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Nombre del Tutor / Propietario ____________________________________________________________ Dirección_______________________________________________Ciudad__________________________ Estado_____ Código Postal_______ Teléfono 1____________________ Teléfono 2___________________ Correo Electrónico_______________________________________________________________________ Nombre del Perro___________________________ Edad________ Fetcha de Nacimiento____/____/____ Sexo ( Círcule) Macho / Hembra Esterilizados/Castrado? (Círcule) SÍ / NO Raza(s) _____________________________________ Color(es) __________________________________ *¿Su perro nunca necesita un bozal para las vacunas u otros procedimientos?* SI / NO *** Por favor, Círcule Uno *** ¿Su perro ha estado en esta clínica antes? (Círcule) SÍ / NO ¿Cómo se enteró de esta clínica? ___________________________________________________________ ¿Cuánto tiempo ha tenido este perro? _______________________________________________________ ¿De dónde adquirio este perro? ____________________________________________________________ ¿Cuántos otros gatos/perros tiene usted en casa? _________perros _________gatos _________otros ¿Tiene su perro un veterinario regular? ______________ ¿Quien? _________________________________ (Para hembras) ¿Es posible que ella puede estar embarazada? (Círcule) SÍ / NO (Para hembras) ¿Fecha de la última en celo? _________________________ ¿Dónde se aloja este perro? (Círcule) INTERIOR / EXTERIOR / AMBOS ¿Tiene su perro un microchip? (Círcule) SÍ / NO *** Los perros deben estar en buen estado de salud para recibir las vacunas; esos perros con problemas de salud no pueden ser vacunados y deben ser vistos por una clínica veterinaria de servicio completo. Hay un pequeño porcentaje de perros que tienen una reacción alérgica a las vacunas. Informe el veterinario si su perro ha tenido una reacción alérgica a las vacunas en el pasado. Los síntomas de una reacción pueden incluir hinchazón de la cara, boca o los párpados, orejas hinchadas y/o el roce de la cara.*** ¿Piensa usted que su perro esta saludable? (Círcule) SÍ / NO Si no, por favor explique:______________ ______________________________________________________________________________________ Enfermedades que su perro ha tenido en el último año: (Círcule) Tos / Estornudos / Vómitos / Diarrea / Otros_________________________________ Fecha aproximada de las últimas vacunas: ______________________ ¿Su perro ha tenido una reacción a las vacunas, medicamentos o una picadura de stinger? (Círcule) SÍ / NO En caso afirmativo describa: _________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ¿Su perro ha tenido una convulsión? (Círcule) SÍ / NO En caso afirmativo describa: _________________________________________________________ Fecha de la prueba del parásito del corazón: _______ Resultado:(Círcule) NEGATIVO / POSITIVO ¿Su perro esta tomando medicamentos de prevención del parásito del corazón? (Círcule) SÍ / NO ¿Esta su perro actualmente tomando cualquier otro medicamento (medicamentos, alergia a los antibióticos)? (Círcule) SÍ / NO __________________________________________________________ Entiendo que las vacunas pueden causar reacciones adversas en algunos animales. Por el presente libero a la Sociedad Protectora de Animales de Indianápolis, los veterinarios, auxiliares de veterinaria, y de todos sus funcionarios, directores, empleados y miembros de su personal de cualquier y todas las reclamaciones que surjan de, o relacionados con, dando a estas vacunas. *** Yo entiendo que estaré sujeto a una tarifa de animal intacto $10 si mi animal no está esterilizado o castrado en el momento de los servicios prestados. Esta tarifa entrará en una cuenta para el costo de la programación de una cirugía de esterilización/castración con Indy Protectora de Animales. Esta tarifa de $ 10 expirará después de un año.*** _______________________________________________ ________________ Firma del Cliente Fecha 10/2/2015 Nombre del Perro____________________________ Peso ________ libras (Pesado en la Clínica) Vacunas Cachorro: Primera Visita: 4 en 1 Vacuna Strongid Desparasitante $15.00_______ $10.00_______ Segunda Visita: (3-4 semanas después de la primera visita) 4 en 1 Vacuna $15.00_______ Strongid Desparasitante $10.00_______ Perros y Cachorros: Visita Anual: Miniatura Vacuna Paquete Completo paquete de Vacunas Anual Paquete Bienestar Rabia, 4 en 1 Vacuna Rabia, 4 en 1 Vacuna, Bordetella $27.00________ $39.00________ $200.00_______ (Completo paquete de Vacunas, Test del gusano del corazón, 12 Meses Prevención del gusano del corazón, 6 Meses Pulga/Prevención Tick) Rabia $15.00________ 4 en 1 Vacuna Bordetella $15.00________ $15.00________ Leptospirosis $15.00________ (3 meses o mayores. La vacunación requerida por la ley del estado de Indiana.) (Moquillo, Adenovirus 1 & 2, Parainfluenza and Parvovirus) (Tos de la perrera. Recomendar/requerido para los perros que visitan aseo, guarderías o internados instalaciones, parques para perros, etc.) (Bacterias espirales contratados de la vida silvestre que pueden causar fiebres, insuficiencia de los reñines o higodo y pueden ser transmitidas a los seres humanos.) Prueba del Parásitos del Corazón – 6 meses de edad, necesarios para comprar preventivo. $20.00 ______ (**Parásitos del corazón es común en esta parte del IN, y es muy fatal. Prueba anual recomendada. **) Parásitos del corazón Preventiva – (**Debe adquirirse dentro de los 30 días de resultado negativo. **) (1 dosis) (6 meses) Heartgard Plus para perros 00-25 libras $10.00_______ $30.00_______ Heartgard Plus para perros 26-50 libras $10.00_______ $35.00_______ Heartgard Plus para perros 51–100 libras $10.00_______ $40.00_______ Heartgard Plus paquete de muestra cachorro 00-25lbs _______ (1 año) $60.00_______ $70.00_______ $80.00_______ Prueba fecal - pruebas de parásitos intestinales (Solo disponible en la localización N. Holmes) $15.00 ______ Desparasitante - Recomendado para perros con historial desconocido, cachorros menores de 4 meses o perros que presentan con gusanos en las heces. Drontal Plus (bajo 26 libras) - Anquilostoma , lombrices intestinales, tricocéfalos, y la solitaria $15.00______ Drontal Plus (más de 26 libras) - Anquilostoma , lombrices intestinales, tricocéfalos , y la solitaria $20.00______ Strongid (pyrantel pamoate) - Ancylostoma $10.00______ Microchipping Control de pulgas y garrapatas Revolution Cachorros Dosis única Frontline Plus Dosis única Frontline Plus (3 meses) NexGard Dosis única NexGard Orales (3 meses) Capstar (mata las pulgas adultas) (Dosis única) $15.00_______ $15.00_______ $38.00_______ $15.00_______ $40.00_______ $6.00________ 24 Pet Watch Microchip Home Again Microchip $10.00_____ $20.00_____ **24 Pet Watch cobra una cuota de $21.95 cada uno vez que actualice su información de contacto. ** Home Again actualizaciones son gratis. (___ Cuota Intacto) (___ Esterilizar/Castrar Plantilla) (___ HWT Rehusó / Prevención) (___ Plantilla Dientes) (___ Plantilla del oído) (___ Plantilla sobrepeso) (___ Plantilla alérgicos) Nota: Los servicios no están sujetos a impuestos, pero los productos se cobrará 7 % de IVA NOTES: __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ 10/2/2015 __________________________________________