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PREVALENCIA DE DOLOR AXIAL ASOCIADO A METASTASIS VERTEBRALES EN
PACIENTES ONCOLOGICOS
Pineda J., Guillen R., Plancarte R.
ANTECEDENTES CIENTÍFICOS
Dolor Axial asociado a Metástasis columna vertebral.
El dolor de espalda es un problema común que trae a los pacientes a ser
examinados por un médico (1). Anatómicamente, el dolor puede tener varios orígenes,
incluyendo los discos intervertebrales, vértebras, facetas, ligamentos, estructuras
nerviosas, músculos y la fascia, o presentarse como dolor referido de patología
adyacente, como úlcera péptica, pancreatitis, pielonefritis, aneurisma aórtico, entre otros
(2).
Las enfermedades graves y potencialmente mortales son causas poco frecuentes
de dolor de espalda, la espondilitis anquilosante, infecciones y metástasis representan
menos del 5% de dolor axial en la atención primaria, con prevalencia mundial estimada
3.5% (3). La falta de un diagnóstico crítico representa una grave preocupación para todos
los médicos, por lo que a menudo conducen a múltiples estudios de imagen y consultas
innecesarias (4).
La mayoría de los tumores que se encuentran en la columna vertebral son lesiones
metastásicas, y aproximadamente 18.000 nuevos casos son diagnosticados anualmente
en Estados Unidos (5). De acuerdo con la literatura, más de 10% de los pacientes con
cáncer va a desarrollar enfermedad metastásica de la columna vertebral secundaria,
sintomática, y más de 40 a 70% de esos casos implicará varios niveles vertebrales (6-8).
Las principales causas de dolor lumbar de origen neoplásico pueden ser por
invasión ósea o neural. Dando la afectación de las estructuras anatómicas el tipo y las
características del dolor nociceptivo somático o visceral y neuropático o con componente
radicular. No existe estadística actual referente al tipo de dolor presente en el cuadro
clínico de los pacientes (9).
Podemos destacar las causas de metástasis óseas vertebrales en dos grupos, de
afectación primaria ósea como Mieloma Múltiple y osteoma osteoide o secundarios a
tumores primarios de mama, próstata, pulmón, tiroides y riñón. La característica de las
lesiones suelen ser tipo líticas (destructivas), blásticas (formadoras) o mixtas.
En el paciente oncológico, el estudio del dolor axial es distinto, nos enfoca a
pensar en metástasis y por lo tanto los pacientes deben ser estudiados. Por otro lado,
haciendo caso omiso de los síntomas o de asumir que son efectos secundarios normales
de tratamiento médico puede causar pérdida de un diagnóstico y tratamiento tardío, con el
potencial de reducir significativamente la esperanza de vida de un paciente o reducir en
gran medida la calidad de vida restante (11).
Todo dolor de espalda en un paciente con antecedentes de neoplasia debe ser
considerado como sospechoso de metástasis vertebrales y debe ser debidamente
investigado. (12).
MATERIAL Y METODOS
Estudio retrospectivo, transversal y descriptivo, realizado en el Instituto Nacional
de Cancerología del 1° de Agosto 2012 al 31 de Julio 2013, que consistio en realizar
revisión de expedientes de los pacientes que acudieron a consulta de clínica del dolor,
seleccionando aquellos que presentan dolor a cualquier nivel de columna vertebral (axial)
asociado a metástasis óseas cervicales, torácicas, lumbares o sacras con diagnóstico
imagenológico. Tomando como base una muestra representativa de la población a
estudiar. Se aleatorizaron los expedientes a analizar, continuando con la recolección de
datos en sabanas de trabajo para ser analizados descriptivamente (edad, sexo,
diagnostico oncológico, metástasis óseas, vertebrales (niveles y numero de vertebras),
tipo de metástasis, dolor axial, tipo de dolor y tratamiento) y con estos datos se calculó la
prevalencia por periodo. Registro por número total de casos y porcentaje.
Criterios de inclusión: Expedientes de pacientes del Instituto Nacional de
Cancerología, mediante la base de datos de INCanet, Presentar diagnostico Oncológico.
Criterios de exclusión: Pacientes que no cumplan con: Expediente ingresado en
Base de datos INCanet. No diagnostico oncológico definitivo.
ANALISIS ESTADISTICO
Se seleccionaron con base en el programa EPIDAT 4.0© (Coselleria de SanidadeXunta de Galicia/OPS-OMS), Sistema de análisis de datos SISA.
Con base a la información proporcionada por Archivo Clínico, se determinó el
número total de pacientes (TPAC) atendidos en Clínica del Dolor durante el período de
estudio, los expedientes de los mismos (NEXP). Mediante hoja de cálculo de Excel
(Microsoft©), se organizaron los NEXP de modo progresivo ascendente y se asignó un
código numérico, igualmente progresivo ascendente y se realizó muestreo aleatorio
mediante EPIDAT 4.0© de los NEXP. Se calculó la Prevalencia estimada por Periodo (PP).
Distribuimos equitativamente los expedientes seleccionados y los sometimos a
revisión por parte del equipo de investigadores, continuando con la recolección y
vaciamiento de los datos de manera electrónica, en sabana de datos diseñada para tal fin
específicamente. Tomando y realizando captura numérica de datos y porcentual en su
mayoría.
RESULTADOS
De una población de 4998 pacientes de primera vez atendidos en el Instituto
Nacional de Cancerología del 01 de Agosto de 2012 al 31 de Julio de 2013, se realizó
la toma de muestra por medio de la fórmula de N para su selección, obteniéndose así
un total de 206 pacientes con IC 95% calculada con sistema EPIDAT 3.1.2. Esta selección
se realizó de manera aleatoria para obtener el número de pacientes requeridos por
patología oncológica con
dicho sistema (EPIDAT 3.1.2 y SISA statistical
analysis)(http://www.quantitativeskills.com/sisa/).
Del total de 4998 pacientes de primera vez (INCanet), para calculo de prevalencia con IC
95% se requiere una muestra de 206 pacientes.
Del número total de pacientes, los datos demográficos de los mismos se presentan
en la tabla 1.
Tabla 1 - Edad y género de los pacientes
Edad (años)
35-40
41-45
46-50
51-55
56-60
61-65
66-70
71-75
76-80
81-85
Pacientes
8
18
22
33
30
34
25
20
13
3
Sexo
Pacientes (%)
No.
Femenino
Masculino

57
43
118
88
Edad, ordenada por rangos de 5 años a partir de 35 años, por número de
pacientes.
De los pacientes ingresados en el presente estudio, a continuación se presentan la
distribución de los mismos por patología oncológica (Ver gráfica 1). Selección aleatoria de
acuerdo a la muestra correspondiendo a Epidat, totales/percentilas.
Gráfica 1 – Clasificación por Diagnóstico Oncológico en pacientes de nuevo ingreso
Clasificación por Diagnóstico Oncológico
Osteoma
8%
Pulmon
5%
Otros
6%
Mama
28%
Riñon
10%
Prostata
10%
Mieloma multiple.
15%
Tiroides
18%
Por otra parte, una vez que se realizó la revisión de los expedientes para identificar el
subgrupo de personas afectadas con metástasis axiales y dolor, los resultados del
presente estudio se enlistan en la tabla 2.
Tabla 2 – Diagnóstico Oncológico y metástasis axiales con síndrome doloroso asociado
Cáncer
Mama
Tiroides
Mieloma múltiple
Numero pacientes
3
0
19
Porcentaje
10.34
0
65.51
Próstata
Riñón
Osteoma
Pulmón
Otros
Total
2
1
3
0
1
29
6.89
3.44
10.34
0
3.44
100
Gráfica 2 - Diagnóstico Oncológico y metástasis axiales con síndrome doloroso asociado
Pulmon, 0
Riñon, 3.44
Otros, 1
Tiroides, 0
Osteoma, 10.34
Mama, 10.34
Prostata, 6.89
Mieloma multiple,
65.51
Total de pacientes con dolor axial referido de primera vez - 29 de 206.
Se calculó la prevalencia del periodo determinado durante un año, con la muestra de 206
pacientes, mediante la fórmula:
PP(t0,t) = C(t0,t)/N = PP(t0,t)
C(t0,t) = 29 pacientes
N= 206 pacientes
PP(t0,t) = 0.1407
(0.1407)(100) = Se estima una Prevalencia de período ≈ 14.70%
Del número total de pacientes con dolor axial (29 pacientes) se registró de forma
organizada, el EVA (Escala Visual Análoga) y EVerA (Escala Verbal Análoga) referidos
en primera consulta, método diagnostico utilizado, localización axial de las metástasis,
número de metástasis, tipo de lesiones metastásicas (líticas, blásticas o mixtas) y
tratamiento administrado. (Tabla 3 y gráfica 3)
Tabla 3 - EVA referido en consulta de primera vez
Escala
Análoga
1-3
4-6
7-9
10
Total
Visual Escala
Verbal Pacientes
Análoga
Leve
7
Moderado
8
Severo
11
Insoportable
3
29
Porcentaje
24
28
38
10
100
Gráfica 3 - EVA referido en consulta de primera vez
Pacientes
1a3
4a6
7a9
10
10%
24%
38%
28%
Ahora bien, con relación a los estudios de gabinete empleados para el diagnóstico de
metástasis óseas en la población de estudio, pudimos identificar que la Resonancia
Magnética fue el método diagnóstico más empleado para este fin. Dentro de otros
estudios solicitados de primera intención como parte de la evaluación integral de
pacientes con probable afectación ósea a nivel axial, identificamos el empleo de la
densitometría ósea central en segundo lugar, centellografía osea en tercer lugar,
tomografía axial computada en cuarto lugar y finalmente la serie ósea metastásica. (ver
tabla 4)
Tabla 4 - Método diagnóstico utilizado
Método
Serie ósea
Centellografía ósea
Densitometría ósea
Tomografía computarizada
Resonancia Magnética
Pacientes
12
18
24
16
25
De los métodos diagnósticos realizados 27 pacientes se diagnosticaron con 2 o más
métodos. En 2 pacientes solo se realizó diagnóstico con Resonancia magnética.
Así mismo, una vez obtenido el diagnóstico de certeza para metástasis ósea a nivel
vertebral, identificamos los sitios de asiento más frecuente por segmento vertebral (ver
tabla 5)
Tabla 5 - Localización de las lesiones óseas axiales metastásicas
Localización
Cervical
Dorsal
Lumbar
Sacrococcigea
Pacientes
4
18
24
22
Región de mayor afectación metástasica axial: Columna Lumbar L5 (19/29), seguida de
Columna Torácica D11 (12/29) y Columna Lumbar L3 (10/29)
Cabe mencionar que en varios de los pacientes evaluados, los sitios de afectación no
pertenecieron a 1 solo segmento de la columna vertebral lo cual está descrito en la tabla
número 6.
Tabla 6 - Número de metástasis en la columna vertebral
Numero de lesiones
Única
2-3
4-6
Mayor 7
Total
Pacientes
3
13
11
2
29
Porcentual
10.33
44.82
37.93
6.89
100.00
Tabla 7 - Tipo de lesiones
Tipo de lesión
Blástica
Lítica
Mixta
Total
Pacientes
4
9
16
29
Porcentual
13.79
31.03
55.17
100.00
Tabla 8 - Tratamiento indicado en pacientes con diagnóstico de dolor óseo
secundario a metástasis axiales.
Tratamiento indicado
Opioides
Tramadol
Morfina
Buprenorfína
Total
AINE
Ketorolaco
Ibuprofeno
Diclofenaco
Celecoxib
Total
Analgésico no Opioide
Paracetamol
Total
Neuromodulador
Gabapentina
Pregabalina
Total
Bifosfonatos
Ac. Zoledrónico
Total
Manejo Intervencionista
Vertebrocementoplastía
Total
Pacientes
16
7
3
26
4
6
5
13
28
21
21
1
1
2
8
8
7
7
De los 7 pacientes con vertebrocementoplastía 4 pacientes tenían como diagnóstico
oncológico Mieloma Múltiple.
DISCUSION
La mayoría de los tumores que se encuentran en la columna vertebral son lesiones
metastásicas, y aproximadamente 18.000 nuevos casos son diagnosticados anualmente
en Estados Unidos (Gokaslan et al.). De acuerdo con la literatura, más de 10% de los
pacientes con cáncer va a desarrollar enfermedad metastásica de la columna vertebral de
forma secundaria y sintomática, más de 40 a 70% de esos casos implicará varios niveles
vertebrales (Grand et al.; Helmann et al.).
La prevalencia actual se encuentra entre 3-7%, en nuestro estudio, se toma la
prevalencia por periodo del 01 de agosto del 2012 al 31 de julio del 2013, con un numero
de muestra 206 pacientes, donde se calculó una prevalencia de 14%, resultado mayor a
la prevalencia estimada en la literatura actual. Tengamos en cuenta que (Gokaslan et al.)
reportan que la mayor parte de los pacientes que presentan metástasis en columna
vertebral llegan a referir en la historia natural de la enfermedad dolor vertebral asociado.
Las principales causas de dolor lumbar de origen neoplásico pueden ser por
invasión ósea o neural, sin existir estadística actual referente al tipo de dolor presente en
el cuadro clínico de los pacientes (García L et al), en nuestro estudio, se encontró como
diagnostico principal dolor óseo de origen oncológico, sin registrar en la mayoría de
expedientes, la clasificación específica y el componente del dolor.
CONCLUSIONES
Con una muestra de 206 paciente, la edad promedio de presentación de patología
oncológica en consulta de primera vez fue 50 – 60 años, género femenino fue el más
afectado con 57%.
La patología oncológica registrada más frecuente de primera vez fue cáncer de
mama, en segundo lugar tiroides y mieloma múltiple. La patología más frecuente asociada
a metástasis ósea axiales fueron Mieloma Múltiple 65.5% y cáncer de mama 10.3%.
La prevalencia calculada por periodo de una muestra de 206 pacientes fue 14.7%
(29 pacientes) de dolor oncológico axial asociado a metástasis óseas vertebrales,
prevalencia relativamente elevada a datos bibliográficos previos, se cree que debido a
una subestimación de casos en consultas de primera vez.
En cuanto a la Escala Visual Análoga mas encontrado reportado por pacientes fue
7-9, con 11 pacientes (38%) y Escala Verbal Análoga severo.
Los estudios diagnósticos más solicitados en consulta de primera vez en pacientes
con sospecha de metástasis óseas vertebrales fue Resonancia magnética con 25
pacientes, densitometría ósea 24 pacientes y centellografía ósea, cabe destacar que de
los métodos diagnósticos realizados 27 pacientes se diagnosticaron con 2 o más
métodos. En 2 pacientes solo se realizó diagnóstico con Resonancia magnética.
Por localización anatómica las lesiones mas frecuentemente localizadas fue en
región lumbar, seguida de sacrococcígea, dorsal y cervical, la región especifica de mayor
afectación metastásica axial: Columna Lumbar L5 (19/29), seguida de Columna Torácica
D11 (12/29) y Columna Lumbar L3 (10/29). En cuanto al número de lesiones se encontró
en 13 pacientes de 2-3 lesiones.
Este trabajo es la base para obtener datos con relevancia estadística para ofrecer
una detección en periodo adecuado para el control de dolor axial óseo asociado a
metástasis vertebrales, asi como para determinar el tratamiento especifico.
De los tipos de metástasis encontrados, se observó que la mayoría de los
pacientes presentaron lesiones mixtas, siendo por prevalencia las lesiones líticas el 2º tipo
de metástasis más frecuente y finalmente las lesiones blásticas las más infrecuentes.
Los tratamientos mas utilizados, de acuerdo al registro en el expediente clínico
fueron Paracetamol en 21 pacientes, Tramadol 16 pacientes y Celecoxib en 13 pacientes.
En si mayoría se requirió de mas de dos fármacos para ontrol de dolor.
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