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REPÚBLICA DEL ECUADOR
FICHA MÉDICA
ARMADA DEL ECUADOR
LICEO NAVAL GUAYAQUIL
El Ecuador ha sido, es
y será país amazónico
DEPARTAMENTO MÉDICO
DATOS GENERALES:
DATOS DEL CADETE
NOMBRES DELCADETE: __________________________________________________________
APELLIDOS DEL CADETE: _________________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO: _________________________________________________________
NÚMERO DE CÉDULA: ___________________________________________________________
CURSO AÑO LECTIVO 2017-2018:_____________________ JORNADA: ___________________
EDAD: _________
SEXO: FEMENINO (
) - MASCULINO (
)
DOMICILIO: ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
DATOS DEL PADRE
NOMBRES DEL PADRE: __________________________________________________________
APELLIDOS DEL PADRE: __________________________________________________________
TELEFONO: CONVENCIONAL: ______________________ CELULAR: _____________________
CORREO ELECTRONICO: _________________________________________________________
DATOS DE LA MADRE
NOMBRES DEL MADRE: _________________________________________________________
APELLIDOS DEL MADRE: ________________________________________________________
TELEFONO: CONVENCIONAL: ______________________ CELULAR: _____________________
CORREO ELECTRONICO: _________________________________________________________
_____________________
FIRMA REPRESENTANTE LEGAL
NOMBRE:
CI:
_____________________
_______________________
FIRMA DEL PADRE DE FAMILIA
NOMBRE:
CI:
FIRMA DE LA MADRE DE FAMILIA
NOMBRE:
CI:
_____________________
FIRMA DEL CADETE
NOMBRE:
CI:
NOTA:

EN CASO DE NO INFORMAR DEBIDAMENTE DE ALGUNA ENFERMEDAD O PROCESO
DE SALUD EN RELACIÓN CON MI HIJO (A) O REPRESENTADO (A), DESLINDO DE CUALQUIER RESPONSABILIDAD A ESTA UNIDAD EDUCATIVA DE FUERZAS ARMADAS
LICEO NAVAL GUAYAQUIL “COMANDANTE RAFAEL ANDRADE LALAMA”

DE ACUERDO A LO QUE ESTABLECE EL CÓDIGO ORGÁNICO INTEGRAL PENAL
APROBADO EL 10 DE AGOSTO DEL 2014, EN EL ART. 328 “LA PERSONA QUE FALSIFIQUE, DESTRUYA O ADULTERE MODIFICANDO LOS EFECTOS O SENTIDO DE LOS
DOCUMENTOS PÚBLICO”, SERÁ SANCIONADO CON PENA PRIVATIVA DE LIBERTAD DE 5 A 7 AÑOS.
REPÚBLICA DEL ECUADOR
FICHA MÉDICA
ARMADA DEL ECUADOR
LICEO NAVAL GUAYAQUIL
El Ecuador ha sido, es
y será país amazónico
HISTORIAL MEDICO
1. ¿TIENE ALGUNA ENFERMEDAD CRÓNICA?
SI ( ) NO ( )
EN CASO AFIRMATIVO ESPECIFIQUE CUAL_______________________________________
2. ¿HA TENIDO ALGUN DESMAYO O PÉRDIDA DEL CONOCIMIENTO? SI ( ) NO ( )
EN CASO AFIRMATIVO ESPECIFIQUE CUAL HA SIDO LA CAUSA _______________________
3. ¿EXISTE ALGUN MOTIVO, QUE LE IMPIDA REALIZAR ACTIVIDAD FÍSICA O QUE LE
PRODUZCA ALGUNA MOLESTIA?
SI ( )
NO ( )
EN CASO AFIRMATIVO ESPECIFIQUE CUAL_______________________________________
4. ES DIABETICO
SI
( )
NO ( )
5. TIENE ALGUN TIPO DE DISCAPACIDAD
SI ( )
NO ( )
EN CASO AFIRMATIVO ESPECIFIQUE CUAL_______________________________________
6. TIENE O HA SUFRIDO EPISODIOS DE EPILEPSIA O CRISIS CONVULSIVAS (CONVULSIONES)
SI ( )
NO ( )
7. TIENE ENFERMEDADES PULMONARES
ASMA
BRONQUITIS
SI ( )
SI ( )
NO ( )
NO ( )
8. TIENE ALGUNA ENFERMEDAD CARDIACA (CORAZON)
SI ( )
NO ( )
EN CASO AFIRMATIVO ESPECIFIQUE CUAL_______________________________________
9. ES ALERGICO
SI ( )
NO ( )
ESPECIFIQUE A QUE _________________________________________________________
QUE SINTOMAS SUELE PRESENTAR ____________________________________________
QUE MEDICINA TOMA PARA LA ALERGIA ________________________________________
10. HA TENIDO LESIONES IMPORTANTES
SI ( )
NO ( )
EN CASO AFIRMATIVO ESPECIFIQUE CUAL O CUALES ______________________________
11. HA TENIDO OPERACIONES IMPORTANTES
SI ( )
NO ( )
ESPECIFICAR CUAL O CUALES EN CASO AFIRMATIVO_______________________________
AUTORIZACION
POR LA PRESENTE AUTORIZO A QUE MI HIJO (A) RECIBA ATENCIÓN MÉDICA NECESARIA O SEA TRASLADADA A UN
CENTRO DE SALUD DE ESPECIALIDAD EN CASO DE PRESENTARSE UNA URGENCIA O EMERGENCIA.
_____________________
FIRMA REPRESENTANTE LEGAL
NOMBRE:
CI:
NOTA:

EN CASO DE NO INFORMAR DEBIDAMENTE DE ALGUNA ENFERMEDAD O PROCESO
DE SALUD EN RELACIÓN CON MI HIJO (A) O REPRESENTADO (A), DESLINDO DE CUALQUIER RESPONSABILIDAD A ESTA UNIDAD EDUCATIVA DE FUERZAS ARMADAS
LICEO NAVAL GUAYAQUIL “COMANDANTE RAFAEL ANDRADE LALAMA”

DE ACUERDO A LO QUE ESTABLECE EL CÓDIGO ORGÁNICO INTEGRAL PENAL
APROBADO EL 10 DE AGOSTO DEL 2014, EN EL ART. 328 “LA PERSONA QUE FALSIFIQUE, DESTRUYA O ADULTERE MODIFICANDO LOS EFECTOS O SENTIDO DE LOS
DOCUMENTOS PÚBLICO”, SERÁ SANCIONADO CON PENA PRIVATIVA DE LIBERTAD DE 5 A 7 AÑOS.