Download Pruebas diagnósticas y Manejo de la Intolerancia a la Lactosa

Pruebas diagnósticas
y Manejo de la
Intolerancia a la
Lactosa,
Sobrecrecimiento
Bacteriano
e Insuficiencia
Pancreática
Exocrina
Dra. Eva Marín Serrano
Médico Adjunto del Servicio
de Aparato Digestivo
del Hospital Universitario
La Paz de Madrid.
Actividad acreditada por la Comisión de Formación Continuada
de las Profesiones Sanitarias de la Comunidad de Madrid con
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INTOLERANCIA
A LA LACTOSA
La lactosa es la principal fuente de azúcar de la leche
y de los productos lácteos de los mamíferos, excepto
del león marino. No obstante, la lactosa está presente
en algunos productos industriales en forma de conservante o aditivo, por lo que se puede encontrar en carnes
procesadas (salchichas, patés), margarinas, helados,
salsas, algunos fiambres y embutidos, cereales enriquecidos, sopas instantáneas, alimentos y comidas
preparadas, medicamentos, etc. Es decir, la lactosa
está presente no solo en la leche, sino también en una
gran cantidad de productos que se consumen a diario.
FISIOPATOLOGÍA: DIGESTIÓN
en especial del yeyuno medio. La lactasa, está codificada por el gen LCT localizado en el cromosoma 2
(2q21) y se caracteriza por mostrar dos sitios activos: el
primero escinde lactosa en dos monosacáridos, glucosa y galactosa, haciéndolos absorbibles por la mucosa
intestinal, y la segunda hidroliza floricina. (Figura 1).
Cuando la actividad de la lactasa es inadecuada, la lactosa llega sin hidrolizar al colon, donde es fermentada
por la flora intestinal con la consecuente producción
de ácidos grasos de cadena corta (AGCC) y gas, fundamentalmente hidrógeno (H2), dióxido de carbono (CO2)
y metano (CH4). Así, la lactosa no digerida que accede
al intestino grueso puede dar lugar a diarrea osmótica
y los productos de su digestión bacteriana a una diarrea secretora y gas.
DEFINICIONES
DE LA LACTOSA
La lactosa es hidrolizada en glucosa y galactosa por
la enzima lactasa-floricina-hidrolasa, situada en la superficie apical del borde en cepillo de los enterocitos,
NO PERSISTENCIA DE LACTASA (NPL) o hipolactasia
del adulto: en la mayoría de los humanos se produce
una disminución o desaparición de la actividad de la
lactasa en el ribete en cepillo de los enterocitos tras el
Figura 1: Digestión de la lactosa
INTOLERANTE A LA LACTOSA
TOLERANTE A LA LACTOSA
Lactosa
I.D.
lactasa
glucosa
galactosa
Lactosa
Agua
Fermentación
bacteriana
I.G.
Ácidos orgánicos
+
H2 y/o CH4
Síntomas de intolerancia a la lactosa
El Médico Actualizaciones
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PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Y MANEJO DE LA INTOLERANCIA A LA LACTOSA
SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO E INSUFICIENCIA PANCREÁTICA EXOCRINA
destete (menos de 10 Unidades/g de lactasa intestinal).
Puede demostrarse determinando la actividad de lactasa en biopsia intestinal (endoscópica) y/o por la detección de polimorfismos específicos en el gen MCM6
(promotor de la lactasa).
PERSISTENCIA DE LACTASA (PL): persistencia de una
elevada actividad de lactasa en el adulto que va a permitir la digestión de una gran cantidad de lactosa.
MALABSORCIÓN DE LACTOSA (MAL): ineficiente digestión de lactosa debido a una NPL u otras patologías
intestinales. Indica que una fracción de la lactosa ingerida alcanza el colon, donde es digerida por las bacterias endoluminales. Puede demostrarse mediante test
de aliento (que mide H2 y metano en aire espirado) o
glicemia tras sobrecarga oral de lactosa.
MALASIMILACIÓN DE LACTOSA: ineficiente absorción
de lactosa debido a una malabsorción de lactosa.
INTOLERANCIA A LA LACTOSA (IL): indica la presencia
de síntomas, como dolor abdominal, diarrea y/o meteorismo, asociados a MAL. Los síntomas de IL son inespecíficos y pueden ser confundidos con el Síndrome de
intestino irritable (SII) o incluso con trastornos orgánicos como la enfermedad inflamatoria intestinal crónica
o la enfermedad celiaca. Por consiguiente, es importante que contemos con test diagnósticos precisos que
puedan identificar estos síntomas en relación a MAL.
CAUSAS DE LA DEFICIENCIA
DE LACTASA
La hipolactasia puede ser primaria, congénita o adquirida, y su consecuencia es el desarrollo de una MAL.
La deficiencia congénita de lactasa o alactasia, es una
rara condición autosómica recesiva que conduce a la
pérdida completa y permanente de la enzima en la mucosa intestinal, provocando una diarrea acuosa severa
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Actualizaciones
El Médico
con la primera ingesta de leche tras el nacimiento. Por
consiguiente, la alactasia obliga a la eliminación completa de los productos lácteos de la dieta.
La hipolactasia primaria del adulto o NPL es la causa
más frecuente de MAL y resulta del declinar fisiológico de la actividad de la lactasa. Teniendo en cuenta
que la alimentación del ser humano es a base de leche
exclusivamente durante los primeros meses de vida,
la hipolactasia primaria del adulto debería ser considerada como un mecanismo de adaptación normal en
el hombre.
La hipolactasia secundaria a condiciones adquiridas o
“deficiencia reversible de lactasa” se produce, bien por
un daño en la mucosa intestinal que reduce la capacidad absortiva y/o disminuye la expresión de lactasa,
o por un incremento significativo del tránsito yeyunal
(Tabla 1). Por tanto, cualquier enfermedad del intestino
delgado, como la enfermedad celiaca o de Crohn, puede provocarla, si bien las infecciones o los tratamientos
Tabla 1: Causas de hipolactasia secundaria
Intestino Delgado
- Enteropatía VIH
- Enfermedad de Crohn
- Enteritis regional
- Esprúe tropical y celiaco
- Enfermedad de Whipple
- Gastroenteritis severa
Multisistémica
- Síndrome carcinoide
- Deficiencias inmunes
- Fibrosis quística
- Gastropatía diabética
- Kwashiorkor
- Síndrome de Zollinger-Ellison
Iatrógena
- Post-quimioterapia
- Enteritis rádica
médicos son la causa más frecuente. Esta deficiencia
un proceso multifactorial regulado a nivel de la trans-
de lactasa que es temporal y reversible requiere dieta
cripción de genes que conduce a una menor síntesis,
sin lactosa hasta que la mucosa se restaure.
retraso del transporte intracelular o maduración de la
enzima lactasa-floricina-hidrolasa. La NPL tiene un
GENÉTICA DE LA NPL
carácter autosómico recesivo y dado que está presente en la mayoría de la población debería considerarse
normal y no patológica.
La capacidad que tiene el adulto para digerir la lactosa
divide a la humanidad en dos fenotipos: NPL y PL.
Recientemente se han identificado tres variantes genéticas que determinan el fenotipo PL o NPL. La expre-
La actividad de la lactasa en los mamíferos es máxima
sión del gen de la lactasa (LCT) está regulada por tres
en el nacimiento, pero en una proporción variable de
polimorfismos de nucleótido único (SNP) (C/T_13910,
la población se produce tras el destete una reducción
G/A_22018 y C/G_13907) situados en regiones intrónicas
genéticamente programada de su síntesis que determi-
del gen MCM6 localizado en la región cromosómica 2q21.
na hipolactasia del adulto (NPL). La cinética de esta reducción de la actividad de la lactasa presenta una gran
La variante C/T_13910 es la principal determinante de
variabilidad étnica y poblacional. La explicación de es-
PL/NPL en Europa y poblaciones nómadas de África.
tas diferencias está asociada a la costumbre cultural de
El genotipo C/C_13910 define al fenotipo NPL (lacta-
tomar leche como un componente habitual de la dieta.
sa residual del 10% comparada con los niveles al nacer), el genotipo TT_13910 a la PL y la presencia de un
La hipolactasia del adulto afecta a más de las ¾ partes
C/T_13910 a una expresión intermedia de lactasa (PL).
de la población mundial. Se calcula que más del 90%
En el adulto homocigótico para la PL, los niveles de Ez
de población asiática y que un 60-70% de la población
en el borde en cepillo del yeyuno son 10 veces superio-
afroamericana presenta una NPL. Sin embargo, entre
res que para los homocigotos con NPL, mientras que
los individuos de ancestros europeos este porcentaje
los heterocigotos muestran niveles intermedios.
es mucho menor, ya que en su mayoría siguen produciendo la enzima a lo largo de su vida adulta, como
El polimorfismo G/A_22018 se sitúa en el intrón 9 del
consecuencia de una mutación del gen de la lactasa
MCM6 y el alelo A se asocia a PL. Este polimorfismo se
que asegura su persistencia (PL). El genotipo de la PL
encuentra en fuerte desequilibrio de ligamiento con el
solo se encuentra en el norte de Europa y en algunas
anterior.
tribus nómadas de África y Arabia. La prevalencia de
NPL en el sur de Europa es del 30%. En nuestro país no
Otras variantes, como el polimorfismo C/G_13907, pare-
existen datos recientes de prevalencia de hipolactasia,
cen ser importantes en algunas poblaciones de África.
ya que la mayoría de los estudios se realizaron en la
década de los 70. En un estudio llevado a cabo en Galicia con población pediátrica se detectó una prevalencia
INTOLERANCIA A LA LACTOSA
de NPL del 32,5% y en el estudio realizado en ancianos
por Varela-Moreiras y cols. la prevalencia fue del 36 %.
La NPL condiciona que la lactosa no sea hidrolizada
en el intestino delgado y alcance íntegra el colon don-
La NPL suele manifestarse en el adolescente o el adul-
de será fermentada por la flora intestinal. Esta MAL
to joven y usualmente no conduce a la carencia total
puede generar dolor abdominal, diarrea y meteorismo,
de la enzima. La reducción de la actividad lactasa es
si bien la gran mayoría de los sujetos con NPL permaEl Médico Actualizaciones
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PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Y MANEJO DE LA INTOLERANCIA A LA LACTOSA
SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO E INSUFICIENCIA PANCREÁTICA EXOCRINA
necen asintomáticos. Por consiguiente, es importante
la mucosa colónica, por lo que más que agravar la dia-
saber que la MAL en pacientes con fenotipo NPL no
rrea, la previenen. Sin embargo, He y col. encuentran
necesariamente conduce a una IL.
que los pacientes con NPL e IL presentan un menor
aclaramiento de los AGCC (acetato, propionato y buti-
Los síntomas típicos de la IL son diarrea, defecación
rato) procedentes de dicha fermentación, en relación a
explosiva, enrojecimiento perianal, náuseas, meteoris-
aquellos con NPL sin IL. Por tanto, la clínica desarro-
mo, borborigmos, distensión y dolor abdominal. Estos
llada por algunos pacientes con NPL podría atribuirse
síntomas aparecen unos 45 minutos tras la ingesta de
a la presencia de una microbiota alterada, la cual po-
lactosa, alcanzan la intensidad máxima a las 4-8 horas
dría modularse como veremos más adelante mediante
y pueden durar hasta 12 horas. Se han descrito tam-
la exposición regular a productos lácteos.
bién síntomas sistémicos como alteraciones cutáneas,
reumatológicas, fatiga crónica y retraso del crecimien-
La sensación de meteorismo, la distensión abdominal
to en los niños, si bien el concepto de intolerancia a la
y/o el dolor abdominal por la producción de gas, son
lactosa sistémica es controvertido.
síntomas más comunes que la diarrea en la IL. Sin
embargo, el CO2 es rápidamente absorbido o utilizado
El desarrollo de síntomas en los pacientes con MAL va
por otras bacterias para producir acetato, y el H2 se
a depender de diversos factores:
absorbe menos pero es eficientemente consumido por
otras bacterias, de forma que solo una pequeña parte
• Cantidad y concentración de lactosa ingerida en la
del gas producido es eliminado por el recto.
dieta.
•Consumo de lactosa junto a otros alimentos.
El dolor abdominal ocasionado por la distensión abdo-
•Motilidad gastrointestinal.
minal no solo va a depender del gas generado, del tipo
•Distribución y capacidad fermentativa de la flora
de fermentación bacteriana y/o de los caracteres de la
bacteriana intestinal.
•Capacidad absortiva de la mucosa colónica.
flora intestinal, sino también de la sensibilidad visceral
y de la percepción del dolor por parte del paciente.
•Presencia de otras enfermedades intestinales.
•Sensibilidad del intestino a estímulos químicos o
mecánicos.
Otro dato a tener en cuenta en pacientes con MAL con
IL es el vaciado gástrico y el tiempo de tránsito intes-
•Percepción, impacto psicológico y social del dolor.
tinal. Así, se ha observado que durante la gestación se
produce una mejoría de la clínica derivada de la ma-
La mayor parte de la clínica atribuida a la maldiges-
labsorción de lactosa ya que la progesterona induce
tión de lactosa, en especial la diarrea, se debe al in-
una disminución del peristaltismo intestinal. También
cremento del tránsito intestinal generado por la carga
sabemos que la lactosa disuelta en líquido es evacuada
osmótica que provoca la presencia de lactosa sin di-
rápidamente por el estómago, provocando un tránsi-
gerir en la luz intestinal y a su posterior fermentación
to rápido por el intestino delgado que va a limitar su
colónica. Sin embargo, sabemos que en ausencia de un
hidrólisis (especialmente en pacientes con NPL) y la
consumo masivo de leche, la malabsorción de lactosa
llegada de una gran cantidad de lactosa no hidrolizada
es poco probable que sea la única causa de una diarrea
al colon. Por el contrario, el consumo de lactosa mez-
severa, ya que incluso en los pacientes con NPL, una
clada con otros alimentos enlentece el vaciado gástrico
pequeña parte de la lactosa es escindida por la lactasa.
y el tránsito intestinal, favorece la hidrólisis de lactosa,
Es más, los productos de la fermentación bacteriana
conduce a una liberación más lenta de lactosa en el
de la lactosa suelen ser rápidamente absorbidos por
colon y ralentiza el metabolismo bacteriano.
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Actualizaciones
El Médico
Por todo lo anteriormente expuesto, para no sobreesti-
dad, la necesidad de laboratorios especializados y su
mar el diagnóstico de IL en pacientes con MAL, debería-
alto costo. La posibilidad de obtener ADN de muestras
mos exigir una sostenida y significativa desaparición de
de saliva o de un frotis de mucosa oral, mejoraría aún
los síntomas (alivio) tras 12 semanas de dieta sin lactosa.
más su aceptación y promovería la reducción de costes.
DIAGNÓSTICO DE MAL Y DE IL
Los pacientes con genotipo CC_13910, presentan un
test de aliento positivo tras 50 g de lactosa en el 90%
de las ocasiones y en un 75% desarrollan síntomas
En la actualidad no contamos con un test estándar de
durante dicho test. Diversos estudios demuestran que
oro para el diagnóstico de MAL, ya que los métodos
hay una excelente concordancia entre el genotipo CC-
disponibles evalúan aspectos diferentes del problema.
13910 y la positividad del test de aliento. Por tanto, es
aceptable que en la práctica clínica habitual se use
El estudio de la actividad de la lactasa en el borde en
más el test de aliento que el test genético para el diag-
cepillo mediante la toma de biopsias duodenales de-
nóstico de la NPL.
bería ser el método de referencia para detectar MAL
primaria o secundaria, pero tiene la desventaja del
En el test de tolerancia a la lactosa se le ofrece al pa-
coste, la invasividad, la escasa disponibilidad del test y
ciente una carga oral de lactosa (20-50 g de lactosa,
la posibilidad de falsos negativos por la expresión par-
que corresponden aproximadamente con 400 a 1000
cheada de la lactasa en el intestino delgado.
ml de leche de vaca) y se mide la glucosa en sangre a
intervalos predefinidos. La pérdida de un incremento
Los test genéticos determinan la NPL en pacientes
>20 mg/dl de la glucemia en 3 horas implica fallo en
caucásicos. El genotipo -13910*T muestra un VPN del
la absorción de lactosa y entonces un resultado anor-
98% en este grupo de población. Así, la demostración
mal. Este método es un método indirecto, que tiene
de un genotipo CC-13910 es un buen predictor de la
un problema y es que el pico de glucemia puede verse
pérdida de actividad de la lactasa intestinal, mientras
influenciado por diversos factores distintos a la absor-
que un genotipo heterocigoto debe ser considerado
ción de la glucosa, como el vaciado gástrico o las inte-
como negativo, ya que la MAL es una condición re-
racciones hormonales.
cesiva. El test de este genotipo en África tiene un uso
limitado, ya que la PL puede estar ligada a otros poli-
El test de aliento detecta el hidrógeno producido por
morfismos. Claramente este test debe ser negativo en
las bacterias intestinales en el aire espirado. Es el
la MAL secundaria y al no ofrecer información acerca
método más utilizado actualmente para el diagnóstico
de la clínica, no puede diagnosticar la IL.
de MAL con una sensibilidad y especificidad que ronda entre el 76-94% y el 77-96%, respectivamente. Es
La determinación genética presenta ventajas de sim-
superior al test de la tolerancia a la lactosa en el diag-
plicidad y de interpretación (el resultado es claramente
nóstico de MAL y expone al paciente a una carga oral
positivo o negativo) que la hace atractiva para su uso
de lactosa tras haber medido los niveles basales de H2
clínico. Sin embargo, tiene sus limitaciones: el genoti-
en el aliento. El resultado es considerado anormal si se
po C/C_13910 no necesariamente implica MAL, ya que
demuestra una elevación del H2 en el aliento >20 ppm,
el “switch off” del gen pudiera ocurrir a edades varia-
en relación a los niveles basales.
bles y además, cabe la posibilidad de que existan otros
genotipos asociados al fenotipo MAL. La principal des-
A pesar de su amplia difusión, hay problemas de in-
ventaja del método genético es su escasa disponibili-
terpretación. Los falsos positivos ocurridos en el test
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PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Y MANEJO DE LA INTOLERANCIA A LA LACTOSA
SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO E INSUFICIENCIA PANCREÁTICA EXOCRINA
de aliento se deben a sobrecrecimiento bacteriano,
en la Tabla 2. En la Tabla 3 se expone un ejemplo grá-
mientras que los falsos negativos pueden deberse a
fico del test de aliento con H2 y CH4 utilizando lactosa
la presencia en el colon de bacterias no productoras
en un paciente sano (a) y en dos pacientes con una
de H2, hecho que ocurre entre el 2-43% de los indivi-
MAL (b).
duos (<10% en la mayoría de los estudios) y que puede
suplirse si medimos en el aire espirado H2 y metano.
La gaxilosa es un disacárido sintético formado por ga-
Otra causa de falso negativo es la adaptación colónica
lactosa y xilosa que carece de efectos farmacológicos
completa a la ingestión de lactosa, donde repetidas do-
y puede usarse para el diagnóstico de MAL. Tras la ad-
sis de lactosa favorecen selectivamente el crecimiento
ministración oral de este carbohidrato, la gaxilosa, que
de flora bacteriana que rápidamente fermenta lactosa
no es absorbida en el tracto digestivo, es transformada
sin producir H2; algunos autores recomiendan por ello
por acción de la lactasa en galactosa y D-xilosa. Esta
una dieta baja en lactosa en los días previos a la reali-
última es absorbida y metabolizada parcialmente, al-
zación del test.
rededor del 50% de la fracción absorbida, y el resto es
eliminada con la orina de forma inalterada, aproxima-
El test de aliento con lactosa puede usarse para el
damente el 48% de la xilosa administrada. La cantidad
diagnóstico de MAL con IL, pero no puede diagnosticar
total de xilosa presente en la orina se correlaciona con
las causas de la deficiencia de lactosa. Para ello nece-
la actividad enzimática de la lactasa intestinal. Para
sitamos realizar otros test, como una biopsia intestinal
una cantidad administrada de 450 mg de gaxilosa, se
o un test genético.
considera que una persona tiene unos niveles normales de lactasa (personas normolactásicas) cuando la
El protocolo utilizado para el diagnóstico de IL me-
cantidad total de xilosa en la orina recogida en las 5
diante el test de aliento con H2 y CH4 está resumido
horas siguientes a la administración de gaxilosa es
Tabla 2: Protocolo para el diagnóstico de la IL mediante test de aliento con H2 y CH4.
SUSTRATO
1 g de lactosa por cada kilogramo de peso corporal del paciente (hasta un máximo de 25 g)
disueltos en 250 ml de agua vía oral.
DURACIÓN
El tiempo total de la prueba es de 3 horas.
MATERIALES
- Un sobre de lactosa de 25 gramos.
- 8 Tubos Exetainer® para la recogida de aliento: 1 tubo para la muestra basal (0 min) y 7
tubos para la muestra POST (25, 50, 75, 100, 125, 150 y 175 min).
- Pajitas para introducir el aliento dentro de los tubos de vidrio. El paciente puede utilizar la
misma pajita para todo el test.
PROCEDIMIENTO
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El Médico
- Antes de ingerir el sustrato, el paciente debe soplar en el primer tubo para adquirir la muestra de aliento basal, colocando la pajita en el fondo del tubo. *Se recomienda que se contenga el aliento durante aproximadamente 30 segundos para que la concentración de CO2, H2
y/o CH4 en el aliento sea la máxima. El tubo debe taparse rápidamente mientras se continúa
soplando con el fin de evitar pérdidas de la muestra de aliento.
- Después de tomar el sustrato, se empieza a contar el tiempo y se toman las muestras en los
tubos post cada 25 minutos durante casi 3 horas, tal y como se indica en la tabla anterior.
*Para evitar pérdidas de aliento, se debe colocar la pajita en el fondo del tubo, espirar, y
tapar los tubos rápidamente mientras se continúa soplando.
Tabla 3: Ejemplo de evaluación en un paciente sano (a) y en dos pacientes con MAL (b)
Normal (a)
La lactosa no alcanza el intestino grueso porque se divide en galactosa y glucosa, y es absorbida en
el intestino delgado, por tanto los valores de H2 y CH4 no aumentan. La gráfica representa el caso
de pacientes saludables, cuando la absorción de la glucosa y la galactosa por parte del intestino
delgado es total.
Concentración (ppm)
CONCENTRACIÓN DE HIDRÓGENO Y METANO
EN FUNCIÓN DEL TIEMPO
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0
25
50
75
H2 (ppm)
Patológico (b)
100
CH4 (ppm)
125
150
175
Tiempo (min)
A continuación se exponen dos gráficos de pacientes con MAL constatada mediante test de aliento
con H2 y CH4.
En estos ejemplos, la lactosa no es metabolizada, no se divide en los monosacáridos constituyentes
y en consecuencia, no puede ser absorbida en el intestino delgado. De esta manera, el sustrato llega
íntegro al intestino grueso, donde es fermentado por la flora bacteriana, con la consecuente producción de hidrógeno y/o metano. Estos gases son absorbidos por la mucosa intestinal, difunden hacia
el torrente circulatorio y son eliminados a nivel pulmonar a través del aire espirado.
Ejemplo 1
Concentración (ppm)
CONCENTRACIÓN DE HIDRÓGENO Y METANO
EN FUNCIÓN DEL TIEMPO
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0
25
50
H2 (ppm)
75
100
CH4 (ppm)
125
150
175
Tiempo (min)
En este caso se constata una elevación de H2 hasta de 75 ppm a los 125 minutos de haber administrado el sustrato
El Médico Actualizaciones
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SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO E INSUFICIENCIA PANCREÁTICA EXOCRINA
Continuación Tabla 3
Ejemplo 2
Concentración (ppm)
CONCENTRACIÓN DE HIDRÓGENO Y METANO
EN FUNCIÓN DEL TIEMPO
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0
25
50
H2 (ppm)
75
100
CH4 (ppm)
125
150
175
Tiempo (min)
En este caso se constata una elevación de CH4 hasta de 50 ppm a los 125 minutos de haber administrado el sustrato (malabsorción de lactosa en paciente con flora metanógena). De forma paralela el
paciente presentó dolor abdominal y flatulencia coincidiendo con el incremento de CH4.
Interpretación de los resultados:
- Si la concentración de H2 se incrementa en más de 20 ppm y/o la concentración de CH4 aumenta
en más de 12 ppm, con respecto al valor del tubo basal o al valor más bajo de la gráfica, se considera que puede haber una malabsorción de lactosa.
Si el test es patológico y durante el procedimiento el paciente desarrolla síntomas, como dolor
abdominal, diarrea o flatulencia, podemos diagnosticar al paciente de una intolerancia a la lactosa.
En el ejemplo 1, el paciente es diagnosticado de una MAL, mientras que en el ejemplo 2 el paciente
es diagnosticado de una IL secundaria a una MAL.
igual o superior a 37,87 mg; por debajo de este valor, la
sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivo
persona se considera hipolactásica.
y negativo mayores del 90%, superiores a los encontrados para los test de hidrógeno y glucemia. No obstante,
La eficacia diagnóstica y la seguridad clínica de la gaxi-
un metaanálisis realizado sobre 19 estudios realizados
losa han sido adecuadamente contrastadas mediante
para determinar la precisión diagnóstica del test de hi-
varios ensayos clínicos, en los que se estudió la dosis y
drógeno y la glucemia capilar en el diagnóstico de la
tolerabilidad de los test de gaxilosa en orina y sangre,
intolerancia a la lactosa, encontró para estas pruebas
determinándose los límites inferiores normales “cut-
diagnósticas valores medios de sensibilidad del 88%
off” de xilosa para dichos test. Asimismo, se investigó
y del 94%, respectivamente, y del 85% y 90% para la
su comportamiento diagnóstico utilizando la medida
especificidad. Estos valores son, en general, mayores
de lactasa en biopsia intestinal como referencia, com-
que los encontrados en el ensayo clínico pivotal con
parándose con los test de hidrógeno y glucemia capi-
gaxilosa 73,2% y 69,4% de sensibilidad, y 85,6% y 78,4%
lar. El test de gaxilosa ha demostrado tener tasas de
de especificidad. En cualquier caso, el test de gaxilosa
10
Actualizaciones
El Médico
ha demostrado ser un método preciso, sencillo y se-
tolerable. Estos suplementos con lactasa son adyuvan-
guro para el diagnóstico no invasivo de la hipolactasia,
tes a la dieta sin lactosa y se recomiendan preferible-
convirtiéndose en una interesante alternativa en este
mente en casos esporádicos, por ejemplo en celebra-
campo.
ciones o comidas fuera de casa, con alta sospecha de
ingerir alimentos con lactosa.
TRATAMIENTO
Estudios observacionales han demostrado una mejoría de las molestias abdominales con esta estrategia
El tratamiento de la IL va encaminado a mejorar los
hasta en el 85% de los pacientes con SII (Síndrome
síntomas digestivos.
de Intestino Irritable) y MAL; sin embargo, en ensayos
randomizados no se han encontrado beneficios, ni con
En la actualidad se recomienda la reducción de la in-
la dieta, ni con el aporte enzimático. Esta pérdida de
gesta de lactosa, más que una dieta restrictiva, ya que
eficacia podría deberse a que la lactosa es tan solo uno
la mayoría de los pacientes con IL pueden tolerar unos
de los carbohidratos fermentables de difícil digestión
12 g de lactosa sin experimentar clínica. Así, debería-
de la dieta. Así, hay autores que defienden que una die-
mos suprimir la lactosa de la dieta según el grado de
ta pobre en FODMAPS (oligo-di- y monosacáridos fer-
intolerancia (ver en el apartado: cantidad de lactosa to-
mentables y polioles) podría mejorar los síntomas en
lerada por los pacientes con IL).
el 86% de los pacientes con SII, en comparación con el
49% con una dieta estándar de intervención.
Una dieta sin lactosa mejora los síntomas gastrointestinales en aquellos pacientes sintomáticos con
Otra estrategia a valorar son los probióticos que alte-
MAL. El grado de alivio está relacionado con el nivel
ran la flora intestinal y podrían ser beneficiosos para
de actividad de la lactasa y la cantidad de lactosa in-
los pacientes con IL al mejorar los síntomas pero no
gerida. Así, en aquellos pacientes que siguen sinto-
la malabsorción. No obstante, los estudios disponibles
máticos a pesar de la dieta sin lactosa es posible que
tienen importantes limitaciones y no permiten su reco-
tengan otro problema de salud y que la MAL sea por
mendación de manera concluyente.
tanto secundaria.
Los probióticos son microorganismos vivos que adLa reducción del consumo de leche precisa consumir
ministrados a una cantidad adecuada confieren be-
suplementos o alimentos ricos en calcio como sardi-
neficios a la salud del huésped. El uso de probióticos
nas, salmón, gambas, espinacas, tofu, judías, brócoli
en el caso de la IL, principalmente el yogur, podría
y exponerse al sol para favorecer la absorción de vi-
mejorar los síntomas. En el estudio de Almeida y col.
tamina D. Hay que tener en cuenta que los alimentos
el consumo de yogur con Lactobacillus casei Shirota
precocinados, como pasteles, sopas, cremas instantá-
y Bifidobacterium breve Yacult por pacientes con IL,
neas, etc., así como medicamentos pueden contener
reduce significativamente la producción de H2 y me-
lactosa, por lo que es importante leer el etiquetado de
jora la clínica tras 4 semanas de tratamiento, mante-
los productos y los prospectos de los fármacos.
niéndose dicho efecto durante 3 meses tras el cese
de la intervención. Sin embargo, en otro estudio, el
La segunda opción es usar suplementos orales con
uso de la combinación de 8 probióticos, VSL#3, no lo-
lactasa para mejorar la digestión y reducir los sínto-
gra mejorar el test de aliento tras una carga oral de
mas; si bien estos provocan un cambio de sabor en la
lactosa de 50 g ni logra mejorar la clínica tras 17 días
comida (más dulce) que para algunos pacientes no es
de tratamiento. La razón de la disparidad de estos
El Médico Actualizaciones
11
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Y MANEJO DE LA INTOLERANCIA A LA LACTOSA
SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO E INSUFICIENCIA PANCREÁTICA EXOCRINA
resultados se desconoce, pero es muy probable que
tan a la exposición crónica de lactosa incrementando
se relacione con el tipo de bacterias administradas, la
la actividad beta-galactosidasa fecal y descendiendo la
duración del tratamiento y la forma de administración
producción de H2 como consecuencia de la prolifera-
del probiótico.
ción de bacterias fermentadoras de lactosa como las
Bifidobacterias que no producen H2. Sin embargo, los
La lactosa del yogur se digiere más eficientemen-
estudios realizados no aportan evidencias que sopor-
te que la lactosa procedente de otros productos lác-
ten esta estrategia como efectiva en la IL.
teos, ya que las bacterias contenidas en este producto
lácteo mejoran la digestión de la lactosa. La lactasa
En la actualidad, la lactosa al igual que la lactulosa
bacteriana resiste la acidez gástrica al estar física-
podría estar considerada como un prebiótico. Los pre-
mente protegida por la pared celular y por el propio
bióticos son carbohidratos mal digeridos que alcanzan
efecto buffer del yogur. La digestión de la lactosa del
el colon donde son fermentados selectivamente por
yogur por la lactasa bacteriana parece producirse en
bacterias productoras de ácido láctico (bifidobacterias
el yeyuno e íleon, y menos probablemente en el colon.
y lactobacilos) que alteran el metabolismo y proporcio-
Así, más del 90% de la lactosa del yogur es digerida en
nan así beneficios al huésped (Tabla 4). Se ha demos-
el intestino delgado en función del pH y favorecida por
trado en sujetos con PL que hasta un 8% de la lactosa
una reducción del peristaltismo intestinal. Por consi-
alcanza el íleon terminal sin digerir.
guiente, la autodigestión de la lactosa del yogur puede
prevenir los síntomas en pacientes con IL. Los yogures
El ácido acético y láctico son los principales produc-
comercializados son bien tolerados por los pacientes
tos metabólicos de bifidobacterias y lactobacilos. La
con MAL ya que contienen Lactobacillus bulgaricus
presencia de ácido láctico en el colon estimula el cre-
y Streptococcus thermophilus en cantidad suficiente
cimiento y metabolismo de bacterias butirogénicas,
(108 bacterias/mL) y funcionan como un verdadero su-
siendo el butirato el principal metabolito para los co-
plemento enzimático de lactasa.
lonocitos.
Aunque la expresión de lactasa no se puede estimular,
En la actualidad sabemos que el consumo regular de
lo que sí se puede es inducir tolerancia mediante re-
lactosa en sujetos con NPL reduce la producción de
petidas dosis de lactosa para provocar una adaptación
H2 en el test de aliento y que esto se correlaciona con
de la flora intestinal. Las bacterias colónicas se adap-
una mejoría de los síntomas. Estudios in vitro han de-
Tabla 4: Beneficios aportados por los prebióticos en el huésped
Aumento del volumen fecal
Enlentecimiento del tránsito intestinal
Sustrato microbiano para la producción de AGCC
Modulación de la respuesta inmune
Estimulación selectiva de bacterias productoras de ácido láctico y en consecuencia de aquellas productoras de butirato
Facilitan la absorción de calcio
12
Actualizaciones
El Médico
mostrado que la fermentación de la lactosa se asocia
con una expansión de bifidobacterias y lactobacilos
en modelos colónicos, así como a una disminución
de la producción de amonio al reducir el crecimiento
de bacteroides y clostridium. El índice prebiótico de la
lactosa (ratio entre la suma de bacterias productoras
de ácido láctico y de bacteroides/clostridium) es 5,75,
similar al de la lactulosa. Por tanto, la fermentación
bacteriana de la lactosa podría mejorar la IL como consecuencia de la modificación de la flora bacteriana y su
metabolismo. Así, los pacientes con NPL que consumieran regularmente lactosa sufrirían una adaptación
colónica como consecuencia de los cambios inducidos
por la lactosa en la flora bacteriana y su metabolismo, que lograría mejorar los síntomas derivados de la
maldigestión de la lactosa y en consecuencia permitiría un mayor consumo de lactosa. En la actualidad
se desconoce el tiempo de exposición a la lactosa que
es necesario para inducir dicha adaptación colónica, la
duración de la respuesta tras el cese a la exposición
de lactosa y si los cambios inducidos por los productos
lácteos en la flora y su metabolismo podrían alterar
el riesgo de enfermedad. De demostrarse lo anteriormente expuesto, deberíamos promover el consumo de
productos lácteos en adolescentes con NPL para favorecer el desarrollo óseo y/o para evitar el desarrollo de
enfermedades específicas (como el cáncer colorrectal)
en las que el consumo de productos lácteos es beneficioso.
CANTIDAD DE LACTOSA TOLERADA
POR LOS PACIENTES CON IL
La evidencia disponible sugiere que el adulto y el adolescente que ha sido diagnosticado de una MAL podría ingerir al menos 12 g de lactosa administrada
en una única dosis (lactosa contenida en una vaso de
leche) y en ayunas con ningún o pocos síntomas. Además, se ha visto que si se ingieren productos lácteos
sólidos o con otros nutrientes se pueden llegar a tolerar hasta 18 g de lactosa al día (1,5 tazas de leche).
No obstante, cuando el consumo de lactosa excede
de 20 g/día, la posibilidad de clínica es significativa.
Por tanto, pequeñas cantidades de leche, queso duro,
yogur, sobre todo si se ingieren con otros alimentos y
distribuidos a lo largo del día, pueden ser una buena
estrategia para mejorar la tolerancia a la lactosa en
el paciente con NPL. En la Tabla 5 queda reflejada la
concentración de lactosa en diversos productos lácteos. La mantequilla y los quesos duros tienen muy
Tabla 5: Contenido de lactasa en diversos productos lácteos
Producto
Cantidad
Lactosa
Calcio
Leche entera
Leche desnatada
250 ml
250 ml
12 g
13 g
285 mg
340 mg
Yogur
Yogur desnatado
200 g
200 g
9g
12 g
340 mg
420 mg
2 bolas (50 g)
3g
55 mg
30 g
30 g
0.02 g
0.1 g
260 mg
22 mg
Mantequilla
1 cucharadita
0.03 g
1 mg
Excipientes
0.02-0.075 g/pastilla
Helado
Queso duro
Queso para untar
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13
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Y MANEJO DE LA INTOLERANCIA A LA LACTOSA
SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO E INSUFICIENCIA PANCREÁTICA EXOCRINA
poca lactosa, ya que la lactosa está en la fase líquida
de la leche. La lactasa bacteriana del yogur mejora
la digestión de la lactosa y reduce los síntomas en
pacientes con NPL.
Otra posibilidad sería consumir productos suplementados con lactasa para mejorar la tolerancia.
Como curiosidad, las mujeres con MAL suelen mejorar la tolerancia a la lactosa durante el embarazo, pero
después del parto reducen nuevamente la actividad de
la lactasa intestinal.
Como hemos visto con anterioridad, hay datos que sugieren que la ingesta rutinaria de lactosa incrementa la
cantidad de lactosa tolerada en sujetos con NPL
IMPLICACIÓN EN LA SALUD DE LAS
DIETAS CON RESTRICCIÓN DE LECHE
La leche y sus derivados son las principales fuentes de
calcio de la dieta. El calcio es necesario para el normal
crecimiento y desarrollo de los huesos y para mantener una adecuada densidad y masa ósea. Las actuales
guías recomiendan una ingesta de calcio de 1.000 mg/
día en adultos, 1.300 mg/día en adolescentes y 1.200
mg/día en mayores de 50 años. Para lograr un aporte
óptimo de calcio se recomienda consumir 3 tazas de
leche al día.
A pesar de estas indicaciones, el consumo de calcio
en la población general suele ser menor y en ocasiones se debe a la decisión personal de limitar el
consumo de leche para evitar síntomas gastrointestinales atribuidos a una posible IL. Así, el aporte de
calcio y de otros micronutrientes como la vitamina D,
va a depender de si se suplen con otras fuentes de
nutrientes en cantidad suficiente. Hay que considerar
que la absorción de calcio no se ve alterada por la
presencia de lactosa y/o por su malabsorción y por
tanto, que el principal factor limitante de su aporte
14
Actualizaciones
El Médico
es la dieta. Los pacientes con IL consumen menos
calcio y están en mayor riesgo de presentar fracturas
y osteoporosis.
La dieta sin lactosa puede ocasionar otros problemas
de salud. Así, en diversos estudios se ha visto que los
suplementos de calcio pueden disminuir las cifras
tensionales al mejorar la contractilidad cardiaca y del
músculo liso vascular y, se han relacionado con un
menor riesgo de desarrollo de adenomas colónicos; no
obstante, se desconoce si estos suplementos impactan
significativamente sobre el riesgo cardiovascular o el
desarrollo de cáncer colorrectal, respectivamente.
La ingesta de lactosa tiene otros beneficios, ya que
incrementa la producción de ácidos grasos de cadena
corta, como el butirato, que promueven la reparación
mucosa y reducen la inflamación intestinal. Actualmente se cree que el butirato es el principal componente protector de la fibra dietética en la carcinogénesis colorrectal, al inducir detención de crecimiento,
diferenciación y apoptosis. Sin embargo, se necesitan
más estudios para determinar el mecanismo exacto de
acción molecular.
CONTROVERSIAS
EN EL MANEJO DE LA IL
La decisión más sencilla ante una IL en nuestra práctica habitual consistiría en evaluar la respuesta clínica a
la supresión de lactosa en la dieta. Así, si los síntomas
desaparecieran no se necesitarían más pruebas para
confirmar el diagnóstico de IL. Sin embargo, la supresión de lactosa es difícil de sostener en sujetos con alta
apetencia por la leche y la respuesta clínica es a veces
incompleta o inconsistente. Además, hay una compleja
relación entre síntomas y dieta en pacientes con trastornos funcionales digestivos que puede originar una
innecesaria supresión de lácteos en una alta proporción de la población. Es más, las guías advierten sobre
el riesgo de osteoporosis por un inadecuado consumo
de calcio y vitamina D en estos pacientes. Por consi-
única y el momento del día; si el paciente toma muy
guiente, todas estas afirmaciones sugieren la conve-
poca leche, menos de una taza al día, la IL es altamen-
niencia de confirmar el diagnóstico de IL.
te improbable que sea la responsable de los síntomas,
ya que los síntomas de IL son muy raros por debajo
La MAL es una condición necesaria pero no es sufi-
de 10 g de lactosa en sujetos sanos e incluso poco co-
ciente para definir la IL, ya que para su diagnóstico se
munes en pacientes con SII y NPL. Si el paciente tiene
requiere la presencia de síntomas durante el test de
diarrea, en ausencia de un consumo masivo de leche
aliento. Así, en la práctica habitual, la no aparición de
(>1.5 l/día), la diarrea moderada/severa no debe ser
síntomas en pacientes con test de aliento patológico
atribuida a la MAL.
excluye la IL, dado su elevado VPN. Por el contrario,
el test de aliento tiene una utilidad limitada cuando
En la práctica clínica resultaría muy útil conocer la do-
aparecen síntomas, ya que la posibilidad de respuesta
sis de lactosa que da lugar a síntomas en un paciente
a placebo no debería ser ignorada, especialmente en
con MAL. Es más, si esta dosis inductora fuera menor
aquellos pacientes sin MAL, con (SII) o IL autorreporta-
al consumo de lactosa habitual del paciente, la IL de-
da. Es decir, el problema es saber si los síntomas que
jaría de ser un problema. En consecuencia, debería-
se producen durante el test de aliento son realmente
mos aconsejar una restricción de lactosa en la dieta en
producidos por la MAL, al tratarse de síntomas muy
función de la cantidad de lactosa tolerada y evitar así
poco específicos, comunes a otros procesos y altamen-
los problemas carenciales derivados de una dieta con
te susceptibles a factores psicológicos del paciente.
bajo aporte de calcio. Sin embargo, en la actualidad
Por tanto, mientras que contamos con test sensibles
hay pocas evidencias que nos permitan llevar a cabo
y específicos para evaluar la deficiencia de lactasa, el
esta aseveración. Tan solo hay un estudio que evalúa a
diagnóstico de la IL es menos definitivo ya que requiere
doble ciego la tolerancia de distintas dosis de lactosa
evaluar la digestión de lactosa y los síntomas.
a lo largo del día.
La mayoría de los sujetos con NPL están asintomáti-
Por consiguiente, se necesitarían llevar a cabo estu-
cos o toleran dosis diarias de lactosa equivalentes a
dios controlados y ciegos con test de aliento y dosis
una taza de leche (12 g), mientras que la mayoría de
múltiples de lactosa. Por una parte, si en estos estu-
los sujetos que autorreportan intolerancia a lácteos no
dios se demostrara una clara evidencia de efecto do-
presentan realmente una MAL. Es decir, la IL autorre-
sis-respuesta, se eliminaría cualquier duda acerca de
portada es más frecuente que la MAL con IL.
la causa y además, podríamos determinar la dosis de
lactosa tolerada por el paciente y así guiar su dieta,
Los síntomas atribuibles a la ingesta de leche son ines-
haciendo especial hincapié en la población pediátrica,
pecíficos y admiten diversas interpretaciones. La IL en la
adolescentes, mujeres embarazadas o en periodo de
NPL y los trastornos digestivos funcionales (TDF) com-
lactancia.
parten el mismo complejo sintomático y pueden coexistir.
Comparados con población sana, la IL es más frecuente
Por último, es importante no solo diferenciar la IL de
en sujetos con TDF, mientras que la frecuencia de NPL
otras entidades con síntomas gastrointestinales (GI),
es la misma. Existe poca correlación entre los síntomas
sino recordar que en enfermedades gastrointestinales,
y el resultado de métodos diagnósticos objetivos.
como la enfermedad celiaca, puede aparecer una MAL
secundaria y reversible con IL. En estos casos debere-
En la práctica clínica habitual podríamos investigar
mos recomendar una dieta con restricción de lácteos
acerca de la cantidad de lactosa ingerida como dosis
hasta que el proceso de base cure.
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PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Y MANEJO DE LA INTOLERANCIA A LA LACTOSA
SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO E INSUFICIENCIA PANCREÁTICA EXOCRINA
PUNTOS CLAVE
por un incremento significativo del tránsito yeyunal,
dando lugar a una deficiencia temporal y reversible
• La lactosa está presente en los productos lácteos y
en una gran variedad de productos que se consumen
de lactasa que requiere dieta sin lactosa hasta que
la mucosa se restaure.
a diario en forma de aditivo o conservante.
• La NPL suele manifestarse en el adolescente o el
• La lactosa es hidrolizada en glucosa y galactosa por
la lactasa, que está situada en el vértice de las vello-
adulto joven y usualmente no conduce a la carencia
total de la enzima.
sidades intestinales, en especial del yeyuno. Cuando
la actividad de la lactasa intestinal es inadecuada,
• La MAL no necesariamente se acompaña de clínica
la lactosa llega al colon sin hidrolizar, donde es fer-
(intolerancia a la lactosa- IL). Es más, la mayoría de
mentada por la flora intestinal.
los pacientes con NPL permanecen asintomáticos.
• La hipolactasia puede ser primaria, congénita (alac-
• El desarrollo de síntomas en los pacientes con MAL
tasia) o adquirida, y su consecuencia es el desarrollo
va a depender de diversos factores: cantidad y con-
de una malabsorción de lactosa (MAL).
centración de lactosa ingerida en la dieta, consumo
de lactosa junto a otros alimentos, motilidad gas-
• La capacidad de digestión de la lactosa en el adulto divi-
trointestinal, distribución y capacidad fermentativa
de a la humanidad en dos fenotipos distintos: NPL y PL
de la flora bacteriana intestinal, capacidad absortiva
de la mucosa colónica, presencia de otras enferme-
• A partir del destete se produce una reducción gené-
dades intestinales, sensibilidad del intestino a estí-
ticamente programada de la actividad de lactasa (hi-
mulos químicos o mecánicos y, percepción e impac-
polactasia primaria del adulto) que afecta a más de
to psicológico y social del dolor
las ¾ partes de la población mundial. La prevalencia
de NPL en el sur de Europa es del 30%.
• Los síntomas típicos de la IL (diarrea, defecación
explosiva, meteorismo, borborigmos, distensión y
• Hay sujetos capaces de seguir produciendo lactasa a
dolor abdominal) son inespecíficos y pueden apare-
lo largo de su vida adulta como consecuencia de una
cer en otras muchas enfermedades digestivas. Por
mutación del gen de la lactasa que asegura su per-
tanto, necesitamos test diagnósticos precisos para
sistencia (PL). El genotipo de la PL solo se encuentra
identificar los síntomas relacionados con la MAL.
en el norte de Europa y en algunas tribus nómadas
de África y Arabia.
• El diagnóstico de NPL requiere la realización de un
test genético y/o una biopsia intestinal para deter-
• La variante genética C/T_13910 es la principal de-
minar la actividad de lactasa. Sin embargo, el coste y
terminante de PL/NPL en Europa y poblaciones nó-
la escasa disponibilidad de estos métodos diagnós-
madas de África. El genotipo C/C_13910 define al
ticos limitan su uso en la práctica clínica habitual.
fenotipo NPL, el genotipo TT_13910 a la PL y la presencia de un C/T_13910 a una expresión intermedia
de lactasa (PL).
• El test de aliento es el método más utilizado actualmente para el diagnóstico de MAL con una sensibilidad y especificidad que ronda entre el 76-94% y el
• La hipolactasia secundaria a condiciones adquiridas
77-96%, respectivamente. En la actualidad se reco-
se produce por la lesión de la mucosa intestinal y/o
mienda la medición de H2 y CH4 en el aire espirado
16
Actualizaciones
El Médico
para evitar los falsos negativos debidos a la presen-
una vaso de leche) y en ayunas con ningún o pocos
cia de una flora metanógena no productora de H2.
síntomas.
• En la actualidad se recomienda investigar y confir-
• La ingesta de pequeñas cantidades de leche, queso
mar el diagnóstico de IL ya que la clínica es super-
duro, yogur, sobre todo si se ingieren con otros ali-
ponible a otros procesos digestivos, tanto funciona-
mentos y distribuidos a lo largo del día, puede ser
les como orgánicos, y la recomendación empírica de
una buena estrategia para mejorar la tolerancia a la
una dieta sin lactosa puede tener graves consecuen-
lactosa en el paciente con NPL.
cias para la salud del paciente.
• La lactasa bacteriana del yogur mejora la digestión de
• La IL se diagnostica cuando un paciente con MAL
la lactosa y reduce los síntomas en pacientes con NPL.
desarrolla clínica durante la realización del test de
aliento con lactosa.
• Se recomienda el uso adyuvante de suplementos orales de lactasa en casos esporádicos, como celebra-
•El tratamiento de la IL va encaminado a mejorar
los síntomas. Deberíamos aconsejar una restric-
ciones, en los que se prevea un mayor consumo de
lactosa.
ción de lactosa en la dieta en función de la cantidad de lactosa tolerada y evitar así los problemas
• La lactosa está considerada como un prebiótico que
carenciales derivados de una dieta con bajo aporte
puede inducir cambios en la flora intestinal y su me-
de calcio.
tabolismo para proporcionar beneficios al huésped.
• Se ha demostrado que el paciente diagnosticado de
• La ingesta rutinaria de lactosa podría inducir “adap-
una MAL puede ingerir al menos 12 g de lactosa ad-
tación colónica” e incrementar la cantidad de lacto-
ministrada en una única dosis (lactosa contenida en
sa tolerada en sujetos con NPL.
El Médico Actualizaciones
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PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Y MANEJO DE LA INTOLERANCIA A LA LACTOSA
SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO E INSUFICIENCIA PANCREÁTICA EXOCRINA
INTOLERANCIA A LA
FRUCTOSA/SORBITOL
como sacarosa o disacárido compuesto por fructosa y
glucosa, o en forma de polímeros de fructosa o fructanos.
La fructosa está presente en la fruta y en los vegetales,
pero también puede ser sintetizada a partir del maíz
como sirope y usada como edulcorante de productos
dietéticos, al poseer una alta capacidad endulzante,
menos calorías que la glucosa y sacarosa, así como un
índice glucémico bajo.
INTRODUCCIÓN
La fermentación bacteriana en el colon de azúcares no
absorbidos como fructosa y/o sorbitol genera ácidos
grasos de cadena corta (AGCC), gases y una carga osmótica en la luz intestinal. Como veremos a continuación, la malabsorción de estos azúcares puede considerarse fisiológica y por consiguiente no es necesaria
su investigación. Sin embargo, hay un grupo de pacientes con trastornos funcionales que son intolerantes a
la malabsorción de fructosa-sorbitol en los que sería
útil solicitar un test de aliento e implementar medidas
dietéticas..
En general, el consumo diario de fructosa varía ampliamente alrededor del mundo y depende sobre todo
de los hábitos y del uso de la fructosa como endulzante. En EEUU el consumo de fructosa se ha incrementado ampliamente por su uso como edulcorante, siendo el consumo medio de fructosa de 54.7 g/día en la
población general y de 73 g/día en adolescentes. Esto
supone un incremento del consumo de fructosa de casi
el 50%, en relación a los datos estimados de finales de
la década de los 70. En la Unión Europea no se ha producido la sustitución de sacarosa por fructosa a gran
escala y por tanto se consume mucho menos fructosa.
Así, por ejemplo el consumo medio de fructosa repor-
FRUCTOSA
La fructosa es un monosacárido que puede ingerirse
de tres formas: como monosacárido puro (Figura 2),
Figura 2: La fructosa es una cetohexosa (6 átomos de carbono) cuya fórmula molecular es C6H12O6
HO
OH
O
H
HO
H
HO
18
Actualizaciones
El Médico
H
OH
tado en Finlandia es de 17 g/día, en su mayoría proce-
dores de monosacáridos llamado GLUT5, presente en
dente de frutas y verduras.
el borde en cepillo con la misión de introducir específicamente fructosa desde la luz del intestino delgado.
Los fructanos son polímeros de fructosa (fructo-oligo-
Cuando la fructosa es ingerida en grandes cantidades,
sacaridos) que podemos encontrar en plantas, parti-
la capacidad del intestino para absorber fructosa es
cularmente en aquellas procedentes de las gramineae
sobrepasada, desarrollándose malabsorción de fruc-
(centeno, trigo, avena, cebada), liliaceae (cebollas,
tosa y a veces síntomas de malabsorción.
puerros, espárragos) y compositae (alcachofa, lechuga, girasol), y que consisten en varias fructosas unidas
El mecanismo de absorción de la fructosa es aún
a un residuo común de glucosa.
más complejo, ya que interviene otro transportador
no específico compartido con la glucosa y galactosa
SORBITOL
denominado GLUT2. Esta proteína está presente en
la membrana basolateral del enterocito para transportar fructosa, glucosa y galactosa, desde la célula
El sorbitol o glucitol es un alcohol azúcar que se en-
a la sangre. Este transporte se lleva a cabo de for-
cuentra de forma natural en las algas rojas y en las
ma pasiva y dependiente de la concentración de glu-
hojas y frutos de las plantas de la familia rosaceae
cosa en la célula intestinal y la sangre, así como de
como son las peras, manzanas, ciruelas, membrillos,
los niveles de insulina liberada. Por otra parte, bajo
ciruelas, melocotones y otros duraznos (como los al-
determinadas circunstancias GLUT-2 tambien puede
baricoques). Se usa como edulcorante, espesante y
ser expresado en la membrana apical del enterocito,
humectante, destacando su alta capacidad de endul-
resultando en una vía de baja afinidad y elevada ca-
zar aportando pocas calorías (el sorbitol es un 60% tan
pacidad para la absorción de glucosa, fructosa y ga-
dulce como la sacarosa y aporta 2.6 kcal/g, frente a las
lactosa. Así, unos niveles elevados de glucosa en la
4 kcal de sacarosa y otros carbohidratos) sin elevar la
luz intestinal y por tanto en el enterocito, estimulan
glucemia. Por tanto, es fácil encontrarlo en productos
al GLUT2 y facilitan además de forma significativa el
dietéticos, zumos comerciales, medicamentos, chicles
transporte de fructosa.
y gominolas, bollería industrial, galletas, etc.
Por consiguiente, en presencia de glucosa se pueden
No sabemos con certeza cuanto sorbitol consumimos,
absorber altas cantidades de fructosa sin dificultad,
si bien debemos asumir que la mayor cantidad procede
pero sin glucosa la absorción de fructosa disminuye
de fuentes añadidas.
considerablemente. Así, la mezcla de glucosa y fructosa en la luz intestinal y por tanto, después en el en-
FISIOPATOLOGÍA
terocito, facilita la actuación de los transportadores de
fructosa de una forma significativa, permitiendo que los
pacientes intolerantes a la fructosa puedan consumir
FRUCTOSA
sin problemas sacarosa o azúcar común. En resumen,
La absorción de la fructosa se lleva a cabo mediante
la fructosa es bien absorbida en presencia de glucosa
difusión facilitada; es decir, el transporte se realiza de
equimolar intraluminal, mientras la fructosa libre es
forma pasiva y a favor de gradiente de concentración
lentamente absorbida a lo largo del intestino delgado.
pero requiere una proteína transportadora. La proteína
responsable de la mayor parte del transporte apical de
Los fructanos son casi malabsorbidos en su tota-
fructosa es un miembro de la familia de transporta-
lidad, ya que el intestino de los mamíferos no conEl Médico Actualizaciones
19
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Y MANEJO DE LA INTOLERANCIA A LA LACTOSA
SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO E INSUFICIENCIA PANCREÁTICA EXOCRINA
tiene hidrolasas que puedan escindir los enlaces de
fructosa-fructosa. Una vez en el colon, los fructanos
ran el pH intraluminal y proporcionan energía para el
huésped desde su absorción.
son selectivamente hidrolizados por las ß-fructofuranosidasas producidas por bacterias residentes,
incluyendo bifidobacterium y lactobacillus. Por tanto, los fructanos son considerados como prebióticos
al reportar beneficios al huésped y promocionar la
salud.
SORBITOL
No se ha descrito un sistema de trasporte específico
para la absorción del sorbitol. Sin embargo, la capacidad de absorción de este azúcar parece relacionarse
con la absorción de fructosa. Así, se ha comprobado
que cuando se ingiere conjuntamente sorbitol y fructosa, el sorbitol dificulta exclusivamente la absorción
de fructosa en forma de monosacárido. Por ello, se ha
postulado que el sorbitol compita con la fructosa libre
por el GLUT5, si bien esto no se ha demostrado.
La absorción de sorbitol se produce por difusión pasiva en función del gradiente de concentración y va a
depender de la integridad de la mucosa intestinal. Sin
embargo, el sorbitol, como otros polioles, resulta un
obstáculo para la digestión y la absorción debido al
grupo alcohol que reemplaza el grupo carbonilo y la
aparición de enlaces distintos a ß1-4 y ß1-6 presentes
en almidones y sacarosa. De hecho, el intestino delgado puede absorber una cantidad limitada de sorbitol
estimada que se estima en el 25% del sorbitol ingerido.
Así, la ingestión de solo 5 g de sorbitol aumenta el hidrógeno en el aliento y la de 20 g produce diarrea casi
en la mitad de las personas sanas.
Por consiguiente, fructanos, fructosa y sorbitol malabsorbidos son fermentados por la flora colónica dando
MALABSORCIÓN E INTOLERANCIA
A FRUCTOSA-SORBITOL
Existen dos tipos fundamentales de malabsorción de
azúcares: primaria y secundaria. La malabsorción primaria se produciría por un déficit de la enzima transportadora y se cree que va mediada genéticamente,
desarrollándose a lo largo de la vida. La malabsorción
secundaria no está codificada genéticamente y se debe
a la presencia de una enfermedad intestinal que daña
el borde en cepillo de la mucosa intestinal de forma
transitoria, aunque también puede ser permanente.
Así, es común en las gastroenteritis, sobrecrecimiento
bacteriano, enfermedad inflamatoria intestinal, enteritis por radiación y celiaquía.
Se desconoce la frecuencia real de estos tipos de malabsorción hidrocarbonada, pero se calcula que en mayor o menor medida puede afectar entre un 40 y un 60%
de la población, sin que se identifiquen claros factores
geográficos o raciales como ocurre en la intolerancia a
la lactosa. La malabsorción de fructosa-sorbitol debería ser considerada como un evento fisiológico, ya que
promueve cambios en la microflora intestinal beneficiosos para el huésped y su prevalencia es similar en
población sana que en pacientes con Síndrome de Intestino Irritable (SII). Por consiguiente, la malabsorción
de fructosa y/o sorbitol no es una condición patológica.
No obstante, hay que considerar como veremos más
adelante que en sujetos intolerantes puede provocar
síntomas indistinguibles de aquellos atribuidos a trastornos funcionales digestivos.
lugar a AGCC (acetato, propionato, y butirato) y gases
(hidrogeno, dióxido de carbono y metano). Los AGCC
son el sustrato energético preferido del epitelio colónico, regulan el crecimiento y la diferenciación de las
células epiteliales colonicas, influyen en el intercambio
de agua y sodio, estimulan la motilidad colónica, alte-
20
Actualizaciones
El Médico
Hemos de tener en cuenta que en un estudio realizado en un grupo de pacientes con malabsorción aislada
de fructosa no pudo detectarse ningún defecto en el
gen que codifica el transportador luminal de fructosa
(GLUT5). Por tanto, es improbable que los pacientes
que presentan síntomas digestivos relacionados por
esta malabsorción tengan realmente un defecto en la
absorción intestinal de fructosa; es más probable que
•La sensibilidad del intestino a estímulos químicos o
mecánicos.
• La percepción, el impacto psicológico y social del dolor.
pertenezcan a un subgrupo de personas en los que la
ingestión de alimentos ricos en fructosa provoca sín-
Así, en aquellas situaciones en las que el vaciamiento
tomas relacionados con otros trastornos, como el SII.
gástrico e intestinal esté favorecido, los síntomas pue-
Los pacientes en los que aparecen los síntomas des-
den aparecer a los 30 minutos de la ingesta. Sin em-
pués de la ingestión de alimentos ricos en fructosa
bargo, cuando el producto con fructosa y/o sorbitol se
tambien pueden representar un subgrupo de personas
mezcla con otros alimentos o se toma al final de una
con una actividad bacteriana en el colon única, aunque
comida, o hay un enlentecimiento del vaciado gástrico
no necesariamente anormal.
o de la motilidad intestinal, los síntomas pueden aparecer más allá de las 3 o 4 horas de la ingesta.
Como en la intolerancia a la lactosa, los síntomas son
producidos por las sustancias liberadas de la fermen-
Además hay que tener en cuenta que tanto el grado
tación bacteriana de la fructosa y sorbitol en el colon
de malabsorción (que depende del déficit de enzima
(gases, AGCC y agua) y consisten fundamentalmente
transportadora y de la mezcla de azúcares en la luz
en dolor, distensión abdominal, meteorismo y flatu-
intestinal) como el grado de intolerancia (que depen-
lencia, borborigmos, y con cierta frecuencia diarrea.
de de la sensibilidad intestinal) es variable de unos
Algunos pacientes pueden presentar náuseas con vó-
pacientes a otros y no siempre van relacionados. Así,
mitos, cefaleas y en ocasiones incluso puede agravar el
puede pasar que el paciente tenga una malabsorción
estreñimiento si la flora intestinal del paciente es me-
franca de fructosa y/o sorbitol, pero que esta provoque
tanógena. La desnutrición y pérdida de peso son poco
pocos síntomas o ninguno, o por el contario, que pa-
probables, aunque en los niños más intolerantes puede
cientes con elevada sensibilidad intestinal (como ocu-
condicionar un retraso en el desarrollo y crecimiento.
rre en el SII) tengan muchos síntomas aunque su grado
La presencia de heces ácidas puede determinar la apa-
de malabsorción no sea muy alto.
rición de eritema perianal y escozor con la deposición.
El tiempo de latencia entre la ingesta del alimento con
DIAGNÓSTICO
fructosa y/o sorbitol y la aparición de los síntomas es
variable y depende de:
Para el diagnóstico de malabsorción e intolerancia a
fructosa y/o sorbitol se necesita un elevado nivel de
•Depende de la cantidad y calidad de los carbohidratos ingeridos.
sospecha. Es importante que incluyamos a esta condición en el diagnóstico diferencial de las enfermedades
•El tiempo de ingesta.
digestivas que cursan con síntomas predominantes de
•El tiempo de alimentos consumidos de forma conco-
dolor y distensión abdominal, en especial en aquellos
mitante.
casos en los que se además haya alteraciones del rit-
•El tiempo de vaciado gástrico.
mo intestinal, y en los niños con síntomas gastrointes-
•La respuesta del intestino delgado a la carga hipe-
tinales y bajo desarrollo. Se puede decir que se trata
rosmolar.
de una síndrome muy frecuente (tal vez más que la in-
•La motilidad intestinal.
tolerancia a la lactosa) pero que aún sigue siendo muy
•La capacidad metabólica de la flora colónica.
desconocido por pacientes y médicos, por lo que se
•La capacidad absortiva de la mucosa colónica.
piensa que está claramente infradiagnosticada.
El Médico Actualizaciones
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PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Y MANEJO DE LA INTOLERANCIA A LA LACTOSA
SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO E INSUFICIENCIA PANCREÁTICA EXOCRINA
El test de hidrógeno y metano espirado se puede con-
fructosa recomendada es de 25 a 50 g disueltos en 150
siderar como la mejor prueba para el diagnóstico. Esta
a 250 mL de agua. Sabemos que cuanto mayor sea la
exploración es un test funcional que evalúa la presen-
dosis, mayor será el rango de malabsorción. La ab-
cia de malabsorción y la clínica asociada, permitién-
sorción incompleta de fructosa en pacientes sanos se
donos establecer el diagnóstico de intolerancia hidro-
produce en el 37.5% de las ocasiones tras la adminis-
carbonada.
tración de 50 g de fructosa al 10% y en el 71% tras 50
g al 20%. Parece ser que hay acuerdo en considerar
La prueba de curva de glucemia tras la administración
que una dosis de 25 g de fructosa al 10% se aproxi-
de fructosa y/o sorbitol también puede ser útil, si bien es
ma más fielmente a la dosis diaria habitual del adulto
menos específica, más costosa y molesta para el pacien-
y que una dosis de 1 g/kg es la recomendable en la
te al requerir muestra de sangre antes de la sobrecarga
población pediátrica, pero se desconocen las tasas de
y cada media hora durante las siguientes 2 ó 3 horas.
malabsorción incompleta en población sana con esta
dosis de fructosa.
La biopsia intestinal y el estudio genético de momento no
tienen utilidad en el diagnóstico de esta malabsorción.
Además de registrar los niveles de hidrógeno y metano de cada muestra, se deben interpretar los síntomas
TEST DE ALIENTO
que el paciente puede experimentar durante la realización del test, así como intentar correlacionarlos con la
malabsorción. La intolerancia a la fructosa parece ser
En general, cuando tras una carga oral de un azúcar se
más común en pacientes con trastornos funcionales
demuestra en el aliento una elevación de H2 mayor de
y puede estar presente hasta en el 80% de los casos.
20 ppm y/o la concentración de CH4 aumenta en más
Sin embargo, los estudios realizados hasta ahora no
de 12 ppm, en relación a los valores basales, se consi-
demuestran una mayor prevalencia de malabsorción
dera malabsorción de dicho azúcar.
de fructosa entre los pacientes con SII.
El protocolo para la realización del test de aliento con
Si consideramos que la ingestión simultánea de gluco-
fructosa, sorbitol y fructosa-sorbitol se recoge en la
sa incrementa la absorción de fructosa, que las princi-
Tabla 6, 7 y 8, respectivamente.
pales fuentes de fructosa de la dieta tambien contienen
glucosa y que la ingesta simultánea de sorbitol inter-
TEST DE ALIENTO CON FRUCTOSA
fiere en la absorción de fructosa, el test de aliento con
En el caso del test de aliento para el diagnóstico de
fructosa probablemente no refleje la absorción real de
malabsorción de fructosa encontramos una serie de
este azúcar, haciendo la interpretación del test extre-
aspectos por resolver que pueden deslegitimar su uso
madamente poco fiable.
en la práctica clínica habitual.
En la Tabla 9 se puede encontrar un ejemplo de evaEn primer lugar, no contamos con un test de referencia
luación en un paciente sano (a) y en un paciente con
en el diagnóstico de la malabsorción de fructosa con el
malabsorción a fructosa (b)
que podamos comparar los resultados obtenidos con
el test de aliento con fructosa.
TEST DE ALIENTO CON SORBITOL
El sorbitol a altas dosis y concentración es un laxante.
Se desconoce la dosis de sustrato ideal para llevar a
Para realizar el test de aliento con sorbitol se han pro-
cabo este test con fiabilidad. En general, la carga de
bado distintas soluciones, siendo la de 10 g de sorbitol
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El Médico
Tabla 6: Protocolo para el diagnóstico de malabsorción a fructosa mediante test de aliento con H2 y CH4.
SUSTRATO
1 g de fructosa por cada kilogramo de peso corporal del paciente (hasta un máximo de 25 g)
disueltos en 250 mL de agua, administrados por vía oral.
DURACIÓN
El tiempo total de la prueba es de 3 horas.
MATERIALES
- 8 Tubos Exetainer® para la recogida de aliento: 1 tubo para la muestra basal (0 min) y 7
tubos para la muestra POST (25, 50, 75, 100, 125, 150 y 175 min)
- Pajitas para introducir el aliento dentro de los tubos de vidrio. El paciente puede utilizar la
misma pajita para todo el test.
PROCEDIMIENTO
- Antes de ingerir el sustrato, el paciente debe soplar en el primer tubo para adquirir la muestra de aliento basal, colocando la pajita en el fondo del tubo. Se recomienda que se contenga
el aliento durante aproximadamente 30 segundos para que la concentración de CO2, H2 y/o
CH4 en el aliento sea la máxima. El tubo debe taparse rápidamente mientras se continúa
soplando con el fin de evitar pérdidas de la muestra de aliento.
- Después de tomar el sustrato, se empieza a contar el tiempo y se toman las muestras en los
tubos post cada 25 minutos durante casi 3 horas.
- Para evitar pérdidas de aliento, se debe colocar la pajita en el fondo del tubo, espirar, y tapar
los tubos rápidamente mientras se continúa soplando.
Tabla 7: Protocolo para el diagnóstico de malabsorción a sorbitol mediante test de aliento con H2 y CH4.
SUSTRATO
0,50 g de sorbitol por cada kg de peso corporal del paciente (hasta un máximo de 10 g) disueltos
en 250 mL de agua, administrados por vía oral. No se debe ingerir más de 10 g de sorbitol porque por encima de esta dosis pueden producirse diarrea osmótica y síntomas gastrointestinales.
DURACIÓN
El tiempo total de la prueba es de 3 horas.
MATERIALES
- 8 Tubos Exetainer® para la recogida de aliento: 1 tubo para la muestra basal (0 min) y 7
tubos para la muestra POST (25, 50, 75, 100, 125, 150 y 175 min).
- Pajitas para introducir el aliento dentro de los tubos de vidrio. El paciente puede utilizar la
misma pajita para todo el test.
PROCEDIMIENTO
- Antes de ingerir el sustrato, el paciente debe soplar en el primer tubo para adquirir la muestra de aliento basal, colocando la pajita en el fondo del tubo. Se recomienda que se contenga
el aliento durante aproximadamente 30 segundos para que la concentración de CO2, H2 y/o
CH4 en el aliento sea la máxima. El tubo debe taparse rápidamente mientras se continúa
soplando con el fin de evitar pérdidas de la muestra de aliento.
- Después de tomar el sustrato, se empieza a contar el tiempo y se toman las muestras en los
tubos post cada 25 minutos durante casi 3 horas.
- Para evitar pérdidas de aliento, se debe colocar la pajita en el fondo del tubo, espirar, y tapar
los tubos rápidamente mientras se continúa soplando.
El Médico Actualizaciones
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PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Y MANEJO DE LA INTOLERANCIA A LA LACTOSA
SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO E INSUFICIENCIA PANCREÁTICA EXOCRINA
Tabla 8: Protocolo para el diagnóstico de malabsorción a fructosa y/o sorbitol mediante test de aliento con H2 y CH4.
SUSTRATO
Para la realización de la prueba se tomarán 25 g de fructosa y 5 g de sorbitol, disueltos en 250
ml de agua administrados por vía oral..
DURACIÓN
El tiempo total de la prueba es de 3 horas.
MATERIALES
- 8 Tubos Exetainer® para la recogida de aliento: 1 tubo para la muestra basal (0 min) y 7
tubos para la muestra POST (25, 50, 75, 100, 125, 150 y 175 min).
- Pajitas para introducir el aliento dentro de los tubos de vidrio. El paciente puede utilizar la
misma pajita para todo el test.
- Antes de ingerir el sustrato, el paciente debe soplar en el primer tubo para adquirir la muestra de aliento basal, colocando la pajita en el fondo del tubo. Se recomienda que se contenga
el aliento durante aproximadamente 30 segundos para que la concentración de CO2, H2 y/o
CH4 en el aliento sea la máxima. El tubo debe taparse rápidamente mientras se continúa
soplando con el fin de evitar pérdidas de la muestra de aliento.
- Después de tomar el sustrato, se empieza a contar el tiempo y se toman las muestras en los
tubos post cada 25 minutos durante casi 3 horas, tal y como se indica en la tabla anterior.
Para evitar pérdidas de aliento, se debe colocar la pajita en el fondo del tubo, espirar, y tapar
los tubos rápidamente mientras se continúa soplando.
PROCEDIMIENTO
Tabla 9: Ejemplo de evaluación mediante test de aliento.
Normal (a)
La fructosa se absorbe rápida y completamente en el intestino delgado y por lo tanto no llega al
intestino grueso.
Concentración (ppm)
CONCENTRACIÓN DE HIDRÓGENO Y METANO
EN FUNCIÓN DEL TIEMPO
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0
25
50
H2 (ppm)
24
Actualizaciones
El Médico
75
100
CH4 (ppm)
125
150
Tiempo (min)
175
Continuación Tabla 9
El sustrato no se absorbe, llega al intestino grueso donde es fermentado por las bacterias con la
consecuente producción de H2 y /o CH4.
Ejemplo 1: Malabsorción de la fructosa con incremento de CH4.
Concentración (ppm)
CONCENTRACIÓN DE HIDRÓGENO Y METANO
EN FUNCIÓN DEL TIEMPO
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0
25
50
75
H2 (ppm)
100
CH4 (ppm)
125
150
175
Tiempo (min)
Ejemplo 2: Mala absorción de la fructosa con incremento de H2.
CONCENTRACIÓN DE HIDRÓGENO Y METANO
EN FUNCIÓN DEL TIEMPO
Concentración (ppm)
Patológico (b)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0
25
50
H2 (ppm)
75
100
CH4 (ppm)
125
150
175
Tiempo (min)
Si la concentración de H2 en el aliento se incrementa en más de 20 ppm o si el contenido de CH4
aumenta en más de 12 ppm, con respecto al valor del tubo basal o al valor más bajo de la gráfica, se
considera que puede haber una malabsorción de la fructosa. Si el paciente presenta síntomas adicionales, como dolor abdominal o diarrea, puede tratarse de una intolerancia a la fructosa, a valorar por
el facultativo prescriptor con la clínica y anamnesis
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PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Y MANEJO DE LA INTOLERANCIA A LA LACTOSA
SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO E INSUFICIENCIA PANCREÁTICA EXOCRINA
disueltos en 250 ml de agua la más utilizada en nuestro
te en pacientes con SII. Así, si bien la prevalencia de
medio.
malabsorción con test de aliento realizado con fructosa
y sorbitol en pacientes con SII es similar a la de volun-
Como hemos expuesto con anterioridad, la absorción
tarios sanos, los pacientes con SII experimentan signi-
del sorbitol va a depender en gran medida de la inte-
ficativamente más síntomas, no mostrándose diferen-
gridad de la mucosa intestinal. En este sentido, se ha
cias clínicas entre ambos grupos cuando se consume
visto que el test de aliento demuestra que los pacientes
la fructosa y el sorbitol por separado. No obstante, hay
con enfermedad celiaca no tratada son malabsorbedo-
que tener en cuenta que esta mezcla de fructosa-sor-
res de sorbitol como consecuencia de la atrofia vello-
bitol puede incrementar los resultados positivos al test,
sitaria y la reducción de la superficie de absorción. Es
pero no debemos olvidar que estos test son de provoca-
más, los pacientes con enfermedad celiaca parecen
ción y lo que realmente debemos evitar son los falsos
presentar una buena correlación entre los valores de
negativos.
corte del test de aliento con sorbitol y el daño histológico intestinal. Así, hay autores que proponen el uso
La solución ideal para la realización de este test se
del test de aliento con sorbitol para el diagnóstico de
desconoce. La mezcla más utilizada en nuestro medio,
enfermedad celiaca silente o subclínica, e incluso para
que combina 25 g de fructosa con 5 g de sorbitol, da
la valoración de la recuperación histológica de los pa-
lugar a malabsorción en el 40-80% de los voluntarios
cientes celiacos tras iniciar una dieta sin gluten, al ser
sanos y en el 30-100% de los pacientes con enferme-
más útil al parecer que la determinación en suero de
dades funcionales del intestino.
los anticuerpos antiendomisio. Finalmente también se
ha propuesto como un método diagnóstico más efec-
Finalmente hay también que considerar que los sín-
tivo que el test serológico en el cribado de familiares
tomas producidos por la malabsorción de fructosa,
de pacientes celiacos. Entonces, el test de aliento con
sorbitol o la mezcla de ambos en pacientes con SII, no
sorbitol podría ser útil en la detección del daño intes-
parecen correlacionarse con el grado de producción de
tinal con una relevante disminución de la superficie de
H2, por lo que deben estar implicados otros factores en
absorción, pero sería inespecífico para el diagnóstico
el desarrollo de las molestias digestivas.
de cualquiera de las condiciones que cursan con maEn la Tabla 11 se puede encontrar un ejemplo evalua-
labsorción.
ción en un paciente sano (a) y en un paciente con maEn la Tabla 10 se puede encontrar un ejemplo de eva-
labsorción a fructosa-sorbitol (b).
luación en un paciente sano (a) y en un paciente con
malabsorción a sorbitol (b).
TRATAMIENTO
TEST DE ALIENTO CON FRUCTOSA-SORBITOL
Hay autores que prefieren evaluar la malabsorción
Como ya se ha dicho, la malabsorción de la fructo-
conjunta de fructosa y sorbitol, en vez de realizar el
sa-sorbitol induce significativamente más síntomas en
test de aliento por separado. Es muy frecuente que se
pacientes con SII que en sujetos sanos. En un estudio
consuman ambos azúcares combinados y hay que con-
observacional entre un 40% y un 75% de los pacientes
siderar que tanto el sorbitol como la fructosa pueden
con SII mostraban mejoría en los síntomas tras res-
ser adecuadamente absorbidos por separado, mien-
tricción de la dieta de azúcares malabsorbidos como
tras que ingeridos conjuntamente pueden dar lugar a
lactosa, fructosa y/o sorbitol. Si este efecto terapéutico
una malabsorción incompleta. Esto parece ser relevan-
representa un resultado específico de la dieta o si la
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El Médico
Tabla 10: Ejemplo de evaluación en un paciente sano (a) y en un paciente con malabsorción a sorbitol.
Normal (a)
El sorbitol no alcanza el intestino grueso porque es absorbido en el intestino delgado. El gráfico representa el caso de pacientes saludables, cuando la absorción del sorbitol es total.
Concentración (ppm)
CONCENTRACIÓN DE HIDRÓGENO Y METANO
EN FUNCIÓN DEL TIEMPO
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0
25
50
75
H2 (ppm)
CH4 (ppm)
125
150
175
Tiempo (min)
El sorbitol no es absorbido en el intestino delgado y al llegar al intestino grueso, el sustrato es
fermentado por la flora colónica generándose hidrógeno y/o metano. Estos gases son absorbidos y
posteriormente liberados en el aire espirado aliento.
Ejemplo 1: Malabsorción de sorbitol con incremento de CH4.
CONCENTRACIÓN DE HIDRÓGENO Y METANO
EN FUNCIÓN DEL TIEMPO
Concentración (ppm)
Patológico (b)
100
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0
25
50
H2 (ppm)
75
100
CH4 (ppm)
125
150
175
Tiempo (min)
El Médico Actualizaciones
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SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO E INSUFICIENCIA PANCREÁTICA EXOCRINA
Continuación Tabla 10
Patológico (b)
Ejemplo 2: Malabsorción de sorbitol con incremento de H2.
Concentración (ppm)
CONCENTRACIÓN DE HIDRÓGENO Y METANO
EN FUNCIÓN DEL TIEMPO
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0
25
50
75
H2 (ppm)
100
CH4 (ppm)
125
150
175
Tiempo (min)
Si la concentración de H2 en el aliento se incrementa en más de 20 ppm o si el contenido de CH4
aumenta en más de 12 ppm, con respecto al valor del tubo basal o al valor más bajo de la gráfica, se
considera que puede haber una malabsorción de la fructosa. Si el paciente presenta síntomas adicionales, como dolor abdominal o diarrea, puede tratarse de una intolerancia a la fructosa o al sorbitol,
a valorar por el facultativo prescriptor con la clínica y anamnesis.
Tabla 11: Ejemplo de evaluación en un paciente sano (a) y en un paciente con malabsorción a fructosa-sorbitol (b).
Normal (a)
Ni la fructosa ni el sorbitol alcanzan el intestino grueso porque son absorbidos en el intestino delgado. El gráfico representa el caso de pacientes saludables, cuando la absorción de fructosa y sorbitol
es total.
Concentración (ppm)
CONCENTRACIÓN DE HIDRÓGENO Y METANO
EN FUNCIÓN DEL TIEMPO
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0
25
50
H2 (ppm)
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Actualizaciones
El Médico
75
100
CH4 (ppm)
125
150
Tiempo (min)
175
Continuación Tabla 11
Ejemplo 1: malabsorción de fructosa y/o sorbitol con incrementos de CH4.
Concentración (ppm)
CONCENTRACIÓN DE HIDRÓGENO Y METANO
EN FUNCIÓN DEL TIEMPO
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0
25
50
75
H2 (ppm)
100
CH4 (ppm)
125
150
175
Tiempo (min)
Ejemplo 2: malabsorción de fructosa y/o sorbitol con incrementos de H2.
CONCENTRACIÓN DE HIDRÓGENO Y METANO
EN FUNCIÓN DEL TIEMPO
120
Concentración (ppm)
Patológico (b)
100
80
60
40
20
0
0
25
50
H2 (ppm)
75
100
CH4 (ppm)
125
150
175
Tiempo (min)
Si la concentración de H2 se incrementa en más de 20 ppm y/o la concentración de CH4 aumenta en
más de 12 ppm, con respecto al valor del tubo basal o al valor más bajo de la gráfica, se considera que
puede haber una malabsorción a la fructosa y/o al sorbitol. Si el paciente presenta síntomas adicionales, como dolor abdominal o diarrea, puede tratarse de una intolerancia a la fructosa o al sorbitol,
a valorar por el facultativo prescriptor con la clínica y anamnesis.
El Médico Actualizaciones
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PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Y MANEJO DE LA INTOLERANCIA A LA LACTOSA
SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO E INSUFICIENCIA PANCREÁTICA EXOCRINA
mejora representa no más que un efecto placebo, ne-
medicamentos en jarabes y chicles o gominolas suelen
cesita ser evaluado por estudios controlados. Sin em-
también tener contenido en fructosa y/o sorbitol. Tam-
bargo, la respuesta sostenida a largo plazo tras estas
bién se deben de evitar todos aquellos alimentos que
modificaciones de la dieta en diversos estudios va en
en el etiquetado incluyan el E-420 (sorbitol).
contra de que se deba exclusivamente al efecto placebo de la intervención, ya que éste tiende a declinar en
Además, debemos recomendar la disminución del con-
el seguimiento.
sumo de fructanos, ya que la fructosa y los fructanos,
al igual que la fructosa y el sorbitol, pueden ser aditi-
Cuando un azúcar se malabsorbe, sea la que sea, la
vos de síntomas, es decir que generan más síntomas
clínica digestiva típica es inespecífica, a menudo imi-
que la fructosa y los fructanos por separado.
tando el SII. Por tanto, deberíamos poner atención en
descubrir los alimentos que ocasionan la clínica. Por
En cualquier caso la dieta debe ser individualizada y
ejemplo, la leche y los productos lácteos en la intole-
ajustarse siempre a las necesidades reales de cada
rancia a la lactosa, la fruta y caramelos en la de fruc-
paciente, siendo el objetivo fundamental mejorar la
tosa y sorbitol. En ocasiones la clínica viene dada con
sintomatología con la menor restricción dietética posi-
independencia del carbohidrato que se consuma, por
ble, ya que de lo contrario podemos alterar sin motivo
lo que podemos estar frente a un síndrome de SCBI.
la calidad de vida del paciente, crearle incertidumbre
La dieta aconsejada en la intolerancia a la fructosa y
sobre su enfermedad y generar problemas carenciales
sorbitol se basa en la reducción de estos carbohidratos
y nutricionales.
en la dieta, ya que las dietas demasiado estrictas suelen ser difíciles de cumplir por el paciente y además
PUNTOS CLAVE
pueden provocar problemas carenciales.
• La fructosa puede estar presente en los alimentos
A la hora de seguir esta dieta hay que tener en cuenta que lo que más intolerancia genera es el exceso de
fructosa de un alimento determinado y sobre todo su
combinación con sorbitol, ya que estas son las dos con-
en forma de monosacárido, disacárido (fructosa y
glucosa) o fructano.
• La fructosa de la dieta procede de frutas, vegetales o
productos dietéticos.
diciones más desfavorables para su absorción. La sacarosa y los alimentos que contienen además de fructosa
• Los fructanos están presentes en cereales como el
otros azúcares en mayor proporción suelen ser gene-
centeno, trigo, avena o cebada, y en hortalizas como
ralmente bien tolerados. Por tanto, es aconsejable ba-
cebolla, puerro, espárrago, alcachofa o lechuga.
lancear el consumo de fructosa con el de glucosa.
• El sorbitol se encuentra de forma natural en las algas
Es importante también disminuir la carga total de es-
rojas y en algunas frutas, pero la mayor parte del sor-
tos carbohidratos, con independencia de que podamos
bitol que consumimos procede de fuentes añadidas.
o no compensar la fructosa con glucosa. Las frutas que
mayor intolerancia producen son la manzana, pera, ci-
• La capacidad para absorber fructosa por el intestino
ruela, cereza y los duraznos, como el melocotón y el
es limitada, pero la ingestión conjunta de fructosa y
albaricoque. También deben retirarse las frutas pasas
glucosa facilita la absorción de fructosa de una for-
y reducir el consumo de mermeladas, sobre todo las
ma significativa. Contrariamente, el consumo con-
preparadas con fructosa y la carne de membrillo. Los
junto de sorbitol y fructosa dificulta la absorción de
chocolates, productos de bollería, zumos comerciales,
fructosa.
30
Actualizaciones
El Médico
• Los fructanos están considerados como prebióticos,
tras la fermentación bacteriana de la fructosa y sor-
ya que no pueden ser absorbidos por el intestino
bitol en el colon y consisten fundamentalmente en
delgado y acceden íntegros al colon donde son hi-
dolor, distensión abdominal, meteorismo y flatulen-
drolizados por las bacterias residentes generando
cia, borborigmos, y con cierta frecuencia diarrea.
beneficios para la salud del huésped.
• La intolerancia a fructosa-sorbitol es una entidad
• El intestino delgado puede absorber una cantidad
claramente infradiagnosticada.
limitada de sorbitol estimada en el 25% del sorbitol
ingerido.
• Para el diagnóstico de malabsorción y/o intolerancia
de fructosa y/o sorbitol se necesita un elevado nivel
• La malabsorción de azúcares puede ser primaria o
de sospecha. Es importante que incluyamos a esta
secundaria. Mientras la malabsorción primaria se
condición en el diagnóstico diferencial de las enfer-
produciría por un déficit de enzima transportadora
medades digestivas que cursan con síntomas predo-
mediado genéticamente y desarrollado a lo largo de
minantes de dolor, distensión abdominal o diarrea.
la vida, la secundaria sería la consecuencia de una
enfermedad intestinal que dañaría el borde en cepillo.
• La biopsia intestinal y el estudio genético no tienen
utilidad en el diagnóstico de la malabsorción de
• La malabsorción de fructosa afecta a un 40- 60% de
fructosa-sorbitol.
la población, sin que se identifiquen claros factores
geográficos o raciales, como ocurre en la intolerancia a la lactosa.
• El test de aliento con determinación de H2 y metano
se puede considerar como la mejor prueba para el
diagnóstico de la malabsorción de fructosa-sorbitol.
• La malabsorción de fructosa-sorbitol debería ser
Es un test funcional que evalúa la presencia de ma-
considerada como un evento fisiológico, ya que pro-
labsorción y/o la clínica asociada, permitiéndonos
mueve el desarrollo de la microflora colónica y su
entonces establecer el diagnóstico de intolerancia
prevalencia es similar en población sana que en pa-
hidrocarbonada.
cientes con Síndrome de Intestino Irritable.
• Para diagnosticar la intolerancia hidrocarbonada,
• La malabsorción de fructosa-sorbitol puede pro-
se deben interpretar los síntomas que el paciente
vocar molestias abdominales y diarrea, síntomas
pueda experimentar durante la realización del test
indistinguibles de aquellos atribuidos a trastornos
de aliento y se debe correlacionar la clínica con los
funcionales digestivos.
signos de malabsorción.
• La intolerancia a la fructosa parece ser más común
• Hay autores que prefieren evaluar la malabsorción
en pacientes con trastornos funcionales y puede
conjunta de fructosa y sorbitol, ya que el consumo
estar presente hasta en el 80% de los casos. Sin
de ambos azúcares combinados es frecuente y hay
embargo, los estudios realizados hasta ahora no de-
que considerar que tanto el sorbitol como la fructo-
muestran una mayor prevalencia de malabsorción
sa pueden ser adecuadamente absorbidos por se-
de fructosa entre los pacientes con SII.
parado, mientras que ingeridos conjuntamente pueden dar lugar a una malabsorción incompleta. Esto
• Al igual que en la intolerancia a la lactosa, los síntomas son producidos por los productos generados
parece ser relevante en pacientes con Síndrome de
Intestino Irritable.
El Médico Actualizaciones
31
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Y MANEJO DE LA INTOLERANCIA A LA LACTOSA
SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO E INSUFICIENCIA PANCREÁTICA EXOCRINA
• La utilidad del test de aliento con H2 y CH4 en el
diagnóstico de malabsorción de fructosa-sorbitol
no está claramente establecida en la práctica clínica habitual. No obstante, hay un grupo de pacientes
con trastornos funcionales que son intolerantes a la
fructosa-sorbitol en los que sería útil solicitar test
de aliento e implementar medidas dietéticas.
• La dieta en la intolerancia hidrocarbonada debe ser
individualizada y ajustarse a las necesidades reales
de cada paciente, siendo el objetivo fundamental
32
Actualizaciones
El Médico
mejorar la sintomatología con la menor restricción
dietética posible.
• La dieta debe reducir la carga total de carbohidratos ricos en fructosa y/o sorbitol, evitar el exceso de
fructosa y/o su combinación con sorbitol, balancear
el consumo de fructosa con el de glucosa, evitar productos de bollería industrial, chucherías, chicles..
etc, así como alimentos que muestren en el etiquetado E-420.
SOBRECRECIMIENTO
BACTERIANO
MICROBIOTA DEL TRACTO
GASTROINTESTINAL
La microbiota está conformada por un complejo ecosistema polimicrobiano compuesto por virus, parásitos,
hongos y sobre todo bacterias, que viven en perfecta
simbiosis con el hombre. La flora intestinal ejerce efectos reguladores positivos y negativos en el desarrollo y
función del intestino. Es más, podríamos considerar a
la flora intestinal como un órgano metabólico “escondido” que aporta muchos beneficios aparentes para el
huésped (Tabla 12).
La microbiota es distinta en cada individuo y permanece relativamente constante en su composición después
del destete y durante toda la edad adulta. Estudios realizados con gemelos indican que la individualidad de la
flora del ser humano puede deberse a control genético;
sin embargo, factores ambientales como la dieta y la higiene, parecen influir profundamente en la colonización
intestinal temprana por las bacterias. Durante la edad
adulta, variaciones en la alimentación inducen cambios
en las enzimas y la actividad metabólica de las bacterias, en lugar de cambios en las poblaciones relativas
de la flora.
La composición de la microbiota varía cuantitativa y
cualitativamente a lo largo del intestino, de forma que
el tipo de bacteria y su concentración sigue un patrón
topográfico. Así, mientras en el tracto gastrointestinal
alto (estómago, duodeno y yeyuno proximal) encontramos normalmente flora Gram positiva -Streptococcus,
Staphylococcus, Enterococcus, Lactobacillus, y Corynebacterium- en el tracto gastrointestinal bajo (yeyuno medio y distal, íleon y colon) hallamos coliformes y
anaerobios.
El peristaltismo y la barrera de ácido gástrica son los
principales mecanismos implicados en el mantenimiento de la homeostasis intestinal. Cuando la producción de ácido gástrico está conservada, el tracto gastrointestinal alto tiene una concentración de bacterias
Tabla 12: Actividades metabólicas de la microflora intestinal
Biotransformación de los ácidos biliares
Conversión de profármacos en metabolitos activos
Metabolismo del oxalato de la dieta
Degradación de los polisacáridos de origen vegetal
Producción de folato, biotina y vitamina K
Producción de ácidos grasos de cadena corta a partir de los nutrientes
Producción de señales reguladoras para la homeostasis inmunitaria y de la mucosa
Regulación del almacén de grasa
El Médico Actualizaciones
33
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Y MANEJO DE LA INTOLERANCIA A LA LACTOSA
SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO E INSUFICIENCIA PANCREÁTICA EXOCRINA
Gram positivas menor de 103 UFC/mL, puede albergar
transitoriamente bacilos coliformes Gram-negativos en
pacientes con motilidad normal a una concentración
inferior a 103 UFC/mL y, carece de bacteroides anaerobios. El íleon distal es una zona de transición entre la
escasa población bacteriana aerobia del tracto gastrointestinal proximal y la densa población de anaerobios
estrictos del colon; cultivos cuantitativos de íleon han
demostrado una concentración de bacterias coliformes
de 103 a 108 UFC/mL, con Enterococcus y Lactobacillus
en mayor número que en yeyuno. La continencia de la
válvula ileocecal resulta crucial para la regulación de la
flora del intestino delgado (ID), ya que evita el reflujo de
contenido colónico hacia el íleon. El ciego contiene una
gran cantidad de bacterias coliformes, con una preponderancia de bacilos Gram negativos y anaerobios como
Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Bacteroides,
Eubacterium, Clostridium, Ruminococcus y Bifidobacterium, a una concentración de 1011 a 1012 UFC/mL.
Cualquier desbalance (cualitativo y/o cuantitativo) de
este complejo sistema microbiológico podría tener
distintas consecuencias locales y/o sistémicas, incluyendo el desarrollo de sobrecrecimiento bacteriano
intestinal.
brecrecimiento de bacilos coliformes Gram-negativos
en el ID proximal es el resultado de una alteración en
el aclaramiento o la anatomía gastrointestinal. En este
caso la flora bacteriana del ID presenta características
de flora colónica y orofaríngea: Streptococcus (71%),
Escherichia coli (69%), Staphylococcus (25%), Micrococcus (22%) y Klebsiella (20%). En el SCBI de bacterias
coliformes se describe una clínica caracterizada por
malabsorción, diarrea, perdida de peso y déficits nutricionales.
Sin duda el SCBI es una condición controvertida ya que
su definición es exclusivamente cuantitativa cuando en
realidad y como veremos a continuación, la detección
de sobrecrecimiento va a depender entre otras cosas
de la localización de las bacterias en el intestino y de la
presencia de flora bacteriana no cultivable.
Epidemiología
La prevalencia real del SCBI en la población general se
desconoce, en parte porque los datos epidemiológicos
relacionados con esta condición son limitados. De hecho suele ser una condición infradiagnosticada al provocar síntomas inespecificos que a menudo son atribuidos a otros procesos de base que sufre el paciente y que
SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO
además lo predisponen a ello. Es decir, lo que sí parece
INTESTINAL (SCBI)
nados sujetos con factores predisponentes. Es más, el
existir es una mayor prevalencia de SCBI en determiSCBI es extremadamente frecuente cuando coexisten
varios de estos factores y la recurrencia tras tratamien-
Definición
to antibiótico frecuente si dichos factores no se solucionan. No obstante, el SCBI puede ocurrir aunque no
El SCBI es una condición caracterizada por la presencia
de una anormal población de bacterias en el ID proximal (>105 UFC/mL). Algunos autores consideran que el
hallazgo de bacterias colónicas en el aspirado yeyunal
a una concentración ≥103 UFC/ mL debería también ser
considerado como SCBI.
exista un factor de predisposición específico.
En la literatura los datos de prevalencia del SCBI dependen de la población estudiada y/o del método diagnóstico empleado para detectar y definir esta condición
(Tabla 13). Se ha demostrado SCBI en sujetos sanos en
el 0-12,5%, 20-22% y 0-35% de las ocasiones, usando
El significado clínico del SCBI de Gram-positivos en el
ID proximal permanece sin aclarar. Sin embargo, el so-
34
Actualizaciones
El Médico
test de aliento con glucosa, test de aliento con lactulosa/lactitol y (14C) D-xilosa, respectivamente.
Tabla 13: Prevalencia del SCBI en distintas poblaciones
Población
Test diagnóstico
SCBI
Niños con diarrea crónica y/o dolor
abdominal
TAG
34%
Niños con fibrosis quística
TAL
32%
Adultos con malabsorción
Aspirado yeyunal
42%
Enfermedad. de Crohn
TAL y metano
23% (30% si cirugía previa; 18% en no
operados)
Pancreatitis crónica
TAL
92%
Enteritis por radiación
D-xilosa-C14*
39% (50% de esos tuvo cultivo negativo)
Diarrea crónica y diabetes mellitus
TAG
43%
TAL
62,5%
Distrofia miotónica
Test espiratorio con ácidos biliares
10%
Gastrectomía total
TAG
86% en el grupo con Y de Roux
91% en el grupo con «pouch» yeyunal
EHNA
TAL y D-xilosa-C14*
50%
Cirrosis hepática
Aspirado yeyunal
33% de los pacientes con hipertensión
portal vs 0% sin ella
SII
TAL
84%
Enfermedad celiaca con síntomas
gastrointestinales persistentes
TAL
Ancianos sintomáticos
Aspirado yeyunal
Esclerodermia
Etiopatogenia y factores predisponentes
66,7%
65%
mucosa intestinal, su capa de moco, las secreciones
intestinal, biliar y pancreática, el efecto protector de la
Los mecanismos de defensa del huésped determinan
flora comensal y la continencia de la válvula ileocecal.
el número y el tipo de bacterias que se hallan en el ID.
Así, cualquier alteración de estos mecanismos anató-
Así, el ácido gástrico elimina y suprime el crecimiento
micos y/o funcionales en el huésped puede modificar
de la mayoría de los organismos que ingresan a través
la microbiota y dar lugar a una anormal presencia de
de la orofaringe y las fuerzas propulsivas, en especial
bacterias en los segmentos más proximales del ID.
la fase III del complejo motor migratorio, limitan la
capacidad de las bacterias para colonizar el ID. Otros
El SCBI puede estar ocasionado, bien por fallo en la
factores protectores implicados son la integridad de la
barrera de ácido gástrico, por deterioro de la motilidad
El Médico Actualizaciones
35
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Y MANEJO DE LA INTOLERANCIA A LA LACTOSA
SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO E INSUFICIENCIA PANCREÁTICA EXOCRINA
intestinal, alteración de la anatomía o inmunodeficiencia local y/o sistémica, o puede estar asociado con enfermedades sistémicas (Tabla 14).
Fallo en la barrera gástrica de ácido
En condiciones fisiológicas, el 99% de las bacterias
mueren en el estómago tras cinco minutos de exposición ácida. Por el contrario, en ausencia de una
adecuada secreción de ácido gástrico, los individuos
usualmente albergan las mismas especies bacterianas en el estómago que en el ID proximal. Sin embar-
go, el sobrecrecimiento de bacterias Gram positivas
en el tracto gastro intestinal alto, como consecuencia del fallo de la barrera gástrica de ácido, no parece tener relevancia clínica si el peristaltismo está
conservado, ya que las bacterias son rápidamente
transportadas anterógradamente. Por consiguiente,
es necesario que el fallo de la barrera gástrica de ácido se acompañe de una alteración del peristaltismo
intestinal para que se produzca un sobrecrecimiento
de bacterias Gram positivas y coliformes en el tracto
gastrointestinal alto.
Tabla 14: Causas y factores predisponentes del SCBI.
36
Fallo en la barrera acida gástrica
- Gastritis atrófica (autoinmune, helicobacter pylori)
- IBP
- Edad avanzada con hipoclorhidria
- Vagotomía
- Gastrectomía subtotal o total
- Bypass gástrico por obesidad
Fallo en el aclaramiento intestinal
- Neuropatías viscerales y miopatías primarias
- Enfermedades del tejido conectivo (esclerodermia, polimiositis, lupus)
- Enteropatía rádica
- Síndrome paraneoplásico
- Amiloidosis primaria o secundaria
- Distrofia muscular (miotónica, Duchenne, distrofias musculares oculofaríngeas)
- Medicación (opiáceos, ADT, anticolinérgicos)
- Ganglionitis mientérica idiopática
Alteración del anatómica del ID
- Diverticulosis duodenal y yeyunal
- Fístulas, estenosis
- Síndrome de asa ciega (Y de Roux, bypass gástrico, trasplante pancreático, otros)
- Resección de la válvula ileocecal
Inmunodeficiencia local o sistémica
- Inmunodeficiencia variable combinada
- Hipogammaglobulinemia
- Deficiencia celular T
Asociación con enfermedades
- Enfermedad celiaca
- EHNA
- Cirrosis hepática
- Pancreatitis crónica
- SII
- Rosácea
- Fibrosis quística
- Hipotiroidismo
Actualizaciones
El Médico
Entre las causas implicadas en el fallo de esta barrera
mientras el ascenso del pH intragástrico inducido
queremos destacar la senectud y el consumo de IBP
por IBP en pacientes Helicobacter pylori negativo
(inhibidores de la bomba de protones).
es de dos unidades, en pacientes Helicobacter pylo-
• La población senescente puede ser particularmente
susceptible al desarrollo de SCBI proximal, en especial por la dismotilidad intestinal más que por la
hipoclorhidria o la inmunodeficiencia. Por encima
de los 80 años, el 80% de la población presenta una
hipoclorhidria asintomática y en un 65% un SCBI de
ri positivo es de cuatro, y el incremento concomitante en la concentración bacteriana gástrica es de
50 a 100 veces y de hasta 1000 veces, respectivamente. Por consiguiente, los pacientes infectados
por Helicobacter pylori que consumen IBP están en
riesgo de desarrollar sobrecrecimiento bacteriano
gástrico.
bacterias predominantemente Gram positivas en el
cultivo del aspirado yeyunal. Por tanto, es importan-
Cuando la acidez gástrica disminuye y el pH es ma-
te que mantengamos un elevado nivel de sospecha,
yor de 4, se produce un incremento en la cantidad
ya que el SCBI puede ser una importante causa de
y variedad de la microbiota gástrica, predominan-
malabsorción oculta en esta población.
do Lactobacillus y Streptococcus. De forma concomitante, en el ID se produce un incremento de la
• Los IBP son potentes supresores de la secreción
cantidad de bacterias y se puede alterar la compo-
gástrica de ácido y están entre los fármacos más
sición bacteriana de anaerobios. En un estudio con
vendidos en el mundo debido a su eficacia y segu-
450 pacientes consecutivos se encontró que el 50%
ridad. Mediante test de aliento y cultivo del aspira-
de los consumidores de IBP eran positivos al test de
do yeyunal se ha demostrado la asociación entre
aliento con glucosa, frente al 6% de los no consumi-
el consumo crónico de IBP y el desarrollo de SCBI
dores. El organismo más común es Escherichia coli
proximal.
(37%), Enterococcus (32%), y Klebsiella pneumoniae
(24%). En un reciente meta-análisis se demuestra
El principal factor implicado en el SCBI inducido por
que los consumidores de IBP tienen un riesgo tres
los IBP es la profunda hipoclorhidria gástrica, cuyo
veces mayor de presentar SCBI proximal que los no
efecto se mantiene en el duodeno proximal, se ate-
consumidores. Aunque estos pacientes con SCBI
núa en el duodeno distal y se pierde en el yeyuno
están frecuentemente asintomáticos pueden su-
proximal. Sin embargo, los IBP también provocan
frir meteorismo y distensión abdominal por la fer-
cambios en la microbiota humana a través de me-
mentación bacteriana de azúcares, una deficiencia
canismos independientes de pH, ya que se unen a
competitiva de hierro, B12 y/o malabsorción grasa
H1/K1-ATPasas de bacterias comensales y hongos,
por la desconjugación de ácidos biliares por parte
inducen cambios hormonales (hipergastrinemia e
de las bacterias.
hiperparatiroidismo), modifican el contenido luminal e interferieren en la absorción de nutrientes y en
Por tanto, tanto clínicos como pacientes debería-
la localización y cantidad de sustratos alimenticios
mos ser juiciosos y considerar una reducción de
bacterianos.
la dosis de IBP siempre que sea posible, así como
mantener un elevado índice de sospecha cuan-
Los IBP causan sobrecrecimiento bacteriano gás-
do los consumidores de IBP presenten síntomas
trico y este está relacionado con la presencia de
Helicobacter pylori, ya que los individuos infectados
experimentan una mayor supresión de ácido. Así,
o signos sugestivos de SCBI, en especial cuando
asocien otros factores etiológicos. No obstante, se
necesitan estudios que aclaren la fisiopatología del
El Médico Actualizaciones
37
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Y MANEJO DE LA INTOLERANCIA A LA LACTOSA
SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO E INSUFICIENCIA PANCREÁTICA EXOCRINA
SCBI asociado a la supresión acida y sobre todo que
dicativo de un fallo significativo del peristaltismo que
evalúen su impacto clínico.
requiere aclarar la etiología de base.
Fallo del aclaramiento del intestino delgado
Alteración anatómica del intestino delgado
El peristaltismo intestinal debe ser coordinado para
Alteraciones anatómicas como divertículos gastroin-
que las bacterias sean barridas antes de colonizar el
testinales de boca amplia, estenosis de ID tras cirugía,
ID: las células intersticiales de cajal o “marcapasos”
radiación o enfermedad de Crohn, pueden predisponer
del tracto gastrointestinal controlan el desarrollo de
al SCBI por bacterias coliformes.
las contracciones en fase III del complejo motor migratorio (limpiadora intestinal) que ocurren cada 90-120
• La Cirugía del tracto gastrointestinal que crea un
minutos durante el ayuno, para barrer y limpiar al in-
asa ciega (Billroth II, Y de Roux) predispone al de-
testino de detritus y restos procedentes de la digestión.
sarrollo de SCBI porque reduce la exposición al
ácido gástrico, provoca un aclaramiento inefectivo
Por tanto, cualquier condición primaria o secundaria
de bacterias así como la retención de alimentos y
que altere el sistema neurológico entérico visceral o el
secreciones.
muscular puede causar SCBI.
• La resección de la válvula ileocecal incrementa el
• Las neuropatías viscerales primarias y las miopatías son un grupo raro de desórdenes esporádicos
riesgo de desarrollar SCBI por el reflujo de bacterias desde el colon al ID.
o familiares que ocurren fundamentalmente en
niños. Las neuropatías y miopatías viscerales ad-
• Los pacientes que se someten a una colectomía
quiridas son condiciones sistémicas que afectan la
subtotal o a una ileostomía por inercia colónica
motilidad del ID, como las enfermedades del tejido
siempre tienen sobrecrecimiento bacteriano ileal,
conectivo, la enteropatía por radiación, el síndrome
pero algunos pacientes pueden desarrollar tam-
paraneoplásico, amiloidosis y medicaciones como
bién SCBI del ID proximal en el contexto de una
opiáceos y anticolinérgicos.
motilidad alterada.
• La pseudoobstruccion intestinal crónica es una for-
Inmunodeficiencia local y/o sistémica
ma severa de neuropatía y miopatía visceral que se
En general, cualquier enfermedad asociada con un
define por el desarrollo de síntomas obstructivos y
anormal desarrollo de anticuerpos o de respuesta ce-
la presencia de asas de delgado dilatadas sin obs-
lular T puede incrementar el riesgo de SCBI. Por ejem-
trucción anatómica.
plo, el 41% de los niños con deficiencia IgA, hipogammaglobulinemia y deficiencia T, presentan un SCBI de
• La esclerodermia es una enfermedad crónica del
Gram positivos cuando se cultiva el aspirado yeyunal.
tejido conectivo que afecta al intestino en más del
80% de los casos. Las formas más severas de es-
Asociación con determinadas enfermedades
clerodermia intestinal pueden presentarse como
• Enfermedad celiaca
una pseudoobstruccion intestinal y SCBI. La preva-
En la enfermedad celiaca puede aparecer SCBI en
lencia de SCBI en esta entidad es del 43 al 56%.
el 9-55% de las ocasiones, si bien esta frecuencia
puede ser hasta del 67% cuando el paciente pre-
Un sobrecrecimiento de coliformes Gram negativos o
senta síntomas gastrointestinales persistentes
bacterias anaerobias sin alteración anatómica, es in-
a pesar de la supresión del gluten de la dieta. La
38
Actualizaciones
El Médico
erradicación del SCBI conduce a la desaparición de
la severidad de la enfermedad hepática.
los síntomas gastrointestinales.
• Pancreatitis crónica
• Esteatohepatitis no alcohólica (EHNA)
La prevalencia de SCBI en la pancreatitis crónica es
Los pacientes obesos con EHNA asocian SCBI en
mayor que en la población general y su patogenia es
el 50% de las ocasiones. De hecho, la presencia de
multifactorial e independiente de la etiología de la
SCBI en esta población se correlaciona con la seve-
pancreatitis. Entre los factores destacan, el estasis
ridad de la esteatosis.
del ID como resultado del tapón ileal de grasas no
absorbidas que pasan a través del íleon, la neuro-
En los pacientes con EHNA y SCBI puede produ-
patía autonómica diabética asociada, la ingesta de
cirse un incremento de la producción endógena de
opiáceos y AINES, la reducción de la defensa intesti-
etanol que, junto a otros productos bacterianos ta-
nal debido al fallo en la conversión de prodefensina
les como los lipopolisacáridos, podrían estimular
a defensina por la tripsina, y el consumo de alcohol.
excesivamente la producción de TNF-α, activar en
el hígado la secreción de IKK-ß y generar resisten-
La frecuencia publicada de SCBI en la pancreatitis
cia a la insulina. Se ha visto que el tratamiento de
crónica aporta cifras que varían ampliamente en
estos pacientes con ciprofloxacino no solo supri-
función del método diagnóstico empleado. Así, la
me el SCBI sino que incrementa la insulina sérica
frecuencia de SCBI en pacientes con pancreatitis
y decrece la producción endógena de etanol. Por
crónica es intermedia (30-40%) cuando se utiliza el
consiguiente, de ahí se deduce que los cambios in-
test de aliento con glucosa, del 67% con cultivo del
ducidos por el ciprofloxacino en la insulina y en la
aspirado yeyunal y del 90% con el test de aliento
producción endógena de etanol sean debidos a la
con lactulosa.
actividad bacteriana en el ID.
En la práctica clínica se recomienda descartar SCBI
• Cirrosis hepática
en aquellos pacientes con pancreatitis crónica e in-
La hipertensión portal en el hígado cirrótico mo-
suficiencia pancreática exocrina con respuesta su-
difica sustancialmente el entorno intraluminal del
bóptima al tratamiento con enzimas pancreáticas.
intestino. La cirrosis hepática es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de SCBI. El 50-
• Síndrome de intestino irritable (SII).
60% de los pacientes cirróticos presentan SCBI, ya
Diversos estudios han sugerido que los pacientes
que en la hepatopatía avanzada (Child-Pugh C) se
con SII tienen una mayor probabilidad de tener SCBI,
produce un marcado enlentecimiento del tránsito
determinada mediante pruebas de aliento de hidró-
intestinal, una disminución de la secreción de bi-
geno espirado. La prevalencia de SCBI en pacientes
lis y un deterioro de la inmunidad local. El SCBI
con SII es muy variable y se debe a la diversa me-
en los pacientes cirróticos está relacionado con la
todología empleada en los estudios: 28-84% con la
endotoxemia sistémica y en modelos animales pre-
prueba de aliento con lactulosa, 2-31% con la prueba
dispone a la translocación bacteriana. El SCBI es
de aliento con glucosa y 2-6% mediante cultivo de
un factor de riesgo para el desarrollo de PBE, sin
aspirado duodenal.
embargo el rol en la etiopatogenia no ha sido aún
aclarado. La descontaminación intestinal con anti-
Al parecer la composición de la microbiota en pa-
bióticos no absorbibles como la rifaximina, reduce
cientes con SII es diferente a la de sujetos norma-
el sobrecrecimiento bacteriano, la endotoxemia y
les (disbiosis). Las evidencias sugieren que estas
El Médico Actualizaciones
39
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Y MANEJO DE LA INTOLERANCIA A LA LACTOSA
SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO E INSUFICIENCIA PANCREÁTICA EXOCRINA
diferencias en la composición de la microbiota en
pacientes y una tasa de remisión del 96% hasta de 9
sujetos con SII se relacionan con alteraciones en
meses, a diferencia de la tendencia a la recurrencia
la sensibilidad visceral y función motora del tracto
con el tratamiento convencional.
gastrointestinal.
Al parecer, la causa de la rosácea en el 50% de los
Aplicando test de aliento con lactulosa, Pimentel y
pacientes es el SCBI, en especial cuando las lesio-
col. encontraron que el 84% de sus pacientes con
nes son pápulo-pustulosas. Además de la rosácea
SII presentaban SCBI. La normalización del test
se han descrito otras enfermedades extraintestina-
de aliento tras tratamiento con neomicina condujo
les que podrían estar asociadas con el SCBI, como
a una mejoría significativa del SII. Además, la ex-
la fibromialgia o la EHNA, si bien se desconoce el
creción de metano en el test espiratorio se asoció
mecanismo etiopatogénico. La hipersensibilidad de
notoriamente con el subgrupo de SII con predomino
la fibromialgia ha sido relacionada con una elevada
de constipación. El mismo grupo encontró que sus
endotoxemia o translocación bacteriana, que tam-
pacientes con SII tenían una disminución en el nú-
bién se ha descrito en el daño hepático de la EHNA,
mero y duración de la fase III del complejo motor
donde hay un incremento de la endotoxemia y del
migratorio comparado con sujetos controles.
TNF. En la rosácea puede ocurrir que el aumento de
la permeabilidad intestinal cause SCBI, favorezca la
En pacientes con SII-no estreñimiento la rifaximi-
translocación en la sangre de productos bacteria-
na es superior a placebo ya que mejora el dolor,
nos y citocinas proinflamatorias, como el TNF que
el malestar abdominal, así como la consistencia de
puede ser también el responsable de la inflamación
las evacuaciones sueltas/líquidas durante el tra-
cutánea. Los antibióticos sistémicos como metro-
tamiento y hasta 10 semanas postratamiento. El
nidazol y tetraciclinas mejoran los síntomas de la
tratamiento con rifaximina (400 mg/8 horas, 7 días)
rosácea pero no inducen su remisión. Por el con-
puede negativizar el test de aliento con lactulosa en
trario, la Rifaximina es un antibiótico no absorbible
aproximadamente la mitad de los pacientes con SII,
útil en el tratamiento del SCBI y en la remisión de
lo cual se asocia con una reducción en la severidad
la rosácea, por lo que su actividad en la enfermedad
de los síntomas del SII. En los pacientes que re-
cutánea debería ser atribuida al control del SCBI.
quieren retratamiento con rifaximina, la efectividad
Por tanto, la rifaximina solo parece ser útil en aque-
parece ser similar a la presentada con el primer
llos casos de rosácea asociada a SCBI.
tratamiento; sin embargo, se requieren más estudios para determinar la efectividad del retratamien-
• Fibrosis quística
to y el intervalo óptimo para realizarlo. Además, son
La prevalencia de SCBI en pacientes con fibrosis
necesarios estudios que evalúen la efectividad y la
quística es del 56%. Se ha demostrado en mode-
seguridad de la rifaximina a largo plazo en SII.
los animales que la disfunción gastrointestinal del
CFTR da lugar a una serie de alteraciones inte-
• Rosácea
rrelacionadas entre sí: acúmulo de moco, dismo-
Los pacientes con rosácea tienen una prevalencia
tilidad, inflamación con alteración de la respuesta
de SCBI significativamente superior a los controles,
inmune innata y SCBI.
y la remisión de las lesiones cutáneas tras el tratamiento del SCBI apoya a que éste sea la causa.
40
• Hipotiroidismo
En un estudio, la rifaximina indujo una regresión
La actividad tiroidea también influencia la motilidad
completa de las lesiones cutáneas en el 78% de los
intestinal a través de mecanismos neurológicos y
Actualizaciones
El Médico
musculares, ocasionando un tiempo de tránsito
bacteriana, combinado con la injuria de la mucosa de-
orocecal más lento.
bida al daño del enterocito por adherencia de las bacte-
Clínica
rias, producción de enterotoxinas, déficit de cobalamina
y la producciónn de ácidos biliares deconjugados como
el litocólico. El estudio histológico del ID suele ser nor-
El sobrecrecimiento bacteriano se ha considerado clá-
mal, si bien en algunos pacientes el sobrecrecimiento
sicamente como un síndrome malabsortivo caracteri-
bacteriano ocasiona un daño mucoso inespecífico con
zado por la combinación de anemia megaloblástica y
disminución de la altura de las vellosidades y profundi-
esteatorrea. Sin embargo, los síntomas pueden variar
dad de las criptas, aumento de los linfocitos intraepite-
ampliamente en función del tramo intestinal afecto, las
liales, y áreas focales de ulceraciones y erosiones que
condiciones predisponentes del huésped y/o el tipo de
se normalizan tras tratamiento antibiótico.
bacteria implicada.
Las bacterias intestinales desconjugan las sales biliares,
En general, cuando el SCBI está asociado a condicio-
las cuales pasan a absorberse en yeyuno en vez de en
nes que modifican el aclaramiento intestinal por al-
íleon y alteran la circulación enterohepática, ocasionan-
teración de la motilidad y/o de la anatomía, el cuadro
do mala digestión de grasa y de vitaminas liposolubles.
clínico es más severo. De hecho, este tipo de SCBI es
distal (yeyuno e ileon, ocasionalmente duodeno y es-
La malabsorción de carbohidratos se produce por la
tómago) y las bacterias implicadas son coliformes,
degradación bacteriana intraluminal y por la pérdida
aunque las formas más graves pueden albergar anae-
de la actividad de las disacaridasas en el borde en ce-
robios estrictos. Por el contrario, cuando se debe a un
pillo, ya que las proteasas contenidas en la flora anae-
fallo en la secreción ácida gástrica, el sobrecrecimien-
robia remueven los componentes de la superficie de la
to es proximal (estómago, duodeno y yeyuno proximal),
membrana intestinal. Los carbohidratos no absorbidos
las bacterias son Gram positivas procedentes del trac-
son metabolizados por la flora colónica con la conse-
to orofaríngeo y la repercusión clínica poco relevante.
cuente producción de agua, ácidos grasos de cadena
Los síntomas derivados del SCBI van a depender de
corta y gases (CO2, H2 y CH4), provocando distensión
diversos factores que incluyen el metabolismo bac-
abdominal, meteorismo, dolor abdominal tipo cólico,
teriano, la injuria de la mucosa, los efectos sobre la
irritación de la pared colónica junto a acidificación de la
motilidad postprandial y la disminución de la ingesta
luz intestinal y de las heces, y finalmente diarrea acuo-
por miedo a los síntomas. Estos síntomas son inespe-
sa. Los pacientes con SCBI a menudo refieren disten-
cíficos, pero la combinación de diarrea, esteatorrea,
sión abdominal con incremento del perímetro abdomi-
plenitud postprandial, meteorismo, flatulencia, dolor
nal a medida que avanza el día, y muchos de ellos han
abdominal y déficit de vitaminas puede ser considera-
sido diagnosticados previamente de SII de predominio
da como sugestiva de SCBI. En contraste, cuando estos
diarrea, de intolerancia a la lactosa o fructosa.
síntomas se presentan en pacientes diagnosticados de
otras enfermedades (enfermedad celiaca, Crohn, etc.)
La malabsorción de proteínas es multifactorial y resulta
suelen causar confusión o bien, el SCBI puede ser difí-
de la utilización intraluminal de proteínas de la dieta
cil de diagnosticar si predominan los síntomas asocia-
por las bacterias, deterioro de la absorción, y desarrollo
dos al trastorno predisponente.
de enteropatía perdedora de proteínas.
El deterioro de la absorción de nutrientes puede atri-
El paciente con SCBI puede permanecer asintomático
buirse a los efectos intraluminales ejercidos por la flora
o en los casos más graves presentar signos de maEl Médico Actualizaciones
41
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Y MANEJO DE LA INTOLERANCIA A LA LACTOSA
SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO E INSUFICIENCIA PANCREÁTICA EXOCRINA
labsorción con pérdida de peso, esteatorrea y malnu-
eliminados. Por esa razón es importante monitorizar
trición con déficit de vitaminas liposolubles (D, E y A),
clínicamente al paciente y, si los síntomas sugestivos
lesión hepática, rosácea, artralgias, anemia, tetania
de SCBI recidivan, volver a solicitar un test que confir-
por hipocalcemia inducida por deficiencia de vitami-
me el diagnóstico.
na D, enfermedad metabólica ósea y polineuropatía
por deficiencia de vitamina B12. La anemia asociada
En la actualidad se ha despertado el interés por el SCBI
al SCBI es generalmente macrocítica y se debe a que
al haberse demostrado que diversas enfermedades,
las bacterias anaerobias consumen vitamina B12 den-
como por ejemplo la EHNA, la enfermedad celiaca o el
tro de la luz intestinal antes de que se absorba a tra-
SII, pueden asociarse a esta entidad. Sin embargo, la
vés de la mucosa y exacerban su deficiencia al usar la
definición de SCBI mediante cultivo del aspirado yeyu-
B12 para producir cobalaminas inactivas que compiten
nal sigue exigiendo la demostración de más de 105 UFC/
con la B12 dietética por las zonas de unión en el íleon.
mL, cuando este recuento bacteriano fue establecido
También se puede producir una anemia microcítica se-
en realidad para definir el SCBI en “asas ciegas”. Es
cundaria a sangrado por úlceras y erosiones. Los nive-
decir, el SCBI puede ser un epifenómeno de otro pro-
les de folato y vitamina K son generalmente normales
blema intestinal y por tanto, es posible que no haya un
o están elevados al ser producidos por las bacterias
paciente y/o un test estándar. Por tanto, sería necesario
luminales.
contar con una definición de SCBI que se adaptara a
estas otras condiciones gastrointestinales, en las que
Diagnóstico
si bien puede haber una mayor cantidad de bacterias
en ID que en controles, el recuento no va a superar los
En general, el SCBI esta infradiagnosticado en la prác-
105 UFC/mL.
tica clínica ya que suele pasar desapercibido en pacientes sin factores predisponentes y/o con síntomas
Por tanto, en la actualidad nuestra capacidad para
inespecíficos. En aquellos con síntomas compatibles, y
diagnosticar el SCBI es muy limitada.
en especial si asocian factores predisponentes, deberíamos considerar el diagnóstico de SCBI. No obstante,
Cultivo bacteriano cuantitativo del aspirado yeyunal
el diagnóstico del SCBI es un tema controvertido, ya que
El aspirado yeyunal para el cultivo cuantitativo de
en realidad, los tests disponibles en la actualidad para
bacterias aerobias y anaerobias se ha considera-
el diagnóstico de esta entidad no han sido validados
do tradicionalmente como el test de elección para
adecuadamente.
el diagnóstico de SCBI. Sin embargo, la metodología aplicada en los estudios publicados para validar
En la Tabla 15 se recogen los principales métodos
este test varía ampliamente en la forma de tomar
diagnósticos descritos para el diagnóstico del SCBI; el
la muestra, localización para la toma de muestras,
test de aliento con ácido biliares, la cromatografía de
cantidad de aspirado, transporte, técnicas de cultivo
gas-líquido o el test de aliento con D-xilosa-C14, no se
e interpretación de los resultados. Además, hay muy
usan en la actualidad. El cultivo del aspirado yeyunal
pocos estudios que hayan validado los resultados en
está considerado como la prueba de referencia en el
un grupo control.
diagnóstico del SCBI y el test de aliento es el método
indirecto mas utilizado en la práctica clínica habitual.
En general, se recomienda que el aspirado yeyunal se
lleve a cabo en el yeyuno proximal con un catéter estéril
El SCBI es a menudo recurrente tras el uso de anti-
guiado por enteroscopia; la demostración en el cultivo
bióticos, si los factores predisponentes no pueden ser
de más de 105 UFC/mL de bacilos coliformes Gram ne-
42
Actualizaciones
El Médico
Tabla 15: Test diagnósticos de SCBI
Test
Sensibilidad (%)
Especificidad (%)
Cultivo de aspirado yeyunal
100
100
Cultivo de biopsia de ID
90.3
100
D-xilosa-C14*
14.3-95
100
TAG
6-93
78-100
TAL
6-68
44-70
Cromatografía gas-líquida de líquido
yeyunal
56
100
Test espirado de ácido biliares
33-70
60-76
gativos o anaerobios estrictos es diagnóstica de SCBI,
con una sensibilidad y especificidad cercana al 100%.
El cultivo del aspirado yeyunal es un test invasivo, costoso y con importantes limitaciones técnicas:
• No es un test válido para el diagnóstico del SCBI
distal.
• El sobrecrecimiento bacteriano puede afectar al intestino de forma parcheada y conducir a falsos negativos.
• Las muestras pueden contaminarse con bacterias
orofaríngeas.
• Una proporción desconocida de bacterias no son
cultivables por los métodos disponibles en la actualidad y por tanto, el cultivo puede infraestimar la
población bacteriana en el aspirado.
• Las muestras requieren ser procesadas en el laboratorio de forma inmediata.
• El cultivo de los organismos anaeróbicos requiere
una compleja técnica microbiológica.
• Es decir, el cultivo del aspirado yeyunal es un método diagnóstico poco reproducible que puede identificar solo una pequeña proporción de organismos
que residen en el aspirado yeyunal. Además, desconocemos si las bacterias identificadas en el cultivo
son realmente las responsables de la enfermedad
del paciente, o son el efecto de una alteración subyacente que causa la enfermedad del paciente.
Técnicas independientes de cultivo
Las bacterias que residen en el colon pueden ser identificadas y cuantificadas a través del análisis de sus
genomas.
La aparición de las denominadas técnicas de secuenciación de alto rendimiento ha supuesto un punto de
inflexión en la forma de entender la colonización bacteriana del intestino humano. Antes de la llegada de
las citadas técnicas de secuenciación, el estudio de la
diversidad bacteriana mediante el cultivo nos aportaba
una visión sesgada de la composición bacteriana de la
flora fecal, debido al desconocimiento de los requerimientos nutricionales de determinados subgrupos de
bacterias y por consiguiente la dificultad de cultivarlos
en medios habituales. La ventaja de las técnicas de secuenciación de alto rendimiento es su independencia
El Médico Actualizaciones
43
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Y MANEJO DE LA INTOLERANCIA A LA LACTOSA
SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO E INSUFICIENCIA PANCREÁTICA EXOCRINA
del cultivo en medios biológicos, permitiendo una vi-
Los avances en los métodos basados en la secuen-
sión global a través del análisis del material genéti-
ciación de DNA han ampliado dramáticamente nues-
co presente en el medio que se quiera estudiar. Esta
tra capacidad de estudiar la basta biodiversidad en la
visión más amplia permite una descripción detallada
comunidad microbiana. Las bacterias residentes en
de los diferentes miembros que forman la comunidad
el colon pueden ser identificadas y cuantificadas me-
bacteriana y de su abundancia relativa. Esta forma de
diante técnicas de secuenciación de alto rendimiento y
abordaje ha llevado a acuñar el término metagenómi-
biochips de RNA mediante la amplificación directa de
ca, definido como el estudio del material genético de
ácido nucleicos extraídos de las muestras de heces.
las muestras recuperadas directamente de un determinado nicho ecológico, y por tanto obviando la nece-
Test de aliento con hidrógeno (H2) y metano (CH4)
sidad de aislamiento y cultivo individual de los distintos
El test de aliento es el método diagnóstico más utiliza-
miembros. El metagenoma se describe como la colec-
do en la práctica clínica en el diagnóstico del SCBI, al
ción de todo el material genético que constituye una
tratarse de un test no invasivo, barato, simple y seguro.
comunidad ecológica. La aproximación más común
La reproducibilidad del aspirado y cultivo del contenido
consiste en la extracción del ADN de una muestra bio-
yeyunal se ha descrito tan baja como 38%, en compa-
lógica, seguido de la amplificación y secuenciación de
ración con el 92% para el test de aliento.
los genes que codifican para la subunidad 16S del ARN
ribosomal. El gen 16S es común para todas las bacte-
Está basado en la capacidad que tienen las bacterias
rias pero contiene regiones constantes y variables en
de metabolizar la glucosa o la lactulosa ingerida en
la secuencia de nucleótidos que nos permiten la ca-
CO2, H2 y/o metano y su cuantificación posterior en el
racterización taxonómica precisa de las bacterias que
aliento. Además, a diferencia del cultivo del aspirado
componen una comunidad.
yeyunal, el test de aliento puede detectar SCBI distal.
Existe un abordaje todavía más integral, que consiste
La medición de metano, mejora la sensibilidad del test
en la secuenciación génica de todo el ADN presente en
aliento, pero no hay consenso en relación a las cifras
una muestra. El abaratamiento del coste de las técni-
que deben ser consideradas como patológicas (la mayo-
cas de secuenciación junto con el desarrollo de la ge-
ría de los centros utilizan los mismos valores que para el
nómica computacional ha hecho posible el análisis de
H2) ni en el rol que desempeña en la patogenia del SCBI.
mezclas complejas de ADN. De la información generada se puede inferir no solo información taxonómica,
El principal inconveniente de los test de aliento para
sino propiedades funcionales y metabólicas presentes
el diagnóstico del SCBI es la falta de estandarización
en una comunidad bacteriana.
de la técnica, por lo que la metodología y la interpretación de los resultados pueden variar entre centros.
Durante los últimos años dos grandes proyectos a gran
En la conferencia de consenso de Roma se recomienda
escala y dotados de elevados recursos económicos lle-
como hacer la preparación del paciente y como llevar a
van a cabo la tarea de descifrar la estructura y fun-
cabo el test de aliento con H2 y metano.
cionalidad de la flora intestinal humana así como su
relación con estados de enfermedad. Por una lado, el
A continuación vamos a describir el test de aliento con
Proyecto MetaHIT financiado por la Unión Europea, y,
lactulosa/lactitol y con glucosa.
en Segundo lugar, el Human Microbiome Project, subvencionados por el National Institute of Health de los
Estados Unidos.
44
Actualizaciones
• Test de aliento con Lactulosa/Lactitol (TAL)
La lactulosa/lactitol es un disacárido sintético no
El Médico
reabsorbible constituido por fructosa y galactosa,
que es usado clínicamente como un laxante osmótico. Algunos centros recomiendan la realización de
este test con lactitol, ya que la lactulosa contiene
trazas de lactosa que puede incrementar el H2 y el
CH4 en el aliento cuando el paciente presenta malabsorción a la misma. La lactulosa/lactitol pasa intacta por el ID hasta ciego, donde es metabolizada
por bacterias colónicas a ácidos grasos de cadena
corta y gases, incluido H2 y/o metano, los cuales
son absorbidos y eliminados en el aliento. El TAL
fue desarrollado inicialmente para evaluar el tiempo de tránsito orocecal y fue aplicado por primera
vez en el diagnóstico del SCBI en 1979.
El protocolo de estudio para el TAL se describe en
la Tabla 16 y un ejemplo de estudio en la Tabla 17.
el ID proximal. En individuos sanos la lactulosa/lactitol ingerida no se absorbe hasta alcanzar el colon
donde es metabolizada por las bacterias colónicas,
identificándose por un pico tardío tras 90 minutos
en el test de aliento. En los pacientes con SCBI se
constata una elevación precoz de H2 en los primeros
90 minutos, que representa el metabolismo bacteriano de la lactulosa/lactitol en el intestino delgado, seguido por otro pico tardío cuando la lactulosa/
lactitol alcanza el colon. Desafortunadamente, este
doble pico de H2 y CH4, es más una excepción que
una regla, ya que es mucho más frecuente que se
demuestre un único pico.
Se han definido distintos criterios para definir la positividad del TAL:
• Una concentración de H2 basal mayor de 20 ppm
La lactulosa/lactitol puede exponerse en todo el ID
y por ello teóricamente debería ser considerado un
sustrato más adecuado en el diagnóstico del SCBI
que la glucosa, la cual es absorbida ávidamente en
• Un doble pico de H2 en el aire espirado 10 ppm
sobre la basal con un descenso de 5 ppm desde
el segundo pico
Tabla 16: Protocolo para el diagnóstico de SCBI mediante TAL con H2 y CH4.
SUSTRATO
0,5 g de lactulosa/lactitol por cada kilogramo de peso corporal del paciente (hasta un máximo
de 10 g) disueltos en 250 mL de agua, administrados por vía oral.
DURACIÓN
El tiempo total de la prueba es de casi 3 horas.
MATERIALES
- 8 Tubos Exetainer® para la recogida de aliento: 1 tubo para la muestra basal (0 min) y 7
tubos para la muestra POST (25, 50, 75, 100, 125, 150 y 175 min)
- Pajitas para introducir el aliento dentro de los tubos de vidrio. El paciente puede utilizar la
misma pajita para todo el test.
PROCEDIMIENTO
- Antes de ingerir el sustrato, el paciente debe soplar en el primer tubo para adquirir la muestra de aliento basal, colocando la pajita en el fondo del tubo. Se recomienda que se contenga
el aliento durante aproximadamente 30 segundos para que la concentración de CO2, H2 y/o
CH4 en el aliento sea la máxima. El tubo debe taparse rápidamente mientras se continúa
soplando con el fin de evitar pérdidas de la muestra de aliento.
- Después de tomar el sustrato, se empieza a contar el tiempo y se toman las muestras en los
tubos post cada 25 minutos durante casi 3 horas.
- Para evitar pérdidas de aliento, se debe colocar la pajita en el fondo del tubo, espirar, y tapar
los tubos rápidamente mientras se continúa soplando.
El Médico Actualizaciones
45
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Y MANEJO DE LA INTOLERANCIA A LA LACTOSA
SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO E INSUFICIENCIA PANCREÁTICA EXOCRINA
Tabla 17: Ejemplo de TAL
Normal
El sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado no existe. Por lo tanto, al final del tiempo del
tránsito orocecal la lactulosa/lactitol llega al intestino grueso, donde es fermentada para formar H2
y/o CH4. El H2 y/o CH4 es absorbido a través de la pared intestinal, disuelto en el torrente sanguíneo
y finalmente liberado en el aire espirado.
Concentración (ppm)
CONCENTRACIÓN DE HIDRÓGENO Y METANO
EN FUNCIÓN DEL TIEMPO
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
0
25
50
75
H2 (ppm)
100
CH4 (ppm)
125
150
175
Tiempo (min)
Concentración (ppm)
CONCENTRACIÓN DE HIDRÓGENO Y METANO
EN FUNCIÓN DEL TIEMPO
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
0
25
50
H2 (ppm)
46
Actualizaciones
El Médico
75
100
CH4 (ppm)
125
150
Tiempo (min)
175
Continuación Tabla 17
Se observa una curva con 2 máximos ya que la fermentación y producción de H2 y/o CH4 comienza
desde el intestino delgado debido a la presencia de un sobrecrecimiento bacteriano.
Si el contenido de H2 en el aliento se incrementa en más de 20 ppm o si el contenido de CH4 se incrementa en más de 12 ppm, con respecto al valor basal o al valor más bajo de la gráfica, en los primeros
90 minutos, se considera que puede haber un sobrecrecimiento bacteriano.
Concentración (ppm)
CONCENTRACIÓN DE HIDRÓGENO Y METANO
EN FUNCIÓN DEL TIEMPO
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0
25
50
75
H2 (ppm)
100
CH4 (ppm)
125
150
175
Tiempo (min)
CONCENTRACIÓN DE HIDRÓGENO Y METANO
EN FUNCIÓN DEL TIEMPO
Concentración (ppm)
Patológico
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0
25
50
H2 (ppm)
75
100
CH4 (ppm)
125
150
175
Tiempo (min)
El Médico Actualizaciones
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PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Y MANEJO DE LA INTOLERANCIA A LA LACTOSA
SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO E INSUFICIENCIA PANCREÁTICA EXOCRINA
Continuación Tabla 17
Patológico
Para la valoración del tiempo de tránsito intestinal con lactulosa/lactitol se toman muestras en el
aliento cada 40 minutos durante 4 horas. Si el contenido de H2 en el aliento se incrementa en más
de 75 ppm o si el contenido de CH4 se incrementa en más de 45 ppm, con respecto al valor basal o
al valor más bajo de la gráfica, en la prueba que dura 280 minutos, se considera que puede haber un
retraso en el tiempo de tránsito intestinal.
Concentración (ppm)
CONCENTRACIÓN DE HIDRÓGENO Y METANO
EN FUNCIÓN DEL TIEMPO
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0
40
80
120
H2 (ppm)
160
CH4 (ppm)
200
240
280
Tiempo (min)
Concentración (ppm)
CONCENTRACIÓN DE HIDRÓGENO Y METANO
EN FUNCIÓN DEL TIEMPO
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0
40
80
H2 (ppm)
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Actualizaciones
El Médico
120
160
CH4 (ppm)
200
240
Tiempo (min)
280
• Dos picos consecutivos de H2 de 10 ppm sobre la
es ≥15 ppm o la de CH4 >10 ppm, en relación al
basal que es diferente del pico colónico definido
valor basal o al más bajo de la gráfica a los 120 mi-
cuando es 20 ppm sobre la basal
nutos (único pico) Generalmente, se recomienda un
incremento de H2/CH4 en al menos dos determina-
• Un pico precoz mayor de 20 ppm en relación al
ciones consecutivas.
basal a los 90
La precisión del TAG es muy variable, con una sen• Un incremento sostenido mayor de 10 ppm sobre los niveles basales
sibilidad del 20% al 93% y una especificidad del 30
al 86%. Ya que la glucosa es completamente absorbida en el ID y no alcanza por tanto el yeyuno distal
• Un incremento del CH4 > de 5 o >10 ppm sobre
ni el íleon, no puede diagnosticar el SCBI distal.
la basal.
• Comparación entre el TAL y el TAG
En la actualidad el parámetro más usado es la pre-
En un documento de consenso de expertos donde
sencia de un “doble pico”, el primero debido a la
se evaluaron 11 ensayos clínicos cruzados que com-
actividad bacteriana en el ID y el segundo cuando
paraban el test de aliento con el cultivo del aspirado
la lactulosa/lactitol alcanza el colon. Sin embargo
yeyunal, la sensibilidad y especificidad media era de
es difícil diferenciar entre un pico precoz de H2 y/o
62.5% y 81.8% para el TAG vs. 52.5% y 85.7% para el
CH4 causado por el SCBI y un tránsito rápido, que
TAL, respectivamente. Así, el VPP y el VPN eran del
por otra parte es frecuente en pacientes con dia-
80% y 65.5% para el TAG vs 61.5% y 53.6% para el TAL,
rrea o puede deberse a la propia lactulosa que es
respectivamente, considerando una precisión diag-
un agente osmótico. Así, en algunos centros la no
nóstica del 71.1 para el TAG y de un 55.1 para el TAL.
estandarización de los criterios y la baja precisión
diagnostica ha desestimado su uso. No obstante,
s
e
VPP
VPN
Precisión
diagnóstica
TAG
62,5
81,8
80
65,5
71,1
TAL
52,5
85,7
61,5
53,6
55,1
hay autores que sugieren que la medida del metano
puede incrementar la precisión diagnóstica de este
test al detectar al subgrupo de metano productores.
• Test de aliento con glucosa (TAG)
La glucosa es rápidamente absorbida en el ID y
Según estos resultados, el TAG es el test de aliento
usualmente no alcanza el colon, por lo que es un
más preciso para el diagnóstico de SCBI. No obs-
sustrato que detecta SCBI proximal. Una elevación
tante, teniendo en cuenta que la glucosa no alcanza
de H2 tras su consumo significa que la glucosa ha
el yeyuno distal y/o el íleon, un resultado positivo
sido fermentada por las bacterias antes de poder
es diagnóstico de SCBI proximal; sin embargo, un
ser absorbida. El TAG fue introducido en 1976 para
resultado negativo no excluye el SCBI distal. Des-
la valoración del SCBI.
de un punto de vista práctico, esto significa que el
TAG es un test que favorece la especificidad sobre
El protocolo de estudio para el TAG se describe en la
la sensibilidad. Por otra parte, la lactulosa/lactitol
Tabla 18 y un ejemplo práctico en la Tabla 19.
no se puede absorber y en teoría debería ser capaz
de detectar fermentación bacteriana en cualquier
El diagnóstico de SCBI mediante TAG se establece
lugar del ID, pero desafortunadamente en ausencia
cuando la concentración de H2 en el aire espirado
de SCBI la lactulosa/lactitol alcanza el colon donde
El Médico Actualizaciones
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PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Y MANEJO DE LA INTOLERANCIA A LA LACTOSA
SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO E INSUFICIENCIA PANCREÁTICA EXOCRINA
Tabla 18: Protocolo para el diagnóstico de SCBI mediante TAG con H2 y CH4.
SUSTRATO
1 g de glucosa por cada kilogramo de peso corporal del paciente (hasta un máximo de 100 g)
disueltos en 250 mL de agua (hasta un máximo de 400 mL), administrados por vía oral.
DURACIÓN
El tiempo total de la prueba es de 3 horas.
MATERIALES
- 8 Tubos Exetainer® para la recogida de aliento: 1 tubo para la muestra basal (0 min) y 7
tubos para la muestra POST (25, 50, 75, 100, 125, 150 y 175 min)
- Pajitas para introducir el aliento dentro de los tubos de vidrio. El paciente puede utilizar la
misma pajita para todo el test.
- Antes de ingerir el sustrato, el paciente debe soplar en el primer tubo para adquirir la muestra de aliento basal, colocando la pajita en el fondo del tubo. Se recomienda que se contenga
el aliento durante aproximadamente 30 segundos para que la concentración de CO2, H2 y/o
CH4 en el aliento sea la máxima. El tubo debe taparse rápidamente mientras se continúa
soplando con el fin de evitar pérdidas de la muestra de aliento.
- Después de tomar el sustrato, se empieza a contar el tiempo y se toman las muestras en los
tubos post cada 25 minutos durante casi 3 horas.
- Para evitar pérdidas de aliento, se debe colocar la pajita en el fondo del tubo, espirar, y tapar
los tubos rápidamente mientras se continúa soplando.
PROCEDIMIENTO
Tabla 19: Ejemplo de TAG
Normal
La glucosa se absorbe rápida y completamente en el intestino delgado y, por lo tanto, no llega al
intestino grueso y no se produce un incremento significativo de la
concentración de H2 y/o CH 4.
Concentración (ppm)
CONCENTRACIÓN DE HIDRÓGENO Y METANO
EN FUNCIÓN DEL TIEMPO
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0
25
50
H2 (ppm)
50
Actualizaciones
El Médico
75
100
CH4 (ppm)
125
150
Tiempo (min)
175
Continuación Tabla 19
Patológico
Gráfica 1: el sustrato no se absorbe al existir sobrecrecimiento bacteriano y se produce una competencia entre la absorción y la fermentación bacteriana con su consecuente producción de H2 y/o CH4.
Concentración (ppm)
CONCENTRACIÓN DE HIDRÓGENO Y METANO
EN FUNCIÓN DEL TIEMPO
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0
25
50
H2 (ppm)
75
100
CH4 (ppm)
125
150
175
Tiempo (min)
Si la concentración de H2 se incrementa en más de 15ppm o la de CH4 se incrementa en más de 10
ppm respecto al valor basal o al más bajo de la gráfica, se considera que existe sobrecrecimiento
bacteriano y/o malabsorción de glucosa.
será fermentada por las bacterias residentes. Por
dríamos usar como sustrato, pero deberíamos es-
consiguiente, desde un punto de vista práctico, el
tar alertados acerca de sus implicaciones prácticas.
TAL favorece la sensibilidad más que la especificidad. Así, cuando utilizamos el TAL debemos asumir
• Si no disponemos de test de aliento, el cultivo cuan-
un elevado rango de falsos positivos y los conse-
titativo del aspirado yeyunal sería recomendable.
cuentes tratamientos innecesarios de SCBI, mientras que si se usa TAG aceptamos la posibilidad de
un mayor rango de falsos negativos, que por tanto
• Si este tampoco fuera posible se debería administrar una tanda de antibióticos empíricos.
no serían tratados de SCBI.
• No obstante, dadas las limitaciones de los test acRecomendaciones prácticas
tuales en el diagnóstico del SCBI, se podría aceptar
• En la actualidad ante un posible caso de SCBI se
la administración de tratamiento empírico, en es-
aconseja confirmar el diagnóstico antes de iniciar
pecial cuando haya factores predisponentes claros.
tratamiento antibiótico.
• No obstante, siempre es mejor contar con una
• Teniendo en cuenta los datos disponibles, se reco-
prueba diagnóstica precisa, para la tranquilidad del
mienda TAG y medir metano con H2 para mejorar
paciente y del médico, ya que en muchos casos se
la sensibilidad. La lactulosa/lactitol también la po-
tienen que usar tandas repetidas de antibióticos.
El Médico Actualizaciones
51
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Y MANEJO DE LA INTOLERANCIA A LA LACTOSA
SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO E INSUFICIENCIA PANCREÁTICA EXOCRINA
Tratamiento y manejo del SCBI
En los pacientes que consumen opiáceos se debería reducir la dosis o interrumpir el tratamiento si
El tratamiento del SCBI es un reto para el clínico, ya
que la mayor parte de los datos publicados en relación
al manejo del SCBI no son concluyentes.
fuera posible. Deberíamos revisar también el tratamiento con IBP.
El octeotride estimula la actividad de la fase III del
Los objetivos del tratamiento son los siguientes:
complejo motor migratorio y puede usarse a bajas
dosis (50 µg/día) en pacientes con esclerodermia o
1. Identificar y eliminar los factores predisponentes
(tabla 20).
Claramente, el primer objetivo del tratamiento del
SCBI debería ser la corrección de la enfermedad
asociada. Sin embargo, esto no siempre es posible,
ya que algunas condiciones no son reversibles y su
manejo se va a basar fundamentalmente en el uso
de antibióticos.
bien en aquellos pacientes que no respondan a los
antibióticos, no los toleren y/o hayan desarrollado
complicaciones.
Hay que considerar que la recuperación completa de aquellos pacientes que han perdido el filtro
gástrico o la válvula ileocecal tras cirugía va a ser
imposible, por lo que el SCBI va a ser siempre un
problema clínico más o menos representativo.
En pacientes con SCBI asociado a bacterias coliformes, se deberían buscar activamente causas que
provoquen una alteración anatómica y/o de la motilidad intestinal.
Para ello deberíamos realizar un estudio de imagen
encaminado a buscar defectos anatómicos, como dilatación de asas, fístulas, divertículos, etc., para posteriormente corregirlos si fuera posible mediante cirugía.
También es posible que algunos pacientes puedan
tener múltiples causas de SCBI y el manejo sea
complejo.
No obstante, no siempre es fácil discriminar si la
malabsorción se debe o no a SCBI secundario a la
condición predisponente, ya que en ocasiones hay
causas que ocasionan malabsorción sin que exista
necesariamente SCBI, como la gastrectomía, la fis-
Cuando el SCBI es secundario a estasis intestinal
por defectos de la motilidad, la administración de
procinéticos como eritromicina, metoclopramida o
domperidona, puede ser útil.
tula ileocólica y el intestino corto.
2. Corregir los déficits nutricionales
El soporte nutricional es un importante componente
del manejo del SCBI ya que se deben reponer ca-
Tabla 20: Factores predisponentes de SCBI
lorías, vitaminas, minerales y oligoelementos. Es
más, en ocasiones el soporte nutricional puede ser
Defectos anatómicos
Defectos funcionales
- Asas ciegas
- Estenosis
- Fistulas
- Divertículos
- Gastrectomía
- Resección ileocólica
- Alteración de la motilidad
- Envejecimiento
- Hipoclorhidria
- Alteración de la inmunidad
necesario durante un periodo prolongado de tiempo
al no repararse el daño de la mucosa hasta no lograr la completa erradicación del SCBI.
La necesidad nutricional viene definida tanto por
la condición predisponente como por el síndrome
de malabsorción. Por tanto, habrá que considerar
que si los factores predisponentes no se corrigen,
52
Actualizaciones
El Médico
los déficits nutricionales reaparecerán. La administración de enzimas pancreáticas en pacientes con
esteatorrea puede mejorar la absorción de grasas,
proteínas y almidones.
3. Implementar modificaciones en la dieta
La distensión abdominal puede ser reducida evitando las bebidas carbonatadas, chicles y usando
pajitas con las bebidas. Deberá recomendarse una
dieta libre de lactosa mientras el daño de la mucosa persista. Conviene eliminar de la dieta los azúcares no reabsorbibles como el sorbitol, la sacarina
y el aspartamo. Una dieta pobre en carbohidratos
de cadena corta pobremente absorbibles en el ID
(FODMAPs) que son osmóticamente activos y fermentables por las bacterias del ID, podría ayudar ya
que son una fuente de nutrientes para las bacterias
del ID y colon, dando lugar a un exceso de fermentación y de producción de gas. Esta dieta se ha indicado a pacientes con SII con cierta efectividad, pero
se desconoce si estas recomendaciones influyen en
la modificación de la microbiota intestinal o simplemente actúan reduciendo la producción de gas.
En resumen, los cambios en la dieta son recomendables en el manejo del SCBI, pero en realidad su
eficacia no ha sido determinada.
4. Suprimir la flora contaminante mediante antibióticos
El objetivo del tratamiento antibiótico en el SCBI no
debe ser erradicar la flora bacteriana, sino modificarla para lograr una mejoría de los síntomas. La
flora contaminante en el SCBI es polimicrobiana,
por lo que se necesitan antibióticos de amplio espectro. Se han usado distintos antibióticos en el tratamiento del SCBI, pero la evidencia es escasa, ya
que la mayoría de los estudios se han realizado con
pocos pacientes y muy pocos son controlados y randomizados con placebo. Por tanto, la principal razón
para el uso de antibióticos de amplio espectro es la
falta de información. En realidad, no sabemos cuál
de ellos debemos usar para mejorar los síntomas.
El tratamiento suele ser empírico ya que el cultivo
del aspirado no se suele llevar a cabo en la práctica
clínica habitual y debe cubrir tanto flora aeróbica
como anaeróbica (Tabla 21). Los antibióticos más
usados son ciprofloxacino, norfloxacino, metronidazol, cotrimoxazol, doxiciclina, amoxicilina-clavulánico, tetraciclinas, cloranfenicol y neomicina.
Un tratamiento único por 7 días puede mejorar los
síntomas en un 46-90% de los casos y normalizar el
test espirado en el 20-75% de las ocasiones.
Tabla 21: Tratamiento antibiótico del SCBI
DOSIS
TIEMPO
TETRACICLINA
250-500 mg/ 6 h
7
CIPROFLOXACINO
250-500 mg /12 h
7-10
DOXICICLINA
60-100 mg/12 h
10
METRONIDAZOL
250 mg/8-12 h
7
NEOMICINA
500 mg/12 h
10
NORFLOXACINO
400 mg/12 h
7
AMOXICILINA CLAVULAMICO
500 mg/125 mg/8h
RIFAXIMINA
400 mg/ 8 h
7-10
10
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53
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SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO E INSUFICIENCIA PANCREÁTICA EXOCRINA
ahora todavía no son concluyentes. Saccharomyces
boulardi no parece eficaz y en un estudio con grupos
cruzados y a doble ciego, Lactobacillus fermentum
KLD no mostró ninguna ventaja sobre placebo. Un
pequeño estudio sin grupo control, mostró que Lactobacillus plantarum 299V y Lactobacillus GG beneficiaron a los niños con SCBI asociado a Síndrome
de Intestino corto.
La recurrencia del SCBI es muy común y por ello
algunos pacientes necesitarán repetir el tratamiento antibiótico (por ejemplo: los primeros 5-10 días
de cada mes) o recibir un tratamiento continuo.
En estos casos, se recomienda rotar los antibióticos para prevenir el desarrollo de resistencias, así
como administrar antibióticos con baja toxicidad y
absorción sistémica, siendo una excelente opción el
norfloxacino (800 mg/día), la amoxicilina-clavulánico (500 mg c/8h), el metronidazol (250 mg c/8 h) y la
6. Conclusión
Se necesitan técnicas Gold estándar para el diag-
rifaximina (400 mg/8 horas) durante 7 días.
nóstico de SCBI. El cultivo del aspirado yeyunal
En pacientes con SCBI asociado a coliformes y sín-
tiene abundantes limitaciones, mientras el test de
tomas de alarma, un tratamiento mediante ciclos
aliento requiere una adecuada estandarización de
de antibióticos puede ser necesario, mientras que
la técnica así como la determinación de metano e
en pacientes con síntomas funcionales sin datos de
H2 para incrementar la sensibilidad. Dadas las li-
alarma sería razonable intentar modificaciones en
mitaciones de estas técnicas se necesita estudiar el
la dieta y pautar los antibióticos en caso de recu-
rol de la microbiota en el desarrollo de enfermedad
rrencia significativa de la clínica.
y/o síntomas.
Por consiguiente, las decisiones sobre el manejo
En el futuro contaremos con técnicas moleculares
antibiótico del SCBI deben individualizarse y la toma
que nos permitirán detectar la microbiota real, ca-
de decisiones deberá sopesar la condición predis-
racterizar su función en el tubo digestivo e identi-
ponente y los riesgos derivados de un tratamiento
ficar aquellas bacterias que son metabólicamente
prolongado con antibióticos, como la infección por
activas y alteran la función intestinal. Otra impor-
Clostridium difficile, la resistencia bacteriana o el
tante cuestión por aclarar es si los virus y hongos
coste.
juegan un papel en lo que en la actualidad denominamos SCBI.
5. Otros
Estimular la actividad motora intestinal. El octreó-
Entre tanto, los objetivos en el manejo del SCBI pa-
tido administrado por vía subcutánea a bajas dosis
san por buscar y tratar las causas subyacentes, co-
(50 µg/día durante tres semanas) es eficaz en el
rregir los déficits nutricionales y usar juiciosamente
SCBI asociado a la esclerodermia. La cisaprida es
los antibióticos para tratar el SCBI sintomático. Se
eficaz en el SCBI asociado a la cirrosis pero el uso
necesitan estudios que evalúen respuesta a trata-
de éste fármaco está controlado estrictamente por
miento, resistencias a antibióticos, eficacia y segu-
el riesgo de interacciones farmacológicas y arrit-
ridad de terapias de mantenimiento.
mias cardíacas.
PUNTOS CLAVE
Favorecer el desarrollo de una microbiota favorable.
El tratamiento probiótico podría parecer un aborda-
54
•
La flora intestinal ejerce efectos reguladores po-
je lógico e interesante en el SCBI. Sin embargo, los
sitivos y negativos en el desarrollo y función del
datos aportados por los estudios realizados hasta
intestino.
Actualizaciones
El Médico
•
La microbiota es distinta en cada individuo y per-
y las bacterias implicadas son coliformes, aunque
manece relativamente constante en su composi-
las formas más graves pueden albergar anaero-
ción después del destete y durante toda la edad
bios estrictos. Por el contrario, cuando se debe a
adulta.
un fallo en la secreción ácida gástrica, el sobrecrecimiento es proximal, las bacterias son Gram
•
La composición de la microbiota varía cuantitati-
positivas procedentes del tracto orofaríngeo y la
va y cualitativamente a lo largo del intestino, de
repercusión clínica poco relevante.
forma que el tipo de bacteria y su concentración
sigue un patrón topográfico.
•
Los síntomas derivados del SCBI son inespecíficos, pero la combinación de diarrea, esteatorrea,
•
•
El peristaltismo y la barrera ácida gástrica son los
plenitud postprandial, meteorismo, flatulencia,
principales mecanismos implicados en el mante-
dolor abdominal y déficit de vitaminas puede ser
nimiento de la homeostasis intestinal.
considerada como sugestiva de SCBI.
El SCBI es una condición caracterizada por la pre-
•
El paciente con SCBI puede permanecer asin-
sencia de una anormal población de bacterias en
tomático o en los casos más graves presentar
el ID proximal (>105 UFC/mL).
signos de malabsorción con pérdida de peso, esteatorrea y malnutrición con déficit de vitaminas
•
La prevalencia real del SCBI en la población gene-
liposolubles (D, E y A), lesión hepática, rosácea,
ral se desconoce.
artralgias, anemia, tetania por hipocalcemia inducida por deficiencia de vitamina D, enfermedad
•
El SCBI es una condición infradiagnosticada cuya
metabólica ósea y polineuropatía por deficiencia
detección requiere que el clínico mantenga un
de vitamina B12.
elevado índice de sospecha, en especial cuando el
paciente presente factores predisponentes y/o su-
•
El cultivo del aspirado yeyunal está considerado
fra determinadas enfermedades como celiaquía,
como la prueba de referencia en el diagnóstico
EHNA, cirrosis hepática, pancreatitis crónica, fi-
del SCBI y el test de aliento es el método indirecto
brosis quística, rosácea, síndrome de intestino
mas utilizado en la práctica clínica habitual.
irritable e hipotiroidismo.
•
•
El SCBI se ha considerado clásicamente como un
El cultivo del aspirado yeyunal es un test invasivo,
costoso y con importantes limitaciones técnicas.
síndrome malabsortivo caracterizado por la combinación de anemia megaloblástica y esteatorrea.
•
El test de aliento con H2 y CH4 es un test no inva-
Sin embargo, los síntomas pueden variar amplia-
sivo, barato, simple y seguro. Además, a diferencia
mente en función del tramo intestinal afecto, las
del cultivo del aspirado yeyunal, puede detectar
condiciones predisponentes del huésped y/o el
SCBI distal.
tipo de bacteria implicada.
•
•
En general, cuando el SCBI está asociado a con-
El test de aliento con H2 y CH4 se puede realizar
con lactulosa/lactitol (TAL) o con glucosa (TAG).
diciones que modifican el aclaramiento intestinal
por alteración de la motilidad y/o de la anatomía,
el cuadro clínico es más severo, el SCBI es distal
•
La lactulosa/lactitol puede exponerse en todo el
ID y por ello teóricamente debería ser consideraEl Médico Actualizaciones
55
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Y MANEJO DE LA INTOLERANCIA A LA LACTOSA
SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO E INSUFICIENCIA PANCREÁTICA EXOCRINA
do un sustrato más adecuado que la glucosa en el
diagnóstico del SCBI mediante test de aliento, ya
que ésta es absorbida ávidamente en el ID proximal. No obstante, el TAG está considerado en la
actualidad como el test de aliento más preciso
para el diagnóstico de SCBI, a pesar de su imposibilidad para detectar SCBI distal.
•
El parámetro más utilizado para evaluar la positividad del TAL es la presencia de un “doble pico”: el primero debido a la actividad bacteriana en el ID y el segundo cuando la lactulosa/lactitol alcanza el colon.
•
Desde un punto de vista práctico, el TAG es un test
que favorece la especificidad sobre la sensibilidad,
mientras el TAL favorece la sensibilidad más que
la especificidad. Así, cuando utilizamos el TAL debemos asumir un elevado rango de falsos positivos y los consecuentes tratamientos innecesarios
de SCBI, mientras que si se usa TAG aceptamos la
posibilidad de un mayor rango de falsos negativos,
que por tanto no serían tratados de SCBI.
•
En la actualidad ante la sospecha de un posible
caso de SCBI se aconseja siempre confirmar el
diagnóstico antes de iniciar tratamiento antibiótico.
•
El tratamiento del SCBI es un reto para el clínico,
ya que la mayor parte de los datos publicados en
relación al manejo del SCBI no son concluyentes.
•
Los objetivos del tratamiento del SCBI son: a) Identificar y eliminar los factores predisponentes cuando sea posible. b) Corregir los déficits nutriciona-
56
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El Médico
les. c) Implementar modificaciones en la dieta. d)
Suprimir la flora contaminante mediante antibióticos. e) Estimular la actividad motora intestinal f)
Modificar la flora bacteriana con probióticos.
•
El tratamiento antibiótico en el SCBI no debe ser
erradicar la flora bacteriana, sino modificarla para
lograr una mejoría de los síntomas. El tratamiento
antibiótico suele ser empírico y de amplio espectro
ya que el cultivo del aspirado no se suele llevar a
cabo en la práctica clínica habitual y debe cubrir tanto flora aeróbica como anaeróbica. Los antibióticos
más usados son ciprofloxacino, norfloxacino, metronidazol, cotrimoxazol, doxiciclina, amoxicilina-clavulánico, tetraciclinas, cloranfenicol y neomicina.
•
La recurrencia del SCBI es muy común y por ello
algunos pacientes necesitarán repetir el tratamiento antibiótico a modo de tandas mensuales
o bien recibir un tratamiento continuo. En estos
casos, se recomienda rotar los antibióticos para
prevenir el desarrollo de resistencias, así como
administrar antibióticos con baja toxicidad y absorción sistémica.
•
Las decisiones sobre el manejo antibiótico del
SCBI deben individualizarse y la toma de decisiones deberá sopesar la condición predisponente y
los riesgos derivados de un tratamiento prolongado con antibióticos.
•
Los datos aportados por los estudios realizados
con probióticos en el tratamiento del SCBI hasta
ahora no son concluyentes.
INSUFICIENCIA
PANCREÁTICA EXOCRINA
DEFINICIÓN DE INSUFICIENCIA
PANCREÁTICA EXOCRINA
La insuficiencia pancreática exocrina (IPE) se define
como la incapacidad del páncreas exocrino para realizar una función digestiva normal. Habitualmente la IPE
es consecuencia de una reducción grave de la secreción pancreática (inferior al 10% de la secreción considerada como normal). Por definición, la IPE siempre se
asocia a maldigestión, mientras que reducciones menos marcadas de la secreción pancreática, aunque detectables mediante test de función pancreática, deben
definirse como hipofunción pancreática exocrina. Lógicamente, la maldigestión conlleva a malnutrición. Por
CAUSAS DE IPE
La IPE puede ser la consecuencia de una enfermedad
del páncreas (IPE primaria), o puede estar provocada
por otras causas ajenas al páncreas o extrapancreáticas. (IPE secundaria) (Tabla 22).
A continuación desglosaremos las causas más importantes de IPE en la práctica clínica.
1. IPE tras pancreatitis aguda
Se desconoce la prevalencia real de la IPE tras pancreatitis aguda, ya que no contamos en la literatura con
estudios de calidad.
En general, se acepta que la probabilidad de desarrollar una IPE tras una pancreatitis aguda depende fundamentalmente del grado generado de necrosis pancreática, en especial cuando esta afecta a la cabeza de
páncreas y/o es extensa.
tanto, el tratamiento enzimático sustitutivo está siempre indicado en pacientes con IPE, con el fin de evitar
estados de malnutrición y la morbimortalidad asociada
a los mismos.
También se ha demostrado una asociación entre la
pancreatitis aguda de etiología enólica y el desarrollo
de IPE. Así, la práctica totalidad de los pacientes tras
Tabla 22: Causas de IPE
CAUSAS PRIMARIAS DE IPE
CAUSAS SECUNDARIAS DE IPE
Pancreatitis aguda
Post-duodenopancreatectomía
Pancreatitis crónica
Post-gastrectomía
Fibrosis quística
Celiaquía
Cáncer de páncreas
Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Diabetes mellitus
Síndrome de Zollinger-Ellison
Agenesia de páncreas
Somatostatinoma/tratamiento con análogos
Hipoplasia pancreática congénita
Tumores periampulares
Síndrome de Shwachman-Diamond
Lipomatosis/atrofia pancreática del adulto
Deficiencia aislada de lipasa/colipasa
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SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO E INSUFICIENCIA PANCREÁTICA EXOCRINA
una pancreatitis aguda necrotizante alcohólica desa-
exocrino y endocrino interactúan de forma recíproca en
rrollan una IPE.
la regulación de la digestión, absorción y metabolismo
de los nutrientes y, que este eje ínsulo-acinar pancreá-
El desarrollo de complicaciones como la disrupción
tico también se va a ver afectado por la secreción de
ductal o la necesidad de necrosectomía quirúrgica,
las incretinas intestinales (eje entero-insular). Así, la
también se ha asociado con un mayor riesgo de desa-
ingestión de carbohidratos y lípidos favorece la secre-
rrollo de IPE tras pancreatitis aguda. Contrariamente,
ción de incretinas intestinales, las cuales estimulan la
Vujasinovic y col. encuentran en un estudio reciente
producción de insulina, inhiben la de glucagón y mejo-
que la IPE puede generarse tras una pancreatitis agu-
ran la sensibilidad periférica a la insulina. La insulina
da con independencia de la severidad, etiología, edad
ejerce un efecto trófico y estimulador sobre el páncreas
y género.
exocrino, y este a su vez favorece la síntesis y secreción
de incretinas intestinales.
La función pancreática tras una pancreatitis aguda
necrotizante puede recuperarse parcialmente con el
Desconocemos la prevalencia real de IPE en esta pobla-
tiempo, pero alrededor del 70% de los pacientes con
ción de pacientes; según los estudios publicados, la pre-
pancreatitis aguda necrotizante alcohólica y un tercio
valencia de IPE severa (elastasa fecal <100) en la diabe-
de aquellos con pancreatitis aguda necrotizante de
tes mellitus tipo 1 podría ser del 2 al 30%, mientras que
etiología biliar, mantienen una IPE a largo plazo.
en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 podría ser del
3 al 21%. Al parecer, la duración de la enfermedad, altos
2. IPE en pancreatitis crónica
requerimientos de insulina, un pobre control glucémico,
Es la causa más frecuente de IPE. El desarrollo de IPE
y en definitiva una enfermedad más avanzada, se rela-
en pacientes con pancreatitis crónica es cuestión de
cionan con el desarrollo de IPE. En concreto, se ha visto
tiempo, ya que el 100% de los pacientes sufrirán una
que los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y com-
IPE en algún momento de la enfermedad. Así, por
plicaciones sistémicas como la neuropatía autonómica
ejemplo, el 50% de los pacientes con una pancreatitis
y la microangiopatía, presentan atrofia pancreática así
crónica alcohólica presentan una IPE tras 12 años de
como una desconexión del eje ínsulo-acinar con el en-
evolución de la enfermedad. El problema de la pan-
tero-insular. Lo que queda por demostrar es el impacto
creatitis crónica en nuestro medio es que se trata de
clínico del tratamiento enzimático sustitutivo en este
una enfermedad claramente infradiagnosticada.
tipo de pacientes, en relación a su estado nutricional y
sobre todo en el control de la glucemia.
3. IPE asociada a la fibrosis quística
Existe una relación directa entre el riesgo de IPE, el
5. Cáncer de páncreas
tipo y la gravedad de las mutaciones asociadas al
La marcada pérdida ponderal que experimentan los
CFTR. Así, el 95% de los pacientes diagnosticados de
pacientes con cáncer de páncreas se debe al estado
una fibrosis quística en la infancia presentan IPE, en
catabólico inducido por el propio tumor y en especial
comparación con solo un 16% en aquellos diagnostica-
a la IPE generada por la obstrucción tumoral del con-
dos en la edad adulta, que son los que habitualmente
ducto pancreático. El 90% de los tumores pancreáticos
presentan mutaciones más leves.
que asientan en la cabeza del páncreas suelen presentar ya al diagnóstico una marcada pérdida ponderal
4. Diabetes mellitus
secundaria a maldigestión. Esta mala digestión afecta
La relación entre la diabetes mellitus y la IPE es con-
negativamente a la calidad de vida del paciente, es un
trovertida. En la actualidad sabemos que el páncreas
factor independiente de mal pronóstico en pacientes
58
Actualizaciones
El Médico
con enfermedad avanzada y, se ha visto que retrasa
ingeridos en la cavidad gástrica y se pierde la esti-
la recuperación tras la cirugía resectiva e incluso que
mulación pancreática mediada por el vago.
puede obligar a interrumpir el tratamiento oncológico.
Los pacientes con cáncer de páncreas no resecable e
• Se pierde la capacidad de trituración del alimento
IPE tratados con enzimas pancreáticas no pierden o in-
ingerido hasta alcanzar pequeñas partículas fá-
cluso pueden ganar peso durante el seguimiento.
ciles de digerir por las secreciones pancreática y
Por tanto, la suplementación de enzimas pancreáticas
biliar.
en pacientes con cáncer de páncreas e IPE debería
considerarse antes de la cirugía y/o la quimio radia-
• La ausencia de píloro hace posible el paso de
ción para mejorar los resultados, así como en pacien-
grandes partículas a la luz intestinal que, por su
tes irresecables para evitar los síntomas derivados de
tamaño, no pueden ser digeridas adecuadamente.
la mala digestión.
La maldigestión que sufren los pacientes gastrectomi6. IPE tras cirugía pancreática
zados también se ha relacionado con un déficit funcio-
La cirugía resectiva de páncreas no solo condiciona
nal de la lipasa pancreática al no producirse una acti-
una IPE primaria por pérdida del parénquima con ca-
vación de la misma: la prolipasa pancreática no puede
pacidad secretora, sino que condiciona una IPE secun-
activarse al producirse el vaciamiento del estómago en
daria como consecuencia de las alteraciones de la di-
un punto distal a la ampolla de Vater.
gestión generadas por las modificaciones anatómicas.
Entre las cirugías resectivas pancreáticas más comu-
Además, la producción deficitaria de gastrina dismi-
nes se encuentra la duodenopancreatectomía cefálica
nuye la secreción pancreática ya que la hipoclorhidria
(DPC), que básicamente consiste en resecar la cabe-
reduce la secreción de bicarbonato y secretina.
za pancreática, una porción del duodeno y la vía biliar
distal, para terminar realizando tres anastomosis (una
Finalmente, la propia desnutrición de estos pacientes
gastro-yeyunostomía, una pancreático-yeyunostomía y
gastrectomizados, por si misma, disminuye la secre-
una hepático-yeyunostomía). La posibilidad de IPE tras
ción pancreática exocrina pancreática, fundamental-
una DPC clásica (técnica de Whipple) puede alcanzar el
mente de la lipasa.
100% de los casos.
Por todo lo dicho, se estima que entre un 72 y un 91%
7. IPE tras gastrectomía parcial o total
de estos pacientes presentan una IPE.
La IPE generada tras resección parcial o total gástrica
se produce por las alteraciones fisiológicas de la di-
Es preciso reseñar que la técnica de reconstrucción
gestión.
quirúrgica influye notablemente en la posibilidad de
padecer una IPE. Así, los pacientes con una gastrec-
En primer lugar la resección gástrica va a eliminar el
tomía con reconstrucción tipo Billroth I presentan ta-
control que el estómago ejerce sobre la llegada de nu-
sas de IPE similares a los controles al mantenerse el
trientes al duodeno, en cuanto a la velocidad de vacia-
paso del duodeno. Contrariamente, al quedar excluido
miento y al tamaño de las partículas. Así, la resección
el duodeno del paso de nutrientes en las anastomosis
antral produce los siguientes efectos:
Billroth II y en Y de Roux, no se produce una liberación
adecuada de colecistoquinina y por tanto, la estimula-
•
Elimina el reflejo antro-fúndico de distensión, con
ción hormonal pancreática postprandial se ve reduci-
lo que se dificulta la acomodación de los nutrientes
da. Además, tambien se produce una descoordinación
El Médico Actualizaciones
59
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Y MANEJO DE LA INTOLERANCIA A LA LACTOSA
SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO E INSUFICIENCIA PANCREÁTICA EXOCRINA
entre la llegada de nutrientes y la secreción biliopan-
creción gástrica va a generar el desarrollo de úlceras
creática al yeyuno, de forma que no se consigue una
gastroduodenales múltiples, refractarias a tratamiento
adecuada mezcla de los nutrientes con las enzimas
y de localización atípica, así como una diarrea por mala
digestivas.
digestión y malabsorción, al inactivar por una parte a
las enzimas pancreáticas y por otra provocar inflama-
La presencia de IPE en gastrectomizados no se evalúa
ción y atrofia intestinal, respectivamente.
de forma rutinaria en la práctica clínica. En la literatura encontramos discrepancias en cuanto al manejo de
Las enfermedades renales crónicas avanzadas pue-
estos pacientes, sin quedar claramente establecidas
den desarrollar una IPE secundaria. Datos recientes
las ventajas de la terapia sustitutiva. Por tanto, debe-
evidencian que pacientes en programa de hemodiálisis
mos valorar siempre la posibilidad de una IPE en el pa-
pueden presentar una IPE moderada en hasta un 10%
ciente sometido a una gastrectomía parcial o total, en
de los casos, determinada por el test de elastasa fecal.
especial si presentan síntomas y/o un perfil nutricional sugestivo. Estos síntomas se pueden presentar de
forma inmediata tras la gastrectomía o bien de forma
CLÍNICA DE IPE
diferida durante el seguimiento, teniendo que excluir
otras causas como el sobrecrecimiento bacteriano y/o
Entre los síntomas más frecuentemente asociados a
la intolerancia a los hidratos de carbono.
la IPE se encuentran el dolor abdominal, la esteatorrea, la diabetes mellitus, la malnutrición y la diarrea
8. IPE asociada a otras entidades
crónica.
La enfermedad celiaca puede ser responsable del desarrollo de IPE por varios motivos. En primer lugar, la
El dolor abdominal es el síntoma que con más fre-
propia atrofia vellositaria genera una disminución se-
cuencia aparece en el momento del diagnóstico de una
cundaria de la secreción exocrina pancreática al redu-
pancreatitis crónica, la cual constituye la primera cau-
cirse la liberación de colecistoquinina. Además en mu-
sa de IPE en la práctica clínica. El dolor suele estar lo-
chas ocasiones los pacientes con enfermedad celiaca
calizado en hemiabdomen superior y su intensidad es
presentan una asincronía entre el tránsito de nutrien-
variable, desde un leve disconfort hasta un dolor pene-
tes y la secreción pancreática. La prevalencia de IPE en
trante que incluso despierta al paciente por la noche.
sujetos sin tratamiento se cifra entre un 15 y un 40%,
Los pacientes con pancreatitis crónica suelen manifes-
mejorando significativamente en aquellos casos en los
tar este dolor en fases iniciales de la enfermedad, en
que se sigue de forma estricta una dieta sin gluten. En
las que el grado de IPE no suele ser muy marcado. De
la práctica clínica diaria deberíamos sospechar la po-
hecho, el dolor abdominal no guarda un buen grado de
sibilidad de una IPE en un paciente celiaco cuando a
correlación con el nivel de IPE, por lo que no suele ser
pesar de realizar una adecuada dieta sin gluten per-
un marcador fiable de esta.
siste la diarrea (30% de los casos). En este escenario,
estudios avalan la eficacia de la terapia enzimática
La esteatorrea es el síntoma/signo clave para identifi-
sustitutiva en la mejoría de la sintomatología.
car una maldigestión grasa y la consecuente IPE asociada.
El síndrome de Zollinger-Ellison se caracteriza por la
presencia de un tumor hipersecretor de gastrina (gas-
En sujetos con IPE la digestión de las grasas está más
trinoma) a nivel gastroenteropancreático que conduce
alterada que la de hidratos de carbono y proteínas.
a un estado de hipersecreción gástrica. Esta hiperse-
Esto se debe a los siguientes factores:
60
Actualizaciones
El Médico
• Alteración más temprana de la síntesis y secreción
de lipasa que del resto de enzimas pancreáticas.
La diabetes mellitus suele aparecer en estadios muy
avanzados de la enfermedad, cuando la reserva funcional pancreática es inferior al 80% de lo normal.
• La lipasa se inactiva a lo largo del tránsito intestinal debido a la acción de las proteasas pancreá-
Constituye un síntoma más frecuente que la esteato-
ticas y lo hace en tramos más proximales que la
rrea, con una incidencia del 29% a los 8 años del diag-
amilasa y las propias proteasas.
nóstico y superior al 50% a los 20 años. Su prevalencia
aumenta con la edad y con la presencia de calcificacio-
• Inactivación irreversible de la lipasa en el pH ácido
duodenal.
• Precipitación de las sales biliares en el medio ácido duodenal de los pacientes con IPE.
nes pancreáticas y es más frecuente en aquellos casos
de pancreatitis crónica de etiología alcohólica.
La diabetes empeora el estrés oxidativo propio de la
pancreatitis crónica, disminuyendo aún más los niveles
de vitamina A, E, selenio, carotenoides, zinc y actividad
• La pérdida de la capacidad del páncreas para digerir proteínas y carbohidratos es más fácilmente
de catalasa, provocando por otra parte un incremento
de cobre.
compensada por mecanismos extrapancreáticos
(amilasa salival, proteasas y peptidasas intestina-
En la diabetes asociada a la pancreatitis crónica se
les) que la pérdida de secreción de lipasa, que es
producen un menor número de eventos de cetoacido-
pobremente compensada por la secreción de lipa-
sis diabética que en los casos de una diabetes prima-
sa lingual o gástrica.
ria, dado que en la pancreatitis crónica se produce una
destrucción uniforme de las células beta (productoras
La consecuencia de la suma de todos estos factores es
de insulina) y de las células alfa (productoras de glu-
que la maldigestión grasa es la principal manifestación
cagón). En cambio el porcentaje global de complica-
y el principal problema clínico en pacientes con IPE.
ciones macro y microangiopáticas es similar en ambos
Este hecho es clave tanto para la aplicación de pruebas
tipos de diabetes.
funcionales para el diagnóstico de la IPE como para su
enfoque terapéutico.
La malnutrición es un factor clave en la morbimortalidad de los pacientes con pancreatitis crónica, ya que
Sin embargo, contrariamente a lo que podríamos pen-
la tasa de complicaciones, la estancia hospitalaria y lo
sar, la esteatorrea es un síntoma/signo relativamen-
que es más importante, la mortalidad global de estos
te infrecuente en la práctica clínica diaria. En primer
pacientes, están directamente relacionados con su es-
lugar tenemos que saber que la esteatorrea solo se
tado nutricional. Por tanto, a través de una adecuada
hace evidente clínicamente cuando se ha perdido más
terapia enzimática sustitutiva podemos modificar la
del 90% de la reserva funcional pancreática. Además,
evolución de la enfermedad y mejorar la calidad de vida
el paciente suele compensar los síntomas de la mala
en estos pacientes.
digestión grasa (disconfort abdominal, flatulencia, diarrea y pérdida ponderal) modificando su dieta: reduce
La malnutrición se correlaciona con una mayor preva-
la cantidad de grasa ingerida y consume una mayor
lencia de eventos cardiovasculares, siendo esta la cau-
cantidad de carbohidratos y proteínas. Así, no es raro
sa más frecuente de mortalidad en estos pacientes.
encontrar pacientes con mala digestión grasa y estre-
Así, se ha visto que la pancreatitis crónica e IPE asocia
ñimiento.
una mayor incidencia de enfermedad isquémica vasEl Médico Actualizaciones
61
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Y MANEJO DE LA INTOLERANCIA A LA LACTOSA
SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO E INSUFICIENCIA PANCREÁTICA EXOCRINA
cular. Inicialmente esta relación se había atribuido al
relativamente frecuente observar en estos pacientes
hábito tabáquico, acompañado habitualmente de una
un aumento en el nivel de triglicéridos, quilomicrones
mayor ingesta de alcohol. Sin embargo, varios estudios
y lipoproteínas de baja densidad (VLDL y LDL), lo que
han demostrado que hay otros factores de riesgo in-
conlleva a un mayor riesgo de desarrollar una cardio-
herentes a la propia IPE, tales como el aumento de la
patía isquémica.
homocisteína, la disminución de la leptina y de los folatos séricos. La disminución de la leptina sérica con-
De igual forma, la disminución de los niveles de los ca-
lleva a una disminución de la lipolisis y la liberación de
rotenoides (beta carotenos y licopenos) conduce a una
la grasa hacia los tejidos periféricos, conduciendo a un
mayor posibilidad de desarrollar síndrome metabóli-
mayor depósito de grasa a nivel vascular. Esta malnu-
co, que es un conocido factor de riesgo implicado en la
trición selectiva tambien es susceptible de mejorar con
aparición de eventos isquémicos cardiacos.
el tratamiento enzimático sustitutivo.
De lo mencionado anteriormente se deduce la imporDe igual forma, la IPE condiciona una malabsorción de
tancia de detectar estas alteraciones con la finalidad
vitaminas liposolubles, con las consecuencias clínicas
de corregirlas mediante un adecuado tratamiento en-
bien conocidas derivadas de ello. Así pues, una malab-
zimático sustitutivo.
sorción de vitamina D puede conducir al desarrollo de
una osteopatía, la deficiencia de vitamina E se asocia
con el desarrollo de eventos cardiovasculares isquémi-
DIAGNÓSTICO DE IPE
cos y una menor respuesta inmune, y la malabsorción
de vitamina A puede producir ceguera nocturna. Por
Como hemos visto con anterioridad es imprescindible
otra parte es raro que la malabsorción de vitamina K
mantener un alto índice de sospecha para detectar la IPE
produzca efectos clínicos relevantes dado que esta solo
precozmente y así evitar la morbimortalidad asociada.
aparece en estadios muy avanzados de la IPE.
En la actualidad disponemos de diversos test para la
El aumento plasmático de los niveles de cobre puede
evaluación de la función pancreática, pero en general
conducir a su depósito en determinados órganos, al
la eficacia diagnóstica de estas pruebas es muy varia-
desarrollo de hepatopatías, miocardiopatías y proble-
ble. Así, mientras las pruebas directas o de intubación
mas relacionados con el tiroides.
duodenal pueden detectar disminuciones leves de la
secreción pancreática de enzimas y/o bicarbonato, las
El déficit de proteasas existentes en la IPE hace que
pruebas indirectas tienen como objetivo la detección
la vitamina B12 no pueda unirse al factor intrínseco
de mala digestión grasa.
secretado por las células parietales gástricas y por
consiguiente que se desarrolle anemia megaloblástica
La información aportada por cada prueba es diferen-
y una posible neuropatía periférica. De hecho esta úl-
te y su utilidad va a depender de la situación clínica.
tima entidad es relativamente frecuente en pacientes
Así, en pacientes con sospecha clínica de pancreatitis
con pancreatitis crónica de etiología alcohólica, por lo
crónica y hallazgos no concluyentes en los métodos de
que es importante identificar este déficit como causa
imagen, solo el test de secretina-CCK o ceruleína es
potencial de neuropatía.
lo suficientemente sensible para apoyar el diagnóstico. En el extremo contrario, el diagnóstico de IPE, la
Otra de las consecuencias fundamentales de la IPE es
indicación de tratamiento enzimático sustitutivo y su
la alteración del perfil de lipoproteínas plasmáticas. Es
posterior control, requieren de una prueba capaz de
62
Actualizaciones
El Médico
determinar mala digestión grasa y por tanto, con una
baja sensibilidad para la detección de hipofunción leve
o moderada.
de antiproteasas. El test de secretina-CCK permite la
clasificación del grado de hipofunción exocrina en leve,
moderada y grave, según el porcentaje de reducción de
la secreción pancreática.
En la tabla 23 se recogen las pruebas de función pancreática con aplicabilidad clínica.
La cuantificación de la concentración en jugo duodenal de zinc es una buena alternativa al test de secretina-CCK; el zinc al estar unido a una metaloproteasa es
un indicador perfecto de la secreción de estas enzimas,
con la ventaja añadida de que es fácilmente cuantificable y muy estable en el jugo duodenal, de forma que las
muestras no requieren un procesamiento especial. El
grado de concordancia entre el resultado de la prueba
de la secretina-ceruleína basada en la determinación
de bicarbonato y las enzimas (amilasa, lipasa y quimiotripsina) y el de la misma prueba basada en la simple
cuantificación del zinc es altamente significativa, con
una sensibilidad y una especificidad del 97 y el 91%,
respectivamente. Por consiguiente la determinación
del zinc en el aspirado duodenal es una forma fácil y
eficaz de realizar la prueba de la secretina-ceruleína
en la práctica clínica habitual.
Pruebas directas
Se basan en la cuantificación de la secreción pancreática de enzimas y bicarbonato en muestras de jugo
duodenal obtenidas mediante intubación duodenal
durante la estimulación submáxima del páncreas con
secretina y/o CCK o ceruleína.
El test clásico de secretina-CCK es la prueba de función más eficaz para el diagnóstico de la pancreatitis
crónica, con cifras de sensibilidad y especificidad que
alcanzan el 95%. No obstante, esta prueba tiene como
inconvenientes su invasividad (requiere la colocación de
una sonda nasoduodenal), complejidad, elevado coste
y falta de estandarización, que hacen que se realice
solo en determinados centros de referencia que dispongan de unidades especializadas en enfermedades
del páncreas. Una de las limitaciones básicas del test
de secretina-CCK es la rápida inactivación de las enzimas pancreáticas en jugo duodenal, lo cual se intenta
limitar parcialmente mediante el enfriamiento inmediato de las muestras obtenidas y mediante la adición
La prueba endoscópica de función pancreática obtiene
el jugo pancreático mediante aspiración del contenido
duodenal tras estimulación de la secreción pancreática con secretina o CCK, durante la realización de una
endoscopia digestiva alta o una ecoendoscopia, con la
que además podemos realizar simultáneamente una
evaluación morfológica y funcional del páncreas. Su
Tabla 23: Pruebas de función pancreática con aplicabilidad clínica
Pruebas directas
Test
Pruebas indirectas
Orales
Fecales
Secretina-ceruleína
Test de aliento con
triglicéridos marcados C13
Elastasa
Quimiotripsina
Endoscópica
14,3-95
Van de Kamer
Radiológicas
Séricas
CP-RMN
con secretina
Perfil nutricional
Ecoendoscopia
El Médico Actualizaciones
63
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Y MANEJO DE LA INTOLERANCIA A LA LACTOSA
SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO E INSUFICIENCIA PANCREÁTICA EXOCRINA
objetivo es evitar los inconvenientes de la intubación
• La quimiotripsina se secreta como quimiopepsinó-
nasoduodenal, la duración y la limitada aplicabilidad
geno y es activada por la tripsina. Es una enzima
clínica del test de secretina-CCK. No obstante, esta
proteolítica que rompe enlaces peptídicos. La efi-
prueba es al menos tan invasiva como la prueba clásica
cacia de la determinación de la quimiotripsina fecal
de intubación, ya que requiere mantener el endoscopio
se ve limitada por la inactivación variable que sufre
en segunda porción duodenal durante 60 min. Además,
durante su tránsito intestinal, por lo que los valores
no cuantifica flujo de secreción pancreática (secreción
en heces no son equivalentes a los de la secreción
por unidad de tiempo) sino concentración de enzimas
pancreática. Además, la dilución de la enzima por
o bicarbonato, que es un parámetro menos sensible en
la diarrea de cualquier etiología puede modificar
el diagnóstico de pancreatitis crónica. Por ello, su uso
su cuantificación, precisa la interrupción del trata-
no se recomienda actualmente en la práctica clínica.
miento con enzimas pancreáticas para su determinación y detecta solo la IPE avanzada. Por todo ello,
es necesario establecer un punto de corte bajo para
PRUEBAS INDIRECTAS
mantener la especificidad a expensas de disminuir
la sensibilidad. En general se considera normal
Pruebas en heces
una actividad fecal superior a 3 U/g, aunque unos
valores entre 3 y 6 U/g deben considerarse dudo-
Enzimas pancreáticas. En heces podemos determinar
sos. La probabilidad de falsos negativos es alta,
la actividad de la quimotripsina fecal y/o de la elasta-
próxima al 30-40%, en función del grado de disfun-
sa fecal. Estos métodos tienen la ventaja de que son
ción pancreática. Por otra parte, la probabilidad de
baratos, no necesitan sustratos y son fáciles de hacer,
falsos positivos existe, aunque es poco frecuente,
pero en contraposición, aportan una baja sensibilidad
generalmente en pacientes con diarrea acuosa,
para el diagnóstico de la hipofunción leve-moderada.
debido al efecto dilutor de enzimas. En la actuali-
Las diferencias entre ambas pruebas se describen en
dad se puede usar para valorar la adherencia del
la tabla 24.
paciente al tratamiento con enzimas pancreáticas.
Tabla 24: Diferencias entre la quimiotripsina y la elastasa fecal
64
Quimiotripsina
Elastasa
Determinación
Colometría
ELISA
Valor
3-6 U/g
200 mcg/g
Muestra
3 días
1 muestra
Sensibilidad
Baja
Según grado de insuficiencia
Especificidad
Limitada
Alta
Influencia con enzimas
Sí
No
Estabilidad en intestino
Baja
Alta
Precio
35 euros
24 euros
Actualizaciones
El Médico
• La elastasa fecal es una enzima proteolítica se-
de grasa durante los cinco días que dura el test, de
cretada como proenzima y activada por la tripsina.
forma que la relación entre la grasa excretada e in-
Además de su acción proteolítica, transporta el co-
gerida permite calcular el coeficiente de absorción
lesterol y sus metabolitos a lo largo del intestino.
grasa (%). El coeficiente de absorción grasa es nor-
Se caracteriza por su alta estabilidad en la luz in-
mal por encima del 92,5% para una dieta de 100 g
testinal y su alta correlación con la prueba de se-
de grasa al día. A pesar de ser la prueba de referen-
cretina-ceruleína. En las heces no se mide su acti-
cia para el diagnóstico de la IPE, este test tiene im-
vidad sino la concentración de la enzima mediante
portantes inconvenientes. Por un lado requiere de
una técnica de ELISA, por lo que no se presentan
la realización de una dieta estricta durante 5 días,
problemas derivados de una potencial inactivación.
lo cual es difícil de cumplir por parte de los pacien-
Una gran ventaja es que mide la elastasa específi-
tes. De hecho, los ensayos clínicos realizados en
ca humana, sin interferencias con los preparados
pacientes con IPE y este test han sido realizados
exógenos y por ello no requiere la suspensión del
en pacientes hospitalizados para poder controlar
tratamiento previo a su realización, como sucede
la dieta adecuadamente. En segundo lugar, los
con la quimiotripsina. Se establece como valor nor-
pacientes deben recoger las heces producidas du-
mal las concentraciones superiores a 200 mcg/g en
rante los últimos tres días de la dieta, lo cual tam-
heces. Su determinación es importante en la evo-
poco es fácil de realizar en el ámbito domiciliario.
lución diagnostica de la pancreatitis crónica y su
Por último, las heces han de ser homogeneizadas
eficacia en el diagnóstico de esta enfermedad es
y procesadas en el laboratorio por el personal sani-
superior al test de la quimiotripsina, con una sen-
tario, tarea no del todo agradable. Actualmente se
sibilidad de hasta el 100% en pacientes con IPE por
dispone de una prueba alternativa para el análisis
pancreatitis crónica moderada o grave, hasta una
de rutina de la grasa fecal y el nitrógeno, mediante
especificidad del 90% para valores inferiores a 50
un análisis de reflectancia de infrarrojos (test de
mcg/g. En la actualidad valores de elastasa-1 por
NIRA) que se basa en la medición de la radiación
debajo de 200 mcg/g de heces se consideran com-
del espectro infrarrojo en una muestra aislada de
patibles con una IPE y valores por debajo de 100
las heces; se obtienen resultados en menos de un
mcg/g son indicativos de IPE severa. Dada su alta
minuto sin la necesidad de procesar las muestras
eficacia y no invasividad, esta prueba podría consi-
ni emplear reactantes químicos.
derarse para el cribado en pacientes con sospecha
de pancreatitis crónica en centros no especiali-
Test de aliento
zados. Su sensibilidad desciende en los casos de
hipofunción pancreática pero siendo útil aun así,
Como alternativa a la cuantificación de grasa fecal se
para la realización de estudios epidemiológicos o
ha desarrollado el test de aliento con triglicéridos mix-
de detección de la alteración funcional exocrina
tos marcados con carbono13 (13C-MTG). Esta prueba
pancreática.
persigue detectar de forma indirecta la maldigestión
grasa y por tanto, detectar IPE en pacientes con enfer-
•
Coeficiente de absorción grasa (%CFA). El método
medad pancreática conocida.
considerado como patrón oro para el diagnóstico
de la IPE es la cuantificación del porcentaje de ab-
El sustrato de esta prueba (13C-MTG) se administra
sorción grasa medida mediante la cuantificación de
por vía oral junto a una comida de prueba. Tras hidró-
la grasa fecal (test de Van de Kamer). Este método
lisis duodenal por la acción de la lipasa pancreática,
requiere de la cuantificación exacta de la ingesta
los metabolitos marcados se absorben y son metaboEl Médico Actualizaciones
65
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Y MANEJO DE LA INTOLERANCIA A LA LACTOSA
SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO E INSUFICIENCIA PANCREÁTICA EXOCRINA
lizados en el hígado. Como consecuencia de ese meta-
veces se considere necesario. Así, no solo es útil en el
bolismo hepático se libera 13CO2, que es eliminado en
diagnóstico de IPE, sino también en la optimización de
el aire espirado (fig. 3). El 13CO2 recuperado en el aire
su tratamiento: el test de aliento con 13C-MTG es un
espirado durante las seis horas del test se cuantifica
método exacto para evaluar el efecto del tratamiento
mediante espectrometría de masas. El resultado de la
enzimático sobre la digestión de las grasas. Esto supone
prueba se expresa en porcentaje de 13CO2 recuperado
un importante avance en el manejo clínico de estos los
en aire espirado, que es proporcional a la cantidad de
pacientes con IPE ya que como veremos más adelante
grasa digerida (normal >29% a las 6 h).
casi el 50% de los mismos muestran una respuesta incompleta a la dosis estándar de enzimas pancreáticas.
Esta prueba es simple, no invasiva y muy eficaz en el
diagnóstico de mala digestión grasa, con cifras de sensibilidad y especificidad superiores al 90%, en compa-
Colangio-pancreato-resonancia magnética
nuclear (CP-RMN) con gadolinio y secretina
ración con la cuantificación del coeficiente de absorción
grasa como patrón oro. Por consiguiente, este test nos
La CP-RMN con gadolinio y secretina constituye una
permite evaluar la digestión grasa de una forma muy
técnica de imagen útil para el estudio de diversas en-
elegante y no invasiva, evitando así los inconvenientes
fermedades del páncreas y/o de variantes anatómicas
antes descritos con el test de Van de Kamer clásico.
normales, ya que evalúa el parénquima pancreático,
Para la realización de esta prueba es necesario que
estudia el sistema ductal y estima semicuantitativa-
el paciente lleve a cabo una preparación específica.
mente la secreción pancreática exocrina a través del
El protocolo para la realización del test de aliento con
estudio dinámico de la repleción duodenal.
13C-MTG se muestra en la tabla 25 y un ejemplo de
valoración en un paciente control y en un paciente con
Ecoendoscopia
IPE en la tabla 26.
La ecoendoscopia puede predecir la presencia de IPE
Esta prueba indirecta de función pancreática nos per-
en pacientes afectos de una pancreatitis crónica, ya
mite medir la función exocrina pancreática de un modo
que se ha demostrado una correlación positiva entre el
rápido, no invasivo y eficaz, y puede repetirse cuantas
número de criterios ecoendoscópicos y la probabilidad
Figura 3
Sustrato:
C-Triglicéridos Mixtos
13
66
Actualizaciones
El Médico
En contacto con las
enzimas pancreáticas
(Lipasa Pancreática)
C-triglicérido
de Ac. Octanoico
13
Absorbido y Oxidado
en el Hígado
CO2 exhalado
en el aliento
13
Tabla 25: Protocolo para el diagnóstico de IPE mediante test de aliento con 13C-MPG
CONDICIONES DEL
PACIENTE
- Ayunas de al menos, 8 horas (toda la noche).
- El paciente debe abstenerse de tomar alimentos ricos en 13C (brócoli o cualquier alimento
que contenga maíz, como el pan, empanados, bollería, etc) 48 horas antes de la realización
de la prueba.
- Durante la prueba el paciente no puede ingerir líquidos. Solo se permite tomar un vaso de
agua sin gas (sin CO2) durante la misma.
- El paciente no debe fumar desde la noche anterior y tampoco podrá hacerlo durante la
prueba.
- El paciente no debe suspender ningún tipo de tratamiento crónico, ni antes, ni durante la
realización de la prueba.
- Se recomienda realizar la prueba una vez terminado el tratamiento con antibióticos.
- Los pacientes en tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (omeprazol o similar)
se recomienda que no lo tomen hasta que finalice la prueba.
SUSTRATO
250 mg de 13C- triglicéridos mixtos.
DURACIÓN
El tiempo total de la prueba es de 6 horas.
MATERIALES
- 14 Tubos Exetainer® para la recogida de aliento: 2 tubos para la muestra basal (0 min) y 12
tubos para la muestra POST (30, 60, 90, 120, 150, 180, 210, 240, 270, 300, 330 y 360 min).
- Pajitas para introducir el aliento dentro de los tubos de vidrio. El paciente puede utilizar la
misma pajita para todo el test.
PREPARACIÓN DE LA
PRUEBA
- Tomar el comprimido de Metoclopramida 20-30 minutos antes de ingerir la comida de prueba.
- Untar la mantequilla en las dos rebanadas de pan tostado.
- Espolvorear los 250mg de 13C-triglicéridos mixtos, encima de la mantequilla que se ha
untado en las rebanadas previamente.
- Recoger la toma de muestras basales.
- Ingerir la comida de prueba.
- Mientras se ingiere la comida de prueba el paciente debe beber un vaso de agua (único líquido que ingerirá durante la duración de la toma de muestras). En caso de que el paciente
tenga mucha sed durante la prueba, se recomienda humedecer los labios con una gasa
empapada en agua, o hacer enjuagues bucales con agua sin tragarla.
PROCEDIMIENTO
RESULTADOS
- Antes de ingerir el sustrato, el paciente debe soplar en el primer tubo para adquirir la muestra de aliento basal, colocando la pajita en el fondo del tubo*.
- Después de ingerir el sustrato, se empieza a contar el tiempo y se toman las muestras en
los tubos post cada 30 minutos durante 6 horas.
* Para evitar pérdidas de aliento, se debe colocar la pajita en el fondo del tubo, espirar, y tapar
los tubos rápidamente mientras se continúa soplando.
El punto de corte establecido es de 29% de dosis acumulada a las 6 horas.
- Pacientes que obtengan valores de dosis acumulada a las 6 horas por debajo del 29% son
pacientes con un defecto en la digestión de lípidos debido a una insuficiencia pancreática
exocrina por déficit de lipasa.
- Pacientes que obtengan valores de dosis acumulada a las 6 horas por encima de 29% son
pacientes saludables desde el punto de vista de la digestión de lípidos, y no padecen insuficiencia pancreática exocrina por déficit de lipasa.
El Médico Actualizaciones
67
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Y MANEJO DE LA INTOLERANCIA A LA LACTOSA
SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO E INSUFICIENCIA PANCREÁTICA EXOCRINA
Tabla 26: Ejemplo de valoración de un paciente control y en un paciente con IPE
Paciente:
Fecha:
Peso: 63,50 kg
Talla: 160 cm
Tiempo
(min)
Delta
%
Dosis/h
%13C
% Cum
Dosis
0
-23,005
1,08595
0,00
0,00
30
-22,535
1,08646
0,81
0,20
60
-21,193
1,08794
3,11
1,18
90
-19,978
1,08927
5,19
3,25
120
-17,696
1,09178
9,10
6,82
150
-16,616
1,09297
10,95
14,00
50,00
45,00
12,00
40,00
10,00
35,00
11,84
8,00
30,00
6,00
20,00
180
-16,193
1,09344
11,67
17,49
210
-16,581
1,09301
11,01
23,16
240
-17,081
1,09246
10,15
28,45
270
-16,763
1,09281
10,70
33,66
300
-17,398
1,09211
9,61
38,74
330
-17,815
1,09165
8,89
43,37
360
-20,017
1,08923
5,12
46,87
25,00
15,00
4,00
10,00
2,00
0,00
5,00
0
Resultado (% Cum Dosis): 46,87%
30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360
% Dosis/h
0,00
% Cum Dosis
Valor de referencia Normal (% Cum Dosis) ›29%
Paciente:
Fecha:
Peso: 63,50 kg
Talla: 160 cm
Tiempo
(min)
Delta
%13C
%
Dosis/h
% Cum
Dosis
0
-24,384
1,08443
0,00
0,00
5,00
18,00
30
-23,977
1,08488
0,70
0,17
4,50
60
-23,676
1,08521
1,21
0,65
16,00
4,00
90
-22,890
1,08607
2,56
1,60
3,50
14,00
-22,570
1,08642
3,11
3,01
-22,436
1,08657
3,34
4,62
180
-21,694
1,08739
4,61
6,61
210
-22,088
1,08695
3,93
8,75
240
-21,864
1,08720
4,32
10,81
1,50
4,00
2,00
3,00
270
-22,585
1,08641
3,08
12,66
-23,414
1,08550
1,66
13,85
0,50
330
-22,636
1,08635
3,00
15,01
0,00
360
-22,679
1,08630
2,92
16,49
Actualizaciones
El Médico
8,00
2,00
300
Valor de referencia Normal (% Cum Dosis) ›29%
10,00
2,50
1,00
Resultado (% Cum Dosis): 16,49%
68
12,00
120
150
6,00
0
30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360
% Dosis/h
% Cum Dosis
0,00
de IPE en este grupo de pacientes. Así, la demostra-
una dieta con restricción de grasa por diversos motivos:
ción mediante ecoendoscopia de 8 o más criterios de
pancreatitis crónica, de calcificaciones pancreáticas
•
Aumenta el grado de desnutrición ya que al ingerir
y/o dilatación ductal, son indicadores de IPE severa.
menos grasas se produce una ingesta deficiente de
Por tanto, estos criterios ecoendoscópicos podrían ser
vitaminas liposolubles, cuya absorción ya está de por
usados para estimar la IPE y pautar tratamiento enzi-
si alterada por la maldigestión secundaria a la IPE.
mático sustitutivo en pacientes con pancreatitis crónica
cuando no se dispongan de otros métodos diagnósticos.
• La semivida de la actividad enzimática está reforzada por la presencia de los respectivos sustratos,
Perfil nutricional
lo que se traduce en que el mantenimiento de la
actividad de lipasa durante el tránsito intestinal re-
La demostración de un magnesio menor de 2,05 mg/
quiere la presencia de triglicéridos en la dieta.
dL o un descenso de la hemoglobina, albúmina, prealbúmina o proteína ligadora del retinol por debajo de
No obstante, hay dos circunstancias que obligan a eli-
los niveles normales, predice la probabilidad de IPE en
minar la grasa de la dieta: cuando la ingesta de grasa
pacientes con pancreatitis crónica y proporciona una
induce dolor y/o cuando el paciente presenta una es-
guía para la administración de tratamiento sustitutivo
teatorrea refractaria a tratamiento. En estos casos será
con enzimas pancreáticas.
necesaria la administración de triglicéridos de cadena
media, los cuales son absorbidos directamente por la
TRATAMIENTO
mucosa intestinal sin necesidad de ser hidrolizados.
Papel de las enzimas
El objetivo terapéutico principal en la IPE es conseguir
la normalización del proceso de digestión mediante la
Constituyen el pilar fundamental del tratamiento de la
administración de enzimas pancreáticas y así, prevenir
IPE ya que con ellas tratamos de normalizar el proceso
la pérdida ponderal y las complicaciones asociadas a
de digestión de nutrientes a nivel pancreático. En la ac-
la maldigestión, mejorar el estado nutricional y ase-
tualidad contamos con ensayos clínicos aleatorizados,
gurar el crecimiento y desarrollo normal de los niños.
controlados con placebo y a doble ciego que demues-
Además es importante en principio aconsejar una die-
tran que el tratamiento con enzimas pancreáticas se
ta sin restricción grasa y es probable que el paciente
asocia a un aumento significativo del coeficiente de
necesite suplementos vitamínicos para normalizar los
absorción de grasa de la dieta, en pacientes diagnos-
micronutrientes.
ticados de pancreatitis crónica o de fibrosis quística e
IPE. Para optimizar el tratamiento debemos adminis-
Papel de la dieta
trar durante las comidas la dosis de lipasa que consiga
niveles similares a la respuesta fisiológica.
El tratamiento dietético debe ser individualizado a cada
paciente, tratando de introducir una dieta rica y variada
Indicaciones
que incluya todos los nutrientes y ajustándola en fun-
Es imperativo empezar con la TSE ante cualquier for-
ción de la tolerancia a la misma. Se recomienda hacer
ma documentada de IPE, ya que así conseguiremos
comidas frecuentes y poco copiosas.
minimizar los efectos derivados de la malnutrición. A
las indicaciones clásicas de tratamiento, como la pér-
En la actualidad, en líneas generales no se recomienda
dida de peso o la esteatorrea severa (>15 g/día), en la
El Médico Actualizaciones
69
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Y MANEJO DE LA INTOLERANCIA A LA LACTOSA
SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO E INSUFICIENCIA PANCREÁTICA EXOCRINA
actualidad se impone el tratamiento de cualquier paciente con IPE y mala digestión grasa, y esto ha de ser
totalmente independiente del grado de esteatorrea y
de la presencia o no de síntomas añadidos. La administración de TSE en pacientes con escasos síntomas
y esteatorrea de menos de 15 g de grasa al día en las
heces, pero con datos analíticos indirectos sugestivos
de malnutrición (bajos niveles de prealbúmina, proteína
ligadora del retinol, ferritina y vitaminas liposolubles A,D,K,A) se ha demostrado eficaz en la mejoría de dichos
parámetros, lo que sin duda avala y justifica la precocidad del tratamiento, pese a desconocer con exactitud
la relevancia de este estado de malnutrición subclínica.
Las indicaciones de la terapia de sustitución enzimática se recogen en la tabla 27.
Preparados de enzimas pancreáticas
El preparado enzimático ideal para el tratamiento de la
IPE debe cumplir las siguientes funciones:
• Favorecer una adecuada coordinación entre el paso
del alimento y el de enzimas pancreáticas exógenas.
• Proteger la lipasa del pH gástrico, ya que se inactiva a un pH inferior a 4. Es importante que recordemos que la lipasa hace efecto en el duodeno
merced a la secreción de bicarbonato secretada
fundamentalmente por las células ductales pancreáticas.
• Asegurar una biodisponibilidad que permita la digestión de los alimentos.
Los preparados actuales de enzimas pancreáticas se
presentan en forma de microesferas gastrorresistentes (1-2 mm de diámetro) y en minimicrosferas (0,7-1,6
mm). Una vez que las microesferas son liberadas de la
cápsula, se mezclan de forma homogénea con el alimento en la luz del tubo digestivo.
Estas microesferas presentan una cubierta gastrorresistente que provoca que solo se liberen a un pH mayor
a 5,5, lo que previene la inactivación de las enzimas
(fundamentalmente la lipasa) a nivel gástrico. Además,
ello permite, que en niños, pacientes con trastornos
de deglución o portadores de una sonda nasogástrica
sea posible abrir la cápsula y administrarla con líquido,
siempre que este tenga un pH menor a 5,5 para evitar
una liberación demasiado precoz.
Teniendo en cuenta que las enzimas exógenas deben
ejercer su acción sobre la comida ingerida y que el
vaciado gástrico de las enzimas debe producirse en
paralelo con el de los nutrientes para optimizar la digestión y la absorción, se acepta de forma generalizada
Tabla 27: Indicaciones de tratamiento sustitutivo con enzimas pancreáticas
Test
Tratar precozmente toda IPE primaria o secundaria demostrada.
Indicaciones clásicas:
- Perdida ponderal.
- Grasa en heces >15 g/día (dieta 100 g/día).
- Síntomas relevantes de esteatorrea.
Indicación actual:
- Esteatorrea asintomática <15 g/día (7-15).
- Niveles bajos circulantes de vitaminas liposolubles, prealbúmina y ferritina, con independencia del grado de esteatorrea
y los síntomas.
70
Actualizaciones
El Médico
que las preparaciones pancreáticas enzimáticas deben
tos distales del intestino delgado, con la consiguiente
administrarse junto a las comidas. Así, el tratamien-
reducción de la eficacia de la terapia. Finalmente, cabe
to farmacológico de la IPE debe imitar y garantizar la
destacar que hasta un 40% de los pacientes con IPE
secreción enzimática postprandial que se produce en
secundaria a una pancreatitis crónica presentan un so-
condiciones fisiológicas. En la actualidad se recomien-
brecrecimiento bacteriano intestinal.
da que las cápsulas se administren en partes a lo largo
de la comida o justo después.
Por tanto, para mejorar la eficacia de la terapia enzimática debemos verificar que el paciente realiza ade-
Evaluación de la eficacia del tratamiento
cuadamente el tratamiento y administrar una dosis de
La evaluación de la eficacia del TSE debe realizarse a
enzimas lo suficientemente elevada (la dosis mínima
medio plazo, ya que sus beneficios no suelen objeti-
de lipasa por comida es de 40.000-50.000 Eur. Ph. U, y
varse precozmente. La determinación de diversos pa-
20.000-25.000 Eur. Ph. U en cada aperitivo).
rámetros nutricionales específicos, como el IMC o el
recuento de linfocitos, colesterol, prealbúmina, proteí-
Si a pesar de cumplir estas medidas la respuesta es
na ligadora del retinol y vitaminas liposolubles, resulta
insuficiente, se puede probar la adición de un inhibidor
la forma más fácil y asequible de evaluar la respuesta,
de la bomba de protones (IBP) para abolir la secreción
si bien son también de utilidad el test de aliento con
gástrica de ácido y asegurar que el pH duodenal sea
13C-MTG o la cuantificación de grasa en heces.
elevado para que la lipasa no se inactive. De hecho,
la administración de un IBP ha demostrado mejorar
A pesar de las modernas preparaciones enzimáticas,
de forma significativa la digestión de las grasas, lle-
casi el 50% de los pacientes con IPE no normalizan la
gando incluso a normalizarla, en pacientes con IPE y
digestión grasa con la dosis estándar establecida. Esto
respuesta incompleta a la terapia de sustitución enzi-
puede deberse a una mala adherencia del paciente al
mática mediante minimicroesferas con recubrimiento
tratamiento, a que la dosis de enzimas sea insuficien-
entérico. Sin embargo, esta terapia combinada no de-
te, al pH intestinal ácido, a sobrecrecimiento bacteria-
bería utilizarse en pacientes con respuesta adecuada a
no, enfermedad celiaca o giardiasis.
la monoterapia de sustitución enzimática.
Es importante que el paciente entienda la importancia
Si la adición de un IBP no normaliza la digestión grasa,
de la terapia y del régimen de administración de las
el siguiente paso a llevar a cabo antes de subir la dosis
enzimas pancreáticas, ya que el cumplimiento del pa-
es descartar la presencia de sobrecrecimiento bacte-
ciente es el principal factor implicado en el tratamiento
riano intestinal.
de la IPE con enzimas orales. Por otra parte, es importante que recordemos que la secreción pancreática
Otras medidas
de bicarbonato es anormalmente baja en los pacientes
con IPE y que un pH por debajo de 4 en el duodeno
Además, el paciente debe evitar la ingesta de alcohol y el
se asocia a una inactivación irreversible de la lipasa
consumo de tabaco, ya que son factores que aceleran la
pancreática endógena y exógena sin recubrimiento,
progresión de la pancreatitis crónica, que es la causa más
así como la precipitación de las sales biliares, lo que
frecuente de IPE en nuestro medio, y sus complicaciones.
contribuye a la alteración de la digestión de las grasas.
Además, las enzimas pancreáticas con recubrimiento
Puede ser necesaria la administración exógena de vita-
entérico requieren un pH mayor de 5 para poder ser li-
minas liposolubles (especialmente la D, E y A), zinc (tras
beradas, lo cual puede ocurrir primero en los segmen-
una duodenopancreatectomía cefálica), o ácido fólico.
El Médico Actualizaciones
71
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Y MANEJO DE LA INTOLERANCIA A LA LACTOSA
SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO E INSUFICIENCIA PANCREÁTICA EXOCRINA
PUNTOS CLAVE
•
La cirugía resectiva de páncreas no solo condiciona una IPE primaria por pérdida del parénquima
•
La insuficiencia pancreática exocrina (IPE) se de-
con capacidad secretora, sino que condiciona una
fine como la incapacidad del páncreas exocrino
IPE secundaria como consecuencia de las altera-
para realizar una función digestiva normal. Habi-
ciones de la digestión generadas por las modifica-
tualmente la IPE es consecuencia de una reduc-
ciones anatómicas.
ción de la secreción pancreática inferior al 10%.
•
•
•
La IPE generada tras resección parcial o total gás-
La IPE puede ser la consecuencia de una enfer-
trica es muy frecuente y se relaciona con las al-
medad del páncreas (IPE primaria), o puede estar
teraciones fisiológicas de la digestión provocadas
provocada por otras causas ajenas al páncreas o
en función del tipo de técnica de reconstrucción
extrapancreáticas (IPE secundaria).
quirúrgica.
El desarrollo de IPE tras pancreatitis aguda va a
•
En la práctica clínica diaria deberíamos sospechar
depender fundamentalmente del grado generado
la posibilidad de una IPE en un paciente celiaco
de necrosis pancreática, en especial cuando esta
cuando a pesar de realizar una adecuada dieta sin
afecta a la cabeza de páncreas y/o es extensa.
gluten persista la diarrea. Los pacientes con síndrome de Zollinger-Ellison o con enfermedades
•
•
La causa más frecuente de IPE en nuestro medio
renales crónicas avanzadas pueden desarrollar
es la pancreatitis crónica.
una IPE secundaria.
Existe una relación directa entre el riesgo de IPE,
•
Es imprescindible mantener un alto índice de sos-
el tipo y la gravedad de las mutaciones asociadas
pecha para detectar la IPE precozmente y evitar así
al CFTR.
la morbimortalidad derivada de la malnutrición.
• La relación entre la diabetes mellitus y la IPE
•
La esteatorrea es el síntoma/signo clave para
es controvertida: la duración de la enfermedad,
identificar una maldigestión grasa y la probable
altos requerimientos de insulina, un pobre con-
IPE asociada. No obstante, es un síntoma poco
trol glucémico y en definitiva, una enfermedad
frecuente por la enorme reserva funcional pan-
más avanzada, se relacionan con el desarrollo
creática y la modificación por parte del paciente
de IPE.
de la dieta para evitar los síntomas derivados de
esta maldigestión.
•
La marcada pérdida ponderal que experimentan
los pacientes con cáncer de páncreas se debe al
•
La malnutrición es un factor clave en la morbimor-
estado catabólico inducido por el propio tumor y
talidad de los pacientes con pancreatitis crónica ya
en especial a la IPE generada por la obstrucción
que se correlaciona con una mayor prevalencia de
tumoral del conducto pancreático. Esta mala di-
eventos cardiovasculares, que son la causa más
gestión es un factor independiente de mal pronós-
frecuente de mortalidad en estos pacientes.
tico en pacientes con enfermedad avanzada, es
motivo de retraso en la recuperación tras cirugía
72
•
En la actualidad disponemos de diversos test para
resectiva e incluso puede obligar a interrumpir el
la evaluación de la función pancreática, pero en
tratamiento oncológico.
general la eficacia diagnóstica de estas pruebas
Actualizaciones
El Médico
es muy variable. Mientras las pruebas directas o
de intubación duodenal pueden detectar disminuciones leves de la secreción pancreática de enzimas y/o bicarbonato, las pruebas indirectas (orales, fecales, radiológicas o séricas) tienen como
objetivo la detección de mala digestión grasa.
•
•
El test clásico de secretina-CCK es la prueba de
función más eficaz para el diagnóstico de la pancreatitis crónica, pero su invasividad, complejidad,
elevado coste y falta de estandarización, hace que se
realice solo en determinados centros de referencia.
En la actualidad valores de elastasa pancreática
por debajo de 200 mcg/g de heces se consideran
compatibles con una IPE y valores por debajo de
100 mcg/g son indicativos de IPE severa. Esta
prueba podría considerarse para el cribado en
pacientes con sospecha de pancreatitis crónica en
centros no especializados.
•
El coeficiente de absorción grasa (%CFA) es la
prueba indirecta considerada “patrón oro” en el
diagnóstico de la IPE pero tiene importantes inconvenientes que limitan su uso en la práctica clínica habitual.
•
Como alternativa a la cuantificación de grasa fecal
se ha desarrollado el test de aliento con triglicéridos marcados con carbono 13 (13C-MTG). Esta
prueba es simple, no invasiva y muy eficaz en el
diagnóstico de mala digestión grasa y además, es
un método exacto para optimizar la dosis de enzimas pancreáticas de forma individualizada en los
pacientes con IPE.
•
La demostración de un magnesio <2,05 mg/dL o
un descenso de la hemoglobina, albúmina, prealbúmina o proteína ligadora del retinol por debajo
de los niveles normales, predice la probabilidad de
IPE en pacientes con pancreatitis crónica y proporciona una guía para la administración de tratamiento sustitutivo con enzimas pancreáticas.
•
El objetivo terapéutico principal es conseguir la
normalización del proceso de digestión mediante
la administración de enzimas pancreáticas para
prevenir la pérdida ponderal y las complicaciones
asociadas a la maldigestión, mejorar el estado
nutricional y asegurar el crecimiento y desarrollo
normal de los niños.
•
A las indicaciones clásicas de tratamiento, como
la pérdida de peso o la esteatorrea severa (>15 g/
día), en la actualidad se impone el tratamiento de
cualquier paciente con IPE y mala digestión grasa, y esto ha de ser totalmente independiente del
grado de esteatorrea y de la presencia o no de síntomas añadidos.
•
Las enzimas pancreáticas constituyen el pilar
fundamental del tratamiento de la IPE ya que con
ellas tratamos de normalizar el proceso de digestión de nutrientes a nivel pancreático.
•
El tratamiento dietético de la IPE debe ser individualizado. En general se recomienda una dieta
rica y variada sin restricción de grasa y hacer comidas frecuentes y poco copiosas.
•
La evaluación de la eficacia del tratamiento sustitutivo con enzimas pancreáticas debe realizarse a
medio plazo, ya que los beneficios no suelen objetivarse precozmente. La determinación de diversos
parámetros nutricionales es la forma más fácil y
asequible de evaluar la respuesta, si bien también
es útil realizar el test de aliento con 13C-MTG o la
cuantificación de grasa en heces.
•
Es importante que tras el inicio de la terapia enzimática verifiquemos que está siendo efectiva. A
pesar de las modernas preparaciones enzimáticas, casi el 50% de los pacientes con IPE no normalizan la digestión grasa con la dosis estándar
establecida. Esto puede deberse a una mala adherencia del paciente al tratamiento, a que las dosis
de enzimas sean bajas, al pH intestinal ácido, a
El Médico Actualizaciones
73
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Y MANEJO DE LA INTOLERANCIA A LA LACTOSA
SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO E INSUFICIENCIA PANCREÁTICA EXOCRINA
sobrecrecimiento bacteriano, enfermedad celiaca
o giardiasis.
•
74
Para mejorar la eficacia de la terapia enzimática
debemos verificar que el paciente realiza adecuadamente el tratamiento y asegurarnos que la dosis de enzimas es la adecuada (la dosis mínima
de lipasa por comida es de 40.000-50.000 Eur. Ph.
Actualizaciones
El Médico
U, y 20.000-25.000 Eur. Ph. U en cada aperitivo).
Si a pesar de cumplir estas medidas la respuesta
es insuficiente, se puede probar la adición de un
inhibidor de la bomba de protones (IBP). Si la adición de un IBP no normaliza la digestión grasa, el
siguiente paso a llevar a cabo antes de subir la dosis es descartar la presencia de sobrecrecimiento
bacteriano intestinal.
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Y MANEJO DE LA INTOLERANCIA A LA LACTOSA
SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO E INSUFICIENCIA PANCREÁTICA EXOCRINA
APÉNDICE
mente de la fermentación bacteriana de carbohidratos
ingeridos (azúcares, fibra vegetal y almidones) que han
escapado de una completa absorción en el intestino
delgado. Usualmente las bacterias productoras de H2
solo colonizan el colon (figura 4).
INTRODUCCIÓN
El test de aliento es un test no invasivo y seguro que
permite explorar principios fisiológicos. No obstante,
modificaciones del sustrato, en el protocolo y/o en el
análisis de los datos pueden influir marcadamente en
los resultados. Por esa razón es importante que se llegue a acuerdos y se creen protocolos para estandarizar
la técnica.
Cuando las bacterias fermentan carbohidratos, dan
lugar a ácidos grasos de cadena corta (AGCC), agua y
gases. La mayoría de los gases que se producen incluyen dióxido de carbono (CO2), hidrógeno (H2), metano
(CH4) y pequeñas concentraciones de ácidos grasos
volátiles y compuestos aromáticos.
Al igual que en el caso del H2, la única fuente de CH4
en los seres humanos es el metabolismo de las bacterias colónicas. Sin embargo, mientras las bacterias
productoras de CH4 están presentes normalmente en
el colon izquierdo, el H2 puede ser generado en cualquier parte del colon. Aproximadamente un tercio de la
población adulta tiene altas concentraciones de metanógenos y excreta una cantidad apreciable de CH4. La
tendencia de un individuo a producir o no CH4 parece
PRINCIPIO BÁSICO DEL TEST DE
ALIENTO: LA PRODUCCIÓN DE GAS
INTESTINAL
El test de aliento se basa en el principio de “no hay producción endógena de H2”, al proceder este exclusivaFigura 4: Producción de gas intestinal
INDUCCIÓN DE CÁNCER
Carbohidrato
Excreción por
respiración
Bacteria reductora
de sulfato
H4S
H2
FermentaciónŁ
bacteriana
SO2-4
Bacteria acetogénica
CH3COOH
CO2
Bacteria metanógena
Ácidos grasos
volátiles
74
Actualizaciones
El Médico
Mucosa
CH4
estar determinado por factores ambientales, más que
y puede tener un papel en la etiología de enfermedades
por factores genéticos. La producción de CH4 se gene-
intestinales y/o sistémicas.
ra en estrictas condiciones de anaerobiosis y se asocia
a una clara reducción del volumen de gas intestinal:
Por consiguiente, debemos considerar que las bacte-
la producción de un mol de CH4 y dos de agua requie-
rias fecales producen y consumen H2. Así, el H2 es oxi-
re el consumo de cuatro moles de H2 y uno de CO2.
dado por las reacciones bacterianas que reducen CO2
Por tanto, el consumo de H2 aumentará de manera
a CH4, sulfato a sulfuro y CO2 a acetato.
marcada por la presencia de metanógenos en la flora
colónica.
El H2 que escapa al consumo y el CH4 son excretados
a través del recto o los pulmones, ya que los gases di-
La metanogénesis y la reducción de sulfatos son reac-
funden de manera pasiva desde la luz intestinal a la
ciones químicas llevadas a cabo por bacterias colóni-
sangre y posteriormente son eliminados a través del
cas y están relacionadas con la disponibilidad de sul-
aliento (figura 5).
fato en la dieta. Si hay sulfato disponible, las bacterias
sulfatorreductoras tienen una mayor afinidad de sustrato por el H2 y producen sulfuro de hidrógeno (H2S).
USOS DEL TEST DE ALIENTO
Si contrariamente hay poca disponibilidad de sulfato,
las bacterias metanógenas y acetogénicas combinan
El test de aliento se utiliza fundamentalmente para
H2 y CO2, generando CH4 y acetato, respectivamente.
el diagnóstico de sobrecrecimiento bacteriano en el
El SH2 es altamente tóxico para las células epiteliales
intestino delgado, la detección de malabsorción de
colónicas si no se oxida rápidamente tras su absorción
carbohidratos y la valoración del tiempo de tránsito
Figura 5: Esquema para test de aliento con hidratos de carbono
Prueba de aliento de hidrógeno
Intestino
delgado
H2
y
CH4
Azúcares
Fermentación
bacterial
H2
CO2
CH4
CH4
H2
o
+
H2
CH4
El Médico Actualizaciones
75
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Y MANEJO DE LA INTOLERANCIA A LA LACTOSA
SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO E INSUFICIENCIA PANCREÁTICA EXOCRINA
intestinal. En todas estas condiciones, el paciente puede presentar dolor abdominal, meteorismo, distensión
abdominal y/o diarrea (tabla 28).
FACTORES A CONSIDERAR EN EL
TEST DE ALIENTO
El test de aliento es una prueba no invasiva y fácil de
realizar. No obstante, para su correcta interpretación
MEDICIÓN DE GASES EN EL ALIENTO
es absolutamente necesario el cumplimiento de una
La medición de la concentración de H2 y CH4 en el aire
espirado se expresa en partes por millón (ppm) y se
realiza mediante cromatografía de gases.
serie de pautas por parte del paciente, con el objetivo
de lograr unos niveles basales de H2/CH4 por debajo
de 10 ppm. Así, valores entre 10-20 ppm harán sospechar ayuno incompleto o ingestión de comida de di-
La medición de la concentración de CO2 en el aliento se considera en la actualidad como “altamente recomendable”, ya que esta nos sirve para determinar
si la muestra ha sido recogida de forma correcta y en
cantidad suficiente, siendo especialmente útil en niños
y personas de edad avanzada. Esta medición se rea-
gestión lenta previa a la prueba, mientras que valores
que excedan los 20 ppm alertarán sobre un posible
sobrecrecimiento bacteriano. Otras causas de niveles
basales altos son vaciamiento gástrico incompleto,
infección por Helicobacter pylori, contaminación de la
muestra con bacterias de la orofaringe, etc.
liza mediante un detector de infrarrojos y se expresa
Por consiguiente, para una correcta interpretación del
en porcentajes. La concentración de CO2 considerada
test de aliento es necesario que conozcamos los facto-
como “ideal” es de 5,5% (esta cifra puede cambiar se-
res que pueden afectarlo o incluso invalidarlo.
gún los equipos), de forma que cuando la concentración
de CO2 está por debajo de esta cifra, los valores de H2
AYUNO
y CH4 son corregidos automáticamente de forma pro-
La concentración de H2 en el aire espirado en un pa-
porcional, mientras que si están por debajo de 1,4% se
ciente sano que haya ayunado durante 12 horas es
considera “valor no fiable” por “muestra insuficiente”.
normalmente inferior a 10 partes por millón (ppm).
Tabla 28: Tests de aliento usados en la práctica clínica
Test
76
Sustrato
Utilidad diagnóstica
Test de aliento con lactosa
Lactosa
Malabsorción de lactosa
Test de aliento con fructosa
Fructosa
Malabsorción de fructosa
Test de aliento con sorbitol
Sorbitol
Malabsorción de sorbitol
Test de aliento con fructosa-sorbitol
Fructosa y sorbitol
Malabsorción de fructosa-sorbitol
Test de aliento con glucosa
Glucosa
Sobrecrecimiento bacteriano
Test de aliento con lactulosa/lactitol
Lactulosa/lactitol
Sobrecrecimiento bacteriano
Tiempo de tránsito orocecal
Actualizaciones
El Médico
Durante el sueño se produce una reducción de la mo-
ción de H2 y/o CH4 en el intestino delgado puede ser
tilidad intestinal y de la ventilación que va a generar
considerable.
un acúmulo de H2 en tejidos y sangre, al no ser tan
eficientemente eliminado por los pulmones. Así, un in-
TIEMPO DE TRÁNSITO INTESTINAL
dividuo que no se encuentre en ayunas puede tener el
Si el tiempo de tránsito es rápido no podremos saber
nivel de H2 y/o CH4 alto por la mañana.
de dónde procede la producción de H2 y/o CH4. Por el
contrario, en pacientes con tránsito orocecal muy re-
FLORA BACTERIANA OROFARÍNGEA
trasado, el tiempo de pico de H2/CH4 puede no ocurrir
La flora bacteriana orofaríngea puede dar lugar a va-
durante el test y ser un falso negativo.
lores basales elevados o a valores post iniciales demasiado altos, al degradar el sustrato a su paso por la
FLORA BACTERIANA
boca y producir H2 y/o CH4.
Los factores que pueden afectar la flora del colon podrían potencialmente también alterar el test de aliento,
PRODUCCIÓN DE METANO
ya que estos test se basan en la capacidad metabólica
Los niveles de CH4 en ayunas pueden variar desde 0
de las bacterias. Entonces, el test no debería reali-
a 5-7 ppm. El modelo de excreción de CH4 es inde-
zarse: a) tras el consumo de antibióticos. b) tras ene-
pendiente del de H2. Aproximadamente un 3-25% de
mas, laxantes osmóticos y/o una prueba que requiera
los adultos normales son metano-productores. Los
limpieza colónica, como la colonoscopia, ya que estos
estudios sobre el desarrollo de productores de meta-
agentes reducen el tiempo de permanencia de los car-
no muestran que los niños menores de tres años son
bohidratos en el colon y provocan una disminución del
comúnmente metano-libres. La incidencia aumenta
pH colónico que está relacionado con menor produc-
lentamente a la edad de 12-13 años, después hay un
ción de H2.
aumento brusco a la edad de 17-18 años y un aumento
gradual a los 50 años. La incidencia se mantiene sin
TABACO
cambiar hasta la séptima u octava década de la vida,
Durante la realización de la prueba el paciente no pue-
momento en el que aumenta nuevamente. Como he-
de fumar, ya que el tabaco incrementa la concentra-
mos visto anteriormente, las bacterias productoras de
ción de H2 medido en el aire espirado.
metano son unas excelentes consumidoras de H2. Por
tanto, es posible que no detectemos H2 en el test de
EJERCICIO
aliento (falsos negativos) cuando las bacterias colóni-
El esfuerzo físico puede causar hiperventilación y unos
cas sean metanógenas. Para solventar este problema,
resultados falsos negativos al disminuir la concentra-
podemos detectar a los sujetos “no productores de H2”
ción de H2 y/o CH4.
mediante el test de lactulosa, que al ser un carbohidrato fisiológicamente no absorbible no incrementará el
DIETA RICA EN FIBRA
H2 en el aire espirado, o lo que parece más razonable,
Una dieta rica en fibra conduce a unos valores basales
medir H2 y CH4 en el aire espirado.
de H2 y/ CH4 muy altos.
SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO
En condiciones normales se produce una mínima libe-
PROTOCOLO
ración de H2 y/o CH4 procedente de la fermentación
de carbohidratos en el intestino delgado. Sin embargo,
cuando hay sobrecrecimiento bacteriano, la produc-
−−
El paciente tiene que estar en ayunas preferiblemente desde la noche anterior (mínimo de 12 horas).
El Médico Actualizaciones
77
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Y MANEJO DE LA INTOLERANCIA A LA LACTOSA
SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO E INSUFICIENCIA PANCREÁTICA EXOCRINA
−−
El paciente debe realizar una dieta pobre en carbo-
precisión del test, manejar adecuadamente las cifras
hidratos fermentables durante las 24 horas previas
y/ o gráficos del estudio, así como analizar los posibles
al estudio para lograr unos niveles basales de H2
síntomas experimentados por el paciente durante la
y/o CH4 óptimos. Así, se recomienda no ingerir ju-
prueba.
días, pasteles, grandes cantidades de manzanas,
cebolla, col, pan fresco horneado, ni ninguna otra
Una vez hemos verificado que el test se ha llevado a
comida de difícil digestión.
cabo tras cumplir el protocolo preestablecido, pasamos a analizar el estudio.
−−
No es necesario suspender la ingesta de probióticos ya que éstos no alteran los resultados de esta
• En primer lugar debemos fijarnos en la concentración basal de H2/CH4 en el aire espirado (la con-
prueba.
centración de los gases es expresada como partes
−−
Los individuos que quieran hacerse la prueba tie-
por millón (ppm).
nen que abstenerse de fumar y de realizar cualquier esfuerzo físico, al menos 30 minutos antes
El valor basal normal de H2/CH4 debe ser menor
de la ingestión del sustrato y durante el tiempo que
de 10 ppm. Cuando estos valores basales son de 10
dure la prueba.
a 20 ppm cabe la posibilidad de que el paciente no
haya realizado adecuadamente la preparación; en
−−
El paciente no puede comer ni masticar chicle,
tal caso deberemos invalidar el estudio.
ya que usualmente los chicles contienen sorbitol
que puede ser fermentado en el colon, mientras se
Por otra parte, cuando los valores basales exce-
realiza la prueba.
dan de 20 ppm debemos plantearnos otras causas,
como sobrecrecimiento bacteriano intestinal, re-
−−
El test de aliento no se debe realizar en pacientes
traso del vaciado gástrico y/o del tiempo orocecal,
que hayan consumido antibióticos y/o enemas de
infección por Helicobacter pylori o fermentación
limpieza o se hayan sometido a una prueba endos-
por la flora bacteriana orofaríngea. En la figura 6
cópica o radiológica que requiera limpieza intes-
se expone el gráfico obtenido durante un test de
tinal, a menos que hayan pasado 4 semanas des-
aliento con lactosa en un paciente que no había
pués de estos tratamientos o exámenes.
realizado los enjuagues bucales previos al test. La
concentración de CH4 es de 15 ppm a nivel basal
−−
Se recomienda a los pacientes realizar enjuagues
y llega a su máximo a los 25 minutos (18 ppm),
bucales con clorhexidina antes de la realización
para posteriormente decaer y estabilizarse en va-
del test.
lores <10 ppm durante los 175 minutos que duró
el examen. El test fue negativo para malabsorción
−−
Durante la realización de la prueba sólo se permite
a lactosa.
tomar agua (sin gas: CO2).
El siguiente caso (figura 7) se trata de un test de
INTERPRETACIÓN DEL ESTUDIO
aliento con lactosa en el que se determinaron unos
niveles basales de H2 de 17 ppm, los cuales descendieron hasta niveles por debajo de 10 ppm, para
Para la interpretación del test de aliento necesitamos
posteriormente elevarse a partir de los 75 minutos
reconocer aquellos factores que pueden modificar la
de exploración hasta unos niveles máximos de 45
78
Actualizaciones
El Médico
Figura 6
Concentración (ppm)
CONCENTRACIÓN DE HIDRÓGENO Y METANO
EN FUNCIÓN DEL TIEMPO
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Concentración basal
15 ppm de CH4
Concentración máxima
a los 25 m: 18 ppm de CH4
0
25
50
75
H2 (ppm)
100
CH4 (ppm)
125
150
175
Tiempo (min)
Figura 7
Concentración máxima
a los 150 m: 45 ppm de H2
ppm a los 150 minutos. El test fue diagnóstico de
zado o no correctamente la preparación y evaluar
malabsorción de lactosa. El paciente presentó unos
si estos impactan directamente en el resultado del
niveles basales elevados a pesar de una adecuada
estudio.
preparación que no invalidaron el resultado del test.
• En segundo lugar valoraremos las concentracioPor tanto, para determinar la validez del test cuan-
nes pico de H2/CH4 espirado en la gráfica (estas
do los niveles basales del test de aliento están ele-
concentraciones van en relación con los valores
vados necesitamos saber si el paciente ha reali-
basales de H2/CH4 espirado): (tabla 29):
El Médico Actualizaciones
79
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Y MANEJO DE LA INTOLERANCIA A LA LACTOSA
SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO E INSUFICIENCIA PANCREÁTICA EXOCRINA
Tabla 29
Test
Valores de Referencia H2
Valores de referencia CH4
Test de aliento con lactosa
Incremento >20 ppm
Incremento >12 ppm
Test de aliento con fructosa
Incremento >20 ppm
Incremento >12 ppm
Test de aliento con sorbitol
Incremento >20 ppm
Incremento >12 ppm
Test de aliento con fructosa-sorbitol
Incremento >20 ppm
Incremento >12 ppm
Test de aliento con lactulosa/lactitol
Incremento >20 ppm
Incremento >12 ppm
Test de aliento con glucosa
Incremento >15 ppm
Incremento >10 ppm
El sustrato suele acceder al colon tras 1-2 horas
sobrecrecimiento bacteriano o por la flora oral,
de su administración, alcanzándose entonces la
pero puede indicar también un tránsito rápido
máxima concentración de H2 y CH4 en el aire es-
como en el siguiente caso (figura 8) producido du-
pirado, si bien esto dependerá también del tiempo
rante un test de aliento con lactosa.
de tránsito intestinal.
La figura 9 corresponde a un test de aliento con
La presencia de un pico de H2 y/o CH4 precoz (1
lactosa en el que se determinaron unos niveles ba-
hora tras la ingesta) puede estar causado por un
sales de CH4 de 15 ppm, los cuales fueron ascen-
Figura 8
Concentración (ppm)
CONCENTRACIÓN DE HIDRÓGENO Y METANO
EN FUNCIÓN DEL TIEMPO
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Concentración máxima
a los 75 m: 20 ppm de CH4
0
25
50
H2 (ppm)
Concentración basal
3 ppm de CH4
80
Actualizaciones
El Médico
75
100
CH4 (ppm)
125
150
Tiempo (min)
175
Figura 9
CONCENTRACIÓN DE HIDRÓGENO Y METANO
EN FUNCIÓN DEL TIEMPO
Concentración (ppm)
50
Concentración máxima
a los 100 m: 25 ppm de CH4
40
30
20
10
0
0
25
Concentración basal
15 ppm de CH4
50
75
H2 (ppm)
100
125
175
Tiempo (min)
CH4 (ppm)
diendo hasta una concentración máxima a los 100
minutos de 25 ppm y se mantuvieron altos hasta
los 175 minutos. Estos datos podrían corresponder con un “posible sobrecrecimiento bacteriano
y malabsorción de lactosa”.
150
10-20 ppm (depende del sustrato) sobre la basal
(detectado al menos en dos muestras) podemos
demostrar malabsorción.
• En tercer lugar, durante la realización del test se
debe documentar la aparición de síntomas abdominales, como distensión, molestias abdominales
Cuando detectamos un incremento de más de
Figura 10
Concentración (ppm)
CONCENTRACIÓN DE HIDRÓGENO Y METANO
EN FUNCIÓN DEL TIEMPO
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Concentración máxima en colon
a los 125 m: 50 ppm de CH4
Concentración basal
8 ppm de CH4
0
25
50
H2 (ppm)
75
100
CH4 (ppm)
125
150
175
Tiempo (min)
El Médico Actualizaciones
81
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Y MANEJO DE LA INTOLERANCIA A LA LACTOSA
SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO E INSUFICIENCIA PANCREÁTICA EXOCRINA
o flatulencia, para correlacionarlos, en caso de re-
tados a través del recto o los pulmones, ya que los
sultado positivo para malabsorción, con una posi-
gases difunden de manera pasiva desde la luz in-
ble Intolerancia del paciente.
testinal a la sangre para posteriormente ser eliminados a través del aliento.
La figura 10 corresponde a un paciente con flora
metanógena que fue diagnosticado de una ma-
•
El test de aliento se utiliza fundamentalmente
labsorción de lactosa mediante test de aliento
para el diagnóstico de sobrecrecimiento bacte-
con H2/CH4. En la gráfica se pueden observan
riano en el intestino delgado, la detección de ma-
unos niveles basales de CH4 adecuados (8 ppm)
labsorción de carbohidratos y la valoración del
y una concentración pico de CH4 a los 125 minu-
tiempo de tránsito intestinal. Para ello cada test
tos de la administración de la lactosa por vía oral
necesita la administración por vía oral del sustrato
de 50 ppm (por encima de 20 ppm en relación a
correspondiente.
la basal durante más de dos determinaciones).
Además, el paciente presentó coincidiendo con el
•
Para llevar a cabo un test de aliento de forma co-
pico de CH4 meteorismo, distensión abdominal y
rrecta es necesario que el paciente cumpla es-
posteriormente un despeño diarreico, siendo en-
trictamente las normas de preparación antes y
tonces diagnosticado de una posible intolerancia
durante la prueba.
a la lactosa.
•
PUNTOS CLAVE
En la actualidad no se concibe la realización del
test de aliento sin el análisis conjunto del H2 y el
CH4 en el aire espirado, ya que los pacientes con
•
El test de aliento se basa en el principio de “no
flora metanógena no producen H2 y el resultado
hay producción endógena de H2”, al proceder
esta exclusivamente de la fermentación de los
carbohidratos ingeridos que no han sido absorbidos en el intestino delgado por la flora bacteriana
colónica.
del test puede ser falsamente negativo.
•
Para la interpretación del test de aliento es necesario que nos fijemos en primer lugar en la
concentración basal de H2 espirado y considerar
al test como “no fiable” cuando éste supere los
•
La fermentación bacteriana de carbohidratos da
15-20 ppm. En segundo lugar valoraremos las
lugar a ácidos grasos de cadena corta (AGCC),
concentraciones pico de H2 y CH4 espirado en la
agua y gases (CO2, H2, CH4).
gráfica: si la concentración de H2 en el aliento se
incrementa en más de 15-20 ppm (dependiendo
•
La única fuente endógena de CH4 en los seres
del sustrato) o si el contenido de CH4 aumenta en
humanos procede del metabolismo bacteriano
más de 10-12 ppm (dependiendo del sustrato), con
colónico. Aproximadamente un tercio de la pobla-
respecto al valor del tubo basal o al valor más bajo
ción adulta presenta una flora metanógena y por
de la gráfica, se considera que hay malabsorción
tanto excreta una cantidad apreciable de CH4. La
de azúcares.
producción de CH4 implica consumo de H2 y CO2
y conlleva a una reducción considerable del volumen de gas intestinal.
•
Por último debemos documentar el desarrollo de
síntomas, como distensión, molestias abdominales, flatulencia, durante el test para correlacionar-
•
82
El H2 que escapa al consumo y el CH4 son excreActualizaciones
El Médico
los en caso de resultado positivo.
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