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Rehabil. integral 2014; 9 (2): 75-82
Artículo Original
Índice de caries COPD y asociación con
cepillado de dientes y dieta cariogénica en
niños con parálisis cerebral
Livia Barrionuevo N1, Pamela San Martín P2,
Macarena Consiglio N1, Karen Correa M1.
Departamento Médico,
Unidad de Odontología.
Instituto Teletón de
Santiago.
2
Dirección de Investigación
y Desarrollo. Instituto
Teletón Chile.
1
ABSTRACT
Caries Index COPD and the association with oral brushing and cariogenic
diet in children with cerebral palsy
Background: Dental caries is a multifactorial disease influenced by diet of the
host. The high amount of sucrose is considered of high cariogenic potential, by
reducing oral pH and losing of minerals from the tooth surface, which imbalance
the ecology of dental plaque. Oral brushing prevents caries through removal of the
plaque from the tooth surface. The COPD index (decayed permanent teeth, lost
due to decay, and sealed) is an indicator of dental health. Objective: To determine
the COPD index in children with cerebral palsy (CP) of 11-12 years old, and to
relate it to the cariogenic potential of foods consumed and daily brushing habit.
Patients and Methods: Cross-sectional study of prevalence. Ninety one children
with CP from Santiago Teleton Institute were examined between September 2012
and January 2014. COPD index was registered and a survey to parents was administered on consumption of cariogenic foods and brushing habits. Results: Of the
91 patients, 36% have no history of caries. COPD average was 2.21 (1.69-2.73,
95% CI). Children who brush themselves have a 4.26 times greater risk of COPD
than children receiving assistance. The high risk cariogenic diet has a 2.4 times
greater association with COPD than low/medium risk diets; however, it is not
statistically significant. Conclusion: Oral brushing in CP children without adult
assistance is a factor of risk for dental caries.
Key words: Caries index, tooth brushing, risk factors, cerebral palsy.
Recibido: 30 de agosto de
2014
Aceptado: 29 de diciembre
de 2014
Correspondencia a:
Livia Barrionuevo N.
[email protected]
RESUMEN
Introducción: La caries dental es una enfermedad multifactorial influida por
la dieta del huésped; si presenta gran contenido de sacarosa es considerada de alto
potencial cariogénico, ya que baja el pH oral y produce pérdida de minerales de la
superficie del diente, por desequilibrio en la ecología de la placa bacteriana. El aseo
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L. Barrionuevo N. et al.
oral con cepillo, previene la generación de caries, al eliminar la placa bacteriana de
la superficie del diente. El índice COPD (dientes permanentes cariados, perdidos a
causa de caries y obturados) mide la salud dental prevalente. Objetivo: Determinar
el índice COPD en niños con parálisis cerebral (PC) de 11 a 12 años de edad, y
relacionarlo con el potencial cariogénico de alimentos consumidos y los hábitos
de cepillado diario. Pacientes y Método: Estudio transversal, de prevalencia. Se
examinaron 91 niños con PC del Instituto Teletón-Santiago, entre septiembre de
2012 y enero de 2014. Se registró índice COPD y se administró encuesta a los
padres sobre consumo de alimentos cariogénicos y hábitos de cepillado. Resultados: De los 91 pacientes, 36% no presenta historial de caries. Se registra COPD
promedio de 2,21 (IC 95%: 1,69-2,73). Los niños que se cepillan solos, tienen
un riesgo 4,26 veces mayor sobre el COPD que los niños que tienen asistencia
de terceros. La dieta cariogénica de alto riesgo, tiene asociación 2,4 veces mayor
con el COPD que la dieta de bajo/mediano riesgo, sin significancia estadística.
Conclusión: El cepillado bucal en niños con PC sin asistencia de adultos, es un
factor de riesgo determinante para la caries dental.
Palabras clave: Índice de caries, cepillado, factores de riesgo, parálisis cerebral, niño.
Introducción
La caries dental es una patología bacteriana
irreversible del tejido calcificado del diente; en
etapas avanzadas, se caracteriza por desmineralización de la parte inorgánica y destrucción
de la porción orgánica del diente. Es una enfermedad infecciosa y de etiología multifactorial
que incluye factores determinantes como son
los microorganismos (agente), el huésped (diente), el sustrato (dieta) y el tiempo1,2. Entre las
teorías para el desarrollo de caries, se plantea
la hipótesis de la placa ecológica (EPH) y dice
que la caries dental es una enfermedad multifactorial, en gran medida influida por la dieta
del huésped. Los sujetos que con frecuencia
consumen una cantidad considerable de carbohidratos fermentables, seleccionan bacterias
que fermentan estos hidratos de carbono y producen ácido; al tener mayor nivel de bacterias
acidógenas, baja el pH y favorece la pérdida de
minerales del diente produciendo la lesión de
caries. La EPH es apoyada también por el papel
de protección de los factores relacionados con
el huésped, tales como propiedades salivales y
la exposición a flúor3.
Dentro de los factores de riesgo se considera
la dieta de consistencia blanda, con alto contenido de hidratos de carbono, especialmente
76
azúcares fermentables como la sacarosa, y
que se deposita con facilidad en las superficies
dentarias retentivas4. El rol de la dieta diaria en
la adquisición de la infección y el desarrollo de
la enfermedad es crítico. El papel de la sacarosa
en la caries dental está apoyado por un gran
número de datos recogidos en Europa durante
la Primera y Segunda Guerra Mundial. Tras
estos períodos de disponibilidad restringida de
azúcar, se registró una intensa reducción en la
incidencia de caries, como lo menciona Vaisman
en su artículo5.
Los hidratos de carbono de la dieta, (monosacáridos: glucosa, fructosa y galactosa; disacáridos: sacarosa, maltosa y lactosa) principal
fuente de energía de las bacterias bucales, son
metabolizados por los microorganismos de la
placa bacteriana, siendo los ácidos, especialmente el ácido láctico, el producto final, quien
desmineraliza la superficie del diente6. En la
práctica odontológica es recomendable determinar el potencial cariogénico de los alimentos
consumidos, para realizar las acciones tendientes a disminuir la presencia de caries. Una de
las formas para reconocer la dieta cariogénica
es la encuesta, la que puede dar información
veraz para obtener un indicador de riesgo. En
el año 2002, Lipari y Andrade7,8, realizaron una
propuesta de encuesta de consumo de alimen-
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Índice de caries COPD y asociación con cepillado de dientes y dieta
tos cariogénicos, la que es ampliamente usada
internacionalmente, ya que considera tipo de
alimentos, ocasión de consumo y frecuencia.
Otro factor importante a considerar, son
los escasos o pobres hábitos de higiene oral:
presencia de cepillado diario, frecuencia y en
el caso de una persona en situación de discapacidad, considerar si tiene ayuda de otro para
realizarlo. Roberto y cols9, investigaron factores
asociados a experiencia de caries en niños con
PC de 1 a 5 años, encontrando que la falta de
higiene oral fue el único factor asociado a la
experiencia de caries.
Ceyhan y cols10, en estudio con pacientes de
diferentes discapacidades y edades, encontró en
el grupo de 7 a 12 años, índice COPD de 2,6
asociado a falta de higiene oral.
La PC, desorden del movimiento y postura
que aparece durante la infancia causada por un
daño encefálico no progresivo antes, durante
o después del nacimiento, es considerada un
factor modulador sistémico, asociado a la presencia de caries11.
Estudios de prevalencia de caries e índice
COPD en niños con PC, reportan en Perú
(2006) una prevalencia de caries dentales de
92,4%, y COPD de 7,412. En Brasil (2009)13 en
41 niños con PC, se encontró que el 26,8% de
ellos sólo comía alimentos blandos. El 39,1%
de las madres, informó alta frecuencia de consumo de azúcar, más de tres veces al día. Los
niños que fueron examinados mostraron 68,3%
de alteración gingival, 61,1% de caries y un
COPD de 0,3 considerado bajo y atribuible a
información incompleta. También en Brasil
(2011) en estudio más reciente, se encontró
más del 52% de los niños y adolescentes con
PC con caries14.
En Chile son escasos los estudios sobre el
estado de salud bucal de los niños y adolescentes en situación de discapacidad. Los que hay,
encontraron en personas con PC de 2 a 19 años,
mayor frecuencia de enfermedades bucales que
la población sana, con una prevalencia de caries
de 50,9%, COPD de 2,1, y una prevalencia de
gingivitis de 78%. En otro estudio, encontraron
en niños con PC entre 4 y 12 años un COPD de
6,5 ± 3,30 dientes15.
El índice COPD es una forma de medir la experiencia de caries pasada como presente, pues
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considera los dientes cariados (C) obturados
(0) y perdidos por caries (P). Fue desarrollado
por Klein, Palmer y Knutson en el año 193516
y se ha convertido en el índice fundamental de
los estudios odontológicos que se realizan para
cuantificar la prevalencia de caries. Los 12
años de edad constituyen la edad universal de
vigilancia de caries a nivel internacional, hecho
que permite realizar comparaciones entre países
y desarrollar un sistema de vigilancia dentro del
territorio nacional para comparar las tendencias
de la enfermedad17,18.
De la revisión bibliográfica a nivel nacional, se verifica la ausencia de estudios que
relacionen el índice COPD con el consumo de
alimentos cariogénicos y los hábitos de higiene
en niños con PC, por lo que este estudio sería
el primero en esta materia. En consecuencia, el
objetivo de este trabajo es determinar el índice
COPD en niños y niñas con PC de 11 a 12 años
de edad, y relacionarlo con el potencial cariogénico de alimentos consumidos por ellos y los
hábitos de cepillado diario.
Pacientes y Métodos
Población y muestra
Estudio descriptivo, transversal de prevalencia, en niños de ambos sexos diagnosticados con
PC, entre los 11 años y 6 meses y los 12 años
y 11 meses de edad, atendidos en el Instituto
Teletón Santiago entre septiembre de 2012 y
enero de 2014. La información requerida, se
obtuvo mediante búsqueda de pacientes en el
cubo OLAP (On-Line Analytical Processing)
que contiene información resumida de grandes
bases de datos pertenecientes al área informática
de Teletón Chile.
En cubo OLAP se encontraron 234 pacientes
que cumplieron con el criterio diagnóstico y
edad requerida. Para este universo, se calculó
un tamaño de muestra de 121 pacientes, con
prevalencia estimada de caries de 62%, nivel de
confianza de 95% y precisión de 6%. Las fichas
clínicas se seleccionaron mediante muestreo
aleatorio simple. Los pacientes fueron citados
telefónicamente para realizar un control en la
clínica dental del Instituto Teletón Santiago. De
los pacientes citados, se excluyeron aquellos
que asistieron sin tutor legal.
77
L. Barrionuevo N. et al.
El estudio fue aprobado por el Comité de
Ética Científico de la Sociedad Pro Ayuda del
Niño Lisiado en julio de 2012 (CEC 7-2012).
Método
Un equipo de tres odontólogos de la unidad
dental del instituto previamente capacitados,
realizaron el examen clínico dental a los niños.
Se calibraron considerando caries en las superficies: resblandecidas, rugosas y/o retentivas,
excluyendo de este término las superficies y/o
surcos oscuros sin retención.
Se dispuso de un box de atención dental
equipado con un sillón e iluminación artificial.
El material utilizado fue instrumental de examen
estéril (sonda de caries curva, espejo n° 5 y pinza anatómica) y jeringa triple. Se colocó a cada
niño en el sillón, se secaron las piezas dentarias
con aire durante 2-3 segundos y se examinaron
visualmente en forma directa e indirecta cada
pieza dentaria de derecha a izquierda en ambos
maxilares.
Los datos fueron registrados en un formulario diseñado para este estudio, que incluyó:
fecha del examen, edad, género, diagnóstico
de base, presencia de placa, presencia de
gingivitis, COPD, escolaridad y consumo de
fármacos.
Medición de estado de salud bucal
Se determinó la presencia de:
1) Placa bacteriana: se observó en forma
directa la presencia de material blando en la
superficie del diente.
2) Gingivitis: presencia o ausencia de sangrado gingival al cepillar los dientes.
3) Caries: superficie rugosa o resblandecida
o retentiva del diente.
4) Obturaciones: presencia de material de
obturación.
5) Pérdidas: piezas extraídas por caries, no
se consideró exodoncia por ortodoncia.
Se aplicó encuesta de dieta de alimentos cariogénicos7 para registrar consumo habitual del
paciente, asignando un valor al tipo de alimento
según su contenido de azúcar fermentable, la
frecuencia de consumo (diario o semanal) y la
ocasión de consumo (entre las comidas o con
78
las comidas). Consta de un puntaje mínimo
de 10 puntos y un máximo de 144 puntos. La
encuesta considera bajo riesgo cariogénico un
puntaje entre 10 y 33 puntos, mediano riesgo
de 34 a 79 puntos y alto riesgo entre 80 y 144
puntos.
La base de datos en planilla Excel, se procesó
con software estadístico SPSS versión 17.0. Se
calcularon medidas de resumen, intervalos de
confianza de 95% y razón de riesgos cruzado de
prevalencia (ORP). Para el contraste de ORP,
se utilizó el estadístico de Mantel-Haenszel
con p < 0,05.
Resultados
a) Características sociodemográficas
La muestra estuvo compuesta por 91 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión
(75,2%). La edad promedio fue de 12,2 ± 0,4
años; 61,5% son varones. Del total, 44% asiste a
colegio especial para discapacidad intelectual, el
resto concurre a colegio normal o con programa
de integración escolar (PAI).
b) Características clínicas
El 38,5% de los pacientes estudiados, tienen
diagnóstico de hemiparesia. 71,4% corresponde
a tono espástico y atáxico. El compromiso funcional, se caracteriza por ser moderado (44%);
56% de ellos consume algún tipo de fármaco
(Tabla 1).
c) Características dento gingivales
De los 91 pacientes, 46,2% no presentó
caries; en 78% no se observó obturación y
95,6% no registró exodoncia por caries; 62,6%
mostró presencia de placa y el 63,7% gingivitis.
El promedio de caries fue de 3,0 ± 2,2 dientes
(rango1-10).
El cepillado 2 veces al día, obtuvo la mayor
frecuencia (49,5%). La dieta cariogénica se
caracterizó por ser de mediano riesgo (53,8%).
El COPD promedio fue de 2,2 ± 2,5 dientes,
donde el 36% registró un COPD “0”, es decir,
sin historial de caries. Al asociar la asistencia
en el cepillado con el índice COPD, se observó
un mejor COPD (1,5 ± 1,8 dientes) en aquellos niños que reciben ayuda, en comparación
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Índice de caries COPD y asociación con cepillado de dientes y dieta
con aquellos que se cepillan solos (3,16 ± 2,9
dientes), siendo esta asociación significativa
(p ≤ 0,002) (Tabla 2).
Tabla 2. Características dento-gingivales de pacientes
estudiados. Instituto Teletón de Santiago.
Septiembre de 2012 - enero de 2014
d) Análisis de riesgo
El estudio muestra que la exposición al hábito de cepillado de los dientes, realizado por
el niño sin ayuda de terceros, tiene un riesgo
significativo y 2,5 veces mayor sobre el COPD
clasificado como regular/malo que el cepillado
efectuado con ayuda, y es 4,2 veces mayor
cuando el COPD tiene historial.
El compromiso funcional leve/moderado
comparativamente con el compromiso severo/
grave, tiene una fuerza de asociación con el
historial de COPD 3,5 veces mayor que un
COPD sin historial.
La dieta cariogénica de alto riesgo, presenta
una asociación 2,4 veces mayor que la dieta
de bajo/mediano riesgo en el COPD, pero no
alcanza significancia estadística (Tabla 3).
Característica dento/gingival
n
%
Total
91
100,0
Tabla 1. Características clínicas de los pacientes
estudiados. Instituto Teletón de Santiago.
Septiembre de 2012 - enero de 2014
n
%
Total
91
100,0
Tipo diagnóstico
Hemiparesia y otros
35
37,4
Gingivitis
Sí
58
63,7
No
33
36,3
Caries
Sin caries
42
46,2
1-2
26
28,6
3-4
12
13,2
5 o más
11
12,0
Sin obturación
71
78,0
1 o más
20
22,0
Obturación
Pérdida
Sin pérdida
87
95,6
4
4,4
Dieta
No aplica (Gastrostomía)
10
11,0
7
7,7
Mediano riesgo
49
53,8
Alto riesgo
25
27,5
33
36,0
1-2
24
26,4
3-4
18
19,8
5 o más
16
17,6
Clasificación COPD
20
22,0
4
4,4
71,4
19
20,9
7
7,7
No tipificado
34
0
35,2
Mixto + hipotónico
No
COPD
32
65
62,6
38,5
Diplejia + paraparesia
Espástico + atáxico
57
Bajo riesgo
Hemiplejia doble + triplejia + síndrome
atáxico
Tono
Sí
1 o más
Característica clínica
No tipificado
Presencia de placa
Muy bueno
33
36,3
Bueno
24
26,4
Regular
22
24,2
Malo
12
13,2
Solo/a
38
41,8
Con ayuda
53
58,2
Frecuencia de cepillado
Compromiso funcional
Leve
27
29,7
Moderado
40
44,0
Severo y grave
24
26,4
1 vez
16
17,6
Toma
51
56,0
2 veces
45
49,5
No toma
40
44,0
3 o más veces
30
33,0
Fármacos
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Cepillado
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Tabla 3. Odds ratio de prevalencia (ORP) de la dieta, cepillado y compromiso funcional sobre el COPD
Exposición
COPD
ORP
Alto riesgo
Regular/malo
2,478
Bajo/mediano riesgo
Bueno/muy bueno
1
Sin ayuda (solo/a)
Regular/malo 2,533
Con ayuda
Bueno/muy bueno
1
Sin ayuda (solo/a)
Con historial
4,265
Con ayuda
Sanos
1
Leve/moderado
Con historial
3,536
Severo/grave
Sanos
1
Significación
Dieta 0,065
Cepillado 0,037*
0,006*
Compromiso funcional 0,011*
*Significativo.
Discusión
Si bien se reconoce que en nuestro país la
salud oral a nivel poblacional ha mejorado en la
última década, no es menos cierto que es poco
conocida esta situación en niños con PC. En
estudio nacional del año 200716, se registra que
en niños de 12 años sin patologías discapacitantes, el 62,5% tiene caries y el 66,9% presenta
gingivitis, cifras comparativamente mayores
que lo reportado en este trabajo (53,8% y 63,7%
respectivamente). Además, es relevante que
el 46,2% de los niños con PC estén libres de
caries, en relación al 37,5% encontrado en el
año 200716.
Se postula a la dieta con bajo contenido de
sacarosa como factor protector; en el estudio el
61,5% de los encuestados, declara consumir una
dieta de mediano o bajo riesgo cariogénico. Al
buscar asociaciones se confirma la premisa que
una dieta con bajo contenido de carbohidratos
favorece la ausencia de caries, pero no alcanza
significancia estadística. En este sentido, los
pacientes en situación de discapacidad con
compromiso intelectual asociado (44% asisten
a escuela especial para discapacidad intelectual)
pueden ser controlados más fácilmente en el
consumo de hidratos de carbonos fermentables.
El desafío es capacitar a los padres y/o cuidadores en la prevención de caries.
80
El hallazgo de mayor relevancia es encontrar
que el riesgo de los niños con PC sin asistencia
en el cepillado, impacta 4,2 veces sobre el índice
COPD, lo que indica la importancia que tiene
la ausencia de ayuda de un adulto durante el
cepillado en niños con PC.
Parecería contradictorio que los niños con
compromiso leve/moderado tengan mayor riesgo de tener un historial de caries, a diferencia
de los niños con compromiso severo/grave que
se registran con mejores condiciones de salud
bucal. Esto reafirma el hallazgo anterior, en
el sentido que los pacientes con compromiso
severo/grave son cepillados por el cuidador.
Complementa este hallazgo, el hecho que en
los niños con compromiso leve/moderado, se
asume que tienen capacidad para realizar el
cepillado en forma personal, no obstante, el 44%
de ellos asisten a escuelas especiales para discapacidad intelectual, lo que podría constituirse
también en un factor que explicara el mayor
riesgo de estos niños, pues el cepillado bucal
para que sea realmente efectivo requiere de
capacidad intelectual normal y motricidad fina.
Del total de la muestra, hay 24 pacientes
(26,4%) que se atienden sólo en la clínica
dental del Instituto Santiago desde que ingresaron en la infancia; el índice COPD de estos
pacientes, es de 1,24 ± 1,9 dientes; el resto del
grupo (73,6%), que se atiende principalmente
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Índice de caries COPD y asociación con cepillado de dientes y dieta
en consultorios de sus respectivas comunas de
residencia, registraron un índice COPD de 2,55
± 2,6 dientes. Esta diferencia se explica porque
los pacientes atendidos en la unidad dental de
Teletón Santiago, son mayoritariamente pacientes con compromiso moderado a severo, su aseo
oral está a cargo del cuidador, tienen controles
periódicos cada 6 meses donde la atención preventiva es prioritaria: educación, asesoramiento
dietético, aplicación de flúor, enseñanza de
técnicas de cepillado adaptada para cada niño
y control de esta técnica al cuidador en cada
visita al dentista.
En Teletón Santiago existe atención odontológica desde hace 20 años, a lo largo de los
cuales se ha ido implementando un modelo de
atención de salud oral basado en prevención y
educación, creando conciencia en el resto de
los profesionales del equipo de salud, que la
cavidad oral de los pacientes atendidos en el
Instituto es parte de la rehabilitación integral de
los niños (as). Con los hallazgos encontrados,
estamos en situación de rebatir la creencia que
niño con PC es sinónimo de altos índices de
caries.
En el estudio no se consideraron factores
como uso de pasta fluorada o fluoraciones por
parte de profesional, nivel socio económico y
otros, lo que constituye una limitación. El rango
de edad también es una limitante, ya que para
la población sin PC, los 12 años es una edad en
que la mayoría tiene dentición permanente; sin
embargo, en los pacientes con PC se observa un
retraso en el recambio, por lo tanto, la mayoría
presenta una dentición mixta segunda fase,
sobre todo aquellos que tienen compromiso
funcional moderado a severo; además, en estos
niños no consideramos el índice ceod (sumatoria
de dientes primarios cariados, con indicación de
extracción y obturado)19. Se requiere hacer un
estudio COPD en niños con PC incluyendo las
variables antes mencionadas, según compromiso funcional, considerando que tal vez la edad
para comparar con niños de 12 años sin PC, sea
entre los 13 y 15 años.
Se recomienda incluir en las políticas y
programas de salud para prevenir caries en
niños con discapacidad, especialmente con
PC, la activa participación del cuidador, con
educación e instrucción de técnicas de cepillaRehabil. integral 2014; 9 (2): 75-82
do personalizada para cada paciente, controles
periódicos según riesgo de caries y vigilancia
epidemiológica a los 2, 4, 6 y 12 años, similar
a la población de niños y adolescentes sin discapacidad.
Conclusión
El cepillado bucal en niños con PC sin ayuda
de adultos, es un factor de riesgo determinante
para la caries dental.
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