el mal olor de las lesiones, que puede conducir
al aislamiento social.
Los síntomas suelen empeorar en el verano, tras la exposición a los rayos ultravioletas (RUV), por estrés emocional, sudoración excesiva, calor y la oclusión. Una minoría
de las mujeres afectadas refiere exacerbaciones premenstruales.
3. Respuesta correcta: a.
Además de la forma clásica de presentación, existen algunas variantes, entre las que cabe destacar al tipo hemorrágico acral, el tipo segmentario 1 y el tipo segmentario
2. Dentro del primer grupo, además de las características
clínicas clásicas, los pacientes pueden desarrollar máculas eritematosas a color azul-negruzcas, bien delimitadas,
de forma irregular en las palmas y plantas, así como también en el dorso de las manos. Las lesiones representan la
hemorragia localizada en vesículas acantolíticas. Se han
observado dos tipos de variantes segmentarias de la ED.
El tipo 1, es el más común, tiene una distribución unilateral siguiendo las líneas de Blaschko, sin antecedentes
familiares y sin otras manifestaciones de la enfermedad.
En la variante segmentaria tipo 2, los pacientes tienen manifestaciones cutáneas difusas combinadas con formas
segmentarias o lineales. Otras variantes menos frecuentes
incluyen a la pustuloampollar, cornificante y la semejante
a comedones.
En cuanto a las complicaciones observadas en estos
pacientes, la sobreinfección de las lesiones es el hallazgo
más común. Los estudios inmunológicos en pacientes
con ED no han podido demostrar hasta la fecha un déficit específico humoral o celular. Por lo tanto, el aumento en la frecuencia de las infecciones es un fenómeno local
probablemente causado por el compromiso de la barrera
María Marta Rossi y colaboradores
cutánea. En primer lugar se encuentra la infección secundaria por bacterias, levaduras o dermatofitos, sobre todo
de las lesiones hiperqueratósicas y papilomatosas, dando
origen a verdaderas vegetaciones malolientes. Las infecciones virales son poco frecuentes, causadas por el virus
del papiloma humano (HPV) y el virus del herpes simple
(HSV). La erupción variceliforme de Kaposi secundaria a la
infección por HSV constituye una complicación potencialmente grave que debe sospecharse frente a la repentina
aparición de lesiones vesiculares acompañadas de fiebre
y malestar general. En estos casos es necesario controlar
esta complicación con terapia antiviral sistémica inmediatamente. En algunos pacientes puede ocurrir también la
obstrucción de los conductos salivales con aumento doloroso del tamaño de las glándulas.
Se ha descripto una mayor frecuencia de diversos
trastornos neuropsiquíatricos como la depresión, trastorno bipolar, ideas suicidas, e incluso la epilepsia en pacientes con ED en comparación con la población general.
Sin embargo, se desconoce si esto es debido a una consecuencia directa del defecto genético o reactivo a la gran
morbilidad que pueden generar las lesiones cutáneas.
Las complicaciones oculares como ulceraciones corneales o endoftalmitis por estafilococos son muy infrecuentes. Los casos de transformación maligna de las
lesiones son eventos poco frecuentes, y podrían reflejar
una asociación azarosa más que causal, al igual que la
presencia de quistes óseos, agenesia renal y tiroiditis autoinmune.
La vía de señalización del calcio intracelular interviene en la regulación de la proliferación y diferenciación de
los queratinocitos. También es esencial para la síntesis y
modificaciones postraduccionales de diversas proteínas,
ensamblado de desmosomas, de las uniones adherentes
y polimerización de actina, entre otras. La SERCA2 es una
enzima clave en esta vía ya que al activarse transporta calcio desde el citoplasma hacia la luz del retículo endoplásmico (RE), donde lo almacena, contribuyendo con los depósitos de este ion a nivel intracelular. En la ED, la función
de esta enzima está disminuida por lo que se pierden los
depósitos de calcio generando alteración de los desmosomas con la consecuente acantólisis. Además hay
apoptosis de queratinocitos probablemente por la acumulación de las proteínas no plegadas en el RE y mediante
activación de caspasas estimuladas por la depleción de
calcio dentro de esta organela.
Por otro lado, se ha demostrado que ciertos factores
exógenos pueden exacerbar o desencadenar las manifestaciones clínicas. Entre ellos cabe destacar a la radiación
ultravioleta B (UVB), el calor, la humedad, las infecciones, los traumatismos. Éstos actuarían aumentando el
estrés celular lo que requiere mayor actividad de la SERCA2, que no puede compensarse por la pérdida de función
de la misma. La condición genética más los factores exógenos serían necesarios para desarrollar la enfermedad,
hecho que explicaría la aparición de las manifestaciones
clínicas durante la pubertad, como sucede en la mayoría
de los casos.
4. Respuesta correcta: b.
La fisiopátogenia de la ED se vincula al gen defectuoso
ATP2A2 ubicado en el cromosoma 12q23-24, que se hereda de forma autosómica dominante. Este gen codifica
la isoforma 2 de la enzima calcio adenosintrifosfatasa del
retículo sarcoplásmico/endoplásmico (SERCA2). La SERCA2 es una bomba de calcio ATPasa ubicada en el RE
que, en condiciones normales, se encarga de incorporar
calcio dentro de esta organela.
Existen 3 isoformas de la SERCA2 (SERCA2a, SERCA2b,
SERCA2c) y se han reportado más de 130 mutaciones que
alteran a cualquiera de las tres. Sin embargo, aquellas que
comprometen a la SERCA2b serían las más relevantes ya
que es la única que se expresa en la epidermis, por lo que su
función no puede ser compensada por las otras.
Se cree que cada familia afectada tendría su propia
mutación, por lo que esto dificulta el screening, ya que se
debería estudiar la totalidad del gen en cada individuo. Si
bien no está del todo dilucidado si los diferentes genotipos
se correlacionan con los diferentes fenotipos, se ha sugerido que las mutaciones que generan sustituciones de
aminoácidos, se asociarían con formas más severas.
Por otro lado, el subtipo 1 segmentario de la ED es el resultado de un mosaicismo genético debido a mutaciones
somáticas poscigóticas precoces durante la embriogénesis. Si se asocia con mosaicismo gonadal, un paciente con
manifestaciones segmentarias puede tener descendencia
con la forma generalizada de la ED.
5. Respuesta correcta: a) F b) V c) V d) F e) F.
El diagnóstico de la ED comienza con la sospecha clínica
ante un paciente joven que inicia con las manifestaciones
características antes descriptas y que, por lo general, tiene antecedentes familiares de esta enfermedad. Los análisis de sangre no muestran alteraciones específicas,
a menos que se presente una infección agregada donde
pueden hallarse leucocitosis y aumento de los reactantes
de fase aguda. Es importante descartar la presencia de
factores exógenos como las infecciones, incluso aquellas superficiales y no graves como el intertrigo micótico
o piodermitis, ya que pueden empeorar o desencadenar
la enfermedad.
Los hallazgos histológicos característicos de la piel
comprometida son la acantólisis, que forma hendiduras
suprabasales y la disqueratosis. Esta última corresponde
a queratinocitos apoptóticos que presentan condensación nuclear con agrupamiento perinuclear de queratina.
Hay dos tipos de células disqueratósicas: los cuerpos
redondos, que se ubican en el estrato espinoso, y los
granos, ubicados en el estrato córneo. Además la epidermis suele presentar hiperqueratosis con paraqueratosis
y papilomatosis. En la dermis superficial hay un infiltrado
inflamatorio perivascular leve a moderado. La microscopía electrónica muestra separación de los filamentos de
queratina de los desmosomas con acumulación de tonofilamentos a nivel perinuclear. Debido a que las alteraciones
histológicas son focales, es frecuente la necesidad de reaArch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (2): 82-88
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► Enfermedad de Darier
lizar varias biopsias para evidenciar la presencia de disqueratosis acantolítica, que si bien puede estar presente
en otras patologías, el hallazgo junto con un cuadro clínico
compatible, es muy sugestivo de ED.
La evolución de esta enfermedad es crónica, con períodos de exacerbaciones y otros de mejoría, aunque no
suele presentar remisión espontánea. La gravedad de
la enfermedad difiere entre los pacientes, incluso dentro
de una misma familia. Con el tiempo algunos presentan
mejoría y otros, agravamiento de las lesiones.
6. Respuesta correcta: b.
Entre los diagnósticos diferenciales se deberá tener en
cuenta a: ver Tabla I.
7. Respuesta correcta: c.
En la actualidad no existe un tratamiento definitivo para
la ED. Los tratamientos propuestos no tienen evidencia
avalada por estudios clínicos, excepto los retinoides orales, para los que se han realizado algunos estudios randomizados y controlados. Para el resto de los tratamientos
propuestos sólo hay pequeñas series de casos o reportes
aislados.
Debido a que es una enfermedad crónica y cursa con
exacerbaciones, los objetivos de los tratamientos propuestos se centran en controlar los síntomas, obtener mejores resultados estéticos y evitar las exacerbaciones. Los
pacientes deben evitar la exposición solar, el calor y la
sudoración excesiva. Dado que las exacerbaciones también pueden estar desencadenadas por infecciones bacterianas, micóticas o virales, en estos casos deben recibir
el tratamiento adecuado.
Cuando las lesiones cutáneas están localizadas, se
puede utilizar emolientes con urea o ácido láctico para
disminuir la irritación, la hiperqueratosis y la descamación.
Los corticoides tópicos también disminuyen la irritación,
pero no son efectivos como monoterapia. Se los utiliza
junto con los retinoides tópicos.
Los retinoides actúan sobre los queratinocitos, tienen efectos antiproliferativos, modulan la diferenciación de
los mismos y generan un downregulation de los receptores
de factores de crecimiento epidérmico. Se unen a los receptores nucleares y regulan la expresión génica. Poseen
efectos antiinflamatorios, al inhibir la liberación de citocinas proinflamatorias, y generar la inhibición de leucocitos.
Los retinoides más efectivos para tratar las lesiones
hiperqueratósicas leves y localizadas, son la isotretinoína
o la tretinoína tópica, aunque la irritación es una limitante
frecuente. Si bien en el acné el adapalene se tolera mejor que la isotretinoína tópica, no se ha demostrado que
esto suceda en la ED. Se utilizó al 0.1% por dos meses
con buenos resultados. Existen reportes de casos acerca
del uso del tazarotene, que muestran menor irritación que
los retinoides de primera generación. Este retinoide no se
encuentra disponible en Argentina. Los retinoides pueden
utilizarse junto con corticoides tópicos o a dosis menores
para disminuir la irritación y evitar el fenómeno isomórfico
de Koebner.
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Se han utilizado los inhibidores tópicos de la calcineurina. Estos actúan inhibiendo la calcineurina en los linfocitos T, y de esta forma, inhibiendo la síntesis de IL2, IL 3
y TNF alfa, entre otras. Si bien la ED se caracteriza por un
defecto en la cohesión celular, el desencadenante (infección, maceración) gatillaría una cascada inflamatoria con
el consiguiente reclutamiento de linfocitos. Existen casos
reportados que presentaron mejoría de las lesiones tras el
uso de pimecrolimus y tacrolimus. El 5-fluorouracilo y el
calcipotriol también se han utilizado con resultados variables.
Recientemente, Kamijo y col. demostraron que el downregulation de la ATP2A2/SERCA2 inducido por radiación
UVB en los queratinocitos, se produciría a través de un
aumento de COX2, lo que llevaría a un aumento en la producción de la PGE2 por los queratinocitos. Este estudio
sugiere que inhibidores de COX2 podrían ser útiles para
prevenir y/o tratar esta enfermedad.
8. Respuesta correcta: a) V, b) F, c) V, d) V, e) V.
Los pacientes con ED generalizada o severa requieren tratamiento sistémico y los retinoides orales son la opción
más efectiva. La similitud de las lesiones cutáneas que tiene esta enfermedad con la hipovitaminosis A dio lugar a
la suposición de que el reemplazo de la vitamina A podría
corregir la enfermedad. Posteriormente se comprobó que
los niveles de vitamina A son normales en la ED.
El etretinato fue el primer retinoide utilizado para la ED.
El acitretín, otro retinoide de segunda generación, se utiliza en dosis de 10 a 30 mg por día durante los primeros
1 a 3 meses, y luego se ajusta la dosis según la tolerancia. La isotretinoína es el retinoide de primera generación
más utilizado en la actualidad. Fue aprobado en 1982 por
la FDA (Food and Drug Administration) para acné grave y
noduloquístico. También se empleó para tratar otras enfermedades (indicaciones sin aprobación de la FDA), como
pitiriasis rubra pilaris, queratodermia palmoplantar y ED.
La dosis inicial es de 0,2 a 1 mg/kg/día durante los primeros meses y luego se puede ajustar según los efectos
adversos y la tolerancia. Por lo general, se observa una
mejoría de las lesiones luego de 2 a 4 semanas.
Los retinoides mejoran las lesiones cutáneas en el 90
% de los pacientes, principalmente por la reducción de
la hiperqueratosis y la mejoría de las lesiones papulosas,
pero tienen una alta incidencia de efectos adversos, siendo los más frecuentes los mucocutáneos (quelitis, xerosis, sequedad de mucosas, epistaxis, conjuntivitis, fragilidad cutánea y fotosensibilidad). Estas reacciones son
dosis dependientes y se observan luego de pocos días
de iniciado el tratamiento; revierten con la discontinuación del fármaco. Otros efectos adversos descriptos
son la elevación de las enzimas hepáticas, aumento
de triglicéridos, leucopenia y cefalea. Es controvertido
el esquema de monitoreo de laboratorio en los pacientes
tratados con isotretinoína. Al menos deberían realizarse
un laboratorio basal y un control luego de un mes. Muchos autores consideran que debe repetirse si se aumenta la dosis o si existiera alguna alteración en los mismos.
María Marta Rossi y colaboradores
Tabla I
Características
Edad de inicio
Clínica
Enfermedad de Darier
Enfermedad
de Grover
Enfermedad
de HaileyHailey (HH)
Dermatitits
seborreica
Pénfigo
vegetante
Acrodermatitis
verruciforme
de Hofp
Entre los 6-20 años
Varones > 60
años
Piel con daño
solar
30-40 años
Forma del
lactante/
Adulto
50-60 años
Primeros años
de vida
•Erosiones
y fisuras
dolorosas en
pliegues.
•Estrías
blancas longitudinales
en uñas.
•Afectación
de mucosas
infrecuente
•Placas
eritematosas con
escamas
amarillentas,
oleosas.
En cuero
cabelludo,
región centrofacial,
preesternal,
orejas.
•No hay
alteraciones
palmoplantares, ni
mucosas ni
ungueales
•Ampollas
flácidas,
erosiones,
vegetaciones
en zonas intertriginosas.
•Mucosas
pueden
afectarse
•Múltiples
pápulas planas
pequeñas color
piel normal en
dorso de manos
y pies.
Puede haber
queratosis
punteada
en palmas y
plantas.
•Uñas: puede
símil ED.
•No afectación
de mucosas
•Múltiples pápulas
queratósicas oleosas
que forman placas. Muy
pruriginosas. Predominan
en áreas seborreicas.
Puede haber compromiso de regiones
intertriginosas.•Palmas y
plantas
Queratosis punteada.
•Uñas: estrías longitudinales rojas y blancas,
hiperqueratosis subungueal. Uñas
quebradizas, Identaciones
en forma de V en el borde
libre.
•Mucosas: pápulas blanquecinas en paladar duro,
mucosa bucal, encías,
esófago, vulva, recto
•Erupción de
múltiples pápulovesículas,
pápulas rojas
o placas eccematosas en
tronco, cuello,
MMSS. Muy
pruriginosas
•No tiene
alteraciones
en mucosas ni
uñas ni palmoplantares
Disqueratosis acantolítica
focal.
Predomina la disqueratosis, hay hendiduras
suprabasales
Acantólisis
con diferentes
patrones:
Símil ED
Símil EHH
Símil pénfigo
Forma espongiótica
Marcada
acantólisis
suprabasal
(en pared
de ladrillos
en ruinas).
Si hay disqueratosis,
es leve.
Espongiosis
e infiltrado
linfocitario
perivascular
y perianexial, luego,
acantosis
irregular y
paraqueratosis focal.
Acantólisis
suprabasal con
exocitosis de
eosinófilos.
Acantosis y
papilomatosis. IFD + intraepidérmica
(IgG en panal
de abeja).
No hay
disqueratosis
acantolítica.
Hiperqueratosis, hipergranulosis, acantosis
con papilomatosis. No hay
acantólisis ni
disqueratosis.
Evolución
Crónica
Transitoria (la
mayoría)
Persistente (en
ancianos)
Crónica
Favorable
Crónica
Crónica
Etiología
Trastorno hereditario.
Disminución en la función
de la SERCA2 (bomba de
calcio ATPasa ubicada en
el RE).
Se
desconoce, no
hay predisposición
genética
Trastorno
hereditario:
disminución
en la función
de la enzima
SPCA1 (es
una Bomba
de calcio
ATPasa
ubicada en
el aparato
de golgi
Desconocida/ estaría
relacionada
con mayor
secreción
de sebo y/o
composición
anormal del
mismo o a
Malassezia
furfur.
Enfermedad
ampollar
autoinmunitaria. Hay
anticuerpos
circulantes
contra
desmogleína
1 y 3.
Trastorno
hereditario.
Defectos en la
SERCA2
Histología
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► Enfermedad de Darier
Los retinoides pueden causar dolor óseo sin alteraciones
objetivas ni secuelas. La hiperostosis esquelética difusa y la calcificación de tendones y ligamentos, también
fue descripta con el tratamiento a largo plazo y/o con dosis altas. Los dolores musculares y los calambres pueden
observarse con el uso prolongado de isotretinoína, sobre
todo en individuos que realizan actividad física intensa.
Aún no está claro si el seguimiento radiográfico es necesario en los pacientes asintomáticos, aunque es prudente
interrogar sobre síntomas musculoesqueléticos.
Estos efectos son impredecibles, ocurren a partir del
primer mes, revierten lentamente cuando se suspende el
tratamiento y dependen de la susceptibilidad individual y
de la dosis acumulada.
Debido al riesgo de teratogenicidad, se debe evitar
el embarazo durante el tratamiento con isotretinoina
oral y hasta un mes después de finalizado el mismo.
El embarazo está contraindicado hasta tres años después
de interrumpir el tratamiento con etretinato o acitretin Por
esta razón, la isotretinoína es la elección habitual para el
tratamiento de las mujeres en edad fértil.
Existe controversia acerca de si el uso prolongado de
isotretinoína puede producir depresión.
La ciclosporina (2.5 mg/kg/día) se puede utilizar en casos refractarios y formas eccematizadas. Se describen
casos tratados con terapia fotodinámica. No se conoce con
exactitud como actuaría en esta enfermedad, pero podría
explicarse por el aumento en la penetración del fotosensiblizante en las células acantolíticas, con la consiguiente
destrucción selectiva de los queratinocitos atípicos. Está
descripta la ablación mediante láser de CO2 y Erbium, sólos o combinados con otros tratamientos quirúrgicos. Sin
embargo, recordamos que existe poca evidencia que avale
el uso de estos tratamientos.
CONCLUSIONES
• La ED es un trastorno genético de la queratinización, de transmisión autosómica dominante con penetrancia completa y expresión
variable.
• Se debe a mutaciones en el gen ATP2A2 ubicado en el cromosoma 12q23-24 el cual codifica para la enzima SERCA2 del retículo
endoplásmico.
• Sus manifestaciones clínicas comienzan entre los 6 y 20 años de edad con pápulas queratósicas grasosas en áreas seborreicas,
alteraciones ungueales, palmoplantares y en mucosa oral.
• La histología de la piel comprometida evidencia alteraciones focales de disqueratosis acantolítica.
• El tratamiento no es curativo. Entre ellos se debe evitar la exposición solar y controlar las infecciones. Se puede utilizar cremas con urea, ácido láctico, corticoides más retinoides tópicos; siendo los retinoides sistémicos el tratamiento más efectivo.
► BIBLIOGRAFÍA
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