Download registro de perro - Humane Society of Indianapolis

REGISTRO DE PERRO
Nombre del Tutor / Propietario ____________________________________________________
Dirección __________________________________________Cuidad ______________________
Estado___ Código Postal_____ Teléfono 1 _________________ Teléfono 2 _________________
Correo Electrónico _______________________________________________________________
Nombre del Perro ___________________________Edad______Día del Nacimiento ___/___/___
Género? ( Círculo ) Macho / Hembra
Spayed/ Castrado/ Fijo ? (Círculo) SÍ / NO
Raza(s) _________________________________ Color(es) ______________________________
*¿Su perro nunca necesita un bozal para las vacunas u otros procedimientos?*
SI / NO
*** Por favor, Círculo Uno ***
¿Su perro ha estado en esta clínica antes? (Círculo) SÍ / NO
¿Cómo se enteró de esta clínica? ___________________________________________________
¿Cuánto tiempo ha tenido este perro? ________________________________________________
¿De dónde sacaste este perro?______________________________________________________
¿Cuántos otros gatos/perros tiene usted en casa? _______perros _______gatos _______otros
¿Tiene su perro tiene un veterinario regular? ____________ ¿Quien? _______________________
(Para mujeres) ¿Es posible que ella puede estar embarazada? (Círculo) SÍ / NO
(Para mujeres) ¿Fecha de la última serie conocida? ______________________
¿Dónde alojarse este perro? (Círculo) INTERIOR / EXTERIOR / AMBOS
¿Tiene su perro tiene un microchip? (Círculo) SÍ / NO
*** Los perros deben estar en buen estado de salud para recibir las vacunas; esos perros con problemas de
salud no pueden ser vacunados y deben ser vistos por una clínica veterinaria de servicio completo. Hay un
pequeño porcentaje de los perros que tienen una reacción alérgica a las vacunas. Informe al veterinario si su
perro ha tenido una reacción alérgica a las vacunas. Los síntomas de una reacción pueden incluir hinchazón
de la cara, las orejas hinchadas, boca o los párpados y/o el roce de la cara.***
¿Tiene su gato parece saludable para usted? (Círculo) SÍ / NO Si no, por favor explique:_____
______________________________________________________________________________
Enfermedades que su gato ha tenido en el último año: (Círculo)
Tos / Estornudos / Vómitos / Diarrea / Otros__________________________
Fecha aproximada de las últimas vacunas: ______________________
¿Tu gato ha tenido una reacción a las vacunas, medicamentos o una picadura de aguijón?
(Círculo) SÍ / NO En caso afirmativo describa: ___________________________________
_______________________________________________________________________________
¿Tu gato ha tenido una convulsión? (Círculo) SÍ / NO
En caso afirmativo describa: __________________________________________________
Fecha de la prueba del parásito del corazón: _______ Resultado:(Círculo) NEGATIVO / POSITIVO
¿Su perro tomando medicamentos de prevención del parásito del corazón? (Círculo) SÍ / NO
¿Es su gato actualmente tomando cualquier otro medicamento (medicamentos, alergia a los antibióticos)?
(Círculo) SÍ / NO ___________________________________________________
Entiendo que las vacunas pueden causar reacciones adversas en algunos animales. Por la presente libero a la
Sociedad Protectora de Animales de Indianápolis, los veterinarios, auxiliares de veterinaria, y de todos sus
funcionarios, directores, empleados y miembros de su personal de cualquier y todas las reclamaciones que
surjan de, o relacionados con, dando a estas vacunas.
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Firma del Cliente
Fecha
7/31/2015
Nombre del Perro____________________________
Peso ________ libras
(Pesado en la Clínica)
Vacunas Cachorro: Primera Visita:
4 en 1 Vacuna
Strongid Desparasitante
Segunda Visita: (3-4 semanas después de la primera visita)
$15.00_______
$10.00_______
4 en 1 Vacuna
Strongid Desparasitante
$15.00_______
$10.00_______
Perros y Cachorros: Visita Anual:
Completo paquete de Vacunas
Miniatura Vacuna Paquete
Rabia, 4 en 1 Vacuna, Bordetella
Rabia, 4 en 1 Vacuna
Rabia
$15.00________
4 en 1 Vacuna
Bordetella
$15.00________
$15.00________
Leptospirosis
$15.00________
$39.00________
$27.00________
(3 meses o mayores. La vacunación requerida por la ley del estado de
Indiana.)
(Moquillo, Adenovirus 1 & 2, Parainfluenza and Parvovirus)
(Tos de la perrera. Recomendar/requerido para los perros que visitan aseo,
guarderías o internados instalaciones, parques para perros, etc.)
(Bacterias espirales contratados de la vida silvestre que pueden causar
fiebres, Hígado/La insuficiencia renal y pueden ser transmitidas a los seres
humanos.)
Prueba del gusano del corazón – 6 meses de edad, necesarios para comprar preventivo.
$20.00 ______
(**Gusano del corazón es común en esta parte del IN, y es muy fatal. Prueba anual recomendado. **)
Gusano del corazón Preventiva – (**Debe adquirirse dentro de los 30 días de resultado negativo .**)
(1 dosis)
(6 meses)
Heartgard Plus para perros 00-25 libras
$10.00_______
$30.00_______
Heartgard Plus para perros 26-50 libras
$10.00_______
$35.00_______
Heartgard Plus para perros 51–100 libras $10.00_______
$40.00_______
Heartgard Plus paquete de muestra cachorro 00-25lbs
_______
(1 año)
$60.00_______
$70.00_______
$80.00_______
Prueba fecal - la comprobación de los parásitos intestinales (N. Holmes solamente)
$15.00 ______
Desparasitante - Recomendado para perros con historia desconocida, cachorros menores de 4 meses, o la presentación de
los gusanos en las heces.
Drontal Plus (bajo 26 libras) - Anquilostoma , lombrices intestinales, tricocéfalos, y la solitaria $15.00______
Drontal Plus (más de 26 libras) - Anquilostoma , lombrices intestinales, tricocéfalos , y la solitaria
$20.00______
Strongid (pyrantel pamoate) - Ancylostoma
$10.00______
Microchipping
Control de pulgas y garrapatas
Revolution Cachorros Dosis única
Frontline Plus Dosis única
Frontline Plus (3 meses)
NexGard Dosis única
NexGard Orales (3 meses)
Capstar (mata las pulgas adultas) (Dosis única)
$15.00_______
$15.00_______
$38.00_______
$15.00_______
$40.00_______
$6.00________
24 Pet Watch Microchip
Home Again Microchip
$10.00 _____
$20.00_____
**24 Pet Watch cobra una cuota de $ 17.99
cada uno vez que actualice su información de
contacto.
** Home Again actualizaciones son gratis.
(__Rehusó HWT/Prevención)(___ DAPPV Rehusó)(___ Desparasitación Rehusó)
Nota: Los servicios no están sujetos a impuestos __________________________________________
, pero los productos se cobrará 7 % de IVA
NOTES:
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7/31/2015