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Curso Anual 2016 Salud del anciano Actualización y pautas para su atención Toma de decisiones en el peri operatorio ¿Cual es el rol del Geriatra? Prof. Adj. Dr. Gustavo López 18 -19 de Noviembre 2016 Departamento de Geriatría y Gerontología Prof. Dr. Italo Savio Toma de decisiones en el peri operatorio ¿Cual es el rol del Geriatra? Valoración clínica Evaluar riesgo peri operatorio Optimizar el preoperatorio Planificar cuidados postoperatorios Gestionar los cuidados transicionales Valoración clínica Categorías de Evaluación: Cardíaca Pulmonar Estado funcional * Trastornos cognitivos * Fragilidad * Estado Nutricional * Medicamentos * Asesoramiento del paciente Pruebas preoperatorias Mohanty S, Rosenthal RA, Russell MM, Neuman MD, Ko C Y, Esnaola NF. “Optimal Perioperative Management of the Geriatric Patient: A Best Practices Guideline from American College of Surgeons NSQIP and the American Geriatrics Society” 2016 Journal of the American College of Surgeons May 2016 Volume 222, Issue 5, Pages 930–947 Valoración clínica “Guidelines - Peri-operative care of the elderly 2014” Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Anaesthesia 2014, 69 (Suppl. 1), 81–98 …criterios mínimos para la valoración geriátrica preoperatoria Checklist - Preoperatorio inmediato Objetivos y preferencias del paciente en relación al tratamiento, incluyendo las instrucciones anticipadas Cuidador sanitario del paciente o un sustituto que tome decisiones Instrucciones anticipadas, discutir los nuevos riesgos asociados con el procedimiento quirúrgico. Enfoque problemas que potencialmente amenazan la vida (valores y preferencias del paciente) - Reconsiderar NR Considere corto período de ayuno líquido (líquidos claros hasta dos horas antes de la anestesia) Cumpla con buenas prácticas: profilaxis de tromboembolismo venoso y antibióticos Asegúrese: medicamentos no esenciales – suspendidos medicamentos esenciales – se han tomado Evaluar riesgo peri operatorio Anestésicos Quirúrgicos Riesgos Condiciones premórbidas Estado fisiopatológico Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Peri-operative care of the elderly 2014. Anaesthesia 2014; 69 s1: pages 81-98. Dependerá de la urgencia de la cirugía del tipo de cirugía (Riesgo Quirúrgico) de la capacidad funcional de los factores de riesgo cardíaco (Índices de Riesgo Cardíaco - Pruebas diagnósticas) Steven Dalby Kristensen, Juhani Knuuti, Antti Saraste, Stefan Anker, Hans Erik Botker, Stefan De Hert et al. Guía de práctica clínica de la ESC/ESA 2014 sobre cirugía no cardíaca: evaluación y manejo cardiovascular. Grupo de Trabajo Conjunto sobre cirugía no cardiaca: evaluación y manejo cardiovascular de la Sociedad Europea de Cardiología y la Sociedad Europea de Anestesiología. Rev Esp Cardiol. 2014;67(12): 1052.e1–e43 Estimación del RIESGO QUIRURGICO de complic. CV - riesgo estimado de muerte CV e IAM a 30 días - independientemente de la comorbilidad Steen Dalby Kristensen et al. “Guía de práctica clínica de la ESC/ESA 2014 sobre cirugía no cardiaca: evaluación y manejo cardiovascular. Grupo de Trabajo Conjunto sobre cirugía no cardiaca: evaluación y manejo cardiovascular de la Sociedad Europea de Cardiología y la Sociedad Europea de Anestesiología. Rev Esp Cardiol. 2014;67(12):1052.e1–e43 Medido en Equivalentes Metabólicos: MET ACC/AHA MET > 10 7 - 10 4-6 <4 ? Clase Funcional EXCELENTE BUENA MODERADA POBRE DESCONOCIDA pronóstico excelente incluso con C.Isq o FR clínicos > incidencia eventos cardíacos posoperatorios Goldman Detsky Lee NSQIP* (1977) (1986) (1999) (2011) * American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program http://www.surgicalriskcalculator.com/miorcardiacarrest Índice Revisado de Riesgo Cardíaco (Lee) Cirugía de Alto Riesgo (Intratorácica/Intrabdominal/Vasc.suprainguinal) Cardiopatía isquémica (Angina de pecho o IAM previos) Insuficiencia cardíaca Ictus o Accidente Isquémico Transitorio Disfunción renal (Creatinina > 2mg/L o FG < 60ml/min/1,73m2) Diabetes Mellitus que requiere tratamiento con insulina N° Clase Riesgo (%) 0 I 0.4 1 II 1 2 III 7 ≥3 IV 11 Predice: IAM - Edema pulmonar FV o PCR BAVC Indicadores de procesos biológicos TnT TnI PCR BNP - proBNP Isquemia y daño miocárdico Inflamación Función Ventricular Información complementaria e independiente a otros FR En pacientes de alto riesgo debería considerarse Tn previo a Cirugía Mayor y 48 -72hs post (II B) - ESC/ESA No se recomienda su uso en forma sistemática y universal Disfunción ventricular Isquemia miocárdica Anomalías valvulares cardíacas RxT - en Cirugía No Cardíaca: Salvo en indicaciones específicas - NO está indicada ECG - Cirugía de Bajo Riesgo/sin FR: No ECG sistemático - Cirugía de Riesgo Intermedio o Alto: ECG - Con FR: ECG Ecocardiograma - Cirugía de Riesgo Bajo o Intermedio: NO está indicado en forma sistemática - Cirugía de Alto Riesgo: Recomendable (IIb /C) Pruebas de imagen + estrés (para Isq. Mioc.): indicadas en - Cirugía de Alto Riesgo, en pacientes con 2 o más Factores Clínicos de Riesgo y baja capacidad funcional < 4 METS (I/C) NO están indicadas: en cirugía de Bajo Riesgo ESTRATEGIAS de REDUCCION DE RIESGO Estrategias farmacológicas Manejo de los antiagregantes Manejo de los anticoagulantes Revascularización Herramientas clásicas Nuevos parámetros Aportan mayor información? Predicen mejor los resultados adversos? Journal of the American College of Cardiology Vol. 63, No. 8, 2014 Población AM Gral. – Fragilidad 10% dependiendo de herramientas y población estudiada AM con Enf. CV.Gral. – Fragilidad 10% -60% Fragilidad - En Enf.CV. Duplica Mortalidad (indep. de edad y comorbilidad) Fragilidad - > prevalencia de Enf.CV. Subclínica - aumenta 30% riesgo de nueva IC En IC crónica -Velocidad de la marcha lenta predictor más potente de hospitalización -Fragilidad : < umbral de descompensación en IC < probabilidad de sobrevida a 10 años (6% vs 31%) Enf. Coronaria - Unidad de Cuidados Coronarios Fragilidad - > mortalidad a 6 meses (diversas herramientas) V. Marcha (<0.65m/s) - ES Reemplazo Valv. Aórtico Transcateter población con pesada carga de comormobilidad Fragilidad - Uno de los mayores predictores de Muerte - IAM - ACV - IC a 9 meses Journal of the American College of Cardiology Vol. 56, No. 20, 2010 Mas allá de su rol como predictor de resultados, mejora los resultados de los modelos de riesgos existentes . Predictor incremental de > Mortalidad y Morbilidad - > 2-3 veces el riesgo Afilalo J et al. Gait Speed in Elderly Cardiac Surgery Patients. JACC Vol. 56, No 20, 2010 … independientemente de la definición utilizada Fragilidad mayor mortalidad / morbilidad declinación funcional y eventos adversos cardíacos/cerebrovasculares ..que componentes de la fragilidad se correlacionan mejor con los postoperatorios negativos? Sepehri A, Beggs T, Hassan A, Rigatto C, Shaw-Daigle C, Tangri N & Arora R.C. The impact of frailty on outcomes after cardiac surgery: a systematic review. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery, 2014, 148(6), 3110-3117 Sepehri, A., Beggs, T., Hassan, A., Rigatto, C., Shaw-Daigle, C., Tangri, N.,& Arora, R. C. (2014). The impact of frailty on outcomes after cardiac surgery: a systematic review. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery, 2014, 148(6), 3110-3117. Evaluación diaria / Gestión y Prevención Checklist postoperatorio Evaluación diaria - Gestión / Prevención Delirium/Declinación cognitiva Dolor agudo postoperatorio Complicaciones pulmonares Riesgo de caída Nutrición Prevención de ITU Declinación funcional Ulceras por presión Intervenciones destinadas a asegurar la continuidad y coordinación de los cuidados Comunidad Hospital ? ? Re-hospitalización Eventos adversos Evaluar soporte social (e involucrar flia. y cuidadores) Evaluar previo al alta: Nutrición / Cognición Deambulación / Estado funcional / Delirium Lista de medicamentos y posología enfatizar los cambios en la medicación Discutir propósito de c/fármaco, efectos secundarios, reacciones adversas Instrucciones por escrito (Verificar comprensión) Laboratorio o estudios diagnósticos pendientes Citas de seguimiento médico o tratamientos Cita con cirujano tratante o contacto telefónico Componentes comunes en los Modelos de CuidadoTransicional Atención coordinada ( Servicios de apoyo-Médico de AP) Participación – paciente / familia / cuidador HC centrada en el paciente (comprendido por el paciente) Seguimiento post egreso Manejo de medicamentos Conocimiento de síntomas y signos importantes Cuidados Transicionales estadía hospitalaria uso de Servicios de Urgencias re-hopitalización A modo de resumen… Los adultos mayores requieren de una valoración clínica preoperatoria - multidimensional Se recomienda integrar la Fragilidad a los modelos clásicos de Riesgo Cuando no se trata de una Urgencia… “Prehabilitación”: iniciar estrategias que involucren aspectos nutricionales / entrenamiento aeróbico / fortalecimiento muscular, previo a la cirugía y mantenerlas en el postoperatorio Procurar en la medida de lo posible, la reducción de riesgo en el Preoperatorio Evaluar / Tratar / Prevenir en forma sistemática las complicaciones frecuentes del Postoperatorio Gestionar los cuidados transicionales La Geriatría debe aportar en la valoración y cuidados peri operatorios Gracias por su atención 1) Mohanty S, Rosenthal RA, Russell MM, Neuman MD, Ko C Y, Esnaola NF. “Optimal Perioperative Management of the Geriatric Patient: A Best Practices Guideline from American College of Surgeons NSQIP and the American Geriatrics Society” 2016 Journal of the American College of Surgeons May 2016 Volume 222, Issue 5, Pages 930–947 2) Lee A. Fleisher, Kirsten E. Fleischmann, Andrew D. Auerbach, Susan A. Barnason, Joshua A. Beckman, Biykem Bozkurt et al. “2014 ACC/AHA Guideline on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Management of Patients Undergoing Noncardiac Surgery”. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Am Coll Cardiol. 2014;64(22):e77-e137 3) Kristensen SD, Knuuti J, Saraste A, Anker S, Botker HE, De Hert S et al. “Guía de práctica clínica de la ESC/ESA 2014 sobre cirugía no cardíaca: evaluación y manejo cardiovascular”. Grupo de Trabajo Conjunto sobre cirugía no cardiaca: evaluación y manejo cardiovascular de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la European Society of Anesthesiology (ESA) Rev Esp Cardiol. 2014;67(12): 1052.e1–e43 4) Griffiths R, Beech F, Brown A, Dhesi J, Foo I, Goodall J et al “Guidelines - Peri-operative care of the elderly 2014” Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Anaesthesia 2014, 69 (Suppl. 1), 81–98 5) Sepehri A, Beggs T, Hassan A, Rigatto C, Shaw-Daigle C, Tangri N & Arora R.C. “The impact of frailty on outcomes after cardiac surgery: a systematic review”. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery, 2014, 148(6), 3110-3117. 6) Afilalo J, Alexander KP, Mack MJ, Maurer MS, Green P, Allen LA et al. “Frailty Assessment in the Cardiovascular Care of Older Adults”. JACC Vol. 63, No. 8, 2014 March 4, 2014:747-62 7) Afilalo J, Eisenberg MJ, Morin J-F, Bergman H, Monette J, Noiseux N et al. “Gait Speed as an Incremental Predictor of Mortality and Major Morbidity in Elderly Patients Undergoing Cardiac Surgery”. JACC Vol. 56, No. 20, 2010 November 9, 2010:1668–76