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Revista médica de Chile
ISSN 0034-9887 versión impresa
Rev. méd. Chile v.129 n.7 Santiago jul. 2001
Como citar e
artículo
Enfermedad celíaca en
el adolescente y adulto joven.
Un desafío para gastroenterólogos
de niños y adultos
Celiac disease in adolescents and
young adults. A follow-up study
José Luis Roessler B, Gloria Ríos M, Teresa Alarcón O,
Carmen Bergenfreid O, Alexandra Mondragón O1,
Magdalena Araya Q
Correspondencia a: Dr. José Luis Roessler. Hospital Félix Bulnes. Leoncio Fernández 2655. Quinta Normal, Santiago.
2442828. Fax: 7504801. e-mail: [email protected]
Background: Follow-up of celiac patients in Chile is often interrupted when adolescents are referre
adult gastroenterologists. Aim: To study the evolution of patients with celiac disease when they reac
adolescence or young adulthood. Patients and methods: Current adherence to gluten-free diet and
relation to symptoms and circulating antiendomysial antibodies were evaluated in the 58 confirmed
patients older than 12 years of age controlled at 3 hospitals in Santiago. Results: Mean age at the m
this assessment was 17.8 ± 5 years, 65.5% were women, 12.5% were at nutritional risk (-IDS) while
were overweight/obese. Although all patients declared themselves asymptomatic, a focused question
revealed that 26% suffered some symptoms. Only 24.1% followed a strict gluten-free diet. Eight of 2
patients who ate gluten-containing diets had negative antiendomysial antibodies (EMA), three of wh
turned positive within 6 to 9 months. In three of four (asymptomatic) cases that accepted a new jejun
biopsy, histology was abnormal. One patient who followed a strict diet had EMA (+) and normal hi
Conclusions: These results confirm that after childhood, symptoms abate significantly in celiac pati
observed sensitivity and specificity of EMA makes necessary to maintain small intestinal biopsies as
standard for diagnosis and confirmation of the disease. (Rev Méd Chile 2001; 743-8)
(Key-Words: Antibodies, antiendomysial; Celiac disease, Gluten; Jejunal diseases)
Recibido el 6 de marzo, 2000. Aceptado en versión corregida el 24 de mayo, 2001.
Trabajo financiado por beca PG/08/97 (Universidad de Chile) y proyecto DID 063/97
(Universidad de Chile).
Hospitales Félix Bulnes, Exequiel González Cortés, San Juan de Dios. Instituto de
Nutrición y Tecnología de los Alimentos (INTA), Universidad de Chile.
1Nutricionista, Magister en Nutrición Clínica.
Los criterios diagnósticos de enfermedad celíaca utilizados actualmente son los establecidos por la S
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Europea de Gastroenterología y Nutrición (ESPGAN), que definen la enfermedad por los cambios
histológicos que ocurren en la mucosa del intestino delgado1-3. La decisión de calificar a un pacient
celíaco es relevante, ya que la enfermedad dura toda la vida y tiene mayor riesgo de malignización e
adulta, el que se ha asociado a la mala adherencia dietaria4-7. La evolución natural de la enfermedad
que después de la infancia la sintomatología a menudo disminuya de manera importante, sugiriendo
equivocadamente al paciente que la enfermedad "mejoró"1,2,8,9.
El uso de anticuerpos antiendomisio contra esófago de mono (EMA) ha permitido el tamizaje de
poblaciones10,11. Estos estudios han mostrado que ciertos individuos tienen algunos, pero no todos
parámetros alterados (clínica, anticuerpos circulantes, histología, haplotipos de riesgo), lo que ha lle
concepto de formas incompletas (silentes, latentes o potenciales)12-14. Identificar y seguir individuo
estas formas incompletas es fundamental para definir si tienen el riesgo de malignización u otras
complicaciones a largo plazo.
En Chile, nuestra experiencia es que los enfermos celíacos son seguidos durante la infancia, pero al
la adultez "se pierden". En este estudio se evaluó hasta qué punto existe una disminución de la
sintomatología al llegar a esta edad, que pudiera ser responsable del abandono de los controles. Un s
objetivo fue relacionar la presencia y calidad de la sintomatología clínica con el grado de adherencia
dieta, en pacientes con la enfermedad previamente confirmada, y la presencia de EMA, de manera d
los cambios en las manifestaciones de la enfermedad a lo largo de la vida.
MATERIAL Y MÉTODO
Pacientes. Los 95 pacientes celíacos confirmados, > 12 años, controlados en los hospitales Félix Bu
Exequiel González y San Juan de Dios, fueron citados para explicarles el objetivo del estudio e invit
participar; 58 asistieron a las entrevistas y proveyeron de la información necesaria para efectuar el e
Este protocolo fue aprobado por los Comité de Etica de cada uno de los hospitales participantes y el
Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos (INTA). Los pacientes que participaron dieron
consentimiento informado. Las características clínicas, demográficas y socioeconómicas de aquellos
participaron eran semejantes a los de aquellos que sí lo hicieron.
Procedimientos. Se obtuvieron los antecedentes clínicos disponibles en las fichas respectivas acerca
momento en que se realizó el diagnóstico. La evaluación actual incluyó el registro de la sintomatolo
presente (mediante una encuesta dirigida), la adherencia al régimen sin gluten (mediante una escala
"nunca, rara vez, a veces, a menudo, siempre" ingiero alimentos que contienen gluten). Se obtuvo el
la talla actuales y se calcularon la relación peso/talla o el índice de masa corporal (IMC), según crite
OMS, para los sujetos menores y mayores de 15 años, respectivamente. Se determinó la presencia d
anticuerpos antiendomisio contra esófago de mono (kit comercial, Grifols® en 2 mL de sangre sin
anticoagulante). En los sujetos en quienes el resultado de los EMA no era concordante con la clínica
antecedente de adherencia a la dieta se realizó una biopsia intestinal endoscópica. En cada paciente
obtuvieron 5 biopsias aproximadamente, de II-III porción del duodeno, las que se orientaron sobre p
filtro, se les fijó en formalina y fueron cortadas cada 5µ. La evaluación histológica la realizó el pató
cada uno de los hospitales participantes y uno de los autores, sin conocimiento de otros datos sobre
paciente, de acuerdo a la escala clásica de 1 a 4, en que 1 corresponde a histología normal y 4 a daño
con aplanamiento de vellosidades15.
RESULTADOS
Al momento del diagnóstico la edad promedio ± la DE fue 3,9 ± 3,1 años, con rango entre 1 y 12 añ
tanto que la edad promedio al momento del estudio fue 17,8 ± 5 años. Treinta y ocho pacientes (65,5
mujeres. Aunque todos los pacientes se auto consideraban sanos, la encuesta dirigida reveló que 26%
algún síntoma persistentemente a lo largo del tiempo (Figura 1). Al inicio de la enfermedad, el estad
nutricional expresado como peso/edad, reveló que el 60% de los pacientes sufría algún grado de
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desnutrición, considerando talla/edad el 57% presentaba déficit de talla y según peso/talla el 55% er
eutróficos. La evaluación actual mostró que entre los <15 años el 87,5% estaba en límites normales
peso/talla (Figura 2) mientras que entre los >15 años, el IMC reveló que 56,1%, era eutrófico, y 24,4
sobrepeso u obesidad (Figura 3).
Figura 1. Sintomatología
momento del diagnóstico
evaluación actual (=58).
Figura 2. Peso/talla actual en los menores d
(n=16).
Figura 3. IMC actual de los mayores de 15
(n=41).
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El 46,5% de los pacientes (n=27) tuvo EMA (+), 11 eran varones y 16 mujeres. La adherencia al rég
el total de sujetos y en aquellos que tenían EMA (+) aparece en la Tabla 1. Como era de esperar, los
fueron (+) con mayor frecuencia entre los pacientes que consumían gluten (p <0,001); de los 20 pac
que transgredían el régimen "siempre" o "a menudo", 8 (40%) presentaron EMA (-). Si se incluye a
transgreden "a veces", los pacientes son 17 y el porcentaje es 42,5%. Seis a 9 meses después todos
continuaban asintomáticos; se pudo repetir el EMA en 7 de estos 17 pacientes, 3 de ellos habían vira
resultados a positivo. De los 14 que permanecían con EMA (-) en 4 se obtuvo una nueva biopsia int
en 3 de ellas se encontró daño histológico moderado.
Un paciente que declaraba adherencia absoluta al régimen tuvo EMA (+). Se descartaron transgresio
dietéticas inadvertidas; una nueva biopsia duodenal demostró histología normal.
DISCUSIÓN
Los resultados muestran que la disminución de la sintomatología constituye un factor importante en
percepción que tenían de sí mismos los pacientes estudiados, lo cual ha sido descrito en otros países
Esta reducción se observó por igual en los pacientes que adherían y los que transgredían la dieta, lo
también ha sido descrito, en pacientes italianos20. Estos resultados sugieren que para que el paciente
mantenga controlado, sería necesario no darlo de alta de pediatría hasta asegurarse que ha sido recib
el médico de adulto y que continuará con su seguimiento. Esta es una conducta que actualmente no
nuestro país y sería conveniente adoptar, aun cuando signifique un mayor esfuerzo para pediatras y
de adultos, dado el mayor riesgo de malignidad del celíaco que no cumple su régimen.
Hay varios factores que pueden afectar la adherencia al régimen. La edad de los pacientes, que favo
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opinión de los pares y la rebeldía propia de la adolescencia ha sido enfatizado por Cinquetti y otros
autores17-19; la ausencia de sintomatología que mantenga al paciente consciente de su enfermedad, e
costo de la dieta sin gluten (principalmente trigo) y la falta de etiquetado de los alimentos preparado
favorece las transgresiones involuntarias.
Los primeros estudios que utilizaron EMA reportaron una correlación casi perfecta entre la presenci
enfermedad y la aparición de anticuerpos circulantes21,22. Sin embargo, hoy en día está claro que la
sensibilidad y especificidad de estas mediciones están lejos de ser 100%26-31. En nuestro estudio la
de EMA fue realizada por una sola persona entrenada en esta técnica, se usó el control negativo que
cada placa del kit y una muestra conocidamente positiva como control positivo en cada procedimien
bien los EMA correlacionaron con la adherencia a la dieta se observaron numerosos casos no conco
dependiendo de si se utiliza como punto de corte "no sigue" + "transgrede a menudo" o "no sigue" +
"transgrede a menudo" + "transgrede a veces", los EMA no detectaron las transgresiones en 40 ó 42
los pacientes. Esto significa que el rendimiento de los EMA en nuestro medio es de aproximadamen
valor que estaría entre los más bajos descritos. De los 4 pacientes no concordantes que aceptaron un
biopsia, 3 tenían algún grado de daño histológico, semejante a lo que se describe en los casos silente
en nuestros pacientes la enfermedad celíaca había sido previamente confirmada, más que casos silen
potenciales representarían períodos asintomáticos dentro de la evolución de la enfermedad. Sin duda
pacientes hubieran sido diagnosticados en el momento de este estudio, habrían sido considerados co
formas incompletas de la enfermedad celíaca. El paciente que refería mantener un régimen estricto,
EMA (+) e histología normal corresponde a un caso falso positivo12-14,23-25.
En resumen, los resultados de este estudio sugieren la necesidad de implementar acciones coordinad
pediatras y médicos de adultos, de manera de asegurar un seguimiento a largo plazo satisfactorio pa
nuestros pacientes celíacos. Finalmente, los resultados apoyan la posición actual del ESPGAN, que
considera que este examen de EMA es útil, pero de ninguna manera reemplaza a la biopsia intestina
sigue siendo el patrón de oro para el diagnóstico y seguimiento a largo plazo. Esto incluye la necesid
efectuar biopsias periódicas durante la contraprueba, a plazos fijos, cuando no se observa alteración
pruebas de laboratorio o reaparición de sintomatología.
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