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Curso Anual 2016
Salud del anciano
Actualización y pautas para su atención
Toma de decisiones en el peri operatorio
¿Cual es el rol del Geriatra?
Prof. Adj. Dr. Gustavo López
18 -19 de Noviembre 2016
Departamento de Geriatría y Gerontología
Prof. Dr. Italo Savio
Toma de decisiones en el peri operatorio
¿Cual es el rol del Geriatra?
Valoración clínica
Evaluar riesgo peri operatorio
Optimizar el preoperatorio
Planificar cuidados postoperatorios
Gestionar los cuidados transicionales
Valoración clínica
Categorías de Evaluación:









Cardíaca
Pulmonar
Estado funcional *
Trastornos cognitivos *
Fragilidad *
Estado Nutricional *
Medicamentos *
Asesoramiento del paciente
Pruebas preoperatorias
Mohanty S, Rosenthal RA, Russell MM, Neuman MD, Ko C Y, Esnaola NF. “Optimal
Perioperative Management of the Geriatric Patient: A Best Practices Guideline from
American College of Surgeons NSQIP and the American Geriatrics Society” 2016 Journal of
the American College of Surgeons May 2016 Volume 222, Issue 5, Pages 930–947
Valoración clínica
“Guidelines - Peri-operative care of the elderly 2014”
Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland.
Anaesthesia 2014, 69 (Suppl. 1), 81–98
…criterios mínimos
para la valoración geriátrica preoperatoria
Checklist - Preoperatorio inmediato
Objetivos y preferencias del paciente en relación al tratamiento, incluyendo las
instrucciones anticipadas
Cuidador sanitario del paciente o un sustituto que tome decisiones
Instrucciones anticipadas, discutir los nuevos riesgos asociados con el
procedimiento quirúrgico. Enfoque problemas que potencialmente amenazan la
vida (valores y preferencias del paciente) - Reconsiderar NR
Considere corto período de ayuno líquido
(líquidos claros hasta dos horas antes de la anestesia)
Cumpla con buenas prácticas: profilaxis de tromboembolismo venoso y
antibióticos
Asegúrese: medicamentos no esenciales – suspendidos
medicamentos esenciales – se han tomado
Evaluar riesgo peri operatorio
Anestésicos
Quirúrgicos
Riesgos
Condiciones
premórbidas
Estado
fisiopatológico
Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Peri-operative
care of the elderly 2014. Anaesthesia 2014; 69 s1: pages 81-98.
Dependerá




de la urgencia de la cirugía
del tipo de cirugía (Riesgo Quirúrgico)
de la capacidad funcional
de los factores de riesgo cardíaco
(Índices de Riesgo Cardíaco - Pruebas diagnósticas)
Steven Dalby Kristensen, Juhani Knuuti, Antti Saraste, Stefan Anker, Hans Erik Botker, Stefan
De Hert et al. Guía de práctica clínica de la ESC/ESA 2014 sobre cirugía no cardíaca:
evaluación y manejo cardiovascular. Grupo de Trabajo Conjunto sobre cirugía no cardiaca:
evaluación y manejo cardiovascular de la Sociedad Europea de Cardiología y la Sociedad
Europea de Anestesiología. Rev Esp Cardiol. 2014;67(12): 1052.e1–e43
Estimación del RIESGO QUIRURGICO de complic. CV
- riesgo estimado de muerte CV e IAM a 30 días
- independientemente de la comorbilidad
Steen Dalby Kristensen et al. “Guía de práctica clínica de la ESC/ESA 2014 sobre cirugía no cardiaca:
evaluación y manejo cardiovascular. Grupo de Trabajo Conjunto sobre cirugía no cardiaca: evaluación y
manejo cardiovascular de la Sociedad Europea de Cardiología y la Sociedad Europea de Anestesiología.
Rev Esp Cardiol. 2014;67(12):1052.e1–e43
Medido en Equivalentes Metabólicos: MET
ACC/AHA
MET
> 10
7 - 10
4-6
<4
?
Clase Funcional
EXCELENTE
BUENA
MODERADA
POBRE
DESCONOCIDA
pronóstico excelente
incluso con C.Isq
o FR clínicos
> incidencia
eventos cardíacos
posoperatorios




Goldman
Detsky
Lee
NSQIP*
(1977)
(1986)
(1999)
(2011)
* American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program
http://www.surgicalriskcalculator.com/miorcardiacarrest
Índice Revisado de Riesgo Cardíaco (Lee)
Cirugía de Alto Riesgo (Intratorácica/Intrabdominal/Vasc.suprainguinal)
Cardiopatía isquémica (Angina de pecho o IAM previos)
Insuficiencia cardíaca
Ictus o Accidente Isquémico Transitorio
Disfunción renal (Creatinina > 2mg/L o FG < 60ml/min/1,73m2)
Diabetes Mellitus que requiere tratamiento con insulina
N°
Clase
Riesgo (%)
0
I
0.4
1
II
1
2
III
7
≥3
IV
11
Predice:
IAM - Edema pulmonar
FV o PCR
BAVC
Indicadores de procesos biológicos
 TnT TnI
 PCR
 BNP - proBNP
Isquemia y daño miocárdico
Inflamación
Función Ventricular
Información complementaria
e independiente a otros FR
En pacientes de alto riesgo debería considerarse
Tn previo a Cirugía Mayor y 48 -72hs post (II B) - ESC/ESA
No se recomienda su uso en forma sistemática y universal
 Disfunción ventricular
 Isquemia miocárdica
 Anomalías valvulares cardíacas
RxT - en Cirugía No Cardíaca:
Salvo en indicaciones específicas - NO está indicada
ECG - Cirugía de Bajo Riesgo/sin FR: No ECG sistemático
- Cirugía de Riesgo Intermedio o Alto: ECG
- Con FR: ECG
Ecocardiograma
- Cirugía de Riesgo Bajo o Intermedio:
NO está indicado en forma sistemática
- Cirugía de Alto Riesgo: Recomendable (IIb /C)
Pruebas de imagen + estrés (para Isq. Mioc.):
indicadas en - Cirugía de Alto Riesgo, en pacientes con
2 o más Factores Clínicos de Riesgo y
baja capacidad funcional < 4 METS (I/C)
NO están indicadas: en cirugía de Bajo Riesgo
ESTRATEGIAS de REDUCCION DE RIESGO




Estrategias farmacológicas
Manejo de los antiagregantes
Manejo de los anticoagulantes
Revascularización
Herramientas
clásicas
Nuevos parámetros
Aportan mayor información?
Predicen mejor los resultados adversos?
Journal of the American College of Cardiology Vol. 63, No. 8, 2014
Población AM Gral. – Fragilidad 10%
dependiendo de herramientas y población estudiada
AM con Enf. CV.Gral. – Fragilidad 10% -60%
Fragilidad - En Enf.CV. Duplica Mortalidad
(indep. de edad y comorbilidad)
Fragilidad - > prevalencia de Enf.CV. Subclínica
- aumenta 30% riesgo de nueva IC
 En IC crónica
-Velocidad de la marcha lenta
predictor más potente de hospitalización
-Fragilidad : < umbral de descompensación en IC
< probabilidad de sobrevida a 10 años
(6% vs 31%)
 Enf. Coronaria - Unidad de Cuidados Coronarios
Fragilidad - > mortalidad a 6 meses
(diversas herramientas) V. Marcha (<0.65m/s) - ES
 Reemplazo Valv. Aórtico Transcateter
población con pesada carga de comormobilidad
Fragilidad - Uno de los mayores predictores de
Muerte - IAM - ACV - IC a 9 meses
Journal of the American College of Cardiology Vol. 56, No. 20, 2010
Mas allá de su rol como predictor de resultados,
mejora los resultados de los modelos de riesgos existentes .
Predictor incremental de > Mortalidad y Morbilidad - > 2-3 veces el riesgo
Afilalo J et al. Gait Speed in Elderly Cardiac Surgery Patients. JACC Vol. 56, No 20, 2010
… independientemente de la definición utilizada
Fragilidad
mayor mortalidad / morbilidad
declinación funcional y eventos adversos
cardíacos/cerebrovasculares
..que componentes de la fragilidad se correlacionan
mejor con los postoperatorios negativos?
Sepehri A, Beggs T, Hassan A, Rigatto C, Shaw-Daigle C, Tangri N & Arora R.C. The
impact of frailty on outcomes after cardiac surgery: a systematic review. The
Journal of thoracic and cardiovascular surgery, 2014, 148(6), 3110-3117
Sepehri, A., Beggs, T., Hassan, A., Rigatto, C., Shaw-Daigle, C., Tangri, N.,& Arora, R. C.
(2014). The impact of frailty on outcomes after cardiac surgery: a systematic review. The
Journal of thoracic and cardiovascular surgery, 2014, 148(6), 3110-3117.
Evaluación diaria / Gestión y Prevención
Checklist postoperatorio
Evaluación diaria - Gestión / Prevención
Delirium/Declinación cognitiva
Dolor agudo postoperatorio
Complicaciones pulmonares
Riesgo de caída
Nutrición
Prevención de ITU
Declinación funcional
Ulceras por presión
Intervenciones destinadas a asegurar la
continuidad y coordinación de los cuidados
Comunidad
Hospital
?
?
Re-hospitalización
Eventos
adversos
 Evaluar soporte social (e involucrar flia. y cuidadores)
 Evaluar previo al alta: Nutrición / Cognición
Deambulación / Estado funcional / Delirium
 Lista de medicamentos y posología
enfatizar los cambios en la medicación
 Discutir propósito de c/fármaco, efectos secundarios,
reacciones adversas
 Instrucciones por escrito (Verificar comprensión)
Laboratorio o estudios diagnósticos pendientes
Citas de seguimiento médico o tratamientos
Cita con cirujano tratante o contacto telefónico
Componentes comunes en los
Modelos de CuidadoTransicional
Atención coordinada ( Servicios de apoyo-Médico de AP)
Participación – paciente / familia / cuidador
HC centrada en el paciente (comprendido por el paciente)
Seguimiento post egreso
Manejo de medicamentos
Conocimiento de síntomas y signos importantes
Cuidados
Transicionales
estadía hospitalaria
uso de Servicios de Urgencias
re-hopitalización
A modo de resumen…
 Los adultos mayores requieren de una valoración
clínica preoperatoria - multidimensional
 Se recomienda integrar la Fragilidad a los modelos
clásicos de Riesgo
 Cuando no se trata de una Urgencia…
“Prehabilitación”: iniciar estrategias que involucren
aspectos nutricionales / entrenamiento aeróbico /
fortalecimiento muscular, previo a la cirugía y
mantenerlas en el postoperatorio
 Procurar en la medida de lo posible, la reducción de
riesgo en el Preoperatorio
 Evaluar / Tratar / Prevenir en forma sistemática las
complicaciones frecuentes del Postoperatorio
 Gestionar los cuidados transicionales
 La Geriatría debe aportar en la valoración y
cuidados peri operatorios
Gracias por su atención
1) Mohanty S, Rosenthal RA, Russell MM, Neuman MD, Ko C Y, Esnaola NF. “Optimal
Perioperative Management of the Geriatric Patient: A Best Practices Guideline from
American College of Surgeons NSQIP and the American Geriatrics Society” 2016
Journal of the American College of Surgeons May 2016 Volume 222, Issue 5,
Pages 930–947
2) Lee A. Fleisher, Kirsten E. Fleischmann, Andrew D. Auerbach, Susan A. Barnason,
Joshua A. Beckman, Biykem Bozkurt et al. “2014 ACC/AHA Guideline on Perioperative
Cardiovascular Evaluation and Management of Patients Undergoing Noncardiac
Surgery”. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association
Task Force on Practice Guidelines J Am Coll Cardiol. 2014;64(22):e77-e137
3) Kristensen SD, Knuuti J, Saraste A, Anker S, Botker HE, De Hert S et al. “Guía de
práctica clínica de la ESC/ESA 2014 sobre cirugía no cardíaca: evaluación y manejo
cardiovascular”. Grupo de Trabajo Conjunto sobre cirugía no cardiaca: evaluación y
manejo cardiovascular de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la European
Society of Anesthesiology (ESA) Rev Esp Cardiol. 2014;67(12): 1052.e1–e43
4) Griffiths R, Beech F, Brown A, Dhesi J, Foo I, Goodall J et al “Guidelines - Peri-operative
care of the elderly 2014” Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland.
Anaesthesia 2014, 69 (Suppl. 1), 81–98
5) Sepehri A, Beggs T, Hassan A, Rigatto C, Shaw-Daigle C, Tangri N & Arora R.C. “The
impact of frailty on outcomes after cardiac surgery: a systematic review”. The Journal
of thoracic and cardiovascular surgery, 2014, 148(6), 3110-3117.
6) Afilalo J, Alexander KP, Mack MJ, Maurer MS, Green P, Allen LA et al. “Frailty
Assessment in the Cardiovascular Care of Older Adults”. JACC Vol. 63, No. 8, 2014
March 4, 2014:747-62
7) Afilalo J, Eisenberg MJ, Morin J-F, Bergman H, Monette J, Noiseux N et al. “Gait
Speed as an Incremental Predictor of Mortality and Major Morbidity in Elderly
Patients Undergoing Cardiac Surgery”. JACC Vol. 56, No. 20, 2010 November 9,
2010:1668–76