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Indicación del reemplazo valvular aórtico quirúrgico y percutáneo en la estenosis
aórtica severa aislada
Estudio de cohorte de una población cerrada en un sistema de salud
Guillermo C. Toledo(1), Carla R. Agatiello*(2), Mariano L. Falconi(1),Ricardo Marenchino(3)
Alejandro D. Fernández*(2), Carlos Rojas Matas(2), Liliana Grinfeld(2),Roberto Battellini(3),
Arturo M. Cagide(1), Daniel Berrocal (2)
Hospital Italiano de Buenos Aires - Instituto de Medicina Cardiovascular
Buenos Aires - Argentina
(1) Servicio de Cardiología
(2) Servicio de Hemodinamia y Cardiología Intervencionista
(3) Servicio de Cirugía Cardiovascular
Correspondencia:
Dra. Carla Romina Agatiello
Hospital Italiano de Buenos Aires - Instituto de Medicina Cardiovascular
Servicio de Hemodinamia y Cardiología Intervencionista
Tte. Juan Domingo Perón 4190, Nivel 0 – C1181ACH - C.A.B.A – Argentina
Tel: (011) – 49590200 – int 9483
[email protected]
Palabras del texto: 3164
(*) Opción a Miembro Titular SAC
RESUMEN
Introducción
El estudio PARTNER demostró la superioridad del reemplazo valvular aórtico percutáneo
(RVAP) sobre el tratamiento médico en pacientes con estenosis aortica (EA) severa
degenerativa considerados inoperables, pero no se ha definido la magnitud de esta indicación
en una población de pacientes de la práctica clínica.
Objetivos
Revisar el estado actual de la EA severa sintomática en ancianos, definir el papel del RVAP en
el tratamiento de esta patología y establecer la magnitud de pacientes potenciales para esta
nueva técnica
Material y Métodos
Estudio observacional retrospectivo, analizando historias clínicas electrónicas de una cohorte
cerrada de un sistema de salud. Del 1 de enero de 2006 al 31 de diciembre de 2009 se
incluyeron 312 pacientes mayores de 70 años, con EA severa aislada, asintomáticos al
diagnóstico, que se volvieron sintomáticos en el seguimiento. Se determinó la fecha de
progresión a síntomas. Se calculó el Euroscore Logístico (ES), se analizaron variables clínicas,
evolución posterior, la realización de cirugía, la última fecha de consulta o la fecha de muerte.
Resultados
La mediana de edad fue 82 años y el seguimiento de 23 meses. 62% eran mujeres. El 52,6%
tenían un ES≤15; 21,8% ES entre 15-25; 25,6% ES>25. Al 29,8% de los 312 pacientes se les
realizó cirugía: 46,9% de los pacientes con ES ≤15 y 10,8% con ES > 15.
No existieron diferencias significativas entre operados y no operados en relación al sexo,
prevalencia de enfermedad vascular periférica, endocarditis activa, angina inestable, IAM
reciente y necesidad de cirugía de emergencia. Se observaron diferencias estadísticamente
significativas en edad (78 vs 85), prevalencia de EPOC (3,2 vs 11%), enfermedad neurológica
(2,2 vs 10%), cirugía cardíaca previa (2,2 vs 10%), insuficiencia renal (3,2 vs 11%), situación
preoperatoria crítica (3,2 vs 15,1%), fracción de eyección conservada (91,4 vs 73,1%); presión
pulmonar >60 mmHg (2,2 vs 10,5%) y ES (7,8 vs 17,1). Tanto la edad como cirugía cardíaca
previa agregan información independiente al Euroscore para predecir la decisión de operar. La
sobrevida estimada a uno y dos años para los pacientes no operados fue 69% y 43.7%
respectivamente; para los pacientes operados fue 86.8% y 81.8% respectivamente. El riesgo
de muerte ajustado por Euroscore fue 0.52 para los pacientes operados.
Conclusiones:
Solamente se intervino al 30% de los pacientes. Los predictores más potentes para la decisión
de operar a un paciente fueron la menor edad y la ausencia de cirugía cardíaca previa, además
del Euroscore más bajo. La cirugía de RVA disminuye el riesgo de muerte y debería extenderse
su indicación a más del 50% de los pacientes con ES≤15 que no son operados. Existe un
subgrupo de pacientes de riesgo elevado para cirugía pero con expectativa de vida aceptable
que serían pacientes para RVAP: aquellos con ES entre 15 y 25% que corresponden al 22% de
los pacientes en nuestra cohorte. Si ambos procedimientos se aplicaran la cirugía se practicaría
en casi el doble de pacientes que en la actualidad, y el RVAP se haría en aproximadamente el
22% de la población. Serían tratados alrededor del 75% de los pacientes con las dos únicas
técnicas que han demostrado mejorar la sobrevida.
ABSTRACT
Introduction
The PARTNER study showed superiority of percutaneous aortic valvular replacement (PAVR)
over medical treatment in patients with degenerative severe aortic stenosis (AS) that are
considered non-surgical, but the magnitude of this population has still to be defined in clinical
practice.
Objectives
Review the present status of the symptomatic severe AS in elderly patients. Define the role of
PAVR in the treatment of this disease and determine the number of potential patients to
undergo this new technique.
Material and Methods
This is a retrospective, observational study using electronic medical records of a cohort. From
January 1st 2006 to December 31st 2009, the electronic medical records of 312 patients of > 70
years old were assessed. Patients with isolated severe AS were asymptomatic at the time of
diagnosis and became symptomatic during follow up.
The Logistic Euroscore (LE) was
estimated, and clinical variables were analyzed, as well as further development, surgery, latest
consulting date, or date of death.
Results
Median age was 82 years and follow up was 23 months. 62% of the patients were women.
52.6% had ≤15 LE; 21, 8% between 15-25 LE; 25, 6% >25 LE. 29, 8% of the 312 patients
underwent surgery: 46, 9% of the patients with LE ≤15 and 10, 8% with > 15 LE.
No significant differences were found between operated and non-operated patients in regards
to gender, prevalence of peripheral vascular disease, active endocarditis, unstable angina,
recent AMI, and need of emergency surgery. With significant statistical differences in age (78
vs. 85), prevalence of COPD (3,2 vs. 11%), neurological disease (2,2 vs. 10%), previous cardiac
surgery (2,2 vs. 10%), renal failure(3,2 vs. 11%), critical pre-operation status (3,2 vs. 15,1%),
preserved ejection fraction (91,4 vs. 73,1%); pulmonary artery pressure >60 mmHg (2,2 vs.
10,5%) and LE (7,8 vs. 17,1). Both age and previous cardiac surgery added information
independent of Euroscore to predict surgery decision. One and two year estimated survival for
non-operated patients were 69% and 43.7%; for operated patients were 86.8% and 81.8%.
Hazard Ratio of death adjusted for LE was 0.52 for operated patients.
Conclusions:
Only 30% of the patients underwent aortic valve intervention. The most potent predictors in
the decision to operate were lower age and absence of previous cardiac surgery as well as
lower LE. AVR surgery decreases risk of death and its indication should be extended to more
than 50% of patients with ≤15 LE who are not operated. There is a subgroup of high risk
patients for surgery but whose life expectancy makes them acceptable candidates for PAVR. If
both techniques were used, double of the present patients would benefit from surgery, and
22% of the population would undergo PAVR. About 75% of this population of patients would
be treated with the only two techniques that have shown to improve survival.
RESUMEN ANALITICO
Se analizó retrospectivamente una cohorte de 312 pacientes ancianos con estenosis aortica
severa degenerativa sintomática e indicación quirúrgica. El 52,6% tenían un Euroscore logístico
(ES)≤15; 21,8% ES entre 15-25 y 25,6% ES>25. Al 29,8% de los 312 pacientes se les realizó
cirugía: 46,9% de los pacientes con ES ≤15 y 10,8% con ES > 15. El riesgo de muerte ajustado
por ES fue menor para los pacientes operados (hazard ratio 0.52).
La cirugía disminuye el riesgo de muerte y debería extenderse su indicación a más del 50% de
los pacientes con ES≤15 que hasta la fecha no son operados. Existe un subgrupo de pacientes
de riesgo elevado para cirugía pero con expectativa de vida aceptable y condiciones
anatómicas favorables para reemplazo percutaneo: son aquellos con ES entre 15 y 25% y que
corresponden al 22% de los pacientes en nuestra cohorte. Si ambos procedimientos se
aplicaran serían tratados alrededor del 75% de los pacientes con las dos únicas técnicas que
han demostrado mejorar la sobrevida.
PALABRAS CLAVE
Estenosis aórtica – Euroscore logístico – Reemplazo percutaneo
INTRODUCCION
La estenosis valvular aórtica (EA) adquirida senil tiene una prevalencia del 2% en mayores de
75 años, llegando al 4% en mayores de 85 años.1 Se conoce que es progresiva, con una fase
inicial asintomática prolongada seguida por una fase sintomática relativamente corta con alta
morbimortalidad.2 La cirugía de reemplazo valvular aórtico (RVA) era el único tratamiento que
hasta 2010 había demostrado mejorar la sobrevida de estos enfermos en el momento en que
aparecían los síntomas. Lamentablemente muchos pacientes ancianos tienen EA severa
sintomática presentan además múltiples comorbilidades que aumentan el riesgo quirúrgico, lo
que lleva a que hasta un 33% de los pacientes con indicación quirúrgica, la misma no sea
realizada de acuerdo a registros internacionales.4-7 En 2002 se publicó el primer caso de un
implante valvular aórtico por vía percutánea y desde entonces ésta técnica se ha expandido
mundialmente, demostrando su factibilidad, eficacia hemodinámica, versatilidad en las vías de
acceso y mejoría en la calidad de vida de los pacientes sometidos al procedimiento, con una
aceptable tasa de complicaciones.8-15 En 2010 el estudio PARTNER demostró la superioridad
en términos de sobrevida, morbilidad y calidad de vida del reemplazo valvular aórtico
percutáneo (RVAP) sobre el tratamiento médico convencional más valvuloplastía aórtica con
balón (VAB) en pacientes considerados inoperables.16 A partir de estos resultados se concluyó
que el RVAP debería ser el nuevo estándar en pacientes que no son candidatos a cirugía; es
decir aquellos con Euroscore logístico >15%, STS score >10% o con una contraindicación
específica para cirugía como aorta en porcelana o irradiación mediastinal previa.
Sin embargo hasta la fecha no se ha definido la magnitud de esa población no adecuada para
realizar cirugía de RVA ni el verdadero papel del RVAP en la práctica médica cotidiana. Más
aún, en nuestro país no existen registros que muestren la evolución de los pacientes con esta
patología.
Los objetivos de este trabajo son evaluar el estado actual de la EA severa sintomática en una
cohorte de ancianos dentro de un sistema de salud cerrado, definir el papel que desempeña el
RVAP en el tratamiento de ésta patología y establecer la magnitud de pacientes potenciales
factibles de aplicar esta nueva técnica.
MATERIAL Y METODOS
Se realizó un estudio observacional de cohorte retrospectivo analizando historias clínicas
electrónicas. El Hospital Italiano de Buenos Aires cuenta con un sistema informatizado de
historias clínicas ambulatorias, de internación y estudios complementarios que funciona como
registro único de todo lo que ocurre y se practica a un paciente durante su atención de salud a
lo largo del tiempo. El sistema puede ser interrogado para extraer datos a los fines de
investigación de manera anónima y confidencial, garantizando el acceso restringido solamente
a los responsables del estudio y evitando cualquier tipo de adulteración o pérdida de datos.
En un período de 4 años, entre el 1 de enero de 2006 y el 31 de diciembre de 2009, se
detectaron 1236 pacientes que consultaron por cualquier motivo al Hospital Italiano de
Buenos Aires y que presentaban EA de grado severo diagnosticada por ecocardiografía de
acuerdo a los criterios de las Guías de Práctica Clínica para el manejo de pacientes con
enfermedad valvular de la AHA/ACC de 2008. 17 De estos se incluyeron en el estudio los que
cumplían todas las características siguientes: a) igual o mayores de 70 años de edad, b) EA
severa como única valvulopatía de gravedad; y además se revisaron las historias clínicas de
cada uno de los pacientes para detectar aquellos que c) se encontraban asintomáticos al
momento del diagnóstico y d) se volvieron sintomáticos para ángor, disnea, síncope y/o
insuficiencia cardiaca durante el seguimiento. Se excluyeron los pacientes que ya se
encontraban sintomáticos al momento de ingreso al estudio y los que tenían evidencia de
enfermedad coronaria por prueba evocadora de isquemia y/o cinecoronariografia.
Quedaron seleccionados finalmente 325 pacientes. Se determinó la fecha de progresión a los
síntomas. En esa fecha se analizaron las variables que contempla el Euroscore logístico (ES) y
se calculó este puntaje de acuerdo a la página web www.euroscore.org/calcsp.html. Se
analizó la evolución posterior, la realización de cirugía de RVA y se registró la última fecha de
consulta o la fecha de la muerte. En los casos que la información no pudiere recabarse
completamente de la historia clínica se contactó telefónicamente al paciente. En 13 pacientes
no se pudo realizar el seguimiento, por lo que se incluyeron en el análisis estadístico a 312
pacientes. (Figura 1)
Análisis estadístico
Las variables continuas se expresaron como mediana e intervalo intercuartilo y las categóricas
en porcentajes.
Se analizó la población en dos grupos de acuerdo a si fuera o no realizada la cirugía de RVA. Se
compararon las características clínicas y el ES de ambos grupos utilizando la prueba de
Wilcoxon-Mann-Whitney para variables numéricas u ordinales y el test X2 o el de Fisher para
variables dicotómicas. Se ajustó con modelos multivariables de regresión logística para
identificar las variables predictoras independientes de la decisión de intervenir a un paciente.
Solamente las variables que en los análisis univariados presentaron una p < 0,1 fueron
incluidas como posibles predictores en los modelos multivariados. Para incluir como predictor
al Euroscore logístico, se le aplicó previamente la transformación logística log (p/ (1–p)); de
este modo el score transformado resulta función lineal de las variables que lo componen. Se
consideró significativo un valor de p< 0,05. Para comparar el ajuste de distintos modelos de
regresión logística, se calculó el área bajo la curva ROC, que mide el poder de predicción de
cada modelo y el coeficiente AIC de Akaike, que tiene en cuenta el número de predictores
incluídos.
Se utilizó el método de Kaplan-Meier para realizar curvas de sobrevida y sus intervalos de
confianza de 95%, que se calcularon con la transformación log (-log).
Para estimar si la cirugía disminuye el riesgo de muerte, se aplicó un modelo de regresión de
Cox, usando la cirugía como predictor dependiente del tiempo. Para ajustar por factores de
riesgo, se usó un modelo similar, pero estratificado según el Euroscore.
El análisis estadístico fue realizado con el programa R (the R Foundation for Statistical
Computing, versión 2.8.0).
RESULTADOS
Se incluyeron 312 pacientes con una mediana de seguimiento de 23 meses y una de edad de
82 años (intervalo intercuartilo 78 – 87 años), de los cuales 194 eran mujeres (62,2%).
Del total de pacientes 164 (52,6%) tenían un ES ≤15; 68 (21,8%) ES entre 15-25; y 80 (25,6%)
ES >25.
Las características basales de todos los pacientes y la comparación entre los que se realizaron
o no cirugía se expone en la Tabla 1. A 93 de 312 pacientes se les practicó cirugía de RVA
(29,8%): con ES ≤15 al 46,9% se les realizó cirugía, pero sólo al 10,8% de los pacientes con ES >
15.
En el análisis univariado no se observaron diferencias significativas entre operados y no
operados en sexo, prevalencia de enfermedad vascular periférica, endocarditis activa, angina
inestable, IAM reciente y necesidad de cirugía de emergencia; con diferencias en la edad
(mediana 78 vs 85; p<0.0001), prevalencia de EPOC (3,2 vs 11%; p=0.026), enfermedad
neurológica limitante (2,2 vs 10%; p= 0.017), cirugía cardíaca previa (2,2 vs 10%; p= 0.017),
insuficiencia renal (3,2 vs 11%; p=0.026), situación preoperatoria crítica (3,2 vs 15,1%;
p=0.003), fracción de eyección conservada (91,4 vs 73,1%; p=0.0003); presión pulmonar >60
mmHg ( 2,2 vs 10,5%; p=0.013) y ES (mediana 7,8 vs 17,1; p<0.0001), siendo los pacientes no
operados más ancianos en 7 años y con más comorbilidades como era de esperarse.
Para determinar las variables que influían en el médico en la toma de decisión quirúrgica se
incorporaron al análisis multivariado las variables con valor de p < 0,1 en el análisis univariado,
excluyendo el Euroscore por colinealidad. Como puede observarse en la Tabla 2, la edad, la
cirugía cardíaca previa, la fracción de eyección y en menor grado el EPOC son predictores
independientes. El Euroscore transformado no agrega información significativa a estas
variables. Esto era esperable, ya que se sabe que el Euroscore transformado, no agrega
ninguna información a todas las variables consideradas en la Tabla 1, por ser función lineal de
ellas.
En la Tabla 3 se muestra otro modelo de regresión logística, incluyendo en este caso al
Euroscore como variable predictora. Se observó que tanto la edad como cirugía cardíaca
previa agregan información independiente al Euroscore para predecir la decisión de operar.
Por cada punto que aumentó la transformación logística del Euroscore el Odds Ratio (OR) para
operar fue 0.31 (IC95 0.18 – 0.54; p<0,0001); el OR por año de Edad fue 0.81 (IC95 0.75 –
0.88; p <0,0001) y el OR por la presencia de cirugía cardíaca previa fue 0.20 (IC95 0.04– 1.12;
p=0,034). Las otras variables consideradas no agregaron información estadísticamente
significativa a los tres predictores de este modelo. El área bajo la curva ROC del modelo
ajustado de la Tabla 2 fue 0.895 y el coeficiente de Akaike 249,96; mientras que el área bajo la
curva en el modelo de la Tabla 3 fue 0.882 y el coeficiente de Akaike 249,03. Concluimos que el
modelo que incluye al Euroscore (Tabla 3) es mejor que el que no lo considera (Tabla 2)
porque con prácticamente la misma área bajo la curva que el modelo con todas las variables,
es un modelo más simple, ya que tiene número menor de variables predictoras.
Evolución de los pacientes
La sobrevida de los pacientes se observa en la Figura 2. Fallecieron 143 pacientes: 126 en los
pacientes no operados y 17 en los pacientes operados. De los 219 pacientes no operados, 5
(2.3%) murieron el mismo día del ingreso al hospital, y otros 12 (5.5%) durante el primer mes.
La sobrevida estimada a uno y dos años para estos pacientes no operados fue del 69.0% (IC al
95% 62.0 a 74.9) y 43.7% (IC 36 a 51.1) respectivamente. Entre los 93 pacientes operados, 7
(7.5%) murieron durante los primeros 30 días de la operación. La sobrevida postoperatoria
estimada a uno y dos años fue del 86.8% (IC 77.2 a 92.5) y 81.8% (IC 69.5 a 89.5)
respectivamente. El riesgo de muerte no ajustado es significativamente menor para los
pacientes operados (HR 0.37, IC 0.22 a 0.63, p=0.0002). El riesgo de muerte ajustado por ES (≤
15 o >15) sigue siendo menor para los pacientes operados (HR 0.52, IC 0.30 a 0.90, p=0.019).
DISCUSION
La valvulopatía aórtica degenerativa es un problema de salud importante que aumenta su
prevalencia cuantas más ancianas son las poblaciones. Entre otros factores, el desarrollo de
mejores sistemas de atención de la salud ha contribuido al envejecimiento de la población. A
modo solo de ejemplo, entre los años 1960 y 1990 el número de norteamericanos mayores de
85 años aumentó un 232%, mientras que los mayores de 65 años lo hicieron sólo en un 39%.18
1 Acompañando a este aumento de la esperanza de vida, aumenta la cantidad de pacientes
mayores de 75-80 años con enfermedad cardiovascular y por lo tanto la prevalencia de EA
degenerativa, como así también la tasa de otras comorbilidades, que es más alta en este grupo
etario. 5 De esta manera, muchos pacientes que presentan en la consulta EA sintomática, con
indicación potencial de reemplazo valvular, también presentan múltiples comorbilidades que
aumentan significativamente el riesgo quirúrgico.
Nuestra serie de 312 pacientes en mayores de 70 años con EA severa aislada sintomática
muestra una mediana de edad avanzada (82 años) y un predominio del sexo femenino del
62%. Además con comorbilidades ya que el 42% de ellos padecía por lo menos una de las
siguientes: EPOC, enfermedad neurológica limitante, cirugía cardíaca previa, insuficiencia renal
crónica, hipertensión pulmonar, deterioro severo de la función ventricular, o se encontraba en
una situación preoperatoria crítica; mientras que un 21% de los pacientes padecía
vasculopatía periférica sintomática.
A diferencia de los resultados del EuroHeart Survey en donde se negó la cirugía a uno de cada
3 pacientes, en nuestro estudio la realidad es muy distinta: sólo a 1 de cada 3 pacientes se le
realizó cirugía de RVA, mientras que el 70% fueron tratados medicamente aun cuando es bien
conocido que el tratamiento médico implica una corta sobrevida. La indicación quirúrgica de la
valvulopatía aórtica en Argentina está lejana de la que muestran los registros de países del
primer mundo. Por lo que aquí existiría una gran población pasible de realizar RVAP: debería
reevaluarse al 70% de los pacientes que fueron rechazados de cirugía.
Si se dividen los pacientes por estratos de acuerdo al Euroscore, se observa que en la práctica
la cirugía se le niega no sólo a los individuos de alto riesgo quirúrgico sino también a los
considerados de bajo riesgo: ya que sólo el 47% de los pacientes con ES≤15 fueron operados,
mientras que la cirugía se practicó en el 11% de los pacientes con ES>15. ¿Por qué sucede
esto?, las respuestas son varias y no todas pueden ser contestadas por este estudio. En primer
lugar es bien conocido que los puntajes predictores de riesgo no contemplan todas las
variables que influyen en la decisión de operar a un paciente, como por ejemplo la presencia
de deformación torácica, aorta en porcelana, irradiación mediastinal previa y la impresión de
fragilidad del paciente. Se sabe que el Euroscore sobreestima el riesgo del paciente, pero en el
período de tiempo en que se realizó el estudio éste era el score más utilizado tanto por
médicos clínicos, cardiólogos y cirujanos cardiovasculares quienes consideraban adecuado su
empleo en el cálculo de riesgo. Aun conociendo esto, nuestro trabajo muestra que el médico
utiliza una clasificación personal y subjetiva en el momento de decidir si un paciente es pasible
de cirugía. En el análisis estadístico multivariado los predictores independientes más potentes
para la decisión de no operar a un paciente fueron la edad y la presencia de cirugía cardíaca
previa, además del Euroscore. Dicho de otro modo el Euroscore ,per se, no resume toda la
información contenida en sus variables, ya que la edad y en menor grado la cirugía cardíaca
previa agregan información para la toma de decisión quirúrgica con mayor peso subjetivo de lo
que las mismas tienen en el score. Por lo tanto puede decirse que es necesario utilizar scores
más adecuados para la toma de decisión quirúrgica a fin de que más pacientes sean sometidos
a cirugía de RVA y de esta forma se extienda la indicación a muchos pacientes con riesgo no
elevado (aquellos con ES≤15), que en la práctica no se operan por otras razones.
En este trabajo la cirugía mejora la sobrevida con respecto al tratamiento médico
convencional, que incluye valvuloplastía aórtica con balón. En nuestra cohorte la sobrevida de
los pacientes no operados fue del 69% al año y 44% a 2 años, lo que muestra que aún
actualmente y en nuestro país, librada a su evolución natural la EA severa sintomática tiene
una alta mortalidad a corto plazo. Por otra parte, la cirugía tuvo efecto significativo sobre la
mortalidad, ya que el riesgo de muerte ajustado por el Euroscore fue significativamente
menor para los pacientes operados (HR 0.52).
Pensamos, por lo tanto, que la cirugía de RVA debería extender su indicación, principalmente a
más del 50% de los pacientes con ES≤15 que hasta la fecha no se les realiza RVA. De esta
manera el RVAP quedaría limitado a pacientes de alto riesgo quirúrgico con ES>15, que en
nuestra serie representan el 47,4% de los casos.
En el Hospital Italiano de Buenos Aires desde 2006 fueron evaluados como candidatos a RVAP
125 pacientes considerados inoperables, de los cuales sólo llegaron a implantarse 16, una vez
sorteadas las limitaciones relacionadas con a) escasa expectativa de vida por comorbilidades
severas, b) complicaciones técnicas relacionadas con el acceso vascular (hay que recordar que
en Argentina sólo se encuentra disponible la prótesis CoreValve® que no puede ser implantada
por vía transapical) y c) la mayor limitante, que es la administrativo-económica por no
encontrarse esta técnica incluida en el PMO.
Trasladando este conocimiento a los resultados de nuestra investigación, creemos que existe
un subgrupo significativo de pacientes de riesgo elevado para cirugía pero con expectativa de
vida aceptable y condiciones anatómicas favorables para la colocación de una prótesis por vía
percutánea transfemoral o transubclavia, y que son aquellos pacientes que en la cohorte
estudiada tienen un ES entre 15 y 25% y que aproximadamente corresponden al 22% de los
pacientes mayores de 70 años con EA severa degenerativa sintomática aislada.
Lamentablemente queda todavía alrededor de un 25% de la población considerada de muy
alto riesgo para cirugía y limitada para RVAP por escasa expectativa de vida que seguirían
siendo tratados medicamente.
Ventajas del estudio: al ser realizado en un sistema de salud cerrado, no se observaron casos
que fueran operados en otra institución y pudo contarse con un seguimiento confiable de los
pacientes, con sólo 13 perdidos. Consideramos que el estudio muestra la realidad de la
estenosis aórtica severa sintomática en ancianos en nuestro país y sería el primer registro de la
evolución de estos pacientes que se publica. Los resultados son de valor para definir
objetivamente el lugar que corresponde a la cirugía y al RVAP de acuerdo al estado actual de
la técnica y contribuirían para ampliar la indicación de tratamiento con cirugía de RVA y RVAP
para una patología altamente incapacitante y con alta mortalidad a corto plazo.
Desventajas del estudio: se trata de un análisis de registros electrónicos retrospectivo; los
factores de riesgo y las causas de decisión de no operar a un paciente que se analizaron
dependieron de lo que el médico personal dejó asentado en la historia clínica, lo que puede
tener sesgos frente a la realidad. También se trató de una población cautiva en un sistema de
salud cerrado y la validez externa de los resultados solo es generalizable a poblaciones
socioculturales similares, pero aun así el estudio se llevó a cabo en un centro de primer nivel
con experiencia y gran volumen de cirugías cardiovasculares, lo que implicaría que la
indicación quirúrgica puede estar por encima de la media de la población general y creemos
que a nivel del país la indicación de cirugía de RVA debe ser aún menor.
CONCLUSIONES
La realidad de la indicación quirúrgica de la estenosis aórtica en nuestro estudio dista de la de
los registros de países del primer mundo, solamente el 30% de los pacientes con indicación de
RVA son finalmente intervenidos. El RVAP ha llegado a ocupar un lugar preciso en el
tratamiento de la estenosis aórtica y es el de aquellos pacientes con riesgo quirúrgico elevado
rechazados para cirugía pero con expectativa de vida aceptable. El RVAP no ha llegado para
disminuir la indicación de cirugía de RVA sino a complementar el tratamiento de la estenosis
aórtica. Si ambas técnicas se aplicaran racionalmente como sugeriría nuestro trabajo que
debería realizarse, la cirugía se practicaría en casi el doble de pacientes que en la actualidad,
mientras que el RVAP lo haría en aproximadamente el 22% de la población. De esta manera
serían tratados alrededor del 75% de los pacientes con las dos únicas técnicas que han
demostrado mejorar la sobrevida.
CONFLICTO DE INTERESES
Sin conflicto de intereses
(AGRADECIMIENTOS)
Agradecemos a la Sra. Olivia Avila por las correcciones de traducción y estilo
Agradecemos a la Sra. Marta García Ben por su ayuda en el análisis estadístico de trabajo
TABLAS y FIGURAS
Figura 1: Diagrama de flujo de inclusión de pacientes durante 4 años (01/01/2006 al
31/12/2009)
1236 pacientes con
estenosis valvular aórtica
severa*
Se excluyeron 911 pacientes por:
a) Edad <70 años
b) Otra valvulopatía severa
asociada
c) Sintomáticos al ingreso
d) Evidencia de enfermedad
coronaria
325 pacientes con
estenosis aórtica severa
aislada
Se excluyeron 13 pacientes porque
no se pudo realizar el seguimiento
Análisis estadístico de 312
pacientes con estenosis
aórtica severa aislada
*Diagnosticada por Ecocardiografía doppler color de acuerdo a los criterios de las Guías de
Práctica Clínica para el manejo de pacientes con enfermedad valvular de la AHA/ACC 2008.17
Tabla 1: Características basales de la población total y de los pacientes operados y no operados
de reemplazo valvular aórtico
Característica
Todos los pacientes
Pacientes
Pacientes no
(n=312)
operados
operados
(n=93)
(n=219)
82 (78 – 87)
78 (75 – 80)
85 (81 – 88)
< 0.0001
194 (62.2)
56 (60.2)
138 (63.0)
0.64
EPOC
27 (8.7)
3 (3.2)
24 (11.0)
0.026
Vasculopatía periférica
67 (21.5)
16 (17.2)
51 (23.3)
0.23
Enfermedad Neurológica
24 (7.7)
2 (2.2)
22 (10.0)
0.017
Cirugía cardíaca previa
24 (7.7)
2 (2.2)
22 (10.0)
0.017
Insuficiencia renal
27 (8.7)
3 (3.2)
24 (11.0)
0.026
Endocarditis activa
2 (0.6)
0
2 (0.9)
36 (11.5)
3 (3.2)
33 (15.1)
0.003
Angina inestable
16 (5.1)
3 (3.2)
13 (5.9)
0.41
FEY
<30%
19 (6.1)
1 (1.1)
18 (8.2)
30-50%
48 (15.4)
7 (7.5)
41 (18.7)
>50%
245 (78.5)
85 (91.4)
160 (73.1)
IAM reciente
3 (1.0)
0
3 (1.4)
0.56
PSP >60mmHg
25 (8.0)
2 (2.2)
23 (10.5)
0.013
Cirugía de emergencia
7 (2.2)
0
7 (3.2)
0.11
14.2
7.8
17.1
<0.0001
(8.4 – 25.4)
(5.8 – 11.9)
(11.4 – 31.8)
Edad (años)
Sexo femenino
Situación preoperatoria
p
1.0
crítica
Euroscore logístico
0.0003
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FEY: fracción de eyección del ventrículo
izquierdo; IAM: infarto agudo de miocardio; PSP: presión sistólica de la arteria pulmonar.
Los datos se expresan como n (%) o mediana (rango intercuartil)
Tabla 2: Predictores independientes de la decisión de operar no considerando el Euroscore*
Predictor
OR (IC al 95%)
p
Edad †
0.75 (0.69 – 0.81)
<0.0001
Cirugía cardíaca previa
0.051 (0.01 – 0.29)
0.0007
FEY ‡
2.36 (1.05 – 5.28)
0.037
EPOC
0.19 (0.04 – 0.98)
0.047
Situación crítica
0.23 (0.05 – 1.01)
0.052
PSP>60mmHg
0.19 (0.04 – 1.05)
0.056
Insuficiencia renal
0.26 (0.06 – 1.07)
0.062
Alteración neurológica
0.21 (0.03 – 1.36)
0.101
*área bajo la curva ROC de este modelo: 0.895, coeficiente de Akaike 249.96
† El “odds ratio” de edad está informado por cada
año
‡ La fracción de eyección se la consideró como numérica (1: >50%; 2: 30-50%; 3: <30%)
Tabla 3: Predictores independientes de la decisión de operar considerando el Euroscore*
Predictor*†
OR (IC al 95%)
p
Edad‡
0.81 (0.75 – 0.88)
<0.0001
Euroscore§
0.31 (0.18 – 0.54)
<0.0001
Cirugía cardíaca previa
0.20 (0.04– 1.12)
0.034
*las otras variables consideradas no agregan información estadísticamente significativa a estos
tres predictores (EPOC p=0.14, cada una de las demás variables p>0.20)
†Área bajo la curva ROC de este modelo: 0.882, coeficiente de Akaike 249.03
‡el odds ratio de edad está informado por cada año.
§al Euroscore se le aplico la transformación logística log(p/(1-p))
Figura 2: Curvas de Kaplan-Meier de sobrevida de los pacientes según tratamiento recibido.
HR 0.37 (IC 0.22 a 0.63)
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