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Capítulo 12
Prevención y tratamiento de la ectasia post-LASIK
Yaron S. Rabinowitz
1. INTRODUCCIÓN
Evaluación clínica
La queratomileusis in situ con láser excímer
(LASIK) está ganando cada vez más adeptos, tanto
entre los pacientes como entre los cirujanos y se está
convirtiendo en uno de los procedimientos quirúrgicos que más se realizan en Oftalmología. Sin embargo, junto con la creciente popularidad se está prestando mucha atención a las complicaciones que plantean importantes desventajas para los cirujanos
refractivos. Una publicidad exagerada, el marketing y
el hecho de ser una tecnología nueva han aumentado
las expectativas de los pacientes y con frecuencia las
complicaciones se perciben por los pacientes como
mala praxis.
Las ectasias post-LASIK son infrecuentes. Se ha descrito una incidencia de alrededor del 0,66% (1). Además, aunque es una complicación conocida del LASIK,
el paciente suele considerarla como mala praxis y
muchas veces acaba en los tribunales. Por tanto, el
especialista en cirugía refractiva debe hacer todo lo
posible para evitar esta complicación.
Como las directrices para la cirugía refractiva y las
normas de atención están evolucionando, esta complicación ha provocado una gran ansiedad entre los oftalmólogos y ha dado como resultado la creación de un
panel de 7 expertos (seleccionados por la AAO/ISRS y
la ASCRS) que ha publicado un documento blanco con
recomendaciones que se resumen en la tabla 1 (2).
A pesar de que se han hecho hipótesis sobre múltiples factores de riesgo, la gran mayoría de los casos
publicados hasta la fecha, han sido como resultado de
una LASIK realizado sobre un queratocono subclínico
o una degeneración marginal pelúcida o en pacientes
en los que el lecho estromal residual era inferior a 250
µm (3).
Afortunadamente, con una buena exploración preoperatoria combinada con paquimetría ultrasónica intraoperatoria, la mayoría de los casos (no todos) pueden
evitarse. Además, en la actualidad existen excelentes
opciones terapéuticas para rehabilitar a los pacientes
con esta complicación. Este capítulo se centrará en la
forma en la que se puede evitar esta complicación y en
las nuevas tecnologías, que son numerosas, para tratar
a los pacientes con esta complicación.
Exploración mediante lámpara de hendidura
Dado que el LASIK está contraindicado en el queratocono y la degeneración marginal pelúcida, la evaluación clínica debería centrarse en descartar estas patologías antes de realizar la cirugía refractiva. Una exploración cuidadosa con la lámpara de hendidura debería
detectar un adelgazamiento central o paracentral del
estroma en el caso del queratocono. Deberían buscarse
las estrías de Vogt (fig. 1), que son líneas de fuerza vertical a nivel de la membrana de Descemet. Cuando se
comprime la córnea desaparecen. También es útil el
empleo de la luz azul cobalto para detectar el anillo de
Fleischer (un anillo de hierro que rodea parte o todo el
cono). También debería prestarse atención para descartar una degeneración marginal pelúcida que se manifiesta como una fina banda de adelgazamiento estromal
a 1-2 mm del limbo en entre las 4 y las 8 horas, con un
área no afecta entre el adelgazamiento y el limbo (fig. 2).
Una prueba de su presencia, suele ser la aparición de
prominentes vasos linfáticos pigmentados que suelen
localizarse en el limbo inferior. La degeneración marginal de Terrien también es una degeneración periférica en
la que se debería evitar la LASIK. Suele localizarse en la
Fig. 1: Imagen que ilustra las estrías de Vogt, que representan
líneas de tensión a nivel de la membrana de Descemet.
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12. Prevención y tratamiento de la ectasia post-LASIK
Tabla 1. Opinión de consenso sobre nuestros conocimientos actuales de ectasia post-LASIK
El consenso de 7 expertos que representaban a la AAO/ISRS* y la ASCRS* con respecto a la ectasia post-LASIK se resume
en lo siguiente:
1. La videoqueratografía debería realizarse antes de la cirugía refractiva. Por sí sola no permite el diagnóstico de queratocono, ya que el diagnóstico de queratocono es clínico, sin embargo es útil para confirmarlo e identificar una topografía «sospechosa».
2. El queratocono «forma frustre» o queratocono «sospechoso» es un diagnóstico topográfico. Los pacientes que tienen
una inclinación de la córnea inferior asimétrica o patrones asimétricos en pajarita con ejes radiales inclinados torcidos
por encima y debajo del meridiano horizontal (figs. 6 a y b) tienen más riesgo de desarrollar ectasia post-LASIK (7).
Debería evitarse el LASIK en estos pacientes, pero se les podría aconsejar queratectomía fotorrefractiva (PRK) con el
adecuado consentimiento informado.
3. Los pacientes con un patrón inferior de pinza de cangrejo junto con aplanamiento central (punto azul) (fig. 7) tienen
riesgo de desarrollar degeneración marginal pelúcida y debería evitarse la realización de LASIK en estos pacientes.
4. La paquimetría intraoperatoria debería considerarse en casos en los que el lecho residual calculado pueda acercarse a
los límites inferiores de seguridad.
5. Los índices generados por ordenador en los videoqueratógrafos que clasifican a los pacientes como «sospecha de queratocono» no es necesariamente una contraindicación para la cirugía.
6. Se sabe que la ectasia es un factor de riesgo para el LASIK, su aparición no es una desviación de la atención correcta
y no significa que el paciente fuera necesariamente un mal candidato para la cirugía refractiva.
7. Como la ectasia puede producirse en ausencia de LASIK o en ausencia de cualquier factor de riesgo, su aparición no
significa que el LASIK fuera necesariamente un factor que contribuyera a su desarrollo.
8. Los factores de riesgo de ectasia post-LASIK no predicen necesariamente la aparición de ectasia tras la ablación de
superficie.
*AAO/ISRS (American Academy of Ophthalmology/International Society of Refractive Surgery).
*ASCRS (American Society of Cataract and Refractive Surgery).
parte superior, pero puede producirse en cualquier cuadrante y suele acompañarse de una línea lipídica con
vasos sanguíneos que apuntan hacia ella (4).
Oftalmoscopía y retinoscopía
Incluso ante una exploración normal con la lámpara de hendidura, deberían dilatarse las pupilas con colirio ciclopéjico al 1% y valorarse atentamente el reflejo
rojo. La oftalmoscopia (mediante retroiluminación)
puede revelar la presencia del «reflejo en gota de aceite de Charleux», que apunta hacia un cono sutil y que
podría haber pasado desapercibido con la lámpara de
hendidura. La retinoscopia de una pupila dilatada
puede mostrar un reflejo en tijera o «scissoring» (en
inglés) del reflejo rojo (un signo de astigmatismo irregular que puede encontrarse en el queratocono «incipiente», la degeneración marginal pelúcida o la degeneración marginal de Terrien) (5).
Historia clínica
Fig. 2: Ilustra el adelgazamiento que se produce en la degeneración marginal pelúcida desde las 4 a las 8 horas, con una afectación de 2 mm de córnea sana cerca del limbo inferior.
Es importante realizar una buena historia clínica de
todos los pacientes candidatos a cirugía refractiva. Los
elementos clave de esta historia deberían incluir estabilidad de la refracción, uso de lentes de contacto, queratocono en el ojo contralateral e antecedentes familiares de queratocono (6-10).
La estabilidad refractiva es especialmente importante en pacientes jóvenes, así como en pacientes de 3040 años que es cuando se produce habitualmente la
degeneración marginal pelúcida. Un aumento del astigmatismo, especialmente si es contra la regla, en pacientes próximos a los 40 años es un signo especialmente de
mal pronóstico (11).
El uso de lentes de contacto puede enmascarar formas leves de queratocono. De modo que es importan-
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12. Prevención y tratamiento de la ectasia post-LASIK
te, no llevar las lentes de contacto blandas durante al
menos una semana y las lentes duras durante al menos
dos semanas antes de acudir al oftalmólogo para valorar si se es candidato a cirugía refractiva. Después, el
paciente debe ser controlado de forma continua hasta
que haya estabilidad topográfica. La deformación debida a las lentes de contacto, puede persistir durante 6
semanas para los que llevan lentes blandas y hasta 1
año para los que llevan duras.
Incluso un ojo contralateral perfecto desde el punto
de vista clínico y topográfico, de un paciente con queratocono o «sospecha» de queratocono no debería ser
sometido a cirugía LASIK. Esto queda ilustrado con el
caso de un paciente que me enviaron, de 45 años, con
un ojo sano desde el punto de vista clínico, con espesor corneal normal y sin signos clínicos de queratocono
y una sospecha de queratocono o queratocono en
forma frustre en el ojo contralateral (fig. 3). La refracción del paciente era de –3D (dioptrías) en ese ojo aparentemente sano y se realizó LASIK quitando 30 µm de
una córnea de 550 µm con un espesor del colgajo de
160 µm. En el ojo contralateral, con forma frustre de
queratocono, se realizó una queratectomía fotorrefractiva (PRK). Cinco años después, el paciente acudió con
una visión excelente en el ojo sometido a PRK pero una
ectasia clara en el ojo sometido a LASIK (fig. 4).
La presencia de antecedentes familiares de queratocono es también un elemento muy importante. Los
miembros de la familia, incluso aparentemente sanos
desde el punto de vista clínico, pueden presentar
pequeños cambios no detectables en la clínica o en la
topografía que les predispongan a desarrollar ectasia.
Un ejemplo de ello es un paciente visto en mi consulta
que presentó una ectasia 5 años después de la LASIK,
realizada en otro lugar. Su topografía parecía perfectamente normal, presentaba una topografía esférica de 5D, paquimetrías corneales de 560 µm y se llevó a cabo
un tratamiento de 60 µm dejando un lecho estromal
residual de más de 300 µm. Aparentemente un buen
candidato. Sin embargo, después de preguntarle con-
Tabla 2. Algoritmo para prevenir la ectasia
Fig. 3: Topografía preoperatoria de un paciente clínicamente
sano en ambos ojos con una topografía aparentemente normal
en el ojo derecho (I-S dentro de los límites normales) y topografía con sospecha de queratocono en el ojo izquierdo.
Fig. 4: Topografía postoperatoria del mismo paciente (fig. 3)
que muestra ectasia post-LASIK en el ojo derecho, mientras
que el ojo sospechoso mantuvo bastante bien una agudeza no
corregida de 20/25 durante un período de 5 años.
1. Historia clínica:
— Asegúrese de que la refracción es estable
— Descarte la presencia de queratocono en ojo contralateral
— Antecedentes familiares de queratocono – riesgo
para los familiares
2. Exploración cuidadosa con lámpara de hendidura
— Adelgazamiento corneal
— Signos clínicos de queratocono o degeneración
pelúcida
3. Retinoscopia ciclopéjica
— «Reflejo en tijera» «scissoring del reflejo rojo»
— «Reflejo en gota de aceite de Charleaux»
4. Videoqueratografía
— Topografía irregular
— Descarte combamiento lentes de contacto
— Patrón AB/SRAX (queratocono «forma fruste» keratoconus) (figs. 6a y b)
— Patrón en pinza de cangrejo – punto azul inferior
— (Sospecha de degeneración pelúcida) (fig. 7)
5. Índices
— Útiles – no diagnósticos por sí solos
6. Análisis de frente de ondas
— si topografía sospechosa - aumentado
— el coma puede ser una pista
7. Paquimetría ecográfica
— Preoperatoria
• central
• Inferior
— Intraoperatoria
• si LER cerca del límite inferior
• Todas las reintervenciones
8. Prueba de genética molecular (disponible próximamente)
cienzudamente, admitió que a su hermana le había realizado un trasplante corneal a los 20 años, pero no estaba segura de la razón (con toda probabilidad, fue un
queratocono).
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Videoqueratografía
Evidentemente, para prevenir la ectasia, es imprescindible que el oftalmólogo realice una videoqueratografía, ya que esta técnica casi siempre detectará
pacientes con queratocono que pueden haber pasado
desapercibidos en la exploración clínica o incluso
puede detectar las formas frustres del queratocono o
degeneración marginal pelúcida, que son ambos los
precursores más frecuentes de la ectasia post-LASIK.
Actualmente, los dispositivos topográficos que más
se usan miden la curvatura corneal anterior. Es más que
apropiado para descartar córneas sospechosas que no
son buenos candidatos para cirugía refractiva. Recientemente se han introducido en la práctica clínica los
nuevos dispositivos como el Orbscan y el Pentacam que
miden también la curvatura corneal posterior. Nuestra
incapacidad actual para comprobar la precisión y la
reproducibilidad de la información de la zona posterior
de la córnea, minimiza su importancia a la hora de
detectar queratoconos o degeneraciones marginales
12. Prevención y tratamiento de la ectasia post-LASIK
pelúcidas (12). Afortunadamente, estos dispositivos
también muestran información generada por la superficie anterior, información que puede utilizarse de manera fiable para la cirugía refractiva. Cabe mencionar esto,
ya que creo que el clínico no debería lanzarse a comprar estos caros aparatos tras escuchar las presentaciones de los médicos con mucha labia y que representan
a estas empresas. En lugar de eso, deberíamos basarnos
en la ciencia. No obstante, todos estos dispositivos ofrecen prestaciones útiles de las que carecen los topógrafos habituales y la importancia de estas prestaciones no
debería minimizarse, ya que tienen importantes usos
clínicos.
Sigo usando la antigua versión 1 del aparato Tomey,
que empecé a utilizar en 1991. Sigo creyendo que la
información sobre la curvatura anterior que este dispositivo aporta es adecuada para la evaluación previa a la
cirugía refractiva. Con independencia del aparato utilizado, lo importante es saber claramente cómo se presenta una topografía normal y no usar escalas que puedan crear confusión. Suelo usar el modo sagital y una
Fig. 5: Diagrama que ilustra un esquema de clasificación para las córneas normales usando una escala de 1,5 D y topografía en
modo sagital.
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12. Prevención y tratamiento de la ectasia post-LASIK
Fig. 6: Videoqueratografía de queratocono forma frustre en un
paciente, miembros de una familia con queratocono, que
muestra un patrón AB/SRAX.
escala de 1,5 dioptrías, que según Wilson, Klyce y colaboradores, parece ser más que adecuada para la evaluación previa a la cirugía refractiva (13). Los mapas
topográficos generados en escalas de 0,5 D pueden
aportar más detalles, pero introducen mucho ruido, que
puede conducir a una mala interpretación, presuponiendo que muchas córneas son patológicas cuando en
realidad son normales.
Estudiamos 200 ojos sanos y desarrollamos un
esquema de clasificación de la topografía corneal normal usando una escala de 1,5 D (fig. 5). Se ha demostrado que esta escala es precisa y reproducible, incluso por observadores sin experiencia (véase la figura).
Este esquema de clasificación y su información acompañante ha sido publicado en la revista British Journal
of Ophthalmology (14,15). En general, las córneas
sanas tienden a ser simétricas en un mismo ojo y entre
los dos ojos. A medida que las córneas se vuelven más
asimétricas, aumenta la posibilidad de que exista una
patología. El abombamiento inducido por la lente de
contacto se caracteriza por irregularidad central de la
córnea que desaparece con el tiempo. El patrón
AB/SRAX se produce en sólo el 0,5% de la población
sana, pero es el patrón que más suele verse en los
pacientes con queratocono forma frustre (fig. 6). Una
degeneración pelúcida «sospechosa» se caracteriza
por un área de aplanamiento justo debajo del eje
visual (fig. 7). Las córneas normales son asféricas, más
inclinadas centralmente y aplanadas hacia la periferia;
si la córnea se aplana en el centro, eso es claramente
patológico.
El uso de la videoqueratografía es para descartar
formas sutiles de queratocono que podrían pasar desapercibidas en la clínica. Como existe mucha confusión con respecto a la terminología del queratocono,
he desarrollado un esquema de clasificación basado
en los signos clínicos y la videoqueratografía con claras definiciones para queratocono, queratocono incipiente, forma frustre y queratocono sospechoso (tabla
3). Gracias a este esquema de clasificación, es posible
usar la evaluación con videoqueratografía de un modo
lógico.
Fig. 7: Videoqueratografía sospechosa de degeneración pelúcida que muestra aplanamiento inferior justo debajo del eje
visual, la degeneración pelúcida más avanzada muestra una
aspecto típico en pinza de cangrejo.
Índices de videoqueratografía
Los índices derivados de la información generada
por los dispositivos de topografía de la superficie anterior son sumamente útiles para diferenciar topografía
patológica de la córnea de la normal. No obstante, sólo
deberían usarse como ayuda para interpretar los patrones de videoqueratografía y nunca para hacer un diagnóstico. Un único índice anómalo debería usarse en el
contexto y no sustituye a un buen juicio clínico.
Existen dos conjuntos de índices habitualmente usados: uno desarrollado por mí y el otro por Steve Klyce
Tabla 3. Definiciones de los subtipos de queratocono
(según la videoqueratografía y los signos
clínicos)
— Queratocono: Enfermedad clínica detectable con la
lámpara de hendidura (adelgazamiento, etc.) confirmación con topografía típica (AB/SRAX)
— Queratocono incipiente: Ningún hallazgo en lámpara
de hendidura, «reflejo en tijera» en la retinoscopia,
confirmación con topografía típica (AB/SRAX).
— Queratocono forma frustre: Ningún hallazgo en lámpara de hendidura, no se observa «reflejo en tijera» en
la retinoscopia, pero topografía típica (AB/SRAX).
— Queratocono sospechoso: Término general – inclinación inferior o central en la topografía que puede progresar a queratocono.
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Fig. 8: Diagrama que ilustra cómo se calcula el valor I-S.
12. Prevención y tratamiento de la ectasia post-LASIK
(16-19). El sistema del Dr Klyce emplea un sistema de
red neural para diferenciar una gran variedad de topografías patológicas de las sanas. Mi sistema intenta
caracterizar el fenotipo de queratocono y diferenciarlo
de lo normal. El primer índice desarrollado fue el valor
I-S y fue concebido para demostrar la asimetría por
encima y por debajo del eje horizontal que suele producirse en el queratocono (fig. 8). El siguiente índice
desarrollado, el índice I, intenta cuantificar el astigmatismo irregular que se produce en un mapa calculando
las diferencias entre los ejes radiales más inclinados por
encima y por debajo del meridiano horizontal y se
denomina índice SRAX (fig. 9).
El último índice, el índice KISA % (tabla 4) intenta
incorporar todos los índices fenotípicos: es decir, el
valor K, el valor I-S- y el valor SRAX en un índice. Este
índice diferencia muy claramente los ojos sanos de los
que presentan queratocono y ofrece un intervalo en el
que entran los queratoconos sospechosos. Un índice
KISA% superior a 100 significa presencia de queratocono, 60-100 es queratocono sospechoso e inferior a 60
es ojo sano (fig. 10).
Análisis del frente de ondas
Fig. 9: Videoqueratografía de un paciente con queratocono
incipiente que muestra el cálculo informatizado del valor I-S y
una grave asimetría dióptrica inferior.
La mayoría de los cirujanos refractivos disponen
actualmente de aparatos de frente de ondas y aunque se
usan principalmente para la cirugía con LASIK o PRK
ayudada por frente de ondas, también son extremadamente útiles para diferenciar la topografía corneal sospechosa de la normal. Varios estudios han demostrado
que la aberración de orden superior más frecuente en el
queratocono es el coma vertical y que se produce en
una fase inicial del queratocono. Nuestro grupo demostró en un estudio que la coma vertical puede usarse
para diferenciar las formas incipientes de queratocono
y los queratoconos sospechosos de los ojos sanos (20).
Desde el punto de vista de la investigación, la mejor
manera de diferenciar los queratoconos sospechosos o
formas frustres de queratocono de los ojos sanos es usar
el producto entre Coma y el valor I-S (fig. 11). Desde el
punto de vista de la práctica, si se ve a un paciente con
una inclinación inferior en la topografía y no se está
seguro de si la córnea es de alto riesgo, la presencia de
una coma vertical anómala o aumentada en el análisis
de frente de ondas pone al paciente en la categoría de
alto riesgo.
Paquimetría
Fig. 10: Diagrama que ilustra cómo se calcula el índice SRAX
en un paciente con queratocono clínico.
La paquimetría ecográfica o paquimetría con dispositivos como el Orbscan, debería realizarse de forma rutinaria antes de la cirugía refractiva. También es muy
importante llevar a cabo paquimetría ecográfica intraoperatoria en pacientes en los que existe la duda de que
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12. Prevención y tratamiento de la ectasia post-LASIK
Tabla 4. Cálculo del Índice KISA%
El índice KISA% cuantifica las características topográficas observadas en pacientes con queratocono clínico.
Es el producto de 4 valores:
— el valor K, una expresión de la inclinación corneal central.
— el valor I-S, una expresión de la asimetría dióptrica inferior-superior.
— el índice AST que cuantifica el grado de astigmatismo regular de la córnea (Sim K1- Sim K2);
— el índice SRAX, una expresión del astigmatismo irregular que se produce en el queratocono.
Cada uno de estos índices y métodos con los que se calculan ya se han descrito con todo detalle. El algoritmo para calcular el índice KISA% se expresó en un principio de la siguiente forma: KISA% = (K) x (I-S) x (AST) x (SRAX) x 100
Como cada valor cuantifica una característica topográfica del queratocono, cuando se multiplican entre sí, cualquier anomalía en uno de ellos amplifica el producto resultante.
Además de lo anterior, se aplican las siguientes reglas:
1. El valor de 1 se sustituyó en la ecuación cuando alguno de los índices calculados tenían un valor inferior a 1. De esta
forma se amplifica cualquier anomalía.
2. Sólo se usan valores absolutos (por ejemplo, si el valor I-S es -2,0, se corrige a 2,0, ya que no pueden haber valores
negativos para el KISA%).
3. El valor K usado es el que pasa de 47,2D (mayor de 2 desviaciones estándar de los controles normales). Para valores
inferiores a 47,2D, el valor de 1,0 se sustituye en el cálculo. El índice se calculó para los 86 queratoconos de nuestra
base de datos. El ojo con el valor KISA% más bajo, pero que tenía todavía los signos clínicos mínimos de queratocono, es decir “reflejo en tijera del reflejo rojo en la retioscopia” y un patrón topográfico de queratocono tenía un KISA%
de 30, 900. Como nuestro objetivo fue tener un índice en el que un paciente con las mínimas características clínicas
de queratocono se acercara lo máximo posible al 100%, dividimos este índice por 300, para que este paciente tuviera un valor KISA% de 103%.
Así, el índice KISA% se calcula de la siguiente manera:
(K) x (I-S) x (AST) x (SRAX) x100
KISA% = ––––––––––––––––––––––––––––––––––
300
KISA:
K (central keratometry)
Valor I-S (inferior-superior asimmetry)
Índice AST (astigmatism)
Índice SRAX (Skewed Radial Axis)
no haya un espesor estromal residual adecuado tras la
fotoablación con el láser excímer. Como no hay un
número mágico en cuanto al espesor estromal residual y
no existen estudios científicos que demuestren la aparición evidente de una ectasia por debajo de un lecho
estromal residual determinado, la mayoría de los oftalmólogos recomiendan actualmente dejar un lecho estromal residual de al menos 250 µm. Aunque muchos oftalmólogos asumen que pueden deducir el espesor de colgajo estimado de las especificaciones del espesor de
colgajo aportadas por los fabricantes de microqueratotomos, debe indicarse que hay una variación enorme en el
espesor del colgajo, tal como se muestra en el estudio de
Salz y Oyakawa cuando analizaban dos microqueratotomos usados habitualmente (Hansatome y Moria) (21).
Con el Hansatome ajustado a un espesor de colgajo proyectado de 180 µm, los dos cirujanos encontraron que la
media para el espesor real del colgajo era de 155 µm con
una desviación estándar de 28,6 µm; sin embargo, el
intervalo era de 69 µm a 207 µm. Con el queratotomo de
Moria ajustado a un espesor de colgajo proyectado de
Fig. 11: Ilustra cómo el índice KISA% diferencia claramente
las videoqueratografías de queratocono de la de pacientes
sanos. Entre 0-60% (valor normal); de 60-100 (sospecha de
queratocono) y > 100 (queratocono clínico).
210
130 µm, los dos cirujanos encontraron que la media era
de 155 µm con una desviación estándar de 21 µm, pero
un intervalo de 100 µm a 205 µm. A partir de este estudio se observa que se podría cortar un colgajo hasta 70
µm más grueso que lo previsto, de ahí la necesidad de la
paquimetría intraoperatoria.
La paquimetría intraoperatoria es incluso más interesante en reintervenciones, especialmente cuando el
paciente fue intervenido por otro cirujano y se desconocen los parámetros intraoperatorios del otro cirujano.
El cirujano que reinterviene podría fácilmente caer en
la trampa de realizar una mínima reintervención (en
cuanto a micras ablacionadas), que podría ser suficiente para que el paciente desarrollara una ectasia debido
a falta de lecho estromal residual adecuado.
Biomecánica de la córnea
Durante este último año, ha crecido el interés por la
biomecánica de la córnea, su respuesta a la cirugía refractiva y sus implicaciones para la ectasia post-LASIK (22).
Guirao propuso un modelo para explorar el papel
de los factores elásticos mecánicos en los fenómenos
corneales tras la cirugía refractiva. Creó un modelo de
córnea central, cerca del ápex como una capa fina esférica y elástica, cargada por la presión intraocular. Las
ecuaciones el LASIK miópico se obtuvieron para calcular las desviaciones y los cambios de curvatura de la
superficie posterior de la córnea en el ápex. Se estudió
el efecto de cada uno de los parámetros, identificando
los posibles factores de riesgo para la ectasia. Basándose en este modelo, estableció la teoría de que el aplanamiento corneal por la ablación producirá una deformación elástica de la superficie posterior que depende
de los parámetros corneales (curvatura, módulo de
Young, relación de Poisson y espesor), la presión intraocular (PIO) y el perfil de ablación. En especial, se predijo una desviación hacia delante y un aumento de la
potencia de la superficie posterior en el caso de la
12. Prevención y tratamiento de la ectasia post-LASIK
LASIK para miopía. Estos cambios aumentan de manera no lineal con la corrección esperada y son mayores
para las córneas más delgadas antes de la operación,
PIO más altas, módulos de Young menores y colgajos
más gruesos. Las córneas con un módulo de Young la
mitad de la media o inferior, o espesores < 500 micras,
pueden presentar un riesgo elevado de ectasia, especialmente en el caso de PIO alta y colgajos gruesos.
Concluyó que algunos efectos postoperatorios pueden
explicarse en parte por la elasticidad. Basándose en este
modelo, también sugirió que el criterio aceptado de
250 micras de lecho residual podría ser insuficiente
para la selección del paciente. Señaló que son necesarios avances tecnológicos para crear una exploración
preoperatorio que incluya mapas bidimensionales de
topografía, paquimetría y módulo de Young (23).
Comentando este modelo teórico, Dupps sugiere
que tiene limitaciones y propone que: 1.º) todos los
pacientes presentan un único perfil de riesgo de ectasia,
2.º) la importancia relativa de los factores individuales
es variable, y 3.º) el proceso de cálculo del riesgo es
limitado ya que faltan técnicas para medir las variables
clave como el módulo elástico y la relación de Poisson.
Señala que es necesario desarrollar herramientas para
predecir la respuesta biomecánica de la córnea a la
cirugía (24).
Estos estudios sugieren que los dispositivos de histéresis como el ORA (Ocular Response Analyzer), pueden
desempeñar un papel en el futuro de la evaluación para
la cirugía refractiva, aunque todavía queda mucho por
hacer en esta área.
Estudios de genética molecular
Usando estudios de expresión génica y comparando
córneas normales con botones de trasplante corneal
recogidos de pacientes con queratocono, demostramos
recientemente que la acuaporina 5 (AQP5) (un gen
implicado en el transporte de agua y la cicatrización)
está suprimida en el queratocono (25). Demostramos
posteriormente que las muestras de epitelio de los
pacientes con queratocono incipiente sometidos a PRK
también presentaban supresión de este gen (fig. 12). Un
desarrollo posterior de esta prueba podría algún día
convertirse en una prueba de genética molecular de uso
rutinario para la evaluación previa a la cirugía refractiva y así diferenciar los pacientes con queratocono subclínico de los sanos.
2. TRATAMIENTO
Fig. 12: Diagrama que ilustra cómo el producto del valor I-S
(derivado de la topografía) y el coma vertical (derivado del
análisis del frente de ondas) es el que mejor distingue entre
individuos sanos, con sospecha de queratocono y pacientes
con queratocono incipiente.
Control del riesgo
Aunque la ectasia es una complicación conocida
del LASIK, suele considerarse casi siempre como una
211
12. Prevención y tratamiento de la ectasia post-LASIK
mala praxis y como tal, tiene una alta probabilidad de
acabar en juicios. Por tanto, es importante actuar para
minimizar el riesgo antes de realizar el procedimiento.
Es aconsejable estudiar el riesgo de ectasia como una
posible complicación del LASIK durante el procedimiento de consentimiento e incluirla en el consentimiento informado. Otro aspecto que he encontrado útil
en mi práctica es que los pacientes firmen un formulario de solicitud de arbitraje indicando que en el caso de
un pleito, aceptan arbitraje vinculante en un juicio con
jurado. Esto sirve para varias cosas: en primer lugar, si
el paciente se niega a firmar, es señal de que con este
paciente hay una gran posibilidad de que ocurra un
problema; en segundo lugar, el arbitraje evita el sistema
jurídico eliminando la posible mentalidad de «gallina
de los huevos de oro» y el paciente debe pagar a un
mediador antes de iniciar un pleito, siendo ambos trabas para interponer una demanda. Finalmente, ahorra
mucho tiempo al médico y pérdida de ingresos en el
caso de un pleito poco serio.
En el caso de tener la desgracia de que un paciente
desarrolle esta complicación, lo más importante es
reconocer que es una complicación del LASIK. Exprese
sus dudas al paciente y reconfórtelo diciendo que va
hacer todo lo posible para ayudarle a tratar el problema.
Explíquele de forma resumida las posibles opciones de
tratamiento, y que cualquiera de ellas puede acabar con
una buena rehabilitación visual. Siendo el defensor del
paciente, éste le identificará como un amigo ante el
problema y es poco probable que le demande. Si ignora el problema, es más probable que el paciente acuda
a otra persona que haga observaciones despectivas que
puedan ser el inicio de un pleito.
Tras reconocer el problema ante el paciente y expresar su preocupación, derive el paciente a un colega que
pueda ayudarle, un especialista en córnea, si piensa
que no puede con el problema. Aunque los mande a
otro médico, mantenga el contacto con el paciente y
deje las líneas de comunicación abiertas. Finalmente,
es importante informar a su compañía de seguros sobre
esta complicación, de modo que puedan ayudarle
sobre los posibles pasos a adoptar para disminuir el
riesgo y para asegurar la cobertura en caso de un juicio.
Lentes de contacto
La opción más conservadora a la hora de tratar a
estos pacientes es usar lentes de contacto. En los
pacientes que tienen ectasia en un ojo solamente con
excelente visión en el otro, las lentes de contacto blandas raramente no serán suficientes para reducir la anisometropía, para que la visión de ambos ojos sea aceptable y pueda vivir con ella el paciente.
Sin embargo, en muchos casos, como la córnea es
irregular, las lentes de contacto blandas no serán suficientes y el médico tendrá que acudir a las lentes de
contacto rígidas para conseguir una adecuada rehabilitación visual. Existen novedosos diseños de lentes híbridas con una periferia blanda y un centro rígido o lentes
de tipo «piggy-back» con una lente rígida sobre una
lente blanda para que estas lentes sean más tolerables.
Dos lentes hibridas que están ganando aceptación son
las lentes Softperm y Synergize. La neovascularización
corneal es un problema que debe tenerse en cuenta con
este tipo de lentes (26,27).
Los pacientes que no toleran las lentes de contacto,
suele ser por un problema de ojo seco asociado.
La causa de esta sequedad debe identificarse y tratarse agresivamente con higiene palpebral, eritromicina
para los párpados, Restasis® (colirio de Ciclosporina al
0,05%), aceite de semillas de lino, lágrimas artificiales
y tapones lagrimales para que recuperen la tolerancia a
las lentes de contacto. En los pacientes que han recibido un tratamiento agresivo del problema de ojo seco y
siguen con intolerancia a las lentes de contacto porque
ven mal con las lentes o porque las llevan de manera
inadecuada, los anillos intracorneales (Intacs™) son
una buena opción quirúrgica que debería tenerse en
cuenta.
INTACS™
Son dos segmentos de plástico en forma de arco que
se insertan dentro del estroma corneal para aplanar el
ojo. De esta forma disminuye la irregularidad de la córnea y la inclinación de la córnea, mejorando así tanto
la agudeza visual sin corrección, la tolerancia a las lentes de contacto, como la mejor agudeza visual corregida tanto con gafas como con lentes de contacto. Los
mapas de frente de ondas pre y postoperatorios ilustrados en las figuras 13 y 14 representan bien la razón por
la que mejora la agudeza visual. Esto demuestra que los
Intacs no sólo reducen el astigmatismo, sino que reducen la coma y la RMS (raíz cuadrada media), resultando en una mejora global de la agudeza visual (28-30).
El porcentaje de éxito de Intacs™ depende bastante
de lo que considere éxito. En cuanto a mis pacientes,
les digo que si quieren algo que disminuya la anisometropía, haga que los dos ojos se igualen más y puedan
llevar una lente de contacto tórica para mejorar la
visión, es una buena opción. Si quieren una excelente
agudeza visual sin corrección, no es una buena opción.
Usando este criterio de éxito con criterios de selección
muy estrictos, mi porcentaje de éxito en alrededor de
20 ojos es de aproximadamente del 70%. Otros estudios han indicado porcentajes de éxito entre el 40 y el
80% (31,32).
Los INTACS pueden insertarse mediante realizando
los canales donde van insertados de manera o usando
el láser de femtosegundo para crear los canales. En mi
experiencia, es preferible este último procedimiento si
se dispone de un láser de femtosegundo. Nuestros estu-
212
12. Prevención y tratamiento de la ectasia post-LASIK
INTACS, disponible fuera de los Estados Unidos son los
«kerarings» o anillos de Ferrara. Estos anillos permiten
reducir grados mayores de astigmatismo, pero al colocarse más cerca del eje visual, a menudo a 4 mm de la
zona óptica, el deslumbramiento es un problema
importante. Los INTACS se colocan a 7 mm de la zona
óptica, minimizando el problema de deslumbramiento.
Recientemente han aparecido unos INTACS de forma y
tamaño nuevos, denominados INTACS-SK y pueden
resultar más eficaces que los actuales, pero son necesarios más estudios para confirmar esto.
Trasplantes de córnea
Fig. 13: La reacción en cadena de la polimerasa de muestras
de epitelio corneal de pacientes con queratocono demuestra
la supresión del gen de la acuaporina 5 (AQP5), mientras que
está presente un gen de control ESX tanto en las muestras de
queratocono como sanas.
Fig. 14: Fotografía del segmento anterior que muestra la inserción inferior de INTACS con láser de femtosegundo (Intralase™).
dios han demostrado que es un procedimiento mucho
más preciso y más reproducible si se compara con el
uso del dilatador mecánico. Es una técnica muy sencilla y adecuada tanto para el paciente como para el cirujano, con la que se tarda menos de 10 minutos y el
paciente puede salir cómodamente de la cirugía y retornar a sus actividades normales inmediatamente tras la
cirugía. Si desean ver un vídeo de cómo se realiza este
procedimiento, vaya a mi página Web en www. keratoconus.com.
En la mayoría de los pacientes, pongo un único anillo inferior en el ojo por debajo del colgajo de LASIK.
Para que funcione perfectamente, ya que disminuye el
astigmatismo al máximo y reduce la ectasia que suele
ser peor en la parte inferior. En los raros casos de conos
ectásicos centrales, uso dos anillos para aplanar simplemente el cono. Otro dispositivo similar a los
Si los pacientes quieren librarse de las lentes de contacto y quieren recuperar su agudeza visual sin corrección, la mejor opción es el trasplante de córnea seguido de LASIK para eliminar el error refractivo residual.
También es la única opción para pacientes con enfermedad avanzada que tienen una mala agudeza visual a
pesar de llevar lentes de contacto rígidas.
En muchas partes del mundo, la queratoplastia
lamelar profunda es la opción preferida debido a su
seguridad y porque elimina la posibilidad de rechazo
del endotelio. Mi experiencia con estos pacientes es
que siguen necesitando lentes de contacto y que la calidad de visión no es óptima. Creo que a medida que
nuestras técnicas mejoren y con el uso del láser femtosegundo en estos procedimientos, la queratoplastia
lamelar se convertirá en la técnica de elección. Sin
embargo, todavía no hemos llegado a ese punto (32).
Mi experiencia con trasplantes de espesor corneal
total en pacientes con ectasia ha sido excelente. Como
no hay ninguna neovascularización corneal, los resultados, similares al queratocono, son excelentes. La única
diferencia es que hay que realizar un trasplante ligeramente mayor (8,25 mm la mayoría de las veces), de
modo que se pueda extirpar todo el colgajo del LASIK.
Esto aumenta ligeramente la probabilidad de rechazo,
por lo que estos pacientes deben ser controlados a largo
plazo con más atención (33).
Como la mayoría de estos pacientes son jóvenes,
empiezo quitando las suturas a los 3 meses de manera
selectiva y las quito todas a los 6 meses. Si presentan
ametropía residual que quieren corregir con LASIK, se
puede hacer a los 9 meses, con la condición de que no
tengan más de 4D de astigmatismo. En los pacientes
con más de 4D de astigmatismo, intento primero reducir el astigmatismo realizando una combinación de cortes arqueados en el meridiano inclinado con suturas de
compresión en el meridiano plano (fig. 15) quitando las
suturas a las 6 semanas y después esperando otras 6
semanas antes de realizar el LASIK. Éstese suele llevar a
cabo en 2 etapas. Primero se crea un colgajo con un
queratotomo Hansatome y el equivalente esférico se
trata con el láser inicialmente. Tres meses después, el
12. Prevención y tratamiento de la ectasia post-LASIK
213
Fig. 15: Videoqueratografía preoperatoria de una paciente con
ectasia post-LASIK antes de insertar INTACS.
Fig. 17: Mapa aberrométrico preoperaprio (Alcon Ladarwave):
aberraciones de alto orden en un paciente con ectasia que
demuestra un aumento del coma vertical y RMS total.
Fig. 16: Topografía postoperatoria y resultados en la misma
paciente (fig. 15) tras inserción de INTACS, con reducción del
tamaño del cono y mejoría de la agudeza visual.
colgajo se levanta y se trata cualquier astigmatismo residual con el láser eximer. Esto minimiza la ametropía
residual debida a cambios en la herida de la queratoplastia (34).
Mi experiencia con PRK sobre el injerto para corregir la ametropía residual ha sido escasa. En un principio,
tuve varios casos de cicatrización grave que requirieron
finalmente un trasplante (fig. 16). Cuando se introdujo la
mitomicina C ensé que su aplicación en el momento de
la cirugía evitaría el problema de prevenir la cicatrización. Aunque era cierto que los pacientes no desarrollaban cicatrices, observé algunos cambios paradójicos en
el astigmatismo que me llevó a pensar que la mitomicina C, podía infiltrar la herida injerto-huésped causando
estos cambios. Por ello, abandoné la PRK para corregir
la ametropía residual en trasplantes de córnea.
Desde que tengo acceso a un láser de femtosegundo, mi técnica preferida para corregir la ametropía es
crear un colgajo con este láser dentro de la superficie
de contacto injerto-huésped, aproximadamente de 6,5
mm de diámetro y después corregir la ametropía residual en un procedimiento. Al hacer esto, se minimiza
cualquier influencia de la herida injerto-huésped en el
astigmatismo residual y se recupera más rápidamente la
agudeza visual.
Un avance reciente en el trasplante de córnea que
dará lugar a una cirugía más segura y una rehabilitación
visual mucho más rápida en estos pacientes es la IEK
(queratoplastia facilitada por Intralase - intralase enabled keratoplasty en inglés). Con el uso del láser de
femtosegundo, los injertos patrón pueden crearse con
mucho menos astigmatismo inducido (véase tabla) y
una mejor cicatrización (véase figura). Con este procedimiento, son posibles 3 configuraciones de injertos
patrón: sombrero de copa, seta y zigzag (fig. 17). La técnica que prefiero es el patrón en zig-zag usando sólo 4
puntos de sutura discontinua y una sutura continua
entre medias. Si estos pacientes son jóvenes, las suturas
se retiran a las 6 semanas, tiempo que en que ya tienen
una agudeza visual funcional bastante buena (35).
Espero que, a medida que este procedimiento esté
más disponible, los pacientes opten cada vez más por
él y de esta forma se reducirá de manera significativa la
desventaja de la ectasia post-LASIK, ya que tenemos
una opción más segura con una recuperación visual
más rápida para estos pacientes cuyo objetivo era dejar
de depender de las gafas y las lentes de contacto.
214
Fig. 18: Mapa aberrométrico postoperatorio (Alcon Ladarwave): en el mismo paciente tras inserción de INTACS con reducción significativa del coma vertical y RMS total, dando como
resultado una mejor agudeza visual sin corrección y corregida.
12. Prevención y tratamiento de la ectasia post-LASIK
Fig. 20: Diagrama que ilustra los cortes arqueados (en el meridiano inclinado) y suturas de compresión (en el meridiano
plano) para corregir el astigmatismo postoperatorio tras trasplante corneal.
En este procedimiento, el epitelio de la córnea se
raspa. Se aplican gotas de riboflavina en el ojo y después se irradia el ojo con luz ultravioleta (UV) durante
alrededor de 30 minutos con un aparato especial. Los
partidarios de esta técnica defienden que detiene la
progresión de la ectasia al hacer que las fibras de colágeno se entrecrucen (36).
Aunque no realizo este procedimiento hasta que no
esté aprobado por la FDA en los Estados Unidos, sé que
no siempre funciona. Personalmente, he llevado a cabo
dos trasplantes de córnea en pacientes cuya ectasia
había progresado a las 6 semanas después de recibir
este tratamiento.
Aunque este procedimiento es prometedor y necesita claramente más estudios antes de ser adoptado de
forma general por los oftalmólogos, tengo ciertas dudas
actualmente que creo deben estudiarse. Parece que
Fig. 19: Cicatrización postoperatoria de un paciente sometido
a PRK en un intento de corregir la miopía postoperatoria y el
astigmatismo residual, tras trasplante corneal para tratar una
ectasia post-LASIK.
Fig. 21: Videoqueratografía de un paciente sometido a cortes
arqueados con suturas de compresión tras LASIK para tratar 15
dioptrías de astigmatismo postqueratoplastia.
Entrecruzamiento del colágeno («Collagen cross
linking»)
215
12. Prevención y tratamiento de la ectasia post-LASIK
falta una normalización de la técnica, ya que algunas
personas quitan el epitelio mientras que otras no lo
hacen antes de aplicar la riboflavina y el posterior tratamiento UV. Por tanto, queda la duda de cuánta luz
UV llega al cristalino o finalmente a la retina. Hasta que
no se aclare, seré reticente a la hora de recomendar este
procedimiento a mis pacientes.
Hay pruebas recientes de que los INTACS proporcionan a largo plazo estabilidad en muchos pacientes
con ectasia post-LASIK con progresión mínima o nula,
sin necesidad de someterse a luz UV en los ojos. Por el
momento, prefiero realizar los INTACS con el láser de
femtosegundo en estos pacientes, ya que es un procedimiento sencillo, seguro y reversible, bien tolerado por
los pacientes y no les impide recibir un trasplante de
córnea en un futuro.
3. CONCLUSIÓN
Los factores de riesgo de desarrollo de ectasia postLASIK que se han identificado incluyen: córneas delgadas, alta miopía, delgado lecho estroma residual tras la
cirugía y queratocono forma frustre. Ninguno de esos
factores por sí solos son siempre predictivos de ectasia.
La mayoría de los casos de mi experiencia personal se
han debido o bien a operar sobre un queratocono de
forma frustre o una degeneración pelúcida de forma
frustre y pacientes que no presentaban un lecho estromal adecuado tras la ablación con el láser Excimer. No
obstante, debe recordarse que la ectasia puede aparecer en ojos sanos sin factores de riesgo preoperatorios
aparentes. Si se consideran las limitaciones de las herramientas de detección usadas hasta la fecha (videoqueratografía de disco Placido y paquimetría ultrasónicaecográfica), los cirujanos han realizado un trabajo
extraordinario para limitar el número de casos de ectasia. Hemos realizado un algoritmo para prevenir la
ectasia, basándonos en nuestro conocimiento actual y
en estas herramientas de detección (véase tabla 1).
En el futuro, los dispositivos topográficos que puedan reconstruir de manera precisa y reproducible la
córnea de forma tridimensional serán más útiles como
herramientas de detección antes del LASIK y de las reintervenciones. Además, se necesita un dispositivo que
pueda cuantificar con precisión la elasticidad de la córnea de modo que se pueda predecir la respuesta biomecánica a la ectasia y además limitar su desarrollo
como resultado de la cirugía con LASIK.
Aunque los pacientes sometidos a queratoplastia
penetrante para tratar la ectasia han evolucionado muy
favorablemente y los INTACS han desempeñado un
papel muy importante para mejorar la visión y la tolerancia a las lentes de contacto en estos pacientes, la
investigación futura debería centrarse en mejorar las
técnicas de queratoplastia lamelar para reestablecer
una aceptable agudeza visual sin corrección de una
Fig. 22: Diagrama que ilustra las diferentes configuraciones
que pueden lograrse con la IEK (Intralase Enabled Keratoplasty
-Queratoplastia Facilitada por Intralase).
Fig. 23: OCT de la córnea que demuestra un aumento de la
cicatrización tras IEK (Intralase Enabled Keratoplasty -Queratoplastia Facilitada por Intralase (cortesía de Roger Steinert
MD).
manera más segura y reproducible para los pacientes
que presentan esta infrecuente complicación de la cirugía LASIK.
Este trabajo está apoyado en parte por la subvención
NEI 09052 de los National Eye Institutes of Health y de
la Eye Birth Defects Research Foundation, Inc
Reprint requests to: Yaron S. Rabinowitz M.D., Cornea Genetic Eye Institute and the Cedars Sinai Eye Research Institute, 444 South San Vicente Blvd, #1102, Los
Angeles, CA 90048. Telephone: 310 423 9640 email:
[email protected]
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