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PROBLEMAS DE SALUD FRECUENTES EN LA SALUD OCUPACIONAL INTRODUCCION: El conocimiento de los problemas de la salud ocupacional está limitado por restricciones significativas en la información disponible. No existe un sistema de información ordenado y completo de la morbilidad y mortalidad ocupacional. Cuando hay información disponible, los accidentes constituyen la mayor parte de los problemas de salud registrados por los trabajadores, lo que crea serias dificultades para el diagnóstico de otras enfermedades relacionadas con el trabajo. La falta de información sobre patología laboral se puede explicar en razón de los siguientes factores: La mayoría de médicos que desempeñan sus funciones en los servicios de salud de los centros laborales, desconocen la patología laboral específica y la interpretan como patología común El trabajador no tiene acceso a los servicios de salud ocupacional y cuando recibe atención en los servicios generales, la patología se registra como enfermedad común. Las enfermedades del trabajo, a diferencia de los accidentes, no siempre interrumpen violentamente el proceso laboral; el trabajador que padece de algún proceso mórbido ocasionado por el trabajo generalmente continúa sus funciones aun cuando sus capacidades se encuentran disminuidas. Las enfermedades del trabajo usualmente se instauran en forma lenta y progresiva y, la reserva funcional es potencionalmente alta, las manifestaciones susceptibles de detección por parte del trabajador o del personal de salud aparecen solo en etapas tardías, a veces incluso cuando el trabajador se ha retirado del centro laboral. El presente módulo de capacitación pretende orientar a los profesionales sobre los principales problemas de salud laboral que permita establecer el diagnóstico y emprender acciones de prevención oportunas. 1.- EL RUIDO Y LA SALUD DE LOS TRABAJADORES Uno de los procesos peligrosos que con frecuencia está presente en las actividades laborales es el ruído, sumado ciertas condiciones de trabajo por el uso de maquinaria obsoleta, locales que no cuentan con los mínimos requisitos técnicos y jornadas de trabajo prolongadas constituyen el terreno fértil para la generación de las otopatías ocupacionales. Organo de la audición No es el momento de realizar una revisión de la anatomía y fisiología del órgano auditivo, solo se mencionarán algunos aspectos de interés. Fisiológicamente el oído se encuentra constituido por dos aparatos: 1.- Aparato de transmisión, en el que se incluye el oído externo y el medio. 2.- Aparato de recepción, integrado por el oído interno, vías nerviosas y centros auditivos superiores. El mecanismo de la audición contempla tres etapas de complejidad creciente: 1.- Audibilidad: reconocimiento de estímulos sonoros elementales como es el caso de los sonidos puros 2.- Nitidez: identificación de sonidos más complejos y que para su reconocimiento se requiere algún nivel de educación. Ejemplo, la percepción de fonemas. 3.- Inteligibilidad: simbolización de los elementos sonoros que permiten la formación de conceptos abstractos y con ello la identificación de palabras. Definiciones: Para poder estudiar e intervenir en los problemas originados por el ruído es necesario conocer ciertas definiciones y características fundamentales del sonido. Sonido: es una sensación que depende de la estimulación del nervio y de los centros auditivos del cerebro como consecuencia de variaciones atmosféricas causadas por un objeto en vibración. Es un movimiento oscilante de partículas partiendo de su posición de equilibrio o reposo. Si se tira una piedra a una superfice de agua en reposo se puede observar como las ondas se expanden en forma circular a partir del punto como cayo. Exactamente lo mismo ocurre cuando se golpea una campana., el golpe la hace vibrar y las vibraciones ponen el aire a su alrededor en movimiento, esas ondas vibratorias llegan al oído y son comprendidas como sonido. Tipos de sonido: los tipos de sonido depende de la frecuencia e intensidad. Frecuencia: es la cantidad de veces que determinado ruido o sonido se repiten, es decir son el número de ondas vibratorias que se producen en un segundo, su unidad de medida es el herzio (Hs). Intensidad: es la cantidad de energía aplicada en un cuerpo, su unidad de medida es el decibel (dB) Ruído: desde el punto de vista humano el ruído es todo sonido no deseado que dificulta el desarrollo normal del ser humano. Se considera que es la mezcla de sonidos de diferente frecuencia e intensidad que en un momento determinado resulta desagradable e interfiere en el sistema de comunicación Tipos de Ruido Según la frecuencia: Los ruidos graves: son aquellos compuestos de frecuencias bajas, es decir de ondas anchas, ejemplo, golpeteo de remachadoras, martillos neumáticos, etc. Los ruidos agudos: están compuestos por frecuencias altas u ondas estrechas, ejemplo el generado por las sierras eléctricas, sirenas, etc. Según su periodicidad: Ruido continuo o estacionario: cuya variación del nivel sonoro se produce en intervalos inferiores a un segundo, es aquel que permanece constante durante toda la jornada laboral , ej. ruido producido por las impresoras, compresor, generador Ruido de impacto: es aquel cuyas variaciones del nivel sonoro se produce en intervalos superiores a un segundo. Es aquel de corta duración, cuyo sonido se caracteriza porque se presenta en forma brusca o de un solo golpe Ej. el ruído de golpes, explosiones, troqueladora. Ruido intermitente: es el que se produce de manera discontinua, no se oye durante toda la jornada laboral, sino durante un período determinado de tiempo ej. ruido de los compresores, esmeril Efectos a la salud producidos por el ruido La exposición al ruido por encima de los niveles permisibles ( 85 dB) ocasiona alteraciones transitorias y permanentes de la audición, dependiendo de múltiples factores: Características del ruido Tiempo de exposición Susceptibilidad del trabajador Daños auditivos anteriores El ruído no solo produce efectos al aparato auditivo sinó a otros aparatos y sistemas del cuerpo, por lo tante las afecciones en la salud de los trabajadores pueden ser auditivas y extraauditivas EFECTOS AUDITIVOS POR EXPOSICION A RUIDO LABORAL La exposición a ambientes ruidosos produce alteraciones auditivas transitorias y permanentes. La fatiga auditiva: es aquella alteración caracterizada por disminución de la agudeza auditiva, fatiga, acúfenos y malestar general, luego de una exposición a ruido de gran magnitud y constante. Los síntomas, incluso la disminución de la capacidad auditiva, desaparecen luego de cesar la exposición. Trauma acústico agudo: Se denomina así a las alteraciones de la audición de carácter temporal o permanente, ocasionadas por la exposición súbita a un sonido de gran magnitud. Generalmente los sonidos de impacto son los responsables de este tipo de lesiones. Independientemente de la frecuencia del sonido, si éste sobrepasa los 90 decibeles es capaz de ocasionar trauma acústico agudo. Los efectos pueden dañar el oido medio con luxación de la cadena de huesecillos, ruptura de la membrana timpánica y lesiones del oido interno manifestándose con acúfenos, pérdida de equilibrio, otorragia. Cuando el compromiso es de la membrana timpánica existe la posibilidad de recuperar la audición con un adecuado tratamiento, básicamente quirúrgico. Si la lesión es de oído interno la hipoacusia es, por lo general, irreversible. Trauma acústico crónico: Se trata de una alteración permanente o temporal de la audición por la exposición continuada a sonidos de gran magnitud. En este caso la intensidad es comunmente inferior a los sonidos que ocasionan trauma acústico agudo, la diferencia radica en que las lesiones crónicas se producen por la acción en forma reiterada y prolongada a ruídos intensos. Es necesario, sin embargo, que el sonido alcance niveles patogénicos, que superen los mecanismos de defensa del oído. Son sonidos inestables, de gran magnitud, presentes durante todas las horas de trabajo, por tiempo indefinido. A esto se suma una ausencia o una inadecuada protección del trabajador. Al inico el daño es reversible, fatiga auditiva, pero si la exposición al ruído se mantiene hay lesión del órgano de Corti tornándose irreversible. Generalmente la afectación es bilateral; dependiendo del tiempo de exposición y del grado de afectación auditiva las curvas audiométricas son características y de acuerdo a ello se puede valorar el grado del daño Trauma acústico grado I: ya existe daño celular del órgano de Corti, por lo tanto es irreversible. Están afectadas las frecuencias altas desde los 4000 Hz, y hay una disminución de 30 a 50 dB. En este caso todavía no se han afectado las frecuencias de la voz, por lo que el trabajador no detecta la disninución auditiva. Trauma acústico crónico grado II: la destrucción celular es mayor y se encuentra afectada el área de la voz cuchicheada, igualmente empieza haber dificultad para escuchar durante la conversación normal. Hay una disminución de 40 a 80 dB, en las frecuencias vecinas a los 4.000 hz. Aparecen acúfenos. Trauma acústico crónico grado III: Cuando el trabajador presenta este grado, la sordera es manifiesta, con compromiso especialmente de las frecuencias agudas y parte de las graves. Hay una disminución de hasta 100 dB, ya no escucha la voz hablada y empieza haber dificultad en el lenguaje, los acúfenos son muy frecuentes. EFECTOS EXTRAAUDITIVOS POR EXPOSICION A RUIDO LABORAL Además del deterioro permanente o transitorio del aparato auditivo, el ruído produce efectos en otros órganos del trabajador, así como en el desarrollo adecuado del trabajo. Se expresa entre otras cosas dificultad para la conversación, afectaciones del sistema nervioso, circulatorio y endócrino. Sistema cardio circulatorio Produce una vasoconstricción precapilar, con aumento de la presión arterial y disminución de la circulación periférica. Sistema nervioso Alteraciones del sueño, especialmente en personas susceptibles o de mayor edad. Puede también acompañarse de cefalea, angustia, irritabilidad, disminución de la concentración y del rendimiento. Otros aparatos y sistemas Se ha observado en ciertas personas cambios del peristaltismo intestinal y aumento de la secreción de ciertas glándulas. En algunos casos aparecen disminución de la líbido, problemas en fertilidad, y dolor mestrual El ruído induce en el organismo a respuestas de tipo reflejo, lo que explica las contracciones musculares y aumento de la respiración. Interferencias en la comunicación Los decibeles de ruido que no son suficientes para causar daño auditivo pueden afectar la comunicación hablada y la audición de otros sonidos deseables como son señales de peligro o advertencia, lo que puede aumentar el índice de accidentes laborales. Estas perturbaciones dificultan el desempeño adecuado de las tareas laborales, las relaciones interpersonales en el trabajo y con la familia y producir un cuadro grave de estrés. MEDIDAS DE INTERVENCION ESTUDIO DE LAS CONDICIONES DE SALUD 1.- Examen Clínico: a través de éste debe rescatarse el máximo de exposición que indique: exposiciones anteriores a ruido, patologías auditivas, afeciones del sistema nervioso central, metabólicos, ingesta de fármacos o sustancias químicas reconocidas como ototóxicos. De igual manera es necesario averiguar de los antecedentes patológicos familiares. A la exploración física debe comprobarse si existe o no disminución de la capacidad auditiva. Se recomienda técnicas sencillas de exploración del aparato auditivo: voz cuchicheada, fortar los dedos cerca del pabellón auricular, uso del diapasón, otoscopía. 2.- Pruebas especiales: cuando el examen clínico ha detectado signos positivos o dudosos debe ser complementado con exámenes especiales que pueden ser realizados por el especialista solicitar una audiometría, que confirme o no las sospechas. ANALISIS DE LAS CONDICIONES DE TRABAJO Permitirá conocer las diferentes características del sonido, tiempo de exposición, puestos afectados, tipo de protección adoptada, etc. Todos estos datos se pueden recoger mediante la exploración sensorial y el estudio instrumental del ruído (sonometría o dosimetría). MEDIDAS DE PREVENCION Y PROTECCION L prevención debe estar dirigida a eliminar o reducir la exposición de los trabajadores a ambientes ruidosos, las medidas más eficaces son aquellas que tienden a controlar el problema en la fuente y las de menor efectividad son las medidas diseñadas para el trabajador.. En la fuente y en la vía de propagación Cualquier máquina, herramienta, objeto o procedimiento realizado en los centros laborales pueden ser generadores de ruídos, por lo que la medida debería estar dirigida al control de estás. Lastimosamente estas medidas son costosas y complejas e implica el trabajo de profesionales especializados (ingenieros, arquitectos, técnicos). Las recomendaciones deben estar presentes desde la construcción misma de los centros o inicio de las actividades. De ser posible deben modificarse los procesos, por ejemplo cambiar remachadoras neumáticas por remachadoras a presión, correas en lugar de engranajes, evitar la caída de elementos metálicos duros etc. Utilización de métodos que disminuyan los ruídos innecesarios, lo que se puede lograr con mantenimiento adecuado, periódico y oportuno y no solo de tipo reparativo. Las máquinas viejas son más ruidosas, por lo que se debe contemplar la posibilidad de cambiarlas por unas más modernas. Esta indicación no siempre es viable, por lo que se recomienda equilibrar dinámicamente la maquinaria, sustituir las piezas desgastadas, engrasar y lubricar las partes móviles, modificar la rigidez de las superficies, colocar uniones y anclajes elásticos o cojines aislantes que disminuya o eliminen las vibraciones. Un método que no requiere de costos excesivos es la construcción de cubiertas parciales o totales utilizando materiales aislantes como esponja, corcho, lana de vidrio etc. En el receptor La intervención en el trabajador puede ser mediante la dotación de medidas de protección personal o la disminución del tiempo de exposición. Dentro de las medidas de protección personal, están las orejeras y los tapones auditivos. Las orejeras son las más adecuadas, reducen el ruído hasta en 30 dB, mientras que los tapones nada más lo hacen en 15 dB. La disminución del tiempo de exposición está directamente relacionada con los decibeles de ruído presentes en el ambiente de trabajo. Nivel del sonido en dB ( a) 80 85 90 95 100 Tiempo máximo de exposición ( horas/ día 16 horas/d. 8 horas/d. 4 horas/d. 2 horas/d. 1 hora /d. Todo lo propuesto debe apoyarse en programas de capacitación periódica, sin olvidar la sensibilización de los trabajadores y empleadores. Estos elementos que forman parte de la participación permitirán contar con aliados que apoyen los cambios propuestos. 2.- LESIONES DEL OJO INTRODUCCION: Las lesiones oculares profesionales van desde alteraciones de la visión hasta ceguera, se pueden prevenir instituyendo programas de seguridad apropiados; mantenimiento adecuado de las herramientas y equipos así como el uso efectivo por el trabajador de los dispositivos protectores como lentes de seguridad o caretas para la salpicadura de las substancias químicas son vitales para la prevención del daño visual, como también el fácil acceso a los medios para la limpieza e irrigación de la cara y los ojos en el sitio de trabajo es de gran importancia. Las lesiones frecuentes son las contuciones oculares, traumatismos por cuerpos extraños penetrantes y no penetrantes, abrasiones conjuntivales y corneales, laceraciones de los párpados y daños al nervio óptico. Desde hace mucho tiempo se conocen los riesgos de daño ocular en técnicas de rayos X, sopladores de vidrio, soldadores y otros trabajadores expuestos a radiación ionizante, inflarroja y ultravioleta; sin embargo el daño debido a la exposición de cantidades excesivas de luz visible se ha reconocido sólo hasta hace poco. ANATOMIA Y FISIOLOGIA La órbita, los párpados y la conjuntiva son mecanismos protectores del ojo; la órbita y su borde óseo ofrecen una excelente protección mecánica contra lesiones, con excepción de las que provienen de direcciones anteriores, temporales o directas; los párpados y la conjuntiva son indispensables para la conservación de la suavidad, humedad y limpieza normales de la superficie anterior de la cornea. El mecanismo de parpadeo normal depende del tercer nervio craneal para abrir los párpados y del séptimo para cerrarlos. La humidificación de la conjuntiva por las lágrimas, depende en parte de la activación del arco reflejo entre la inervación sensitiva de la parte anterior del ojo por el quinto par craneal y las fibras secretomotoras parasimpáticas que acompañan al séptimo par craneal a lo largo del hhueso petroso temporal dentro de la fosa media.La producciónrefleja de lágrimas por la glándula lagrimal, ayuda a diluir y lavar las substancias irritantes que llegan al saco conjuntival. Las estructuras internas del ojo pueden dividirse de modo conveniente en segmentos anterior y posterior. El segmento anterior, incluye la cornea, la cámara anterior, el iris, el cristalino y los cuerpos ciliares. El segmento posterior del ojo, es una porción del aparato visual sensible a la luz y contiene la retina y a la capa vascular que la sostiene, la coroides. La retina posee más de un millón de fibras nerviosas que surgen de las neuronas ganglionares y se juntan en el disco óptico para formar el nervio óptico, el cual transmite la información al aparato visual posterior. La agudeza visual depende de la claridad óptica de la cornea, el cristalino y el humor vítreo, así como el funcionamiento adecuado de la fóvea, que es el centro avascular de la mácula retiniana. Las lesiones del ojo que provocan desprendimiento de la retina o hemorragia del vitreo, pueden incluir a la pérdida de la visión periférica, y las lesiones de los músculos extraoculares o sus nervios pueden producir diplopía. HISTORIA CLINICA Debe incluir una variedad de preguntas que interrogue al trabajador con respecto a su agudeza visual antes y después de fracturas o lesiones de la cabeza, en ocasiones se debe a daño al nervio óptico, que puede responder con cirugía si se reconoce a tiempo. En casos de lesión mecánica, se le debe preguntar al trabajador con respecto a sus inoculaciones previas contra el tétanos y sobre la naturaleza de las fuerzas que se involucran en el accidente; si se sospecha la presencia de algún cuerpo extraño, se debe interrogar al trabajador acerca del tipo de material que pudiera estar incluído (metal magnético como hierro o acero, metal no magnético como aluminio o cobre, o material orgánico como la madera). Ya que esta infromación es muy útil para determinar el método de tratamiento y el pronóstico.. Las sales metálicas solubles de hierro o de cobre que contiene cuerpos extraños, pueden causar daño tóxico irreversible a la retina, lo cual se evita satisfactoriamente al extraerlas rápidamente. Los materiales menos solubles como aluminio, plástico o vidrio se relacionan con un mejor pronóstico. Los cuerpos extraños orgánicos como trozos de madera o astillas de maquinarias, pueden producir una infección intraocular que con frecuencia es difícil de tratar y tiene muy mal pronóstico. Si se presenta o se sospecha de una quemadura por substancia química, el tipo de ella (álcali o ácido) influirá en la vlocidad y profundidad con que penetre en el ojo. Si se considera que las lesiones del ojo son debidas a exposición prolongada a substancias químicas, se deberán identificar las diversas substancias a las que el trabajador está expuesto, y deberá obtenerse una hoja de información sobre seguridad de materiales (MSDS). Se debe preguntar al trabajador también con respecto a su exposición a aerosoles, surfactantes, detergentes, polvos y humos que puedean dañar el epitelio corneal. EXAMEN EXTERNO DEL OJO a.- Párpados.- Observar la simetría de los párpados de ambos ojos; buscar laceraciones que crucen los márgenes del párpado y heridas perforantes a través de la piel del párpado por arriba y por abajo; el párpado se puede evertir en busca de cuerpos extraños sobre el tarso exterior, excepto en caso de una laceración o sospecha de rotura del globo ocular. b.- Orbita.- Palpar los bordes orbitales y observar descontinuidad y crepitaciones por aire subcutáneo de fracturas de los senos paranasales. En las fracturas orbitarias, la lesión de los nervios orbitarios inferior o superior que pasan a través del piso del techo de la órbita, pueden causar disminución de la sensibilidad de los párpados y la cara. c.- Conjuntiva.- Evitar presión directa sobre el globo ocular, levantar el párpado superior aplicando una presión suave sobre el borde superior orbitario del párpado superior o sobre la eminencia malar del párpado inferior; buscar cuerpos extraños, hemorragias, laceraciones e inflamaciones. d.- Córnea.- Se debe buscar por medio de la luz brillante la reflexión de la misma sobre la superficie corneal, la cornea es clara y lustruosa y a través de ella se observa con claridad la textura de la superficie del iris. Se busca laceraciones, irregularidad de la superficie; la herida corneal con laceración del iris, se puede notar por la asimetría de la pupila. e.- Cámaras anterior.- Las cámaras anterior deben estar profundas y claras. El hifema ( hemorragia ) casi siempre es un signo de lesión significativa. El hipopión ( material purulento) se caracteriza por una capa blanca y grisácea de células inflamatorias en el fondo de la cámara. f.- Pupilas.- Las pupilas deben observarse redondas, negras e isométricas. Las reacciones pupilares a la luz tiene que observarse con cuidado; por lo general ambas se constriñen y se dilatan de modo igual; mientras que la pupila iluminada demuestra la respuesta directa a la luz, la no iluminada muestra la respuesta consensual; la capacidad para que una se constriña y que en vez de ello se dilate, indica un defecto pupilar aferente (pupila de Marcus Gunn), que puede deberse a una lesión del nervio óptico o daño retiniano extenso sobre ese lado PRUEBA DE LA MOTILIDAD OCULAR Si no hay lesiones oculares graves, los movimientos de los ojos se pueden examinar con seguridad al comparar los movimientos de ellos en todas direcciones para estar seguros de que son los mismos en ambos ojos. La limitación de la mirada hacia arriba o hacia abajo, con frecuencia sucede en las fracturas del piso orbitario, y puede ser resultado de edema agregado o de restricción mecánica de los músculos oculares; también la puede causar el traumatismo directo a un músculo cuando ocurre una lesión penetrante de la órbita. EXAMEN OFTALMOSCOPICO a.- Reflejo rojo.- Se utiliza un oftalmoscopio directo con una buenea luz brillante para observar el reflejo rojo (brillantez roja sobre el fondo). El examen debe practicarse en un cuarto oscuro con el instrumento fijado a 0 o + 1 y que deben observarse los ojos a una distancia de 30 a 60 cm., por lo que el reflejo en ambos se puede observar y comparar al mismo tiempo. Se apreciarán opacidades en la cornea, la cámara anterior, el cristalino o el vítreo o cambios gruesos en el color de la retina como una mancha negra contra un fondo rojo. b.- Discos ópticos.- El examinar debe colocarse tan cerca del paciente como sea posible para que se dilate al máximo la pupila; deben examinarse los discos ópticos en busca papiledema (disco obstruido); estos, por lo común se encuentran bien vascularizados y tiene un color rosa satisfactorio. Cuando mueren las fibras del nervio óptico por alguna lesión, el riego sanguíneo a los discos disminuyen en proporcióna la pérdida de fibras; los discos mostrarán una débil palidez si sólo faltan algunas fibras, o se observaran completamente blancos por atrofia óptica después de la destrucción del nervio. c.- Cúpulas ópticas.- Por lo general la anchura de cada cúpula óptica es un tercio o menor del diámetro del disco óptico; si es tan grande como la mitad del diámetro hay un elevado riesgo de glaucoma; por lo tanto la medición del tamaño de la cúpula es útil para la selección de pacientes con glaucoma. d.- Vasos retinianos.- Estos se examinan a lo largo de las arcadas inferiores y superiores que proceden del disco óptico y deberán anotarse la observación de hemorragias, exudados o de otras alteraciones evidentes de la retina. e.- Máculas y fóveas.- Hay que revisar cada mácula buscando alteraciones y, su centro, la fovea. 4.- MEDICIONES DE LA PRESION OCULAR Se debe medir la presión intraocular (tonómetro), se obtiene una impresión general la presión intraocular muy elevada o reducida palpando con suavidad cada globo ocular con el mismo dedo sobre el párpado superior observado. La comparación de la firmeza de los dos ojos, en ocasiones es útil cuando la presión intraocular es muy alta, como en el galucoma de ángulo cerrado. 5.- PRUEBAS DE AGUDEZA VISUAL Esta se debe examinar siempre y registrar los resultados antes de instituir el tratamiento, ya que los pacientes casi nuncan recuerdan la cantidad de disminución visual que tuvieron en el momento de sufrir una herida grave. Medir en un gráfica de Snelle, si la agudeza visual es deficiente se sospecha error de refracción 6.- EXAMEN DE CAMPOS VISUALES Se examinan, en especial, en pacientes con sospecha de lesión de la cabeza o disminución significativa de la agudeza visual. Se xamina cada ojo por separado por confrontación. PELIGROS EN EL TRABAJO Desafortunamente, las lesiones más comunes pueden ocasionar desfiguramientos permanentes o la pérdida de la vista. Lesiones severas pueden ser causadas por: Partículas despedidas al aire: Pedazos de madera o fragmento de metal los cuales pueden penetrar o cortar el ojo. Substancias peligrosa: Químicos cáusticos en estado líquido o sólido, los cuales pueden quemar y cicatrizar el ojo Contacto con objetos: Tales como tubos o herramientas, ya que pueden ocasionar daños internos y externos en el ojo Herramientas afiladas o puntiagudas: Pistolas de puntillas, un punzón o un destornilador, ya que pueden perforar o rasgar los tejidos del ojo PELIGROS DEL TRABAJO EN AREAS ESPECIFICAS El desempeñar ciertos trabajos puede requerir el uso de equipos especiales que pueden poner en peligro los ojos Peligro con la soldadura Durante la soldadura, sus ojos pueden entrar en contacto con salpincaduras calientes que pueden lesionar permanentemente los ojos. El uso de soldadura eléctrica los ojos están expuestos a rayos de luz ultravioleta que pueden causar lesiones graves en los ojos por destello de la soldadura. Peligros con los rayos laser Con el uso de rayos láser de alta potencia, los ojos son expuestos a radiación no ionizante que puede quemar severamente la retina y la cornea de los ojos; algunos tipos de rayos láser son tan potentes que aún el mirar el reflejo del rayo intenso de luz puede lesionar el ojo. COMO EVITAR LOS PELIGROS Afortunadamente, es muy fácil proteger los ojos de los peligros expuestos en el área laboral con los equipos de protección ocular y con las medidas de precaución que todo trabajador debe tener presente: Conocer y observar los reglamentos y procedimientos de seguridad del área de trabajo indicada a través de señales, entrenamientos, catálogos de los equipos etc. Seguir los procedimeientos sujeridos para cada actividad, sin cotar el camino al trabajar con máquinas En todo trabajo con susbtancias químicas consulte y tenga presente la Hoja de Datos Químicos (MSDS) para obtener información en cuanto a equipos de protección adecuados, propiedades químicas y procedimientos en primeros auxilios. Si en el área de trabajo existe una barrera transparente de seguridad y si es estática, mantenerse detrás de ella en todo momento durante todo el procedimiento a actividad Utilizar siempre los equipos de protección personal adecuados cuando está expuesto a peligros para los ojos. EQUIPOS DE PROTECCION PARA LOS OJOS Los expertos en seguridad industrial afirman que los equipos de protección para los ojos pueden evitar o reducir la severidad de las lesiones en los ojos en un 90%. Siempre y cuando se utilicen los medios apropiados es decir que sean lentes industriales que han cumplido los requesitos establecidos. 1.- Lentes de seguridad: protegen al trabajador de los impactos frontales con partículas despedidas al aire y el polvo. Los lentes de seguridad con barreras de protección laterales son requeridos si existe el peligro de que algo golpee su ojo. 2.- Gafas de protección: se ajustan a la cara del trabajador protegiendo toda el área del alrededor de los globos oculares, protegiéndola de peligros contra salpicadura de químicos, gases y vapores. 3.- Gafas de protección para trabajos con químicos: disponen de un sistema de ventilación cubiertos para evitar el empañamiento o con ventilación indirecta protegen contra las salpicaduras químicas y partículas despedidas por el aire. 4.- Máscaras protectoras o caretas: proveen protección adicional para los trabajos extremadamente peligrosos, debiéndose usarse siempre con lentes de seguridad y garantizar el nivel máximo de protección para los ojos. TIPOS DE LENTES Lentes de vidrio.- Son resitentes a los químicos y no se rayan facilmente, pero el peso llega a incomodar al trabajador después de un uso prolongado Lentes de plástico y de policarbonato.- Son livianos, flexibles, resistentes al empañamiento y protegen contra salpicaduras de la soldadura. Pero se rayan facilmente y no se ajustan a las prescripciones correctivas de la visión. Lentes fototrópicos o de tinte variable.- Pueden limitar seriamente la visión al trabajar en situaciones que requieran ajuste rápido a los niveles de luz. Lentes de contacto.- No protegen a los ojos de lesiones y siempre deben ser usados con equipos de protección para ojos. No se debe usar al trabajar con materiales químicos o cerca de ellos, es aplicable también el no uso en labores donde se produzca vapores químicos, metales fundidos o niveles extremados de polvo o calor. EQUIPOS PARA TRABAJOS ESPECIALES Rayos Láser: Al trabajar con rayos láser se debe usar equipos de protección adecuados, se debe asegurar que los filtros sean del tipo requerido con el rayo láser en uso, al pasar de un rayo láser de clase 3b a un rayo de clase 4, es posible que se tenga que cambiar de lentes de filtración. Trabajos en soldadura: para trabajo de soldadura de arco hay que usar lentes de seguridad para bloquear chispas y una máscara para filtrar la luz ultravioleta. Antes del uso se debe detectar si tiene defectos acercándolos a una fuente de luz intensa. Si se detecta un escape de luz hay que desechar el equipo RECOMENDACIONES PARA LA SEGURIDAD CON LOS EQUIPOS DE PROTECCION Al pasar por una área de trabajo o al observar la actividad, hay que usar el equipo de protección necesaria, los ojos pueden ser golpeados accidentalmente por objetos despedidos al aire provenientes de una estación de trabajo. Para mantener los lentes libres de rayaduras, limpiar bajo un chorro de agua y deben ser secados al aire Usar una banda elástica para evitar que sus lentes de seguridad se caigan al piso Para evitar que se empañen, usar un producto que proteja los lentes de la acumulación de humedad Al removerse los lentes después de haber estado trabajando en áreas con abundante polvo o partículas de material, inclinar la cabez hacia adelante y remover los lentes desde atrás hacia adelanta. PROCEDIMIENTOS PARA CASOS DE EMERGENCIA Atención médica inmediata: En lesiones especialmente de quemaduras causadas por los trabajos con soldadura, cortaduras, rayos láser y químicos; pueden causar dolor intenso y daños permanentes. Salpicadura con químicos: Fácil acceso a los medios para la limpieza e irrigación de la cara y los ojos en el sitio de trabajo es de gran importancia porque los químicos en cuestión de segundos penetran los tejidos del ojo, así que es necesario actuar rápidamente, llegar a la estación de lavado de ojos en máximo 10 segundos puede salvar la vista durante una emergencia, abrir los párpados con sus dedos y enjuáguese los ojos con agua durante 15 minutos o más. En el servico de urgencias, se deberá utilizar un litro de solución salina o de otra solución isotónica para irigar cada ojo con cuidado, conservando los párpados abiertos para lavar en su totalidad en saco conjuntival; en algunos casos, será necesario aplicar un anestésico tópico esteril. Con hisopos húmedos, se limpia la superficie conjuntival para liberarla de partículas de substancias orgánicas o yeso que que encuentran en las tuberías. Se tiene que determinar el pH de la superficie conjuntival con tiras de papel de pH o con las de pH para orina y repetir la irrigación hasta que el pH alcanse el valor normal de 7.0, el lavado puede repetirse durante varias horas en tanto atienda un oftalmólogo. Polvo o cuerpo extraño: producen irritación que pueden resultar en lesiones, halar el párpado hacia fuera y por encima del párpado inferior deje que la lágrima elimine la partícula molesta, si no resulta atención médica para lavado de ojo, evitar frotarse el ojo para eliminar una partícula molesta. Cortaduras y perforaciones: Deben ser tratadas con mucho cuidado para evitar lesionar más el ojo. Usar vendas para ocluir, nunca usar agua o remover un objeto que se encuentra incrustado, atención médica inmediata. Laceraciones de los párpados El tipo y extensión de la lesión, determina el método de su tratamiento. Por lo general, las laceraciones de espesor parcial se cierran, suturando directamente con buenos resultados; las de espesor total requieren reparación meticulosa por un cirujano oftalmólogo para restaurar con precisión la continuidad del margen de los párados. Las heridas penetrantes profundas por arriba del párpado superior, pueden seccionar el el elevador del músculo del párpado; el corte total del músculo elevador es más fácil de mejorar y reparar, si se corrige quirúrgicamente de inmediato después de la lesión, el daño grave al párpado superior y el mecanismo de parpadeo coloca al paciente en riesgo de lesiones de la cornea Lesiones del Iris Pueden ser causadas directamente por contusión y por heridas perforantes o penetrantes del ojo. Las heridas penetrantes, cuerpos extraños, heridas por puñal, laceraciones corneales y la rotura del globo ocular, pueden perforar, rasgar oseccionar al iris, que con frecuencia sufre una hernia a través de heridas corneales o de esclerótica. Las heridas del iris normalmente no requieren tratamiento, excepto el necesario para curar las lesiones mayores relacionadas. Lesiones de la Retina Las heridas son producidas tanto por traumatismo cerrados (contusión) como por heridas penetrantes, cuando se lesiona un ojo por contusión, la fuerza se transmite a través del contenido líquido al interior del globo ocular, hacia su parte posterior y después, una porción discreta de la retina se edematiza incluyendo con frecuencia a la mácula, trastorno conocido de conmoción retiniana o edema de Berlín, reduciéndose la agudeza visula pero mejorando casi hasta la normalidad cuando desaparece el edema. La ruptura retiniana o sus perforación, con frecuencia provocan sus desprendimiento, lo que a menudo requiere reparación quirúrgica urgente, el pronóstico visual depende de la afección de la mácula; si esta se encuentra intacta, por lo general la visión es buena; si está desprendida durante algunos días, el pronóstico es malo Rotura o laceración del globo ocular Si se sospecha rotura o laceración del globo ocular, con sólo colocar un escudo metálico u otra cubierta protectora ( la mitad inferior de un vaso de papel) sobre el ojo lesionado, se evitará presión externa sobre el ojo lesionado que causaría mayor daño durante el traslado al hospital. Cubriendo el otro ojo, disminuirán los movimientos oculares y por lo tanto, esto ayudará a prevenir un daño mayor al ojo lesionado Golpes en los ojos: Aplicar hilo local durante 15 minutos, reaplicar la compresa cada hora para reducir la inflamación y dolor, atención médica con monitorización periódica para evitar formación de catarata y glaucoma. RESUMEN DE SEGURIDAD El protegerse los ojos de los peligros del trabajo es un paso fácil que puede evitar lesiones graves a los ojos, tomarse el tiempo necesario para: Identificar los peligros existentes en su actividad laboral Evitar los accidentes y lesiones cumpliendo con los reglamentos de seguridad Usar maquinarias, equipos y herramientas en buen estado y que dispongan de las respectivas guardas de seguridad. Usar el equipo de protección adecuado y necesarios en toda su actividad. 3.- BRONCONEUMOPATIAS OCUPACIONALES Se considera Bronconeumopatías Ocupacionales a las alteraciones morfológicas y/o funcionales del árbol respiratorio, que se presentan en cualesquiera de los niveles desde los altos a los bajos, que son de curso agudo o crónico y que son producidas por la inhalación en el lugar de trabajo de agentes inorgánicos u orgánicos. Esta definición no incluye las lesiones de las llamadas vías respiratorias altas vale decir de las fosas nasales a la laringe, que son lesiones locales causadas por agentes irritativos generalizados (Cr, As), o que son lesiones locales degenerativas como el cáncer nasal por níquel o polvos orgánicos ( madera). Por lo tanto, la siguiente clasificación comprenderá lesiones bronquiales, pulmonares, pleurales y ganglionares uqe son los principales sectores de las vías respiratorias que caracterizan a las bronconeumopatías ocupacionales. CLASIFICACION 1.- ENFERMEDADES OCUPACIONALES SEGÚN EL AGENTE CAUSAL 1.1. Neumoconiosis por polvos inorgánicos: 1.1.1 1.1.2 1.1.3 Silícias por: Sílice libre (Sio2), causa silicosis (fibrosis nodular). Silicatos por asbesto, talco, mica y caolín cuasan respectivamente asbestosis, talcosis y neumoconiosis (fibrosis difusa) No Silícias por: Carbón mineral y grafito causan neumoconiosis con enfisema focal. Metales Fe, Sn y Ba causan siderosis, estaniosis y baritosis con neumoconiosis simple sin fibrosis Mixta: combinaciones de las anteriores (silicosiderosis). 1.2. Inorgánicos con acción inflamatoria no neumoconiótica: 1.2.1 1.2.2 Gases, vapores y aerosoles líquidos. Agudas: Cl, Br, H2S, SO2, NH3, NH2, O3, Hidrocarburos. Causan bronquitis y /o neumoconiosis. Crónicas: los mismos agentes actuando en período prolongado, secuelas de los procesos agudos causan bronquitis crónica, enfisema y fibrosis pulmonar difusa. Metálicos: Vapores y aerosoles sólidos. Agudas: Humos de Ba y Cd y vapores de Hg causan neumonitis Crónicas: Cr (nieblas), fibrosis difusa. Be (aerosol), beriliosis. Cd (aerosol), enfisema pulmonar. Al (aerosol), fibrosis difusa y enfisema. Metales duros (Co.Ti y W) fibrosis difusa. Abrasivos Sintéticos (carborundo) fibrosis difusa. 1.3. Polvos Orgánicos: 1.3.1. 1.3.2. Polvos naturales: Algodón, lino, yute y sisal causan bisinosis. Cañamo, bagazo y corcho causan cañamosis, bagazosis y suberosis, especialmente. Contaminantes de pastos (heno) causan pulmón de granjero. Polvos de granos causan fibrosis pulmonar. Enzimas proteolíticas, goma arábiga, torta de recino, mohos de quesos y escretas de aves causan asma. Polvos sintéticos: Resinas de plástico: isocianatos, anhídrido ftálico, epoxy, etc causan asma y bronquitis. Polivinilos (rociamiento peluqueras) causan tesaurosis con granulomas y fibrosis intersticial del pulmón. 2. ENFERMEDADES COMUNES DE ORIGEN PRESUNTIVAMENTE LABORAL 2.1. Probabilidad baja: Polvos de carbón, cemento, fibras inorgánicas y polvos con menos 1% de SiO2 pueden causar bronquitis crónica. 2.2. probabilidad alta: Cr. Ni, As, partículas radiactivas y gas radón aumentan prevalencia de cáncer broncopulmonar. Asbesto aumenta prevalencia de carcinoma broncopulmonar en casos con o sin asbestosis. También aumenta prevalencia de mesotelioma pleural. AGENTES AMBIENTALES OCUPACIONALES Los Agentes Ambientales actúan sobre las vías respiratorias y pueden presentarse en diferentes formas físicas que son: Gases y Vapores que se mezclan íntimamente con el aire. Aerosoles que se mezclan con el aire pero se separan por sedimentación; entre éstos tenemos aerosoles líquidos ( nieblas y rocíos) y los aerosoles sólidos (polvos en forma de partículas o de fibras y humos). CONCENTRACIONES AMBIENTALES MAXIMAS PERMISIBLES (CAMP) Los niveles en el aire de los agentes ambientales que no alcanzan a producir daño o enfermedades en las vías respiratorias durante la exposición laboral se miden con el criterio de CAMP que fijan concentraciones acumulativas ponderadas en semanas de 48 horas. Algunos agentes tiene valores techo o absolutos que no deben excederse en ningún momento. El principio del daño se basa en la dosis, que depende de la concentración ambiental y del tiempo de exposición al riesgo. A concentraciones altas se puede producir un daño agudo o un daño que habitualmente toma un tiempo de exposición más largo. Está correlación es clara para los agentes inorgánicos (polvos, tóxicos), pero en los orgánicos (polvos vegetales, resinas) puede intervenir la hipersensibilidad que altera la correlación. EXAMENES AMBIENTALES Los procedimientos de Higiene Ocupacional son los siguientes: Mediciones de gases y vapores: instantáneos y acumulativos Mediciones de aerosoles líquidos: tubos al vacío o con substancias absorbentes, colorimétricamente Medicones de aerosoles sólidos: método por recuento (coniométrico) y por pesada (gravimétrico). Calificación del polvo o humo: química, física, etc. Medición del tamaño de las partículas DIAGNOSTICO CLINICO Se basa en el conocimiento del ambiente de trabajo el cual puede ser evaluado y ser imputado por la observación médica, clínica y epidemiológica. Los siguientes puntos configuran las bases del diagnóstico. 1.- ANTECEDENTES OCUPACIONALES: 1.1. Historia Ocupacional: Detallada descripción de la actividad de trabajo actual Tiempo de trabajo en su ocupación actual Antecedentes completos sobre labores anteriores (tipo de peligros y tiempo de exposición) 1.2. Información ambiental y epidemiológica: Información sobre el ambiente o los ambientes de trabajo ( tipos de agentes, concentraciones del agente, métodos de medición, periodicidad de las mediciones) Antecedentes de casos similares en compañeros de trabajo Información epidemiológica previa 2.- EXAMEN CLINICO: 2.1. Anamnesis: Indagar la iniciación de los síntomas en el pasado para ponderar la evolución del proceso y la relación de ellos con su actividad o ambiente laboral Sistematizar la sintomatología, especialmente en examenes de ingreso y control, en forma de perfiles o de encuestas adecuadas para el diagnóstico de la enfermedad. 2.2. Examen físico: Observación del paciente para detectar objetivamente los signos de tos, espectoración, disnea, estribor, cianocis Búsqueda de los signos broncopulmonares y cardiovasculares prevalentes en la enfermedad. DIAGNOSTICO RADIOLOGICO La radiología es uno de los procedimientos más importantes para el dignóstico de las bronconeumopatías ocupacionales y es imprescindible en algunas de ellas específicamente en las neumoconiosis. Presenta sin embargo, algunas características particulares que se deben tener en cuenta. 1.1. Detecta una gran diversidad de lesiones anatomopatológicas, tanto agudas como crónicas 1.2. No refleja correlación estrecha con las alteraciones anatómicas 1.3. La imagen radiológica no es característica ni específica de la enfermedad causal, sólo permite sugerirla 1.4. Las etapas iniciales de la enfermedad crónica requieren una técnica radiológica óptima y un informante experimentado, conjuntamente con una normalización de la lectura (OIT patrón de lectura en las neumoconiosis), permite un seguimiento objetivo y cuantitativo y permite un entendimiento y comparación internacional, se basa en las características de las opacidades pulmonares y pleurales. FUNCION PULMONAR EN LAS BRONCONEUMOPATIAS OCUPACIONALES L a exploración funcional del pulmón en Salud Ocupacional tiene varios objetivos: 1.1. Determinar el estado de salud respiratoria del trabajador en los exámenes de ingreso a un medio laboral con riesgo respiratorio. 1.2. Seguimiento de los expuestos para identificar compromisos pulmonares antes de las manifestaciones clínicas 1.3. Investigar el daño funcional pulmonar en grupos expuestos con un enfoque epidemiológico y preventivo. 1.4. Confirmación de la alteración pulmonar y contribución al diagnóstico de la enfermedad junto con otros exámenes. 1.5. Uso de los índices de alteración funcional en la evaluación médico-legal de la incapacidad debida a enfermedad profesional. Función Ventilatoria del Pulmón La exploración de esta función es la prueba de uso más difundido en Salud Ocupacional. Los resultados dependen del tamaño o volumen de los pulmones, del diámetro o calibre de las vías aéreas y de las características mecánicas del pulmón y de la caja torácica. Capacidad Vital Esta prueba se refiere al máximo volumen espirado a continuación de una inspiración igualmente máxima, razón por la cual se le denomina Capacidad Vital Forzada (CVF). Un estudio espirómetro satisfactorio no debería mostrar diferencias superiores a 150 ml entre los intentos con los volúmenes más altos. Si con estudios o controles sucesivos se encuentra disminución significativa, estos cambios deberían considerarse como presumiblemente debido al ambiente de trabajo si la disminución supera los 200 ml por cada 10 años. Volumen Espiratorio Forzado en el primer segundo (VEF1) Es el volumen de gas espirado en un segundo a partir de una inspiración máxima durante la ejecución de la CVF . Se trata de una medición más de flujo que de un volumen y es un examen corriente en Salud Ocupacional. Volumen Espiratorio Forzado por ciento ( VEF % ) = (VEF1 / CVF por 100) Llamado también Tiffeneau. Se le expresa en litros y en porcentaje de la CVF. Un individuo sano, es capaz de espirar el 60% de su CVF en 0.5 segundos, un 83% en un segundo, un 94% en dos segundos y un 97% en 3 segundos. En la práctica, se estima como anormal un resultado bajo el 70% Los tres exámenes mencionados, son una herramienta standar obligada del médico de Salud Ocupacional encargado de controlar los riesgos respiratorios, estimándose que deberían realizarse obligatoriamente y en forma sistemática, entre trabajadores expuestos a contraer bronconeumopatías, especialmente neumoconiosis. PRUEBAS DE PROVOCACION BRONQUIAL Son útiles para diagnósticar asma profesional y neumonitis por hipersensibilidad. Los pacientes asmáticos tiene una hiperactividad bronquial inespecífica y desarrollan obstrucción de flujos de aire después de inhalar bajas concentraciones de histamina. Una disminución de 20%, o más, se considera resultado positivo. Estas pruebas son costosas y suelen ser peligrosas, los pacientes deben ser hospitalizados pueden requerir tratamiento de urgencia. PRUEBAS DE ESFUERZO Al mismo tiempo que proporciona información cuantitativa sobre la función cardiopulmonar son auxiliares útiles para la información diagnóstica proporcionada por radiografñias torácicas y pruebas de función pulmonar. MEDIDAS PREVENTIVAS DE HIGIENE INDUSTRIAL La medida preventiva más importante es la valoración del impacto ambiental (análisis predictivo) y la encuesta o auditoría ambiental (análisis de la situación existente) El primer paso en una valoración de los procesos peligrosos, es definir el riesgo sanitario ambiental que puede derivarse de la tecnología o proceso laboral (materia prima, substancias químicas empleadas) El segundo paso, es el análisis del tipo de efecto nocivo que puede causar cada proceso peligrosos es decir inferir los problemas de salud por la exposción. El tercer paso es, medir o estimar los niveles reales de exposición de las personas potencialmente afectados, incluyendo la población general y los trabajadores (monitorización ambiental, biológica y la información sobre la historia de la exposición y sus cambios a través del tiempo. Como cuarto paso, los datos de exposición correspondientes a subgrupos de la población expuesta se combinan con las realciones dosis efecto y dosis respuesta para cada riesgo y se calcula el riesgo probablede efectos nocivos en esa población. Reducción de la exposición, para ello puede ser necesario modificar los procesos productivos para eliminar la peligrosidad; instalar equipos para controlar la contaminación, sustitución de los matriales peligrosos por otros inocuos cuando sea posible. Educación a los trabajadores, para asegurar el manejo adecuado de los materiales, evitar derrames, es decir un mejoramiento de las prácticas laborales; uso de equipo de protección individual y colectiva que incluye respiradores y sistemas de ventilación con extraccción que provea al ambiente laboral una ventilación adecuada. 4.- TOXICOLOGIA CARDIOVASCULAR Las Cardiopatías y apoplejía causan la mayor parte de las muertes en el mundo, los principales factores que predisponen son la coronariopatía cardiaca, antecedentes familiares, hipertensión, diabetes, dislipidemias, tabaquismo. Otras posibilidades como estrés y exposición a tóxicos profesionales o ambientales se consideran contribuyentes al desarrollo de cardiopatía, aunque se desconoce la magnitud del riesgo. En este capìtulo se comentará sobre las cardiovasculopatías profesionales por substancias tóxicas. CAUSAS DE CARDIOPATIA TOXICA Los tipos y posibles causas tóxicos de enfermedad cardiovascular; por lo común resulta de exposiciones crónicas a bajas concentraciones, los problemas para establecer la causa de la cardiopatía incluye los siguientes puntos: 1.- Esta es común hasta sin experimentar exposiciones tóxicas 2.- Rara vez es posible informar concentraciones tisulares elevadas de substancias tóxicas sospechosas 3.- Es difícil establecer concentraciones de exposición profesional durante más de 20 años que pueda durar el desarrollo de una cardiovasculopatía. 4.- Es probable que las substancias tóxicas cardiovasculares, interaccionen con otros factores de riesgo para causar o manifestar enfermedad cardiovascular. Con estas limitaciones se comentará la información actual concerniente a enfermedad cardiovascular tóxica VALORACION DE PACIENTES 1.- Obtener historia ocupacional detallada con atención a la relación temporal entre los síntomas cardiovasculares y la exposición a substancias tóxicas en el trabajo. 2.- Intentar confirmar la exposición a susbstancias tóxica sospechosas obteniendo datos de higiene industrial y si es posible vigilar directamente la exposición del trabajador. 3.- Valorar otros factores de riesgo cardiovascular. 4.- Practicar el exámen físico completo 5.- Efectuar estudios diagnósticos: pruebas de esfuerzo y estrés, angiografía coronaria angiografía con radionúclidos para cardiomiopatía registros EKG ambulatorios durante días de trabajo y otros períodos para documentar arritmias relacionadas con el trabajo. ANORMALIDADES CARDIOVASCULARES POR DISULFURO DE CARBONO La exposición crónica a DC es una de las causas tóxicas y mejor documentadas de ateroesclerosis acelerada y coronariopatía.; el disulfuro de carbono es un solvente ampliamente utilizado en la industria del hule, en la producción del tetracloruro de carbono y sales de amonio como solvente desgrasador. Estudios epidemiológicos han indicado que hay un aumento de 2.5 a 5 veces en el riesgo de muerte por enfermedad coronaria cardiaca en trabajadores expuestos al D.C. PATOLOGIA. Los hallazgos son los de la enfermedad vascular ateroesclerótica acelerada que afecta las arterias coronarias, cerebraels, y periféricas; también se ha comunicado hipertensión renovascular. HALLAZGOS CLINICOS Síntomas y signos: la intoxicación aguda puede producir síntomas y signos de encefalopatía, que incluye fatiga, cefaleas, mareos, desorientación, parestesias, psicosis y delirio. En casos de exposición crónica, puede presentarse hipertensión o manifestaciones de vasculopatía ateroesclerótica como angina o infarto del miocardio. Un signo precoz de intoxicación crónica, es la microcirculación ocular anormal caracterizada por microaneurismas y hemorragias similares a retinopatía idiopática Hallazgos de laboratorio: disminución de concentraciones de tiroxina sérica y aumento de colesterol En particular de lipoproteínas beta de muy baja densidad. No hay métodos prácticos para medir DC en líquidos biológicos. Estudios cardiovasculares: un signo precoz de vasculopatía es el retardo del llenado de arterias retinianas medido con angiografía por fluoresceína. EKG: muestra manifestaciones de isquemia o infarto de miocardio previo. Se puede confirmar coronariopatía con pruebas de estrés y esfuerzo, y angiografía coronaria. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Los hallasgos vasculares son iguales a los que se observan en cualquier paciente con enfermedad vascular ateroesclerótica; el hallazgo más específico es microcirculación ocular anormal sin diabetes. El diagnóstico se basa en el cuadro clínico de vasculopatía prematura y antecedentes de exposición a concentraciones excesivas de disulfuro de carbono durante más de 5 a 10 años. PREVENCION La exposicón a DC es principalmente por inhalación se recomienda que la exposición en trabajo sea límite a 4 ppm (tiempo promedio ponderado por semana de trabajo de 40 horas). El examen periódico de fondo de ojo puede ayudar a detectar síntomas prematuros de vasculopatía. TRATAMIENTO Este consiste en retirar al trabajador de la exposición a disulfuro de carbono y tratar médicamente la enfermedad vascular ateroesclerótica. ANORMALIDADES CARDIOVASCULARES POR MONOXIDO DE CARBONO El monóxido de carbono es el tóxico industrial más ampliamente distribuído y contribuye a la mayor parte de intoxicaciones y muertes; se forma donde haya motores de combustión, fundición, mineros, mecánicos, empleados de estacionamiento, bomberos. El envenenamiento con CO también suele suceder con calderas o calentadores defectuosos, en particular calentadores de querosene o de carbón mal ventilados. El tabaquismo es un fuente importante de monóxido de carbono, el solvente cloruro de metilo se metaboliza en el organismo a monóxido de carbano. La exposición excesiva a este gas puede reducir la capacidad de esfuerzo máxima en trabajadores sanos; agrava angina de pecho, claudicación intermitente, enfermedad pulmonar obstructiva crónica; también empeora o induce arritmias cardiacas. Las intoxicaciones agudas pueden causar infarto del miocardio o muerte súbita. La exposición crónica a elevadas concentraciones de (CO) puede causar cardiomiopatía congestiva PREVENCION Se debe vigilar las concentraciones de CO si hay fuentes de combustión o de calderas en los sitios de trabajo; el actual valor límite del umbral para ocho horas de trabajo es de 50 ppm, que al final de una jornada de trabajo de ocho horas resulta en una concentración de carboxihemoglobina del 5% que la toleran bien personas sanas pero no así personas con enfermedad cardiovascular o pulmonar crónica. El lugar de trabajo se controla con facilidad con un medidor portátil de monóxido de carbono; la vigilancia biológica de trabajadores incluye la medición, ya sea de la concentración de carboxihemoglobina sanguínea, o la concentración del monóxido de carbono espirado. ANORMALIDADES CARDIOVASCULARES POR HIDROCARBUROS SOLVENTES La exposición a solventes es amplia en establecimientos industriales como lavado en seco, desgrasado, pinturas y manufacturas de substancias químicas. Al exponerse a varios solventes pueden provocar arritmias cardiacas, síncope con accidentes resultantes en el trabajo, o muerte súbita. Los casos más serios de arritmias se han relacionado con el abuso de o contacto inicial a solventes de hidrocarburos halogenados y hasta etanol. PREVENCION Esta incluye manejo adecuado de solventes, ventilación adecuada del sitio de trabajo y, en algunos casos uso de equipo respiratorio protector. Los trabajadores con cardiopatía, en especial con arritmias crónicas, se les debe recomendar que eviten exponerse a substancias químicas posiblemente arritmógenas. ANORMALIDADES CARDIOVASCULARES POR INSECTICIDAS Los insecticidas organofosforados y carbamatos se utilizan con amplitud en agricultura y se esparcen en cosechas por rociado aéreo o a mano. Por ello los agricultores pueden absorber estos insecticidas por inhalación del rociado o por absorción cutánea. La intoxicación con estas substancias producen diversos trastornos cardiovasculares, como taquicardia e hipertensión arterial, bradicardia e hipotensión arterial, bloqueo cardiaco y taquicardia ventricular. PREVENCION La mayor parte de los insecticidas organofosforados y de carbamatos son absorbidos con rapidez y después de su ingestión, inhalación o contacto cutáneo u ojos. La exposición contínua puede presentarse por contacto con ropas o pelo contaminado. Para la prevención se requiere usar ropas protectoras así como equipo para respiración y vigilancia de las concentraciones de colinesterasa en eritrocitos con regularidad. 5.- PROTECCION DE LA PIEL Introducción: A pesar de sus notables propiedades protectoras, la piel es el órgano más frecuentemente lesionado en el ambiente laboral. Alrededor del 65 % de todas las enfermedades profesionales registradas son enfermedades de la piel. Estructura: La piel tiene dos capas: la dermis y la epidermis. La epidermis es la capa externa y está formada por una compacta capa de células, que se dividen constantemente y son reemplazadas por células jóvenes. A medida que estas células envejecen se desplazan hacia la superficie externa de la piel. Durante este proceso las células producen queratina, una proteína dura y firme que es resistente a muchos compuestos químicos, al polvo y a los gérmenes. La capa más externa de la piel está formada por una mezcla de esta proteína con capas de células epidérmicas muertas. El color de la piel también se produce en la capa externa de la epidermis y es importante para protegerla de los efectos de la luz solar. La epidermis contiene glándulas sudoríparas, folículos pilosos y vasos sanguíneos, que son importantes en la regulación de la temperatura del cuerpo. Contiene también unas glándulas que producen una substancia similar al cerumen de los oídos, la cual actúa como una película protectora sobre las capas externas de la epidermis. La capa externa de células muertas, la resistente queratina y el revestimiento ceroso, actúan como verdaderas barreras frente a los agentes químicos y físicos. La capa interna de la piel o dermis, está formada por grasa y tejido conjuntivo, mantiene la capa externa pegada al cuerpo y asegura el aislamiento térmico al organismo. Lesiones de la piel en los procesos industriales A pesar de todos los mecanismos de protección, la piel puede lesionarse a causa de muchos procesos industriales: Los compuestos cáusticos, los jabones y los álcalis pueden disolver la capa de queratina de la piel Los solventes orgánicos y los detergentes pueden disolver su revestimiento ceroso Los ácidos inorgánicos, las sales, y algunos álcalis absorben el agua provocando su deshidratación Algunos ácidos, blanqueadores y peróxidos reaccionan químicamente con la piel El alquitran de hulla, el petróleo y el arsénico aumentan su capa de queratina Otros compuestos químicos la lesionan en formas que que aún no son comprendidas por los especialistas Irritación directa de la piel por compuestos químicos Los compuestos químicos que dañan la piel directamente se llaman irritantes primarios, son potentes irritantes que afectan a cualquier persona ácidos fuertes álcalis ciertos metales y sus sales compuestos orgánicos aceites Estos pueden atravesar las barreras del exterior de la piel y lesionar la capa interna presentando una irritación cutánea idéntica. Otros compuestos como ácidos y álcalis más débiles y muchos solventes, son irritantes directos más suaves que lesionan la piel después de exposiciones repetitivas o prolongadas o cuando la piel ha sido lastimada previamente por una agresión física: cortadura, calor, frío, rozamientos, presión. La irritación de la piel causada por el contacto directo con compuestos químicos tiene las mismas características que cualquier dermatitis: llagas, granos, costras, escamas, aparece en la zona donde ha habido contacto directo con el irritante con enrojecimiento de la piel desaparece cuando el irritante se interrumpe Dermatitis por contacto Substancias que generalmente no son irritantes pueden causar una dermatitis si la piel se hace alérgica a ellas. Primero el compuesto se adhiere a la piel, cambiando quimicamente las proteínas que ahí se encuentran. Esto convierte a las proteínas normales en proteínas extrañas y el sistema inmunitario reacciona produciendo una inflamación de la piel o dermatitis. Una vez que el sistema inmunitario ha “aprendido” a reaccionar frente a esta combinación entre la piel y el compuesto, se hace sensible y puede responder ante pequeñas cantidades de esta combinación. El sistema inmunitario puede recordar la combinación pielsubstancia química por años y producir la reacción toda vez que exista la combinación, incluso años después de la exposición que causó la primera reacción. Esta complicada reacción se denomina reacción de hipersensibilidad o dermatitis por contacto. Otros tipos de enfermedades de la piel Los aceites, las ceras, los alquitranes y los hidrocarburos clorados producen bloqueo de los folículos pilosos, de las glándulas sebaceas y de los poros de la sudoración causando una variedad de erupciones tales con acné, foliculitis, la cual , a su vez, puede ocasionar formación de abscesos. Además actúan como irritantes directos al eliminar las grasa protectoras de la piel, provocando resequedad de la piel y predisponiendo a su resquebrejamiento; Las combinaciones de los alquitranes y la luz solar pueden producir manchas oscuras en la piel, penetran en los folículos pilosos lo que hace difícil su salida. Los cánceres a la piel son causados por la exposición excesiva a la luz solar y por algunas substancias químicas (revisaremos mas adelante) Prevención de las enfermedades ocupacionales de la piel. Más del 90% de las dermatitis ocupacionales son prevenibles recurriendo a los principios de la Higiene Industrial: Las máquinas y las operaciones deben aislarse para evitar la contaminación del centro de trabajo y del trabajador con compuestos químicos peligrosos. El manejo de substancias químicas debe efectuarce con las normas de seguridad establecidas y ubicarse en depósitos cerrados. Los equipos automáticos y de protección deben utilizarce siempre que sea posible para separar a los trabajadores de las substancias peligrosas. Equipos de ventilación con un diseño apropiado deben extraer los humos y vapores tóxicos y los polvos en los centros de trabajo. Los principios de la higiene del trabajo (orden y aseo) y la higiene personal de los trabajadores son una parte importante en la prevención de las dermatitis industriales. Un buen aseo y un mantenimiento adecuado implican el almacenamiento apropiado de todos los materiales de todos los materiales utilizados o producidos en la fábrica; significa también la limpieza inmediata de los compuestos químicos derramados. El polvo, las gotas, las salpicaduras y los charcos deben limpiarse rápidamente Los depósitos y protectores que recolectan los desechos deben limpiarse y vaciarse regularmente. La higiene personal; la limpieza y lavado minucioso frecuente de las manos remueben los compuestos de la piel y previene su reacción con ellos. El uso de limpiadores, abrasivos para remover la suciedad. La lanolina junto a limpiadores de la piel ayuda a la regeneración de sus grasas naturales sin dañar, irritar o sensibilizar la piel. Ubicar instalaciones de lavado cercanos a las áreas de trabajo, porque si un trabajador debe caminar muchos metros para lavarse, permanecerá sucio hasta la hora del próximo descanzo. Ciertos trabajos requieren de un baño diario al terminar el día, por lo tanto las instalaciones deben estar convenientemente ubicadas, ser higiénicas y disponer de jabón, toallas. Los vestidores deben incluir dos casilleros, uno para la ropa sucia y contaminada, y otro para la ropa de calle. La ropa de trabajo debe proporcionar la empresa en cantidad necesaria para cambiarse y cualquier prenda contaminada con substancias químicas peligrosas debe ser lavada en la empresa , acondicionar lavandería y lavado con elementos de protección. Algunas operaciones requieren el uso de ropa protectora especial. Los delantales deben ser completos y cubrir por debajo de las rodillas. Los guantes deben llegar a un tercio arriba del brazo y ajustar bien Con recubrimiento interno de algodón para evitar sudoración de las manos. Se piensa que enfermedades comunes de la piel, como la psoriasis, el acné y las alergias aumentan el riesgo de las dermatitis industriales, las personas que las padecen deben tener poco o nungún contacto con substancias sensibilizantes o irritantes en su trabajo. 6.- CANCER OCUPACIONAL Se estima que 30 a 40% de la población del mundo industrializado desarrollará enfermedades malignas, atribuyendo a causas ambientales en el 70 al 80% de los casos de personas con cáncer. PROPIEDADES FUNDAMENTALES DE LA CARCINOGENESIS Las pruebas que los cánceres surgen de una sola célula anormal; después de progresar mediante un número de etapas esta célula puede replicarse por sí misma a través de divisiones repetidas para formar una gran clona o células tumorales. La etapa inicial en el desarrollo de la célula anormal parece que es resultado de la alteración o mutación del material genético, o sea del DNA; esta alteración puede ocurrir de manera expontánea o puede ser causada por factores exógenos, como la exposición a substancias químicas carcinógenas o a la radiación. PERIODO DE INDUCCION – LATENCIA Se ha demostrado la existencia de un intervalo significativo entre la primera exposición con el agente responsible y la primera manifestación del tumor, este intervalo es el denominado de inducción – latencia. En el hombre este período varía de un mínimo de cuatro a seis años en leucemias inducidas por radiación, hasta quizá 40 a más años para algunos casos de mesoteliomas inducidas por asbesto; sin embargo, en la mayoría de los tumores, el intervalo es de alrededor de 12 a 25 años. METODOS DE INVESTIGACION EN LA VALORACION DE CARCINOGENICIDAD POR SUBSTANCIAS QUIMICA Las pruebas que apoyan la carcinogenicidad de una substancia química en el hombre pueden derivarse de cuatro tipo de estudios: Los epidemiológicos Los experimentales en animales Diversas pruebas a corto plazo Análisis de las similitudes estructurales con carcinógenos conocidos Los estudios epidemiológicos tiene la posibilidad de proporcionar las pruebas más contundentes respecto a la carcinogenicidad humana. Sin embargo, dichas investigaciones tiene varias limitaciones que reducen su capacidad para detectar y confirmar los efectos carcinógenos. VIGILANCIA MEDICA Todavía no se ha aclarado la adecuada función de la vigilancia médica en trabajadores actual o previamente expuestos a carcinógenos conocidos o sospechosos; la vigilancia de una población con alto riesgo de cáncer sólo es efectiva: 1.- Si la prueba de selección es sensible y fácil de practicar 2.- Si detecta anormalidades premalignas o tumorales en la etapa inicial de su desarrollo 3.- Si existe una intervención eficaz que reduzca la morbilidad y mortalidad cuando se aplica a dichos tumores precoces. Si se va a efectuar vigilancia médica, el protocolo debe diseñarse para cada agente con base en, el presumible sitio específico (blanco) de los estudios previos en personas y animales y en la disponibilidad de herramientas de investigación. PRESENTACIONES CLINICAS MESOTELIOMA: tumor pleural primario, exposición a asbesto, variedad de ocupaciones en las que existe contacto con el asbesto durante la minería: molienda y la transportación de asbesto sin depurar; manufactura de tubos de fibrocemento, textiles y materiales para techos; los trabajadores de la construcción, plomeros, soldadores y electricistasestán expuestos; los comerciantes en los muelles pueden ser “espectadores inocente” en la exposición a fibras en los muelles. Dolor torácico mordiente y persistente, tos seca, reducción de peso Hallasgos de derrame pleural, frote pleural en la exploración Hallazgos de radiografía y TC de un tumor grueso que reviste la pared torácica Diagnóstico de toacotomía abierta con múltiples biopsias PREVENCION: Complica por el largo período de latencia hasta 30 años de la exposición, no hay límites permisibles de exposición porque se requiere establecer las relaciones dosis respuesta. Norma ambiental de la cuenta microscópica de fibras de una longitud de 5 um recopiladaspor medios mecánicos; una concentración de cinco fibras por ml de aire, promediado durante un período de ocho horas estimulando un exceso transitorio arriba de esa concentración CANCER CUTANEO Los cánceres a la piel son causados por la exposición excesiva a la luz solar y por algunas substancias químicas por ejemplo, el aceite mineral o el arsénico pueden causar cáncer de la piel después de exposiciones repetidas o prolongadas, pudiendo provocar cáncer de pulmón, riñon y vejiga si los vapores, polvos, humos que contienen estas substancias son absorbidos por el organismo durante largos períodos. El cáncer de la piel aparecen generalmente después de 20 a 30 años de exposición a los cancerígenos y puede presentarse con exposiciones más cortas en personas susceptibles, aunque más comúnmente se desarrolla después de exposiciones repetitivas o intermitentes durante muchos años. Las áreas del cuerpo más comúnmente afectadas son aquellas que están más expuestas al contacto con los cancerígenos: las manos y los brazos, las partes superiores e las piernas y el escroto en los hombres. El cáncer en escroto es consecuencia del paso de la substancia cancerígena a través de la ropa. Los compuestos químicos pueden salpicar la ropa, adherirse a ella cuando el trabajador se limpia el aceite de las manos, o cuando toca las partes aceitadas de la máquina con su cuerpo. Los grupos más importantes de compuestos químicos que causan cáncer a la piel se presentan alguno de ellos como constituyentes naturales del petróleo, pero son también producidos por cualquier proceso que implica la combustión incompleta de substancias que contengan carbón. Estos compuestos se encuentran en el hollín, en los aceites minerales, en la parafina, la brea, el alquitrán, las resinas bituminosas, las grasa de madera, los aceites vegetales y animales y en los gases combustibles que son utilizados en muchas operaciones industriales diferentes. Otro grupo de substancias asociadas con el cáncer de la piel son los compuestos del arsémico que también puede causar cáncer de pulmón cuando las personas están expuestas a los polvos del arsénico durante ciertos períodos. El cáncer de piel por radiaciones ocurre a partir de la exposición a rayos X y a materiales químicos radiactivos como el radio. Bases para el Diagnóstico: El riesgo más importante es la radiación ultravioleta Hallazgos en la piel: formación de costras, ulceración, hemorragias fáciles Complexión moderada al riesgo Causas Primarias: Radiación ultravioleta Los hidrocarburos aromáticos El arsénico Radiación ionizante Exposición solar: piel clara LEUCEMIAS: Las dos principales formas de leucemia que se han relacionado profesionalmente son leucemia aguda no linfocítica y leucemia mioleide crónica como complicaciones de exposición a substancias químicas e irradiación. Los trabajadores expuestos radiólogos, radioterapéutas y técnicos. Los trabajadores con riesgo secundario a exposición a radiación ionisantes incluye personal militar en pruebas nucleares, mineros de uranio Ciertas substancias químicas como fármacos quimoterapéuticos, uso benceno que es un hidrocarburo cíclico que se obtiene de la destilación del petróleo y del alquitrán de hulla, se usa ampliamente en síntesis química de muchas industrias: manufactura de explosivos, zapatos, producción de cosméticos, jabones, perfunes, fámacos y tintes, casi el 2% de gasolina sin plono es benceno Bases para el diagnóstico: Exposicón a radiación, benceno Debilidad, malestar general, anorexia, fiebre Palidez, hepatoesplenomegalia, linfadenopatía Leucocitocis; leucocitos inmaduros en sangre periférica y médula ósea Anemia y trombocitopenia PREVENCION: Radiación: aplicación de los principios básicos para la protección a radiación: reducir al mínimo dosis acortando el tiempo de exposición y utilizando protector y distancia. Conocer las concentraciones aceptables de exposiciones a radiación para trabajadores (rems) Aplicar las normas reguladas para el Benceno, basada en pruebas de cambios hematológicos: 10 ppm como un promedio de teimpo ponderado de ocho horas además de un examen hematológico periódico. ANGIOSARCOMA HEPATICO: tumor raro pero su epidemiología se liga a cloruro de vinilo y a arsénico; el cloruro de vinilo es la materia prima con la que se fabrica plástico común. También se ha relacionado con uso de pesticidas arsenicales. Bases para el diagnóstico: Exposición importante a cloruro de vinilo Dolor abdominal en el cuadrante superior derecho, disminución de peso corporal Al exámen físico, hepatomegalia Diagnóstico mediante arteriograma y biopsia abierta de higado PREVENCION: Limitación en la exposición de los empleados a cloruro de vinilo, la norma es 1 ppm promedio durante cualquier período de ocho horas, o 5 ppm promediado por más de 15 minutos o menos. CANCER PULMONAR El factor más importante de riesgo pulmonar es el tabaquismo, en los sitios de trabajo el asbesto es la substancia que por lo general se considera que posee la mayor amenaza. Otro grupo con alta tasa de mortalidad conocida son los mineros de uranio para la construcción de armas nucleares, los minerales que contiene el uranio el gas inerte radon y sus “hijas de radon” polonio, bismuto y plomo; estudios han demostrado que el riesgo de cáncer pulmonar es proporcional a la exposición acumuladativa de hijas de radon. La exposición a múltiples substancias químicas, entre los más importantes de éstos se encuentran los éteres de clorometilo empleado en la manufactura de resinas de intercambio iónico, bactericidas, pesticidas, agentes dispersantes, repelentes de agua, solventes para reacciones de polimerización, industrial y agentes a prueba de fuego. Se ha observado aumento de cáncer pulmonar en varias poblaciones de trabajadores de fundición de cobre expuestos a trióxido de arsénico; también se ha considerado al níquel, cromo e hidrocarburos aromáticos policíclicos; con alguna información disponible pero incompleta sobre el berilio, cloruro de vinilo y acrilonitrilo.. Bases para el diagnóstico: Exposición a asbesto, radón y clorometileter Tos, hemoptisis, disnea y pérdida de peso Masa pulmonar, atelectasia, radiologicamente adenopatía hilear o medistinal Para el diagnóstico se requiere: citología, biopsia, por broncoscopia y cepillado bronquial, biopsia transtorácica con aguja o por toracotomía PREVENCION: Evitar la exposición completa al carcinógeno es el objetivo final, sustitución por otra materia prima; asegurar una buena ventilación y utilización de respirador, estimular a los trabajadores para evitar fumar cigarrillos; radiografías seriadas y los exámenes citológicos del esputo a los trabajadores expuestos. EL MONITOREO EPIDEMIOLOGICO DE LA SALUD DE LOS TRABAJADORES (MESAT) IMPORTANCIA: Es fundamental para conocer y prevenir las enfermedades o problemas de salud de los trabajadores, incursionando en las condiciones que generan esas alteraciones a la salud. El MESAT debe incluir no sólo la recolección y análisis de datos sinó la difusión y utilización de esa información para planificar y llevar a la práctica actividades de promoción y prevención No solo intentar explicar la situación sino interpretar y comprender los determinantes ( características del proceso de trabajo, ideas y costumbres, formas de vida, consumo de los trabajadores y sus familias) en fín, todas las condiciones que definen la manera de enfermar o morir de los grupos laborales; permiten incursionar en las condiciones que generan esas alteraciones de salud. PASOS: Recolección continua y sistemática de información; análisis e interpretación de los problemas de salud; información que será usada en la planificación e implementación de acciones coherentes de promoción / prevención en la salud de los trabajadores; seguidas de una evaluación permanente del programa. CONCLUSION: Es un proceso de conocimientos de las condiciones de trabajo y salud de los grupos laborales con la finalidad de intervenir y transformar. OBJETIVO GENERAL: Determinar las características de los problemas reales y sentidos de salud de los trabajadores para definir e implementar las medidas de acción a corto, mediano y largo plazo, dirigidas a prevenir los problemas de salud laboral. OBJETIVOS ESPECIFICOS: 1.- Identificar, evaluar y transformar los procesos adversos a la salud de los trabajadores. 2.- Analizar la información y mantener actualizada los conocimientos de morbilidad, accidentabilidad, ausentismo laboral. 3.- Educar a los trabajadores sobre las medidas de prevención y promoción de la salud buscando su sensibilización y compromiso activo. 4.- Definir conductas ante situaciones críticas con los planes de emergencia, evacuación y recuperación. 5.- Intervenir de manera oportuna con acciones concretas en los procesos peligrosos para evitar secuelas en los trabajadores. 6.- Evaluar permanentemente las medidas de higiene y seguridad y los programas de salud con la finalidad de conocer el impacto. 7.- Determinar y fomentar los procesos de trabajo beneficiosos para la salud. 8.- Posibilitar la participación de los trabajadores en las evaluaciones y acatar sus recomendaciones. PROCEDIMIENTOS: 1.- Conformar un equipo de salud multidisciplinario, proactivo, comprometido en acciones que fortalezcan la protección de la vida, salud integral, física y psicológica de los trabajadores como también el preservar el medio ambiente de sus alrededores, cumpliendo con las normas de higiene y seguridad para reducir o eliminar las actividades que lo deterioren de conformidad con la legislación ecuatoriana. 2.- Conocer las normas de prevención sobre riesgos del trabajo que rigen en el país para lograr una cultura prevencionista estableciendo los actos, condiciones peligrosas, el uso y control de las medidas de protección tanto a nivel colectivo e individual. 3.- Aplicación de los subprogramas o ejes dinámicos de: 3.1.- Salud Ocupacional. 3.1.1.- Control Preocupacional.- Realizar los exámenes médicos, clínicos de acuerdo a criterios de inclusión y exclusión por puesto de trabajo para la ubicación según aptitudes, cambios de ocupación, reingreso al trabajo; de conformidad con los procesos peligrosos según estudio de los puestos de trabajo. 3.1.2.- Control Anual Ocupacional.- Implemar el control y monitoreo del estado de salud de los trabajadores con todos los estudios clínicos de acuerdo a los problemas detectados por áreas de trabajo. 3.1.3.- Desarrollar actividades de prevención de enfermedades profesionales, accidentes de trabajo a través de la educación en salud de los trabajadores. 3.1.4.- Vigilar las enfermedades epidemiológicas, profesionales, y la patología relacionada con el trabajo y ausentismo por tales causas accidentes o enfermedades. 3.1.5.- Mantener un Plan de Emergencia o servicio oportuno de primeros auxilios, tratamiento y rehabilitación del accidentado o enfermo. 3.2.- Seguridad e Higiene del Trabajo 3.2.1.- Identificar y evaluar mediante inspecciones periódicas de seguridad y saneamiento ambiental los agentes o procesos peligrosos que afecten o puedan afectar la salud de los trabajadores (operativos y administrativos) 3.2.2.- Elaborar análisis por puesto de trabajo del proceso laboral para el levantamiento del Mapa de Riesgos o Panorama de Riesgos (operativo y administrativos) 3.2.3.- Evaluar con ayuda de técnicas de medición cuantitativas y cualitativas, la magnitud de los riesgos, para determinar su real peligrosidad. 3.2.4.- Establecer y ejecutar las modificaciones en los procesos u operaciones, sustitución de materias primas peligrosas, aislamientos de procesos, operaciones u otras medidas, con el objetivo de controlar en la fuente, medio y operario. 3.2.5.- Estudiar e implementar los programas de mantenimiento preventivo de las máquinas, equipos, herramientas, instalaciones locativas, alumbrado y redes eléctricas. 3.2.6.- Diseñar y poner en práctica los medios de protección efectiva, necesarios en los sistemas de transmisión de fuerzas, puntos de operación de maquinarias, equipos y herramientas de trabajo. 3.2.7.- Inspecciones periódicas de seguridad en redes e instalaciones eléctricas locativas de maquinaria, equipos y herramientas para controlar los riesgos de electrocución y los peligros de incendio. 3.2.8.- Determinar y aplicar las medidas para el control de riesgos de accidentes y enfermedades relacionadas con el trabajo y verificar periódicamente su eficiencia. 3.2.9.- Investigar los accidentes y enfermedades profesionales ocurridos, determinar sus causas y aplicar las medidas correctivas para evitar que vuelvan a ocurrir. 3.2.10.- Elaborar y mantener actualizadas las estadísticas sobre accidentes, enfermedades profesionales, ausentismo y personal expuesto a los agentes de riesgo del trabajo. 3.2.11.- Supervisar y verificar la aplicación de los sistemas de control de los riesgos ocupacionales y determinar la necesidad de suministrar elementos de protección personal, previo estudio de puestos de trabajo. 3.2.12.- Analizar las características técnicas de diseño y calidad de los elementos de protección personal de acuerdo a las especificaciones de los fabricantes o autoridades competentes, para establecer procedimientos de selección, dotación, uso, mantenimiento y reposición. 3.2.13.- Programa de señalización, delimitar o demarcar las áreas de trabajo, zonas de almacenamiento y vías de circulación, señalizar salidas, salidas de emergencia, resguardos y zonas peligrosas de las máquinas e instalaciones de acuerdo a las disposiciones legales vigentes. 3.2.14.- Organizar y desarrollar un plan de emergencia industrial teniendo en cuenta las siguientes ramas: a.- Rama Preventiva: aplicación de las normas legales y técnicas sobre combustibles, equipos eléctricos, fuentes de calor, frío y sustancias peligrosas propias de la actividad de la empresa. b.- Rama Pasiva o estructural :Diseño y construcción de edificaciones con materiales resistentes, vías de salida suficientes y adecuadas para la evaluación, de acuerdo con los riegos existentes y el número de trabajadores. c).- Rama activa y control de emergencias: Conformación y organización de brigadas (selección capacitación, planes de emergencia y evacuación), sistemas de detección, alarma, comunicación, selección y distribución de equipos de control fijos o portátiles (manuales o automáticos), inspección, señalización y mantenimiento de los sistemas de control. LEGISLACION EN MEDICINA DEL TRABAJO EN EL ECUADOR ACCIDENTES Y ENFERMEDADES LABORALES, CALIFICACION , INDEMNIZACIONES El Código del Trabajo en el Título IV se refiere a los Riesgos del Trabajo. Art. 353: define a los Riesgos del Trabajo como eventualidades dañosas a que está sujeto el trabajador, con ocasión o por consecuencia de su actividad. Expresa como responsabilidad del empleador las enfermedades profesionales y los accidentes del trabajo. Art. 354: defiene al accidente del trabajo como un suceso imprevisto y repentino que ocasiona al trabajador una lesión corporal o perturbación funcional, con ocasión o por consecuencia de Trabajo que ejecuta por cuenta ajena. Art. 355: define a las enfermedades profesionales como las afecciones agudas o crónicas causadas de una manera directo por el ejercicio de la profesión o labor que realiza el trabajador y que produce incapacidad. Art 356 y 359: En concordancia con los dos artículos, el derecho de indemnización y prestaciones es responsabilidad del empleador en todo accidente o enfermedad profesional, siempre que el trabajador no se hallare comprendido dentro del Régimen de Seguridad Social. Art. 360: se refiere a la exención de responsabilidad del empleador solo cuando: Cuando hubiere sido provocado intensionalmente o se produjere exclusivamente por cual grave del trabajador Cuando se debiere a fuerza mayor extraña al trabajo. Respecto a los derechohabientes de la víctima que hayan provocado voluntariamente el accidente. Art. 361: expresa que la imprudencia profesional, o sea la que es consecuencia de la confianza que inspira el ejercicio habitual del trabajo, no exime al empleador de responsabilidad. Art. 363: Responsabilidad de terceros causantes del accidente libera al empleador de su responsabilidad del pago de la indemnización si sea obligado a pagar. La acción contra terceros puede ejercer el empleador a su costa y a nombre de la víctima o quienes tengan derecho a indemnización, dentro de un plazo de 30 días, contados desde la fecha del accidente. Art. 365: Indemnizaciones por accidente, distingue las consecuencias del accidente de trabajo. Muerte Incapacidad permanente y absoluta para todo trabajo; Disminución permanente de la capacidad para el trabajo; y, Incapacidad temporal. Art. 366.- Incapacidad permanente y absoluta, establece las lesiones siguientes. Pérdida total, o en sus partes esenciales de las extremidades superiores mano o inferiores pie; de una extremidad superior y otra inferior o de la extremidad superior derecha en su totalidad. Pérdida de movimiento, equivalente a la mutilación de la extremidad o extremidades La pérdida de la visión de ambos ojos: anulación o pérdida de capacidad visual La pérdida d eun ojo, siempre que el otro no tenga acuidad visual mayor del 50% después de corrección por lentes. Disminución de la visión en un755 de lo normal en ambos ojos, después de corrección por lentes La enajenación mental incurable; Lesiones orgánicas o funcionales de los sistemas cardiovascular, digestivo, respiratorio, etc ocasionadas por acción mecánica de l accidentes o por alteraciones bioquímicas fisiológicas motivadas por el trabajo, que fueren declaradas incurables y que por su gravedad, impidadn al trabajador dedicarse en absoluto a cualquier trabajo; y, Epilepsia traumática, cuando la frecuencia de las crisis y otros fenómenos no permitan al paciente desempeñar ningúntrabajo. Art. 368.- Disminución permanente, las lesiones detalladas en el cuadro valorativo de disminución de capacidad para el trabajo. Art. 445 Art. 368.- Incapacidad Temporal, ocasiona incapacidad temporal toda lesión curada dentro del plazo de un año de producida y que deja al trabajador capacitado para su trabajo habitual. Art. 369.- Clasificación de las enfermedades profesionales: se establece una clasificación de enfermedades infectocontagiosas y parasitarias, enfermedades de la vista y el oído y otras clasificaciones con indicación de las actividades laborales que pueden causar las enfermedades. Art. 370.- establece como enfermedades profesionales también las que determine la Comisión Calificadora de Riesgos, cuyo dictamen será revisado por la respectiva Comisión Central éstos informes emitidos no son susceptibles de recurso alguno. Capítulo IV DE LAS INDEMNIZACIONES: EN CASO DE ACCIDENTE Art. 371.- Asistencia en caso de accidente: establece que el empleador estará obligado a prestar, sin derecho a reembolso, asistencia médica o quirúrgica y farmacéutica al trabajador víctima del accidente hasta que el accidentado según dictamen médico puede volver al trabajo o se le declare comprendido en alguno de los casos de incapacidad permanente y no requiera ya de asistencia médica. Art. 372.- Aparatos y prótesis:El empleador estará obligado a la provisión y renovación normal de los aparatos de prótesis y ortopedia cuyo uso se estime necesario en razón de la lesión sufrida por la víctima. Art. 373.- Cálculo de indemnizaciones para el trabajador no afiliado: Todas las normas que para cálculo de indemnizaciones contiene los artículos 375, 376,377,378 y 379, pueden ser sustituídas en lo fueren aplicables con las leyes, reglamentos y más disposiciones legales, que para el efecto estuvieren vigentes en el IESS, al momento de producirse el accidente. Art. 374.- Presunción del lugar de trabajo: Se considerará como ocurridos estos hechos en sus lugares de trabajo, desde el momento en que el trabajador sale de su domicilio con dirección a su lugar de trabajo y viceversa. Art. 375.- Muerte por accidente de trabajo: Si el accidente causa la muerte del trabajador y ésta se produce dentro de los ciento ochenta días siguientes al accidente, el empleador está obligado a indemnizar a los derechohabientes del fallecido con una suma igual al suledo o salario de cuatro años. Si la muerte sobreviene después de los ciento ochenta días, el empleador abonará a los derechohabientes del trabajador las dos terceras partes de la suma anterior. Si falleciere después de los trecientos sesent y cinco días, pero antes de dos años de acaecido el accidente, el empleador deberá pagar la mitad de la suma indicada. El empleador podrá eximirse del pago de la indemnización, probando que el accidente no fue la causa de la defunción, sino otra u otras supervinientes extrañas al accidente. Si la víctima falleciere después de dos años no habrá derecho a reclamar la indemnización por muerte. Art. 376.- Indemnización por incapacidad permanente: Si el accidente hubiere ocasionado incapacidad absoluta y permanente para todo el trabajo, la indemnización consistirá en una cantidad igual al sueldo o salario total de cuatro años, o en una renta vitalicia equivalente a un sesenta y seis por ciento de la última renta o remuneración mensual percibida por la víctima Art. 377.- Indemnización por disminución permanente: el empleador estará obligado a indemnizar de acuerdo con la proporción establecida en el cuadro valorativo de disminución de la capacidad para el trabajo. Los porcentanjes fijados se computarán sobre el importe del sueldo o salario de cuatro años. Se tomará el tanto por ciento que corresponda entre el máximo y el mínimo fijados en el cuadro, teniendo en cuenta la edad del trabajador, la importancia de la incapacidad y si ésta es absoluta para el ejercicio de la profesión habitual para dedicarse a otro trabajo, o si simplemente han disminuído sus aptitudes para el desempeño de aquella Art. 379 Indemnización por incapacidad temporal: será del setenta y cinco por ciento de la remuneración que tuvo el trabajador en el momento del accidente y no excederá del plazo de un año, debiendo ser entregada por semanas o mensualidades vencidas. DE LAS INDEMNIZACIONES EN CASO DE ENFERMEDADES PROFESIONALES Art. 382.- Indemnización por enfermedad profesional: la enfermedad debe ser de las catalogadas en el artículo 369 para la clase de trabajo realizado por la víctima, o la que determine la Comisión Calificadora de Riesgos. No se pagará la indemnización si se prueba que el trabajador sufría esa enfermedad antes de entrar a la ocupación. DOCUMENTO PREPARADO POR DR LUIS ALBERTO GONZALEZ