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AGSV-AT-CA-F-002 PLANILLA INSCRIPCION CURSOS Y TALLERES Fecha de Elaboración: FEBRERO 2013 EDICION: 1 Rev.0 CURSO/TALLER FECHA DATOS PERSONALES APELLIDOS NOMBRES C.I. RELIGION FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO DIRECCION TELEFONO DE DOMICILIO CORREO ELECTRONICO TELEFONO CELULAR GRADO O AÑO QUE CURSA COLEGIO O INSTITUTO HOBBY DEPORTE QUE PRACTICA PROFESION OCUPACION EMPRESA DONDE TRABAJAS TELEFONO OFICINA DATOS GUIAS GRUPO GUIA SCOUT ENTIDAD CARGO FECHA DE INGRESO EN LA AGSV UNIDAD ULTIMO CURSO REALIZADO HAS SIDO? MARGARITA ADELANTO: GUIA MENOR ADELANTO HADITA ADELANTO GUIA MAYOR ADELANTO DATOS MEDICOS CONTESTE TODAS LAS PREGUNTAS TIPO DE SANGRE GENERALMENTE GOZA DE BUENA SALUD NO SI ESPECIFIQUE: POSEE ALGUNA CONDICION FISICA ESPECIAL NO SI ESPECIFIQUE: HA SUFRIDO DE CONVULSIONES NO SI ESPECIFIQUE: PIERDE EL CONOCIMIENTO, SE DESMAYA O MAREA FACILMENTE NO SI ESPECIFIQUE: SUFRE DE ASMA O CARDIOPATÍA NO SI ESPECIFIQUE: ES NERVIOSA NO SI ESPECIFIQUE: SE CANSA RAPIDO NO SI ESPECIFIQUE: SUFRE DE GRIPES CONTINUAS NO SI ESPECIFIQUE: TIENE ALGUNA HERNIA NO SI ESPECIFIQUE: TIENE ALGUN TRASTORNO ESTOMACAL NO SI ESPECIFIQUE: TIENE REACCIÓN ALÉRGICA A LA PENICILINA O A OTRO MEDICAMENTO O ALIMENTO NO SI ESPECIFIQUE: TIENE ALGUNA ACTIVIDAD RAZONES MEDICAS NO SI ESPECIFIQUE: TIENE ALGUNA DIETA O TRATAMIENTO ESPECIAL (ANEXAR INDICACIONES) NO SI ESPECIFIQUE: HA TENIDO UNA ENFERMEDAD, OPERACIÓN O ACCIDENTE DE CUIDADO NO SI ESPECIFIQUE: SEGURO MÉDICO (ANEXAR NUMERO DE POLIZA) RESTRINGIDA CARNET NOMBRE Y APELLIDO POR Y/O EN CASO DE EMERGENCIA LLAMAR PARENTESCO TELEFONOS DATOS DE INSCRIPCION MODO DE PAGO: EFECTIVO FECHA DEPOSITO (INDICAR No. BAUCHE) TRANSFERENCIA (INDICAR NUMERO DE CONFIRMACIÓN) Depositar en: FIRMA FECHA LLENAR EN DIGITAL EN CUADROS AMARILLOS O EN LETRA IMPRENTA
