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NOTAS AL EDITOR
BAILANDO EN LA CUBIERTA DEL TITANIC*
Dr. Edgardo Chouela
Hace unos meses, concurrí al Alvear Palace Hotel a
uno reunión de la Sociedad Argentina de Dermatología
y, gracias a la distracción que me caracteriza, en lugar
de ir donde se desarrollaba la reunión en el noveno
piso, me dirigí a los salones de planta baja donde se
realizaba simultáneamente una reunión de la Sociedad
de Medicina Estética. Al ingresar al salón, donde había
no menos de trescientas personas, no me sentí
extraño, ya que estaban hablando de envejecimiento
cutáneo. Al darme cuenta de mi equivocación, salí por
el sector de exposición comercial, donde recogí en el
camino algunos comentarios y folletos que publicaban
productos y aparatos para la patología de la piel y el
celular subcutáneo con repercusión estética.
luego recibí un paciente de sexo masculino que venía
de realizar un tratamiento de sus condilomas
acuminados con el ginecólogo de su pareja y otra
paciente adolescente, con múltiples lesiones y
cicatrices de acné, tratada con productos cosméticos
durante tres años por una cosmetóloga, sin ser
derivada a un dermatólogo! Entonces me puse a
pensar qué es lo que está pasando con nuestra pobre
especialidad, tironeada y desgarrada en casi todos los
campos de su incumbencia. Del pelo se ocupan los
peluqueros y los kinesiólogos copilares, del acné y del
envejecimiento cutáneo los cosmetólogos y los
médicos de medicina estética, de los peelings y otros
procedimientos y prácticas dermatológicas se ocupan
los cirujanos plásticos, del cáncer de piel los cirujanos
de cualquier especialidad y los
*
Reproducido de la revista Dermatología Argentina con
permiso del autor y del Dr. Alberto Woscoíf (Editor).
DERMATOLOGIA VENEZOLANA, VOL. 35, Nº 4 1997
oncólogos, de los eccemas los alergistas, de la
patología de piel y de los onicomicosis los podólogos,
traumatólogos y médicos de piletas públicas, de las
úlceras de la pierna los flebólogos, de las
colagenopatías los reumatólogos e inmunólogos, de
las enfermedades de transmisión sexual y los
infectólogos y epidemiólogos, de la psoriasis los
cosmetólogos y médicos homeópatas, médicos
oportunistas y aún hasta los charlatanes. Esta lista
puede extenderse lo suficiente como para que no
quede sin invadir por otros sectores, casi ninguno de
los temas que figuran en el programa de enseñanza de
la especialidad en la mayoría de las universidades.
En una encuesta realizado en pacientes de psoriasis
que concurren a nuestro hospital, comprobamos que 4
de cada 10 pacientes habían efectuado distintos
tratamientos en el ámbito de la medicina alternativa o
en el de la medicina charlatana.
Esto no significa que no crea que debe trabajarse en
equipo con aquellos que cumplen la función de ser
auxiliares de la dermatología o en forma
multidisciplinario con otras especialidades. Se trata de
delimitar y defender los campos de acción específicos
de nuestra especialidad, ya que el dermatólogo es el
mejor capacitado para proveer una adecuada y
eficiente atención médica y quirúrgica de la patología
cutáneo-mucosa.
LO QUE VIENE
Sin prisa y sin pausa, se está produciendo un cambio
notable en el sistema de atención médica de nuestro
país
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(nótese que no hablo de un cambio del sistema
de salud, que es algo totalmente diferente). Este
sistema, con pequeñas variantes, se basa en la
introducción del médico de cabecera, o médico
de familia, o médico cuidador de la economía del
sistema, según como se lo mire, como la figura
que se ocupa de atender en forma directa a los
afiliados de un sistema de cobertura médica. En
otras palabras, los pacientes no pueden acceder
en forma directa a la consulta con el
dermatólogo. Para ello tienen que ser derivados
por este médico que lo refiere para una
interconsulta,
autorizando
un
número
determinado de consultas, luego de lo cual el
paciente debe regresar a su médico de cabecera
quien se ocupará del seguimiento del paciente.
En muchos sistemas, la realización de alguna
práctica o tratamiento, queda supeditado a la
decisión del médico de cabecera, muchas veces
con implicancias económicas para sus ingresos,
lo que puede conducir a que éste asuma la
realización de los mismos, o bien a la
subprestación de atención médica para el
paciente.
En otros, donde ya funcionan a pleno estos
sistemas, se observó que las derivaciones de los
médicos de cabecera al dermatólogo, en dos
tercios de los casos, se debían a factores de
necesidad terapéutica, especialmente de alta
complejidad, el tercio restante, se.debíd a la
necesidad de compartir la responsabilidad
médica y una proporción muy baja a la necesidad
de tener un diagnóstico clínico-patológico del
paciente. Para considerar en alguna medida lo
que paso en nuestro país, hicimos un estudio en
el Hospital Argerich en 85 médicos no
dermatólogos
por
evaluar
su
capacidad
diagnóstica y su índice de sospecha frente a
tumores de la piel. Comprobamos que para un
diagnóstico de certeza, sólo el 22% de las
respuestas a un cuestionario referido a imágenes
fotográficas de lesiones cutáneas tumorales y no
tumorales, resultaron correctas.
Si tomamos en cuenta el índice de sospecha
diagnóstica, es decir, lo que motiva a un médico
a realizar una consulta especializada en un caso
de cáncer de piel, el resultado fue de 56%. Es
decir, que si fueran casos reales, el 44% de los
pacientes de cáncer de piel no hubiesen sido
derivados al especialista y hubieran quedado sin
diagnóstico ni tratamiento.
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¿CUAL ES LA REALIDAD?
Por un lado, la dermatología se ocupa del 10 al
13% del total de las consultas de consultorio
externo de los hospitales y de los sistemas de
salud de acceso directo. Sin embargo, se
considera que el 60% de las personas presenta
algún tipo de patología dermatológica durante el
transcurso de un año, de ellas sólo el 10%, en el
sistema actual, llega a tener una consulta
especializada. El resto resuelve mal o bien su
problema en otras instancias, tales como el
consejo de un familiar o un vecino que sabe, el
farmacéutico, el pediatra si es patología infantil o
el médico clínico si es de adultos. Es decir que
existe de hecho una cobertura de salud de la
patología dermatológica que se resuelve bastante
eficazmente sin asistencia del especialista,
aunque con riesgos y costos quizá excesivos
desde el punto de vista de la salud, ya que
conlleva el empleo de medicaciones de mostrador, o tratamientos ineficientes manejados por
auxiliares o inexpertos, o bien diagnósticos
tardíos y/o erróneos.
Por lo tanto, si en el sistema actual y pese a las
invasiones de otras especialidades y de
practicantes de la salud, los dermatólogos
responden al 6% de la patología dermatológica y
esto representa el 10 al 13% de las consultas
totales, es fácil deducir que la inclusión de estas
nuevas
modalidades
de
atención
médica
restringirán aún más la accesibilidad de los
pacientes a una atención especializada, y por lo
tanto eficiente y económica, de la patología
dermatológica de la población.
COMO NOS VEN
No existen estudios que permitan visualizar la
imagen que tienen los demás integrantes del
sistema de salud respecto a los dermatólogos,
pero existen algunos indicios que permiten tener
algunas hipótesis.
De
alguna
forma,
se
considero
a
los
dermatólogos como superespecialistas que se
ocupan de patologías con nombres famosos y
muchas formas clínicas, lo que hace a estos
especialistas como iniciados de algún culto
especial de difícil acceso para el médico común.
Sin embargo, muchas veces se refieren a
nosotros como "peleteros" (yo contesto: yo no
soy peletero, soy "médico superficial'), o bien
como
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'"pomodólogos", ya que creen que la única
terapéutica que manejamos es la terapéutica local
y a ésta la asocian con los productos que
contienen corticosteroides, antibióticos y/ o
antimicóticos, por lo tanto la acertada introducción
en el mercado farmacéutico de productos que
contengan estos ingredientes casi hace nimio la
necesidad del especialista, "total, para que le dé
lo mismo que yo?", Esta actitud despectiva
también se refleja en instancias más importantes,
por ejemplo, en la disponibilidad de cargos y
recursos en los servicios de dermatología del
°
ámbito
hospitalario
estatal,
ya
que
los
dermatólogos no salvan vidas ni producen noticias" como los cirujanos o los cardiólogos o los
transplantólogos, para poner algún ejemplo.
Sin embargo, muy poco se ha hecho para discutir
y poner en discusión esta problemática, que nos
afecta como especialistas que tendrá una clara
repercusión en la salud pública si no hacemos
algo al respecto. Algunas Sociedades de otras
especialidades, como las de Pediatría o de Tocoginocología, han comenzado a realizar algunas
gestiones y acciones públicas para que la
especialidad sea considerada de acceso directo
por los pacientes que así lo requieran.
Obviamente, una especialidad como la nuestra
requiere el mismo trato, ya que no existe paciente
que necesite de un médico de cabecera para
darse cuenta que tiene un problema en la piel.
¿NOS DAMOS CUENTA?
En el último año, para tomar un ejemplo fresco en
nuestra
memoria,
las
organizaciones
dermatológicas a nivel nacional, regional o local,
han empleado miles de horas/reunión de distinto
tipo para actividades docentes de la patología que
nos ocupa y preocupa. Toda la actividad científica
que realizamos en todos los niveles, desde el
hospitalario hasta los grandes congresos de la
especialidad, está financiada por la colaboración
de las empresas farmacéuticos que tienen
productos que se comercializan en dermatología.
Cuando la atención principal de nuestras
patologías esté en manos de los médicos de
cabecera, será a ellos donde se destinará esta
inversión, por una simple lógica. Así, además de
empobrecernos económicamente, también se
resentirá la actividad científica y por ende, la
educación
médica
continua
en
nuestra
especialidad. Si no actuamos, se producirá un espiral
de
consecuencias
negativas
que,
conjuntamente a las otras amenazas ya
mencionadas, nos hará desaparecer virtualmente
del espacio de las especialidades médicas del
país.
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QUE TENDRIAMOS QUE HACER, EL FUTURO
POSIBLE
Lo primero es darnos cuenta de lo que se avecina.
Si uno solamente se queja, entra en parálisis
inefectivo para producir algún cambio, mientras
que si transforma la indignación en acción,
existen esperanzas de poder modificar la realidad.
La respuesta a esto pasa por la participación de
todos, a través de nuestras instituciones,
accionando en todos los niveles, desde la opinión
pública hasta las autoridades sanitarias, para
lograr modificar el curso de los acontecimientos
que si progresan de esta forma, harán temblar los
cimientos de nuestra especialidad y nuestros
futuros personales.
Tengamos cuidado, esa masa de hielo que se
acerca, no es para los baldes de champagne de la
cubierta del Titanic, es el iceberg que nos
destruirá.
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