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Revista médica de Chile
Print version ISSN 0034-9887
Rev. méd. Chile vol.130 no.3 Santiago Mar. 2002
doi: 10.4067/S0034-98872002000300002
Prevalencia de anticuerpos anti-hantavirus
en 10 comunas de la Novena Región de
Chile donde se han diagnosticado casos
de infección clínica por hantavirus
Constanza Castillo H, Ligia Sanhueza H1, Marlies Täger F,
Sergio Muñoz N1, Gonzalo Ossa A, Pablo Vial C.
Seroprevalence of antibodies against
hantavirus in 10 communities of the IX
Region of Chile where hantavirus
cardiopulmonary syndrome cases were
reported
Correspondencia a: Dra. Constanza Castillo Höfer. Departamento de Medicina
Interna. Facultad de Medicina. Universidad de la Frontera, M. Montt 116 Temuco,
Chile. Fax: 56-45 230461. Tel: 56-45-640713. E-mail: [email protected]
Background: Thirty six cases of clinical Hantavirus Cardiopulmonary Syndrome
occurred in the IX Region of Chile. Most of these patients were young males, farm or
timber workers, who lived near the Andes Mountain chain. Aim: To conduct an
epidemiological and serosurvey study to determine the seroprevalence of IgG
antibodies against Hantavirus in the general adult population living in rural and
urban areas of 10 endemic communities of the IX region of Chile. Material and
methods: A total of 400 subjects were included, 40 of each community, 20 rural
residents and 20 urban residents, 20 males and 20 females. Results: Seroprevalence
was 7.5% in Melipeuco, 5.0% in Lonquimay, 2.5% in Curacautin, 2.5% in Pucón and
0.0% in the remaining communities. Seroprevalence was higher in rural population
(2.5%) than in the urban areas (1%). All seropositive subjects worked in farms or
forests and observed rodents near their homes or working places. Females were
affected the same as males and no differences were observed between Chilean natives
and Hispanics. Conclusions: Prevalence of Hantavirus antibodies correlated with the
geographic zone (Andes Mountain chain), overgrowth of wild rodents and exposure to
rodent-infested environments (Rev Méd Chile 2002; 130: 251-3).
(Key-words: Hantavirus; Hantavirus infections; Hantavirus pulmonary syndrome)
Recibido el 29 de junio, 2001. Aceptado en versión corregida el 4 de septiembre,
2001.
Universidad de la Frontera. Servicio de Salud Araucanía Sur. Pontificia Universidad
Católica de Santiago.
Trabajo financiado por la Universidad de La Frontera, Temuco, Proyecto DIUFRO Nº
2026, y apoyo adicional de Proyecto de Desarrollo de la Child Health Foundation,
Alabama, USA y Centro de Investigaciones Médicas de la Pontificia Universidad
Católica, Santiago y Grant NIH, NIAID # AI45452 y TW01133
1
Magister en Epidemiología,
En nuestro país han ocurrido 185 casos de síndrome cardiopulmonar por hantavirus
(SCPHV) por virus Andes confirmados serológicamente por la presencia de
anticuerpos IgM anti-hantavirus, desde 1993 a julio del año 2001 (informe periódico
MINSAL). Inicialmente fueron descritos los casos graves que cursaron con edema
pulmonar agudo o shock cardiogénico con alta letalidad, tanto en EEUU, como en
Chile1-10. Actualmente sabemos que no todos los pacientes que desarrollan una
enfermedad por hantavirus tienen un curso grave. Existen formas clínicas menos
severas que pueden confundirse con neumonías de la comunidad e incluso se
presentan cuadros clínicos tan benignos que cursan sin compromiso pulmonar,
simulando cuadros gripales11,12 (el informe periódico del MINSAL registra 17 casos
de enfermedad leve en Chile). La infección puede incluso ser asintomática13-15.
Estudios de seroprevalencia en población general realizados en el sur de Chile,
afectadas por el virus Andes, mostraron seroprevalencias entre 2% en el área urbana
de Coyhaique y 5-13% en áreas rurales de la Región, indicando la presencia de un
porcentaje significativo de la población con exposición al virus14. La sobrepoblación
de roedores y la interacción humano-roedor, se ha asociado con la aparición de
SCPHV y mayor prevalencia de anticuerpos IgG en individuos residentes en las
comunidades endémicas13,16. Posibles factores de riesgo para adquirir la infección por
hantavirus son: contacto con roedores, actividades de limpieza o almacenaje en
recintos cerrados, actividades agrícolas o forestales7,13,16.
En la IX Región de Chile han ocurrido 36 casos (30 adultos y 6 niños). La gran
mayoría de los pacientes residía en la zona rural del área cordillerana o
precordillerana andina. A diferencia de lo ocurrido durante la epidemia de hantavirus
en el sur de Argentina, donde hubo gran número de casos concentrados en Bariloche y
en el Bolsón15, en la IX Región la presentación de casos fue territorialmente dispersa
abarcando 10 comunas (Figura 1).
Figura 1. Comunas de la IX región destacando las 10 comunas en donde se
diagnosticaron casos de SCPHV entre 1997 y el año 2000.
La novena región de Chile se ubica en el cuadrante que forman los paralelos 37° y 40°
sur y los meridianos 70° y 74° este. Tiene 200 km en sentido sur a norte y 230 km del
mar a la cordillera y una superficie de 31.854.4 km2. Está dividida en 31 comunas y
su capital, Temuco, se ubica en el centro. Tiene 846.032 habitantes con una población
rural de 38,71%. Al recorrer la región desde el mar hacia la cordillera se encuentran 6
formaciones fisiográficas (mar, valle de Chol-Chol, valle central, precordillera,
cordillera y valle central andino) las que afectan y definen el clima. La altura media es
de 2.000 m sobre el nivel del mar. El clima es mediterráneo, frío, con abundantes
lluvias (800 mm a 2.500 mm anuales). La vegetación cordillerana consiste en bosque
nativo de araucarias, lengas, coigües, en cuyo sotobosque crecen la quila y los ñirres.
En el valle central abundan las praderas, alternadas con pequeños bosques. La
agricultura y la silvicultura son las principales actividades. La población de origen
mapuche es alrededor de 32%, y conforma el 76% de la población rural regional
(MIDEPLAN 1993).
Considerando que la infección es endémica en la zona y que la determinación de
anticuerpos IgG permite establecer el grado en que una población ha estado expuesta
a la infección, diseñamos un estudio para establecer la prevalencia de anticuerpos IgG
anti-hantavirus en 10 comunas de la IX Región que han reportado casos clínicos.
MATERIAL Y MÉTODOS
Consideramos comunas de alto riesgo para infección por hantavirus a las 10 comunas
de la IX región de Chile, donde ocurrieron casos clínicos: Melipeuco, Cunco,
Lonquimay y Curarrehue, (comunas cordilleranas) Curacautín, Pucón, Villarrica
(comunas precordilleranas), Los Sauces (comuna centro-costera) Purén y Puerto
Saavedra (comunas costeras). El tamaño total de la muestra se determinó asumiendo
una prevalencia estimada de 3%, con un margen de error de 2% y un nivel de
confianza de 95%. Se consideró un total de 400 individuos residentes en estas 10
comunas (40 por comuna), igualmente distribuidos según lugar de residencia rural (n=
20) o urbana (n= 20) e igualmente distribuidos según género: 20 de sexo femenino y
20 de sexo masculino. Como la enfermedad por hantavirus en la IX región afectó
predominantemente a individuos en edad productiva, se consideró solo incluir a los
mayores de 14 años, sin estratificación por grupo etario ni origen étnico.
Se confeccionó una encuesta epidemiológica orientada a establecer qué tan frecuente
es la exposición de la población de estas comunas de la región a roedores silvestres.
Con este propósito se encuestó sobre la presencia de roedores en el entorno de la casa
habitación, dentro de la casa y en el lugar de trabajo. Dado que diversas situaciones o
actividades se han relacionado con un eventual mayor riesgo de que el contacto pueda
adquirir la infección a través de la exposición a roedores, incluimos información
acerca del lugar de residencia, condiciones de la vivienda, disposición de basuras,
ocupación y actividades laborales específicas. Incluimos además datos sobre patología
cardíaca o pulmonar previas, hospitalizaciones y contacto directo con pacientes
portadores de SCPHV. La encuesta fue validada en la comunidad, y el estudio fue
aceptado por el comité de ética del Hospital Regional de Temuco y comité de ética de
la Pontificia Universidad Católica de Santiago en el año 1999. La encuesta y toma de
muestra de sangre se efectuó entre los meses de febrero y marzo del año 2000. Se
consideró como residentes en áreas urbanas a los sujetos que vivían dentro del
perímetro urbano establecido. En el área urbana se recorrió casa a casa, incluyendo
proporcionalmente sujetos residentes en el centro de la ciudad (plaza de armas o calle
principal en aquellos poblados que se agrupan a lo largo de una sola calle) y periferia,
de modo que todos los habitantes tuvieran la misma opción de ser incluidos en el
estudio. Los individuos con residencia rural fueron visitados en sus casas, luego de
consultar acerca de sus domicilios a personal de postas rurales o carabineros.
Incluimos proporcionalmente a los sujetos residentes en las diferentes localidades
rurales (definidas por el INE) de cada comuna. En los hogares se enumeró a los
individuos mayores de 14 años y una vez determinado el número de sujetos elegibles,
se procedió a seleccionar al azar uno de ellos. Aquellos que consintieron participar y
contestaron la encuesta epidemiológica, fueron incluidos en el estudio. Los que no
aceptaron participar fueron reemplazados aleatoriamente por un par símil en cuanto a
sexo y residencia. Entre 0% y 10% de la población, variando según la comuna y
residencia rural o urbana, no consintió participar en el estudio fundamentalmente por
temor a la toma de muestra de sangre venosa, timidez o desconfianza.
Se excluyó a quienes compartieron la vivienda o el alojamiento por uno o más días o,
estuvieron en un espacio cerrado por más de una hora junto a un caso de SCPHV; y
personal del equipo de salud que atendió pacientes con SCPHV.
A todos los individuos incluidos en el estudio, se les tomó una muestra de sangre
venosa con sistema al vacío (Vacutainer). Las muestras de sangre fueron
transportadas a Temuco en recipientes herméticos y centrifugadas a 3000 rpm,
durante 10 min, a temperatura ambiente. El suero obtenido de cada muestra se
conservó en criotubos (NuncMR), etiquetados con códigos, ordenados según comuna,
a -30°C. Los sueros fueron posteriormente enviados en neveras herméticas con
unidades refrigerantes al Laboratorio de Infectología y Virología Molecular del
Centro de Investigaciones Médicas de la Pontificia Universidad Católica de Chile,
Santiago. La detección de anticuerpos específicos anti-hantavirus clase IgG, se
efectuó mediante técnica de inmunoensayo enzimático (ELISA), procediendo de
acuerdo a la técnica descrita por el Centers of Diseases Control and Prevention
(CDC, Atlanta, EEUU). Se utilizó el antígeno del Virus Sin Nombre (SNV), el cual
tiene reacción cruzada con el virus Andes, procedente del CDC. Las diluciones
seriadas (1:100, 1:400, 1:1600, y 1:6.400) de cada muestra, se incubaron en placas de
ELISA de 96 pocillos, durante 1 h a 37°C, con una hemiplaca cubierta por antígeno
activado y la segunda hemiplaca sin antígeno. Se utilizó IgG humana conjugada con
peroxidasa como anticuerpo secundario, incubándose las placas a 37°C durante 1 h.
Después de la reacción del sustrato, las placas fueron analizadas, midiendo la
absorbancia en un espectrofotómetro a una longitud de onda de 414 nm. Los valores
de absorbancia netos resultan de la sustracción de la absorbancia de las hemiplacas
con antígeno y sin antígeno. El examen fue considerado positivo cuando los valores
de absorbancia netos fueron mayores o iguales a 0,2, tanto para la dilución de 1:100
como 1:400, y la suma de todos los delta de absorbancia netos fue  0,95. El antígeno
de E. coli fue usado como control negativo. Los sueros positivos en diluciones
>1:400, fueron analizados por segunda vez y enviados para verificación al CDC,
EEUU.
Todas las muestras que resultaron positivas utilizando la técnica de ELISA, fueron
enviadas a la Escuela de Medicina de la Universidad de Nuevo México (Dr Brian
Hjelle), para ser verificadas mediante la técnica de Strip Immuno-Blot Assay (SIA). Se
usaron 4 antígenos recombinantes derivados de la proteína N de la nucleocápside viral
de los hantavirus: Sin Nombre (SNV), Puumala (Puu), Río Mamore (RM) y Seoul
(Seo), fijados en una matriz de nitrocelulosa. Las muestras de suero se incubaron
sobre el papel y posteriormente se agregó anti-IgG humana conjugada con fosfatasa
alcalina y un sustrato cromógeno. La reacción se midió en una escala visual de
intensidades de 1+ a 4+, utilizando como criterio de reactividad la presencia de al
menos 2 bandas visibles correspondientes, una a SNV y la otra a virus RM.
Se consideraron seropositivos a los sujetos que dieron reacción positiva con técnica de
ELISA y SIA.
Estadísticas: Estudio de seroprevalencia transversal. En el análisis de las variables:
sexo, edad y residencia en las distintas comunas se aplicó prueba de 2. Las variables:
actividades de riesgo y exposición a roedores se analizaron con prueba de 2 u Odds
Ratio. El análisis de la seroprevalencia se realizó mediante razón de prevalencias.
RESULTADOS
Se estudió un total de 400 sujetos mayores de 14 años de edad, 40 individuos
igualmente distribuidos según sexo y lugar de residencia (urbana o rural) de cada una
de las diez comunas de riesgo. El promedio de edad de la población rural (41 años)
fue 3 años mayor que aquel de la población urbana (38 años), encontrándose la misma
proporción de sujetos entre los 31 a 50 años en ambos grupos. De los 400 sujetos
estudiados, siete (1,75%) tuvieron anticuerpos anti-hantavirus. La seroprevalencia en
los individuos con residencia rural fue de 2,5% versus 1,0% en sujetos con residencia
urbana (razón de prevalencia 2,5). Tres de 40 (7,5%) en la comuna de Melipeuco, 2
de 40 (5,0%) en Lonquimay, 1 de 40 en Curacautín (2,5%) y 1 de 40 (2,5%) en
Pucón. No se encontraron individuos positivos para anticuerpos anti-hantavirus en las
comunas de Curarrehue, Cunco, Villarrica, Los Sauces, Purén y Puerto Saavedra
(Tabla 1). Tres sujetos dieron reacción positiva en la prueba de ELISA (comunas de:
Lonquimay, Curacautín y Purén), pero las muestras no fueron positivas con técnica de
SIA, por lo que fueron considerados seronegativos.
La presencia de roedores en los alrededores de la casa fue consignada por el 63,4%,
dentro de la casa por el 48,8% y en lugar de trabajo por 46,6% de la población
estudiada.
El contacto con roedores fue significativamente mayor en los sujetos con residencia
rural que en los residentes de localidades urbanas (p <0,0001) (Tabla 2). El 100% de
los varones residentes en áreas rurales eran obreros agrícolas o forestales y el 100%
de las mujeres eran dueñas de casa. Las actividades de riesgo de exposición a
roedores y eventual riesgo de adquirir la infección consignadas fueron principalmente
actividades agrícolas, forestales y madereras. El 79% desmalezó, 63% cortó
matorrales, 53% trabajó en los potreros, 52% en bodegas o galpones, 34% en bosques
y 12% en aserraderos. En el área rural, 73% de los sujetos realizó 3 o más actividades
de riesgo de exposición a roedores. La población urbana efectuó cada una de las
actividades de riesgo en un porcentaje significativamente inferior (p <0,0001). El
11,8% de la población urbana no efectuó actividad de riesgo y 33,8%, sólo una de las
actividades de riesgo (Tabla 3).
Todos los individuos seropositivos refirieron haber presenciado roedores, en las
inmediaciones de la casa habitación y/o lugar de trabajo. Seis de los 7 relataron haber
observado roedores dentro de la casa. De los 7 sujetos seropositivos, 4 eran mujeres,
dueñas de casa entre los 35 y 68 años de edad (promedio 55,3) y 3 varones, obreros
agrícolas, forestales o madereros entre los 28 y 76 años de edad (promedio 49,0).
Cuatro de los siete eran de origen mapuche. Ninguno de los sujetos seropositivos tenía
antecedentes de patología respiratoria o cardíaca en el pasado, ni había sido
hospitalizado. Cinco de ellos residían en áreas rurales y dos en localidades urbanas en
poblados de menos de 6.000 habitantes. Todos ellos realizaron labores de aseo o
almacenaje en lugares cerrados (bodegas, establos, cabañas) y/o trabajaron en potreros
o bosques. La única actividad específica que se asoció a un mayor riesgo de infección
por hantavirus fue el trabajo en bosques OR 4,3 (1,06-17,7).
DISCUSIÓN
La exposición a roedores es muy frecuente en la población de la IX región y es
significativamente mayor en áreas rurales. Ocurre tanto en el ambiente
peridomiciliario como en el lugar de trabajo. A pesar que existen numerosas
oportunidades de contacto de los habitantes de la IX Región con roedores, la
seroprevalencia de anticuerpos anti- hantavirus en la población general de las 10
comunas estudiadas fue sólo 0,75%. La seroprevalencia es mayor en la población
rural (2,5%) que en la urbana (1,0%) concordando con la mayor exposición a roedores
de los residentes en áreas rurales. El reservorio principal del virus Andes en nuestra
región es el ratón silvestre Oligoryzomis longicaudatus, el cual abunda en el área
cordillerana, pero habita en toda la región, incluyendo la costa17,18. Estudiamos
diversas situaciones en que la exposición a roedores pudieron haber facilitado la
infección por hantavirus en nuestra región, encontrando que la única actividad que se
asoció a un mayor riesgo de infección fue el trabajo en los bosques (OR 4,3 (1,0617,7)). Ninguna otra de las actividades agrícolas, madereras y peridomésticas
estudiadas, relacionadas con exposición a roedores se asoció a un mayor riesgo de
infección. Si bien la exposición a roedores es necesaria para la transmisión de la
infección, la sola exposición no es suficiente para el contagio del virus. Entre aquellos
individuos expuestos a roedores, existen factores adicionales aún no identificados que
facilitan la transmisión del virus. Es posible que en este proceso existan diversos
grados de exposición, resultando en dosis de inoculación también variables.
Por otro lado no todos los roedores de la especie reservorio son portadores del virus.
En los estudios de roedores reservorio realizados en diez sectores de la IX Región,
incluyendo el área andina, valle central y región costera, se capturó O. longicaudatus
seropositivos en la región cordillerana andina (Parque Nacional Conguillío) y el valle
central (sector entre Gorbea y Loncoche)17,18. La prevalencia de infección en roedores
responde a factores ambientales que recién se están comenzando a estudiar; se ha
establecido que los roedores positivos para el virus no se distribuyen parejamente en
una región y que el número de roedores portadores del virus no responde a los
mismos factores de los que depende la población total de roedores (no siempre que
hay un aumento del número de roedores aumentan los portadores del virus)17-20. La
epidemiología de la infección por hantavirus en humanos está íntimamente
relacionada, no sólo a aquellas circunstancias que producen exposición a roedores,
sino también, adicionalmente, a los factores ecológicos que modulan la población de
roedores y la proporción de éstos que se encuentran infectados por el virus.
El mayor número de casos notificados de SCPHV durante los años 1997 al 2000 en
nuestra región, se concentró especialmente en las zonas cordilleranas andinas de:
Melipeuco, Lonquimay, Curarrehue, Cunco, Pucón y Curacautín. El estudio de
seroprevalencia realizado confirma esta tendencia. Las únicas comunidades donde se
observaron individuos seropositivos, fueron: Melipeuco (7,5%), Lonquimay (5,0%),
Curacautín (2,5%), y Pucón (2,5%). Las condiciones climáticas en relación a la
corriente de El Niño, favorecieron en nuestro medio la sobrepoblación de roedores,
especialmente en la zona cordillerana cuya vegetación predominante es el bosque
nativo donde abunda la Chusquea quila, que provee de alimento a roedores
incluyendo al Oligoryzomis longicaudatus21.
El Virus Sin Nombre (Región de las cuatro esquinas, EEUU) y el Virus Andes (Sur de
Argentina y Chile), que afectan a zonas de clima frío, tienen los índices de mortalidad
más altos (30 a 50%) y se asocian a seroprevalencias bajas1-3,5,7-10,13-15. Los virus
Laguna Negra (Bolivia, Paraguay), Calabazo y Choclo (Panamá) Oran y Lechiguanas
(Norte de Argentina), que afectan a zonas cálidas, tienen tazas de mortalidad
inferiores al 30% y se asocian a seroprevalencias altas en las poblaciones residentes
en las áreas afectadas22-25. Es decir, aquellos virus que tienen menor mortalidad
parecieran tener también un nivel más alto de infección subclínica o inaparente en la
comunidad. Este interesante fenómeno puede depender de una variabilidad en la
virulencia de los diversos hantavirus o bien a diferencias genéticas en los huéspedes;
respecto a este último factor, podrían haber poblaciones con mayor exposición
ambiental al virus pero con mayor resistencia natural a la enfermedad.
En nuestro medio la prevalencia de infección subclínica pareciera tener relación con
el área geográfica (cordillerana andina rural), y exposición laboral o peridoméstica a
roedores. No podemos establecer si este hecho depende de hábitos, conductas o
condiciones higiénicas en este sector de la población, o de factores naturales que
favorecen una mayor densidad de población de roedores infectados. Probablemente la
combinación de estos elementos favorecieron la infección en nuestro medio. Estudios
a futuro debieran acotar las áreas específicas donde se encuentran los roedores que
portan el virus, factores que aumentan el porcentaje de roedores infectados, así como
profundizar en las conductas humanas específicas que facilitan la interacción con el
reservorio.
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Agradecimientos:
Los autores agradecen a Paula Godoy, bioquímico del Laboratorio de Infectología y
Virología Molecular del Centro de Investigaciones Médicas de la Pontificia
Universidad Católica de Chile, quien tuvo la gentileza de efectuar la medición de
anticuerpos anti-hantavirus, mediante técnica de ELISA en la totalidad de las
muestras.