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Paciente
geriátrico
Ivet Ribot Domènech
Maria Lecha Benet
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Paciente geriátrico
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Índice
Introducción...............................................................................................
5
1.
Envejecimiento y nutrición.............................................................
7
1.1.
Factores que condicionan el estado nutricional .........................
7
1.2.
Requerimientos nutricionales .....................................................
8
1.3.
Hospitalización ............................................................................
9
La disfagia............................................................................................
12
2.1.
Definición ....................................................................................
12
2.2.
Complicaciones ...........................................................................
12
2.2.1.
Complicaciones por alteración de la seguridad .............
13
2.2.2.
Complicaciones por alteración de la eficacia ................
14
2.3.
Diagnóstico ..................................................................................
15
2.4.
Tratamiento dietético ..................................................................
18
2.5.
Dietas ...........................................................................................
19
Deshidratación....................................................................................
22
2.
3.
3.1.
Factores que comprometen la ingesta y las pérdidas hídricas
en el anciano ..............................................................................
22
3.2.
Consecuencias .............................................................................
23
3.3.
Requerimientos hídricos .............................................................
23
Llagas por presión.............................................................................
25
4.1.
Definición ....................................................................................
25
4.2.
Clasificación y localización .........................................................
25
4.3.
Factores de riesgo, prevención y tratamiento .............................
27
4.4.
Nutrición y NPP ..........................................................................
28
Caso clínico: paciente geriátrico hospitalizado.........................
31
Bibliografía.................................................................................................
35
4.
5.
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Introducción
El envejecimiento es un proceso complejo, irreversible, progresivo y natural
del ser humano, que se caracteriza por modificaciones morfológicas, psicológicas, funcionales y bioquímicas del organismo. Todo este proceso desencadena finalmente en una limitación de la capacidad de adaptación del organismo
a su medio.
Está demostrado que la detección precoz de la desnutrición o el riesgo de desnutrición es fundamental para el abordaje integral del paciente geriátrico y
para optimizar un buen estado de salud de este paciente.
Algunos factores repercuten de manera importante en el estado nutricional
del anciano y en su capacidad de alimentarse y nutrirse, y lleva a una mayor
vulnerabilidad frente a la desnutrición. Entendemos por desnutrición la deficiencia de energía, proteínas y otros nutrientes que causa efectos adversos
mensurables en la composición y la función de los órganos o los tejidos y en
la evolución clínica, y entendemos por deshidratación la pérdida excesiva de
agua y de sales minerales que se puede producir básicamente por falta de ingestión o exceso de eliminación.
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1. Envejecimiento y nutrición
1.1. Factores que condicionan el estado nutricional
Los principales factores�que�condicionan�el�estado�nutricional durante el
envejecimiento son los siguientes:
1.�Factores�fisiológicos:
•
•
•
•
Cambios en la composición corporal:
–
Aumento de la masa grasa.
–
Disminución de la masa magra y ósea.
–
Disminución del contenido de agua.
Cambios en los órganos de los sentidos:
–
Hiposmia (trastorno del sentido del olfato).
–
Hipogeusia (alteración del gusto).
–
Disminución de la agudeza visual.
Cambios en el aparato digestivo:
–
Xerostomía (sequedad de la boca).
–
Disfagia (dificultad para deglutir).
–
Disminución de la movilidad gástrica e intestinal.
Cambios metabólicos:
–
Disminución del metabolismo basal.
–
Disminución de la tolerancia hidrocarbonada.
–
Recambio proteico aumentado.
2.�Factores�físicos�y�médicos:
•
Mal estado de la boca.
•
Fármacos y polimedicación.
•
Dietas restrictivas.
•
Enfermedades: MPOC, hipertiroidismo, malabsorción, cáncer, etc.
3.�Factores�psicosociales:
•
Depresión.
•
Demencia.
•
Factores socioeconómicos.
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•
Institucionalización/hospitalización.
1.2. Requerimientos nutricionales
Durante el envejecimiento se producen cambios en las necesidades nutricionales:
•
•
Menos requerimientos energéticos:
–
Por pérdida de masa muscular.
–
Por menor actividad física.
Requerimientos proteicos elevados:
–
•
Por reducción de la síntesis proteica.
Mayor necesidad de micronutrientes:
–
Por mayor dificultad para la absorción de vitaminas y minerales.
–
Por pérdida de la función inmunológica.
–
Por menos síntesis cutánea de vitamina D.
–
Por peor utilización de los metabolitos de la vitamina D y B.
–
Por tendencia a gastritis atrófica (menos absorción B12, ácido fólico,
hierro, calcio y zinc).
•
Más necesidad de fibra:
–
•
Por pérdida de la función motora del tubo digestivo.
Más necesidad de agua:
–
Por reducción a nivel extra e intracelular.
–
Por la imitación progresiva del mecanismo de la sed.
La FAO/OMS (1985) recomienda la siguiente ecuación para el cálculo energético:
Gasto energético en reposo
(GER)
Hombres > 60 años = 13,5 × peso (kg) + 487
Mujeres > 60 años = 10,5 × peso (kg) + 596
Gasto energético total
(GET)
Hombres: GER × 1,56 trabajo ligero
GER × 1,64 trabajo moderado
GER × 1,82 trabajo duro
Gasto energético total
(GET)
Mujeres: GER × 1,55 trabajo ligero
GER × 1,78 trabajo moderado
GER × 2,10 trabajo duro
En la práctica habitual, se pueden utilizar formulas rápidas para calcular los
requerimientos calóricos y proteicos:
•
Aporte�calórico: normopeso kg de peso por 30 kcalorías/día.
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•
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Aporte� proteico: 1-1,5 g/kg de peso/día en función del grado de estrés
(estrés quirúrgico, enfermedades crónicas, sepsis, etc.).
•
Fibra�dietética: se recomienda asegurar el aporte de fibra recomendado
(de 25 a 30 g/día) puesto que la disminución de la actividad física, la hidratación insuficiente y la pérdida de movilidad intestinal propician problemas de estreñimiento. Siempre acompañado de un aporte de agua suficiente (1,5-2 l/día).
1.3. Hospitalización
El riesgo de malnutrición se acentúa en el paciente geriátrico hospitalizado.
Por un lado, por la escasa ingesta hospitalaria (diferentes estudios europeos
afirman que más del 50% de los pacientes no ingiere el total de la comida
proporcionada), hecho que representa un factor de riesgo independiente de
mortalidad. Y por otro lado, por la edad avanzada y la agudización patológica.
En la siguiente figura podemos ver un ejemplo de registro alimentario, herramienta que nos ayuda a cuantificar la ingesta del paciente y, en caso de que
esta sea insuficiente, a saber el motivo: por falta de hambre, por mal estado
general (fiebre, dolor, náuseas...), por ayuno, por pruebas, porque no le gusta
la comida, etc.
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Según diferentes estudios, entre el 35% y el 65% de ancianos presentan desnutrición en el ámbito hospitalario, situación potencialmente seria e infradiagnosticada. La alta prevalencia de la desnutrición se relaciona con una estancia
hospitalaria más larga, aumento de los costes sanitarios y mayor mortalidad.
Es por eso que la detección precoz de la desnutrición es fundamental en la
atención geriátrica. La gran diferencia entre los resultados que hemos mencionado se debe a la variabilidad en los métodos de valoración nutricional, así
como al tipo de centro hospitalario donde se ha realizado el estudio y de la
precisión del tratamiento nutricional.
Teniendo en cuenta que el envejecimiento de la población es un fenómeno
que se ha disparado en el siglo
XX
y que aumenta de manera progresiva en
nuestro país (en Cataluña, el 17,51% de la población tiene más de 64 años), a
escala mundial, se recomienda que la atención sociosanitaria se plantee –como
principal objetivo– una adecuada intervención en este campo para conseguir
un estado nutricional óptimo. Sin embargo, hay que establecer métodos de
valoración nutricionales comunes y adaptados para toda la población.
Se han diseñado métodos de criba nutricional que han sido validados por la
población geriátrica y que tienen que servir como base para establecer un protocolo de atención nutricional. El MNA (mine nutritional assessment) es uno
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de los instrumentos que permite una evaluación rápida del riesgo nutricional
del anciano en clínicas, residencias, hospitales o domicilios para poder actuar
de manera precoz si hace falta. Este cribado es recomendado por la Sociedad
Europea de Nutrición Enteral y Parenteral para pacientes mayores de 70 años.
Fuente: B. Vellas; H. Villars; G. Abellán y otros (2006). "Overview of the MNA. Its History and Challenges". The Journal of
Nutrition Health and Aging (núm. 10, pág. 456-465).
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2. La disfagia
2.1. Definición
La disfagia orofaríngea (DON) cursa con la dificultad o molestia que se produce al mover o formar un bolo alimentario desde la boca al esófago.
La DON es una enfermedad importante en muchos pacientes neurológicos y
en personas de edad avanzada, aunque las personas que la sufren a veces no
son conscientes de ello. Es un cuadro clínico de alta prevalencia en las personas
de edad avanzada, afectando a un 30-40% de la población de más de 65 años.
La DON puede originarse por alteraciones estructurales que dificultan la progresión del bolo (tumores esofágicos o en zonas otorrinolaringológicas, osteofitos cervicales, estenosis esofágicas, postquirúrgicas o postradiológicas) o pueden ser debidas a alteraciones funcionales de la movilidad, afectando así a la
propulsión del bolo, a la reconfiguración durante la deglución o a la apertura
del esfínter esofágico superior, situación propia del envejecimiento.
2.2. Complicaciones
La gravedad de la disfagia puede variar: desde una dificultad de grado moderado hasta la imposibilidad total para deglutir, causando dos grupos de complicaciones de gran trascendencia clínica:
•
Complicaciones�respiratorias. Si se produce una disminución de la seguridad de la deglución, es decir, con peligro de que se produzcan complicaciones respiratorias.
•
Desnutrición�y/o�deshidratación. Si se produce una disminución de la
eficacia de la deglución. Entendiendo eficacia como la capacidad de que el
paciente ingiera la totalidad de las calorías, nutrientes y agua que necesita
para estar bien nutrido e hidratado.
También hay que tener en cuenta que, además de estas complicaciones e incluso en los casos más leves, la disfagia puede ocasionar un grave impacto en
la calidad de vida del paciente, puesto que, en nuestra cultura, la ingesta es
un acto altamente socializado.
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2.2.1. Complicaciones por alteración de la seguridad
Las complicaciones respiratorias son la principal causa de mortalidad en todos
los pacientes que presentan disfagia. Hasta un 50% de los pacientes de edad
avanzada o con enfermedades neurológicas presentan alteraciones de seguridad, como aspiraciones, que ocasionan infecciones respiratorias y, en algunos
casos, llegan a desarrollar neumonía aspirativa.
En la siguiente figura, podéis observar la fisiopatología de la neumonía aspirativa, la cual requiere la existencia de:
•
Trastorno deglutorio.
•
Colonización orofaríngea.
•
Individuo con fragilidad inmunitaria.
Factores de riesgo de trastorno en la deglución y de contaminación orofaríngea que influyen en la aparición de neumonía aspirativa. Fuente: J. Almirall; M. Cabré; P. Clavé (2007).
"Neumonía aspirativa". Med. Clin. (vol. 11, núm. 129, pág. 424-432).
Los factores de riesgo de colonización orofaríngea son varios:
•
Con la edad, la comorbilidad y la fragilidad van incrementando la colonización orofaríngea por Staphylococcus aureus y bacilos aerobios gram negativos.
•
Una mala higiene dental y oral aumenta la colonización dental y de la
mucosa por gérmenes patógenos respiratorios.
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•
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La malnutrición compromete el funcionamiento del sistema de defensa
del cuerpo, aumentando su fragilidad.
•
El tabaco favorece la adherencia bacteriana.
•
La falta de ingesta hídrica o poca producción salival provoca un aumento
de bacterias en la cavidad orofaríngea.
La desnutrición y/o deshidratación, aparte de ser una de las principales complicaciones de la disfagia, también puede actuar como factor de riesgo de la
neumonía aspirativa, puesto que disminuye la seguridad de la deglución y así
aparece una penetración o una aspiración.
2.2.2. Complicaciones por alteración de la eficacia
Una alta prevalencia de pacientes con disfagia presenta, independientemente
de su etiología, una disminución de la eficacia a consecuencia de una ingesta
insuficiente de nutrientes y agua, llegando de este modo a un estado de deshidratación y desnutrición.
Los ancianos institucionalizados son los más vulnerables a la hora de presentar
disfagia con alteración de la eficacia: alrededor de un 60% del grupo presenta
un riesgo elevado de desnutrición.
Como consecuencia de la desnutrición, el paciente presentará alteraciones importantes en el estado nutricional y empeorará todavía más su capacidad deglutoria por el aumento de la debilidad muscular. En cuanto a la deshidratación, comportará sequedad de la piel y las mucosas, disminución de la salivación, disnea, etc., que agravarán todavía más la capacidad deglutoria.
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Alteración en la eficacia de la deglución. Fuente: J. Almirall; M. Cabré; P. Clavé (2007). "Neumonía aspirativa". Med. Clin. (vol.
11, núm. 129, pág. 424-432).
Es importante remarcar que, para evitar todas estas complicaciones, hace falta un diagnóstico precoz, técnicas de prevención, un tratamiento dietético y
nutricional adecuado y rehabilitación.
2.3. Diagnóstico
El objetivo es evaluar las dos características que definen la deglución: la eficacia y la seguridad. Para evaluarlo, se dispone de diferentes métodos clínicos: la
historia clínica específica y la exploración clínica de la deglución, que consta
del método volumen-viscosidad y de las pruebas complementarias (videofluoroscopia, la manometría faringoesofágica y la fibrolaringoscopia).
La historia�clínica es de gran importancia y el primer paso que hay que realizar, puesto que nos permitirá detectar si hay trastornos deglutorios conocidos, saber el tiempo que hace que existen, diferenciar el tipo de disfagia en
función del rechazo que presenta de alimentos (la disfagia a sólidos sugiere
la existencia de un problema obstructivo, mientras que la disfagia a líquidos
indicaría una disfagia funcional). El aumento de tiempo en cada ingesta y la
pérdida de peso reciente nos marcarán una disminución de la eficacia en la
deglución y una posible desnutrición. Otros síntomas que hay que tener en
cuenta son la regurgitación nasal, la necesidad de degluciones fraccionadas,
los antecedentes de infecciones respiratorias, etc.
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Uno de los métodos más rápidos y económicos para detectar la disfagia y su
grado es el método�volumen-viscosidad, o método de exploración clínica volumen-viscosidad (MECV-V), que hace falta complementar siempre con pruebas clínicas para determinar el diagnóstico. Este método permite especificar
algunos de los signos más frecuentes e importantes de la disfagia y también
orientar sobre la viscosidad y el volumen más seguro para el paciente y, así,
poderlo alimentar de una manera más segura y eficaz. Antes de iniciar esta
criba se tiene que realizar una observación del nivel de conciencia, el grado de
control postural y si el paciente es capaz de incorporarse.
En el MEC-V se utilizan tres viscosidades y tres volúmenes diferentes. Mediante este método se pueden detectar, de una forma segura para el paciente, los
principales signos clínicos que indican la presencia de trastornos de la deglución. Es un método útil tanto de manera ambulatoria como en paciente hospitalizado, y se puede realizar una vez sea necesario, teniendo en cuenta que
la disfagia, en algunos casos, es progresiva o transitoria. En todo caso, esta exploración la tiene que realizar un profesional de la salud que haya sido entrenado para ello.
El criterio de aplicación de este método es que el riesgo de aspiración en pacientes con disfagia orofaríngea aumenta al disminuir la viscosidad de los fluidos y con el incremento del volumen del bolo. El método utiliza tres series de
bolos de 5, 10 y 20 ml, y tres de viscosidad: néctar, líquida y pudin. La exploración se inicia con la viscosidad néctar y con un volumen pequeño de 5 ml y va
progresando a más volúmenes hasta que se detectan signos de aspiración. En
el supuesto de que el paciente presente signos de alteración de seguridad con
la textura néctar, se pasa a pudin (viscosidad más alta). En el caso de presentar
alteración incluso con la viscosidad más alta y el volumen más bajo, habrá
que plantear conjuntamente con el equipo médico y el paciente o familiares
una vía de alimentación alternativa, segura y eficaz.
El material necesario para aplicar este método es:
•
Agua a temperatura ambiente.
•
Espesante comercial.
•
Jeringuilla de alimentación de 20 ml.
•
Vaso para preparar viscosidad.
•
Pulsioxímetro: medidor de la saturación de oxígeno en sangre.
•
Hoja de registro.
Hoja de registro de alteraciones de seguridad y/o eficacia
Viscosidad
Néctar
Líquido
Pudin
Alteraciones�o�signos�de�seguridad
5 ml
10 ml
20 ml
5 ml
10 ml
20 ml
5 ml
10 ml
20 ml
Tos
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Cambio de voz
Desaturación oxígeno
Alteraciones�o�signos�de�eficacia
5 ml
10 ml
20 ml
5 ml
10 ml
20 ml
5 ml
10 ml
20 ml
Cierre labial
Residuo oral
Degl. fraccionada
Residuo faríngeo
Evaluación�final
Método desarrollado por el Dr. Clavé Civita con la colaboración de la Sra. Viridiana Arreola García y la Unidad de Negocio de
Medical Nutrition de Novartis Consumer Health S. A. Fuente: J. Almirall; M. Cabré; P. Clavé (2007). "Neumonía aspirativa".
Med. Clin. (vol. 11, núm. 129, pág. 424-432).
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2.4. Tratamiento dietético
La dieta es uno de los aspectos más relevantes en el abordaje del tratamiento
terapéutico. Cabe ajustar las modificaciones de la alimentación según el tipo
y el grado de disfagia, conocer las texturas más adecuadas, los alimentos de
riesgo y actuar siempre que se detecte riesgo de desnutrición o desnutrición
complementando la dieta o utilizando apoyo nutricional. El objetivo es que
el paciente pueda alimentarse con seguridad, reduciendo al máximo las complicaciones respiratorias, y en suficiente cantidad para mantener o conseguir
un buen estado nutricional.
Las modificaciones de la dieta siempre tienen que ser personalizadas según el
tipo de disfunción y de la capacidad masticatoria y deglutoria. Se han estandarizado diferentes consistencias que se pueden adaptar a los diferentes pacientes diagnosticados de disfagia. La dieta puede variar de líquida a sólida,
pasando por texturas blandas y en forma de purés. La revalorización de la dieta
tiene que ser regular, puesto que algunas disfagias pueden revertir (por ejemplo, las disfagias a consecuencia de un accidente cerebrovascular) o agravarse,
situación que habitualmente pasa en la biodisfagia (trastorno deglutorio propio del envejecimiento).
En cuanto a los alimentos seguros o de riesgos, es importante conseguir texturas homogéneas, evitando grumos, espinas y hierbas. Hay que tener muy en
cuenta los alimentos que se vuelven líquidos a temperatura ambiente (mantequilla, helado, etc.) y los que presentan varias texturas. Por todo esto, siempre
es mejor triturar y colar con el colador chino para homogeneizar la textura y
elaborarlo poco antes de su consumo para evitar cambios de consistencia.
Alimentos de riesgo:
•
Alimentos con textura mixta: leche con galletas, sopa de arroz o pasta...
•
Alimentos que desprenden líquidos: sandía, mandarina, naranja, pera de
agua...
•
Alimentos que se pueden fundir: helados, mantequillas, sorbetes...
•
Alimentos que no forman bolo: arroz, guisantes, legumbres enteras...
•
Alimentos que se disgregan en la boca: carne picada, galletas de pasta de
hoja, tostadas...
•
Alimentos pegajosos: miel, leche condensada, pastelería, caramelos...
•
Alimentos viscosos: mejillones, habas, guisantes...
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2.5. Dietas
Se recomiendan dietas con diferentes consistencias que se pueden ajustar según la capacidad deglutoria del paciente. Se puede avanzar de los triturados
homogéneos iniciales a los alimentos enteros según sea la capacidad masticatoria y deglutoria. Los tres tipos de dietas siguientes se pueden considerar las
basales:
Tipos de alimentos
Ejemplo
Dieta triturada
(homogénea)
•
•
•
•
•
Purés de consistencia suave y uniforme.
No se precisa masticación.
No se mezclan consistencias.
Se tiene que comer con cuchara.
Se puede llegar a consistencias más pastosas con espesantes o alimentos según el
grado de disfagia.
Dieta blanda
mecánica
•
•
Purés de consistencia suave y uniforme. Elaboraciones tipo púdines,
Pueden o no precisar masticación o mas- pasteles de pescado o queso,
ticación muy suave, con fácil formación flanes, mousses, suflés.
del bolo.
No se mezclan consistencias.
No hay alimentos que se fragmenten en
trozos duros y secos.
Se puede comer con cuchara o tenedor.
Se puede llegar a consistencias más pastosas con espesantes o alimentos según el
grado de disfagia.
Se puede modelar.
•
•
•
•
•
Dieta de fácil
masticación y
deglución
•
•
•
•
•
Alimentos suaves pero húmedos, no triturados.
Precisa masticación suave.
Se acompaña de salsas espesas.
Permite modificaciones de texturas.
Se puede triturar fácilmente con tenedor.
Elaboraciones tipo cremas
o purés de toda clase de alimentos sólidos y tamizados.
Postres tipo natillas, flanes de
huevo, batidos de fruta, purés
de fruta etc.
Alimentos enteros pero blandos como tortillas, pescado
cocido, patata cocida, frutas
maduras.
Fuente: adaptado de American Dietetic Association and Physical Medicine and Rehabilitation (2002). The national dysphagia
diet: standardization for optimal care. Chicago.
Menú dieta triturada
Desayuno
Almuerzo
Merienda
Lu
1 bol de puré de
cereales con base
de leche y 1 cucharada de miel
Puré de verduras.
Triturado de merluza con
patata, cebolla y zanahoria
1 compota de fruta
Ma
1 bol de yogur líquido con cereales triturados y
1 cucharada de
azúcar
Triturado de arroz con to- Batido de
mate
plátano
Triturado de pollo con
verduras
Puré de pera
Mi
1 bol de puré de Puré de lentejas y arroz.
cereales con base Triturado de lenguado,
de leche y cacao zanahoria y patata
1 requesón
Natillas
Puré de
frutas
Fuente: Unidad Nutrición y Dietética Hospital de Sant Joan Despí - Moisès Broggi.
Cena
Triturado de caldo con sémola
Pollo y 1 huevo
1 vaso de yogur con fruta triturada
Crema de zanahoria con patata
Triturado de panga con pimiento y cebolla
1 yogur natural
Vichyssoise
Triturado de pavo con verduras
Compota de fruta
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Desayuno
Almuerzo
Merienda
Paciente geriátrico
Cena
Ju
1 bol de yogur
con fruta triturada y 1 cucharada
de miel
Puré de verduras
Triturado de ternera con
puerro y calabaza
Arroz con leche triturado
Puré de
frutas
Triturado de pollo y tapioca
Triturado de rape con tomate
y cebolla
1 yogur natural
Vi
1 bol de leche
con galletas trituradas y 1 cucharada de azúcar
Puré de garbanzos y pata- Natillas
ta
Triturado de 2 huevos cocidos con jamón dulce y
queso
Compota de manzana
Crema de champiñones
Triturado de ternera con verduras
Puré de macedonia con almíbar
Sá
1 bol de puré de
cereales con fruta
triturada y 1 cucharada de azúcar
Triturado de arroz con ca- Puré de
labaza
frutas
Triturado de atún con cebolla y salsa de zanahoria
1 flan de huevo
Triturado de gazpacho con
pan
Triturado de pollo, patata y
cebolla
Batido de fruta
Do
1 bol de compota
de fruta con yogur y 1 cucharada de miel
Crema de patata
Triturado de buey con
guisantes
Compota de pera
Crema de zanahoria
Triturado de merluza con puré de verduras
Natillas
Yogur
Fuente: Unidad Nutrición y Dietética Hospital de Sant Joan Despí - Moisès Broggi.
Se pueden añadir espesantes para homogeneizar y ajustar las texturas.
En la� dieta� blanda� mecánica se pueden presentar los mismos platos pero
en texturas tipo pastel o púdines (pastel de carne o pescado, flanes, púdines,
mousses, etc.).
Menús dieta de fácil masticación y deglución
Almuerzo
Cena
Lu
Verduras cocidas chafadas
Merluza hervida con patata, cebolla y
zanahoria
1 yogur natural
Pastel de berenjena y pimiento rojo
Tortilla de 2 huevos con jamón dulce y queso
Compota de fruta
Ma
Pasta cocida con salsa de tomate
Pollo con bechamel de champiñones
Pera cocida
Calabacín y patata hervida
Panga cocida con zanahoria
patata y cebolla
Pudin de chocolate
Mi
Puré de legumbres y clara de huevo
Pudin de pescado y patata
1 requesón
Vichyssoise
Pavo con verduras
Compota de fruta
Ju
Pastel de espinacas
Triturado de ternera con puerro y calabaza
Fruta cocida
Mousse de espárragos
Pescado a la papillote con tomate y cebolla
1 yogur natural
Vi
Puré de garbanzos con tomate
Tortilla con salmón ahumado y queso
Queso fresco
Crema de champiñones
Triturado de ternera con verduras
Puré de macedonia con almíbar
Sá
Triturado de arroz con calabaza
Pastel de atún con cebolla y tomate
1 flan de huevo
Verdura cocida con jamón
Pollo hervido con salsa de zanahoria
Fruta cocida
Fuente: Unidad de Nutrición y Dietética Hospital de Sant Joan Despí - Moisès Broggi.
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Do
Almuerzo
Crema de patatas, guisantes y zanahoria
Tortilla de verduras
Manzana al horno
Cena
Crema de zanahoria
Brazo de gitano con aguacate y gambas
Compota de fruta
Fuente: Unidad de Nutrición y Dietética Hospital de Sant Joan Despí - Moisès Broggi.
Todas las salsas y líquidos se pueden espesar hasta la textura tolerada con espesantes o alimentos naturales (harinas, gelatinas, cereales, etc.). Cuando se
tiene que planificar el tipo de alimentación, la textura y el volumen de los
alimentos tienen que adaptarse a la capacidad del paciente para deglutirlos
con seguridad y eficacia.
Niveles�de�consistencia:
•
Viscosidad baja/líquido (agua, leche, café, infusión, etc.).
•
Viscosidad media/néctar (zumo de melocotón o tomate, yogur líquido,
miel, etc.).
•
Viscosidad alta/pudin (agua gelificada, flan, etc.).
Niveles�de�volumen:
•
Volumen alto: alimentación con cuchara sopera.
•
Volumen medio: alimentación con cuchara de postres.
•
Volumen bajo: alimentación con cuchara de café.
La dieta�triturada (homogénea) está indicada cuando existe alteración de la
fase preparatoria oral con mal cierre labial, problemas de dentadura, poca movilidad y debilidad orofacial y dificultad para controlar, mantener y formar el
bolo dentro de la boca. La dieta�blanda�mecánica es la progresión a la dieta normal cuando todavía existe alteración de la fase faríngea, hipomotilidad
lingual y debilidad de la fuerza de propulsión. Mientras que la dieta�de�fácil
masticación�y�deglución está la indicada como transición a la dieta normal.
Según el grado de tolerancia, el tipo de dieta puede ir desde una textura más
suave a una más espesa; en el caso de poder masticar sin dificultad, se pueden
probar alimentos blandos que no desprendan líquidos y todos los líquidos y
salsas con espesantes hasta las texturas requeridas por seguridad.
Finalmente, cabe remarcar que un diagnóstico precoz y activo mediante la
prueba de volumen-viscosidad, con una postura adecuada (sedestación durante la ingesta, flexión anterior del cuello, etc.), una estimulación de la deglución
(alimentos fríos y ácidos), una alimentación inicial homogénea y una ingesta
de líquidos espesados, evitando grumos, alimentos viscosos o de dobles texturas, son determinantes para retrasar las complicaciones y mejorar el estado
nutricional en los pacientes con disfagia.
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3. Deshidratación
La deshidratación es una situación bastante frecuente en el anciano; por ello
es importante prevenirla y saberla detectar y tratar en el supuesto de que ya
esté establecida.
La deshidratación es la pérdida excesiva de agua corporal. Al disminuir el agua,
todos los órganos esenciales del cuerpo reciben menos oxígeno puesto que el
volumen sanguíneo es menor, y esto hace que la capacidad de estos órganos
para realizar sus funciones disminuya.
El agua tiene unas propiedades�fisiológicas indispensables para el organismo:
•
Participa en la mayoría de las reacciones químicas: procesos de digestión,
absorción, metabolismo y excreción.
•
Es el medio de transporte de los nutrientes.
•
Contribuye en el mantenimiento de la temperatura corporal.
•
Regula los niveles de acidez.
•
Participa en la reparación y crecimiento celular.
•
Aumenta el volumen del contenido intestinal y ayuda a su eliminación.
•
Forma parte de los fluidos corporales, como la saliva, la sangre, etc.
Todas estas propiedades hacen que sea un elemento imprescindible para mantener la vida.
3.1. Factores que comprometen la ingesta y las pérdidas hídricas
en el anciano
Factores que comprometen la ingesta�hídrica en el anciano:
•
Alteración del mecanismo de la sed: el anciano requiere estímulos más
intensos para sentir sed, y una vez que bebe, lo hace en menos cantidad
puesto que pierde el placer de hidratarse. La presencia de hipodipsia (alteración de la sensación de la sed) primaria o secundaria en fármacos también desempeña una función importante.
•
Alteraciones del nivel cognitivo: las demencias cursan con disminución
de hidratación (alteración de la sensación de la sed, por olvido, disfagia,
apraxia deglutoria, etc.). El delirium, la psicosis o los trastornos psicoafectivos (depresión, ansiedad) también condicionan el estado de hidratación.
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•
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Accesibilidad limitada que dificulta la ingesta hídrica: déficit de agudeza visual, discapacidad para alimentarse y beber, barreras arquitectónicas,
síndrome de inmovilidad.
Factores que comprometen las pérdidas�hídricas en el anciano:
•
Aumento de la temperatura ambiental.
•
Actividad y ejercicio físico: más pérdida hídrica por la sudoración.
•
Infecciones agudas o crónicas: con presencia de fiebre o aumento de la
sudoración.
•
Pérdidas digestivas: diarreas (gastroenteritis, enemas, laxantes), vómitos,
obstrucción intestinal, colitis isquémica, aspiraciones, resección intestinal, fístulas.
•
Hemorragias.
•
Aumento de la diuresis: por fármacos (diuréticos, litio, etc.), problemas
endocrinológicos (diabetes mellitus mal controlada, hiperaldosteronismo,
etc.), hipercalciuria (neoplasias, hiperparatiroidismo, etc.), insuficiencia
renal aguda en fase poliúrica, alcohol, diuresis postobstructiva.
•
Formación del tercer espacio: hipoalbuminemia, ascitis, quemaduras, pancreatitis.
3.2. Consecuencias
Las consecuencias clínicas que presentará el paciente dependen del déficit de
agua corporal y, por lo tanto, de la cantidad de líquido que el paciente sea
capaz de ingerir a lo largo del día. Las consecuencias clínicas a corto plazo son
la aparición de síntomas, como astenia, sequedad de la boca, disminución de
orina, sensación de mareo, estreñimiento, hipotensión arterial, somnolencia,
disminución del nivel de conciencia e incluso llegar al coma.
3.3. Requerimientos hídricos
El agua orgánica supone aproximadamente dos terceras partes del peso corporal, con una relación entre agua intracelular y agua extracelular de 1,5/1. Los
requerimientos hídricos varían de un paciente a otro en función del grado de
actividad, dieta, ejercicio, condiciones ambientales, etc. Pero existe un cálculo
medio para cubrir requerimientos hídricos:
30 ml/kg de peso/día o 1-1,5 ml por cada kcal ingerida
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Hay que remarcar que la mejor terapia para tratar una deshidratación es evitar
que se produzca. Las recomendaciones para asegurar una correcta hidratación
son las siguientes:
•
Realizar las ingesta de agua de manera gradual a lo largo del día, insistiendo
más durante la mañana y la tarde para evitar incontinencias nocturnas o
tenerse que despertar.
•
Aumentar el consumo de agua ante situaciones de estrés a 1,5 ml de agua
por kcal ingerida, y en situaciones de pérdidas más elevadas, como diarreas
o vómitos, ingerir sueros de rehidratación oral en pequeños sorbos a lo
largo del día.
•
En cada comida asegurar la ingesta de un vaso de agua para favorecer la
ingestión de sólidos. Entre comidas, recordar ir bebiendo agua de manera
fraccionada aunque no se tenga sensación de sed.
•
Consumir diariamente alimentos ricos en agua (fruta, verdura, lácteos,
etc.).
•
En caso de presentar disfagia orofaríngea, hay que modificar la textura de
los líquidos para que puedan ser ingeridos de manera segura y eficaz. Esta
modificación se puede conseguir con espesantes comerciales o ingiriendo
aguas gelificadas.
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4. Llagas por presión
Las llagas por presión (NPP) continúan siendo un problema importante de salud. El progresivo envejecimiento de la población en los países desarrollados
y la creciente demanda de hospitalización de los ancianos hacen que los profesionales trabajen cada vez más para prevenir y tratar esta lesión cutánea.
Las NPP repercuten en diferentes ámbitos: afectan al paciente en cuanto a la
salud y la calidad de vida, originando molestias y sufrimiento innecesario; al
entorno familiar o al cuidador no profesional cuando las tienen que curar y
están avanzadas, y a los profesionales sanitarios. Además, provocan el aumento de los costes sanitarios.
4.1. Definición
Existen varías definiciones de las NPP:
•
Según la European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP), "área de lesión
localizada en la piel y tejidos subcutáneos, causada por una presión, irritación, fricción y/o la combinación de los tres factores".
•
Según la Agency for Health Care Policy and Research (AHQR), "cualquier
lesión producida por una presión constante que produce una lesión del
tejido subyacente".
•
Según M. J. Armendáriz, "lesión de origen isquémico, localizada en la piel y
tejidos subyacentes, con pérdida de sustancia cutánea producida por presión prolongada o fricción entre dos planos duros".
•
Según J. Colina, "lesión de origen isquémico producida por el daño tisular
debido a una compresión prolongada de la piel entre una prominencia
ósea y un plano duro".
Una presión constante en una zona de la piel oprime los capilares sanguíneos,
produciendo dificultades en la circulación sanguínea, situación que repercute
en la llegada de nutrientes y oxígeno a las células. Esto acaba produciendo la
muerte celular y, como consecuencia de ello, la formación de la llaga.
4.2. Clasificación y localización
Las NPP se clasifican en cuatro estadios en función del grado de lesión tisular.
Referencias
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de enfermería en pacientes
con úlceras por presión". Rol
de Enfermería (núm. 113, pág.
41-52).
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Clasificación de las llagas por presión según GNEAUPP (Grupo Nacional para el Estudio y
Asesoramiento de las NPP y Heridas Crónicas, EPUAP y AHQR).
Las zonas más susceptibles de desarrollar NPP son aquellas en las que se ejerce
una presión entre dos planos, uno relativo al paciente (prominencias óseas) y
el otro externo (punto de apoyo).
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Fuente: imagen extraída de Google Imágenes.
4.3. Factores de riesgo, prevención y tratamiento
Las NPP son el resultado de una compleja interacción entre muchos factores de
riesgo intrínsecos (movilidad limitada o nula, edad avanzada, incontinencia,
llagas previas, comorbilidades, como la diabetes o la malnutrición, afectación
en la funcionalidad, eritemas, edemas, disminución en la percepción sensorial,
deshidratación, etc.) y extrínsecos (carga mecánica excesiva, presión, fricción,
fuerzas irritantes, humedad, etc.) y una baja puntuación en la escala Braden.
Escala de Braden para la evaluación del riesgo de sufrir llagas por presión.
Percepción sensorial
Humedad
Actividad
Movilidad
Completamente inmóvil
Nutrición Riesgo de lesiones cutáneas
1
Completa- ConstanteEncamado
mente limi- mente húmetado
do
Inadecuada Problemático
2
Muy limita- Muy húmedo Confinado a Muy limitado ProbaPotencialmente
do
silla
blemente
problemático
inadecuada
3
Ligeramen- OcasionalAnda ocasio- Ligeramente
te limitado mente húme- nalmente
limitado
do
Adecuada
Aparentemente
no problemático
Puntuación: 15-18 = riesgo 13-14 = riesgo moderado 10-12 = riesgo elevado ≤ 9 riesgo muy elevado. Fuente: B. J. Braden
(2005). "Preventing pressure ulcers with the Braden scale: an update on this easy-to-use tool that assesses a patient's risk". The
American Journal of Nursing (vol. 6, núm. 105, pág. 70-72).
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Percepción sensorial
Correcto
Humedad
Raramente
húmedo
Actividad
Anda frecuentemente
Movilidad
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Nutrición Riesgo de lesiones cutáneas
Sin limitación Excelente
Puntuación: 15-18 = riesgo 13-14 = riesgo moderado 10-12 = riesgo elevado ≤ 9 riesgo muy elevado. Fuente: B. J. Braden
(2005). "Preventing pressure ulcers with the Braden scale: an update on this easy-to-use tool that assesses a patient's risk". The
American Journal of Nursing (vol. 6, núm. 105, pág. 70-72).
La estrategia para la prevención incluye: reconocer los factores de riesgo, disminuir las presiones, velar por un buen estado nutricional, evitar un encamado muy prolongado sin cambios posturales y preservar la integridad de la piel.
Una vez ya instaurada la NPP, antes que nada hay que evaluar el grado de la
lesión, reducir la presión y fricción, optimizar la cura local de la herida, hacer
el desbridamiento del tejido necrótico, controlar la contaminación bacteriana
y corregir los déficits nutricionales. La cura de la herida comporta un proceso
largo, complejo y dinámico en el cual influyen varios factores:
•
•
Situación�general�del�paciente:
–
Estado nutricional.
–
Edad.
–
Coagulopatías.
–
Procesos endocrinos.
–
Neuropatías y/o fármacos.
Factores�locales:
–
Humedad (para una buena conservación y migración celular).
–
Tensión de oxígeno (la hipoxia favorece la cicatrización).
–
pH tisular (la acidez favorece la cicatrización).
4.4. Nutrición y NPP
Diferentes estudios de investigación muestran una alta prevalencia de NPP
en pacientes hospitalizados (3-14%) y los centros geriátricos (20-33%), coincidiendo con una alta prevalencia de la desnutrición (30-50% y 19-59%, respectivamente). Sin embargo, hay que remarcar que, a pesar de que los estudios
han documentado una fuerte relación entre la desnutrición y la incidencia de
llagas, la investigación no ha establecido de manera concluyente que exista
una relación causal.
Sí que se ha observado que los pacientes con riesgo de NPP o llagas ya establecidas suelen presentar un peso bajo y desnutrición. Por lo tanto, la pérdida
reciente de peso, la ingesta escasa de proteínas y energía, la falta de autonomía en las comidas o la necesidad de apoyo nutricional especializado también
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aumentan el riesgo de formación de NPP. Así pues, mantener un buen estado
nutricional es primordial para prevenir y tratar las llagas y disminuir el riesgo
de infección, puesto que son dos conceptos íntimamente relacionados.
Por otro lado, hay que tener en cuenta que la desnutrición está asociada a otros
factores de riesgo no nutricionales que representan una amenaza para la integridad de la piel, como por ejemplo, la presión de soportar el peso, los cortes,
las fuerzas de fricción, el envejecimiento, la inmovilidad, la incontinencia y
ciertas comorbilidades, como heridas catabólicas y enfermedades.
En cuanto al tratamiento�nutricional, hay que tener en cuenta que el apoyo
nutricional puede ayudar a prevenir o revertir tanto el riesgo nutricional como
la presencia de NPP. La detección precoz de la desnutrición y de un régimen
nutricional agresivo puede ayudar a prevenirlas. Algunos estudios en pacientes
geriátricos observan que dar un suplemento calórico y proteico (250 kcal y 20
g de proteínas) ayuda a prevenir las NPP; otros estudios que dan un apoyo
superior de proteínas también detectan beneficios en el ritmo de curación de
las llagas.
La investigación vigente proporciona, pues, datos que sugieren que la intervención nutricional puede mejorar los resultados relacionados con la cicatrización de las heridas, a pesar de que son necesarios más ensayos aleatorizados para definir mejor los requerimientos nutricionales de los pacientes con
NPP. También hay que determinar los requerimientos de algunos nutrientes
que juegan un papel importante en la cicatrización de las heridas, como son
la arginina, la glutamina, la vitamina A, la vitamina C, el zinc y los ácidos
grasos omega-3.
Está demostrado que los pacientes con heridas crónicas requieren un aumento
en la ingesta�de�proteínas para restaurar las pérdidas en el drenaje de líquidos
de las heridas. En las NPP se tendría que tener en cuenta la pérdida relativa de
nutrientes según el estadio, la medida y profundidad de la herida. La National
Pressure Ulcer Advisoty Panel (NPUAP) recomienda un aporte de 1,25 a 1,5
g/kg/día.
Se conoce que en situación de estrés el organismo aumenta los requerimientos de ciertos aminoácidos, entre ellos especialmente la arginina (aminoácido semiesencial). Este aminoácido se puede sintetizar en los tejidos formando
parte del metabolismo celular y ha sido estudiado como factor de mejora de la
cicatrización. Durante situaciones de estrés, las reservas endógenas se agotan,
motivo por el cual se recomiendan fuentes suplementarias de arginina. La arginina se utiliza en la síntesis de proteínas, la señalización celular a través de
la producción de óxido nítrico, la estimulación de la función inmunitaria y la
proliferación celular por medio del metabolismo de la ornitina y las poliami-
Paciente geriátrico
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das. De momento, sin embargo, no se han establecido las recomendaciones
para un tratamiento seguro de suplementación de arginina y existen ciertas
controversias al respecto.
Así pues, pese a la falta de más investigación sobre el papel de la nutrición en
la prevención y el manejo de las llagas, la información disponible basada en la
evidencia justifica la práctica de las siguientes intervenciones�nutricionales:
•
Supervisar el estado nutricional e individualizar el tratamiento con el objetivo de aumentar la ingesta voluntaria de nutrientes, priorizando preferencias, creatividad y flexibilidad. Cuando la ingesta oral no llega a cubrir
los requerimientos, hay que utilizar suplementos nutricionales.
•
Proporcionar una cantidad de energía adecuada: de 30 a 40 kcal/kg/día (40
kcal/kg pueden ser excesivas para algunos individuos).
•
Proporcionar una cantidad de proteínas adecuada: de 1,25 a 2,2 g/kg/día.
•
Asegurar el 100% de la IDR de vitaminas y minerales, considerando la
suplementación con aquellos micronutrientes y aminoácidos que se sabe
que aceleran la cicatrización de las NPP.
•
Asegurar una buena hidratación: de ≥ 30 ml/kg/día, mínimo de 1,5 l/día
(siempre que no haya restricciones por otras patologías).
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5. Caso clínico: paciente geriátrico hospitalizado
Paciente de 84 años con demencia leve-moderada, que ingresa en el centro
hospitalario por infección de orina y que presenta disminución de la ingesta
en las últimas semanas.
Su situación�sociofamiliar es que vive en el domicilio con su mujer y tienen
una cuidadora que les ayuda con la higiene y las comidas.
Los antecedentes�patológicos son hipertensión arterial con tratamiento farmacológico, MPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica) y demencia
tipo Alzheimer.
La situación�nutricional es la siguiente:
•
Talla: 1,60 m. Peso: 50 kg. IMC: 19,5 kg/m2.
•
Mine nutritional assessment (MNA): riesgo de malnutrición.
•
Exploración física: cavidad oral correcta, sin presencia de aftas ni otras
alteraciones, pero con falta de piezas dentarias. Llaga por presión en el
sacro en estadio II y sequedad de la piel.
Paciente geriátrico
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•
Paciente geriátrico
Historia dietética: ingesta escasa, sobre todo en las tres últimas semanas,
coincidiendo con malestar generalizado. La mujer nos explica que realiza
una alimentación triturada por problemas de masticación, pero aun así,
hace cosa de días que se atraganta un poco con los líquidos. Al preguntar
sobre el peso, nos comenta que ha ido perdiendo bastante, pero que él
siempre ha sido de poca vida y que cree que será muy difícil que coma
más cantidad.
•
Realizamos el test de volumen-viscosidad (MECV-V):
Viscosidad
Néctar
Líquido
Pudin
Alteraciones�o�signos�de�seguridad
5 ml
10 ml
20 ml
5 ml
10 ml
20 ml
5 ml
10 ml
20 ml
Tos
-
+
-
-
-
Cambio de voz
-
+
-
-
-
Desaturación oxígeno No
-
-
-
-
Alteraciones�o�signos�de�eficacia
5 ml
10 ml
20 ml
5 ml
10 ml
20 ml
5 ml
10 ml
20 ml
Cierre labial
-
-
-
-
-
Residuo oral
-
-
-
-
-
Degl. fraccionada
-
+
-
-
-
Residuo faríngeo
-
-
-
-
-
Evaluación�final
Seguridad y eficacia en volúmenes bajo néctar o alto pudin
El tratamiento y la educación�nutricional serán:
•
Es necesario que los alimentos se preparen y se coman con un volumen
y consistencia adecuados para que el paciente se pueda alimentar con seguridad y eficacia. De este modo, se reducirán las complicaciones respiratorias y nutricionales.
•
Hay que enriquecer los platos con alimentos que proporcionen poco volumen a la preparación pero tengan una alta densidad energética y proteica.
Así, aunque el paciente coma en poca cantidad, el aporte nutricional será
más elevado. En el supuesto de que estos enriquecimientos naturales no
sean suficientes, se pueden plantear suplementos orales artificiales o, en
última instancia, sondas de alimentación.
•
El aporte de agua tiene que ser adecuado para evitar la deshidratación y
ayudar a la cicatrización de la llaga, además de un buen aporte energético
y proteico. Hay que tener en cuenta que el paciente, probablemente, ha
ido reduciendo la ingesta de agua por miedo al atragantamiento. Le mos-
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traremos cómo conseguir texturas néctar o miel con ayuda de espesantes
artificiales para poder beber con seguridad y eficacia.
Las recomendaciones dirigidas al paciente y al cuidador principal son las siguientes:
1.�Observaciones�generales:
•
Llamamos disfagia a la dificultad que presenta una persona para deglutir
los alimentos.
•
Existen diferentes tipos de disfagia y cada uno está determinado por el
tipo de tolerancia que presenta el paciente a las diferentes texturas de los
alimentos.
•
Es necesario adaptar la alimentación y, por eso, hay que triturar todos los
alimentos hasta obtener una mezcla homogénea y, a continuación, modificar la textura de la mezcla a la textura tolerada (néctar, miel o pudin).
2.�Medidas�higiénicas:
•
Mientras come, mantenga la cabeza en posición vertical (ángulo de 45°)
para facilitar la deglución del alimento.
•
Utilice utensilios de poco volumen (5-10 cc).
•
Consuma el triturado en cuanto haya sido elaborado para evitar la pérdida
de nutrientes y la contaminación.
3.�Medidas�dietéticas:
•
Siga una dieta variada y equilibrada, para asegurar un buen estado nutricional.
•
Realice varias comidas al día de poco volumen (desayuno, media mañana,
almuerzo, merienda y re-cena).
•
Varíe los platos y los gustos para evitar la monotonía.
•
Cuide la preparación de los platos para hacerlos más apetitosos.
•
Escoja aquellos alimentos que faciliten la deglución: blandos, húmedos y
de fácil masticación.
•
Para espesar los líquidos intente hacerlo con alimentos (más fécula en los
purés, cereales en los zumos y lácteos...) antes que utilizar espesantes artificiales.
•
Enriquezca los platos con alimentos de alto valor calórico y proteico:
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–
Purés con aceite de oliva, quesitos, claras de huevo y harinas.
–
Postres lácteos con una cucharada pequeña de leche en polvo, miel o
–
Realice cocciones energéticas, como guisos, fritos y estofados.
frutos secos picados.
•
•
Para asegurar una buena hidratación, se recomiendan:
–
Aguas gelificadas para aumentar hidratación.
–
Agua con espesante durante todo el día.
–
Asegure la hidratación bebiendo de 1,5 a 2 l de agua modificada/día.
Tome los suplementos prescritos en los horarios establecidos (previa indicación del dietista-nutricionista).
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Bibliografía
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Paciente geriátrico