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COLOMBIANA DE SALUD S.A.
GUIA DE MANEJO PARALISIS DE
CUERDAS VOCALES
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GUIA DE ATENCION EN SALUD
OCUPACIONAL
PARALISIS DE CUERDAS VOCALES
2015 - 2020
Diciembre 2015
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PRESENTACION
La voz es una de las formas de comunicación más importantes que tenemos,
facilita la interacción con las personas, la divulgación de información y la
adquisición de nuevos conocimientos. Es una herramienta de trabajo para
muchas personas como maestros, locutores, cantantes y demás y como tal
requiere de cuidados especiales para mantenerse adecuadamente preparada
sin ocasionar lesiones recurrentes ni enfermedades que limiten la labor.
Se considera que la voz es un vehiculo por medio del cual podemos expresar
de diferentes formas lo que sentimos y lo que somos. Diferenciar mandatos de
agradecimientos y ponernos por encima de los animales. Sin embargo cuando
el abuso y mal uso de la voz se presenta puede generar inflamaciones crónicas
como la laringitis.
En los profesionales de la voz es común encontrar patologías inflamatorias de
la laringe y las cuerdas vocales. La laringitis crónica es una de ellas y quizá la
que enmarca mayor importancia por los índices de incapacidad laboral que
causa y las perturbaciones casi irreversibles en las cualidades de la voz a largo
plazo.
El número de estudiantes por salón y
en algunos casos las instituciones
educativas que se encuentran en sitios donde hay ruido excesivo como estar
cerca de avenidas o calles donde el flujo vehicular es alto interfieren con las
clases esto contribuye a los sobreesfuerzos realizados para hacerse
comprender por los estudiantes, el clima del departamento y la no práctica de
pautas de higiene vocal impartidas en las jornadas de capacitación.
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De ahí que las inflamaciones del aparato vocal sean tan frecuentes como
crónicas, los mecanismos utilizados para el desempeño de la labor puedan
interferir en el abuso y mal uso de la voz. Igualmente la utilización de tiza y
marcadores para acrílico producen material particulado y vapores que influyen
directamente sobre este deterioro.
Durante los periodos agudos de la Laringitis, el reposo vocal únicamente puede
generar una mejoría enorme , sin embargo cuando ya han ocurrido varios
episodios del mismo caso se van perdiendo la tonicidad de la mucosa , la
tensión normal de las cuerdas vocales y se pueden generar nuevas patologías
tumorales benignas como los nódulos o pólipos que no solo alteran las
cualidades de la voz sino que limitan también el hecho de continuar realizando
la misma actividad , provocando una reubicación laboral y hasta una
incapacidad permanente
JUSTIFICACIÓN
L a laringe es uno de los organos mas importantes en la vida de las personas ,
ya que cumplen funciones de respiración , fonaciòn y proteccion de las vias
respiratorias. E n los docentes se hace mas indispensable porque alli se
encuentran las cuerdas vocales que gracias a su vibraciòn producen una de las
principales herramientas de trabajo , la voz. L a utilización excesiva e
inadecuada de ella provoca con frecuencia patologías relacionadas con el
aparato vocal como: nòdulos, pòlipos , Laringitis , entre otras.
MARCO TEORICO
SALUD OCUPACIONAL
“Salud Ocupacional: Se entenderá en adelante como Seguridad y Salud en el
Trabajo, definida como aquella disciplina que trata de la prevención de las
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lesiones y enfermedades causadas por las condiciones de trabajo, y de la
protección y promoción de la salud de los trabajadores. Tiene por objeto
mejorar las condiciones y el medio ambiente de trabajo, así como la salud en el
trabajo, que conlleva la promoción y el mantenimiento del bienestar físico,
mental y social de los trabajadores en todas las ocupaciones”.(ley 1572 11 de
julio de 2012 )
ENFERMEDAD LABORAL
"Ley 1562 de 2012, define como enfermedad laboral, ¨”aquella que es
contraída como resultado de la exposición a factores de riesgo inherentes a la
actividad laboral o del medio en el que el trabajador se ha visto obligado a
trabajar.
Que de acuerdo con el precitado artículo, el Gobierno Nacional, previo
concepto del Consejo Nacional de Riesgos Laborales, debe determinaren
forma periódica las enfermedades que se consideran como laborales, para lo
cual los Ministerios de Salud y Protección Social y del Trabajo, deben realizar
una actualización de la tabla de enfermedades laborales, por lo menos cada
tres (3) años, atendiendo los estudios técnicos financiados por el Fondo
Nacional de Riesgos Laborales.”
MEDICINA DEL TRABAJO
La Medicina del Trabajo ha sido definida por la Organización Mundial de la
Salud
como:
“La
especialidad
médica
que,
actuando
aislada
o
comunitariamente, estudia los medios preventivos para conseguir el más alto
grado de bienestar físico, psíquico y social de los trabajadores, en relación con
la capacidad de éstos, con las características y riesgos de su trabajo, el
ambiente laboral y la influencia de éste en su entorno, así como promueve los
medios para el diagnóstico, tratamiento, adaptación, rehabilitación y calificación
de la patología producida o condicionada por el trabajo”.
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PARALISIS DE CUERDAS VOCALES
Se trata de una pérdida o deterioro de la función de las cuerdas vocales. Las
cuerdas vocales son unas estructuras alargadas situadas en la entrada de las
vías respiratorias. La función primordial de estas es la emisión de la voz. Esto
se produce por su vibración durante el pasaje de la corriente de aire generada
en la espiración.
Las parálisis pueden afectar a una o a ambas cuerdas vocales y generalmente
son la consecuencia de algún trastorno de los nervios que provocan la
movilidad de las mismas.
Causas
Las parálisis de cuerdas vocales pueden ser consecuencia de lesiones en las
estructuras que se encargan, en mayor o menor medida, de su inervación: a
nivel del núcleo ambiguo (parte del sistema nervioso central), de sus tractos
supranucleares (fibras nerviosas que llegan al núcleo ambiguo), del núcleo
principal del nervio vago (que es el X par craneal que es uno de los nervios
principales a nivel craneal) o a nivel de los nervios recurrentes laríngeos.
Entre las causas de afectación de los nervios recurrentes laríngeos se
encuentran lesiones cervicales y torácicas (como son patologías tiroideas que
es una glándula situada en el cuello, patología del esófago, del pulmón etc.),
traumatismos, extirpación del tiroides total (tiroidectomía) o parcial, tóxicos del
sistema nervioso (como puede ser el plomo), infecciones bacterianas (difteria) y
víricas (siendo la neuronitis vírica la causa más frecuente de parálisis de
cuerdas vocales).
Las causas de parálisis de las cuerdas vocales que comprometen la inervación
de la laringe con mayor frecuencia son:
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1. Lesión del nervio recurrente durante la cirugía de la glándula tiroides.
2. Tumores infiltrativos de cuello, mediastino o ápice pulmonar.
3. Lesiones cardiovasculares intratorácicas.
4. Lesiones intracraneales.
5. Neuritis y otras neuropatías periféricas.
La parálisis unilateral izquierda sugiere un aneurisma aórtico o pericarditis.
Los aneurismas de la subclavia afectan el nervio recurrente derecho.
Las pleuritis apicales, la tuberculosis o el carcinoma bronquio génico pueden
afectar cualquier lado.
En la parálisis bilateral puede haber suficiente voz cuando las cuerdas se
hallan en posición paramedia, pero hay disnea importante con cualquier
esfuerzo. La parálisis unilateral en posición paramedia casi no ocasiona
síntomas. Las parálisis unilaterales o bilaterales en abducción causan disfonía
acentuada pero no disnea. En las parálisis quirúrgicas unilaterales, al principio
no hay síntomas porque la cuerda está en posición paramediana, pero pocas
semanas después se instala una disfonía progresiva a medida que la atrofia de
la cuerda por denervación la aleja de la línea media y la capacidad de la
vibración glótica desaparece. El diagnóstico se realiza por laringoscopía
directa, indirecta o fibroscópica. La parálisis bilateral puede requerir
traqueostomía de urgencia. Posteriormente se practican los procedimientos
quirúrgicos necesarios para asegurar la permeabilidad de la vía aérea y de una
voz adecuada. En los casos unilaterales se debe esperar de cuatro a seis
meses porque muchas veces aparece compensación y recuperación de la voz,
porque la cuerda sana es capaz de desplazarse hasta llegar a la cuerda
paralítica que no llega a la línea media.
SINTOMAS
La parálisis de cuerdas vocales produce una alteración de la movilidad de las
mismas alterando la fonación (que es la emisión de sonidos vocales), la
respiración y la deglución (que es el paso de alimentos de la boca al estómago
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y esto es porque si al ingerir los alimentos la entrada a las vías respiratorias no
está totalmente tapada se puede producir aspiración de alimentos hacia las
vías aéreas).
La cuerda paralizada generalmente se dispone de 2 ó 3 mm. por fuera de la
línea media y en la parálisis recurrente puede moverse con la fonación, pero no
con la inspiración.
En la parálisis unilateral de las cuerdas vocales, la voz es ronca y jadeante.
Habitualmente no existe obstrucción de las vías aéreas porque la movilidad de
la otra cuerda normal compensa.
En el caso de las parálisis bilaterales de las cuerdas vocales, éstas se hallan a
menos de 2-3 mm. de la línea media y la voz tiene una intensidad limitada, pero
es de buena calidad. No obstante, la apertura de la vía aérea es insuficiente
apareciendo ruidos respiratorios (estridor) y disnea (sensación de falta de aire)
con el ejercicio moderado.
TRATAMIENTO MEDICO
El tratamiento está dirigido a revertir la causa responsable de la parálisis,
realizando para ello todas las pruebas diagnósticas de las que disponga el
médico para identificarla
La conducta a seguir dependerá de la evolución posterior a la reversión del
cuadro. En las parálisis de una de las cuerdas vocales puede aumentarse su
tamaño para acercarla a la línea media inyectando teflón o alguna otra
sustancia sintética, con lo que se conseguirá una mejoría notable de la voz.
TRATAMIENTO FONOAUDIOLOGICO
Distintas zonas del cuerpo para así sensibilizar al paciente de Si la parálisis es
de ambas cuerdas vocales las medidas terapéuticas están dirigidas a mejorar
el pasaje del aire durante la respiración.
Etapa de la rehabilitación foniatrica
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RELAJACIÓN: Se realizará la relajación no sólo de la zona laríngea sino de
todo el cuerpo en general. Se suele comenzar la relajación en posición de
decúbito supino.Es conveniente realizar la relajación de la cara (entrecejo,
frente, párpado, nariz, mejillas, lengua, mandíbula, labios, mentón...),el cuello,
hombros y brazos en posición sentado. En esta posición se trabajaran sus
propias tensiones- distensiones, teniendo en cuenta las fases de la siguiente
serie: 1º tensar los músculos en su grado máximo. 2º sentir en ellos la
sensación
de
tensión.
3º
relajarlos,
soltándolos
inmediatamente.
4º
experimentar la agradable sensación de la relajación.
- RESPIRACIÓN: La respiración es la base de la fonación, de aquí la
importancia de una correcta fonación. Distinguimos tres tipos de respiración: La
respiración ESCAPULAR o COSTAL SUPERIOR en la que el abdomen se
retrae en la inspiración y se distiende en la espiración. Esta respiración permite
poca ventilacón, ya que el aire no penetra hasta la base de los pulmones. Es
utilizada por aquellas personas que desconocen la respiración correcta, y sobre
todo en inspiraciones profundas, situaciones agitadas y estados ansiógenos.
En la respiración INTERMEDIA se da también una inversión del movimiento
fisiológico, es decir, el abdomen se retrae en la inspiración y se distiende
durante la espiración. Es menos defectuosa que la anterior. La respiración
COSTO- DIAFRAGMÁTICA- ABDOMINAL es la adecuada. En ella el diafragma
se contrae y desciende empujando a los órganos que se alojan bajo él. Las
costillas flotantes se elevan permitiendo que el aire entre libremente en los
pulmones. Durante la espiración el diafragma asciende y se relaja y la caja
torácica vuelve a su posición. Con este tipo de respiración se conseguirá una
buena ventilación pulmonar y el apoyo necesario para la producción del
sonido.- EMISIÓN- ARTICULACIÓN: La vocalización consiste en la correcta y clara
dicción de cada fonema vocálico, con su sonido propio y distinto.
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Todo esto se conseguirá mediante una buena movilidad de mandíbula, labios y
lengua a través de ejercicios de mandíbula, labios, lengua, de frases sin
consonante, con consonantes, consonantes dobles, etc.
- IMPOSTACIÓN: Impostar es colocar la voz en la caja de resonancia
adecuada a fin de que con el mínimo esfuerzo se obtenga el máximo
rendimiento fonatorio. Para una buena impostación debemos tener en cuenta la
colocación exacta de las vocales, la emisión clara con sonido redondeado, un
buen apoyo del sonido y un mantenimiento del sonido con soplo de aire
continuo. podemos considerar que una voz está bien impostada.
POBLACIÓN OBJETO
Docentes activos afiliados al fondo de prestaciones sociales del magisterio en
el departamento de Boyacá.
POBLACION USUARIA
La guía está destinada a los especialistas en salud ocupacional y áreas
afines, que efectúan los procesos de valoración e intervención a los pacientes
que cumplan con los criterios diagnósticos
para la clasificación de riesgo
laboral presentes.
PROCEDIMIENTO
Primera fase:
Paciente que fue remitido por el área de medicina general y/o otra especialidad
para ser valorado por
medicina laboral quien realiza valoración para
direccionamiento del tratamiento de manera integral.
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Segunda fase: A través de la valoración del profesional en medicina laboral,
reconocer estado de caso actual médico del paciente
para remitir
si es
necesario al especialista, continuar con el tratamiento farmacológico y/o
psicoterapéutico según la pertinencia.
Tercera fase: Realizar los controles pertinentes
por el profesional de
medicina laboral, teniendo en cuenta antecedentes de tratamiento, frecuencia
del mismo y /o evolución según criterio del profesional.
Cuarta
fase : Proceso
final de medicina laboral, quien reconocerá si el
paciente por su estado actual y el tratamiento efectuado requiere de:
Valoración de las limitaciones temporales o permanentes que para el
desarrollo de la actividad profesional tiene la enfermedad.
Dar periodos de incapacidad y su calificación manejándose como un
recurso terapéutico que responda a
las
indicaciones concretas por
parte del médico laboral.
CRITERIOS DE REMISION DE MEDICINA LABORAL
1. Si el paciente está en interconsulta en las diferentes especialidades
y es
remitido a Medicina laboral, el profesional evaluará los riesgos ocupacionales e
indicará las recomendaciones al paciente y/o al empleador.
2. Si el paciente
no está adherido a ningún tratamiento
y es remitido a
medicina laboral el profesional evaluará los riesgos laborales a los que está
expuesto el paciente e indicará las recomendaciones de auto cuidado según la
pertinencia (elaborando concepto medico para el empleador). Así mismo,
remitirá al respectivo especialista y se realizará el control por medicina laboral
para reconocer evolución apoyándose en la información recogida por el área
de Higiene y seguridad Industrial (análisis de puesto de trabajo,
matriz de
riesgo individual y mediciones ambientales según pertinencia del caso).
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3. Se tendrá en cuenta que el tratamiento farmacológico y su continuidad será
criterio de los profesionales según la patología del paciente y se registrara en
los controles de cada especialidad.
4. Aquellos pacientes con incapacidad superior a 180 días, el profesional en
medicina laboral valorará el concepto de médicos tratantes a través del acta
de rehabilitación para reconocer si tiene perdida de una función y esta es
temporal o definitiva , según el caso prorrogará la incapacidad para dar tiempo
al tratamiento de rehabilitación donde una vez terminado
será valorado
nuevamente para emitir concepto.
5. Dependiendo de la evolución del paciente a través del control por medicina
laboral y si se reconoce pronóstico favorable el profesional da el concepto
de reintegro laboral y/o reubicación laboral teniendo en cuenta las indicaciones
y recomendaciones para que el docente y su tratamiento integral.
6. Si el paciente cumple con
los criterios de calificación
de
pérdida de
capacidad laboral y tiene pronostico de no recuperabilidad se procederá a
realizar la calificación de la perdida de la capacidad laboral y se emitirá
dictamen de invalidez.
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BIBLIOGRAFÍA
Eficacia del tratamiento foniátrico en patología vocal. Grado de discapacidad
vocal: Garaspe J.M. REv. Española de Foniatría, 2001, Vol. II 75-90
Las nuevas tecnologías de la informática aplicadas a la rehabilitación
logopédica. 2014
La voz y el tratamiento de sus alteraciones. Ed. Médica Panamericana, B.
Aires, 2013
Daño
al
nervio
laríngeo.
Enciclopedia
http//medlineplus.gov/spanish revisado 2015
médica
Tortosa, S.: Parálisis bilateral de cuerdas vocales.2013
en
español.