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volumen 6• número 1•enero-marzo, 2003
DIRECTORA EDITORIAL
María del Consuelo Velázquez Alva
COMITÉ EDITORIAL
María de los Ángeles Espinosa Cuevas
Martha Patricia Márquez Aguirre
Irma Muñiz Viveros
Yolanda del Carmen Méndez Romero
Alejandra Cisneros García
CONSEJO EDITORIAL
Juan Carlos de la Cruz Castillo Pineda
Alejandro Hidalgo Ponce
Víctor Manuel Sánchez Nava
Luis Ize Lamache
José Antonio Carrasco Rojas
Humberto Arenas Márquez
Jesús Tapia Jurado
Luis Galindo Mendoza
Samuel Fuentes del Toro
Fernando Molinar Ramos
Amado de Jesús Athié Athié
Ricardo Murguía Corral
Francisco Terrazas Espitia
CONSEJO EDITORIAL INTERNACIONAL
Stanley J. Dudrick (EUA)
Jesús Manuel Culebras Fernández (España)
Steven B. Heymsfield (EUA)
César Muñoz González (Costa Rica)
Lee Varella (EUA)
Dan L. Waitzberg (Brasil)
Noel W. Solomons (Guatemala)
Albert Barrocas (EUA)
Nutrición Clínica Volumen 6, Núm. 1, enero-marzo, 2003
www.revistasmedicasmexicanas.com.mx
3
Directorio
CURSOS AVANZADOS
ASOCIACIÓN MEXICANA DE ALIMENTACIÓN
ENTERAL Y ENDOVENOSA, A.C.
COORDINACIÓN DEL CURSO DE LA EUROPEAN SOCIETY FOR
PARENTERAL AND ENTERAL NUTRITION (ESPEN) EN MÉXICO
MESA DIRECTIVA 2003
Dr. Alejandro Hidalgo Ponce
PRESIDENTE
COORDINACIÓN DE CURSOS DIPLOMADOS
Dr. Juan Manuel Mijares García
Dra. Yolanda del Carmen Méndez Romero
VICEPRESIDENTE
COMITÉ EDITORIAL
Dr. César Cruz Lozano
Dra. María del Consuelo Velázquez Alva
Editora de la Revista Nutrición Clínica
SECRETARIO
Dr. Pedro Espinosa de los Monteros Moranchel
TESORERA
Enf. Dora Teresa García Alcázar
Dra. María de los Ángeles Espinosa Cuevas
Dra. Martha Patricia Márquez Aguirre
LN Irma Muñiz Viveros
Dra. Yolanda del Carmen Méndez Romero
Dra. Alejandra Cisneros García
COMITÉ DE DIETISTAS
VOCAL
Dtta. Julieta Velázquez Razo
LN Marisela Páez Huerta
COMITÉ DE LICENCIADAS EN NUTRICIÓN
COMITÉ ORGANIZADOR DEL XIV CONGRESO NACIONAL PUEBLA 2003
LN Alexandra Maurer Pons
Dr. Manuel Duarte Mendoza
Presidente
COMITÉ DE ENFERMERAS
L.N. Mónica Reynoso de Amuchástegui
Dr. Félix Urbina Hernández
Dr. Eduardo Vázquez Valdés
Enf. Concepción Isabel Mena Couoh
COMITÉ DE EDUCACIÓN
QF Ricardo Oropeza Cornejo
Dr. Juan Carlos Castillo Pineda
Presidente
COMITÉ DE ESTUDIANTES
COMITÉ DE FARMACÉUTICOS
Dra. Tatiana Barbero Becerra
CURSOS BÁSICOS
COMITÉ CIENTÍFICO
COORDINACIÓN DEL PROGRAMA TERAPIA NUTRICIONAL TOTAL (TNT)
Dr. Amado de Jesús Athié Athié
COORDINACIÓN DEL CURSO INTERDISCIPLINARIO DE NUTRICIÓN CLÍNICA
(CINC)
L.N. Vanessa Fuchs Tarlovsky
COORDINACIÓN DEL CURSO DE NUTRICIÓN PEDIÁTRICA
Dra. Martha Patricia Márquez Aguirre
4
Dr. Manuel Duarte Mendoza
Dr. Juan Carlos Castillo Pineda
Dtta. Julieta Velázquez Razo
Dra. Consuelo Velázquez Alva
LN Alexandra Maurer Pons
Enf. Concepción Isabel Mena Couoh
QF Ricardo Oropeza Cornejo
Dra. Tatiana Barbero Becerra
COORDINACIÓN ADMINISTRATIVA
Ma. de los Ángeles Mijares Martínez
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Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas (S.G.). Publicación realizada por NIETO EDITORES, SA de CV. Domicilio de la
publicación: Tzinnias 10, col. Jardines de Coyoacán, México, DF, 04890.
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Tlacoquemécatl, 03210, México, DF. Tel.: 5575-9916 y 5559-9546, fax: 5559-4793. E-mail: [email protected]
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México,
DF,Volumen
04890. 6, Núm. 1, enero-marzo, 2003
Nutrición
Clínica
www.revistasmedicasmexicanas.com.mx
volumen 6, número 1, enero-marzo, 2003
ÍNDICE
1
2
9
17
27
36
46
53
EDITORIAL
Pedro Arroyo
ARTÍCULOS ORIGINALES
Aporte dietético de energía y nutrimentos
en adultos mayores de México
Leticia A. Cervantes Turrubiates, Martha
P. Montoya Díaz, Liliana Núñez Núñez,
S. Aída Borges Yáñez, Luis Miguel Gutiérrez
Robledo, Cristina Llaca Martínez
Relación entre el estado de salud bucal
y el consumo de alimentos energéticos y
nutrimentos en ancianos de tres
localidades en México
S. Aída Borges Yáñez, Gerardo Maupomé
Carvantes, Mario Martínez González, Leticia
Cervantes Turrubiates, Luis Miguel Gutiérrez
Robledo
Estimación de la grasa corporal por
absorciometría de energía dual de
rayos X y por impedancia bioeléctrica:
estudio comparativo en ancianos
María Esther Irigoyen Camacho, María del
Consuelo Velázquez Alva, Marco Zepeda
Zepeda, Ana María Badillo California,
Luis Miguel Gutiérrez Robledo, Sergio Ley
Acosta
Parámetros objetivos regionales de
evaluación nutricional en una población
de adulto mayor
Jesús Tapia-Jurado, Verónica Ramírez-Tort,
Haiko Nellen-Hummel, Ricardo Murguía
Corral, Gabriel García Correa
Factores pronósticos del reingreso y muerte
en los pacientes ancianos previamente
hospitalizados
Emilio José García Mayo, Luis Miguel
Gutiérrez Robledo, Armando Villegas Jiménez
ARTÍCULOS DE REVISIÓN
Los indicadores del estado de nutrición y el
proceso de envejecimiento
Heliodoro Alemán-Mateo, Flavia A. Pérez Flores
¿Por qué no come el abuelo? Sarcopenia o
anorexia
INDEX
1
2
9
17
27
36
46
53
EDITORIAL
Pedro Arroyo
ORIGINAL ARTICLES
Energy and nutriments dietary intake in
elderly people of Mexico
Leticia A. Cervantes Turrubiates, Martha
P. Montoya Díaz, Liliana Núñez Núñez,
S. Aída Borges Yáñez, Luis Miguel Gutiérrez
Robledo, Cristina Llaca Martínez
Relation between oral health and energetic
food and nutriments intake in elderly people
from three zones in Mexico
S. Aída Borges Yáñez, Gerardo Maupomé
Carvantes, Mario Martínez González, Leticia
Cervantes Turrubiates, Luis Miguel Gutiérrez
Robledo
Estimation of body fat by dual energy
X-ray absorptiometry and by
bioelectrical impedance: a comparative
study in elderly people
María Esther Irigoyen Camacho, María del
Consuelo Velázquez Alva, Marco Zepeda
Zepeda, Ana María Badillo California,
Luis Miguel Gutiérrez Robledo, Sergio Ley
Acosta
Reference values of nutritional assessment
parameters in the elderly
Jesús Tapia-Jurado, Verónica Ramírez-Tort,
Haiko Nellen-Hummel, Ricardo Murguía
Corral, Gabriel García Correa
Prognostic factors of readmission and
death in hospitalized old patients
Emilio José García Mayo, Luis Miguel
Gutiérrez Robledo, Armando Villegas Jiménez
REVIEW ARTICLES
Indicators of nutritional status and
aging process
Heliodoro Alemán-Mateo, Flavia A. Pérez Flores
Why does not the grandfather eat? Sarcopenia
or anorexia
Nutrición Clínica Volumen 6, Núm. 1, enero-marzo, 2003
www.revistasmedicasmexicanas.com.mx
5
ÍNDICE
58
63
70
80
84
89
93
102
105
107
117
Luis Ize Lamache
Participación del estado nutricional en la
fragilización del individuo
Emilio José García Mayo
Aspectos demográficos del adulto mayor
Hilda Irene Novelo de López
Desnutrición en las personas de edad avanzada
María del Consuelo Velázquez Alva,
Silvia Gabriela Rodríguez Nocedal,
Ma. Luisa Hernández Caballero
PRÁCTICA DIARIA
Hipocolesterolemia: riesgo de mortalidad
y su papel en la depresión, el deterioro
cognoscitivo, el suicidio y la disminución
de la funcionalidad
Emilio José García Mayo
La importancia de la educación nutricional en
los ancianos
María del Consuelo Velázquez Alva, Silvia
Gabriela Rodríguez Nocedal, Ma. Luisa
Hernández Caballero
ENSAYOS
Inseguridad alimentaria y estrategias
nutricionales en personas de edad avanzada:
experiencias latinoamericanas recientes
José Alberto Rivera Márquez, Elvira Mandujano
Candia
Cuando el destino nos alcance. Nuestros
padres en el proceso de envejecimiento y
enfermedad: un testimonio
María Eugenia Lage Corona
REVISIÓN CRÍTICA DE LA LITERATURA
Aspectos nutricionales relevantes en el
paciente de la tercera edad
Yolanda Méndez Romero
DEGUSTANDO EL ARTE
Introducción
Rosa María Morales D’Herrera
La Prehistoria
Rosa María Morales D’Herrera
POSICIÓN DE LA ASOCIACIÓN
DIETÉTICA AMERICANA
Alimentos funcionales. Posición de la
American Dietetic Association
58
63
70
80
84
89
93
102
105
107
117
Luis Ize Lamache
Participation of nutritional status in the
individual’s fragility
Emilio José García Mayo
Demographical aspects of elderly
Hilda Irene Novelo de López
Malnutrition in elderly
María del Consuelo Velázquez Alva,
Silvia Gabriela Rodríguez Nocedal,
Ma. Luisa Hernández Caballero
DAILY PRACTICE
Hypocholesterolemia: mortality risk and its
role in depression, cognitive deterioration,
suicide and reduced functionality
Emilio José García Mayo
The importance of nutritional education in
elderly
María del Consuelo Velázquez Alva, Silvia
Gabriela Rodríguez Nocedal, Ma. Luisa
Hernández Caballero
TRIALS
Food insecurity and nutritional strategies
in elderly people: recent Latin American
experiences
José Alberto Rivera Márquez, Elvira Mandujano
Candia
When destiny reach us. Our parents in the
aging and disease process: A testimony
María Eugenia Lage Corona
CRITICAL REVIEW OF LITERATURE
Outstanding nutritional aspects in the elderly
patient
Yolanda Méndez Romero
TASTING THE ART
Introduction
Rosa María Morales D’Herrera
The Prehistory
Rosa María Morales D’Herrera
AMERICAN DIETETIC
ASSOCIATION POSITION
Functional foods. American Dietetic
Association position
Alfonso Fajardo Rodríguez, Gabriel González
Ávila
6
Nutrición Clínica Volumen 6, Núm. 1, enero-marzo, 2003
www.revistasmedicasmexicanas.com.mx
EDITORIAL
nutrición clínica
2003;6(1):1
En México, la disminución de la tasa de natalidad y el envejecimiento poblacional, es decir, el aumento proporcional de la
población de mayor edad con respecto a los jóvenes, constituyen los principales y más notables fenómenos poblacionales del presente siglo.1 Las implicaciones sociales, económicas
epidemiológicas
estos cambios
muyaño
variaCon
esteynúmero,
Nutriciónde
Clínica
inicia suson
quinto
de
das
y
su
efecto
es
motivo
de
constante
debate
entre
las
autopublicación ininterrumpida. Presentamos el nuevo formato
2
ridades
responsables
de laeditorial
planificación
nacional.
Elycosto
que
diseñó
nuestra casa
(Nieto
Editores)
que
de
atención
de
los
problemas
de
salud
que
distinguen
a
los
esperamos sea del agrado de nuestros lectores, así mismo,
individuos
de
este
segmento
poblacional,
aumenta
en
forma
informamos que el contenido de cada número aparecerá en
constante debido a los costos que su tratamiento y rehabilila portada a partir de este ejemplar. Nos congratula también
tación tienen en el modelo de atención a la salud que rige en
informar que Nutrición Clínica cuenta ya con una página en
la actualidad; además, las oportunidades para prevenir e idenInternet, cuya dirección electrónica es la siguiente: http//
tificar problemas de salud en los ancianos son menores, en
www:nutricionclinica.entornomedico.org
comparación con las de otros grupos poblacionales.
Desde este portal de la Web se podrán obtener textos
El panorama a futuro, sin embargo, no es tan pesimista.
completos
de cualquiera
de los sanitarias
artículos publicados
En la actualidad,
las autoridades
manifiestan desmade
inicio de la revista
y que sean
de interés
para los
yorelpreocupación
por promover
un nuevo
concepto
de
lectores.
atención al paciente adulto mayor, denominado envejeci3
Desde
el número
Nutrición
Clínica
inicio a
miento
exitoso.
Esteanterior,
concepto
considera
que ladio
implantauna
nueva
sección
denominada
“Guías
clínicas”,
en
que
ción de estrategias orientadas a fomentar hábitos delavida
se
planteanpreviene
evidencias
científicas
relacionadas
con el masaludables
o retarda
la aparición
de enfermedades
nejo
nutricional que
de afectan
diversas
enfermedades
y complicaciones
la capacidad
física,crónico
intelecdegenerativas
y
se
hace
hincapié
en
los
diferentes
aspectual y emocional de los ancianos, con lo que es posible
tos
relacionados
con
las
modificaciones
que
sobre
el
estilimitar el deterioro de la salud durante el envejecimiento.
lo
de vidatales
deben
realizar los
general,
paraensu
Cuando
estrategias
sonindividuos
elaboradasen
para
personas
fermas, el efecto
negativo
del padecimiento
se limita
y el
prevención,
y quienes
las padecen,
para su mejor
control.
costo
sunúmero,
atenciónen
se la
reduce.
Lasdeinvestigaciones
al resEn de
este
sección
“Guías clínicas”,
los
pecto señalan
queFajardo
la nutrición
adecuada
y laMariel
realización
de
doctores
Alfonso
Rodríguez
y Carla
Lara del
actividades
físicas
apropiadas
son
las
estrategias
más
útiRivero V. presentan una amplia revisión de la intervención
3
les para la promoción
del envejecimiento
exitoso.
nutricional
de los enfermos
con hipertensión
arterial y, con
Los
enrelacionada
esta edición
delaNutrición
el fin
deartículos
ampliar lacontenidos
información
con
prescripClínica
aspectos.
Se hipertensos,
trata de un conjunto
de
ción
delabordan
ejercicioestos
en los
pacientes
el presente
artículos
originales,
trabajos
de
revisión
y
ensayos,
realizaeditorial hace una contribución con esta temática, con base
doslas
en aportaciones
torno a la nutrición
las personas
de edad
avanzada.
en
que elde
grupo
de Kokkinos
y col.,
de la
Estos
trabajos
fueron
expuestos
en
un
Foro
organizado
Clínica de Investigación en Cardiología e Hipertensión por
del
la Facultad de Salud Pública y Nutrición de la Universidad
Veterans Affairs Medical Center, en Washington DC, ha
Autónoma de Nuevo León durante el mes de noviembre del
venido realizando en los últimos años.1-4
2002 en la ciudad de Monterrey, Nuevo León. Este foro se
La hipertensión arterial (HA) es el principal factor de
organizó con el apoyo del Fondo Nestlé para la Nutrición,
riesgo para llegar a padecer enfermedad arterial coronaria,
de la Fundación Mexicana para la Salud.
Los primeros trabajos analizan la evaluación de la alimentación y el estado nutricional de los adultos mayores;
en el primero de ellos, Cervantes-Turrubiates y col. presentan información sobre el consumo energético y de otros
nutrimentos en los adultos mayores mexicanos. Borges, a
su vez, relaciona
el consumo
de estosrenal
nutrimentos
con los
infarto
al miocardio,
insuficiencia
y enfermedad
problemas
de
salud
bucal
que
distinguen
a
la
vejez.
El
tercer
vascular periférica. Se ha demostrado ampliamente que
esta
trabajo,
realizado
por
Irigoyen-Camacho
y
col.,
compara
dos
relación es directa, fuerte, consistente, predictiva e indemétodos para la valoración del porcentaje de grasa corporal
pendiente.
en los
pacientes
ancianos,
en la
función
de la bien
reconocida
Desde
hace varios
años,
importancia
de prevenir
la
necesidad de implantar métodos apropiados para la evaluahipertensión arterial y de controlar la presión sanguínea en
ción del estado nutricional en este tipo de pacientes; este
los pacientes hipertensos se encuentra bien establecida y
trabajo se complementa con el realizado por Tapia-Jurado y
su logro se ha asociado con la reducción en las tasas de
col. Desde el punto de vista clínico, García Mayo informa la
morbilidad y mortalidad por enfermedad cardiovascular
experiencia del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y
(ECV).
Nutrición Salvador Zubirán en relación con el riesgo de reEl estudio
del en
tratamiento
la trabajos
hipertensión
arterialcoha
ingreso
y muerte
ancianos.de
Los
de revisión
mostrado
las modificaciones
los hábitos
mentan unque
conjunto
de temas de en
interés
generalnegativos
sobre la
en
el
estilo
de
vida,
principalmente
la
pérdida
de peso,
desnutrición en los ancianos, los indicadores usados
en el
la
manejo
del
estrés
y
el
incremento
en
la
actividad
física,
evaluación del estado nutricional y la relación de este conúltitribuyen
al controlentre
de laotros.
presión
sanguímo con elsignificativamente
fenómeno de fragilización,
Finalmennea.
observaciones
basan en de
loslaresultados
de
te, losEstas
ensayos
analizan elseproblema
inseguridad
estudios
controlados
de de
intervención
del ejercicio
que han
alimentaria
y el proceso
envejecimiento
en sí mismo.
mostrado,
consistentemente,
ejercicio
aeróbico reguEn virtud
de la calidad deque
los el
trabajos
presentados
y la
lar,
de
intensidad
leve
a
moderada,
disminuye
la presión
sandifusión de la revista Nutrición Clínica, estamos
seguros
de
guínea
en los pacientes
hipertensión
conque el contenido
de estacon
edición
elevaráesencial.
el nivel 5-10
de La
competencia degeneral
los profesionales
implicados
en el
la entrenamiento
atención de la
clusión
de estos trabajos
es que
población
en proceso
con
ejercicio
aeróbicode
esenvejecimiento.
efectivo en la disminución de la
presión arterial en los pacientes con hipertensión esencial y
Arroyo
debe usarse como parte integral delPedro
tratamiento
Coordinador Técnico, Fondo Nestlé para la Nutrición,
antihipertensivo.
Fundación
Mexicana
para
Salud
El grupo de trabajo del
Programa
Nacional
delaEducación de la Presión Sanguínea11 propuso, desde hace ya
REFERENCIAS
casi
una década, el incremento en la actividad física para el
manejo de la hipertensión arterial y esta recomendación
1. Ham-Chande
R. El envejecimiento:
nuevadedimensión
de
sigue
vigente como
coadyuvante una
dentro
la terapia
la salud en México. Salud Publica Mex 1996;38:409-18.
farmacológica
y
no
farmacológica
de
este
padecimiento.
2. Lozano-Ascencio R, Frenk-Mora J, González-Block MA. El
Por
otra
el paciente
hipertenso
obeso
representa
peso
departe,
la enfermedad
en adultos
mayores.
Salud
Publica
Mex 1996;38:419-29.
un desafío
especial, ya que es probable que este individuo
3. Garry PJ. Aging successfully. A genetic perspective. Nutr
también
tenga otros factores de riesgo cardiovascular y otras
Rev 2001;58:93-101.
Nutrición Clínica Volumen 6, Núm. 1, enero-marzo, 2003
www.revistasmedicasmexicanas.com.mx
1
Nutrición Clínica 2003;6(1):2-8
Artículo original
Aporte dietético de energía y nutrimentos en
adultos mayores de México
Leticia A. Cervantes Turrubiates,* Martha P. Montoya Díaz,** Liliana Núñez Núñez,** S. Aída Borges Yáñez***
Luis Miguel Gutiérrez Robledo,**** Cristina Llaca Martínez**
Resumen
Abstract
Antecedentes: la población de ancianos es heterogénea, por lo
que es necesario y urgente diseñar programas con acciones
encaminadas a responder, de manera oportuna, a las demandas
de salud y nutrición que implica el proceso de envejecimiento de la
población en este siglo.
Background: The older population is extremely heterogeneous,
therefore it is necessary and urgent to design programs and
actions leading to give a timely answer to the request of health
and nutrition that the aging process implies in this new century
population.
Objetivo: comparar el consumo de energía y nutrimentos de los
adultos mayores de tres poblaciones de México.
Objective: To compare the intake of energy and nutrients of elderly
people of three populations in Mexico.
Material y método: estudio transversal comparativo en 512
individuos en tres diferentes poblaciones de adultos mayores
(dos zonas urbanas y una rural). Se obtuvo el consumo de 17
nutrimentos del Recordatorio de 24 horas.
Material and methods: A cross-sectional and comparative study
was done in 512 individuals from three different populations (two
urban zones and one rural). We obtained the consumption of 17
nutriments from the 24-hour diet recall.
Resultados: el mayor consumo de energía se observó en la
zona rural con 1,800 kcal, la menor ingestión fue en la zona urbana baja con 1,350 kcal. En cuanto a la distribución de la energía
aportada por los nutrimentos se percibió que el mayor consumo
de proteínas fue en la zona urbana media con 15%; de hidratos de
carbono, en la zona rural con 70% y por último, la mayor ingestión
de lípidos fue en la zona urbana media con 35%.
Results: The highest energy consumption was noticed in the
rural zone with 1,800 calories, the lowest ingest was observed in
the urban zone with 1,350 calories. As for the energy distribution
provided from the nutriments it was observed that, for proteins,
the middle urban zone had the highest consumption (15%), for
carbohydrates it was the rural zone (70%) and finally the highest
fat consumption was observed in the middle urban zone (35%).
Conclusiones: la dieta consumida en la zona rural fue la cercana a las recomendaciones del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. Por otra parte, en la zona urbana media, la dieta de los individuos es alta en proteínas de origen
animal y colesterol, baja en fibra e hidratos de carbono complejos,
lo que implica un problema serio de salud pública, ya que este tipo
de dieta tiene una relación alta con el desarrollo de enfermedades
crónico degenerativas, cuya incidencia va en aumento en el país.
Conclusions: The diet consumed in the rural zone was closer to
the recommendation by the National Institute of Medic Science and
Nutrition Salvador Zubiran than the other two populations.
Furthermore, the diet in middle urban zone is high in animal proteins
and cholesterol and low in fiber and complex carbohydrates, which
implies a serious problem in public health, since this type of diet is
closely related to the development of chronic degenerative
diseases, whose incidence is increasing in our country.
Palabras clave: requerimiento de energía, nutrientes, adulto mayor, envejecimiento, dieta, nutrición.
Key words: energy requirements, nutrients, elder people, aging,
diet, nutrition.
Introducción
El grupo de individuos mayores de 60 años de edad ha
tenido un rápido crecimiento en todo el mundo. En los países en desarrollo existen más de 400 millones de personas
con una edad superior a los 55 años, es decir, cerca del 60%
de la población se encuentra en este grupo. Para el año 2020
se prevé que dicha proporción aumente a 72% que, en números absolutos, excederá a mil millones de personas de la
tercera edad.1 La población de ancianos es heterogénea,
por lo que es necesario y urgente diseñar programas con
acciones encaminadas a responder, de forma oportuna, a
las demandas de salud y nutrición que implica el proceso de
envejecimiento de la población en este nuevo siglo.2
Se reconoce que con el aumento de la edad existe una
incidencia elevada de enfermedades crónicas y existen pruebas que señalan la importancia de la nutrición en el desarro-
2
Nutrición Clínica Volumen 6, Núm. 1, enero-marzo, 2003
www.revistasmedicasmexicanas.com.mx
APORTE DIETÉTICO DE ENERGÍA Y NUTRIMENTOS EN ADULTOS MAYORES DE MÉXICO
llo, la susceptibilidad y el alivio de estas enfermedades. Sin
embargo, todavía hay problemas para hacer el diagnóstico
del estado nutricional de los adultos mayores, debido a que
los cambios físicos y bioquímicos son parte del proceso
normal de envejecimiento.
Los adultos mayores se consideran un grupo en riesgo
de tener problemas nutricionales por una serie de factores,
entre los que destacan los físicos, sociales, fisiológicos y
socioeconómicos.3
Un buen estado de nutrición y ciertos factores del estilo
de vida, como una dieta adecuada y ejercicio razonable, son
vitales para asegurar que más adultos puedan continuar
con una vida saludable, activa e independiente dentro de la
familia y la comunidad. Pero un problema común es la pérdida de peso y la desnutrición, las que no son raras entre los
adultos mayores, de hecho, es el factor principal en la disminución de las funciones.4
Saber cómo cambia el comportamiento alimentario en los
adultos mayores con el transcurso del tiempo es importante.
Estas modificaciones a lo largo de la existencia no necesariamente son perjudiciales. Entre los cambios positivos está el
incremento del consumo de preparados polivitamínicos que,
en algunos casos y bajo prescripción médica, son benéficos.
Existen otras variaciones en los hábitos alimentarios y el estilo de vida que ponen en riesgo la integridad del estado
nutricio. El adulto mayor tiende a consumir una menor cantidad de alimentos5 y las razones son múltiples: envejecimiento
psicológico, enfermedades concomitantes e interés por cuestiones sociales que muchas veces conduce a los individuos
al aislamiento, además, hay quienes consideran a los alimentos como medicamentos. La consecuencia de esto es la
autoimposición de dietas restrictivas que provocan desnutrición.
*
Maestra en salud pública, investigadora, departamento de
nutrición aplicada y educación nutricional. Profesora asociada A, Departamento de Atención a la Salud, UAM-Xochimilco.
** Licenciada en nutrición, clínica de geriatría, Instituto Nacional
de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán.
*** Doctora en Odontología, Coordinación de Salud Pública Bucal, Facultad de Odontología, UNAM.
**** Jefe de la clínica de geriatría, Instituto Nacional de Ciencias
Médicas y Nutrición Salvador Zubirán.
Correspondencia: MSP Leticia A. Cervantes Turrubiates. Instituto
Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. Departamento de nutrición aplicada y educación nutricional. Vasco
de Quiroga núm. 15, Col. Sección XVI, 14000, México, DF.
Recibido: enero, 2003. Aceptado: febrero, 2003.
La versión completa de este artículo también está disponible en
internet: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx
Estudios realizados en diferentes países coinciden en
señalar que el consumo energético disminuye con la edad,
el decremento es de 2,700 a 2,100 kcal de la energía requerida, entre los 30 y los 80 años de edad, donde 30% se debe a
la disminución de la actividad metabólica basal y el resto a
la reducción de los requerimientos por actividad física. Si
bien el descenso en el requerimiento energético depende
sobre todo de la edad, el tipo de nutrimentos que se ingiere
lo determinan factores distintos de ésta. Por ejemplo, la tendencia a un mayor consumo de lípidos poliinsaturados,
observado en el estudio de Baltimore, obedece a la conciencia que tiene la población en general de los beneficios de
este hábito.
Diversos estudios indican que el consumo de nutrimentos específicos también disminuye al envejecer. Tal es el
caso de la tiamina, vitamina C, calcio, hierro y folatos, entre
otros.6
En cuanto al consumo de proteína, hay datos preliminares que permiten suponer que el adulto mayor conserva un
balance nitrogenado negativo cuando recibe 0.8 gramos de
proteína por kilogramo de peso,7 que es la cifra recomendada. Esto parece responder al hecho de que el consumo de
energía que afecta la utilización de proteínas se reduce en
forma progresiva al envejecer. Además, el adulto mayor es
más susceptible a las enfermedades crónicas que producen
un balance nitrogenado negativo por fiebre y anorexia. Todo
esto sugiere la necesidad de un mayor aporte de proteínas,
que se recomienda, no sea menor de 12% del aporte energético total.
Por lo anterior, el objetivo de este estudio fue evaluar el
aporte dietético de energía y ciertos nutrimentos en un grupo de población geriátrica en México.
Material y método
Se realizó un estudio transversal y comparativo de tres poblaciones de adultos mayores (dos zonas urbanas y una
rural). Las comunidades seleccionadas fueron las siguientes:
1. El multifamiliar Centro Urbano Presidente Alemán, localizado entre las calles de Avenida Coyoacán y Gabriel
Mancera en la colonia Del Valle de la Ciudad de México. Los
habitantes de este lugar cuentan con todos los servicios e
infraestructura urbana.
2. La colonia Isidro Fabela, ubicada al sur de la Ciudad de
México, en la delegación Tlalpan, al igual que en el multifamiliar, sus habitantes cuentan con una infraestructura y
Nutrición Clínica Volumen 6, Núm. 1, enero-marzo, 2003
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3
CERVANTES TURRUBIATES LA Y COL.
Tamaño de la muestra y tipo de muestreo
El muestreo fue de tipo aleatorio simple a partir de la información de los censos (se agregó un 20% más para compensar pérdidas), con lo que se obtuvo una muestra total de 512
individuos.
Se incluyeron todas las personas seleccionadas aleatoriamente a partir de los censos, hombres y mujeres mayores de 60 años de edad que accedieron a participar y vivieran en alguna de las comunidades seleccionadas. Se excluyeron los individuos con problemas de salud mental que les
impidieran responder adecuadamente las preguntas formuladas. Se eliminaron las personas que no accedieron a participar, las que fallecieron o cambiaron de domicilio antes de
concluir las evaluaciones, así como los adultos mayores
que no completaron la evaluación nutricional.
Descripción general del estudio
Se modificó la encuesta general de CRONOS8 para adecuarla
a México. Se incluyó información general, condiciones de
vida, conducta social, enfermedades, prácticas de salud
autopercibida, estado cognoscitivo, valoración funcional,
evaluación nutricional y dietética. La encuesta se validó
mediante una prueba piloto.
Para el estudio dietario se aplicó, previamente estandarizado, el Recordatorio de 24 horas realizado por una
nutrióloga.
Análisis estadístico
El análisis fue univariado con el objetivo de describir el
comportamiento de las variables de estudio en las diferentes comunidades. Se obtuvieron medias y desviaciones
estándar para las variables cuantitativas. En una segunda
4
etapa se realizó un análisis bivariado en donde se confrontaron las variables en cuadros de contingencia.
Para determinar el aporte calórico y de nutrimentos de
cada individuo, así como las adecuaciones correspondientes, se utilizó el sistema computado SCVAN 1.0 (Ávila A y
col.), que cuenta con información sobre la composición de
los alimentos con base en las recomendaciones del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador
Zubirán.11 Se obtuvo el consumo de 17 nutrimentos en el
Recordatorio de 24 horas. Para el análisis univariado se usó
el programa Microsoft Excel versión 1995.
Resultados
La energía estimada a partir del Recordatorio de 24 horas se
muestra en la figura 1, donde se aprecia que el mayor consumo de energía fue en la zona rural con 1,800 kcal (Solís), la
menor ingestión fue en la zona urbana baja (Isidro Fabela)
con 1,350 kcal. En cuanto a la distribución de la energía
aportada por los nutrimentos (figura 2) se observó que para
las proteínas, el mayor consumo fue en la zona urbana
media con 15% (Centro Urbano Presidente Alemán), en
cambio en hidratos de carbono fue en la zona rural con
70%; por último, para los lípidos la mayor ingestión estuvo
en la zona urbana media con 35%.
kcal
servicios adecuados. Este lugar tiene las características propias de una colonia urbana de bajo nivel socioeconómico.
3. El Valle de Solís en el municipio de Temascalcingo, Estado de México, se encuentra a una distancia de 170 km al
noreste de la Ciudad de México. Dispersas en el área de Solís
se encuentran 15 comunidades divididas de este a oeste por
el curso del Río Lerma. Existen diferencias socioeconómicas
y culturales entre ellas; la actividad principal es la agricultura
(maíz y frijol); sin embargo, la cría de ganado en pequeña
escala se ha incrementado. En 1988 se dotó a todas las comunidades con la red de distribución de agua domiciliaria. A
diferencia de las otras dos comunidades seleccionadas, los
servicios e infraestructura en esta zona son limitados.
1800
1600
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
1800
1600
1350
Urbana media
Urbana baja
Rural
Comunidad
Figura 1. Consumo energético promedio diario según la comunidad, CRONOS 1995.
El análisis demostró que el mayor consumo de fibra fue
en la zona rural con 20 g al día, el menor se registró en la
zona urbana media con 9 g promedio al día, como se puede
apreciar en la figura 3. En cuanto al consumo promedio
de colesterol, la zona urbana baja tuvo la mayor ingestión
(241 mg), la zona rural se caracterizó por un menor consumo,
con 153 mg (figura 4).
Nutrición Clínica Volumen 6, Núm. 1, enero-marzo, 2003
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APORTE DIETÉTICO DE ENERGÍA Y NUTRIMENTOS EN ADULTOS MAYORES DE MÉXICO
Los nutrimentos de mayor consumo por mujeres de la
zona urbana media (cuadro 1) fueron: vitamina C con un promedio de 93.39 mg (DE 75.76), cobalamina con 2.57 mcg (DE
1.84) y tiamina con 1.04 mg (DE 0.54), mientras que para la
zona urbana baja (cuadro 2) vuelve a aparecer la vitamina C
con 71.84 mg (DE 78.24), cobalamina con 1.71 mcg (DE 1.76) y
tiamina, 0.77 (DE 0.27); por último, para la zona rural (cuadro
80
59
60
%
70
50
35
40
27
14
15
20
12
18
0
Urbana media
Urbana baja
Rural
Comunidad
% hidratos de carbono
% proteínas
% lípidos
Figura 2. Porcentaje de nutrimentos de la energía total diaria ingerida según la comunidad, CRONOS 1995.
20
20
Fibra (g)
15
9
10
10
5
0
Urbana media
Urbana baja
Rural
Comunidad
Figura 3. Consumo promedio diario de fibra según la comunidad,
CRONOS 1995.
234
241
Colesterol (mg)
250
200
153
150
100
50
0
Urbana media Urbana baja
Rural
Figura 4. Consumo promedio diario de colesterol según la comunidad, CRONOS 1995.
3) se registró la vitamina C, 70.77 mg (DE 34.76), ácido fólico,
201.45 mcg (DE 191.38) y hierro con 15.84 mg (DE 6.98).
Para hombres se estimó que los nutrimentos de mayor
consumo fueron: en la zona urbana media, vitamina C con
90.93 mg (DE 78.3), cobalamina, 2.81 mcg (DE 1.77) y tiamina,
1.20 mg (DE 0.61); para la zona urbana baja se reportó la
vitamina C con 64.09 mg (DE 70.17), tiamina con 1.00 mg (DE
0.43) y, por último, el hierro con 11.66 mg (DE 3.99). En la
zona rural se observó: tiamina con 1.53 mg (DE 0.61), hierro,
20.06 mg (DE 9.63) y vitamina C, 71.15 mg (DE 76.90) [cuadros 1 al 3].
El zinc fue el nutrimento menos consumido en las tres
comunidades en ambos sexos. En el grupo de mujeres para
la zona urbana media se reportó un consumo de 5.14 mg (DE
3.23) que corresponde a 34.26% de la recomendación diaria,
en la zona urbana baja se registró 2.94 mg (DE 1.87) que
representa 19.6%; por último, en la zona rural se observó
que la ingestión fue de 3.27 mg (DE 2.06) igual a 21.8%.
Mientras que para los hombres en la zona urbana media fue
de 5.62 mg (DE 3.23) correspondiente a un 37.51%; en la
zona urbana baja fue de 3.32 mg (DE 2.04) equivalente a
22.15% y, finalmente, la zona rural con 3.60 mg (DE 2.25) que
representó 24.04%.
Discusión
En las zonas urbanas, el aporte de energía en la dieta se
encontró por abajo de las recomendaciones, no así en el
área rural, donde el porcentaje de adecuación está dentro
de los límites de aceptación del consumo recomendado para
este grupo de edad.
De acuerdo con el total de energía, la distribución de
nutrimentos por comunidad fue la siguiente: en el Centro
Urbano Presidente Alemán y en la colonia Isidro Fabela los
hidratos de carbono ocupan alrededor del 50% de la energía
total diaria; sin embargo, al analizar los resultados de la fibra
se advierte que la mayor cantidad de aquéllos proviene de
los hidratos de carbono simples; no así en la zona rural, en
donde el aporte de los hidratos de carbono ocupa 70%, y el
mayor consumo proviene de los hidratos de carbono complejos. En cuanto a la proteína, el comportamiento en el área
urbana es muy similar, el aporte energético de este
nutrimento equivale a 14%. En Solís el porcentaje es menor.
Si se relaciona con la grasa (colesterol) se puede concluir
que el tipo de proteína en el área urbana es de origen animal,
contrario a lo que sucede en el área rural, en la que es de
origen vegetal.
Nutrición Clínica Volumen 6, Núm. 1, enero-marzo, 2003
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5
CERVANTES TURRUBIATES LA Y COL.
Cuadro 1. Consumo de nutrimentos y porcentaje de adecuación en adultos mayores. Centro Urbano Presidente Alemán, DF, 1995
Nutrimento
Recom*
Mujeres
Consumo
Energía (kcal)
H C (g)
H C (%)
Proteína (g)
Proteína (%)
Lípidos (g)
Lípidos (%)
Colesterol (mg)
Fibra (g)
Calcio (mg)
Hierro (mg)
Zinc (mg)
Vit A (mcg)
Vit B1 (mg)
Vit B2 (mg)
Niacina (mg)
Vit B6 (mg)
Vit B12 (mcg)
Ácido fólico (mcg)
Vit C (mg)
1,900
286
60
72
15
53
25
300
21
800
15
15
1,000
1
1.3
1.5
1.6
2
200
60
Hombres
%
adecuación
1,110.19±432.77
185.54±65.28
51±8
52.16±19.12
14±3
53.64±20.40
33±8
181.38±159.44
8.15±3.5
840.06±549.61
9.96±6.43
5.14±3.23
742.83±450.73
1.04±0.44
1.29±0.75
8.26±3.66
0.84±0.41
2.57±1.84
156.23±126.71
93.39±75.76
57.9
64.87
84
72.45
95
101.2
133
60.46
38.84
105
64.42
34.26
74.28
104
99.74
55.06
52.7
128.66
78.11
155.66
Consumo
%
adecuación
83.79
71.67
83
81.08
95
112.91
134
78.24
45.25
89.09
79.88
37.51
86.94
120.66
95.12
68.66
60.83
140.5
87.34
151.56
1,592.11+577.6
204.98+77.42
50+10
58.38+22.8
14+3
59.84+29.3
33+9
234.72+174.54
9.5 ±281.88
712.77+373.8
11.98 + 5.36
5.62+3.23
869.41+582.37
1.2+0.61
1.23+0.65
10.3+5.22
0.97+0.59
2.81+1.77
174.68+133.69
90.93+78.3
Fuente: Encuesta CRONOS 1995.
*Promedios realizados por grupo de edad y sexo a partir de las recomendaciones del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición
Salvador Zubirán, 1997.9
Cuadro 2. Consumo de nutrimentos y porcentaje de adecuación en adultos mayores. Colonia Isidro Fabela, DF, 1995
Nutrimento
Recom*
Mujeres
Consumo
Energía (kcal)
H C (g)
H C (%)
Proteína (g)
Proteína (%)
Lípidos (g)
Lípidos (%)
Colesterol (mg)
Fibra (g)
Calcio (mg)
Hierro (mg)
Zinc (mg)
Vit A (mcg)
Vit B1 (mg)
Vit B2 (mg)
Niacina (mg)
Vit B6 (mg)
Vit B12 (mcg)
Ácido fólico (mcg)
Vit C (mg)
1,900
286
60
72
15
53
25
300
21
800
15
15
1,000
1
1.3
1.5
1.6
2
200
60
1,141.313±351.9
168.43±56.06
59±8
38.28±12.42
13±2
35.51±15.96
26±7
136.04±139.62
6.89±2.93
513.55±291.6
8.87±4.40
2.94±1.87
467.38±324.84
0.77±0.27
0.85±0.42
5.72±2.58
0.58±0.32
1.71±1.46
103.48±79.45
71.84±78.34
Hombres
%
adecuación
62.05
58.89
98
53.16
86
67
106
45.34
32.84
64.19
59.15
19.6
46.73
77.66
65.89
38.17
36.25
85.5
51.74
119.73
Consumo
%
adecuación
1,339.2±416.72
201.02±74.53
59±12
49.97±17.08
14±5
39.01±15.3
25±8
242.11±204.72
8.43±2.98
502.58±214.94
11.66±3.99
3.32±2.04
448.37±457.34
1.0±0.43
0.95±0.52
7.57±4.25
0.59±0.4
1.34±1.44
130.02±124.43
64.09±70.17
70.48
70.28
98
63.84
93
73.61
102
80.70
40.14
62.82
77.77
22.15
44.83
100.33
73.07
50.46
37.29
67
65.01
106.81
Fuente: Encuesta CRONOS 1995.
*Promedios realizados por grupo de edad y sexo a partir de las recomendaciones del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición
Salvador Zubirán, 1997.
6
Nutrición Clínica Volumen 6, Núm. 1, enero-marzo, 2003
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APORTE DIETÉTICO DE ENERGÍA Y NUTRIMENTOS EN ADULTOS MAYORES DE MÉXICO
Cuadro 3. Consumo de nutrimentos y porcentaje de adecuación en adultos mayores. Valle de Solís, Estado de México, 1995
Nutrimento
Recom*
Energía (kcal)
H C (g)
H C (%)
Proteína (g)
Proteína (%)
Lípidos (g)
Lípidos (%)
Colesterol (mg)
Fibra (g)
Calcio (mg)
Hierro (mg)
Zinc (mg)
Vit A (mcg)
Vit B1 (mg)
Vit B2 (mg)
Niacina (mg)
Vit B6 (mg)
Vit B12 (mcg)
Ácido fólico (mcg)
Vit C (mg)
1,900
286
60
72
15
53
25
300
21
800
15
15
1,000
1
1.3
1.5
1.6
2
200
60
Mujeres
Consumo
1,593.26±578.1
263.92±115.51
67±9
49.5±18.2
12±2
27.28±16.06
19±8
131.68±128.46
12.31±9.98
796.21±377.63
15.84±6.98
3.27±2.06
416.46±254.99
1.18±0.52
0.91±0.46
7.80±3.36
0.56±0.35
1.19±1.81
201.45±191.38
70.77±34.56
Hombres
%
adecuación
81.22
92.27
111
68.75
84
51.47
76
43.89
58.61
99.52
105.6
21.8
41.64
118
70.25
52.02
35.41
59.5
100.72
117.95
Consumo
1,863.12±681.1
331.05±8.81
70±10
57.64±131.1
12±7
33.87±16.98
16±6
154.14±165.65
22.19±10.47
942.60±269.79
20.06±9.63
3.6±2.25
395.7±379.32
1.53±0.61
1.17±0.69
10.19±6.09
0.61±0.38
1.44±1.76
232.88±230.1
71.15±76.9
%
adecuación
98.05
115.75
117
80.19
80
63.9
65
51.38
105.66
117.82
133.75
24.04
39.57
153.33
90.51
67.97
38.33
72
116.44
118.58
Fuente: Encuesta CRONOS 1995.
*Promedios realizados por grupo de edad y sexo a partir de las recomendaciones del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición
Salvador Zubirán, 1997.
Al analizar las cifras de lípidos en el área urbana media, el
consumo corresponde al 33% de la energía para uno y otro
sexo, en el área urbana el promedio es del 25.5%, y en el área
rural únicamente cubre el 17.5% en promedio.
El calcio, al igual que la tiamina, en la zona urbana media
tiene un aporte adecuado, debido al consumo de alimentos
de origen animal, en el caso de Solís la ingestión también es
adecuada, pero la fuente es a través del consumo de otros
alimentos, como puede ser la tortilla nixtamalizada. En Isidro
Fabela el aporte no es suficiente, debido principalmente al
tipo de dieta industrializada que consumen. Las características demográficas y socioeconómicas de estas poblaciones se ven reflejadas en el consumo de nutrimentos, y a
diferencia de otros países en los que la alimentación es más
deficiente en las zonas rurales,10 en este caso la comunidad
de la zona urbana baja que es la que se encuentra en condiciones de mayor desventaja.
El porcentaje de adecuación en minerales como el hierro y ácido fólico es muy bajo en las áreas urbanas, por el
deficiente consumo de leguminosas y verduras de hoja verde, no así en Solís, en donde el aporte es adecuado debido
a que el consumo de éstas es frecuente.
El aporte de vitamina C es bueno en las tres zonas por el
consumo de frutas cítricas.
Ninguna de las tres comunidades cubre el consumo diario recomendado de zinc, ni hombres ni mujeres, dado que
los alimentos que lo contienen son de difícil masticación
para este grupo de edad.11
Los resultados obtenidos en el presente trabajo muestran que la población estudiada consume menos energía de
la recomendada, lo que se debe a diversos factores, como
estado emocional, independencia, capacidad económica y
salud. No obstante, y contra lo que se esperaba, la dieta
consumida en la zona rural fue la que más se acercó a las
recomendaciones del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. En el otro extremo, la
zona urbana media que cuenta con un ingreso económico
mayor, no sólo consume menos calorías al día, sino que su
dieta es alta en proteínas de origen animal, colesterol y baja
en fibra e hidratos de carbono complejos, lo que señala
hasta qué punto los alimentos industrializados (altos en
azúcares y grasas) han llegado a desplazar a los alimentos
frescos y no refinados, si se toma en cuenta que también es
en estas dos comunidades donde se encontró una mayor
Nutrición Clínica Volumen 6, Núm. 1, enero-marzo, 2003
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7
CERVANTES TURRUBIATES LA Y COL.
disponibilidad económica, así como más facilidad para ir a
los establecimientos comerciales. Lo anterior implica un serio problema de salud pública, ya que esta dieta industrializada tiene una relación importante con las enfermedades crónico degenerativas, con tendencia a aumentar en
nuestro país.
Cabe destacar que en la zona rural el adulto mayor tiene
un papel importante en su comunidad, no sólo es común
observar que vive con su familia, sino que se le otorga el
papel de consejero, dándole respeto, cuidados y afectos.
Esta situación es cada vez más difícil de encontrar en la
zona urbana, donde los adultos mayores viven solos, sin
ninguna actividad laboral, lo que les provoca sentimientos
de angustia, soledad y depresión.12
Los cambios en los últimos años señalan que la gente
vive más tiempo; sin embargo, la calidad de vida de los
adultos mayores es un aspecto descuidado. Por este motivo, es importante conocer, comprender y analizar sus hábitos alimentarios. Debido a que la técnica de Recordatorio de
24 horas subestima la energía consumida, es necesario realizar estudios más precisos que arrojen una nueva luz en
cuanto a la dieta de los adultos mayores y se hagan recomendaciones concretas y prácticas para mejorarla.
2.
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Nutrición Clínica Volumen 6, Núm. 1, enero-marzo, 2003
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Nutrición Clínica 2003;6(1):9-16
Artículo original
Relación entre el estado de salud bucal y el
consumo de alimentos energéticos y nutrimentos
en ancianos de tres localidades en México†
S. Aída Borges Yáñez,* Gerardo Maupomé Carvantes,** Mario Martínez González,* Leticia Cervantes Turrubiates,***
Luis Miguel Gutiérrez Robledo***
Resumen
Abstract
Antecedentes: las alteraciones del estado nutricional de los
ancianos se pueden agravar debido a los problemas de salud
bucal y a los problemas sociales, económicos y emocionales inherentes a esta etapa.
Background: Nutritional diseases may worsen due to oral health
conditions and social, economical and emotional problems inherent
to aging.
Objetivo: evaluar la relación entre el consumo de nutrientes y el
estado de salud bucal en ancianos.
Objective: To evaluate the relationship between nutritional intake
and oral health conditions in old Mexican people.
Material y método: se incluyeron 473 personas de 60 años de
edad o mayores, residentes de tres localidades con características demográficas y socioeconómicas distintas, a los que se les
midió la frecuencia de consumo de varios nutrientes mediante la
aplicación de un cuestionario y se les determinó el estado de
salud bucal.
Material and method: Patients included were 60 years old and
over and were residents in one of the three zones chosen based
on demographic, social and economical characteristics. Nutritional
intake was measured through the application of a questionnaire,
and oral health conditions were evaluated too.
Resultados: se evaluaron 438 personas: 76 edéntulos, 113 con
1 a 10 piezas dentales, 124 con 11 a 20, y 125 con 21 o más
dientes. Trece de los ancianos edéntulos no usaban prótesis
dentales. La ingesta calórica y el consumo de nutrientes fueron
menores que los valores recomendados para esa población. Las
personas sin dientes tienen una menor ingesta calórica y un menor consumo de carbohidratos, proteínas, fibra dietética, calcio,
hierro y vitaminas B1 y B3, en comparación con las personas con
dientes o las que usan dentaduras artificiales.
Results: 438 people were evaluated: 76 were edentulous, 113
had 1 to 10, 124 had 11 to 20 and 125 had 21 or more teeth. 13
edentulous ancient did not use total prostheses. Caloric intake
and nutritional consumption were lesser than the recommended
values for ancient population. Edentulous people had lesser caloric
intake and consumption of carbohydrates, proteins, dietary fiber,
calcium, iron and B 1 and B 3 vitamins than people with natural teeth
or who used prosthesis.
Conclusiones: el estado de salud bucal, particularmente el número de dientes, está asociado con el estado nutricional de los
ancianos.
Conclusions: Oral health and number of teeth have an influence
on nutritional conditions of elderly people.
Palabras clave: salud bucal, nutrición, ingesta calórica, ancianos.
Key word: oral health conditions, nutrition, caloric intake, elderly
people.
Introducción
El envejecimiento provoca cambios funcionales, psíquicos
y sociales en el ser humano que facilitan la evolución de
varias enfermedades que finalmente le provocan la muerte.
Cuando una persona alcanza la madurez funcional se
incrementa la velocidad con la que se manifiestan los cambios degenerativos en todos los órganos y sistemas del
cuerpo, este proceso es una cualidad del desarrollo.1 Las
personas jóvenes manifiestan más frecuentemente enfermedades agudas y de tipo infeccioso; en contraste, las enfermedades crónicas, degenerativas y debilitantes distinguen a
la etapa de la vejez, por lo que sus manifestaciones, complicaciones y secuelas más graves no son una consecuencia
de su instalación súbita, sino del desarrollo de los factores de predisposición y del deterioro gradual de las cualidades físicas e intelectuales de estas personas. La muerte,
Nutrición Clínica Volumen 6, Núm. 1, enero-marzo, 2003
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9
BORGES YÁÑEZ SA Y COL.
por lo tanto, no es tan grave como la incapacidad total o
parcial que provocan estas enfermedades y que influyen
negativamente en sus necesidades, su estabilidad económica y su estado emocional.2
En los países en vías de desarrollo, aunque las deficiencias nutricionales de los ancianos constituyen un reflejo de
las del resto de la población, tienden a ser más intensas
debido a los problemas gastrointestinales, los dentales y a
la hiporexia que se manifiestan concomitantemente en la
mayoría de ellos. Los nutrientes que con frecuencia se encuentran en concentraciones inferiores a las normales son
las vitamina C, E y B12, así como el ácido fólico, el zinc, el
hierro y el calcio.3
La hiporexia, la hipogeusia y los problemas dentales, junto con la dificultad para adquirir y preparar los alimentos, el
abandono social, la depresión y los limitados recursos económicos con los que cuentan, constituyen los factores que
afectan el estado nutricional de estas personas,4 y son los
responsables de las complicaciones que manifiestan y de
las hospitalizaciones que frecuentemente requieren.5
El envejecimiento afecta al aparato digestivo desde la
boca, en la que disminuye la secreción de saliva y el número
de papilas gustativas, inicialmente de las que distinguen el
sabor dulce y el salado y posteriormente las que distinguen
el sabor ácido y el amargo.6 La motilidad del esófago disminuye al igual que la del estómago lo que provoca un retardo
en su vaciamiento, además de que la secreción del ácido
clorhídrico y del pepsinógeno disminuye. La capacidad de
absorción del intestino delgado disminuye por la atrofia de
su mucosa y la reducción concomitante de la secreción de
las enzimas y proenzimas pancreáticas, a saber, la amilasa, la
lipasa y el tripsinógeno. La disminución del peristaltismo en
†
*
**
***
Proyecto financiado por CONACYT proyecto 4323M y OPS
(HDP/HDR(DRC/HSD/RG/MEX/93/930).
Doctora en odontología, Coordinación de Salud Pública Bucal, División de Estudios de Posgrado e Investigación, Facultad de Odontología, Universidad Nacional Autónoma de México.
Kaiser Permanente, USA.
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador
Zubirán.
Correspondencia: S. Aída Borges Yáñez, CD MPH. Doctora en
Odontología. Coordinación de Salud Pública Bucal, División de
Estudios de Posgrado e Investigación, Facultad de Odontología,
Universidad Nacional Autónoma de México, Circuito Exterior s/n,
Ciudad Universitaria, CP 04510, México, DF. Tel. 5622-5955.
Recibido: noviembre, 2002. Aceptado: enero, 2003.
La versión completa de este artículo también está disponible en
internet: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx
10
el colon condiciona el estreñimiento, el cual es cinco a seis
veces más frecuente en esta etapa.
La abrasión de los dientes sucede como consecuencia
de su uso, y su pérdida puede ser el resultado de las caries,
la enfermedad periodontal, o ambas, aunque la migración
dental también puede generar este efecto. La disminución
de la capacidad de masticación en un individuo es el resultado de la pérdida de los dientes y aunque se puede corregir
con la aplicación de prótesis dentarias, su uso lesiona la
mucosa oral.7,8
La relación entre las condiciones de salud bucal, los hábitos dietéticos, el estado nutricional y el estado general de
salud de los ancianos es compleja. Después de los 65 años de
edad muchas personas, debido a los problemas dentales y a
la consecuente disminución de su capacidad de masticación,
consumen predominantemente alimentos suaves y eliminan
de su dieta a los que son difíciles de masticar lo que, en la
mayoría de los casos, significa tener una alimentación deficiente,9 debido a que los alimentos que se evitan con mayor
frecuencia son los ricos en proteínas y fibra dietética.10-12
Algunos estudios demostraron que las personas que
usan prótesis dentales consumen más carbohidratos y una
menor cantidad de los alimentos que contienen vitamina A
y fibra dietética,13,14 y que las personas sin dientes que no
utilizan prótesis dentales consumen cantidades menores de
carbohidratos, calcio, hierro y vitaminas B1, B6 y C.15 En
general, se ha observado que los ancianos que conservan
sus dientes tienen un mejor estado nutricional que aquellos
con pocos dientes o con dentaduras artificiales.16
Otras variables relacionadas con una nutrición deficiente son la educación insuficiente, el ingreso económico familiar bajo, el consumo concomitante de medicamentos, la edad
avanzada, el sexo, las condición de vivienda y los hábitos
dietéticos.17-19 Los problemas dentales son uno de los principales factores que predicen la pérdida involuntaria de peso
entre los ancianos,17 y una pérdida reciente de peso y la
disminución de la secreción salival se relacionan con la mala
retención de una prótesis dentaria simple en la arcada
alveolar superior.20
Los estudios mexicanos realizados previamente indican que
la falta de varios dientes y la caries coronal y radicular constituyen problemas serios entre la población de 60 o más años de
edad.21,22 En los ancianos, la falta de atención profesional y el
cuidado incorrecto de sus prótesis dentales provocan que su
uso facilite la lesión de la mucosa oral, lo que a su vez causa
dolor y dificultad para ingerir los alimentos.
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RELACIÓN ENTRE EL ESTADO DE SALUD BUCAL Y EL CONSUMO DE ALIMENTOS ENERGÉTICOS Y NUTRIMENTOS
Los problemas dentales diagnosticados con mayor frecuencia en los ancianos son la falta de varias piezas dentales, la lesión de la mucosa oral, las caries, la enfermedad
periodontal, la xerostomía, las prótesis mal ajustadas, las
restauraciones defectuosas y el cáncer oral.23-27 Los problemas de salud bucal se agravan debido a las enfermedades
crónicas, el consumo de medicamentos, la xerostomía, el
uso de dentaduras artificiales, la incapacidad física y/o mental, el acceso limitado del anciano a los servicios de salud y
el bajo ingreso económico de la familia.28,29
Objetivo
Evaluar la relación entre el consumo de nutrientes y el estado de salud bucal en las personas ancianas de tres localidades de México.
Material y método
Se seleccionaron tres localidades con características demográficas y socioeconómicas diferentes: una urbana
localizada en la zona centro-sur de la Ciudad de México,
una urbana marginal en el sur de la Ciudad de México y una
rural en el municipio de Temascalcingo, en el Estado de
México.
Se incluyeron a personas de 60 o más años de edad que
hubieran vivido en la localidad durante al menos los últimos
cinco años y que fueran capaces de responder en forma
independiente un cuestionario.
En cada una de las localidades se realizó un censo para
identificar a todas las personas de 60 años de edad o mayores, y los participantes se seleccionaron mediante un
muestreo aleatorio simple. Luego de obtener su consentimiento informado, los participantes fueron entrevistados y
evaluados por un grupo de profesionistas en las áreas de
medicina, nutrición y odontología.
A través de una encuesta de recordatorio se obtuvo la
frecuencia del consumo de alimentos y la ingesta habitual
de proteínas, carbohidratos, colesterol y ácidos grasos
monoinsaturados y poliinsaturados, además de fibra dietética, calcio, hierro, zinc, ácido fólico, retinol, ácido ascórbico
y vitaminas de complejo B.
Mediante la exploración física se obtuvieron los datos
relativos al estado de salud bucal de cada individuo: número de dientes, presencia de caries coronal o radicular, signos de enfermedad periodontal y el uso de prótesis dentales. Los ancianos se agruparon con base en el número de
dientes, de acuerdo con los intervalos siguientes: 0, 1 a 10,
11 a 20 y 21 o más; y de acuerdo con el uso de dentaduras
artificiales.
Al día siguiente, los ancianos fueron entrevistados por
un grupo de nutriólogos quienes, mediante el uso de varios
modelos de alimentos y un registro de pesas y medidas,
cuantificaron el consumo de alimentos y lo analizaron utilizando el software de Cálculo del Valor Nutritivo de la Dieta
(SCVAN). Se calculó el porcentaje de pacientes en cada grupo y el consumo promedio de nutrientes en cada uno de
ellos. Las diferencias del consumo se identificaron a través
de pruebas de variancia y las variables dependientes que
no tuvieron una distribución normal se analizaron con el
método de Kruskall-Wallis.
Resultados
Se incluyó un total de 473 ancianos: 179 de la localidad
urbana, 139 de la urbana marginal y 155 de la rural. La distribución poblacional por género indica que en las tres comunidades la proporción de hombres corresponde a 30 a 46%.
La edad promedio fue menor (p=0.04) en la población
urbana marginal (71 años) que en la urbana y rural (73 años)
[cuadro 1].
En la localidad rural 71% de los ancianos estaban casados, a diferencia de los habitantes de la comunidad urbana
en la que sólo 32% lo estaban. Esta diferencia se puede
explicar tomando en cuenta que 47% de los residentes de la
localidad urbana eran viudos.
Con respecto a la educación, 52 y 40.6% de los ancianos
residentes en las localidades rural y urbana marginal, respectivamente, eran analfabetas; en la localidad urbana 42%
de las personas tenían estudios correspondientes al nivel
medio superior o mayor (cuadro 2).
La evaluación dental y nutricional se realizó en 438 (92.6%)
de los 473 ancianos y se encontró que 76 (16.3%) de ellos
eran edéntulos, de los cuales sólo 13 (18.2%) no usaban
prótesis totales. Con base en el estudio del número de dientes, 113 (26%) ancianos tenían entre 1 y 10 piezas, 124 (28%)
de 11 a 20, y 125 (28.5%) 21 o más.
El consumo promedio de nutrientes y la ingesta calórica
en las personas edéntulas y las personas con dientes se
muestra en el cuadro 3. La ingestión calórica y de los alimentos que contienen carbohidratos, hierro, vitamina B1 y
fibra dietética fue significativamente menor en las personas
sin dientes y fue menor que el consumo recomendado por el
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán para las personas de 65 años o más. 30
Nutrición Clínica Volumen 6, Núm. 1, enero-marzo, 2003
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11
BORGES YÁÑEZ SA Y COL.
En las personas edéntulas que no utilizan dentadura artificial, la ingestión calórica y el consumo de los alimentos
que contienen proteínas, lípidos, retinol y vitaminas del
complejo B fue significativamente menor, en comparación
con las que usan prótesis dentarias (cuadro 4).
En las personas que aún conservaban algunas piezas
dentales, independientemente de su número y del uso concomitante de prótesis dentarias, fue mayor la ingesta calórica y el consumo de nutrientes, principalmente de carbohidratos, proteínas, fibra dietética, calcio, hierro y vitaminas
B1 y B3 (cuadro 5).
Discusión
La presente investigación se diseñó para evaluar la relación
entre el estado de salud bucal y la ingestión de calorías y
nutrientes en las personas ancianas de la población general, por lo que no considera el género ni la localidad de la
que proceden.
La ingestión calórica y el consumo de nutrientes en esta
población fueron menores a los recomendados, en una pro-
porción inversa al número de dientes y al uso de dentaduras artificiales, particularmente en el caso de la ingestión
calórica y el consumo de los alimentos que contienen vitamina B1. Otros investigadores han reportado disminución
del consumo de vitamina B 1.17
Los ancianos con deficiencias nutricionales tienen un
mayor riesgo de manifestar desnutrición proteico-calórica,
y de que ésta se acentúe debido a sus enfermedades crónico degenerativas concomitantes.
Los ancianos edéntulos que no usan prótesis dentarias
consumen cantidades menores de los nutrientes evaluados
en la presente investigación. Lamya y col.31 reportaron que
las personas sin dientes que no usan dentaduras, o que utilizan sólo una prótesis total, obtenían resultados más bajos en
la gradación del estado nutricional valorada a través de la
aplicación del Mini Nutritional Assessment, en comparación
con las que usan dos dentaduras artificiales. Otros investigadores han reportado que el consumo de polisacáridos, proteínas, fibra dietética, calcio y vitaminas C y B3 es significativamente menor en las personas sin dientes.32,33
Cuadro 1. Distribución de la población de estudio en función del género y la localidad de donde proceden. CRONOS, México 1996
Sexo
N
Masc
Fem
Total
54
125
179
Urbana
%
media de edad
30.2
69.8
100
78.8
72.6
73.1*
Localidad
Urbana-marginal
N
%
media de edad
52
87
139
37.4
62.6
100
70
71.5
70.9*
N
71
84
155
Rural
%
media de edad
45.8
54.2
100
73.4
73
73.2*
N
177
296
473
Total
% media de edad
37.4
62.6
100
72.3
72.3
72.3
F= 3.2 p=.04. Fuente: directa.
Cuadro 2. Distribución de la población en estudio en función del estado civil y la escolaridad. CRONOS, México 1996
Urbana
Estado civil
Casado
Viudo
Soltero
Divorciado
Total
Escolaridad
Analfabeta
Primaria incompleta
Primaria completa
Secundaria incompleta o completa
Preparatoria o estudios universitarios
Total
Urbana-marginal
n
%
n
%
56
83
20
17
176
31.8
47.2
11.4
9.7
100
84
44
1
7
136
6
29
30
39
75
179
3.4
16.2
16.8
21.7
41.9
100
56
47
29
5
1
138
Rural
n
%
61.7
32.4
0.7
5.1
100
62
23
2
1
88
70.5
26.1
2.3
1.1
100
40.6
34.1
21
3.6
0.7
100
46
38
4
0
0
88
52.3
43.2
4.5
0
0
100
Fuente: directa.
12
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RELACIÓN ENTRE EL ESTADO DE SALUD BUCAL Y EL CONSUMO DE ALIMENTOS ENERGÉTICOS Y NUTRIMENTOS
Cuadro 3. Ingestión calórica y consumo de nutrimentos en personas edéntulas y con dientes. CRONOS, México 1996
Personas edéntulas
IDR
1900
72
286
53
800
15
1000
1.1
1.3
1.5
60
21
300
15
1.7
200
2
media
Energía (kcal)
1542
Prot. totales (g)
51
Hidratos de carbono (g)
235
Grasa (g)
43
Calcio (mg)
750
Hierro (mg)
14
Retinol (µg)
573
Vitamina B1 (mg)
1
Vitamina B2 (mg)
1
Niacina (mg)
9
Vitamina C (mg)
75
Fibra dietética (g)
13
Ácidos grasos poliinsaturados (g)
11
Ácidos grasos saturados/monosat. (g)
25
Colesterol (mg)
182
Zinc (mg)
4
Vitamina B6 (mg)
1
Ácido fólico (µg)
169
Vitamina B 12 (µg)
3
No (356)
DE mediana
585
20
112
21
431
8
486
1
1
5
80
10
6
14
179
3
0
164
2
Sí (76)
media DE mediana
1469
50
211.1
40.4
692.6
11.7
439.9
1.1
1
7.8
43.9
10.1
10.6
23.4
114.6
3.6
0.6
96.5
2.1
1371
48
194
46
725
11
580
1
1
8
85
9
11
28
165
4
1
154
2
515
20
79
25
569
8
362
1
1
4
83
5
7
15
149
3
1
137
2
1363
45.4
194
42.7
621.8
9.7
543.1
0.9
1
6.5
53.9
7.8
11.5
24.6
111.9
3.5
0.7
108.1
1.9
Total (432)
media DE mediana
1512
51
227
43
746
13
574
1
1
9
77
13
11
26
178
4
1
166
2
577
20
108
22
458
8
467
1
1
5
81
9
6
14
174
3
1
160
2
1455
49.1
204.5
40.7
686.1
11.1
460.3
1.1
1
7.7
46.6
9.3
10.8
23.7
113.3
3.5
0.6
97.5
2
F
p
5.6 .02
1.9 .17
9.2 .007
1.6 .21
0.19 .67
6.8 .01
0.02 .90
4.2 .04
0.52 .47
2.1 .15
0.89 .35
16.6 .001
0.46 .49
2.4 .12
0.51 .48
0.07 .78
1.6 .21
0.57 .951
1.9 .17
Fuente: directa. IDR: ingesta diaria recomendada.
Cuadro 4. Ingestión calórica y consumo de nutrimentos en personas edéntulas con y sin prótesis dentales dobles. CRONOS, México
1996
Personas edéntulas
Sin prótesis (13)
Con prótesis (63)
media
DE
mediana
media
DE
mediana
Energía (kcal)
Proteínas totales (g)
Hidratos de carbono (g)
Grasa (g)
Calcio (mg)
Hierro (mg)
Retinol (µg)
Vitamina B1 (mg)
Vitamina B2 (mg)
Niacina (mg)
Vitamina C (mg)
Fibra dietética (g)
Ácidos grasos poliinsaturados (g)
Ácidos grasos saturados/monosat.(g)
Colesterol (mg)
Zinc (mg)
Vitamina B6 (mg)
Ácido fólico (µg)
Vitamina B12 (µg)
1097.1
35.9
171.1
31
480.8
8.7
280.7
0.7
0.7
5.5
46.4
9
9
19.1
112.8
2.9
0.4
92.1
1.2
414.8
21.6
68.4
17.9
589
3.8
161.9
0.3
0.7
2.4
58.6
6.4
6.5
12.1
128.6
4
0.3
89.8
1.4
1215
34.2
176.9
24.6
408.5
8.5
280.4
0.8
0.5
5.3
14.5
5.7
9.4
12.6
46.9
1.7
0.4
51
0.9
1427.2
50.3
198.4
49.3
775
11.5
641.8
1.1
1.2
8.2
92.2
8.7
11.7
29.6
176.6
4.3
0.8
166.3
2.4
518.5
19.2
80.7
24.6
556.2
8.4
361.6
0.5
0.8
4.6
85.4
4.9
7.1
14.9
151.4
2.5
0.5
142.6
1.7
1375
49.4
195.3
45.4
692.4
9.7
591.6
1
1.1
6.7
65.2
8
11.9
26.3
118.1
4.2
0.7
110.6
2
F
4.6
5.8
1.3
6.5
3
1.4
12.3
6.1
5.1
4.4
3.2
0.2
1.6
5.7
2
2.8
8.3
3.2
5.4
Sig.
.04
.02
.26
.01
.09
.24
.001
.02
.03
.04
.08
.85
.21
.02
.16
.09
.005
.08
.01
Fuente: directa
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13
14
Fuente: directa
Energía (kcal)
Prot. totales (g)
Hid. carbono (g)
Grasa (g)
Calcio (mg)
Hierro (mg)
Retinol (µg)
Vitamina B1(mg)
Vitamina B2 (mg)
Niacina (mg)
Vitamina C (mg)
Fibra dietética (g)
Ac.gras.poliinsat (g)
A. grasos
sat/monosat.(g)
Colesterol (mg)
Zinc (mg)
Vitamina B6 (mg)
Ácido fólico (µg)
Vitamina B12 (µg)
517.9
20.3
79.4
24.7
572.4
7.9
364.4
0.5
0.8
4.4
83.4
5.2
7.1
15
141.8
2.8
0.5
138.2
1.7
1367.6
47.8
193.2
46.1
727
11.1
580.8
1
1.2
7.8
85.7
8.7
11.2
27.7
159.8
4
0.8
154.5
2.2
0 (75)
media
DE
111.7
3.4
0.7
110.6
1.9
1362
43.5
192.7
42.7
638.6
9.6
548.4
0.9
1
6.4
56.5
7.8
11.4
24.4
mediana
182.8
3.9
0.6
140.6
2.4
1367
45.8
197.5
42.3
639
11.5
544.9
1
1
7.5
74.7
10.1
10.1
25.1
171.6
2.5
0.3
150.7
1.9
444.3
17.3
73.1
20.5
380.6
6.8
421
0.4
0.5
3.6
83.1
6
5.9
13.5
118.3
3.5
0.6
79.6
2.2
1349
43.2
191.5
39.6
617
10.1
412.7
1
1
7.3
40.7
8.3
10.4
23.1
1-10 (113)
media
DE
mediana
169.1
4.5
0.7
168.7
2.6
1551.7
53.5
234.3
42.8
808
13.4
570
1.2
1.1
8.9
71.5
14.1
10.6
25.3
media
188.6
3.3
0.5
155.7
1.7
635.5
21.9
123.4
23.5
494.7
7.9
551.2
0.6
0.7
4.8
76.5
11.2
6.4
16.2
106.8
3.9
0.6
114.4
2.3
1456.5
50.9
204.1
40.2
697.7
10.9
417
1.1
1
8.2
47.8
9.9
10.5
23.4
11-20(120)
DE
mediana
Número de dientes
194.8
3.9
0.8
192.8
2.4
1694.2
54.1
268.5
43
791
15.9
604.4
1.3
1.1
9.3
79.7
15.6
11.3
24.7
media
180.9
2.5
0.5
180.4
1.8
610
19.5
118.5
19.8
388.6
8.3
476.4
0.5
0.6
4.8
81.6
9.9
5.7
12.9
117.4
3.4
0.7
114.3
2
1616.5
51.7
239.8
42.1
768.6
13.6
510.8
1.2
1
8.8
46.1
12.5
10.8
24.5
21+ (122)
DE
mediana
Cuadro 5. Ingestión calórica y consumo promedio de nutrimentos, según el número de dientes presentes. CRONOS, México 1996
0.7
1.3
1.7
2.2
0.8
8.6
4.9
12.4
0.5
3.3
8.5
0.3
7.9
1.3
4
0.5
13.7
0.8
0.8
F
.552
.622
.312
.165
.510
.001
.002
.001
.683
.004
.001
.807
.001
.290
.008
.659
.001
.478
.510
p
BORGES YÁÑEZ SA Y COL.
Nutrición Clínica Volumen 6, Núm. 1, enero-marzo, 2003
www.revistasmedicasmexicanas.com.mx
RELACIÓN ENTRE EL ESTADO DE SALUD BUCAL Y EL CONSUMO DE ALIMENTOS ENERGÉTICOS Y NUTRIMENTOS
Los resultados de la presente investigación coinciden
con los de los estudios mencionados en lo que respecta al
consumo de fibra dietética y hierro; sin embargo, a diferencia de ellos, encontramos una disminución significativa de la ingestión calórica y del consumo de los alimentos
que contienen carbohidratos y vitamina B 1, lo que se puede explicar en función de las características socioeconómicas de la población estudiada y del tipo de dieta
que se consume.
Con respecto al consumo de fibra dietética en las personas sin dientes, no se encontraron diferencias significativas entre los ancianos que usan prótesis dentarias en comparación con los que no las utilizan, posiblemente debido a
que la dificultad para masticar los alimentos que la contienen es independiente del uso de prótesis, ya que éstas pueden estar en malas condiciones, lo cual dificulta la
masticación. Laurin y Brodeur34 demostraron que los pacientes con dentaduras artificiales en mal estado consumen
una menor cantidad de fibra que las personas con prótesis
dentarias funcionalmente útiles; aunque esto no fue confirmado en el presente estudio. Los hallazgos apoyan la importancia de la adecuación de las prótesis dentarias en las
personas ancianas, además, la utilización de una dentadura
sustituye efectivamente a los dientes naturales.31 El estado
no funcional de la dentadura natural, definido como la presencia de menos de 16 dientes, tiene un efecto negativo
sobre la calidad de vida de los pacientes que puede corregirse con el uso de prótesis dentarias.35
En la presente investigación encontramos que la ingestión calórica y el consumo de alimentos con carbohidratos, proteínas, fibra dietética, calcio, hierro y vitaminas B 1 y B 3, fueron mejores en las personas con más de
21 dientes. Este hallazgo ya había sido reportado por
Sheiham y col. quienes, además, concluyeron que el número y distribución de los dientes se relaciona con la
capacidad para ingerir ciertos alimentos. 15,36 También se
ha reportado que el aumento en el número de dientes
funcionalmente útiles se relaciona con un incremento en
el consumo de micronutrientes; 37 aunque estos reportes
no son específicos, coinciden en que entre mayor es el
número de dientes útiles, mejor es el estado nutricional
de una persona.
Las características de las poblaciones evaluadas en estos estudios no permiten extrapolar sus conclusiones a la
población anciana de México; sin embargo, los resultados
nos muestran el efecto del estado de salud bucal, en parti-
cular de los dientes, en la manifestación de los estados de
desnutrición en la vejez.
Los alimentos con un gran contenido de fibra dietética
son difíciles de masticar, pero su consumo tiene efectos
positivos en el estado de salud general de los ancianos.
Entre los efectos atribuidos a la ingestión regular de fibra
dietética destacan la protección contra el cáncer, la disminución de la frecuencia de las enfermedades cardiovasculares y la inhibición de la absorción de colesterol y glucosa.38-40
La desnutrición agrava los problemas de salud que se
encuentran frecuentemente en los pacientes ancianos, por
ejemplo, la deficiencia de ácido fólico, de los antioxidantes
como la vitamina E, y de las vitaminas B6 y B12 influye en la
memoria y tiene efecto sobre el deterioro de la capacidad
cognitiva.
La salud bucal no es el único factor relacionado con la
desnutrición de los ancianos, también hay que considerar
el efecto del abandono social, la depresión, la cantidad de
dinero que pueden destinar para la adquisición de alimentos y el tipo de alimentos que pueden comprar, además del
efecto de algunos medicamentos y las restricciones en el
consumo de ciertos nutrimentos como parte del tratamiento
de varias enfermedades.
Aunque la salud bucal no constituye una prioridad para
los ancianos, los médicos deben considerar que una dentadura funcionalmente útil aumenta la capacidad para consumir más y mejores alimentos, lo que influye en el estado
nutricional de las personas y mejora su calidad de vida. El
uso de dentaduras artificiales es una buena estrategia para
aumentar la capacidad de masticación de las personas sin
dientes, además de que mejora la capacidad fonética y las
cualidades estéticas de las personas ancianas.
Conclusiones
Los ancianos en México consumen una menor cantidad de
nutrimentos que la recomendada para los individuos de su
edad. Este fenómeno se presenta con mayor frecuencia entre los individuos edentados que no usan prótesis dentarias, particularmente en el caso de los alimentos que contienen grandes cantidades de carbohidratos, proteínas, fibra
dietética, calcio, hierro y vitaminas B1 y B3.
El estado de salud bucal, particularmente el que concierne a los dientes, tiene una relación directa con la capacidad
de consumir ciertos nutrientes en las personas ancianas, lo
que se relaciona con el riesgo de manifestar desnutrición.
Nutrición Clínica Volumen 6, Núm. 1, enero-marzo, 2003
www.revistasmedicasmexicanas.com.mx
15
BORGES YÁÑEZ SA Y COL.
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Nutrición Clínica Volumen 6, Núm. 1, enero-marzo, 2003
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Nutrición Clínica 2003;6(1):17-26
Artículo original
Estimación de la grasa corporal por absorciometría
de energía dual de rayos X y por impedancia
bioeléctrica: estudio comparativo en ancianos
María Esther Irigoyen Camacho,* María del Consuelo Velázquez Alva,* Marco Zepeda Zepeda,* Ana María Badillo
California,** Luis Miguel Gutiérrez Robledo,*** Sergio Ley Acosta***
Resumen
Abstract
Antecedentes: gran parte del interés por estudiar la composición corporal en los grupos de población geriátrica se debe a las
consecuencias adversas que el aumento de la grasa corporal
produce en la salud, y por considerarse que una cantidad elevada de grasa es un marcador de riesgo para la aparición de diversas enfermedades crónico degenerativas. Existen numerosas
técnicas para evaluar la composición corporal, aunque su precisión y exactitud varían considerablemente. El análisis de impedancia bioeléctrica (BIA) es un método prometedor, alternativo
que tiene una buena aceptación y un costo bajo. Sin embargo, su
precisión no ha sido aún suficientemente demostrada.
Background: There is an increased interest in body composition
in the elderly due to its impact in overall health. There are numerous
techniques used to evaluate the body composition, their accuracy
and precision vary considerably. Bioimpedance analysis (BIA) is
a promising alternative method for the elderly, because it has good
acceptance and low cost. However, its accuracy has not been
fully explored.
Objetivo: comparar las estimaciones del porcentaje de grasa
corporal que se obtienen por absorciometría de energía dual de
rayos X (DXA) como método de referencia, y el obtenido por BIA
y por la suma de cuatro pliegues cutáneos.
Material and methods: Body measurements were taken using
international recommendations. Body fat percentage was estimated
considering the sum of four SF applying the tabulations of Durnin
and Womersly. BIA was performed using a leg to leg equipment
(Tanita, modelo TBF 305) and DXA equipment (Norland XR-26
Inc.), which provides results derived of the application of an
equation developed by Brozek, Siri and the manufacturer.
Material y métodos: las mediciones antropométricas se tomaron de acuerdo con las recomendaciones internacionales. El porcentaje de grasa corporal se estimó considerando la suma de
cuatro pliegues cutáneos y se utilizaron los valores estimados
por Durnin and Womersly. Para determinar la grasa por el análisis
de BIA se usó un equipo “pie a pie” (Tanita, modelo TBF 305) y por
absorciometría de energía dual de rayos X se utilizó el equipo
Norland XR-26 y los resultados se obtienen de la aplicación de las
ecuaciones desarrolladas por Brozek, Siri y el fabricante del equipo DXA.
Resultados: se estudiaron 29 pacientes mayores de 60 años
de edad seleccionados de la Clínica de Geriatría del Instituto
Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán en
la Ciudad de México. El promedio de edad fue de 77 años (desviación estándar [DE] 7.3), 56% fueron mujeres. El valor promedio del porcentaje de grasa corporal fue de 27.3% (DE ± 8.9)
con el uso de DXA 28.0% (DE ± 13.5) por BIA y 31.5% (8.9) por
la medición de pliegues cutáneos. Al aplicar la prueba t de Student
pareada no se reportaron diferencias significativas entre el
valor encontrado por DXA y por BIA (-0.68, p>0.05). Hubo -3.3
puntos porcentuales de diferencia entre DXA y pliegues cutáneos (p<0.001). Se construyó un modelo de regresión múltiple
usando el porcentaje de grasa corporal calculado por DXA como
Objective: To compare the estimations of body fat percentage
obtained by dual energy X-ray absorptiometry (DXA), as reference
method with BIA, and skin folds (SF).
Results: Twenty-nine persons, who were older than 60 years,
were selected from a Geriatric Clinic in Mexico City. The mean age
was 77 (sd 7.3) years, 56% were females. The mean body fat
percentage was 27.3% (sd 8.9) using DXA; 28.0 (sd 13.5) by
BIA, and 31.5 (8.9) by SF. Applying paired Student t-test, no
significant difference was found between DXA and BIA, (-0.68),
(p>0.05). There were -3.3 percent points difference between
DXA and sum of skin folds (p<0.001). A multiple regression model
was constructed using body fat percentage calculated by DXA
as dependent variable and BIA and sum of skin folds as independent
variables, both contributed to the model:
Fat % (DXA) = 0.289xBI + 0.535xSK +2.36, r= 0.94, (p<0.001).
Conclusion: A good agreement was found between DXA and
BIA in the elderly group studied. Body fat percentage calculated
by the sum of skin folds seems to improve the estimation of body
fat percentage obtained by BIA. However, cross validation studies
are required to assess its validity in other groups.
Key words: body fat, dual-energy X-ray absorptiometry,
bioelectrical impedance analysis, skin folds, Mexican elderly adults.
+
Nutrición Clínica Volumen 6, Núm. 1, enero-marzo, 2003
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17
IRIGOYEN CAMACHO ME Y COL.
variable dependiente, y por BIA y pliegues cutáneos como variables independientes; con ambos se obtuvo el siguiente modelo:
% grasa (DXA) = 0.289xBIA + 0.535xSK +2.36, r= 0.94, (p<0.001).
calculado por la suma de los cuatro pliegues cutáneos parece
mejorar la estimación de la grasa corporal obtenida por BIA; sin
embargo, se necesitan estudios de validación cruzada para evaluar su utilidad en otros grupos de población geriátrica.
Conclusión: se obtuvo una buena concordancia entre el valor
de la grasa corporal obtenido por DXA y el derivado del BIA en el
grupo de ancianos estudiados. El porcentaje de grasa corporal
Palabras clave: grasa corporal, absorciometría de energía dual
de rayos X, análisis de impedancia bioeléctrica, pliegues cutáneos, población geriátrica mexicana.
Introducción
La composición corporal humana cambia con la edad. En
numerosos estudios se reporta que la masa grasa aumenta
al paso de los años, mientras que disminuye la masa libre de
grasa constituida por agua corporal total, tejido mineral óseo
y masa del músculo esquelético.1,2 Estos cambios en la composición corporal durante el proceso del envejecimiento, en
especial la pérdida ósea u osteopenia y la pérdida de masa
muscular o sarcopenia, se asocian con un mayor número de
caídas, fracturas y mayor dependencia funcional.3-6 Estas
situaciones favorecen el aumento de la morbilidad y mortalidad de estos grupos etarios. Existen algunas controversias y hay quien ha demostrado que la masa grasa es la
principal determinante de la densidad mineral ósea en mujeres premenopáusicas,7 aunque antes hubo quien consideró
que esa determinante era la masa magra.8 En la actualidad, el
interés por estudiar la composición corporal en los grupos
de población geriátrica se debe a las consecuencias adversas que produce la grasa corporal elevada en la salud, y
porque se considera que esa cantidad de grasa es un marcador de riesgo para la aparición de diversos padecimientos
crónico degenerativos, como la obesidad, la diabetes
mellitus, la hipertensión arterial y las hiperlipidemias.
Existen diferentes técnicas de medición de la composición corporal de acuerdo con tres tipos de métodos utiliza-
dos: directos, indirectos y doblemente indirectos.9-11 Entre
las técnicas de métodos indirectos está la absorciometría de
energía dual de rayos X, (Dual-energy X-ray absorptiometry:
DXA), técnica validada contra otros métodos considerados “estándar de oro”, como la hidrodensitometría (peso
bajo el agua) y la medición del potasio corporal total.12-13
Con la técnica de absorciometría de energía dual de rayos X
pueden determinarse la densidad mineral ósea en el cuerpo
humano, la masa libre de grasa y la masa grasa.
Para la obtención del porcentaje de la grasa corporal se
han utilizado dos fórmulas a partir de la densidad del cuerpo: la ecuación de Siri:14 (Grasa corporal = [(4.95/Dc) – 4.50]
x 100) y la ecuación de Brozek:15 (Grasa corporal = [(4.57/
Dc) – 4.142] x 100, donde: Dc = densidad corporal). Estas
ecuaciones permiten estimar el porcentaje de grasa corporal
con base en un rango de densidades que van desde 1.0300
hasta 1.0900 g/cc y que, supuestamente, proporcionan estimaciones precisas de dicho porcentaje.
Entre las técnicas que usan métodos doblemente indirectos se encuentran: el análisis de impedancia bioeléctrica
(Bioelectrical Impedance Analysis: BIA) y las mediciones
antropométricas. BIA es una técnica relativamente simple,
económica, fácil de realizar, no invasora y que involucra el
manejo de equipo portátil; es de alta reproducibilidad y tiene aplicación en la práctica clínica y en el campo de la investigación.16-17 Consiste en hacer pasar una pequeña corriente alterna a través del cuerpo y medir la resistencia o impedancia que tiene el tejido corporal.18-19 Una vez conocida la
impedancia, se estima la cantidad de agua en el cuerpo y
otros componente corporales, como grasa y masa libre de
grasa usando ecuaciones de regresión. Entre las mediciones antropométricas está la determinación de los pliegues
cutáneos para la estimación de la masa grasa; su precisión
se ha cuestionado durante mucho tiempo; sin embargo, en
muchos lugares y por falta de otras técnicas, se ha usado
para vigilar las capas subcutáneas de grasa de los individuos. Para calcular la masa grasa se utiliza una ecuación,
previamente obtenida, que relaciona las mediciones de los
*
**
***
Departamento de Atención a la Salud, Universidad Autónoma
Metropolitana Unidad Xochimilco.
Departamento de densitometría.
Departamento de geriatría.
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador
Zubirán.
Correspondencia: Dra. María del Consuelo Velázquez Alva. Departamento de Atención a la Salud, Universidad Autónoma Metropolitana Unidad Xochimilco. Calzada del Hueso 1100, Col. Villa
Quietud, México, DF, CP 04960. Tel. 5483-7513, fax: 5483-7218.
E-mail: [email protected]
Recibido: enero, 2003. Aceptado, febrero, 2003.
La versión completa de este artículo también está disponible en
internet: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx
18
Nutrición Clínica Volumen 6, Núm. 1, enero-marzo, 2003
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ESTIMACIÓN DE LA GRASA CORPORAL POR DXA Y POR IMPEDANCIA BIOELÉCTRICA
pliegues cutáneos con la cantidad de masa grasa.20 Este
tipo de ecuaciones se obtienen por métodos estadísticos
utilizando modelos de regresión lineal.
Debido a la importancia de proporcionar información acerca de qué técnicas de medición son confiables para la obtención del porcentaje de la grasa corporal en grupos de
población geriátrica, el propósito de este estudio fue comparar la estimación de dicho porcentaje obtenido por
absorciometría de energía dual de rayos X, como método de
referencia, comparado con el obtenido por el análisis de
impedancia bioeléctrica y por la suma de los pliegues cutáneos en un grupo de pacientes geriátricos mexicanos.
Material y método
Se realizó un estudio de tipo transversal, observacional y
descriptivo en un grupo de individuos mayores de 60 años
de edad, que acudieron por primera vez al servicio de consulta externa de la Clínica de Geriatría del Instituto Nacional
de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. A todos
se les informó del carácter voluntario de su participación en
el estudio y se les explicaron los procedimientos a realizar.
En el estudio se incluyeron pacientes de uno y otro sexo sin
tomar en cuenta su diagnóstico clínico y su estado
nutricional, debían ser autosuficientes físicamente para el
sostén y la deambulación. Los criterios de exclusión fueron:
pacientes menores de 60 años de edad, con incapacidad
para sostenerse de pie por sí solos y no ambulatorios. A
cada uno de los participantes se le realizó el estudio
antropométrico y de composición corporal (por absorciometría de energía dual de rayos X y por análisis de impedancia bioeléctrica). Las determinaciones se registraron el mismo día y por el mismo observador.
Mediciones antropométricas
Estas mediciones se tomaron siguiendo los procedimientos
internacionales recomendados para estos grupos de edad.21,22
El peso corporal se registró en kilogramos, colocando al paciente de pie en una báscula clínica (Torino), sin zapatos,
únicamente con ropa interior y bata clínica (cuyo peso era de
200 gramos, los que se restaron al registro del peso de los
pacientes). La medición se registró en kilogramos. La estatura se obtuvo en centímetros, se usó el estadímetro de la báscula clínica; se colocó al sujeto de pie, sin zapatos ni objetos
que pudieran modificar la medición. Se cuidó que el individuo
separara ligeramente las puntas de los pies y mantuviera los
talones juntos. La cabeza, los hombros, las nalgas y los talo-
nes debían estar en contacto con un plano vertical (plano de
Frankfort). Posteriormente, se procedió a deslizar hacia abajo
la parte superior del estadímetro y apoyarlo en el plano
superior de la cabeza del sujeto a medir. El índice de masa
corporal se calculó con la fórmula sugerida por Quetelet:
peso(kg)/talla(m)² y se usó la clasificación propuesta por la
Organización Mundial de la Salud.23
Medición de los pliegues cutáneos
Para la medición de los pliegues cutáneos se usó un plicómetro (Lange). El observador sostenía el pliegue cutáneo
con los dedos índice y pulgar, mientras colocaba el
plicómetro a un centímetro por debajo de ellos en un ángulo
de 45º. Cada medición se realizó por triplicado y se registró
el valor promedio en milímetros. El pliegue cutáneo tricipital
se midió en la región posterior del brazo en el punto medio
entre el olécranon y el acromion. El pliegue bicipital se tomó
en la cara anterior del brazo, en el punto medio, frente a la
medición del pliegue tricipital. El subescapular se midió en
el vértice inferior de la escápula siguiendo una línea oblicua
y el del pliegue suprailiaco, sobre la cresta iliaca en la línea
axilar media, siguiendo una línea oblicua. El porcentaje de
grasa corporal se estimó con la fórmula propuesta por Durnin
y Womersly.21
Determinación de la grasa corporal por
absorciometría de energía dual de rayos X
La composición corporal se determinó por DXA en cada
paciente con un equipo Norland XR-26. A cada participante
se le proporcionó una bata clínica y se le pidió se retirara
objetos metálicos, prótesis y joyería. El paciente fue colocado en el centro de la mesa posicionándolo en decúbito dorsal, cuidando que se encontrara dentro de los límites de las
líneas del scan del equipo. El paciente permaneció con los
miembros superiores colocados cómodamente a lo largo del
cuerpo y con las palmas de las manos reposando sobre la
mesa, con los ojos cerrados y con la certeza de que todo el
cuerpo fuera incluido en la adquisición de la información
necesaria para la obtención de su composición corporal completa.
El equipo fue calibrado diariamente con un phantom de
hidroxiapatita de calcio envuelta por acrílico que tiene semejanza morfológica con la columna lumbar. El espesor del
phantom es de 2.5 cm. Este diseño permite una mejor verificación de los edge markers (límites entre los bordes óseos
y el tejido blando). Los phantoms prueban la precisión a
Nutrición Clínica Volumen 6, Núm. 1, enero-marzo, 2003
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19
IRIGOYEN CAMACHO ME Y COL.
largo plazo sufriendo barridos en un mínimo de 10 veces
(sin reposicionamiento entre las medidas).
El phantom es recomendado por los fabricantes para
monitorear el proceso y mantener una calidad constante, lo
cual es un requisito para llegar al objetivo.
Se utilizaron los cálculos del porcentaje de grasa corporal provenientes de tres estimaciones que provee el equipo:
ecuación de Brozek, ecuación de Siri y otra ecuación que se
calcula con base en un algoritmo elaborado por los fabricantes del equipo.
Estimación de la grasa corporal por el análisis de impedancia bioeléctrica
Se utilizó un equipo de análisis de impedancia bioeléctrica
“pie a pie”: Body Fat Analyzer TBF-305 (Tanita Corporation).24 El instrumento es de una sola frecuencia eléctrica y
cuenta con electrodos (de corriente y sensores) fijos en una
plataforma de acero inoxidable en la cual se para el sujeto.
La medición se realizó a una frecuencia de 50 kHz con una
corriente eléctrica de 500 µA. Cada paciente se colocó en
posición vertical y descalzo sobre la plataforma del equipo,
de esta forma sus pies estaban en contacto con los electrodos (figura 1). Con la medida de la resistencia (Ω) obtenida
se utilizó la ecuación de predicción de la grasa corporal,
proveniente del software del equipo. La medición se efectúa por sí sola y rápidamente. Las indicaciones para la determinación de la grasa corporal fueron las siguientes: antes de la prueba: ayuno, vaciamiento de la vejiga, abstención de líquidos (cuatro horas antes) y no haber realizado
algún tipo de ejercicio físico vigoroso. Durante la prueba:
usar un mínimo de ropa (bata clínica), sin objetos metálicos
en el cuerpo (aretes, anillos, cadenas, relojes), clínicamente
tener un estado de hidratación normal, no tener retención
de líquidos ni fiebre. Lugar de la medición: habitación aislada, adecuada y cómoda.
Análisis estadístico
Se obtuvieron los valores promedio (X) y de desviaciones
estándar (de) de los datos antropométricos, así como de los
porcentajes de grasa obtenidos por absorciometría de energía dual de rayos X; se usaron las tres estimaciones que
provee el equipo (ecuación de Brozek, Siri y la de los fabricantes). También se obtuvo el promedio del porcentaje de
grasa calculado con el análisis de impedancia bioeléctrica y
por la suma de los cuatro pliegues cutáneos (Durnin y
Womersly). Para detectar las diferencias en los porcentajes
20
de grasa obtenidos con las técnicas seleccionadas, se realizaron pruebas t-Student pareadas, para comparar los resultados generados con la absorciometría de energía dual de
rayos X (Brozek) y los del análisis de impedancia bioeléctrica
y los pliegues cutáneos en el mismo sujeto. Se obtuvo una
correlación de Pearson (r) entre los diferentes métodos de
medición de grasa corporal. Con el propósito de detectar un
posible error sistemático entre las mediciones con los diferentes equipos se elaboró la gráfica sugerida por Bland y
Altman.25 Se construyó un modelo de regresión múltiple
para explorar la relación entre el porcentaje de grasa medido
con absorciometría de energía dual de rayos X como variable dependiente y como variables independientes los porcentajes de grasa estimados por análisis de impedancia
bioeléctrica y por los pliegues cutáneos. Los resultados se
registraron en una hoja de cálculo Excel y se usó el programa de estadística JMP/SAS.26
Cuadro 1. Diagnóstico clínico de los pacientes
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
Hipertensión arterial y enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Insuficiencia venosa periférica
Gastritis atrófica
Diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión arterial sistémica
Enfermedad de Parkinson e hipertensión arterial sistémica
Diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial sistémica e
hipotiroidismo
Hipertensión arterial sistémica
Diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión arterial sistémica
Hipertensión arterial y diabetes mellitus
Cirugía por trombosis mesentérica y enfermedad vascular
cerebral
Hipertensión arterial y diabetes mellitus
Hipertensión arterial y enfermedad diverticular
Hipertensión arterial y gastritis erosiva
Hipertensión arterial
Hipertensión arterial y enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Gastritis atrófica
Insuficiencia cardiaca congestiva e hipertensión arterial
Esofagitis, gastritis y enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Hipotiroidismo e hipertensión arterial
Dislipidemia y hernia hiatal
Diabetes mellitus
Gastritis atrófica
Insuficiencia cardiaca congestiva
Esofagitis y hernia hiatal
Insuficiencia cardiaca congestiva
Diabetes mellitus e hipotiroidismo
Hernia hiatal y dislipidemia
Hipertensión arterial y diabetes mellitus
Enfermedad ácido péptica y depresión
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ESTIMACIÓN DE LA GRASA CORPORAL POR DXA Y POR IMPEDANCIA BIOELÉCTRICA
Figura 1. Equipo de análisis de impedancia bioeléctrica (Tanita,
modelo TBF 305).
Resultados
Se examinaron 29 sujetos, de los cuales 17 (58.6%) fueron
mujeres y 12 (41.4%) hombres. En el cuadro 1 se muestra la
información relativa al diagnóstico clínico de los pacientes
al momento del estudio. El promedio de peso corporal en el
grupo de mujeres fue de 55.8 kg (± 14.1) y de 63.5 kg (± 13.1)
en el de los hombres. La diferencia en el peso de los hombres y las mujeres no fue estadísticamente significativa
(p>0.05). La talla fue superior en los hombres con un promedio de 1.60 m (± 6.3) y en las mujeres fue de 1.48 m (± 6.2)
[p<0.01]. El promedio del índice de masa corporal en el
grupo de estudio fue de 25.3 kg/m2 (± 5.7). Se observó que
en 13.8% de las personas evaluadas el índice de masa cor-
poral fue inferior a 18.5, lo que indica bajo peso según los
criterios de la OMS. Además, 27.6% de los ancianos estudiados mostró índices superiores a 30, lo que indicó obesidad en esta fracción de sujetos. El cuadro 2 muestra el promedio de las medidas antropométricas seleccionadas en el
grupo de hombres y mujeres evaluados. Se observó que el
porcentaje de grasa obtenido por la suma de cuatro pliegues cutáneos fue elevado en el grupo de mujeres donde el
promedio superó las recomendaciones internacionales. Los
hombres tuvieron, en promedio, un valor de porcentaje de
grasa ubicado en el rango considerado como normal.
El promedio de los valores del porcentaje de grasa corporal obtenidos con los diferentes equipos y ecuaciones
se presenta en el cuadro 3. Los promedios de porcentaje
de grasa se comparan con el valor obtenido con la ecuación de absorciometría de energía dual de rayos X Brozek,
como método de referencia. Se observó que la ecuación
del fabricante proporciona los valores más elevados del
porcentaje de grasa (más de seis puntos porcentuales)
comparados con los obtenidos por la absorciometría de
energía dual de rayos X Brozek (p<0.001). La diferencia
entre el valor de la absorciometría de energía dual de rayos
X (Brozek) y el estimado por el análisis de impedancia
bioléctrica, en promedio, fue baja (p>0.05); mientras que
con el estimado por la suma de los pliegues cutáneos se
detectó una diferencia significativa. Las mediciones de los
pliegues cutáneos fueron, en promedio, superiores a las
registradas por la absorciometría de energía dual de rayos
X (Brozek) [p<0.001].
La figura 2 muestra los valores del porcentaje de grasa
corporal obtenidos con las diferentes ecuaciones. Se observó una tendencia hacia valores más elevados cuando
Cuadro 2. Mediciones antropométricas en personas mayores de 60 años
Indicador antropométrico
Peso (kg)
Estatura (m)
Índice de masa corporal (kg/m2)
Pliegue cutáneo bicipital (mm)
Pliegue cutáneo tricipital (mm)
Pliegue cutáneo subescapular (mm)
Pliegue cutáneo suprailiaco (mm)
% de grasa (suma de pliegues cutáneos) *
Circunferencia de cintura (cm)
Circunferencia de cadera (cm)
Mujeres X (de)
Hombres X (de)
55.8 (14.1)
1.48 (6.2)
25.7 (6.8)
12.4 (7.0)
20.0 (13.7)
18.4 (9.7)
16.6 (8.0)
36.2 (5.8)
91.3 (16.3)
101.2 (14.8)
63.5 (13.1)
1.60 (6.3)
24.7 (4.0)
6.7 (3.9)
12.4 (3.9)
15.3 (7.3)
15.6 (8.5)
24.8 (7.5)
97.8 (13.6)
96.4 (10.2)
* Estimación realizada con el uso de la fórmula de Durnin y Womersley. X: promedio; de: desviación estándar.
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Cuadro 3. Valor promedio de la estimación del porcentaje de grasa obtenidas por DXA, BIA, PC y sus diferencias en relación con lo
encontrado con DXA (Brozek)
X*
DXA
Ecuación con Brozek
Ecuación con Siri
Ecuación del fabricante
BIA
Ecuación del fabricante
PC
Suma de pliegues cutáneos
(Durnin y Womersly)
(de)
Diferencia X** (p)***
27.3 (8.9)
28.2 (9.6)
33.4 (10.5)
0 (referencia)
-0.88 (p<0.001)
-6.10 (p<0.001)
28.0 (13.5)
-0.68 (p>0.05)
31.5 (8.9)
-4.16 (p<0.001)
* X: promedio, ** Diferencia promedio, *** valor de p para la prueba de t-Student pareada; de: desviación estándar; BIA: análisis de
impedancia bioeléctrica; PC: pliegues cutáneos.
70
60
50
40
30
20
10
0
10
15
20
25
30
35
40
45
% grasa DEXA(Brozek)
DEXA (Brozek)
DEXA (Siri)
DEXA (Fabricante)
IBE
SPC
Figura 2. Valores obtenidos de porcentaje de grasa con DXA, usando tres ecuaciones (Brozek, Siri y del fabricante), con análisis de
impedancia bioeléctrica y suma de pliegues cutáneos.
se usa la absorciometría de energía dual de rayos X con las
estimaciones derivadas de la fórmula del fabricante, seguidos por los de las ecuaciones de Siri y Brozek. Los puntos
correspondientes a los valores del análisis de impedancia
bioeléctrica y pliegues cutáneos tienen un patrón irregular.
22
Los coeficientes de correlación de Pearson de los porcentajes de grasa derivados de las diferentes técnicas se
muestran en el cuadro 4. Se observó una correlación elevada entre los valores del porcentaje de grasa obtenidos por
absorciometría de energía dual de rayos X con la ecuación
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ESTIMACIÓN DE LA GRASA CORPORAL POR DXA Y POR IMPEDANCIA BIOELÉCTRICA
Cuadro 4. Correcciones del valor del % de grasa obtenido por DXA (Siri), DXA (Brozek), DXA (ecuación del fabricante), BIA y PC
Ecuación
DXA (Siri)
DXA (Brozek)
DXA (fabricante)
BIA
PC
DXA (Siri)
DXA (Brozek)
DXA (fabricante)
BIA
PC
1.0000
0.9998
0.9922
0.9123
0.9176
0.9998
1.0000
0.9928
0.9115
0.9193
0.9922
0.9928
1.0000
0.9085
0.9123
0.9123
0.9115
0.9085
1.0000
0.9014
0.9176
0.9193
0.9123
0.9014
1.0000
DXA = absorciometría de energía dual de rayos X; BIA: análisis de impedancia bioeléctrica; PC: pliegues cutáneos (Durnin y Womersly).
20
15
10
1
5
2
0
-5
3
-10
0
10
20
30
40
50
60
(DXA Brozek + AIBE)/2
1: (% grasa BIA– DXA Brozek) – 2 .DE
2: BIA – DXA Brozek
3: (% grasa BIA – DXA Brozek) + 2 DE
Figura 3. Gráfica de Bland y Altman que compara las mediciones de DXA (Brozek) y análisis de impedancia bioeléctrica. La línea del
centro corresponde a la diferencia entre los dos métodos y las líneas superior e inferior representan el valor de +2 y -2 desviaciones
estándar, respectivamente.
del fabricante, la de Siri y la de Brozek. La correlación entre
las tres mediciones fue del orden de 0.91, similar a las encontradas con el análisis de impedancia bioeléctrica y los
pliegues cutáneos. Todas las correlaciones fueron estadísticamente significativas (p< 0.05).
La figura 3 muestra el tipo de gráfica sugerido por Bland
y Altman, realizada para detectar las posibles diferencias
sistemáticas entre las mediciones obtenidas por
absorciometría de energía dual de rayos X (Brozek) y por
análisis de impedancia bioeléctrica. No se observó un error
sistemático en el porcentaje de grasa obtenido por
absorciometría de energía dual de rayos X (Brozek) y en el
análisis de impedancia bioeléctrica en valores de porcentaje
de grasa intermedios, entre 20 y 35%; no obstante, en los
extremos del porcentaje de grasa se notó una dispersión
mayor en los datos, en particular, cuando los valores del
porcentaje de grasa son elevados es posible detectar mayor
discrepancia en las mediciones.
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Con la finalidad de explorar si alguna variable antropométrica mejoraba la predicción de grasa corporal que se
obtiene por análisis de impedancia bioeléctrica, se generó
un modelo en el que ambas variables, el porcentaje de grasa
por análisis de impedancia bioeléctrica y el de grasa por
pliegue cutáneo, se incluyeron como variables dependientes y la absorciometría de energía dual de rayos X (Siri) fue
la variable independiente en la construcción del modelo. La
ecuación obtenida fue la siguiente:
%grasa DXA = 2.36 + 0.535 (%grasa PC) + 0.29 (% grasa
BIA)
Con esta ecuación se obtuvo un coeficiente de regresión de R2 =0.88 y las variables porcentaje de grasa por la
suma de los pliegues cutáneos y el análisis de impedancia
bioeléctrica fueron estadísticamente significativos (p<0.01).
Es decir, en este caso, la variable pliegue cutáneo contribuyó a la predicción de la grasa corporal. Ninguno de los cuatro pliegues cutáneos por separado fue significativo
(p>0.05).
Discusión
El grupo de ancianos que participó en este estudio tuvo
diversas enfermedades sistémicas, la mayor parte de ellas
de alta prevalencia. Resulta importante conocer la validez
del análisis de impedancia bioeléctrica en la estimación del
porcentaje de grasa corporal. Sin embargo, el grupo de estudio fue pequeño, por lo que se debe tener cautela al extrapolar los resultados del presente trabajo.
En este estudio no se detectaron diferencias significativas entre el porcentaje de grasa obtenido por absorciometría
de energía dual de rayos X y el análisis de impedancia
bioeléctrica. En promedio, las diferencias absolutas entre
los dos métodos fueron pequeñas (0.2 a 0.67 puntos porcentuales), lo que sugiere un buen nivel entre la absorciometría de energía dual de rayos X y el análisis de impedancia bioeléctrica, en el ámbito grupal.
El equipo usado en este estudio para la absorciometría,
modelo Norland XR-26, proporciona tres estimaciones del
porcentaje de grasa, uno basado en la ecuación de Siri, otro
en la de Brozek y uno más obtenido por la ecuación elaborada por el fabricante. Se observaron coeficientes de correlación elevados entre las tres ecuaciones que proporciona el
equipo; sin embargo, se advirtió una diferencia significativa entre los resultados derivados de la ecuación del fabri-
24
cante y las otras dos (Siri y Brozek). Se detectó que la ecuación del fabricante proporciona, de manera sistemática, valores de porcentaje de grasa superiores. Estudios realizados con métodos estándar de cuatro compartimentos e
hidrodensitometría indican que la absorciometría de energía dual de rayos X subestima el porcentaje de grasa,27-28
por lo que es posible que la fórmula del fabricante haya
considerado esta información e incluido una corrección en
su ecuación, lo que produce mediciones del porcentaje de
grasa más elevadas que con la de Siri o Brozek.
En relación con la estimación del porcentaje de grasa
obtenido con la suma de los pliegues cutáneos (Durnin y
Womersly) comparada con la absorciometría de energía dual
de rayos X (Siri y Brozek), se detectó una diferencia estadística significativa, que sugiere ser cuidadoso en el uso de los
pliegues cutáneos como estimadores del porcentaje de grasa en personas de la tercera edad con diferentes padecimientos. Aún así, son necesarios más estudios para conocer mejor las limitaciones de los pliegues cutáneos en la
estimación de la grasa corporal en diferentes grupos de ancianos.
Si bien existe un buen acuerdo en el ámbito grupal entre
las mediciones por absorciometría de energía dual de rayos
X y el análisis de impedancia bioeléctrica, en lo individual,
puede haber variaciones clínicas importantes, como se reporta en otros estudios.29
Con la finalidad de mejorar la exactitud de los resultados
se incluyeron, en una misma ecuación de predicción, los
valores de porcentaje de grasa obtenidos por análisis de
impedancia bioeléctrica y pliegues cutáneos; y, como era de
esperarse, se detectó un aumento en el coeficiente de determinación comparado con los resultados de estos dos
indicadores tomados por separado y donde ambas variables eran significativas. Se considera que la estimación de
la grasa corporal mejora si se usa el valor obtenido a través
de los pliegues cutáneos y el estimado a partir del análisis
de impedancia bioeléctrica, comparado con el uso de cada
indicador por separado. Este hallazgo es similar al reportado recientemente en un grupo de ancianas finlandesas en
las que se incluyó, en una ecuación de predicción de la
masa libre de grasa, la resistencia obtenida por análisis de
impedancia bioeléctrica, el índice de masa corporal y la relación cintura-cadera. En este grupo de mujeres se detectó un
error de estimación pequeño (0.5 kg) en la medición de este
componente con la combinación del análisis de impedancia
bioeléctrica y las mediciones antropométricas.30
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ESTIMACIÓN DE LA GRASA CORPORAL POR DXA Y POR IMPEDANCIA BIOELÉCTRICA
El uso de la absorciometría de energía dual de rayos X
como referencia, a pesar de que es una técnica reconocida y
su uso se considera adecuado para población anciana,31
tiene cierta imprecisión. Una de las razones a las cuales
puede atribuirse su imprecisión es el estado de hidratación
del paciente.32 En esta técnica se asume que la hidratación
de la masa libre de grasa es uniforme y fija a 0.73 mL/g, pero
este supuesto puede cuestionarse, en particular, cuando se
trata de población de la tercera edad.
Tothill observó en un estudio que el estado de hidratación de la masa libre de grasa varía entre 68 y 78%;33 aunque en otro trabajo realizado en Guatemala no se detectaron
cambios importantes en la hidratación en un grupo de mujeres jóvenes y ancianas.34 De igual manera, el análisis de
impedancia bioeléctrica es una técnica en la que la hidratación
del paciente es un factor esencial, ya que primero predice la
cantidad total de agua y después deduce la masa libre de
grasa y la masa grasa, asumiendo un factor de hidratación
constante en la primera. Es posible que el error sistemático
que se identificó en la gráfica de Bland y Altman en este
estudio y que se aprecia en los extremos del porcentaje de
grasa se deba, en parte, precisamente a este factor de
hidratación. Pese a que ambas técnicas tienen limitaciones
se considera que la absorciometría de energía dual de rayos
X es una técnica más exacta que el análisis de impedancia
bioeléctrica y se ha empleado como método de referencia en
numerosos estudios de personas de la tercera edad.
El grupo de ancianos que participó en este trabajo tenía
padecimientos sistémicos diversos, lo que dificulta la
extrapolación de los resultados en ancianos sanos.
Otra de las limitaciones es el número reducido de sujetos
que participaron en el estudio. Aún se requieren trabajos
donde se incluya un mayor número de personas de la tercera edad y de diversas regiones geográficas de México; esto
es importante porque, entre otros factores, el grupo étnico
al que se pertenece es una variable que influye notablemente en la composición corporal35 y se requiere explorar grupos específicos de población. Una limitación más que debe
considerarse es que la ecuación que utiliza el equipo del
análisis de impedancia bioeléctrica deriva de modelos de
regresión obtenidos de datos de uno o varios grupos de
estudio, por lo que es pertinente conocer la validez de estas
ecuaciones a través de estudios de validación cruzada. Por
último, es importante considerar que las ecuaciones de Siri
y Brozek no son específicas para predecir la grasa corporal
en los grupos de población geriátrica; sin embargo, a pesar
de todas estas limitaciones, se considera útil conocer cuál
método puede ser el más apropiado para evaluar la grasa
corporal de estos individuos, en quienes existen cambios
propios en su composición corporal por el proceso de envejecimiento y, por lo tanto, también deben evaluarse los
efectos de los diversos padecimientos sobre la misma.
Conclusión
Las mediciones realizadas por análisis de impedancia
bioeléctrica son estimaciones adecuadas para la obtención
del porcentaje de grasa en ancianos, cuando se comparan
con las derivadas de la absorciometría de energía dual de
rayos X; no obstante, las mediciones individuales pueden
tener variaciones importantes que limitan su utilización en la
clínica, por lo que este método se recomienda para estudiar
grupos de pacientes más que a un individuo en particular.
Además, se detectó que la exactitud de la estimación del
porcentaje de grasa puede mejorar cuando las mediciones
obtenidas por análisis de impedancia bioeléctrica y las derivadas de los pliegues cutáneos se incluyen en una sola
ecuación. Dada la sencillez de ambas técnicas resulta interesante estudiar la posibilidad de usar ambos indicadores
para mejorar la exactitud de la estimación de la grasa corporal en personas de la tercera edad.
Agradecimientos
Los autores agradecen a todos los pacientes que colaboraron con interés en la realización de este estudio, así como al
doctor Angelo Pietrobelli de la Escuela de Medicina de la
Universidad de Verona, Italia, por sus sugerencias y comentarios en la preparación de este manuscrito.
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Nutrición Clínica Volumen 6, Núm. 1, enero-marzo, 2003
www.revistasmedicasmexicanas.com.mx
Nutrición Clínica 2003;6(1):27-35
Artículo original
Parámetros objetivos regionales de evaluación
nutricional en una población de adulto mayor
Jesús Tapia Jurado,* Verónica Ramírez Tort,** Haiko Nellen Hummel,*** Ricardo Murguía Corral,**** Gabriel García
Correa****
Resumen
Abstract
Antecedentes: para la evaluación nutricional del adulto mayor mexicano se han utilizado como valores de referencia los
reportados en la literatura internacional.
Background: For the nutritional assessment values reported in
the international literature have been used as reference.
Objetivos: identificar los factores pronósticos de desnutrición en las personas de 60 a 90 años de edad.
Objectives: To determine the distribution of nutritional values:
triceps skinfold, serum albumin, total lymphocytes count and hand
grip strength, to establish ranks that guide to the diagnosis of
nutritional risk in the elderly Mexican patients.
Material y métodos: se realizó un estudio descriptivo, transversal, prospectivo y observacional con sujetos de 60 a 90 años
de edad que acudieron a la consulta externa de medicina interna,
a quienes se les realizó una historia clínica completa y se les
midieron los siguientes parámetros: pliegue cutáneo tricipital, concentración sérica de albúmina, cuenta total de linfocitos y fuerza
muscular en el brazo no dominante para evaluar su estado
nutricional.
Material and methods: A descriptive, cross-sectional,
prospective and observational study was done. Patients from 60
to 90 years old, who were attended by external doctor’s office of
the Department of Internal Medicine, were included. They were
classified as “healthy” by its clinical history, physical exploration,
and biochemical tests.
Resultados: se incluyeron 304 pacientes (220 mujeres y 84
hombres). El pliegue cutáneo tricipital fue mayor en las mujeres.
La albúmina y la fuerza muscular fueron mayores en los hombres. No se encontraron diferencias significativas en función
del género para la cuenta de linfocitos totales. En ambos sexos,
las variables estudiadas disminuyeron en proporción directa a la
edad.
Conclusiones: hay una diferencia considerable entre los valores reportados en la literatura anglosajona y los obtenidos en la
presente investigación. El uso de los valores reportados permitirá
una mejor evaluación en estas personas.
Results: There were included 304 patients (220 women and 80
men), we found that triceps skinfold was higher in women. Serum
albumin and handgrip strength were higher in men. There was no
significative difference by gender for total lymphocytes count.
The studied parameters in both genders significantly diminished in
proportion to age (p<0.05). In all groups of age and gender it was
identified percentile 5 of the studied parameters, when compared
with international reference values the studied parameters were
lower in our study group, triceps skinfold was higher in our study
group when compared with other values, but most of the times it
was lower.
Conclusions: These new values are of great importance in future
investigations and they invalid reference values made in other
countries.
Palabras clave: evaluación nutricional, ancianos.
Key words: nutritional assessment, elderly.
Introducción
El envejecimiento es un proceso gradual que se distingue
por la disminución de las funciones corporales en todos los
niveles de organización de la materia.1 Los organismos internacionales clasifican como adultos mayores a las personas de 60 y más años de edad. Los ancianos, en comparación con los adultos jóvenes, tienen un mayor riesgo de
manifestar deficiencias nutricionales, principalmente cuando coexisten con otras enfermedades, debido a la disminución de las reservas energéticas y, sobre todo, a una inadecuada ingestión de nutrimentos.2 La prevalencia de la desnutrición en los ancianos hospitalizados es del 17 al 65%,
esta variación tan amplia se debe posiblemente al método
utilizado para su medición.3 En las personas de edad avan-
Nutrición Clínica Volumen 6, Núm. 1, enero-marzo, 2003
www.revistasmedicasmexicanas.com.mx
27
TAPIA JURADO J Y COL.
zada ocurren cambios en la composición corporal, en el peso
y la talla, que se consideran procesos normales de la vejez y
cuya magnitud varía en función de diversos factores, entre
los que se cuentan los genéticos, los ambientales, los
nutricionales, los relativos a la actividad física y los relacionados con la coexistencia de enfermedades.4 Al parecer,
una consecuencia inevitable del envejecimiento es la sustitución progresiva de la masa corporal magra por grasa y
tejido conjuntivo.5 La grasa en los ancianos se almacena
principalmente en la región abdominal y en los espacios
intermusculares, a diferencia de los jóvenes cuyo principal
depósito lo constituye el espacio subcutáneo.6 La alteración de la composición corporal a expensas de la pérdida de
agua, tejido magro y calcio es la responsable de la pérdida
involuntaria de peso que se observa en los ancianos, y que
normalmente corresponde a la disminución de un kilogramo
por década.7,8 La pérdida del calcio óseo provoca alteraciones en la conformación de los huesos vertebrales y, consecuentemente, una cifosis que se manifiesta como pérdida
de estatura, por lo general del orden de 1.2 a 4.2 cm por cada
20 años y que puede generar confusión en la evaluación del
estado nutricional de este tipo de pacientes, que casi siempre provoca que se les clasifique como obesos de acuerdo
con los parámetros tradicionales, sobre todo de la comparación del peso y la talla. 9
La evaluación del estado nutricional de una persona es
un proceso complejo y se puede realizar a través de
indicadores aproximados e indirectos, que incluyen la medición de parámetros antropométricos, bioquímicos,
inmunológicos y funcionales. La medición del pliegue cutáneo del tríceps es un procedimiento de uso común que
sirve, además, para predecir las reservas energéticas y eva*
Jefe del servicio de apoyo nutricional, Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS, México, DF.
** Egresada de la carrera de Nutrición y ciencias de los alimentos, Universidad Iberoamericana, Plantel Santa Fe, México,
DF.
*** Jefe del servicio de medicina interna.
**** Médico adscrito al servicio de apoyo nutricional.
Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional Siglo XXI,
IMSS, DF.
Correspondencia: Dr. Jesús Tapia Jurado. Rancho la Herradura
núm. 113, Fraccionamiento Santa Cecilia, Coyoacán, CP 04930,
México, DF. Tel.: 5594-0427. Fax: 5568-4050. E-mail:
[email protected]
Recibido: enero, 2003. Aceptado: febrero, 2003.
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28
luar las respuesta de un paciente hospitalizado a un tratamiento.10,11
En un estudio realizado con pacientes mayores de 65
años se ratificó la utilidad de la medición de dicho pliegue
como marcador del estado nutricional y mostró que existe
una relación proporcionalmente inversa entre su tamaño y
el riesgo de muerte posoperatoria.12
La albúmina sérica constituye un marcador bioquímico
de las reservas proteínicas corporales y se utiliza en el establecimiento del diagnóstico y pronóstico de diversas
enfermedades.13,14 Además, se ha supuesto que la concentración sérica de albúmina es un indicador pronóstico
de la evolución del estado de salud de las personas en
determinadas circunstancias;15 los pacientes que tienen
una concentración sérica de albúmina menor a 2 g/dL tienen un mayor riesgo de morir.16
La cuenta total de linfocitos es un parámetro inmunológico que mide en forma indirecta el estado nutricional
de una persona, aunque su utilidad principal consiste en
que permite evaluar el estado inmunológico. 17
La fuerza muscular del antebrazo, medida con un
dinamómetro, sirve para evaluar la respuesta de los pacientes ancianos hospitalizados o gravemente enfermos a un
tratamiento dietético, dado que su mejoría constituye una
de las primeras manifestaciones de una respuesta adecuada.8,19 Otros autores han demostrado que la fuerza muscular
sirve, además, como factor pronóstico del riesgo posoperatorio.20 La pérdida de masa muscular y la debilidad que
aparece consecuentemente pueden deberse al incremento
en la utilización de las reservas proteínicas, sobre todo a
expensas del catabolismo de los aminoácidos de cadena
ramificada, a través de las rutas gluconeogénicas en los
pacientes sometidos a un ayuno prolongado, en los que
padecen desnutrición y en los que tienen un aumento del
estrés metabólico secundario a procesos sépticos o a la
realización de cirugías.21 La facilidad técnica de la medición
de la fuerza muscular en el brazo no dominante, junto con su
sensibilidad en la detección de los procesos de repleción
nutricional, hacen que esta prueba sea muy valiosa en los
individuos de edad avanzada.
Los resultados de diversos estudios realizados en México, en los que el estado nutricional se evaluaba mediante la
medición de parámetros antropométricos y la caracterización de la composición corporal de un grupo de adultos
mayores, demostraron que aproximadamente una tercera
parte de los individuos que conforman esta población tieNutrición Clínica Volumen 6, Núm. 1, enero-marzo, 2003
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PARÁMETROS OBJETIVOS REGIONALES DE EVALUACIÓN NUTRICIONAL EN UNA POBLACIÓN DE ADULTO MAYOR
nen un peso adecuado para su edad, que la mitad tiene
problemas de sobrepeso y que alrededor de 13% de estos
individuos son obesos.22
En el Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI del Instituto Mexicano del Seguro Social
se realizó un estudio en el que se obtuvo la distribución en
percentiles de los valores del pliegue cutáneo, de la concentración sérica de albúmina, de la cuenta total de linfocitos
y de la fuerza muscular del brazo de un grupo de donadores
de sangre de entre 18 y 59 años de edad, y con base en el
análisis de los resultados obtenidos los valores dentro del
percentil 5 y por debajo de éste se han considerado factores
pronósticos del riesgo de desnutrición en la población general.23
Objetivo
Identificar los factores pronósticos de desnutrición en las
personas de 60 a 90 años de edad.
Material y métodos
Se realizó un estudio transversal, descriptivo y prolectivo
con pacientes de uno y otro sexo, de 60 a 90 años de edad,
que acudieron a la consulta externa del servicio de medicina
interna debido a alguna afección leve no sistémica.
Los pacientes fueron agrupados se acuerdo con su género y reclasificados en función de su edad en tres grupos:
de 60 a 69 años, de 70 a 79 años y de 80 a 90 años de edad.
Se les realizó una historia clínica con énfasis en sus hábitos de alimentación, ocupación y condiciones de su vivienda, además de una exploración física completa para descartar la presencia de alguna enfermedad que interfiriera con el
objetivo del presente estudio. Los pacientes cuyo índice de
masa corporal fue igual o menor a 22 kg/cm2, o mayor o igual
a 30 kg/cm2 fueron excluidos.24
A los pacientes incluidos se les realizó un conjunto de
pruebas de laboratorio, a saber, biometría hemática, química
sanguínea, perfil de lípidos y pruebas serológicas para la
detección de brucelosis, hepatitis de los tipos B y C, e infección por VIH.
El pliegue cutáneo tricipital se midió un centímetro por
arriba del punto medio de una línea imaginaria trazada desde el acromion hasta el olécranon del brazo no dominante,
con un plicómetro de la marca Lange que ejerce una presión
de 10 g/mm2, y el resultado se registró en milímetros.25,26
La concentración sérica de albúmina se midió con un
sistema automatizado modelo SYS 2 BM/Hitachi 717/911 de
la marca Hitachi, mediante un método que mide el cambio de
color del sistema debido a la formación de complejos entre
la albúmina y el reactivo verde de bromocresol cuando se
ponen en contacto a un pH de 4.2. El resultado se registró
en g/dL.27
El número total de linfocitos en un mm3 de sangre entera
se midió con un sistema automatizado de la marca STKS,
que se basa en el principio de Coulter.28
La fuerza muscular se midió en el brazo no dominante con
un dinamómetro de mano, de longitud ajustable de la marca
Takei Kiki Kogyo. El resultado se registró en kilogramos.29
La talla se calculó mediante el método de la brazada, es
decir, de la distancia que existe entre la punta del dedo más
largo de una a otra mano, sin considerar el tamaño de las
uñas, cuando el sujeto al que se le está realizando la medición tiene ambos brazos extendidos a la altura de sus hombros. Para realizar la medición se necesita una cinta métrica
de dos metros de longitud, graduada en milímetros. En los
ancianos, el error técnico de este tipo de medición es del
orden de los 56 mm en los varones y 38 mm en las mujeres.30
El peso se midió con una báscula de pesas con capacidad de 140 kg de la marca Bame. El paciente usaba una bata
de hospital, cuyo peso se conocía en forma previa, y estaba
descalzo en el momento de la determinación.
Para el análisis estadístico se utilizaron medidas de tendencia central y de dispersión debido al tipo de parámetros
que se evaluaron. El percentil 5 se estableció como el límite
normal, es decir, los resultados iguales o inferiores al valor
de dicho percentil se consideraron indicadores del riesgo
de desnutrición debido a que, aunque en un estricto sentido dichos valores se consideran normales, el riesgo de desnutrición es más alto dadas las características que distinguen a la etapa de la vejez.
Para establecer las diferencias entre los grupos estudiados, se utilizaron las pruebas no paramétricas para muestras independientes, a saber, la prueba de Kruskal-Wallis y
la prueba de la U de Mann-Whitney.
Resultados
Se incluyeron 304 pacientes: 220 mujeres y 84 hombres, de
los cuales, 14.8% tenían una catarata en el ojo derecho,
10.9% la tenían en el ojo izquierdo y 10.1% en ambos ojos;
6.6% tenía una hemorragia vítrea en el ojo derecho, 6.3%
colecistitis crónica litiásica, 4.9% pterigión, 4.3% degeneración macular del ojo derecho, 3.3% hemorragia vítrea en el
ojo izquierdo, 1.6% degeneración macular del ojo izquierdo,
Nutrición Clínica Volumen 6, Núm. 1, enero-marzo, 2003
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29
TAPIA JURADO J Y COL.
Cuadro 1. Diferencias de los cuatro parámetros estudiados de
acuerdo con el sexo
Sig. Asintót.
Pliegue
cutáneo
tricipital
.000
Albúmina
Cuenta total Fuerza
de linfocitos muscular
.069
4.8
Albúmina
Cuenta total
de linfocitos
4.4
4.2
4
3.8
3.6
1,0
Fuerza
muscular
2,0
.000
.007
Todos tienen diferencia estadísticamente significativa a excepción de la cuenta total de linfocitos. Prueba de Kruskal-Wallis.
En las mujeres, el pliegue cutáneo tricipital fue mayor
que en los hombres y aunque el valor de su medición disminuye en función de la edad, esta disminución no fue tan
marcada como la que se observó en los sujetos del sexo
masculino (figura 1). La concentración sérica de albúmina
fue ligeramente superior en los hombres que en las mujeres,
y esta tendencia se observó en todos los grupos de edad
(figura 2). El número total de linfocitos fue semejante en
ambos grupos y su descenso en función de la edad no fue
significativo (figura 3). La fuerza muscular fue menor en las
mujeres que en los hombres, pero su disminución en función de la edad fue mayor en los sujetos del sexo masculino
en comparación con la registrada en las mujeres (figura 4).
En el cuadro 3 se presentan los valores correspondientes al percentil cinco, y en los cuadros 4 y 5 se pueden ver
30
Hombres
.000
Figura 2. La albúmina sérica fue ligeramente superior en hombres, pero a lo largo del tiempo se comportó de manera similar en
ambos sexos.
2500
2000
Linfocitos
.001
3,0
Edad
Mujeres
Sig. Asintót.
3
Figura 1. El pliegue cutáneo tricipital fue mayor en el sexo femenino comparado con el masculino; sin embargo, los valores disminuyeron en forma significativa conforme avanza la edad, con una
diferencia mayor en el sexo masculino.
.000
Cuadro 2. Diferencias de los cuatro parámetros estudiados de
acuerdo con la edad
Pliegue
cutáneo
tricipital
2
Edad
Mujeres
Hombres
4.6
.000
Todos tienen diferencia estadísticamente significativa a excepción de la cuenta total de linfocitos. Prueba de U de Mann-Whitney.
Variable de
agrupación =
edad
1
Albúmina
Variable de
agrupación =
sexo
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Pliegue cutáneo tricipital
y el resto de los pacientes acudían a la consulta externa por
otros padecimientos cuya frecuencia fue de 0.3 a 1.3%.
Los valores del pliegue cutáneo tricipital, de las concentraciones de albúmina en el plasma y de la fuerza muscular
fueron estadísticamente distintos en los hombres con respecto a las mujeres; la cuenta total de linfocitos no mostró
ninguna diferencia significativa cuando sus valores se compararon en función del sexo (cuadro 1). Los valores de los
parámetros estudiados disminuyeron en todos los sujetos
en función directa a su edad, y las diferencias encontradas
en este sentido tienen significación estadística (cuadro 2).
1500
1000
500
0
1
2
Edad
Mujeres
3
Hombres
Figura 3. En ambos sexos la cuenta total de linfocitos mostró un
comportamiento descendente de acuerdo con el aumento de edad,
pero no significativo.
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PARÁMETROS OBJETIVOS REGIONALES DE EVALUACIÓN NUTRICIONAL EN UNA POBLACIÓN DE ADULTO MAYOR
Fuerza muscular
30
25
20
15
10
5
0
1
2
Edad
Mujeres
3
Hombres
Figura 4. La fuerza muscular fue menor en mujeres y disminuyó
en ambos sexos según el paciente envejece, con una diferencia
mayor en los hombres.
los resultados de la medición de cada parámetro en los diferentes percentiles y en función del género.
Discusión
Los parámetros utilizados en el presente estudio se escogieron debido a la facilidad con la que se pueden realizar e
interpretar en todos los niveles de atención del Sistema
Nacional de Salud.
El pliegue cutáneo tricipital constituye un parámetro
estructural cuya medición es sencilla y económica. En los
pacientes con sobrepeso, sin embargo, debe medirse e
interpretarse en forma correcta dado que la constitución
del paciente puede alterar los resultados.
La concentración sérica de albúmina es uno de los factores que se utilizan con mayor frecuencia en la evaluación del estado nutricional de cualquier paciente. Existen
otros indicadores bioquímicos, como la prealbúmina, la
trasferrina, la ceruloplasmina, la proteína ligada al retinol,
la fibronectina y el factor de crecimiento semejante a la
insulina cuya medición, además de ser muy costosa, tiene
baja especificidad.
La cuenta total de linfocitos, a pesar de que constituye
en forma primaria un indicador del estado inmunológico, se
incluyó en el presente estudio dado que la inmunidad celular requiere concentraciones adecuadas de ciertos
nutrimentos, como el ácido fólico y diversos aminoácidos, para mantener la síntesis de receptores, interleucinas
y factores estimulantes del crecimiento y diferenciación de
otras células inmunológicas, como las de la serie mieloide.
La fuerza muscular constituye un reflejo de la masa muscular y de su capacidad de trabajo, además, su medición es
Cuadro 3. Valores de referencia de mujeres y hombres para el diagnóstico estructural, bioquímico, inmunológico y funcional de riesgo
nutricional
Parámetro nutricional
Percentil 5
Parámetro nutricional
Mujeres
60-69 años
Pliegue cutáneo tricipital (mm)
Sin sobrepeso
Con sobrepeso
Albúmina (g/dL)
Cuenta total de linfocitos (mm3)
Fuerza muscular (kg/F)
70-79 años
Pliegue cutáneo tricipital (mm)
Sin sobrepeso
Con sobrepeso
Albúmina (g/dL)
Cuenta total de linfocitos (mm3)
Fuerza muscular (kg/F)
80-90 años
Pliegue cutáneo tricipital (mm)
Sin sobrepeso
Con sobrepeso
Albúmina (g/dL)
Cuenta total de linfocitos (mm3)
Fuerza muscular (kg/F)
Percentil 5
Hombres
10
14
3.3
1,406.5
5.3
7
11
3.2
1,230.8
5
10
15
3.2
1,280.8
7
60-69 años
Pliegue cutáneo tricipital (mm)
Sin sobrepeso
Con sobrepeso
Albúmina (g/dL)
Cuenta total de linfocitos (mm3)
Fuerza muscular (kg/F)
70-79 años
Pliegue cutáneo tricipital (mm)
Sin sobrepeso
Con sobrepeso
Albúmina (g/dL)
Cuenta total de linfocitos (mm3)
Fuerza muscular (kg/F)
80-90 años
Pliegue cutáneo tricipital (mm)
Sin sobrepeso
Con sobrepeso
Albúmina (g/dL)
Cuenta total de linfocitos (mm3)
Fuerza muscular (kg/F)
5
17
3.8
1,347.3
12.7
5
8
3.6
1,140.3
10.1
4.9
11
3.5
1,355.9
7
Nutrición Clínica Volumen 6, Núm. 1, enero-marzo, 2003
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31
TAPIA JURADO J Y COL.
sencilla y económica. La disminución de la masa muscular
en las personas ancianas constituye, por lo general, un efecto del aumento de su requerimiento energético que estimula
la utilización de los aminoácidos, principalmente de los de
cadena ramificada, como sustratos de la vía de la gluconeogénesis.
Cuadro 4. Distribución percentilar de parámetros de evaluación nutricia en mujeres mexicanas (adultos mayores) de consulta externa
Parámetro nutricional
Edad 60-69
Pliegue cutáneo tricipital (mm)
Sin sobrepeso
Con sobrepeso
Albúmina (g/dL)
Cuenta total de linfocitos (mm3)
Fuerza muscular (kg/F)
Edad 70-79
Pliegue cutáneo tricipital (mm)
Sin sobrepeso
Con sobrepeso
Albúmina (g/dL)
Cuenta total de linfocitos (mm3)
Fuerza muscular (kg/F)
Edad 80-89
Pliegue cutáneo tricipital (mm)
Sin sobrepeso
Con sobrepeso
Albúmina (g/dL)
Cuenta total de linfocitos (mm3)
Fuerza muscular (kg/F)
5
25
50
75
95
10
4
3.3
1406.5
5.3
15
5.5
4.1
1656.7
11
19
8.5
4.5
2021.7
15
22
11.2
4.8
2461.7
18.5
25
14
5.1
2955.6
23
7
11
3.2
1230.8
5
12
16
3.7
1578.1
9.5
15
18.5
4
1896.3
11
18.2
22.2
4.6
2413
16
25
30
5.2
2902.6
20
10
15
3.2
1280.8
7
13
16
3.5
1449
9
15
20
3.9
1834.8
11.5
18
24
4.5
2058.4
14.2
24.2
28
4.9
2830.4
20.3
Cuadro 5. Distribución percentilar de parámetros de evaluación nutricia en hombres mexicanos (adultos mayores) de consulta externa
Parámetro nutricional
Edad 60-69
Pliegue cutáneo tricipital (mm)
Sin sobrepeso
Con sobrepeso
Albúmina (g/dL)
Cuenta total de linfocitos (mm3)
Fuerza muscular (kg/F)
Edad 70-79
Pliegue cutáneo tricipital (mm)
Sin sobrepeso
Con sobrepeso
Albúmina (g/dL)
Cuenta total de linfocitos (mm3)
Fuerza muscular (kg/F)
Edad 80-90
Pliegue cutáneo tricipital (mm)
Sin sobrepeso
Con sobrepeso
Albúmina (g/dL)
Cuenta total de linfocitos (mm3)
Fuerza muscular (kg/F)
32
5
25
50
75
95
5
17
3.8
1347.3
12.7
8
17
4.4
1585.4
23.7
13
18
4.7
1939.5
29
15.2
20
5.0
2343.2
32.1
19.9
20
5.3
2785.8
37.7
5
8
3.6
1140.3
10.1
8
9.5
4.1
1391.4
20
13
16
4.6
1682.1
25
15.2
22
4.9
2147.1
30
19.9
29
5.3
2844.4
38.5
4.9
11
3.5
1355.9
7
9
11.2
3.9
1468
10.2
11
13.5
4.6
1830.7
16.5
14
21.7
5
1923.4
22.2
22
24
5.3
2034.9
30
Nutrición Clínica Volumen 6, Núm. 1, enero-marzo, 2003
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PARÁMETROS OBJETIVOS REGIONALES DE EVALUACIÓN NUTRICIONAL EN UNA POBLACIÓN DE ADULTO MAYOR
Aunque existe poca información sobre la relación de estos parámetros con la desnutrición en personas ancianas,
se pueden realizar algunas comparaciones con los hallazgos de otras investigaciones.
Las valores de referencia del pliegue cutáneo tricipital
obtenidos con los datos recolectados en la presente investigación son mayores en las personas con sobrepeso, en
comparación con los obtenidos por Chumlea para la misma
población.31 Prothro y Rosenbloom elaboraron unas tablas
cuyos valores son menores a los encontrados en este trabajo, independientemente del sexo.32 En 1984, Frisancho
publicó un artículo en el que los valores obtenidos en la
población del sexo femenino fueron menores en comparación con los reportados en la presente investigación,33 en
tanto que en 1981 el mismo autor, usando los datos del
NHANES 1971-1974, obtuvo valores en los sujetos del sexo
masculino que son mayores, excepto los correspondientes
al percentil 95, en comparación con los del presente trabajo.34
Velázquez y col., en un estudio realizado con personas
mexicanas, encontraron valores mayores a los de la presente investigación, en las poblaciones de ambos sexos,
excepto los que corresponden al grupo de hombres de 60
a 69 años de edad con sobrepeso, en quienes los valores
obtenidos en el presente trabajo son mayores.35
La hipoalbuminemia, de acuerdo con el criterio de la
American Family Physician, se define en función de una
concentración sérica igual o menor a 3.5 g/dL, en el presente estudio la concentración media de albúmina en mujeres
fue de 3.2 ± 0.1 g/dL y en hombres, de 3.6 ± 0.2 g/dL. Estos
valores, sin embargo, disminuyen en función de la edad y
conservan la misma tendencia en función del género.
El número total de linfocitos que marca el límite entre la
normalidad y la linfopenia es de 1500 células en un mm3; sin
embargo, de acuerdo con los datos recolectados en la presente investigación, en las mujeres se considera normal un
número de linfocitos entre 1200 y 1400 células por mm3, y en
los hombres de 1100 a 1350 células por mm3.
La fuerza muscular en los ancianos disminuye independientemente del género, aunque esta disminución es más
notoria en las mujeres. En ambos grupos, esta disminución
es evidente en la población que compone el percentil 25, y
este hallazgo es recíproco con los reportes anglosajones.36
La fuerza muscular disminuye en ambos grupos en función
de la edad; sin embargo, en la población del percentil 5 esta
disminución fue semejante, independientemente de la edad.
En comparación con los valores obtenidos en estudios hechos con la población de Estados Unidos e Inglaterra, los
obtenidos en el presente trabajo son menores, aunque en el
caso de la población masculina, los resultados del percentil
95 son semejantes a los reportados por Andrew en 1989 de
un estudio realizado en Londres.
En comparación con los valores reportados en las publicaciones de otros países, la concentración sérica de albúmina, la cuenta total de leucocitos, la fuerza muscular y el
pliegue cutáneo tricipital reportados en el presente trabajo
fueron menores. En el cuadro 6 se muestran las diferencias
porcentuales entre los valores obtenidos de la población
estudiada en la presente investigación y los reportados en
la literatura anglosajona.
Cuadro 6. Diferencias porcentuales entre los valores de referencia anglosajones y los encontrados en nuestra población en el percentil
5 o de riesgo
Parámetro
nutricional
Edad
Pliegue cutáneo
tricipital
60-69
70-79
80-90
60-69
70-79
80-90
60-69
70-79
80-90
60-69
70-79
80-90
Albúmina
Cuenta total de
linfocitos
Fuerza muscular
Valor
extranjero
Valor regional
femenino
Diferencia
en %
Valor regional
masculino
Diferencia
en %
10
7
10
3.3
3.2
3.2
1406
1230
1280
5.3
5.0
7.0
-20
-44
-20
-5.7
-8.5
-8.5
-6.3
-18.0
-14.7
-84.5
-85.3
-79.5
5
5
4.9
3.8
3.6
3.5
1,347
1,140
1,355
12.7
10.1
7.0
-60
-60
-61
+8.5
+3.5
0
-10.2
-24.0
-9.7
-73.5
-79.0
-85.5
12.5 mm
3.5 g/dL
1,500/mm3
Femenino: 34 kg
Masculino: 48 kg
Nutrición Clínica Volumen 6, Núm. 1, enero-marzo, 2003
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33
TAPIA JURADO J Y COL.
Conclusiones
Los parámetros evaluados en el presente trabajo son sencillos de medir, fáciles de interpretar y de bajo costo, además,
pueden ser realizados por cualquier persona capacitada
aunque su interpretación deberá corresponder al nutriólogo
y al profesional médico.
Los valores obtenidos en el presente estudio difieren de
los que se consideran como referencia de acuerdo con las
publicaciones extranjeras y reflejan fehacientemente las condiciones nutricionales que imperan en la población mexicana, por lo que su uso deberá constituir una herramienta para
la evaluación objetiva de la población anciana en México.
Estos valores, sin embargo, deberán interpretarse en forma conjunta con los datos obtenidos a través de un interrogatorio completo y una exploración física adecuada debido
a que existen diferencias propias de cada persona que hacen que las recomendaciones de los autores del presente
trabajo constituyan un acercamiento a la realidad individual
y colectiva de la población mexicana y no necesariamente
un sistema inflexible para clasificar la normalidad.
La población anciana, dadas sus características, tiene
un riesgo mayor de manifestar alteraciones graves del estado nutricional. Considerar que los cambios que tales padecimientos traen consigo corresponden a la evolución natural de esta etapa es un grave y peligroso error. La evaluación metódica del estado nutricional de estas personas es el
único método para distinguir los cambios que corresponden a la normalidad y los que constituyen un efecto de la
enfermedad.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
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XIV Congreso Nacional de AMAEE Puebla 2003
Ciencia y humanismo en el apoyo nutricional
Del 10 al 12 de septiembre del 2003
Inauguración: 9 de septiembre del 2003, 19:00 horas
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Terapia Nutricional Total (TNT). Únicamente médicos.
Cuotas
Antes del 8 de agosto del 2003
Médicos, nutriólogos,
químicos
Enfermeras, dietistas
Residentes, estudiantes
A partir del 9 de agosto del 2003
Socios
No socios
Socios
No socios
$500.00
$1,000.00
$700.00
$1,200
$400.00
$300.00
$700.00
$500.00
$550.00
$450.00
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5559-4793. E-mail: [email protected]. Página web: www.amaee.org.mx
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35
Nutrición Clínica 2003;6(1):36-45
Artículo original
Factores pronósticos del reingreso y muerte en los
pacientes ancianos previamente hospitalizados
Emilio José García Mayo,* Luis Miguel Gutiérrez Robledo,* Armando Villegas Jiménez*
Resumen
Abstract
Antecedentes: en los países desarrollados las personas mayores de 65 años de edad utilizan los servicios de salud con una
frecuencia entre tres y cuatros veces mayor que el resto de la
población. El pronóstico de la evolución a largo plazo de las personas ancianas hospitalizadas es importante en la práctica médica.
Background: People over 65 years old use health services three
to four times more frequently than the remaining population of
developed countries. Knowledge about long-term evolution is
important in medical practice.
Objetivo: determinar los parámetros que predicen a largo plazo
el reingreso o muerte de las personas mayores de 70 años de
edad hospitalizadas.
Material y métodos: se realizó un estudio longitudinal,
prospectivo y observacional con personas mayores de 70 años,
cuyo punto de corte fue el reingreso o la muerte de los sujetos
incluidos. El estado mental, la capacidad física y un conjunto de
pruebas bioquímicas se evaluaron en cada paciente.
Resultados: la edad, el sexo y el motivo de ingreso no sirvieron
para predecir el reingreso o muerte de los pacientes, en tanto
que ninguna de las variables geriátricas pudo predecir el riesgo
de reingreso al hospital. El índice de Katz y la concentración de
hemoglobina, prealbúmina y colesterol constituyeron factores útiles
para el pronóstico del reingreso hospitalario, en tanto que la concentración de prealbúmina sirvió para predecir el riesgo de muerte a largo plazo. El modelo multivariado, constituido por la concentración de prealbúmina al ingreso y el deterioro del estado mental,
tuvo una mayor significación estadística en el pronóstico del riesgo de muerte.
Objective: To determine which factors predict long-term outcome
defined as readmission and death in patients who are hospitalized.
Material and methods: It was performed a longitudinal,
prospective and observational study with people older than 70
years. End-points were readmission to the hospital or death. Mental state and physical ability were evaluated, and some biochemical
variables were measured too.
Results: Age, sex and reason for admission were not found to be
predictive of readmission or death at the present study. None of
the geriatric variables proved to be predictive of readmission. The
Katz index and determination of hemoglobin, prealbumin and
cholesterol levels were found to be predictive of readmission,
while prealbumin level only was predictive of long-term mortality.
In a multivariate model which comprised low prealbumine levels at
admission and a Pfeiffer score below 8 the low Pfeiffer levels
added statistical power (p = 0.006).
Conclusions: Hemoglobin, prealbumin and cholesterol levels, with
lymphocytes account and mental state examination were found to
be predictive of long-term evolution in hospitalized elderly patients.
Conclusiones: la concentración de hemoglobina, prealbúmina
y colesterol, junto con el número de linfocitos y la evaluación del
estado mental mediante la aplicación del SPMSQ de Pfeiffer, constituyen parámetros útiles para predecir la evolución a largo plazo
de los pacientes ancianos hospitalizados.
Palabras clave: pronóstico, ancianos, reingreso, muerte.
Key words: prediction, readmission, death, elderly.
Introducción
Desde el inicio del siglo XX han ocurrido cambios impresionantes en el tamaño de la población, su distribución en
función de la edad y los perfiles de salud, enfermedad y
utilización de los servicios médicos.
La población ha envejecido; 15% de la población total
de los países industrializados está constituida por perso-
nas mayores de 65 años de edad quienes, además, continúan incrementando su número con rapidez, de tal forma
que se calcula que para el año 2050 la población de más de
65 años de edad corresponderá al 23% de la población total.1
En México, de acuerdo con los resultados del censo de
1990, existían 3,376,841 personas mayores de 65 años, lo que
36
Nutrición Clínica Volumen 6, Núm. 1, enero-marzo, 2003
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FACTORES PRONÓSTICOS DEL REINGRESO Y MUERTE EN LOS PACIENTES ANCIANOS PREVIAMENTE HOSPITALIZADOS
correspondía al 4% de la población nacional total, y se estimaba que para 1997 representarían casi el 5% de ella, es
decir, este grupo aumentó 25% en sólo siete años. El Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática calcula que, en el año 2030, la cantidad de gente anciana en México será igual a la de los países industrializados, lo que implicará un aumento de la demanda de atención médica.
Las personas mayores de 65 años utilizan con mayor
frecuencia los servicios de salud en comparación con el
resto de la población; por ejemplo, en los países desarrollados las personas de esta etapa usan estos servicios con
una frecuencia entre tres y cuatro veces mayor que la
población general, lo que refleja el incremento de las
enfermedades y las condiciones de discapacidad que
distinguen a los sujetos de edad avanzada.2,3
El costo de los servicios de hospitalización constituye
un gasto importante para cualquier persona y especialmente para los ancianos debido a la frecuencia con la que los
requieren.4 Las personas mayores de 75 años de edad generan casi cinco veces más días de hospitalización per capita
en comparación con los sujetos de 45 a 64 años de edad,5 lo
que significa que el pronóstico de la evolución que tendrán
los pacientes hospitalizados después de su egreso de un
hospital es muy importante.
Los estudios que se han realizado al respecto evalúan
el pronóstico a corto plazo de un paciente hospitalizado,
en función de la duración de su estadía en el servicio médico, la mortalidad durante su hospitalización y su egreso
a un asilo. Sin embargo, se han publicado pocas investigaciones que establezcan factores pronósticos de la evolución a largo plazo de los pacientes ancianos hospitalizados, y de ellas, sólo una tuvo una duración mayor de seis
meses.6-9
En un artículo en el que se revisaron 14 estudios sobre la
predicción a corto plazo del estado de salud de los ancianos
hospitalizados, los factores pronósticos de eventos adversos que se utilizan con mayor frecuencia son: la edad avan*
Médico adscrito al servicio de geriatría, Instituto Nacional de
Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán.
Correspondencia: Dr. Emilio José García Mayo. Servicio de geriatría, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador
Zubirán. Vasco de Quiroga núm. 15, Col. Sección XVI, CP 14000,
México, DF. Tel.: 5573-1200. E-mail: [email protected]
Recibido: enero, 2003. Aceptado: febrero, 2003.
La versión completa de este artículo también está disponible en
internet: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx
zada, el deterioro funcional y el deterioro del estado mental.10 Recientemente, un estudio realizado en España, con
una duración de seis meses, demostró que el deterioro de la
capacidad de una persona para realizar sus actividades cotidianas, evaluado a través del índice de Barthel, junto con
la administración concomitante de diversos medicamentos,
la desnutrición y la manifestación de úlceras por presión,
predicen la posibilidad de reingreso y muerte en esta población.6
Objetivo
Determinar los factores pronósticos que predicen a largo
plazo el reingreso o muerte de las personas mayores de 70
años de edad hospitalizadas.
Material y métodos
Diseño del estudio
Se diseñó un estudio de tipo longitudinal, prospectivo y
observacional, en el que se incluyó a los pacientes mayores de 70 años de edad que fueron hospitalizados en alguno de los servicios del Instituto Nacional de Ciencias
Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, en el periodo comprendido entre agosto de 1994 y junio de 1995. Se excluyeron los pacientes hospitalizados en la unidad de terapia
intensiva y aquellos cuya estancia hospitalaria fue menor
de siete días.
Variables geriátricas
Durante las primeras 48 horas a partir de su ingreso, se
evaluó el estado mental de cada paciente a través de la
aplicación del Mini-Mental State Examination de Folstein11
(MMSE), para el cual se consideró deterioro mental con un
resultado igual o menor a 19 puntos; y el Short-Portable
Mental State Questionnarie de Pfeiffer12 (SPMSQ), con el
que el deterioro mental se diagnosticó con la obtención de
siete puntos o menos.
La capacidad física se evaluó a través de la aplicación
del índice de Katz,13 que determina la facultad de un individuo de realizar en forma independiente sus actividades cotidianas, y para el cual se consideró deterioro en las personas que obtenían una puntuación mayor de tres puntos
(clase C); y mediante la gradación de la autonomía individual a través de la aplicación de la escala de Lawton,14 que
mide la capacidad de las personas de llevar a cabo en forma
independiente un conjunto de actividades denominadas
instrumentales, para el cual se considera deterioro en las
Nutrición Clínica Volumen 6, Núm. 1, enero-marzo, 2003
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37
GARCÍA MAYO EJ Y COL.
personas que obtienen una puntuación menor o igual a cinco puntos.
Los pacientes fueron clasificados, en función del motivo
de su ingreso al hspital, en pacientes quirúrgicos y no quirúrgicos. Su seguimiento lo realizó su médico tratante.
Variables bioquímicas
A cada paciente, además, se le realizó un conjunto de pruebas de laboratorio a su ingreso que incluyó la cuantificación
de hemoglobina, linfocitos, colesterol, albúmina y
prealbúmina. Para la determinación de esta última se utilizó
un nefelómetro cinético modelo ARRAY 360 de la marca
Beckman, y los valores de referencia obtenidos mediante el
análisis de sueros de control diluidos en la proporción 1:36
fueron de 28.6 a 37.8 mg/dL.
La cuantificación de hemoglobina y prealbúmina se repitió en todos los pacientes al final de la primera semana de
hospitalización.
Análisis estadístico
El punto de corte del estudio fue el reingreso o la muerte de
los sujetos incluidos. Las variables bioquímicas se distribuyeron en terciles para su análisis. Se realizó un análisis
univariado y multivariado; para el primero, se utilizó el software estadístico SPSS/PC+ y se determinaron los valores
de la chi al cuadrado mediante el método de Pearson y el de
Mantel-Haenszel para las relaciones lineales. Se construyeron tablas de supervivencia con base en las cuales se elaboraron curvas de Kaplan-Meier, cuya significación estadística se determinó mediante el método de Wilcoxon
(Gehan).
Para el análisis multivariado se utilizaron el software
EGRET y el análisis de riesgos proporcionales de Cox. Posteriormente, se construyeron modelos multivariados por el
método de “paso a paso”.
Resultados
Se incluyeron 118 pacientes mayores de 70 años de edad,
de los que se excluyeron 58: 33 debido a que estuvieron
hospitalizados poco tiempo, 7 porque no aceptaron participar en el estudio, 9 a los que no se les repitieron las pruebas
de laboratorio al final de la primera semana de hospitalización, y 9 a los que no se les pudo hacer un seguimiento, por
lo que el grupo final estuvo constituido por 60 pacientes,
aunque únicamente 55 de ellos tenían completos los estudios de laboratorio y la evaluación geriátrica.
El seguimiento máximo fue de cinco años y el mínimo de
cuatro años y medio o hasta la muerte del paciente.
Reingreso
Edad, sexo y motivo de ingreso. No existieron diferencias
significativas en la frecuencia del reingreso de los pacientes en función de cualquiera de estas tres categorías. La
distribución por edad, sexo y motivo de ingreso se muestra
en el cuadro 1.
Variables bioquímicas y geriátricas. La concentración
de hemoglobina menor a 11.8 g/dL al ingreso (p<0.001),
menor de 10.6 g/dL al final de la primera semana de hospitalización (p<0.001), de colesterol menor a 158 mg/dL (p=0.033),
y de prealbúmina al ingreso menor de 21.1 mg/dL (p=0.025)
constituyeron, en forma individual, factores pronósticos del
reingreso de los pacientes.
Ninguna de las variables geriátricas evaluadas en forma
independiente sirvió para predecir el riesgo de reingreso,
aunque un índice de Katz menor a tres puntos mostró una
tendencia sin significación estadística (cuadro 2).
Las figuras 1, 2 y 3 muestran las curvas de Kaplan-Meier
elaboradas con base en los valores obtenidos de la
cuantificación de hemoglobina al ingreso y al final de la
primera semana de hospitalización, así como de los valores
de la cuantificación de prealbúmina.
Cuadro 1. Análisis univariado de las variables demográficas
Variable
Edad
Sexo
Motivo
Rango
< 75 años
> 75 años
Masculino
Femenino
Quirúrgico
No quirúrgico
Total (%)
27
33
23
37
19
41
(45)
(55)
(38)
(62)
(31.6)
(68.3)
Reingreso
Total (%)
8 (29.6)
10 (30.3)
7 (30.4)
11 (29.7)
8 (42.1)
10 (24.3)
Pearson
M-H
0.95484
0.95522
0.95379
0.95418
0.16363
0.16720
Muerte
Total (%)
14
19
13
20
10
23
(51.8)
(57.5)
(56.5)
(54)
(52.6)
(56)
Pearson
M-H
0.65750
0.66018
0.85181
0.85304
0.80179
0.80341
M-H: Mantel-Haenszel.
38
Nutrición Clínica Volumen 6, Núm. 1, enero-marzo, 2003
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FACTORES PRONÓSTICOS DEL REINGRESO Y MUERTE EN LOS PACIENTES ANCIANOS PREVIAMENTE HOSPITALIZADOS
Cuadro 2. Análisis multivariado para el pronóstico de reingreso
Variable
p
r
IC 95 %
Edad*
Sexo
Motivo
Hb1
Hb2
Prealbúmina1
Prealbúmina2
Albúmina
Colesterol
Linfocitos
Índice de Katz
Índice de Lowton
MMSE de Folstein
SPMSQ de Pfeiffer
0.937
0.978
0.280
< 0.001
< 0.001
0.025
0.763
0.232
0.033
0.257
0.181
0.458
0.582
0.904
1.038
0.9871
1.670
4.106
3.288
2.008
1.094
1.425
1.947
1.375
3.988
0.681
0.659
0.925
0.409
0.382
0.658
1.930
1.639
1.089
0.608
0.796
1.055
0.793
0.526
0.247
0.149
0.263
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
2.632
2.548
4.233
8.733
6.596
3.703
1.968
2.551
3.594
2.385
6.020
1.876
2.905
3.254
* Personas mayores de 75 años contra las menores de 75 años de edad.
Hb: hemoglobina al ingreso; Hb: hemoglobina al final de la primera semana de hospitalización; prealbúmina: prealbúmina al ingreso;
prealbúmina: prealbúmina al final de la primera semana de hospitalización; MMSE: Mini-Mental State Examination; SPMSQ: ShortPortable Mental State Questionnarie.
Cuadro 3. Modelo multivariado para el pronóstico de reingreso
Variable
p
r
IC 95%
Hb1
Hb2
Prealbúmina1
Índice de Katz
0.061
0.098
0.048
0.091
2.777
2.399
1.841
5.817
0.955
0.850
1.005
0.757
a
a
a
a
8.077
6.775
3.370
4.470
Hb1: hemoglobina al ingreso; Hb2: hemoglobina al final de la primera semana de hospitalización; Prealbúmina1: prealbúmina al ingreso.
Cuadro 4. Modelo multivariado para el pronóstico de mortalidad
Variable
p*
r
IC 95%
Prealbúmina1
SPMSQ de Pfeiffer
0.013
0.010
0.5215
0.3327
0.3123 a 0.8709
0.1445 a 0.7660
Prealbúmina1: prealbúmina al ingreso; SPMSQ: Short-Portable Mental State Questionnaire.
p = 0.006.
El valor pronóstico del modelo constituido por concentraciones bajas de hemoglobina, en ambas cuantificaciones,
y de prealbúmina al ingreso aumentó significativamente
(p<0.001) cuando se consideró una puntuación de tres o
menor con la aplicación del índice de Katz (cuadro 3).
Muerte
Edad, sexo y motivo de ingreso. Ninguna de estas variables
sirvió para predecir la evolución a largo plazo de los pacientes incluidos (cuadro 1).
Variables bioquímicas y geriátricas. Se construyó un
modelo multivariado con significancia estadística (p<0.001)
para la predicción del reingreso con los valores de hemoglobina, prealbúmina e índice de Katz (cuadro 4).
La concentración baja de prealbúmina al ingreso fue
un factor pronóstico de mortalidad (p=0.025); empero,
aunque la cuantificación de linfocitos mostró una tendencia similar, su significado estadístico fue nulo. La figura 4 muestra la curva de Kaplan-Meier elaborada con
estos datos.
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39
GARCÍA MAYO EJ Y COL.
La evaluación del estado mental mediante la aplicación
del SPMSQ de Pfeiffer, aunque inicialmente mostró cierto
valor en la predicción de la mortalidad, al final no tuvo valor
estadístico. Los valores de p, de r y los intervalos de confianza se presentan en el cuadro 5.
El valor pronóstico de un modelo constituido por la concentración baja de prealbúmina al ingreso y el deterioro
mental evaluado a través de la aplicación del SPMSQ de
Pfeiffer, tuvo un valor estadístico adecuado (p=0.006), de
acuerdo con los datos presentados en el cuadro 4.
Cuadro 5. Análisis multivariado para mortalidad
Variable
p
r
IC 95%
Edad
Sexo
Motivo
Hb1
Hb2
Prealbúmina1
Prealbúmina2
Albúmina
Colesterol
Linfocitos
Índice de Katz
Índice de Lowton
MMSE de Folstein
SPMSQ de Pfeiffer
0.579
0.985
0.784
0.164
0.155
0.025
0.521
0.427
0.107
0.078
0.820
0.218
0.658
0.052
0.821
1.006
0.900
1.341
1.365
1.621
1.164
1.187
1.427
1.589
0.900
1.589
1.225
2.136
0.411 a 1.642
0.500 a 2.024
0.428 a 1.893
0.887 a 2.028
0.888 a 2.098
1.062 a 2.472
0.744 a 1.788
0.778 a 1.811
0.925 a 2.198
0.959 a 2.198
0.336 a 2.213
0.760 a 3.320
0.4982 a 3.012
0.992 a 4.608
* Personas mayores de 75 años contra las menores de 75 años de edad.
Hb1: hemoglobina al ingreso; Hb2: hemoglobina al final de la primera semana de hospitalización; prealbúmina1: prealbúmina al ingreso;
prealbúmina2: prealbúmina al final de la primera semana de hospitalización; MMSE: Mini-Mental State Examination; SPMSQ: ShortPortable Mental State Questionnarie.
1.0
Reingreso (proporción)
.8
Wilcoxon = 0.0002
.6
.4
.2
0.0
0
20
40
60
80
Tiempo (meses)
Hb ≤ 11.8
Hb 11.9-14.4
Hb > 14.4
Figura 1. Curva de Kaplan-Meier para reingreso de acuerdo con la cuantificación de hemoglobina al ingreso.
40
Nutrición Clínica Volumen 6, Núm. 1, enero-marzo, 2003
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FACTORES PRONÓSTICOS DEL REINGRESO Y MUERTE EN LOS PACIENTES ANCIANOS PREVIAMENTE HOSPITALIZADOS
1.0
Reingreso (proporción)
.8
Wilcoxon = 0.0022
.6
.4
.2
0.0
-.2
0
20
Hb ≤ 10.5
Hb 10.6-13.6
Hb > 13.6
40
60
80
Tiempo (meses)
Figura 2. Reingreso de acuerdo con la cuantificación de hemoglobina a la semana.
1.0
Wilcoxon = 0.0389
Reingreso (proporción)
.8
.6
.4
.2
0.0
0
20
Pre-albúmina ≤ 21
Pre-albúmina 21.1-24.8
Pre-albúmina > 24.8
40
60
80
Tiempo (meses)
Figura 3. Curva de Kaplan-Meier para reingreso agrupada por prealbúmina al ingreso.
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GARCÍA MAYO EJ Y COL.
1.0
.9
.8
Wilcoxon = 0.0473
Sobrevida
Supervivencia
.7
.6
.5
.4
.3
.2
.1
0.0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Tiempo (meses)
Pre-albúmina < 21
Pre-albúmina 21.1-24.8
Pre-albúmina > 24.8
Figura 4. Curva de Kaplan-Meier para mortalidad agrupada por prealbúmina al ingreso.
Discusión
Reingreso
Edad, sexo y motivo de ingreso. Algunos estudios publicados
que evaluaron la duración de la hospitalización y la mortalidad
a corto plazo encontraron un riesgo mayor en los individuos
de sexo masculino de 80 o más años de edad. Alarcón y col.,6
en una investigación diseñada para calcular el riesgo de reingreso al hospital en pacientes ancianos con un punto de corte
a seis meses, no encontraron ninguna correlación entre la evolución, el género y la edad del paciente. Los resultados de la
presente investigación apoyan estos hallazgos.
Variables geriátricas. Ninguna de las variables geriátricas evaluadas mostró tener un valor pronóstico del reingreso hospitalario en la población estudiada.
En los estudios publicados previamente, la capacidad
física se consideró un factor pronóstico de la duración de
hospitalización y de la mortalidad a corto plazo, aunque en
las investigaciones cuyo punto de corte fue el reingreso del
paciente, el índice de Katz no constituyó un parámetro útil.
Los puntajes altos obtenidos con la aplicación del índice
de Katz, es decir, los que sugieren un mayor deterioro de la
42
capacidad física en un individuo, se relacionaron con un
incremento en la probabilidad de egreso hospitalario
(p=0.075), mientras que los puntajes bajos obtenidos en
pacientes que tenían concomitantemente concentraciones
bajas de prealbúmina y hemoglobina se relacionaron con
un aumento del riesgo de reingreso al hospital. Lo anterior
sugiere que, si bien la mayoría de los médicos tienden a no
hospitalizar a los pacientes que manifiestan un decremento
de su capacidad física, las alteraciones bioquímicas constituyen un criterio generalizado, aunque quizá no tan adecuado, para la hospitalización de los pacientes que las manifiestan, independientemente de su capacidad física.
La mayor parte de los estudios muestran que el deterioro
cognitivo es un factor pronóstico de mortalidad, pero ninguno de ellos había considerado su relación con el riesgo
de reingreso, por lo que sus hallazgos no se pueden comparar con los obtenidos en la presente investigación. Los resultados obtenidos por Alarcón y col.,6 que demuestran
que la alteración o el deterioro del estado mental no predicen la posibilidad de reingreso, coinciden con los obtenidos en el presente trabajo.
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FACTORES PRONÓSTICOS DEL REINGRESO Y MUERTE EN LOS PACIENTES ANCIANOS PREVIAMENTE HOSPITALIZADOS
Variables bioquímicas. La concentración de hemoglobina menor a 11.8 g/dL al ingreso, y menor a 10.6 g/dL al
final de la primera semana de hospitalización, constituyeron
factores independientes con utilidad en el pronóstico del
riesgo de reingreso.
Las concentraciones de prealbúmina al ingreso menores a 21 mg/dL y de colesterol menor a 158 mg/dL, cuando
se incluyeron junto con las concentraciones bajas de hemoglobina, constituyeron un modelo con significado estadístico mayor para la predicción del riesgo de reingreso
hospitalario.
En ninguno de los estudios publicados que se revisaron
se encontró información acerca de la relación entre la
cuantificación de algún parámetro bioquímico y el riesgo de
reingreso al hospital.
La hipocolesterolemia denota en forma explícita un mayor riesgo de muerte, e implícitamente de reingreso, de acuerdo con los resultados de varios estudios.15,16 Los hallazgos
de la presente investigación apoyan esta observación, pero
únicamente con respecto al incremento del riesgo de muerte.
Los parámetros antes mencionados se relacionan con
un incremento de la mortalidad en pacientes geriátricos,
dado que todos ellos, en diferente medida, representan marcadores bioquímicos de la desnutrición o la inflamación que
son sucesos que se consideran por sí solos factores de
riesgo.15-19 Su cuantificación, sin embargo, permite identificar a los individuos con un riesgo elevado de reingresar al
hospital y, además, su investigación ulterior permitirá conocer el efecto de intervenciones específicas sobre el riesgo
de reingreso y muerte.
El modelo pronóstico desarrollado a partir de los datos
obtenidos de la cuantificación de hemoglobina, prealbúmina
e índice de Katz permite identificar a los individuos que
tienen un riesgo elevado de requerir el reingreso al hospital
y probablemente sirva para distinguir al anciano frágil que
padece varias enfermedades y que manifiesta un deterioro
funcional adicional durante la hospitalización.
Mortalidad
Edad, sexo y motivo de ingreso. El análisis de ninguna de
estas variables permitió identificar a los pacientes que tenían un mayor riesgo de morir. En otros estudios, la edad y
el género se han considerado factores pronósticos de mortalidad intrahospitalaria.8 Ninguno de los pacientes incluidos en la presente investigación falleció durante su estan-
cia en el hospital, ello se debió a que los pacientes que
ingresaron al servicio de terapia intensiva fueron excluidos
y a que la mayoría de los ancianos prefiere morir en su casa.
En un estudio descriptivo con duración de 10 años, Farrow
y col.8 encontraron que la edad es un factor de riesgo de
reingreso y muerte en los pacientes ancianos, lo que difiere
de los hallazgos de la presente investigación. Esta diferencia podría deberse a que Farrow y col. consideraron la edad
del paciente al momento de la hospitalización y al momento
de su muerte, mientras que los autores del presente trabajo
sólo consideraron la del momento de su ingreso.
El trabajo publicado por Alarcón y col., cuya metodología fue similar a la de la presente investigación, demostró
que la edad, el sexo y el motivo del ingreso, no constituyen
factores útiles para la predicción de la mortalidad en los
pacientes ancianos.
Variables geriátricas. La evaluación del estado mental
mediante la aplicación del SPMSQ de Pfeiffer tuvo un valor
estadístico significativo para el pronóstico de la muerte de
los pacientes cuando se consideró en forma independiente;
cuando se incluyó en un modelo pronóstico multivariado
su significado estadístico disminuyó. Este hallazgo coincide con los resultados reportados en la mayor parte de los
estudios publicados al respecto, es decir, que el deterioro
del estado mental denota un mayor riesgo de mortalidad.20
La evaluación del estado mental mediante la aplicación
del MMSE de Folstein no mostró ningún valor pronóstico
de acuerdo con los resultados obtenidos en la presente
investigación, aunque los hallazgos de un estudio realizado
en este mismo centro hospitalario sugirieron que existe una
relación de casi 1:1 entre las pruebas de Folstein y de Pfeiffer.
La diferencia entre los resultados de ambos estudios se
podría explicar en función de la puntuación que se eligió en
cada prueba para establecer el diagnóstico de deterioro del
estado mental, así, con la aplicación del SPMSQ de Folstein
el diagnóstico se estableció en los pacientes en los que se
obtuvieron menos de 20 puntos, mientras que en el caso de
la aplicación del MMSE de Folstein el valor elegido fue de
sólo siete o menos puntos, de tal forma que el valor diagnóstico de esta prueba disminuyó y ello provocó que no se
pudiera establecer una relación correcta.
El deterioro de la capacidad física de un individuo se ha
señalado también como un factor de riesgo de muerte en
diversos estudios, aunque en la mayor parte de ellos la
realización de las actividades cotidianas se investigó al
egreso del paciente o se utilizó para su evaluación un sis-
Nutrición Clínica Volumen 6, Núm. 1, enero-marzo, 2003
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43
GARCÍA MAYO EJ Y COL.
tema de gradación distinto el utilizado en el presente estudio.9,10
La diferencia en el diseño de estos estudios explica la
discordancia entre sus resultados, además de que la mayor
parte de estas investigaciones se realizaron en hospitales
geriátricos o en centros médicos donde se atienden principalmente personas con enfermedades agudas, lo que no
corresponde al perfil de atención del instituto en el que se
hizo el presente trabajo.
Variables bioquímicas. La concentración de prealbúmina
al ingreso menor a 21.1 mg/dL y una cantidad de linfocitos
menor a 1,582 células por mm3 constituyeron, en forma independiente, factores pronósticos de mortalidad en los pacientes ancianos; la hipocolesterolemia, a pesar de mostrar
la misma tendencia al inicio del estudio, no tuvo un valor
estadístico suficiente, lo que contrasta con el reporte de
varios estudios que la relacionan con un riesgo mayor de
muerte,15,16,21-24 aunque probablemente el tamaño de la población del presente trabajo no permitió demostrar esta relación. En el análisis multivariado, sin embargo, la linfopenia
perdió valor estadístico y sólo la concentración baja de
prealbúmina mantuvo su poder pronóstico.
La concentración baja de prealbúmina y el deterioro del
estado mental, evaluado a través de la aplicación del SPMSQ
de Pfeiffer, constituyeron un modelo pronóstico con valor
estadístico (p=0.006). Estos resultados concuerdan con los
que se obtuvieron en un estudio previo que relaciona una
baja concentración de prealbúmina con un mayor riesgo de
morir durante los siguientes cuatro a cinco años.
Las concentraciones bajas de hemoglobina no mostraron valor estadístico para considerarlas factores pronósticos de mortalidad; sin embargo, en un estudio publicado
previamente, la anemia, definida como una concentración
de hemoglobina menor de 12 g/dL en mujeres y de 13 g/dL
en hombres, se relacionó con un incremento del riesgo de
muerte a 10 años,12 no obstante, las diferencias demográficas y del diseño de ese estudio y del presente hacen que
sus hallazgos no se puedan comparar.
Conclusión
Las concentraciones de hemoglobina menores a 11.8 g/dL
al ingreso, y menores a 10.6 g/dL al final de la primera semana de hospitalización, constituyeron en forma independiente factores útiles para el pronóstico de reingreso y, junto
con concentraciones de prealbúmina menores a 21 mg/dL y
de colesterol menores a 158 mg/dL, formaron un modelo
44
multivariado útil para la predicción del incremento del riesgo. Sin embargo, los pacientes ancianos no se hospitalizan
a causa de un deterioro físico si éste no se acompaña de
alteraciones bioquímicas importantes.
La concentración de prealbúmina menor a 21.1 mg/dL, el
número de linfocitos menor a 1,582 células por mm3 y el deterioro del estado mental evaluado a través de la aplicación de
SPMSQ de Pfeiffer constituyeron, en forma independiente,
factores pronósticos del incremento del riesgo de muerte en
pacientes ancianos, en tanto que la prealbúmina en bajas
concentraciones y el deterioro mental, en conjunto, confieren un alto riesgo de mortalidad en pacientes ancianos.
REFERENCIAS
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J Gerontol 1991;46:84-90.
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45
Nutrición Clínica 2003;6(1):46-52
Artículo de revisión
Los indicadores del estado de nutrición y el
proceso de envejecimiento
Heliodoro Alemán-Mateo,* Flavia A. Pérez Flores**
Resumen
Abstract
Con el proceso de envejecimiento ocurren cambios anatómicos
en todos los órganos, tejidos y sistemas del cuerpo humano,
algunos se acompañan de modificaciones fisiológicas, como alteraciones en el sistema inmunológico, en los indicadores
antropométricos y en la composición corporal. Estos cambios
durante el envejecimiento afectan el estado de nutrición en los
adultos mayores, además de que algunos pueden ser factores de
riesgo para diversos padecimientos, por ejemplo, el aumento de
grasa corporal puede contribuir al desarrollo de enfermedades
cardiovasculares, de igual forma, el aumento de la grasa
intraabdominal es un factor independiente de riesgo relacionado
con trastornos metabólicos, como dislipidemia y resistencia a la
insulina. Aunados a estos cambios existen otros condicionantes,
como la enfermedad y otros no biológicos, como la pobreza y el
aislamiento social, que contribuyen a la mala nutrición del adulto
mayor (obesidad, desnutrición o deficiencia de algún micronutrimento en particular). Se reconoce que la mala nutrición se
asocia con una disminución de la resistencia a las infecciones, un
pobre estado de salud, complicaciones y mayor tiempo de estancia en el hospital, anemia, hipertensión y enfermedades cardiovasculares, entre otras. Por todo esto es importante que se evalúe el estado de nutrición del adulto mayor; para ello, en este
trabajo se revisará si los indicadores que se utilizan para evaluar
el estado de nutrición en población adulta se afectan con la edad
y cuáles de los indicadores que se utilizan dentro de la evaluación
nutricional están relacionados con mayor riesgo de morbilidad y
mortalidad en los adultos mayores.
Age-related changes in several tissues and systems of the human
body can affect the physiological function in the immune system,
the anthropometric indicators and body composition. These
changes can also affect nutritional status of elderly, and may be a
risk factor for several diseases. The increase of body fat is a risk
factor for cardiovascular diseases. Particularly, the increase of
the intra-abdominal fat is an independent risk factor associated
with insulin resistance, which leads to type 2 diabetes and
cardiovascular diseases. Respect to the nutritional status, it may
be affected by medical (alcoholism, dementia, depression, oral
problems, etc.) and psychosocial factors (poverty and social
isolation, limitation on ability to shop for, pay for, and prepare
food). All these factors can contribute to the malnutrition in elderly
(obesity, undernutrition or micronutrient deficiency). Malnutrition
may increase the risk for many problems commonly found in elderly
persons, for example, decreased resistance to infections, poor
wound healing and increased skin friability, osteopenia, anemia,
hypertension and cardiovascular diseases. For all these reasons,
it is important to assess the nutritional status in elderly. This review
focuses on whether the indicators most frequently used to assess
nutritional status in elderly are or not affected with age, and also
we will review which of them indicate risk for morbidity and
mortality in this group of age.
Palabras clave: indicadores, envejecimiento, estado de nutrición, evaluación nutricional.
Key words: indicators, nutritional status, nutritional assessment,
aging.
*
**
Doctor en ciencias. Investigador Titular A. Nutrición y envejecimiento. Departamento de nutrición humana.
Estudiante de maestría.
Centro de Investigación en Alimentación y Desarrollo, AC,
Hermosillo, Sonora, México.
Correspondencia: Dr. Heliodoro Alemán Mateo. Dirección de nutrición, Centro de Investigación en Alimentación y Desarrollo, AC
(CIAD, AC). Carretera a la Victoria km 0.6. Hermosillo, Sonora,
México. Apartado Postal 1735, CP 83000. Tel./fax: 01 (6622) 800094. E-mail: [email protected]
Recibido: diciembre, 2002. Aceptado: enero, 2003.
La versión completa de este artículo también está disponible en
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Introducción
Durante el proceso de envejecimiento ocurren cambios en la
mayor parte de los órganos, tejidos y sistemas del organismo.
En el aparato digestivo suceden cambios fisiológicos y anatómicos, por ejemplo, en el estómago disminuye la síntesis de
ácido clorhídrico (aclorhidria) así como la síntesis y secreción
del factor intrínseco. Esto altera la digestión de proteínas, la
liberación y la absorción de vitamina B12, lo que contribuye a
un trastorno en el estado de nutrición en los adultos mayores.1
Hay informes de que el peso de diversos órganos cambia, por ejemplo, el del hígado disminuye ligeramente. En la
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LOS INDICADORES DEL ESTADO DE NUTRICIÓN Y EL PROCESO DE ENVEJECIMIENTO
actualidad, existen controversias respecto a si esta reducción de la masa hepática se acompaña de alteraciones fisiológicas. Fu y Nair 2 demostraron que la síntesis de
fibrinógeno desminuye conforme avanza la edad, mientras
que la síntesis de albúmina no se modifica.
Otro de los cambios que ocurren es la reducción de la
eficiencia del sistema inmunológico que se acompaña de
alteraciones de la respuesta inmunitaria, por la disminución
de linfocitos totales. Es posible que estos trastornos contribuyan a la tasa elevada de enfermedades infecciosas en los
adultos mayores.3 La aparición de infecciones puede comprometer el estado de salud y nutrición de los adultos mayores.
También se reconoce que en el envejecimiento hay cambios en la composición corporal. La cantidad de tejido magro disminuye (hasta un 30%) conforme aumenta la edad y
el graso aumenta en proporción del peso corporal,4 en la
región intraabdominal (visceral) se encuentra una mayor
cantidad de grasa.5 El aumento de la grasa corporal puede
ser un factor de riesgo para enfermedades cardiovasculares
y, además, la intraabdominal es un factor de riesgo independiente asociado con alteraciones metabólicas como la
dislipidemia y la resistencia a la insulina.6-9
Una de las implicaciones de la pérdida de masa corporal
libre de grasa es que la tasa metabólica basal o de reposo se
reduce, lo cual, aunado a la disminución de la actividad
física, determinan una reducción del requerimiento energético total, lo que implica una menor ingestión de energía.10
El consumo bajo de energía es concomitante con padecimientos, como el alcoholismo, la demencia, las alteraciones
del tracto gastrointestinal, las limitaciones físicas, las enfermedades del corazón, los pulmones o el cáncer y se exacerba por problemas no biológicos como la pobreza, el aislamiento social, la depresión y el estado civil. Como consecuencia de todo esto, puede alterarse el equilibrio energético11 y los trastornos comprenden, por un lado, la obesidad
y, por el otro, la desnutrición, ambos casos pueden
acompañarse de deficiencias de micronutrimentos.
Se sabe que las alteraciones del equilibrio energético
tienen relación con la disminución de la resistencia a las
infecciones, al estado de salud deteriorado, la anemia, la
diabetes, la hipertensión y ciertas enfermedades cardiovasculares.12 Por lo anterior, es importante evaluar el estado
de nutrición en los adultos mayores para tomar las medidas
preventivas pertinentes y disminuir las complicaciones, así
como detectar los factores de riesgo de morbilidad y morta-
lidad en este grupo. Para ello, es necesario conocer si a los
indicadores que por lo común se utilizan para evaluar el
estado de nutrición en la población adulta los afecta la edad
y saber cuáles de los indicadores se relacionan con un riesgo de morbilidad y mortalidad en los adultos mayores.
Indicadores para la evaluación del
estado de nutrición
Para evaluar las alteraciones del estado de nutrición es importante conocer cuáles son los indicadores que proporcionan información confiable, cuáles reflejan el estado de
nutrimentos específicos relacionados con riesgo de morbilidad. Por ejemplo, la homocisteína es un indicador del estado
de nutrición de algunas vitaminas13 y de riesgo cardiovascular.14,15 La evaluación del estado de nutrición completa
debe incluir historia clínica y examen físico, indicadores
antropométricos y composición corporal, determinaciones de
albúmina y otras proteínas séricas, perfil de lípidos, cuenta
total de linfocitos y evaluación de hipersensibilidad cutánea
tardía, datos de ingestión dietaria, aspectos socioeconómicos
e indicadores de independencia funcional y actividad física,
así como de algunos otros indicadores de riesgo.16
Indicadores antropométricos
Los indicadores antropométricos son métodos prácticos y
económicos con los que se obtiene una evaluación general
de los cambios en las dimensiones corporales, relacionados
con la edad, así como su influencia en el estado de nutrición
y el riesgo de morbilidad y mortalidad.
Talla. La reducción en la estatura es una de las alteraciones más obvias en los adultos mayores; por lo general, se
manifiesta a partir de los 50 años de edad y es progresiva de
los 30 a los 70 años. En los hombres el promedio de pérdida
es de 3 cm y en mujeres de 5 cm; al llegar a los 80 años, en el
hombre puede ser hasta de 5 cm y en las mujeres de 8 cm.
Esta pérdida de talla tiene implicaciones cuando se calcula
el índice de masa corporal y se estima el riesgo. Por lo común, puede sobreestimarse el índice de masa corporal sin
un aumento real de adiposidad.1 Es probable que la pérdida
de talla se deba a una pérdida de la altura de los discos
intervertebrales y de la elasticidad, colapsos osteoporóticos
de los cuerpos vertebrales y posiciones anormales de la
columna y, concretamente, la cifosis dorsal, que aumenta
con la edad.17
Peso. También se ve afectado con el envejecimiento; en
general, disminuye después de los 65 ó 70 años de edad. Es
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ALEMÁN MATEO H Y PÉREZ FLORES FA
muy importante conocer los cambios en el peso corporal
para evaluar un posible riesgo de desnutrición u obesidad
(lo cual implica alteraciones del estado de nutrición y salud), por ejemplo, una pérdida involuntaria de 5% del peso
corporal en un mes, además de alterar el estado de nutrición
y de salud, se asocia cinco veces más con la mortalidad.12
En un estudio realizado en adultos mayores se observó
que el promedio de pérdida de peso era por lo menos de 1.6
kg al año. La pérdida de entre 0.7 y 1.6 kg al año y la ganancia de más de 0.5 kg al año, así como un índice de masa
corporal menor de 23 kg/m2, se asociaron significativamente
con todas las causas de mortalidad. Esto se comparó con
un grupo de referencia que tuvo un peso estable, con un
índice de masa corporal de entre 23 y 28 kg/m2 y con un
cambio de peso entre -0.7 y <0.5 kg al año.18
Índice de masa corporal. Es un parámetro usado habitualmente para clasificar el estado de nutrición. En personas adultas el rango normal se encuentra entre 18.5 y 24.9
kg/m2.18,19 En la actualidad, se reconoce que este indicador
cambia con la edad, el rango aún no está bien definido, pero
se recomienda entre 23 y 28 kg/m2; sin embargo, lo que sí se
definió es que rangos mayores o menores no son recomendables.16 Se reporta que un índice de masa corporal alto o
bajo aumenta el riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares y desnutrición, respectivamente,12 elevando en
ambos casos el riesgo de morbilidad y mortalidad en adultos mayores.20
Casi 42% de los estadounidenses de uno y otro sexo,
entre los 60 y 69 años, y 37% entre los 70 y 79 años de edad,
tienen sobrepeso (índice de masa corporal >25). En el caso
de los adultos mayores de 80 años, 18% de los hombres y
26% de las mujeres tienen sobrepeso.12 En México, la prevalencia de sobrepeso en hombres y mujeres de entre 60 y 69
años de edad es de 45.3 y 40.1%, respectivamente. Para el
caso de la obesidad en los hombres es de 18.2% y en las
mujeres de 33.2%.21
La obesidad en los adultos mayores se relaciona con
padecimientos cardiovasculares, hipertensión y diabetes
tipo 2, así como con enfermedades articulares degenerativas,
esteatosis hepática, trastornos de la vesícula biliar, gota,
proteinuria, alteraciones de la función pulmonar, algunos
cánceres y disfunción inmunológica. Un índice de masa
corporal bajo o alto también incrementa el riesgo para la
disminución de las funciones, mientras que uno alto predice fuertemente el riesgo de osteoartritis en las rodillas en
mujeres ancianas.12
48
Muchos estudios han documentado que la relación de la
forma U entre el índice de masa corporal y todas las causas
de mortalidad es menos notoria con el envejecimiento.22-24
No obstante, la prevalencia relativamente alta de obesidad
en los adultos mayores, en combinación con las tasas elevadas de mortalidad, obligan a que un índice de masa corporal alto se considere un problema de salud pública importante. Como se mencionó, existen datos de que un índice de
masa corporal alto, en hombres y en mujeres ancianas, se
vincula con daños a la salud, discapacidad y calidad de
vida baja por las limitaciones funcionales.25-27
Contorno de cintura y cadera. Durante el envejecimiento la masa corporal grasa aumenta y se redistribuye,18 hay
más grasa en la parte central en comparación con la de las
extremidades. La causa de esta redistribución aún no se
conoce con exactitud.28,29
El contorno de cintura y cadera considerado de riesgo
para hombres adultos es >1 y para mujeres adultas es >0.8519
y representa un buen indicador de riesgo de morbilidad y
mortalidad en los adultos mayores. Este indicador más que
diagnosticar desnutrición, estima la grasa central (obesidad
central) y evalúa el riesgo de padecimientos, como
hipertensión, intolerancia a la glucosa, enfermedades
cardiovasculares, y de mortalidad en adultos mayores. Se
considera que el contorno de cintura y cadera o la cintura
sola (>102 cm en hombres y >88 cm en mujeres) son mediciones de obesidad central, los cuales parecen ser mejores
estimadores que el índice de masa corporal o el porcentaje
de grasa corporal para detectar el riesgo de enfermedades
cardiovasculares, hipertensión y mortalidad.12,19
Pliegues cutáneos (bicipital, tricipital, subescapular y
suprailiaco). Con la medición de los pliegues se determina
la grasa corporal.30 Los depósitos de grasa representan la
energía almacenada que también varía con la edad. En algunos estudios se observa claramente que la suma de dos o
más pliegues se eleva conforme aumenta la edad.30,31 En los
adultos mayores es importante realizar estas mediciones y
compararlas con los valores del percentil, para determinar si
existe deficiencia o exceso en los depósitos de grasa.32
Circunferencia muscular del brazo. Esta medición evalúa las reservas de energía y proteínica estática,4,32 se reconoce que cerca de 60% del total de la proteína corporal está
en el músculo. Es claro que en los varones, a partir de los 50
años, hay una ligera disminución, mientras que en las mujeres aumenta a partir de los 18 hasta los 64 años y después
de los 65 años de edad disminuye ligeramente.33 Una baja
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LOS INDICADORES DEL ESTADO DE NUTRICIÓN Y EL PROCESO DE ENVEJECIMIENTO
circunferencia muscular del brazo, por debajo del percentil
25, señala una deficiencia grave de las reservas de proteína
en el músculo y predice el riesgo de mortalidad en los adultos mayores.32-33
Composición corporal
El peso corporal, los cambios en el peso y el índice de masa
corporal reflejan el tamaño corporal y son indicadores del
estado de nutrición y de riesgo. Son fáciles de obtener, pero
no dan información sobre la composición corporal, en particular, de la cantidad de masa corporal libre de grasa y de
masa grasa. Ambos compartimientos son útiles para evaluar el estado de nutrición y el riesgo de mortalidad. En la
actualidad, se reconoce que la masa corporal libre de grasa
disminuye conforme aumenta la edad, mientras que la grasa
corporal se incrementa.34
Recientemente las mediciones de la composición corporal, en especial la masa corporal libre de grasa, se han propuesto como un indicador de desnutrición en los adultos
mayores.35 Hasta la fecha, la masa corporal libre de grasa, la
masa grasa y el índice de masa corporal se han utilizado
como factores de riesgo. Por ejemplo, Heitmann y col., 36
evaluaron a 787 hombres de 60 años de edad, midieron el
porcentaje de masa grasa y masa corporal libre de grasa y
observaron que la mortalidad total tuvo un aumento lineal
en función de una cantidad de grasa elevada y de una cantidad baja de masa corporal libre de grasa. En ese estudio se
concluyó que la grasa corporal elevada está más fuertemente ligada con el riesgo de mortalidad que el índice de masa
corporal.
Indicadores bioquímicos
Las pruebas bioquímicas también reflejan cambios en el estado de nutrición. Se reconoce que con el envejecimiento se
afectan muchos de los parámetros bioquímicos utilizados
para evaluar las alteraciones del estado de nutrición.37
Hemoglobina. Es una proteína importante cuya función
principal es transportar oxígeno a todo el organismo. En
adultos, el rango normal para hombres es de 12-15 g/dL y de
14-16.5 g/dL para mujeres.38 De acuerdo con los resultados
de un estudio, los rangos normales en adultos mayores para
mujeres y hombres de la Ciudad de México son de 11.5-16.3
y de 12.2-17.6 g/dL, respectivamente.39 Los valores de hemoglobina se usan para detectar anemia (≤ 12 g/dL) frecuentemente ligada a problemas nutricionales.40 Las concentraciones de hemoglobina disminuyen en los adultos mayores en
vida libre, lo que sugiere ajustar los estándares para el diagnóstico oportuno de anemia.40
Albúmina, prealbúmina y transferrina. Son proteínas que
sintetiza el hígado.41 La albúmina tiene una vida media aproximada de 20 días, su principal función es regular la presión
osmótica del plasma, también transporta hormonas, enzimas,
oligoelementos y medicamentos. La prealbúmina tiene una
vida media de dos y medio a tres días, su función principal es
el transporte de tiroxina sérica y proteína fijadora de retinol.42
La tranferrina es una glucoproteína con una vida media de
cuatro a ocho días, su labor principal es ligar y transportar el
hierro sérico y algunos elementos traza.42
En los adultos mayores desnutridos existe una escasez
proteínica que, por lo general, induce una disminución en
las concentraciones de albúmina, prealbúmina y
transferrina.43 Esta reducción de proteínas viscerales se relaciona con una mayor morbilidad, como la aparición de
infecciones, proceso de cicatrización lento y mortalidad.44
Rudman y col.,45 encontraron una relación positiva entre la
mortalidad y la disminución de las concentraciones de albúmina sérica en pacientes adultos mayores desnutridos.
En general, se considera que la albúmina es un indicador
del estado de salud y nutrición en los adultos,46 las concentraciones menores a 3.5 g/dL son indicadoras de algún grado de desnutrición cuando no se miden otros factores patológicos16 y se asocia con aumento en la mortalidad en pacientes hospitalizados.47
Se han sugerido muchos métodos para evaluar el estado
de nutrición en pacientes adultos mayores hospitalizados;
sin embargo, la concentración de albúmina sérica es uno de
los marcadores más comúnmente obtenidos. La frecuencia
de su uso puede atribuirse a su costo relativamente bajo, a
su fácil medición y a su inclusión en muchos perfiles químicos; sin embargo, sus concentraciones están influidas por
diversos fenómenos clínicos más que por el estado
nutricional, por ejemplo, enfermedades crónicas, como
cirrosis y síndrome nefrótico, y la ingestión de algunos
medicamentos, como los corticoesteroides, que administrados con frecuencia a estos pacientes, disminuyen las concentraciones de albúmina. También se reconoce que ésta se
correlaciona inversamente con los marcadores de actividad
inflamatoria y puede comportarse como reactante de la fase
aguda con concentraciones marcadamente reducidas durante el padecimiento. En contraste, las concentraciones de
albúmina en pacientes deshidratados pueden elevarse por
hemoconcentración.48,49 Dadas estas limitaciones, es impor-
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tante considerar otros indicadores en conjunto con las mediciones de albúmina para evaluar de manera confiable el
estado de nutrición de los adultos mayores.
Colesterol. Es un lípido que sintetiza el hígado, el intestino y otros tejidos. Es precursor de las sales biliares, las
hormonas sexuales y adrenales, la vitamina D y estructuralmente forma parte de la membrana celular.
Los valores normales de colesterol en plasma en los adultos mayores son de 168-286 mg/dL.39 Alcanzan sus valores
máximos a los 60 años de edad.50 El colesterol influye en las
alteraciones del estado de nutrición. Por ejemplo, en las
personas desnutridas se observan concentraciones de
colesterol (< 160 mg/dL)45 que se relacionan con un riesgo
elevado de mortalidad.12
En adultos mayores hospitalizados se ha demostrado
cierta relación directa entre hipocolesterolemia (<120 mg/
dL) y complicaciones infecciosas y mayor mortalidad.51,52
Un estudio retrospectivo reveló un aumento en la proporción del colesterol total y las lipoproteínas de alta densidad
asociado con mayor riesgo para todas las causas de mortalidad en hombres de más de 65 años de edad.53
Se ha reportado que los adultos mayores con hipocolesterolemia e hipoalbuminemia tienen la proporción más alta
de factores funcionales adversos y mortalidad, en comparación con personas que sólo tienen hipoalbuminemia o
hipocolesterolemia.46 Por su parte Volpato y col.,54 evaluaron a 4,128 hombres y mujeres (70-103 años), con un seguimiento de 4.9 años; los resultados mostraron que 9.5% de
los sujetos tuvieron colesterol bajo (≤ 160mg/dL) y una tasa
de mortalidad más alta que las personas con valores normales o con una concentración alta de colesterol.
Homocisteína. Es un intermediario en el metabolismo de
los aminoácidos azufrados que puede ser remetilado a
metionina y requiere ácido fólico y vitamina B 12, o puede ser
trans-sulfurado a cistationina, proceso que requiere
piridoxina (vitamina B 6).55 Su concentración normal en plasma es alrededor de 5-15 µmol/L. La hiperhomocisteinemia
moderada, intermedia y grave se refiere a las concentraciones entre 16 y 30, entre 31 y 100 y mayor de 100 µmol/L,
respectivamente.56 Algunas vitaminas funcionan como
coenzimas y sustratos en el metabolismo de la metionina y
la homocisteína, el ácido fólico y la cianocobalamina (vitamina B12) regulan la ruta metabólica catalizada por la enzima
metileno tetrahidrofolato reductasa y metionina sintetasa,
respectivamente, mientras que la vitamina B6 es un cofactor
para la cistationina sintetasa. 56 Algunos estudios han
50
mostrado una relación inversa entre las concentraciones
de homocisteína y las concentraciones séricas de ácido
fólico, vitamina B6 y vitamina B12,56 por lo que se sugiere
que la homocisteína se considere un índice funcional, dado
que proporciona datos de alteraciones del estado de las
vitaminas del complejo B, en especial del ácido fólico, la
vitamina B6 y B12. Así mismo, algunos estudios han demostrado una relación entre homocisteinemia y riesgo
cardiovascular.14,15,57-60 Es importante considerar que la concentración de este aminoácido puede estar afectada por
defectos genéticos, edad, hipotiroidismo, alteración de la
función renal, lupus sistémico eritematoso y ciertos compuestos, como el ácido nicotínico, la exposición al ácido
nitroso, la teofilina, el metotrexato y la L-dopa.56
Indicadores inmunológicos
Teóricamente puede usarse un gran número de pruebas de
función inmunológica para valorar el estado de nutrición;
sin embargo, sólo unas cuantas son sencillas, reproducibles y confiables. Entre estos exámenes están la
cuantificación total de linfocitos y las pruebas de hipersensibilidad cutánea. Es importante señalar que otras variables
clínicas no relacionadas con el estado de nutrición afectan
muchas pruebas inmunológicas. Tal es el caso de: enfermedades específicas, terapias inmunosupresoras, traumatismo accidental o quirúrgico e infecciones. También se sabe
que durante el envejecimiento aparecen trastornos del sistema inmunológico, tanto celular como humoral.48,61 Sin embargo, de manera consistente se han mostrado cambios en
la respuesta inmunológica en el proceso de desnutrición
energética-proteínica y en la deficiencia de nutrientes específicos, lo que plantea la hipótesis de que la cantidad total
de linfocitos y las pruebas de hipersensibilidad cutánea se
pueden utilizar como un índice funcional del estado de nutrición en la población adulta. Según algunos autores,12,37
estas pruebas no han demostrado su utilidad como marcadores del estado de nutrición en los adultos mayores.
Indicadores dietéticos
El grupo de adultos mayores es, en particular, vulnerable a
comprometer la ingestión de nutrientes por el envejecimiento, ya que las necesidades de energía disminuyen, lo que
provoca que el anciano consuma una menor cantidad de
alimentos (energía y micronutrimentos). De acuerdo con los
resultados del estudio NHANES III, 40% de los adultos
mayores consumían menos del 60% de las recomendacioNutrición Clínica Volumen 6, Núm. 1, enero-marzo, 2003
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LOS INDICADORES DEL ESTADO DE NUTRICIÓN Y EL PROCESO DE ENVEJECIMIENTO
nes dietarias para energía. También se reporta una deficiencia de ácido fólico, vitaminas B6, B 12, D y calcio.62
La evaluación de la dieta es importante para analizar las
asociaciones entre la ingestión de energía, el equilibrio energético y la incidencia de enfermedades, al igual que la estimación de los requerimientos de energía en la población. Es
importante señalar que los estudios dietarios no son elementos diagnósticos de desnutrición y obesidad, sólo permiten analizar aspectos cualitativos de la dieta que ayudarán a interpretar mejor los diagnósticos obtenidos con otros
indicadores del estado de nutrición.
Conclusiones
Los indicadores del estado de nutrición comúnmente utilizados en niños y adultos, como los indicadores antropométricos, de composición corporal, bioquímicos e inmunológicos son afectados por la edad. Sin embargo, estos indicadores, en ausencia de enfermedades específicas, pueden ser
sumamente útiles para valorar el estado de nutrición en los
adultos mayores. Así mismo, es importante mencionar que
algunos de los indicadores se relacionan con el riesgo de
sufrir enfermedades crónico degenerativas (cardiovasculares). Por último, hay que mencionar que la sola alteración de
alguno de los parámetros revisados no resulta suficiente
para evaluar el estado de nutrición, por lo que se recomienda utilizar los indicadores más específicos y necesarios para
valorar de manera confiable las alteraciones del estado de
nutrición en los adultos mayores vulnerables.
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Nutrición Clínica 2003;6(1):53-57
Artículo de revisión
¿Por qué no come el abuelo? Sarcopenia o anorexia
Luis Ize Lamache*
Resumen
Abstract
En las próximas décadas la población de adultos mayores aumentará considerablemente debido al incremento de la expectativa de
vida. Durante la senectud se producen cambios fisiológicos en
todos los órganos y sistemas, hay disminución de las concentraciones de testosterona, de la hormona del crecimiento, leptina y
citocinas, que contribuyen a modificar la composición corporal
con reducción de la masa libre de grasa y aumento de los depósitos grasos que se acumulan en el abdomen. Aunado a los cambios fisiológicos y hormonales, el adulto mayor experimenta alteraciones psicológicas que incrementan la anorexia, por lo que el
abuelo no come o come menos; además, sufre sarcopenia, depresión y agresiones del medio ambiente.
In the future decades elderly population will be heightened
considerably due to the increase of life expectancy. In elderly,
physiological changes at all organs and tissues occur, such as
diminishment of hormonal levels of testosterone, growth hormone,
leptina and cytokines, that contribute to modify body composition
with reduction of fat-free mass and increase of fat-depots that
tend to accumulate at abdominal level. Besides physiological and
hormonal changes, psychological changes occur in the old patient
which increase anorexia already caused by the former. Finally,
old subject does not eat or eats lesser due to anorexia, but also to
sarcopenia, depression and aggressions from environment.
Palabras clave: anorexia, sarcopenia, vejez.
Key words: anorexia, sarcopenia, elderly.
En la pirámide poblacional mexicana los individuos mayores
de 60 años de edad ocupan un lugar cada vez más importante.
En el año 2000 existían más de seis millones de personas
pertenecientes a la llamada “tercera edad”; cada año ingresan a esta franja de población 400,000 más, por lo que en el
año 2010 se integrará por 10 millones de personas.
La modificación de la pirámide poblacional, con un ensanchamiento de la cúspide y adelgazamiento de la base, es
un fenómeno atribuido al desarrollo del país que viene
acentuándose desde hace algunas décadas.1 El aumento en
la proporción de ancianos constituye para las autoridades
gubernamentales un verdadero reto, ya que 50% sufre enfermedades degenerativas que consumen grandes partidas
presupuestales, 42% son mujeres viudas y sólo 18% de los
mayores de 60 años de edad recibe una pensión, y en 90%
de los casos no mayor a un salario mínimo.2
La pobreza de los ancianos se contrarresta, en la mayor
parte de los hogares del país, por la firme pertenencia a un
núcleo familiar, en el que se continúa respetándoles; se les
asignan tareas domésticas y el cuidado de los niños, labores que tienen aspectos francamente positivos en la conservación de la salud del anciano. Estas características lo
hacen un grupo de riesgo, de baja capacidad económica y
consumidor de grandes recursos médicos.
Para ofrecer a los ancianos una atención de la salud adecuada será necesario destinar mayor proporción de los recursos económicos asignados a este rubro, en un país que
todavía no logra resolver las carencias básicas de una población en crecimiento.3 De ello se desprenden dos acciones obligadas: la primera es el estudio de los procesos que
pueden deteriorar la calidad de vida del anciano y la segunda, la divulgación de las formas de retrasar el envejecimiento y prevenir sus complicaciones.
A lo largo de esta revisión se precisarán algunas
definiciones de los términos comunes en gerontología,
como anorexia, sarcopenia, caquexia y fragilidad; se
analizarán algunos cambios fisiológicos, modificaciones de las concentraciones hormonales y de los mediadores, así como las enfermedades crónicas más comunes y las alteraciones psicológicas que pueden acompañar al envejecimiento; por último, algunos de los fenómenos del medio ambiente que se convierten en agresiones para el anciano.
*
Médico cirujano. Hospital Ángeles del Pedregal.
Correspondencia: Dr. Luis Ize Lamache. Hospital Ángeles del Pedregal, consultorio 209. Camino Santa Teresa núm. 1055, col.
Héroes de Padierna, México, DF, CP 10700.
Recibido: enero, 2003. Aceptado: abril, 2003.
La versión completa de este artículo también está disponible en
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Nutrición Clínica Volumen 6, Núm. 1, enero-marzo, 2003
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53
IZE LAMACHE L
54
dicionada por una enfermedad crónica o una neoplasia y no se corrige ni con el aporte adecuado de
macronutrientes. 9
4. Fragilidad: es un término relativamente nuevo y
difícil de definir que trata de englobar las alteraciones
que sufre el anciano, como la merma de la capacidad
para realizar actividades sociales importantes o las tareas cotidianas, el exceso de demanda ante una clara
reducción de sus capacidades físicas y mentales, equilibrio precario que se rompe con facilidad, constante riesgo de problemas de salud y vulnerabilidad palpable ante
las agresiones del medio ambiente.10 La fragilidad se identifica por la pérdida de peso de 5 kg o más en un año,
astenia y adinamia, disminución de la fuerza muscular,
de la velocidad en la marcha y de la actividad física en
general.11
30
25
kg
20
kg 15
10
5
0
60-69
70-79
80-89
Años
Mujer
Hombre
Figura 1. Disminución de la fuerza con el aumento de edad. Modificado de la referencia 8.
20
18
16
14
12
mm 10
8
6
4
2
0
mm
Definiciones
1. Anorexia o falta de apetito en el anciano: se considera
un fenómeno fisiológico normal, propio del envejecimiento.4 En realidad esta alteración es multifactorial. La disminución en la agudeza del gusto y del olfato la favorecen, al
igual que los cambios hormonales, la reducción de testosterona que aumenta las concentraciones de leptina circulante, mediador que produce, a su vez, saciedad temprana.
Las citocinas circulantes, como la interleucina-1 o el factor
de necrosis tumoral, que son anorexígenos, se elevan como
consecuencia de cualquier trastorno crónico. También participan en la génesis de la anorexia otros fenómenos, como
los cambios en los neurotransmisores cerebrales, las variaciones en las concentraciones de los micronutrientes, las
alteraciones del vaciamiento gástrico o la depresión que
afecta con mucha frecuencia al anciano.
2. Sarcopenia: vocablo griego compuesto por “savy”
que significa carne y “penia” desvanecimiento.4 Se caracteriza por disminución de la masa muscular y de la fuerza que
puede manifestarse sin cambios en el peso o en la masa
grasa.5 Este trastorno aparece, por lo común, en más de un
tercio de hombres y mujeres mayores de 70 años de edad,6
causa debilidad, caídas, limitaciones funcionales, inmovilidad y fracturas.7 Su origen es multifactorial: sedentarismo,
consumo inadecuado de proteínas y calorías, reducción en
las concentraciones de insulina, hormona del crecimiento,
factor de crecimiento tipo insulina-1, estrógenos o
testosterona, dehidroepiandrosterona, elevación de las
concentraciones circulantes de citocinas, de radicales
libres producidos por enfermedades crónicas o disminución de las unidades motoras que inervan los músculos.5
El seguimiento de cohortes de ancianos muestra que los
pliegues subcutáneos tienden a disminuir pero, sobre todo
en el hombre, la grasa total aumenta a expensas de su depósito en el abdomen y disminuye de manera importante en la
masa libre de grasa.7 Ramírez-Tort, en un estudio de 304
hombres y mujeres mayores de 60 años de edad, observó
este fenómeno con reducción de la fuerza muscular, medida
por dinamometría, más notable en los hombres conforme
aumenta la edad (figura 1) y disminución en el pliegue
tricipital en uno y otro sexo (figura 2).8
3. Caquexia: vocablo griego que significa “mala condición” y se distingue por la pérdida simultánea de masa
muscular y grasa, con conservación de agua extracelular,
por lo que el peso corporal puede no variar. La caquexia
puede acompañarse de una respuesta inflamatoria con-
60-69
70-79
Años
Mujer
80-89
Hombre
Figura 2. Disminución del espesor del pliegue cutáneo tricipital
con la edad (n = 304). Modificado de la referencia 8.
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¿POR QUÉ NO COME EL ABUELO? SARCOPENIA O ANOREXIA
Saciedad,
anorexia
Saciedad,
Anorexia
Vago
Vago
Lesiones bulbo,
Lesiones
bulbo,
Hipocampo,
hipocampo,
amígdala
amígdala
Opioides
Opioides
NPY
NPY
NO
C.C:K.
CCK
NO
Leptina
Leptina
F.N.T.alfa
FNT
alfa
Relajación
↓ Relajaciónadaptativa
adaptativa
Contracción
↑ Contracciónantral
antral temp.
temp.
↓ Velocidadvaciamiento
de vaciamiento
Velocidad
p.
papilas, Umbral
↓ Dulce
papilas,
↑ umbral
y salado
dulce y salado
Testosterona
↓ Testosterona
Figura 3. Cambios fisiológicos del envejecimiento. Con la vejez se producen cambios en los diferentes órganos y sistemas: sistema
nervioso central, aparato digestivo, concentraciones de producción hormonal, distribución de grasa, etc. Modificado de la referencia 4.
Cambios fisiológicos durante el
envejecimiento
La edad afecta prácticamente a todos los órganos y sistemas, por ejemplo, en el sistema nervioso central disminuyen
las unidades motoras y las concentraciones de los
neurotransmisores como el neuropéptido Y, un agente
orexigénico, los opioides o el óxido nitroso.4
En el aparato digestivo los cambios son mayores, el número de papilas gustativas se reduce y el umbral de la percepción de lo dulce o salado se incrementa, las encías se
atrofian, se inflaman y sangran fácilmente; las prótesis dentales se adaptan mal, por lo que muchos ancianos sólo conservan 25% del poder de masticación, la saliva es escasa y
espesa por el alto contenido de mucina (xerostomía), la secreción de ácido clorhídrico en el estómago disminuye y las
defensas naturales de la mucosa pierden calidad, lo que
propicia erosiones; además, la velocidad del vaciamiento
gástrico se reduce y las concentraciones de colecistoquinina
(productora de la saciedad en el sistema nervioso central)
se elevan; con frecuencia, existe sobrepoblación bacteriana
en el intestino delgado y puede haber estreñimiento por
atonía colónica (figura 3).4,12
Modificaciones del medio hormonal y
de los mediadores
Con la edad se modifica de manera importante el medio hormonal, y el anciano tiene una menor secreción de hormona
del crecimiento, testosterona o estradiol y aumento de
glucocorticoides y catecolaminas. Este cambio en el perfil
hormonal reduce el gasto energético, la masa muscular, la
tolerancia a los hidratos de carbono y participa en el origen
de la anorexia y la saciedad temprana. A su vez, la en-
Nutrición Clínica Volumen 6, Núm. 1, enero-marzo, 2003
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55
IZE LAMACHE L
fermedad crónica desencadena aumento de la secreción de
mediadores de la inflamación, como las citocinas proinflamatorias (factor de necrosis tumoral, interleucinas 1, 2 y 6) que
producen anorexia a nivel central, catabolismo muscular,
disminución de la retención de nitrógeno renal, de la síntesis de albúmina y elevación en las concentraciones de leptina
circulante, que favorece los depósitos viscerales de grasa y
contribuye a la anorexia.4,7,9,11
Enfermedades crónicas
En el anciano aparecen en cualquier órgano o sistema y
sólo se insistirá en las que, por su naturaleza, afectan sus
condiciones de nutrición. En el sistema nervioso central la
demencia senil altera el apetito o la saciedad, el interés por
los alimentos y hasta la forma de expresar el deseo de alimentarse. Los traumatismos o la enfermedad vascular cerebral contribuyen al desinterés por el alimento. Algunas otras,
como la enfermedad de Parkinson, interfieren con la actividad física necesaria para alimentarse.13 En el sistema
cardiorrespiratorio la reducción de la disponibilidad de oxígeno en la insuficiencia cardiaca o respiratoria genera anorexia y la disnea dificulta el esfuerzo físico para alimentarse.
Muchas otras enfermedades crónicas, como las autoinmunes, las neoplasias o la insuficiencia renal condicionan
anorexia y pérdida de peso. En el aparato digestivo el dolor,
la disfagia, el vómito o la diarrea interfieren con una buena
alimentación y contribuyen a la desnutrición.12,13
Alteraciones psicológicas
Uno de los principales síntomas de depresión en el anciano es, precisamente, la anorexia. La causan factores como
los cambios hormonales o de mediadores, el aislamiento
social por la pérdida de sus amigos o familiares cercanos,
las limitaciones físicas que le impiden la deambulación, la
audición insuficiente o una visión insatisfactoria. Los brotes de demencia, condicionados por la disminución de la
concentración de oxígeno en el cerebro, los cambios en
los mediadores o las deficiencias vitamínicas (B1,2,6, folatos)
interfieren con su interés por alimentarse y estimulan la
dependencia. Estos cambios psicológicos pueden, con facilidad, empujar al sujeto al alcoholismo o a la autoprescripción que, a su vez, perpetúan la depresión y crean
un verdadero círculo vicioso en el que cae el anciano que
ya no desea más que la muerte. Se hace, entonces, evidente el “decaimiento del viejo”, lo que significa el abandono
de la lucha por vivir.13-15
56
Medio ambiente
En México, las condiciones de vida y los factores del medio
ambiente que rodean al anciano contribuyen a su desnutrición. Sus condiciones económicas no son favorables y no
le permiten una buena alimentación. El adulto mayor con
limitaciones en la capacidad física acude con dificultad a
los centros comerciales, pues representa un gran esfuerzo
físico incompatible con sus condiciones. Las calles, banquetas y accesos a las tiendas distan mucho de ser ideales
para los discapacitados. En otros países, con mayor cultura,
el viejo puede solicitar que le entreguen los alimentos en el
domicilio. Además, con frecuencia, el contenido de los envases supera las cantidades que puede o quiere consumir y,
por lo tanto, rebasan sus percepciones económicas; aunado a ello, en los pasillos de los supermercados se puede
observar a los abuelos que tratan de descifrar las etiquetas
de los productos, pues la letra es demasiado pequeña para
su agudeza visual o está escrita en términos difíciles de
comprender.
La ignorancia de los principios fundamentales de una
buena nutrición, las limitaciones económicas y muchos prejuicios contribuyen a que los ancianos ingieran una dieta
insuficiente o mal equilibrada. Otro de los fenómenos que
influye en la baja ingestión de alimentos o líquidos es la
falta de servicios sanitarios públicos en nuestras ciudades,
ante ésta, el anciano, que debería deambular en las calles
para realizar una buena actividad física y estimular su apetito, prefiere quedarse en su domicilio. Aunque, por lo general, en nuestra cultura todavía se respeta y consciente al
anciano, existen casos en los que éste puede negarse a
comer o limitar su ingestión, como reacción al abuso o a la
agresión de familiares o cuidadores que le manifiestan o
hacen sentir que es una carga difícil y que su deseo, no
expresado, es no tener que cuidarlo más para recibir la herencia lo antes posible. En ocasiones, el médico propicia la
anorexia en el anciano al prescribir medicamentos no siempre útiles, que se agregan a la larga lista de los autoprescritos.
Los diuréticos, laxantes y ansiolíticos son algunos de los
que pueden contribuir a la desnutrición al interferir con la
absorción, aumentar la pérdida de electrólitos o inducir
mayor grado de depresión y desinterés por la alimentación,
lo que merma más la economía familiar.
Conclusiones
El abuelo sufre anorexia, sarcopenia y las demás circunstancias mencionadas que, en conjunto, interfieren con la
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¿POR QUÉ NO COME EL ABUELO? SARCOPENIA O ANOREXIA
nutrición y repercuten en disminución de la calidad de vida.
El mejor conocimiento de los factores que alteran las condiciones nutricionales del anciano permitirá adoptar las medidas correctivas.
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57
Nutrición Clínica 2003;6(1):58-62
Artículo de revisión
Participación del estado nutricional en la fragilización
del individuo
Emilio José García Mayo*
Resumen
Abstract
La fragilidad es una condición que se encuentra con frecuencia y
genera una morbilidad y mortalidad importantes. Los conceptos
de reserva funcional, complejidad y adaptabilidad, sinmorfosis y
sarcopenia, se han ideado con el propósito de explicar este fenómeno. El estado nutricional y la actividad física que realiza cada
individuo influyen en la evolución de la fragilización. En los ancianos, la alteración del estado nutricional sucede como consecuencia de la acción conjunta de varios factores, entre los que destacan los estados de inflamación crónica que inducen la síntesis de
interleucinas. La malnutrición, por lo tanto, puede ser el origen o la
consecuencia de la fragilización. El tratamiento y la prevención de
este síndrome se basa en la corrección del estado nutricional y en
la realización de actividad física adecuada.
Fragility is a physical state found more frequently leading to
important morbidity and mortality. In order to explain fragility, some
basic concepts have emerged, such as functional reserve,
complexity, symmorphosis and sarcopenia. Individual nutrition may
play an important role in the fragility’s beginning and maintenance.
Nutrition disorders in elderly may have very different origins, since
chronic inflammation states, with intervention of interleukins, to
drug side effects. Thus, chronic malnutrition may be both origin
and consequence of individual fragility and might be an important
aspect of intervention as well as physical exercise.
Palabras clave: fragilización, nutrición, envejecimiento.
Key words: fragility, nutrition, aging.
Introducción
La fragilidad es una alteración que se encuentra cada vez
con mayor frecuencia; sin embargo, aún existen controversias con respecto a su definición. La mayoría de las personas la relacionan con el envejecimiento y la evolución de las
enfermedades, empero, no todas las personas adultas mayores son débiles ni todos los pacientes débiles están enfermos, por lo que, como han sugerido algunos investigadores, definir los criterios de fragilidad es una tarea ardua y
compleja.1
La importancia de reconocer esta alteración se funda en
la morbilidad y la mortalidad que derivan de ella. En estudios comunitarios, 10 a 20% de los individuos mayores de
65 años y hasta 46% de las personas con más de 85 años de
edad son frágiles.2 Se calcula que la muerte generada por
esta causa ocurre hasta en 40% de los pacientes hospitalizados.3
En los últimos años, los conceptos de reserva funcional,
complejidad y adaptación, sinmorfosis y sarcopenia, han
servido para entender este proceso y, por lo tanto, en el
presente trabajo se identificará el papel del estado nutricional
en la fragilización de las personas ancianas a partir del estudio de estos conceptos.
*
Médico adscrito al servicio de geriatría, Instituto Nacional de
Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán.
Correspondencia: Servicio de Geriatría, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. Vasco de Quiroga
núm. 15, Col. Sección XVI, CP 14000, México, DF. Tel.: 5573-1200.
E-mail: [email protected]
Recibido: enero, 2003. Aceptado: febrero, 2003.
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Reserva funcional
El estudio de una gran variedad de órganos y sistemas revela que el umbral de su funcionamiento normal es del 30%
de su capacidad funcional máxima, es decir, se puede perder
hasta 70% de la capacidad de función de cualquier órgano
antes de que se manifiesten los datos de insuficiencia orgánica (figura 1). Esta noción permite extrapolar este valor
para considerarlo el umbral de fragilización;5,6 sin embargo,
este umbral representa la medida de la posibilidad de falla
en un órgano o sistema y no en el individuo en conjunto, es
decir, se pueden encontrar personas en las que la capacidad
funcional de un órgano o sistema haya disminuido más de
70% y no implica que sea un individuo frágil, por lo que, a
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PARTICIPACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL EN LA FRAGILIZACIÓN DEL INDIVIDUO
100%
Salud
30%
Fragilidad
20%
Muerte o alteración grave
Figura 1. Umbral de fragilidad. Esquema propuesto para explicar la fragilidad con base en la función de órganos individuales.
pesar de que no permite por sí solo definir el estado de
fragilización, sirve como un parámetro para ello.
Complejidad y adaptación
La función normal en un individuo requiere la integración
de complejas redes de sistemas de control, tales como sistemas de retroalimentación y otros mecanismos reguladores,
que le permitan a un organismo realizar el conjunto de acciones necesarias para su supervivencia. Estos sistemas de
control existen a nivel molecular, subcelular, celular, orgánico y sistémico.7 En condiciones normales, la mayor parte de
estos sistemas interactúan entre sí en forma compleja para
lograr su efecto regulador y le permiten a un organismo
generar reacciones de adaptación, es decir, le dan la capacidad de responder adecuadamente a cualquier agresión funcional.
Cuando la función de un organismo se altera, la mayor
parte de estos sistemas de regulación generan una respuesta de tipo asa cerrada que opera durante un periodo relativamente corto para hacer regresar al organismo al estado
previo, es decir, al estado de homeostasia. La alteración
transitoria que este proceso genera corresponde a una pauta dominante y menos compleja. El envejecimiento y la enfermedad disminuyen la capacidad del organismo de reaccionar en situaciones de estrés debido a que el número de
pautas dominantes de respuesta disminuye, lo que condiciona la pérdida de la capacidad de adaptación de las personas. En lugar de generar diferentes tipos de respuesta frente al estrés, las personas enfermas y los ancianos respon-
den en forma estereotipada a la cada vez más grande cantidad de agresiones funcionales que distinguen a esa época,
lo que le conduce a un deterioro funcional y, gradualmente,
a la fragilización.
Un vehículo complejo, por ejemplo, con tracción en las
cuatro ruedas, control hidráulico de la dirección, control de
tracción, sistema de frenado, aire acondicionado, etcétera,
nos permitiría circular en una variedad muy grande de caminos debido a que se adaptaría fácilmente a ellos; sin embargo, para evitar chocar con otro vehículo sólo se requeriría el
sistema de frenado y el control de la dirección, aunque una
vez superado este evento se utilicen las demás funciones.
Si este mismo vehículo se quedara sin frenos y la dirección sólo permitiera manejarlo en línea recta (envejecimiento), no notaríamos la diferencia si el camino fuera recto y sin
obstáculos, pero cuando hubiera que conducirlo a través
de una curva (enfermedad) seguramente ocurriría un accidente (pérdida funcional).
Sinmorfosis
La sinmorfosis es el proceso mediante el cual un organismo
se adapta estructuralmente como respuesta a un cambio
funcional;8 por ejemplo, como respuesta a un cambio en la
disponibilidad de energía. Aunque este concepto no se ha
comprobado en los seres humanos, parece válido en el caso
del aparato respiratorio y digestivo.9,10 Así, por ejemplo, el
ejercicio físico incrementa los requerimientos tisulares de
oxígeno y, como respuesta, el gasto cardiaco, la densidad
capilar muscular, el hematócrito, el número de mitocondrias
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GARCÍA MAYO EJ
en las células musculares y la actividad enzimática aumentan en la misma proporción que el requerimiento de oxígeno,
lo que se refleja en el aumento concomitante del consumo
de oxígeno (VO2); de la misma forma, las enzimas implicadas
en los procesos digestivos y metabólicos modifican su actividad en respuesta al aporte de nutrientes.5
La sinmorfosis es una respuesta de adaptación, lo que
significa que en el caso de que el aporte de nutrientes disminuya o de que los requerimientos tisulares de oxígeno se
reduzcan, el efecto que se genere será el opuesto al descrito
anteriormente. 11
Sarcopenia
El sistema muscular constituye la reserva más grande de
proteínas en el cuerpo y representa 45% del peso corporal
total,12,13 por lo que su contribución metabólica y funcional
no debe ser menospreciada. La sarcopenia es la disminución del número de células musculares y la alteración de sus
principales cualidades, como la inervación, contractilidad,
respuesta a la fatiga y metabolismo energético, que suceden en forma inherente al envejecimiento.
Las alteraciones neurológicas y musculares, junto con
los hábitos de los ancianos, contribuyen a generar este efecto y, aunque su descripción no es el objetivo del presente
artículo, el autor sugiere su revisión más extensa y recomienda para ello el artículo escrito por O’Rourke.14 El papel
de la actividad física, sin embargo, parece ser relevante y
sólo 20 a 25% de los adultos mayores realizan suficiente
actividad física de acuerdo con los criterios del Centro para
el Control de las Enfermedades de Atlanta, en Estados Unidos. Se calcula que únicamente 5% de los hombres y 2% de
las mujeres generan una actividad muscular suficiente para
incrementar su masa muscular.10
Los músculos antigravitatorios y los grandes músculos
de las extremidades inferiores pierden su fuerza con el doble
de la velocidad que los músculos más pequeños.15 Estos
cambios disminuyen la reserva proteínica y alteran la capacidad funcional de los músculos, debido probablemente a la
sinmorfosis, y algunos investigadores proponen que la
sarcopenia es el factor principal en la manifestación de la
fragilización.5
Nutrición en el adulto mayor
La disminución del apetito que frecuentemente se manifiesta en el adulto mayor, con la pérdida de peso que condiciona, tiene un origen complejo y está determinada por múlti-
60
ples variables.16 Es probable que la palatabilidad disminuya,17 al igual que la capacidad de percepción del olfato y el
gusto. La colecistocinina, que sirve como agente mediador
de la saciedad, se encuentra en concentraciones mayores
en los ancianos lo que, junto con el retardo del vaciamiento
gástrico, hacen que las personas en esta etapa disminuyan
su consumo de alimentos.18
El retardo del vaciamiento gástrico sucede debido a la
disminución de las concentraciones de óxido nítrico como
consecuencia de la reducción de la producción de la enzima
óxido nítrico sintetasa que, además, se relaciona con disminución de la generación de capilares musculares que se
observa en la vejez.15,19
La leptina es uno de los principales agentes reguladores
del consumo de alimentos y promueve la síntesis de
anorexígenos en el hipotálamo.20 En los hombres ancianos,
la disminución de las concentración de testosterona se ha
relacionado con aumento en las concentraciones de
leptina,17 aunque a largo plazo la disminución de la cantidad
corporal de tejido adiposo como consecuencia de la ingestión insuficiente de alimentos, provocaría disminución de
las concentraciones séricas de leptina.21
Existen otros factores que intervienen en la hiporexia del
envejecimiento, por ejemplo, las concentraciones de
interleucina 6 y de factor de necrosis tumoral alfa se encuentran elevadas en las personas ancianas debido a que
durante esta etapa se generan procesos inflamatorios crónicos que, aunque no se manifiestan clínicamente, ocasionan la producción de estos agentes y se relacionan con el
deterioro funcional y la aparición de hipocolesterolemia.22
Además, la interleucina 6 y el factor de necrosis tumoral alfa
tienen un efecto anorexígeno directo y podrían, incluso,
suprimir la síntesis de orexígenos, como el péptido Y. 23,24
La participación del estado nutricional
en la fragilización
La fragilización es un fenómeno que ocurre como consecuencia de la acción conjunta de varios factores, entre los
que destacan los genéticos, la enfermedad, el envejecimiento y los factores relacionados con los hábitos de vida de los
individuos, particularmente el sedentarismo y la alteración
del estado nutricional. Cualquiera que sea la causa inicial, el
adulto mayor entra en lo que se ha llamado el ciclo de fragilización (figura 2).
La desnutrición crónica produce un balance energético
negativo que, junto con los factores anotados en la figura
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PARTICIPACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL EN LA FRAGILIZACIÓN DEL INDIVIDUO
2, condicionan la aparición de la sarcopenia a través del
proceso de sinmorfosis. La sarcopenia, que se distingue
entre otras cosas por la disminución de la fuerza y la resistencia muscular, disminuye el consumo de oxígeno y la
tasa metabólica en reposo. Estos cambios implican una
disminución de la capacidad para caminar debido al
decremento de la fuerza muscular que sucede con mayor
intensidad en los miembros inferiores, lo que implica una
disminución de la actividad física y del consumo energético y, a través de la sinmorfosis, menor consumo y utilización de nutrientes.
Algunos investigadores consideran que la sarcopenia
es el punto de partida de este ciclo de fragilización,5 aunque
la desnutrición y los procesos de inflamación crónica son
considerados por otros autores. En realidad, considera el
autor, cualquiera de los mecanismos mencionados con anterioridad podría servir de entrada al ciclo.
Fragilización
Los cambios analizados disminuyen la reserva funcional y
la capacidad de respuesta de los individuos frente a factores endógenos o exógenos que generen estrés. Esta condición definiría al adulto mayor frágil.
Aunque la morbilidad y la mortalidad de este síndrome
se consideran elevadas, la importancia de caracterizarlo consiste en que, al menos en teoria, su prevención y tratamiento son relativamente sencillos.
El diagnóstico de este síndrome se basa en la presencia
de tres criterios de una lista de cinco: la fatiga, la pérdida
involuntaria de más de 4.5 kg de peso en un año, la falta de
actividad física, la disminución de la fuerza de prensión
medida a través de dinamometría y la disminución de la velocidad al caminar.25 Sin embargo, hace poco se propuso
que la medición de la fuerza de prensión únicamente constituye un método sensible para establecer el diagnóstico.
Enfermedad
Inflamación crónica
Desnutrición crónica
↓ Consumo total
de energía
Sarcopenia
↓ Tasa
metabólica
↓ VO2 Máx
↓ Actividad
↓ Velocidad al
caminar
↓ Fuerza y
resistencia
Figura 2. Ciclo de fragilización.
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61
GARCÍA MAYO EJ
La prevención y el tratamiento se llevan a cabo mediante
la realización de ejercicio y la corrección del estado nutricional.26
10.
11.
Conclusiones
El estado nutricional es un factor relacionado, al menos en
forma teórica, con la manifestación del proceso de
fragilización en las personas de edad avanzada, por lo que
su mejoría, junto con la realización de actividad física adecuada, constituye el eje del tratamiento y prevención de
esta afección.
Se han diseñado pocos estudios para medir el efecto de
estos cambios en las personas ancianas; sin embargo, el
tratamiento y la prevención de este síndrome tendrán un
efecto positivo sobre la salud individual y poblacional.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
REFERENCIAS
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Nutrición Clínica 2003;6(1):63-69
Artículo de revisión
Aspectos demográficos del adulto mayor
Hilda Irene Novelo de López*
Resumen
Abstract
La Organización Mundial de la Salud, en el acuerdo de Kiev de
1979, consideró que los individuos que viven en países desarrollados inician la etapa de adulto mayor a partir de los 65
años de edad; para los países en vías de desarrollo, como
México, la esperanza de vida es menor, por lo que la etapa de
adulto mayor se considera a partir de los 60 años de edad. En
el presente artículo se revisan aspectos demográficos del
adulto mayor en México y en el mundo.
The World Health Organization, in the Kiev Agreement, 1979,
considered that individuals living in developed countries begin
elderly stage at 65 year-old; for developing countries, such as
Mexico, the life expectancy is lesser, thus elderly stage is
considered to begin at 60 year-old. This article reviews
demographic aspects of elderly people in Mexico and in the world.
Palabras clave: adulto mayor, aspectos demográficos.
Key words: elderly, demographic aspects.
¿De quién hablamos?
Hablar de los adultos mayores resulta interesante puesto
que todos esperamos llegar a esta edad, si la vida y nuestras acciones nos lo permiten.
Definir a qué edad se inicia la etapa de adulto mayor
resulta difícil. Tomando en cuenta la esperanza de vida de
una población, la Organización Mundial de la Salud, en el
acuerdo de Kiev de 1979, consideró que los individuos que
viven en países desarrollados inician la etapa de adulto
mayor a partir de los 65 años de edad; para los países en
vías de desarrollo, como México, la esperanza de vida es
menor, se considera a partir de los 60 años de edad. Para dar
más solidez a esta clasificación se toma como base el desarrollo biológico del ser humano, lo que permite marcar divisiones sutiles a partir de los 18 años de edad, momento en el
que se considera a la persona como adulto joven hasta los
40 años. En esa etapa se hacen notorios los primeros signos
de envejecimiento. A partir de esa edad se considera como
*
Licenciada en nutrición y maestra en Salud Pública. Facultad
de Salud Pública y Nutrición, Universidad Autónoma de Nuevo León, Monterrey, Nuevo León, México.
Correspondencia: Lic. Hilda Irene Novelo de López. Facultad de
Salud Pública y Nutrición, Universidad Autónoma de Nuevo León.
Madero y Gonzalitos s/n, col. Mitras Centro, CP 64460, Monterrey,
Nuevo León, México. E-mail: [email protected]
Recibido: enero, 2003. Aceptado: febrero, 2003.
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adulto, para denominarse adulto mayor al cumplir los 60
años de edad, cuando se establece plenamente el proceso
fisiológico del envejecimiento. Desde luego, se entiende
que esta delimitación resulta un tanto artificiosa, ya que
una gran cantidad de personas de 60 años de edad tiene sus
capacidades físicas y funcionales en total plenitud; mientras que, desde el punto de vista cronológico, personas con
menos edad pueden tener, desde la perspectiva biológica,
disminución de sus capacidades. Además, en 1994 la Organización Panamericana de la Salud ajustó la edad a 65 años
y más, para considerar a los individuos como adultos mayores. Los datos de las tasas de morbilidad y mortalidad del
Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática
separan las edades por décadas de 55 a 64 años y de 65 y
más años. Así que la clasificación según la información proporcionada, su finalidad y quién la exprese, puede variar.
El envejecimiento histórico y mundial
El análisis retrospectivo mundial permite ver que desde siempre el crecimiento de la población ha sido sostenido. A partir
del año 1800 y hasta la década de 1950, tomando periodos de
50 años, el crecimiento fue de 0.4, 0.5, 0.6 y 0.8%. En las
décadas de 1950 y 1960 el crecimiento fue de 1.8% para
alcanzar, en la siguiente década, 2.0%. A partir de 1980 este
incremento se estableció en 1.8% por década, aproximadamente y para el año 2000 la tasa total de crecimiento en el
mundo es de 1.29% (0.23% para los países desarrollados;
1.4% para los que están en desarrollo y 2.51% para los de
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NOVELO DE LÓPEZ HI
bajo desarrollo). En números absolutos, desde la década de
1950, el crecimiento poblacional se ha incrementado, pasando de 2,516 millones de habitantes a 5,295 millones en el
decenio de 1990, con una población de personas mayores
de 60 años de edad y más, de 200.9 millones al inicio de este
periodo y de 489.3 millones en 1990, lo que equivale a 7.98 y
9.24% de habitantes, respectivamente. Según la Organización de las Naciones Unidas, en el año 2000 la población
mundial fue de 6,057 millones; la población de 65 años de
edad y más fue del 6.9% (14.3% en países desarrollados,
5.4% en países en desarrollo y 3.1% en países de bajo desarrollo). La distribución porcentual de la población mundial,
basada en el promedio de las poblaciones 2000-2025 proporcionada por la OMS en la discusión de Ginebra 2000,
señala una proyección de 11.955% de la población mayor
de 60 años de edad.
La ONU publicó que en el año 2000 la población mundial
estaba representada por 29.9% de grupos en edad infantil y
por 6.9% de grupos en edad avanzada. Así mismo, se reportó que para el año 2050 el grupo infantil disminuirá al 21% y
el de personas de 65 y más años aumentará notablemente
hasta 15.6%. En síntesis, en el próximo medio siglo, el envejecimiento del mundo se representará con un incremento de
1,041 millones de habitantes de 65 años y más, de los cuales
14% corresponderán a países desarrollados; 77% (800 millones) a aquellos en vías de desarrollo y sólo 9% (95
millones) a los países de bajo desarrollo (cuadro 1). En
América Latina y El Caribe existe gran diversidad demográfica, reflejo de las situaciones históricas y socioeconómicas
imperantes en cada país; Cuba, Argentina y Uruguay ostentan un marcado envejecimiento poblacional, sobre todo
este último país, cuya proporción de personas mayores es
similar a la existente en Estados Unidos, mientras que en
otras ciudades, como Haití, Bolivia y Guatemala, el crecimiento de este grupo poblacional es mínimo por los altos
índices de fecundidad y mortalidad que aún tienen. En Méxi-
Cuadro 1. Población e indicadores sociodemográficos por grupos de países del mundo según su nivel de desarrollo, 2000-2050
Nivel de desarrollo
Población (en millones)
2000
Mundo1
Desarrollados2
En desarrollo3
Bajo desarrollo4
Mundo1
Desarrollados2
En desarrollo3
Bajo desarrollo4
Mundo1
Desarrollados2
En desarrollo3
Bajo desarrollo4
Población
6,057
1,191
4,208
658
2025
%
100
19.7
69.5
10.8
Población
7,937
1,219
5,532
1,186
Esperanza de vida al nacer (e)
2000
2025
2050
2000
65.5
75.3
66.2
50.9
58
8
53
97
71.9
79.7
72.6
61.7
76.4
82.4
77.0
70.5
%
100
15.4
69.7
14.9
Mortalidad infantil
2025
2050
33
7
29
54
18
6
16
37
2050
Población
9,322
1,181
6,311
1,830
%
100
12.7
19.6
67.7
Tasa global de fecundidad
2000
2025 2050
2.8
1.5
2.7
5.4
2.4
1.7
2.2
3.7
2.1
1.9
2.0
2.7
Pob. ≥ 65 años/pob total (%)
Tasa total de crecimiento (%)
Pob. 0-14 años/pob total (%)
2000
2025
2050
2000
2025
2050
2000
2025
2050
1.29
0.23
1.40
2.51
0.87
(-) 0.01
0.80
2.11
0.43
(-) 0.20
0.30
1.28
29.9
18.3
31.1
43.1
24.3
15.0
23.5
37.9
21.0
15.6
19.6
29.2
6.9
14.3
5.4
3.1
10.4
21.3
9.4
3.8
15.6
26.8
16.2
6.3
Fuente: Naciones Unidas. World Population Prospects. The 2000 Revision., vol. I. Department of Economic and Social Affairs, Naciones Unidas, Nueva York, 2001.
1
228 países y territorios: 56 en África, 50 en Asia, 47 en Europa, 46 en América Latina y El Caribe, 24 en Oceanía y 5 en América del
Norte.
2
55 países y territorios desarrollados: 47 en Europa, 5 en América de Norte, 2 en Oceanía, 1 en Asia.
3
125 países y territorios en desarrollo: 23 en África, 40 en Asia, 45 en América Latina y El Caribe y 17 en Oceanía.
4
48 países y territorios de bajo desarrollo: 33 en África, 9 en Asia, 5 en Oceanía y 1 en América Latina y El Caribe.
64
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ASPECTOS DEMOGRÁFICOS DEL ADULTO MAYOR
co, en la década de 1940, encontrar por la calle a una persona de edad avanzada, si bien no era inusitado, sí era una
situación poco frecuente. En la actualidad, este hecho ha
cambiado y basta algo de curiosidad para observar cómo en
cualquier sitio el número de adultos mayores aumenta de
manera considerable. Así, de una pirámide de base ancha y
cúspide progresivamente estrecha hacia su vértice, en los
decenios de 1950 a 1970, como resultado de las elevadas
tasas de fecundidad (6.5-7.0), al disminuir en las décadas de
1980 a 1990 y en el año de 1996 (4.8, 3.4 y 2.7), al igual que las
tasas de mortalidad general e infantil, de 129.9 por cada
1,000 habitantes a 16.9 por cada 1,000 en los mismos periodos; se pasa a una pirámide estrecha en su base por la
reducción en la tasa de fecundidad, ampliándose en su parte media y superior, con una clara tendencia al incremento
de la población mayor de 60 años de edad, como conse-
cuencia de una mayor expectativa de vida, que de 41 años
en 1940, se amplía a 73 años en 1996 y a 75.3 en el año 2000.
Numéricamente, en la década de 1950 este grupo constituía
5% (1.5 millones) de la población, en el decenio de 1990 la
cifra se eleva al 6.3% (5 millones) y en el año 2000 representa
7% con 6.9 millones (figura 1). Al igual que sucede en el
mundo, México tiene diferencias regionales en cuanto a la
concentración de los adultos mayores se refiere. En el decenio de 1990 el estado de Yucatán reportaba una cifra elevada de personas mayores de 60 años de edad, siguiéndole:
Zacatecas, Distrito Federal, Oaxaca y Nayarit. Los estados
del norte, como Baja California Norte y Sur, Sonora,
Chihuahua, Coahuila y Nuevo León, así como Tabasco,
Campeche, Chiapas y Quintana Roo, en el sureste, tienen la
proporción de adultos mayores más baja. Las entidades fronterizas y Quintana Roo experimentan una fuerte inmigración
1970
1950
≥ 85
80-84
75-79
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Figura 1. Datos y proyecciones demográficos. Consejo Nacional de Población.
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NOVELO DE LÓPEZ HI
Figura 2. Proporción de población mayor de 65 años, 2000. Elaboración propia con base en información del Censo General de Población
y Vivienda, 2000. Media nacional: 4.87%. La proporción de población mayor de 65 años en los estados sombreados es menor a la media
nacional, en el resto del país la proporción es mayor a la media nacional.
en décadas recientes, por lo general de personas jóvenes y
activas. Aguascalientes, Querétaro y el Estado de México
se encuentran también en este grupo (figura 2). El caso de
los estados del Sur es de una baja proporción de adultos
mayores, ya que se encuentran rezagados en su transición
demográfica. Al analizar la distribución de los adultos mayores en relación con el medio en que viven, rural o urbano,
se aprecia una mayor concentración de este grupo en el
medio urbano con 3.4 millones de personas comparado con
1.5 millones que radican en el medio rural, causado en gran
medida por la migración de los más jóvenes que buscan
lugares con más oportunidad laboral. De acuerdo con el
Décimo Censo General de Población y Vivienda, 49% de las
mujeres mayores de 60 años de edad y 30% de los hombres
son analfabetas, situación que se acentúa en el medio rural.
Además, debido a la menor esperanza de vida del hombre
por el estilo de vida y los riesgos a los que se expone a lo
largo de la vida; entre los 30 y los 40 años de edad, esta
proporción empieza a modificarse en favor de las mujeres,
quienes de los 60 años en adelante sobrepasan al hombre
en una proporción de 88.97 por cada 100 mujeres, llegando
a 63 por cada 100 a los 80 años de edad. Según cifras del
INEGI, en el año 2001 se registraron en México 440,664 defunciones (no se incluyó a 2,123 mexicanos que residían en
66
el extranjero), de las cuales 50.68% correspondieron a personas mayores de 65 años de edad, si esta cifra se analiza
por género, la cantidad asciende a 57.9% de defunciones
para las mujeres y a 44.9% para los hombres del mismo grupo de edad.
Transición demográfica y perspectivas
En los últimos 30 años del siglo XX la dinámica demográfica
se modificó por el gran descenso de la fecundidad y como
consecuencia de la estructura de las edades de la población. Es tiempo en que el destino demográfico del mundo va
hacia el envejecimiento; en la actualidad, la preocupación
por el cambio poblacional apunta a considerarlo como uno
de los problemas socioeconómicos trascendentales del siglo XXI. Los países desarrollados continuaron su transición
de la mortalidad y de la fecundidad, envejeciendo aún más su
población. Los países en desarrollo aceleran su transición
de la mortalidad a la fecundidad de manera lenta, rejuveneciendo su población hasta la década de 1970 y de este año
hasta el fin del siglo continuó la transición de la mortalidad
y se intensificó la baja de la fecundidad, lo que dió inicio al
proceso de envejecimiento. Los países con bajo desarrollo
tienen condiciones muy diferentes; a partir del decenio de
1950 se observa el comienzo de su transición de la mortaliNutrición Clínica Volumen 6, Núm. 1, enero-marzo, 2003
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ASPECTOS DEMOGRÁFICOS DEL ADULTO MAYOR
dad con notable velocidad en los últimos 30 años del siglo.
Su alta fecundidad permanece constante y hasta el año 2000
empieza su rejuvenecimiento. De esta forma, los tres conjuntos de países transformaron sus factores demográficos
en tiempos y ritmos diferentes. No obstante, se mantienen
profundas desigualdades en los aspectos sociodemográficos según su grado de desarrollo; por lo tanto, la población
de México está pasando por una fase avanzada de la transición demográfica y se aproxima a la última etapa. Según las
proyecciones vigentes del Consejo Nacional de Población
se espera que la transición demográfica de nuestro país se
complete a mediados del presente siglo. Los habitantes pasarán de casi 100 millones en el año 2000 a más de 130 millones
en el año 2050, pudiéndose identificar dos claras diferencias.
La primera, de la población infantil y juvenil (0 a 14 años) a la
senil, donde el decremento de 13.8 millones en los primeros
se equipara con el incremento de 14.1 millones de adultos
mayores entre los 65 y 75 años de edad. Segunda, de los
individuos de las primeras diecinueve edades activas (15 a 33
años) a la población de las siguientes diecisiete edades laborales (34 a 50 años), donde ahora la pérdida de 8.59 millones
de los más jóvenes se ve prácticamente compensada con la
ganancia de 8.86 millones de los más viejos.
Los adultos mayores tendrán un crecimiento demográfico más dinámico, su monto se multiplicará casi siete veces
al aumentar de 4.8 a 32.4 millones e incrementará su participación de 4.8 a 24.6%, es decir, dentro de 50 años, uno de
cada cuatro mexicanos pertenecerá a la tercera edad.
El proceso de envejecimiento se puede resumir en la duplicación de la edad mediana de la población de nuestro
país: de 23.2 años en el año 2000 a 46.3 años en el 2050. La
vida media aumentaría de 75.3 años en la actualidad (73.1
para hombres y 77.6 para mujeres) a 83.7 años (82.0 y 85.5,
respectivamente) dentro de medio siglo.
Impacto del envejecimiento
poblacional
Desde la perspectiva social y económica se necesitará un
cambio gradual en el perfil de los recursos físicos y humanos en rubros como educación, salud y empleo. El mayor
impacto social, y tal vez económico del envejecimiento, se
desprende de los cambios en el estado de salud que conlleva. Algunos factores determinantes y condicionantes de la
salud del adulto mayor son los siguientes:
➢ Individuales: género, edad, economía, educación,
nutrición y co-morbilidad.
➢ Intermedios: familia, servicios médico-sociales, pobreza, empleo, vivienda, políticas de vejez.
➢ Remotos: desarrollo, urbanización, patrones culturales, migración y políticas de población.
El estado de salud de la población de edad avanzada en
su conjunto tiene un peso específico que recae en el sistema de salud, en mayor o menor grado, en función de su
eficiencia. En el contexto de la interdependencia, más que
los sucesos agudos, está la morbilidad crónica degenerativa
y sus consecuencias no mortales, como por ejemplo: la dependencia, que es la de mayor peso.
En la actualidad, las causas principales de morbilidad en
los individuos mayores de 65 años de edad son las afecciones cardiovasculares, las complicaciones por diabetes
mellitus, los traumatismos (en particular, fracturas), la enfermedad cerebrovascular y las neumonías. Se sabe poco acerca de las alteraciones de la nutrición (obesidad), demencia y
depresión por falta de un registro adecuado. En un estudio
realizado con 622 personas mayores de 60 años de edad en
42 municipios del estado de Nuevo León en el año 2000, se
encontró que 64.8% tenían sobrepeso u obesidad. También
se informa que no menos de dos millones de mexicanos
adultos mayores son dependientes funcionales y que alteraciones como la demencia, son igualmente predominantes
en nuestro país como en otros más avanzados, dentro de la
transición epidemiológica actual.
Las primeras cinco causas más importantes de muerte,
en forma descendente durante 1999, de acuerdo con la Secretaría de Salud fueron: diabetes mellitus, infarto, enfermedades pulmonares, insuficiencia cardiaca y neumonía. Estos
padecimientos representaron 34.8% de las muertes dentro
del grupo de personas mayores de 65 años de edad. Es importante señalar que en la década de 1990 el infarto ocupó el
primer lugar y la diabetes mellitus, el segundo; cambiando
el orden casi diez años después.
Según un análisis, el costo de los servicios de salud en el
IMSS a los adultos mayores constituyó 19.4% del ingreso
total del Instituto y 26% de sus egresos en 1997. Por ejemplo, de las dos enfermedades crónicas prioritarias en el IMSS,
la diabetes mellitus y la hipertensión arterial representaron
280 mil casos de personas de edad avanzada atendidos en
la década de 1996 y de 670 mil en el año 2000. Se anticipa un
incremento de casos de 1.1 millones en el año 2010 y de 1.5
millones en el 2020.
La encuesta sobre salud, bienestar y envejecimiento confirma la hipótesis sobre la gran dependencia de los adultos
Nutrición Clínica Volumen 6, Núm. 1, enero-marzo, 2003
www.revistasmedicasmexicanas.com.mx
67
NOVELO DE LÓPEZ HI
mayores al apoyo que reciben de sus familiares, por lo que
el efecto del inminente descenso de la fecundidad plantea
serias interrogantes para el futuro de esa población. Los
adultos con menor nivel de estudios residían, con o sin
pareja, con sus hijos casados. Se informa que las personas
sin pareja que habitan con hijos casados y otros familiares
y no familiares, son las que muestran un mayor grado de
deterioro, 40%.
El futuro es incierto. Los países con niveles bajos de
desarrollo que conforman gran parte de la población mundial, 80% en el año 2000 y 87% en el año 2050, durante los 50
años anteriores no resolvieron por completo las carencias
básicas de las generaciones y se han incorporado a diferentes etapas de vida bajo regímenes sociodemográficos y
políticos cambiantes. La población se enfrenta, desde ahora y cada vez con mayor rapidez, al proceso de envejecimiento que modificará la oferta de recursos humanos, así
como de bienes y servicios. Las personas que llegan en la
actualidad a los 65 años de edad esperan vivir, en promedio,
otros 17 años. Dado que una vida larga amenaza su calidad,
una de las preocupaciones decisivas es establecer los programas necesarios para lograr que los adultos mayores disfruten estos años de su vejez con buena calidad de salud y
bienestar, libres de enfermedad y discapacidad.
Para ayudar a responder a esta preocupación capital de
la sociedad, organismos internacionales como la OMS/OPS
difunden una propuesta de atención de la salud para el adulto
mayor, congruente con los principios y fundamentos de las
propuestas de la llamada geriatría social. Entre las medidas
de prevención primaria se incluyen, de manera importante,
cambios en la actividad física y adecuación de la alimentación, propuestas publicadas en múltiples documentos, como
la Carta de Ottawa y la declaración de Jakarta (Manos a la
Salud).
Con la promoción de la salud se reconoce que los determinantes de la salud están más allá del dominio médico.
Sin negar la enorme importancia de que el clínico incorpore estrategias eficaces de prevención y promoción en su
práctica individual y rutinaria, el mayor reto está en la necesidad de que los médicos se involucren en el ejercicio
de la promoción con un enfoque poblacional y de trabajo
dentro de verdaderos “equipos de salud”. En la actualidad, una parte del gremio médico aún es demasiado individualista.
Al respecto, debe mencionarse un estudio realizado en
España, en una comunidad valenciana, en el año de1999,
68
sobre la hospitalización domiciliaria ante los cambios demográficos y nuevos retos de la salud. Se consideró un grupo
de población constituido por 321,361 habitantes, 32.1%
mayores de 60 años, de los cuales, 78% con 65 años y más,
tenían una edad promedio de 73 años, predominando el género femenino. Se reportó 72.0% de enfermedades crónicas,
así como 67.0% de múltiples padecimientos concomitantes.
En la investigación se comprobó la existencia de un problema de comunicación importante entre los dos principales
niveles de atención (primaria y de hospitalización), que obviamente repercutió entre los pacientes y en la calidad y
eficiencia de la asistencia sanitaria. Se destacó la necesidad
de crear canales y mecanismos de comunicación interinstitucional que garanticen la continuidad del proceso asistencial,
basada en un objetivo inaplazable: la atención integral, adecuada, humanista y oportuna, coordinada entre los dos
niveles principales de atención a la salud.
Sin duda, aún queda un gran camino por recorrer, debe
pensarse en lo que cada uno como personas e instituciones
construimos, lo que indudablemente será para nosotros en
el futuro.
LECTURAS RECOMENDADAS
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Nutrición Clínica 2003;6(1):70-79
Artículo de revisión
Desnutrición en las personas de edad avanzada
María del Consuelo Velázquez Alva,* Silvia Gabriela Rodríguez Nocedal,** María Luisa Hernández Caballero**
Resumen
Abstract
El incremento en el número de personas ancianas ha aumentado
el interés de los investigadores en la identificación de los factores
que determinan o ayudan a que el proceso de envejecimiento
pueda vivirse de forma saludable y activa. Uno de los hallazgos
constantes en los estudios sobre nutrición, alimentación y salud
en los ancianos es el alto índice de desnutrición y la propensión
para su desarrollo. En la mayoría de los casos, la desnutrición se
relaciona con condiciones socioeconómicas adversas, estados
depresivos permanentes, y ciertos factores fisiológicos y
fisiopatológicos. La identificación temprana de la desnutrición en
el anciano puede acortar su estancia hospitalaria, así como reducir el riesgo de complicaciones y la tasa de mortalidad. En este
artículo se revisan su prevalencia, las principales causas de desnutrición en el anciano, sus consecuencias y se hace una pequeña revisión acerca de la intervención nutricional oportuna.
The increased number of elderly people has raised the interest on
research for identifying the determining factors of a healthy and
active aging process. One of the most constant findings in nutrition,
feeding and health studies performed in elderly is the high rate of
malnutrition. In most of the cases, malnutrition is found associated
to adverse socio-economical conditions, permanent depressive
states, and certain physiological and physiopathological factors.
The early identification of malnutrition in elderly may shorten the
hospital stays, as well as reduce some complications and the
death rate. This article reviews the main causes of malnutrition in
elderly people, its consequences, as well as the elderly peoplespecific nutritional requirements.
Palabras clave: desnutrición, vejez.
Key words: malnutrition, elderly.
Introducción
Uno de los fenómenos relacionados con la transición demográfica es el rápido incremento de la población de edad
avanzada. La disminución de la mortalidad y la fecundidad
influyen la pirámide de la población, estrechando su base y
ampliando su cúspide.1 En los últimos años, la estructura
poblacional de México se ha transformado aceleradamente;
las tasas de fecundidad y mortalidad han disminuido en
forma sostenida desde el final de la década de 1970 como
consecuencia del incremento en la supervivencia de la población infantil y del aumento de la esperanza de vida en la
población general.2 El incremento de la población anciana
*
**
Profesora e investigadora de tiempo completo.
Pasantes de Servicio Social.
Departamento de Atención a la Salud, Universidad Autónoma
Metropolitana, Unidad Xochimilco.
Correspondencia: Dra. María del Consuelo Velázquez Alva. Departamento de Atención a la Salud, Universidad Autónoma Metropolitana, Unidad Xochimilco. Calzada del Hueso núm. 1100, col.
Villa Quietud, México, DF, CP 04960. Tel.: 5483-7513, fax: 54837218. E-mail: [email protected]
Recibido: enero, 2003. Aceptado: febrero, 2003.
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70
ha aumentado el interés de los investigadores en los factores que condicionan el proceso de envejecimiento y determinan la salud y el bienestar de las personas durante esta
etapa de la vida. La desnutrición y el incremento del riesgo
de padecerla, son los hallazgos encontrados con más frecuencia en la mayor parte de los estudios sobre el estado
nutricional y de salud del paciente anciano confinado en
asilos u hospitales, y en los que viven en la comunidad. En
la mayoría de los casos, la desnutrición se relaciona con
condiciones socioeconómicas adversas, estados depresivos de evolución crónica y con ciertos factores funcionales
inherentes al envejecimiento.
La detección oportuna de la desnutrición en los ancianos puede limitar su estancia en hospitales y reducir la mortalidad y el riesgo de sufrir ciertas complicaciones. 3
Perspectiva demográfica
El envejecimiento poblacional se define como el incremento
en la proporción de personas de edad avanzada y la disminución concomitante de niños y jóvenes. La fecundidad, la
mortalidad y la migración son factores que influyen en el
envejecimiento poblacional; por lo tanto, este comportamiento es diferente en cada región del mundo.4
Nutrición Clínica Volumen 6, Núm. 1, enero-marzo, 2003
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DESNUTRICIÓN EN LAS PERSONAS DE EDAD AVANZADA
De acuerdo con los datos de la Organización Mundial de
la Salud, en el mundo existen aproximadamente 605 millones
de personas mayores de 60 años, de las cuales 405 millones
viven en países en vías de desarrollo; además, se calcula
que para el año 2025 habrá 1,200 millones de personas ancianas en todo el mundo. Actualmente, las personas ancianas representan casi 20% de la población y, para el año
2025, este porcentaje aumentará nueve puntos porcentuales (figura 1).5
De acuerdo con los parámetros de la Organización de las
Naciones Unidas, el envejecimiento poblacional no es un
Edad (años)
problema sólo de México; sin embargo, el rápido aumento
de su población adulta indica que pronto lo será. La distribución por grupos de edad de la población mexicana, representada gráficamente en la figura 2, muestra las proyecciones demográficas del comportamiento poblacional hasta el
año 2050. En nuestro país, en la actualidad, existen casi
cinco millones de personas mayores de 65 años, lo que representa 4.9% de la población total. Todos estos cambios
demográficos implican un mayor riesgo de inseguridad
alimentaria en los ancianos y una mayor probabilidad para
que desarrollen desnutrición.
1999
≥ 100
90
Hombres
80
Mujeres
70
60
50
40
30
20
10
0
8
6
4
2
0
2
Porcentaje de población
Edad (años)
4
6
8
6
8
2050
≥ 100
90
Hombres
80
Mujeres
70
60
50
40
30
20
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0
8
6
4
2
0
2
Porcentaje de población
4
Figura 1. La transición demográfica en los países en vías de desarrollo. Cambios en la estructura poblacional entre 1999 y 2050.
Tomado de: World Health Organization. Population aging. Génova: WHO, 1999.
Nutrición Clínica Volumen 6, Núm. 1, enero-marzo, 2003
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71
VELÁZQUEZ ALVA MC Y COL.
Mujeres
Figura 2. Proyecciones demográficas para México (2000-2050). Fuente: US Census Bureau. International Data Base.
72
Nutrición Clínica
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DESNUTRICIÓN EN LAS PERSONAS DE EDAD AVANZADA
Concepto y prevalencia de
desnutrición
El estado de salud general de un individuo se relaciona con
su estado nutricional, y ambos factores determinan en forma conjunta la aparición de un círculo vicioso, difícil de
romper, que se distingue porque los ancianos desnutridos
se enferman más, y la desnutrición aparece con mayor frecuencia en los ancianos enfermos.6
La desnutrición es un trastorno corporal producido por
un desequilibrio entre el aporte de nutrientes y las necesidades del individuo, originado por un consumo inapropiado de nutrimentos a través de la dieta, o por la utilización
orgánica inadecuada de los nutrientes ingeridos. En los ancianos, la desnutrición tiende a provocar un deterioro rápido e importante de su función inmunológica y, consecuentemente, favorece la aparición de diversas enfermedades.6
La desnutrición es el tipo más frecuente de malnutrición
en el anciano. Diversos estudios epidemiológicos muestran que entre 5 y 10% de los ancianos que viven en la
comunidad se encuentran desnutridos. Los estudios
epidemiológicos realizados en hospitales y asilos indican
que la desnutrición afecta a 26% de los pacientes internados por padecimientos agudos, y entre 30 y 60% de los
ancianos hospitalizados en unidades de cuidados intensivos o que se encuentran confinados en asilos.8 En el cuadro 1 se observa la prevalencia de la desnutrición de acuerdo con los resultados de diversos estudios efectuados
con ancianos, y se enumeran los criterios que se usaron
para determinarla. La desnutrición disminuye la calidad de
vida de quienes la padecen e incrementa en forma independiente la morbilidad general y la mortalidad en dicha
población. 9
Cuadro 1. Estudios sobre la prevalencia de desnutrición en los ancianos
Referencia
Lugar de estudio
n
Criterios diagnósticos
Prevalencia (%)
Miller y col. (1991)
Estados Unidos
Pacientes externos
183
CMB < 26.4 cm.
Por debajo del peso ideal
19
11
Abbasi y Rudman (1993)
Estados Unidos
Pacientes hospitalizados
2,811
Albúmina sérica < 3.0 g/dL
Peso < 80 kg
Albúmina sérica < 3.5 g/dL
6
12
28
Ponser y col. (1994)
Estados Unidos
Pacientes externos
1,156
IMC < 22 kg/m2
16
Euronut-SENECA
Europa
Pacientes externos
2,332
IMC < 20 kg/m2
Anemia
Albúmina < 3.5 g/dL
15
5.2-5.7
2
Constants y col.
Francia
Pacientes hospitalizados
324
CMB < 10 percentil
Albúmina < 3.5 g/dL
Ambos por debajo
30 (H)
41 (M)
15.6 (H)
21.4 (M)
Ritchie y col. (1997)
Estados Unidos
Pacientes internados
49
(86% AA)
IMC < 24 kg/m2
Albúmina < 3.5 g/dL
63
29
20
19
Sullivan y col. (1999)
Estados Unidos
Pacientes hospitalizados
497
Aporte < 50% del requerimiento diario
Alto Riesgo
21
Criep y col. (2000)
Bélgica
Pacientes internados
81
MNA
37 en riesgo
2 desnutridos
(H)
(M)
(H)
(M)
AA: africano-americano; CMB: circunferencia media del brazo; IMC: índice de masa corporal; MNA: Mini Nutritional Assessment.
Tomado de: Chen CC, Schilling LS, Lyder CH. A concept analysis of malnutrition in the elderly. J Adv Nurs 2001;36:131-42.
Nutrición Clínica Volumen 6, Núm. 1, enero-marzo, 2003
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73
VELÁZQUEZ ALVA MC Y COL.
Peso corporal reducido
Pérdida de masa muscular
y fuerza disminuida
Capacidades respiratoria
y cardiaca disminuidas
Adelgazamiento de la piel
Tasa metabólica disminuida
Apatía
Hipotermia
Bioquímicos
! Albúmina sérica menor a 3.5 mg/dL
! Prealbúmina sérica menor a 15 mg/dL
! Colesterol menor a 160 mg/dL
! Transferrina menor a 180 mg/dL
Funcionales
! Cambios en el estado de independencia del anciano
! Discapacidad física o emocional
Dietéticos
! Ingestión de cantidades inadecuadas de alimentos de
alta calidad nutricional
Sistémicos
! Anorexia del envejecimiento
! Sarcopenia
! Disminución de la calidad de vida
Edema
Inmunodeficiencia
Figura 3. Signos clínicos de la desnutrición de tipo proteico-energética.
Tomado de: Hoffer J. Clinical Nutrition: Protein-energy malnutrition
in the inpatient. CMAJ 2001;165:1345-9.
Indicadores de desnutrición o riesgo
de desnutrición en los ancianos
Los principales indicadores de desnutrición en los ancianos se enumeran a continuación:
Clínicos
! Palidez
! Sequedad de la piel
! Edema
! Deshidratación
! Disminución del apetito
Antropométricos
! Pérdida de peso involuntaria correspondiente a 5% del
peso normal en un mes, 7.5% en tres meses o 10% en seis
meses.
! Peso bajo en función de la talla, menor a 20% del peso
ideal
! Índice de masa corporal menor a 22
! Circunferencia del brazo menor al valor correspondiente al percentil 10
! Pliegue cutáneo tricipital menor al valor correspondiente
al percentil 10 o mayor al del percentil 95.8,10
74
Tipos de desnutrición
Desnutrición proteico-energética
Las personas ancianas son especialmente susceptibles de
manifestar este tipo de desnutrición, que representa uno de
los principales problemas de salud pública en la mayor parte
de los países.5 En los ancianos hospitalizados, su incidencia
varía entre 30 y 65%, mientras que en los que viven en los
asilos es de casi 85%. Este tipo de desnutrición se distingue
por la pérdida progresiva de la masa magra corporal y del
tejido adiposo, y sucede como resultado del consumo insuficiente de energía y, particularmente, de proteínas (figura 3).
En las personas de edad avanzada, la desnutrición de
este tipo se manifiesta como resultado de la coexistencia de
diversas enfermedades de evolución crónica, la soledad y
la pobreza que generalmente padece esta población y las
alteraciones físicas y mentales que distinguen al envejecimiento, sobre todo las relacionadas con alteraciones de la
cavidad oral. En el cuadro 2 se presenta la relación que este
tipo de desnutrición tiene con un conjunto de fenómenos
negativos inherentes al envejecimiento.
La identificación oportuna de este padecimiento influirá
en el tiempo de la estancia hospitalaria y en la evolución de
las complicaciones que afectan la calidad de vida de estos
pacientes.
Existen tres tipos de desnutrición proteico-energética:
marasmo, kwashiorkor y desnutrición mixta.3,11
Desnutrición crónica o marasmo
El marasmo es un síndrome clínico que se distingue por
pérdida de peso a expensas de la disminución de la masa
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DESNUTRICIÓN EN LAS PERSONAS DE EDAD AVANZADA
Cuadro 2. Condiciones relacionadas con la desnutrición protéicoenergética en los ancianos
1. Inmunodeficiencia
a. Disminución del número de linfocitos T
b. Aumento en la incidencia de infecciones
2. Úlceras de presión
3. Anemia
4. Caídas
5. Deterioro cognitivo
6. Osteopenia
7. Disminución de la capacidad orgánica para el metabolismo de
fármacos
8. Sarcopenia
9. Disminución de la capacidad ventilatoria
muscular y el tejido adiposo. Fundamentalmente, es el resultado de una insuficiente ingestión calórica. En este tipo
de desnutrición el músculo esquelético, la grasa corporal y
el glucógeno se usan como fuente de energía, mientras que
las proteínas viscerales permanecen intactas. La exploración física revela cabello quebradizo, piel seca y fría, sin
elasticidad y con manchas de color marrón.12,13
Desnutrición aguda o kwashiorkor
Este tipo de desnutrición sucede como consecuencia de la
ingestión inadecuada de proteínas y la disminución concomitante de su concentración sérica y tisular, linfopenia,
inmunodeficiencia y edema. El escaso tejido adiposo no es
utilizado como fuente de energía y, por lo tanto, su cantidad
permanece constante. La exploración física revela lesiones
cutáneas, como despigmentación, abdomen globoso y alopecia o cabellos finos, secos y quebradizos. En este tipo de
desnutrición el peso corporal puede ser normal o ligeramente menor con respecto al valor esperado como resultado de
la retención intersticial de agua que se genera como consecuencia de la hipoalbuminemia.11-13
Desnutrición mixta
La desnutrición de este tipo aparece como consecuencia de
la ingestión de cantidades insuficientes de energía y proteínas; además, es el tipo de desnutrición encontrado con más
frecuencia en los ancianos hospitalizados por enfermedades de evolución aguda y desnutrición leve concomitante.
Su gravedad depende del avance de la enfermedad, del estado nutricional previo y de las manifestaciones clínicas
que, generalmente, son una combinación de las manifestaciones encontradas en los dos tipos de desnutrición antes
descritos.11
Causas de la desnutrición
Las personas ancianas tienen mayor riesgo de padecer desnutrición debido a la acción conjunta de los procesos físicos, sociales y culturales inherentes al envejecimiento, que
condicionan un desequilibrio entre las necesidades energéticas diarias de la persona y su capacidad para satisfacerlas
(cuadro 3).9,14,15
Cuadro 3. Principales causas de desnutrición en los ancianos
Tipo
Causa
Sociales
Pobreza
Discapacidad
Soledad
Falta de educación nutricional
Factores institucionales
l
Preferencias individuales
l Tipos de dieta en las instituciones
Demencia
Depresión
Alcoholismo
Anorexia
Aburrimiento
Polifarmacia
Anorexia secundaria a diversos
padecimientos
Problemas en la masticación
Hipermetabolismo
Malabsorción intestinal
Causas mixtas
l Cáncer
l Parkinson
l Enfermedad pulmonar obstructiva
crónica
l Caquexia cardiaca
Pérdida del poder adquisitivo
Incapacidad para preparar y conservar
los alimentos
Dificultades para la ingestión de los
alimentos
Inactividad, inmovilidad
Psicológicos
Médicos
Deterioro funcional
Tomado de: Morley JE. Anorexia of aging. Physiologic and
pathologic. Am J Clin Nutr 1997;6:760-73.
Causas sociales
La pobreza es el factor social más importante relacionado
con la desnutrición del anciano, de acuerdo con los reportes de la mayor parte de los estudios realizados. La pobreza
influye directamente en la capacidad del anciano para adquirir alimentos de alta calidad nutricional en las cantidades
adecuadas para satisfacer sus requerimientos energéticos
diarios. La soledad es otro de los factores implicados en la
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VELÁZQUEZ ALVA MC Y COL.
evolución de la desnutrición, debido a que la ingestión de
alimentos se limita en las personas que comen solas.13,16
Causas psicológicas
Las alteraciones mentales, independientemente de su origen, deben considerarse factores condicionantes de los
trastornos nutricionales que distinguen al envejecimiento;
por ejemplo, la depresión o la demencia son estados relativamente comunes en los ancianos y condicionan la aparición de desnutrición que, a su vez, complican la evolución
de estas enfermedades y empeoran su pronóstico.13 Se ha
demostrado que la depresión es una de las principales causas de desnutrición en el anciano.17 Algunas otras condiciones psicológicas relacionadas con la desnutrición son el
alcoholismo y cierto tipo de fobias; además, se ha observado que muchos ancianos reducen su ingestión energética
desde varios meses antes de su muerte.16
Causas médicas
Las enfermedades crónicas que distinguen al envejecimiento son la causa principal de desnutrición en los individuos mayores de sesenta años, debido a que aumentan
sus requerimientos nutricionales y disminuyen su capacidad de satisfacerlos. Las enfermedades crónicas que más
frecuentemente se relacionan con la aparición de desnutrición son padecimientos cardiacos, respiratorios o digestivos, así como la diabetes, la demencia senil y la artritis
reumatoide.18,19 Además, se ha reportado que el uso de
ciertos medicamentos influye de manera notable en el estado nutricional del anciano al ser anorexígenos o impedir
la absorción de determinados nutrientes, principalmente
en los pacientes en los que se administran diversos fármacos en forma concomitante.19
Deterioro funcional
La disminución de la actividad física, junto con la reducción
del apetito y de la ingestión energética durante la vejez,
condicionan la formación de un círculo vicioso de acontecimientos desfavorables; además, los problemas de la cavidad bucal, principalmente los relacionados con la pérdida
de piezas dentarias o la aplicación de prótesis mal ajustadas, constituyen un factor que debe considerarse en la evaluación del estado nutricional del anciano. La disminución
de los sentidos del gusto y el olfato, así como la reducción
de la secreción y la capacidad de absorción del intestino
favorecen también la aparición de la desnutrición.13
76
Parámetros indicativos del estado
nutricional
La evaluación del riesgo nutricional, el establecimiento del
diagnóstico de desnutrición y su gradación, y la implantación de estrategias para su tratamiento, son objetivos que
deben considerarse en el momento de seleccionar los instrumentos para la valoración del estado nutricional.
Los valores considerados normales en los pacientes adultos jóvenes, no necesariamente son aptos para valorar el
estado nutricional de los pacientes mayores de sesenta
años.9 Las valoración nutricional se realiza mediante la aplicación de tres tipos distintos de pruebas: encuestas dietéticas, determinaciones clínicas y antropométricas, y
cuantificación de parámetros biológicos (cuadro 4).20,21
Consecuencias de la desnutrición en
los ancianos
Entre las principales consecuencias de la desnutrición en
los ancianos están:
! Inmunodeficiencia y aumento concomitante de la incidencia de infecciones22
! Anemia
! Pérdida de tejido muscular (sarcopenia) 23
! Fragilidad, o menor capacidad de reserva orgánica: inmovilidad, incontinencia, estados de confusión agudos,
úlceras de presión y anorexia
! Menor respuesta a los medicamentos
! Ingresos hospitalarios recurrentes
! Estancias hospitalarias prolongadas
! Gran consumo de recursos socio-sanitarios
! Mortalidad aumentada6
! Desgaste físico y emocional
Intervención nutricional en las
personas de edad avanzada
La intervención nutricional en geriatría debe plantearse de
manera individual, en función del estado nutricional de cada
paciente, de las enfermedades concomitantes, de los cambios biológicos y de las alteraciones psicológicas y sociales inherentes al envejecimiento, así como de la capacidad
funcional y las necesidades nutricionales del individuo. El
objetivo de la intervención nutricional es proporcionar todos los nutrientes necesarios en las cantidades suficientes
para mantener un estado de salud adecuado.
La prevención y la detección de los diversos tipos de
desnutrición, así como el control y el seguimiento periódico
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DESNUTRICIÓN EN LAS PERSONAS DE EDAD AVANZADA
Cuadro 4. Parámetros utilizados en la evaluación del estado nutricional
Estrategia
Componentes
Historia dietética
Hábitos nutricionales
Encuestas dietéticas
l Recordatorio de 24 horas
l Recordatorio de siete días
l Ponderación de los alimentos
Peso corporal actual y habitual
Pérdida de peso en función del tiempo
Talla: altura media o calculada en forma indirecta
Índice de masa corporal
Circunferencia del brazo, pantorrilla, cintura y cadera
Medición de pliegues cutáneos: tricipital, bicipital, subescapular, suprailíaco y de la
pantorrilla
Masa grasa
Masa libre de grasa
l Agua corporal total
l Músculo esquelético
l Densidad mineral ósea
Concentración sérica de proteínas, albúmina y transferrina
Cuantificación de vitaminas u oligoelementos
Determinación de la fuerza muscular a través de dinamometría
Determinaciones antropométricas
Determinaciones de la composición corporal
Determinaciones bioquímicas
Pruebas funcionales
de las personas de mayor edad, son las estrategias principales que permitirán influir en el estado de salud general de
los ancianos y limitar la aparición de enfermedades y sus
complicaciones.24
Requerimientos nutricionales
específicos en las personas
de edad avanzada
Los ancianos son particularmente susceptibles de sufrir desnutrición, por lo que la implantación de estrategias adecuadas permitirá disminuir el riesgo de padecerla y limitar la
aparición de problemas relacionados; sin embargo, los requerimientos nutricionales específicos de esta población
aún no están bien definidos. Debido a que el tejido magro y
la tasa metabólica basal se reducen en esta etapa de la vida,
los requerimientos de energía de una persona anciana también se reducen; no obstante, algunos investigadores sugieren que es importante consumir cantidades mayores de
ciertos nutrimentos durante este periodo debido a que los
procesos relacionados con el envejecimiento implican una
mayor utilización metabólica de algunos elementos
nutricionales.25
cuado de actividad física.26 Los requerimientos energéticos
disminuyen con la edad al reducirse gradualmente la actividad física y la masa muscular; por ejemplo, en algunos estudios recientes se ha demostrado una disminución del 10%
en dichos parámetros, cada 10 años, a partir de los 60 años
de edad; sin embargo, otros estudios efectuados con personas sometidas a ayuno relativo, demuestran que los individuos mayores de 60 años adelgazan más rápidamente que
los más jóvenes y que, al cesar la restricción, les resulta
difícil incrementar su ingestión calórica para conseguir aumentar un kilo de peso y recuperar el peso perdido.27
El requerimiento energético diario en los ancianos del
sexo masculino es de aproximadamente 2,150 kcal, mientras
que en las mujeres se calcula que corresponde a 1,680 kcal.28
Sin embargo, no existe aún un consenso para hacer recomendaciones al respecto en función de los diversos factores implicados en el estilo de vida de cada persona de edad
avanzada, aunque se considera que un aporte menor a 1,500
Kcal diarias proporciona cantidades inadecuadas de proteínas, vitaminas y minerales, lo que no permite cubrir los requerimientos nutricionales diarios de estos y otros
nutrientes.29
Energía
El comité de expertos de la FAO/OMS/UNU, definen el requerimiento de energía como la cantidad de calorías necesaria para mantener la salud, el crecimiento y un nivel ade-
Proteínas
El requerimiento de proteínas en las personas de edad avanzada puede estar influido por algunas de las siguientes variables:
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VELÁZQUEZ ALVA MC Y COL.
! Disminución de la masa muscular que condiciona una
menor disponibilidad de aminoácidos
! Ingestión de energía por debajo de los niveles recomendados, que dificulta la utilización eficaz de las proteínas
ingeridas
! Coexistencia de infecciones y enfermedades crónicas
En resumen, la recomendación sobre el consumo de proteínas para la población geriátrica corresponde al rango de
1 a 1.25 g/kg/día. No obstante, en situaciones especiales,
como las infecciones agudas, fracturas o intervenciones
quirúrgicas, se pueden recomendar hasta 2 g/kg/día.30
Hidratos de carbono
Se recomienda que entre 50 y 60% de los carbohidratos
ingeridos sea de tipo complejo. Los carbohidratos simples
deben recomendarse en una proporción equivalente al 10%
de la ingestión calórica total, debido a la tendencia de las
personas mayores a desarrollar resistencia periférica a la
insulina.6 La recomendación diaria de fibra para las personas de edad avanzada, según la Asociación Dietética Americana, oscila entre 20 y 35 g/día.31
Lípidos
La recomendación para la población geriátrica respecto a la
ingestión de grasas es similar a la del resto de la población;
es decir, los lípidos de la dieta no deben ser mayores a 30%
de la ingestión calórica diaria, pero puede incrementarse
hasta 35% en sujetos sin factores de riesgo cardiovascular.
En relación con la distribución de los ácidos grasos, los
saturados no deben exceder de 7 a 10% y los poliinsaturados
no deben sobrepasar de 10%. El resto debe aportarse en
forma de ácidos grasos monoinsaturados (10-18%). El consumo de colesterol debe ser inferior a 300 mg/día.6
Cuadro 5. Ingestión recomendada de minerales y oligoelementos
Compuesto
Recomendación diaria
Calcio
Cobre
Cromo
Folato
Hierro
Magnesio
Riboflavina
Selenio
Vitamina B12
Vitamina A
Vitamina C
Vitamina D
Vitamina E
Vitamina K
Zinc
800 a 1200 mg
1.3 mg
200 a 250 mcg
100 a 200 mcg
10 mg
225 a 280 mg
1.1 a 1.3 mg
50 a 70 mcg
2.5 mcg
700 mcg de retinol
150 mg
10 a 20 mcg
60 a 400 UI
60 a 90 mcg
5.8 a 12.8 mg
Tomado de: WHO. TUFTS University. Keep fit for life: Meeting the
nutritional needs of older persons. Geneve: WHO, 1998.
te, el conocimiento en materia de nutrición de las personas
ancianas aún es limitado; sin embargo, se sabe que la desnutrición proteico-energética en los individuos mayores de
sesenta años es la causa principal del deterioro funcional,
y que la nutrición influye sustancialmente en el estado de
salud general de los adultos mayores; con base en lo cual
deben impulsarse las medidas necesarias a nivel de las instituciones, del personal de salud, de los familiares y de los
cuidadores de los ancianos, para su prevención y tratamiento oportuno.
REFERENCIAS
1.
2.
Minerales y oligoelementos
El avance en el estudio de las necesidades de nutrientes ha
permitido establecer recomendaciones sobre la cantidad de
minerales y oligoelementos para las personas de edad avanzada (cuadro 5).6
Conclusión
La población geriátrica ha aumentado y la desnutrición en
este sector de la población es un problema serio y frecuente. Hoy en día, es indudable que la desnutrición contribuye
significativamente al aumento de la morbilidad y la mortalidad en los ancianos.32 En nuestro país, desafortunadamen-
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Nutrición Clínica 2003;6(1):80-83
Práctica diaria
Hipocolesterolemia: riesgo de mortalidad y su papel en
la depresión, el deterioro cognoscitivo, el suicidio y la
disminución de la funcionalidad
Emilio José García Mayo*
Introducción
Durante las últimas dos décadas la hipocolesterolemia no
ha recibido la misma atención que la hipercolesterolemia.
Sin embargo, la hipocolesterolemia no es un padecimiento
raro ya que casi 2% de la población la padece.1 No obstante,
su impacto en la salud pública no es tan importante como el
de la hipercolesterolemia, aunque no es desdeñable.2 Muchos estudios relacionan la hipocolesterolemia con aumento en la mortalidad, así como con mayor frecuencia de problemas cognoscitivos, deterioro de las funciones y trastornos psiquiátricos. En este artículo se analizará, principalmente, la hipocolesterolemia en los adultos.
Definición
El primer problema que se encuentra cuando se trata de
medir el impacto de la hipocolesterolemia es la diversidad
en los puntos de corte para definirla.
En un estudio longitudinal de cohortes, en el que se
consideraron 1,251 personas mayores de 65 años de edad,
la hipocolesterolemia se definió como el colesterol sérico
total menor de 140 mg/dL.3 Sin embargo, se ha demostrado
que concentraciones de colesterol total menores a 182 mg/
dL también se relacionan con aumento de la mortalidad. No
obstante, la mayoría de los autores aceptan un punto de
corte de 160 mg/dL por debajo del que se consideraría como
hipocolesterolemia.
*
Médico adscrito al servicio de geriatría, Instituto Nacional de
Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán.
Correspondencia: Dr. Emilio José García Mayo. Servicio de geriatría, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador
Zubirán. Vasco de Quiroga núm. 15, Col. Sección XVI, CP 14000,
México, DF. Tel.: 5573-1200. E-mail: [email protected]
Recibido: enero, 2003. Aceptado: febrero, 2003.
La versión completa de este artículo también está disponible en
internet: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx
80
Clasificación
En los adultos existen dos clases diferentes de hipocolesterolemia. En la primera, los factores genéticos desempeñan un
papel predominante y no está ligada necesariamente a una
mayor morbilidad y mortalidad. Las personas en este grupo
tienen hipocolesterolemia estable de largo tiempo de evolución con buen estado de salud general. En este tipo de
personas la hipocolesterolemia no es un factor de mayor
mortalidad.4,5 En contraste, el segundo grupo es el que sufre hipocolesterolemia secundaria como resultado de una
enfermedad clínica o subclínica. En apariencia, la hipocolesterolemia en este segundo grupo sería el resultado de
una respuesta inflamatoria y de la activación de las
citocinas. 6-11
Causas
Algunas de sus causas se conocen desde hace mucho tiempo, entre ellas destacan la insuficiencia hepática, el
hipotiroidismo, la desnutrición y la mala absorción intestinal. En estos casos, la causa de la hipocolesterolemia es
notable. Sin embargo, en otras afecciones la hipocolesterolemia se consideraría un marcador de inflamación, en situaciones agudas y crónicas.
En las situaciones agudas la hipocolesterolemia está bien
documentada. En este tipo de pacientes el colesterol bajo
no puede ser simplemente atribuido a hemodilución secundaria a medidas de reanimación con líquidos intravenosos
sino, más bien, a la activación de diferentes factores, notablemente la interleucina 6 y el factor de necrosis tumoral
alfa.12-14
Las personas con hipocolesterolemia sufren con más frecuencia enfermedades crónicas en comparación con quienes tienen concentraciones normales, aún más, entre quienes tienen trastornos crónicos, los enfermos con hipocolesterolemia tienen concentraciones de IL-6 y de IL-1B más
Nutrición Clínica Volumen 6, Núm. 1, enero-marzo, 2003
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HIPOCOLESTEROLEMIA
altas.15 En apariencia, estas citocinas inducen hipocolesterolemia en situaciones agudas o crónicas mediante diversos mecanismos, como inhibición de la síntesis hepática de
lipoproteínas, disminuyendo el contenido de colesterol de las
mismas e incrementando su catabolismo.8,9
Hipocolesterolemia y mortalidad
Algunos autores sugieren que la relación entre hipocolesterolemia y mortalidad elevada está en la desnutrición
premórbida y los factores socioeconómicos. Sin embargo,
estos estudios observacionales no dan una explicación convincente sobre la relación causa efecto.16-18
La hipocolesterolemia se vincula de manera consistente
con aumento de la mortalidad a corto plazo, por lo que se especula que el colesterol disminuye antes de la muerte.16,19-23
No sólo el valor total del colesterol aumenta la mortalidad, sino que, en apariencia, la velocidad con la que las
concentraciones disminuyen desempeña también un papel
importante. La disminución “esperada” del colesterol en el
adulto mayor es de casi 3 a 4 mg/dL al año, pero ésta no
incrementa la mortalidad si las personas tienen un colesterol
normal de inicio. Esta reducción “normal” del colesterol
podría atribuirse a enfermedades crónicas que activan los
mecanismos inmunológicos descritos. En contraste, en las
personas con disminución más rápida (45 mg/dL o 20% en
un año) el riesgo de mortalidad aumenta entre seis y ocho
veces, aun después de ajustar para la comorbilidad. El incremento de la mortalidad también se nota en personas con
un descenso no tan importante en la concentración de
colesterol.24
En situaciones agudas (trauma, sepsis, urgencias quirúrgicas) en las personas más jóvenes se incrementa la mortalidad relacionada con la hipocolesterolemia y puede elevarse hasta 30%, si la concentración de colesterol está por
debajo de 100 mg/dL.12-14
En el adulto mayor con enfermedades crónicas, la hipocolesterolemia no sólo aumenta la mortalidad, sino que puede influir en el deterioro cognoscitivo, la depresión, el suicidio y la disminución de las funciones.
Hipocolesterolemia, depresión y
suicidio
La hipocolesterolemia se relaciona con incremento en la frecuencia de depresión y suicidio. Estudios sobre prevención primaria de la enfermedad isquémica coronaria muestran que la disminución del colesterol mediante dieta,
fármacos o ambos métodos, en personas de mediana edad
lleva a una reducción del riesgo coronario, pero también a
un aumento de la mortalidad por hechos violentos y suicidio.25 Esta idea aún se debate.
La relación entre depresión, suicidio y muerte violenta
en los adultos mayores se centra en la hipótesis de la serotonina. Una de sus funciones es suprimir los patrones de
conducta dañinos. Cuando la neurotransmisión mediada por
la serotonina es baja, aumenta este tipo de comportamiento,
que se inhibe normalmente.26 En ratones de experimentación, la concentración baja de colesterol en las membranas
celulares disminuye la expresión de los receptores de
serotonina. En teoría, dado que el colesterol en las membranas celulares está en equilibrio con el colesterol plasmático,
una disminución del último llevaría a una reducción de la
microviscosidad lipídica de la membrana, lo que ocasionaría
una baja en la expresión del receptor de serotonina, provocando disminución en la internalización de la serotonina.26,27
Por supuesto, esta teoría aun está abierta a debate.
En este punto es importante reforzar el hecho de que los
efectos benéficos de la reducción del colesterol en la enfermedad isquémica coronaria contrarrestan, por mucho, los
riesgos teóricos expuestos, al menos en las personas de
mediana edad y en los ancianos jóvenes (65-75 años de
edad). En pacientes mayores de 75 años de edad iniciar el
tratamiento de reducción de colesterol es discutible y los
datos apuntan hacia menor efecto benéfico.
Hipocolesterolemia y demencia
La relación entre hipocolesterolemia y deterioro cognoscitivo se ha demostrado en varios estudios.28-30 Sin embargo, el origen de esta relación no se ha explicado por
completo. En realidad, muchos estudios confirman el vínculo entre las concentraciones altas de colesterol y la demencia o las alteraciones cognoscitivas. El colesterol alto es un
factor de riesgo bien estudiado de aterosclerosis y, en consecuencia, demencia aterosclerótica.31,32 Es más, existe una
relación muy clara entre la demencia de tipo Alzheimer y el
alelo epsilón 4 de la apolipoproteína E, que es uno de los
determinantes del colesterol plasmático alto.33-35 Por lo anterior, ¿cómo se podría explicar el hallazgo frecuente de
hipocolesterolemia en la demencia?
Algunos estudios longitudinales muestran una reducción progresiva de la concentración del colesterol con la
edad, en particular en los varones. 36 Esta mengua del
colesterol podría transferir a los individuos con concentra-
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81
GARCÍA MAYO EJ
ciones altas originalmente, hacia una categoría de concentraciones bajas, lo que podría, al menos en parte, explicar la
asociación entre hipocolesterolemia y demencia en los adultos mayores. Al parecer, se trata de un fenómeno paralelo y
no uno de causa-efecto; sin embargo, serán necesarios más
estudios para responder a esta pregunta.
9.
10.
Hipocolesterolemia y deterioro de las
funciones
En un estudio longitudinal reciente se demostró que padecer
hipocolesterolemia e hipoalbuminemia identifica a los adultos mayores con buen estado funcional, pero en riesgo elevado de deterioro de las funciones y muerte. Los pacientes
con ambas enfermedades tuvieron un riesgo relativo de 3.82
(IC 95%, 1.59-9.20) de deterioro de las funciones y muerte a
los tres años, comparados con quienes tenían concentraciones normales. Esta combinación proporciona un pronóstico
más firme que cualesquiera de los dos por separado. Es evidente que estos resultados necesitan confirmarse.
11.
Conclusiones
La hipocolesterolemia parece ser un marcador bueno y económico de mortalidad elevada y probablemente de
morbilidad, e identifica a un subgrupo de pacientes con
riesgo alto de desenlaces adversos. Estos enfermos pudieran requerir una evaluación y seguimiento más estricto.
17.
2.
3.
4.
5.
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La Sociedad de Nutriología, A.C.
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83
Nutrición Clínica 2003;6(1):84-88
Práctica diaria
La importancia de la educación nutricional en los
ancianos
María del Consuelo Velázquez Alva,* Silvia Gabriela Rodríguez Nocedal,** María Luisa Hernández Caballero**
Promoción de la salud y de la
educación
La educación nutricional para las personas ancianas ofrece
la posibilidad de brindarles conocimientos para seleccionar,
conservar y preparar sus alimentos, y les permite consumir
dietas equilibradas y saludables.1
El proceso del envejecimiento puede y debe ser una etapa
saludable, placentera y productiva de la vida, a condición de
que se minimicen los riesgos y se eleven los factores de
protección.2
En las décadas recientes, el concepto de promoción de la
salud se ha reconocido como parte del cuidado de la salud,3
y entre sus actividades se incluyen cambios personales, del
medio ambiente, comunitarios, políticos y sociales que permiten modificar conductas personales a fin de reducir los
riesgos de salud. Los factores nutricionales y dietarios tienen un papel importante en la promoción de la salud y en la
prevención de enfermedades crónicas, como las enfermedades cardiovasculares, la diabetes mellitus, algunos tipos
de cáncer y la obesidad.4
La realidad demográfica de nuestro tiempo es el crecimiento rápido de los grupos de población mayores de 60
años de edad, por lo que las acciones de prevención, tanto
nutricionales como de salud para las personas ancianas,
son elementos que en la actualidad deben considerarse.
Algunas estrategias para que esto sea posible incluyen
mensajes de salud y nutrición en general, como parte de
una rutina de cuidado primario.5
*
**
Profesora investigadora de tiempo completo.
Pasantes del Servicio Social.
Departamento de atención a la salud, Universidad Autónoma
Metropolitana, Unidad Xochimilco.
Correspondencia: Dra. María del Consuelo Velázquez Alva. Calzada del Hueso 1100, Col. Villa Quietud, México, DF, CP 04960.
Tel.: 5483-7513, fax: 5483-7218. E-mail: [email protected]
Recibido: enero, 2003. Aceptado: febrero, 2003.
La versión completa de este artículo también está disponible en
internet: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx
84
Los adultos mayores de todos los niveles socioeconómicos están atentos a la posibilidad de adoptar nuevas conductas dietarias, en virtud de que confían en que éstas los
ayudarán a vivir de manera independiente, y consideran la
nutrición y el ejercicio como dos factores claves de los hábitos saludables que contribuyen a mantener su independencia. Como sucede en cualquier otro grupo de edad, algunos ancianos se podrán resistir a adoptar nuevas conductas que promuevan un estado de salud óptimo; sin embargo, comparados con la gente joven, los adultos mayores
están especialmente motivados a seguir con su independencia y mantener sus habilidades; ésta es la razón por la
que desean aprender y adoptar conductas y prácticas que
contribuyan al mantenimiento de un buen estado de salud.6
Por todo esto, los profesionales de la nutrición deberán
jugar un papel importante en la promoción de la salud y en
los programas de prevención de enfermedades de estos grupos etarios.4
¿Qué es la educación nutricional?
Se define como el proceso mediante el cual las creencias
y las actitudes, las influencias ambientales y los conocimientos sobre los alimentos conducen al establecimiento de hábitos alimentarios científicamente fundados, prácticos y acordes con las necesidades individuales y con
la disponibilidad de alimentos. 7 El Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos define la
educación nutricional como: la provisión de conocimientos, habilidades o asistencia para los adultos mayores
que les permitan comer adecuadamente desde el punto
de vista nutriticional. Es un proceso de intervención
diseñado para modificar los comportamientos que conduzcan al individuo a obtener un buen estado de salud y
una mejor calidad de vida. 6 Es, así mismo, un proceso
multidisciplinario que involucra la transferencia de información y la sustitución de los hábitos alimentarios actuales por otros más apropiados.
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LA IMPORTANCIA DE LA EDUCACIÓN NUTRICIONAL EN LOS ANCIANOS
De acuerdo con la Asociación Dietética Americana (ADA),
la educación nutricional se define como: cualquier clase de
aprendizaje dirigido a facilitar la adopción voluntaria de conductas alimentarias y otras relacionadas con la nutrición, orientadas a mejorar el estado de salud y el bienestar en general.
Las conductas se identifican a través de las necesidades, las
percepciones, las motivaciones y los deseos del grupo objetivo, así como de sus metas nutricionales y de salud.8
La educación nutricional es una parte esencial de la educación sanitaria dirigida al mantenimiento de la salud y, aún
más, es parte importante de la educación integral del individuo; por lo tanto, debe iniciarse lo más tempranamente posible para lograr un mayor impacto sobre el comportamiento
individual. Debe ser continua para incorporar los nuevos
conocimientos y los adelantos científicos. Su objetivo universal es la promoción de hábitos alimentarios correctos y
sus destinatarios son todos los individuos.
La importancia de esta rama de la nutrición consiste en
educar a los individuos para que los alimentos que componen su dieta sean los más indicados para mantener su salud.7 La educación nutricional debe centrarse en mensajes
positivos apropiados a cada grupo de edad, prácticos y
fáciles de comprender. Estos mensajes deben incluir información sobre los beneficios de tener conductas saludables
de alimentación.9
Si bien la solución de los problemas de nutrición depende en gran medida de un sólido desarrollo económico y
agropecuario del país, y de la cantidad y calidad de los
alimentos disponibles a precios razonables, se ha reconocido, en forma general, el hecho de que los hábitos alimentarios
y los patrones culturales también influyen en la nutrición.7
Por lo anterior, al brindar información nutricional y apoyo a
los familiares y/o cuidadores del paciente geriátrico, es posible mejorar sus condiciones nutricionales.10
En diversas revistas científicas se ha reportado la eficacia de los programas de educación nutricional y algunos
autores han encontrado que un buen plan de educación
comienza por identificar las necesidades y motivaciones de
la población objetivo, para seleccionar las conductas a cambiar, diseñar y establecer los conocimientos y las experiencias que faciliten la adopción de las nuevas, dando apoyo a
los aprendices para que identifiquen sistemas de soporte
para mantener esas conductas.
En 1973 Whitehead reportó estudios realizados desde
1900, y concluyó que muy a menudo los educadores se
centran en la difusión de información nutricional sólo espe-
rando y no llevando a cabo un cambio de conducta. Johnson
y Johnson,11 en 1985, reportaron que entre los factores que
influyen en las prácticas nutricionales se encuentran algunos de éstos: hacer un compromiso público, recibir información personalizada, enseñar a otros y tener una motivación
continua. Un programa de educación nutricional10 muestra
que dicha orientación puede tener éxito en la población de
edad avanzada, aunque esos programas necesitan ser cuidadosamente planeados y conducidos para alcanzar los
objetivos deseados.
Riviere y col.,10 en el 2001, realizaron un estudio cuyo
objetivo era determinar si un programa de educación
nutricional podía prevenir la pérdida de peso en pacientes
con enfermedad de Alzheimer. El grupo de intervención estuvo constituido por 151 pacientes con enfermedad de
Alzheimer y sus cuidadores, mientras que al grupo control
lo conformaron 74 pacientes y sus cuidadores. Después de
un año de seguimiento, la media del peso aumentó en el
grupo de intervención, mientras que en el grupo control
ésta disminuyó (p<0.005). Asimismo, el estado nutricional
se mantuvo en el grupo de intervención, mientras que en el
grupo control decreció de manera significativa (p<0.005),
por lo que estos resultados sugieren que un programa de
educación nutricional dirigido a individuos con enfermedad de Alzheimer y a sus cuidadores puede tener un efecto
positivo en el peso y la función cognitiva de los pacientes.
Hace poco, Millen y col.12 evaluaron un Programa de Nutrición para el Anciano (PNA) que proporcionaba nutrición
preventiva y servicios de salud a las personas mayores. La
investigación incluyó una muestra representativa de participantes del PNA y una muestra de no participantes. Las
entrevistas incluyeron datos demográficos, de salud y sociales, evaluaciones dietéticas, antropométricas y de funcionamiento físico. El estudio demostró resultados favorables, particularmente en la entrega de comidas balanceadas
y en otorgarles a los ancianos en alto riesgo oportunidades
de socialización. En comparación con quienes no participaron en el programa, los participantes estaban mejor nutridos (p<0.001). La investigación también demostró que en
términos de gasto federal, el Programa de Nutrición para el
Anciano es eficiente en cuanto a costo-beneficio. La importancia de la nutrición es la llave del PNA y esto es debido a
muchas razones, entre las que destaca el hecho de que la
población anciana se encuentra en un alto riesgo
nutricional, que puede ser modificado a fin de prevenir enfermedades crónico degenerativas y sus complicaciones.
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VELÁZQUEZ ALVA MC Y COL.
Los hallazgos sugieren que la integración de nutrición, salud y servicios sociales en este programa puede ofrecer
oportunidades considerables dentro de un modelo de prevención para la población anciana. Se concluye que el PNA
es un programa federal efectivo, eficiente, con un buen diseño y un buen enfoque, disponible para los nutriólogos y
otros profesionales de la salud para que puedan proporcionar a las personas ancianas oportunidades de socialización
y de mejorar su estado de salud.
La mayoría de los autores coinciden en que los programas basados únicamente en difundir la información no resultan en un cambio de conductas; es decir, que el conocimiento por sí solo no permite adoptar conductas
nutricionalmente adecuadas.6
¿Cómo se constituye un programa
eficaz de educación nutricional?
El propósito de la educación nutricional es facilitar el desarrollo de prácticas dietarias en una población objetivo.
Aprender y mantener nuevas prácticas dietarias requiere
que los aprendices integren nuevos conocimientos, habilidades y actitudes; por ello, deben conjugarse cuatro elementos esenciales en el aprendiz:
1. Cognición de los temas que se tratarán
2. Capacidad para llevar a cabo nuevas conductas
3. Compromiso con el cambio
4. Confianza en su capacidad de realizar el cambio (figura 1).6
Metas para los programas de
educación nutricional en ancianos
Con frecuencia, las personas ancianas se encuentran en
riesgo nutricional, y no sólo por problemas de digestión,
absorción o utilización de los nutrientes relacionados con
enfermedades crónicas, sino también como resultado de factores físicos, socioeconómicos y conductuales, que pueden llegar a limitar la cantidad o la calidad de los alimentos
que ingieren. Por esto, los ancianos son un grupo objetivo
de alta prioridad para recibir educación nutricional,13 por lo
que se han identificado una serie de metas para su educación nutricional (cuadro 1).14
Beneficios de la educación nutricional
Existen situaciones en que los adultos mayores no quieren o no pueden modificar sus conductas de alimentación.
Sin embargo, la educación nutricional a este grupo de la
población es benéfica y, contrariamente a lo que se piensa, los adultos mayores son responsables,14 tanto es así,
que existen reportes sobre hombres y mujeres de edad
avanzada que realizan cambios en su conducta alimentaria;
aunque muchas de las veces lo hacen por razones de salud.13 En la actualidad, continúan los debates sobre la eficacia de los cambios alimentarios y del estilo de vida en el
anciano; sin embargo, existen pruebas de que quienes reciben educación nutricional tienen un mejor pronóstico de
salud.14
Conclusión
Cada vez se reconoce más la importancia de reorientar el
estilo de vida de la población geriátrica; su alimentación,
sus hábitos y su actividad física con el propósito de lograr
una mejor calidad de vida. Las medidas de prevención, como
la educación nutricional, deben iniciarse a edades tempranas, aunque esto no necesariamente significa que no sean
eficaces en los grupos de edad avanzada. De hecho, proporcionar información nutricional a los ancianos y apoyo a
los familiares y/o cuidadores, permitirá mejorar sus condiciones de vida en general.
Compromiso
Capacidad
Cambios en la
conducta
alimentaria
Conocimiento
Confianza
Figura 1. Elementos esenciales para realizar y mantener cambios en la conducta.
86
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LA IMPORTANCIA DE LA EDUCACIÓN NUTRICIONAL EN LOS ANCIANOS
Cuadro 1. Metas para los programas de educación nutricional en el anciano
•
Mantener la actividad física
El ejercicio físico es decisivo para la salud de las personas mayores porque una de las características del envejecimiento es la
pérdida de músculo (sarcopenia), lo cual sólo se puede frenar con actividad física regular y consistente.
La actividad física debe estar sostenida por tres elementos fundamentales: la capacidad del individuo, los intereses y gustos de
cada persona y que ese ejercicio pueda hacerse en compañía de otros; es decir, se debe socializar esta actividad.
Es óptimo realizar una caminata diaria –comenzando en forma gradual hasta llegar a 30 minutos– durante la mayor parte de los días
de la semana.
Es necesario mantener niveles leves de actividad física para conservar o incrementar los requerimientos de energía, de esta forma,
los requerimientos de nutrientes se cubrirán con mayor facilidad.
•
Mantener un peso corporal adecuado
Reconocer que los beneficios de la reducción de peso en personas ancianas se relacionan con la prevención de otros padecimientos crónico degenerativos.
•
Mantener una dieta variada
El adulto mayor sufre algunos cambios que repercuten en la calidad y cantidad de los alimentos que debe consumir; sin embargo,
esto no quiere decir que tenga que suprimir alimentos de alguno de los grupos, más bien, tendrá que cuidar la forma de prepararlos
y seleccionar los que mejor se adapten a su condición económica y fisiológica.
Es recomendable el consumo diario de vegetales (en especial vegetales verdes), fruta, cereales, productos lácteos (bajos en
grasa), carne magra, pescado (2 a 3 veces por semana) y leguminosas, para optimizar la ingestión de nutrientes (calcio, zinc,
vitaminas del complejo B, magnesio).
•
Mantener una ingestión adecuada de líquidos
De uno a dos litros de agua diariamente.
El agua actúa como medio de transporte de los nutrimentos, constituye parte de las diversas sustancias del organismo y permite,
entre otras funciones, eliminar sustancias de desecho a través del riñón.
Algunos adultos mayores no toman la suficiente cantidad de agua, o la que necesitan, porque los hace orinar frecuentemente, sin
darse cuenta de que al dejar de beberla pueden incrementarse los problemas de digestión e, incluso, pueden deshidratarse, sobre
todo en épocas de calor.
•
Limitar el consumo de sodio
Su exceso se relaciona con el aumento de la presión arterial. Es un mineral que se encuentra de manera natural en los alimentos,
pero también se encuentra en forma de sal y regularmente se añade al preparar los alimentos o al consumirlos.
Se debe limitar el consumo de sodio eliminando alimentos salados. También se encuentra en grandes cantidades en los alimentos
industrializados, como los procesados, frituras, embutidos, pescado ahumado y los enlatados; y disminuyendo la cantidad de sal en
la preparación de alimentos y dejando de agregar sal a los alimentos ya preparados.
•
Fomentar la preparación y el consumo de los alimentos en compañía
Comer es la actividad social más disfrutada y la participación social fomenta mejores hábitos dietarios en la edad avanzada. Los
familiares, cuidadores y amigos deben compartir las horas de los alimentos con los ancianos.
La soledad puede reflejarse en pérdida del apetito. Muchas personas no sienten el deseo de preparar una comida para posteriormente comerla a solas.
Los cambios en la estructura familiar (la muerte del cónyuge, la independencia de los hijos) comúnmente llevan a la depresión, la
soledad y el aislamiento social, lo que resulta, en ocasiones, en un desgano en la alimentación. También puede ocurrir que el anciano
elija comidas rápidas con pobre valor nutricional (sodas, galletas). Es importante identificar y resolver estos problemas sociales
antes de lograr cambiar efectivamente el patrón nutricional.
•
No fomentar el uso de suplementos alimentarios
Combatir la mala información y los conceptos inadecuados sobre los beneficios de cierto tipo de suplementos alimentarios, particularmente los ricos en fibra.
La posición de la Asociación Dietética Americana, en cuanto al uso de suplementos alimenticios, es que comer una variedad de
alimentos es la mejor forma de obtener los nutrientes esenciales. Para quienes seleccionen el uso de suplementos, éstos no deben
exceder las RDAs.15
•
Evaluar los problemas de alimentación
Asegurarse que la pérdida del apetito por problemas de salud, uso de medicamentos, alteraciones dentales o pérdida en los sentidos
del gusto y olfato, sea valorada por un profesional de la salud.
Los ancianos consumen, con frecuencia, varios fármacos, debido a la elevada prevalencia de enfermedades crónicas que sufren.
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VELÁZQUEZ ALVA MC Y COL.
Los fármacos pueden interferir en el estado nutricional por varios mecanismos que guardan relación con la absorción, el metabolismo o la excreción de distintos nutrientes. Asimismo, la masticación del adulto mayor puede ser problemática por la pérdida de piezas
dentarias. Esto se debe, por un lado, a los cambios que van sufriendo la mandíbula y las encías y, por otro, al uso de prótesis dentales
mal adaptadas. En estas condiciones no es raro que el adulto mayor pase al estómago alimentos mal triturados o rechace las
preparaciones sólidas (en especial las carnes). La difícil masticación se une a la pérdida progresiva de los sentidos del gusto y
olfato, lo que limita aún más el gusto por la comida. De igual manera, se pueden agregar sequedad de boca (xerostomía) y
enfermedades periodontales.
•
Grupos objetivos de alto riesgo
Éstos incluyen: hombres que viven solos, personas de bajo nivel socioeconómico e individuos física y socialmente inactivos, así
como aquellos ancianos con daño cognitivo.
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La nueva dirección de correo electrónico de la
Dra. María Guadalupe Macedo, autora de
Los alimentos funcionales, un reto para el siglo XXI
y El yogur: un alimento funcional
(Nutrición Clínica 2002;5[3]:121-2, 172-81)
es la siguiente: [email protected]
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Nutrición Clínica 2003;6(1):89-92
Ensayo
Inseguridad alimentaria y estrategias nutricionales
en personas de edad avanzada: experiencias
latinoamericanas recientes
José Alberto Rivera Márquez,* Elvira Mandujano Candia**
Resumen
Abstract
La inclusión de los ancianos en los programas sociales de apoyo
a la alimentación es uno de los factores más importantes para la
disminución de la inseguridad alimentaria en este grupo poblacional.
En América Latina, las acciones en materia de política social que
favorecen el acceso a los alimentos o que los proporcionan de
manera directa al adulto mayor, hablan del compromiso de los
gobiernos de la región por el bienestar de quienes se encuentran
en etapas avanzadas de la vida. En los últimos años, son varios
los programas que incluyen componentes alimentarios o que han
sido diseñados específicamente para atender las necesidades
nutricionales de las personas de 60 años de edad o mayores. En
este trabajo se hace una revisión general de algunos programas
de apoyo a la alimentación para los ancianos y, en particular, de
las características de dos estrategias implantadas en la zona
conurbada de la Ciudad de México.
The use and dependence on food programs have been widely
acknowledged as leading factors contributing to reduce food
insecurity in old people. In Latin America, social policy actions
either ensuring access to food or directly delivering food items to
the elderly, enlighten local governments commitment towards the
well-being of this population group. In recent years, several
programs including food components or specifically aiming at
meeting food and nutrition needs of Latin American adults aged
60-and-over have been designed. This work provides a broad
review of selected food assistance-related programs for the
elderly in Latin America, focusing on two large-scale interventions
currently running in the Metropolitan Zone of Mexico City.
Palabras clave: inseguridad alimentaria, adultos mayores, América Latina, programas de apoyo.
Key words: food insecurity, elderly, Latin America, food
assistance.
Introducción
La mayoría de los adultos mayores de América Latina no se
alimentan en forma adecuada debido a la falta de oportunidades para generar ingresos que distingue a esta población, lo
que repercute en forma negativa sobre su estado nutricional
y de salud, concomitantemente con la elevada frecuencia
de enfermedades crónicas, la discapacidad y el abandono
familiar y social.
*
**
Licenciado en nutrición. Maestro en medicina social. MPhil in
Epidemiology and Population Health.
Pasante de la Licenciatura en Nutrición.
Departamento de Atención a la Salud. Universidad Autónoma
Metropolitana, Unidad Xochimilco.
Correspondencia: José Alberto Rivera Márquez. Universidad Autónoma Metropolitana-Xochimilco. Maestría en medicina social.
Calzada del Hueso 1100, Col. Villa Quietud, 04960, México, DF.
Recibido: noviembre, 2002. Aceptado: enero, 2003.
La versión completa de este artículo también está disponible en
internet: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx
La escasez y el desmantelamiento de los programas sociales diseñados para atender las necesidades específicas
de los ancianos son otro factor que afecta su calidad de
vida y reduce considerablemente sus expectativas de salud.
Todos estos factores, en conjunto, disminuyen las posibilidades de los ancianos de alimentarse adecuadamente, sobre todo de aquellos que viven en condiciones de miseria.
De acuerdo con el American Institute of Nutrition, la inseguridad alimentaria se define como el acceso deficiente o
incierto a los alimentos,1 y puede observarse en regiones
enteras, grupos sociales específicos, familias e individuos
manifestándose de formas distintas en cada uno de estos
grupos. Las personas de 60 y más años de edad tienen
mayor riesgo de manifestarla.
Diferentes investigadores han realizado importantes estudios sobre la seguridad y la inseguridad alimentaria; sin
embargo, poco se sabe sobre la distribución y los factores
que determinan la inseguridad alimentaria en los ancianos
Nutrición Clínica Volumen 6, Núm. 1, enero-marzo, 2003
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RIVERA MÁRQUEZ JA Y MANDUJANO CANDIA E
residentes de las áreas urbanas y rurales de América Latina.2-6
Inseguridad alimentaria durante la
vejez
Los adultos mayores que viven en condiciones socioeconómicas bajas tienen un mayor riesgo de padecer la inseguridad
alimentaria y, consecuentemente, problemas nutricionales de
diversos grados.
Debido a que en esta etapa la alimentación no está determinada únicamente por los ingresos económicos, diferentes investigadores reconocen que no existen métodos específicos para evaluarla; sin embargo, han propuesto un
conjunto de variables que ayudan a interpretar el problema,7-14 y que se resumen en el cuadro 1.
Cuadro 1. Variables relacionadas con la inseguridad alimentaria
en los adultos mayores
• Falta de oportunidades para generar ingresos.
• Problemas de salud y discapacidad.
• Experiencias previas de inseguridad alimentaria.
• Participación en programas alimentarios.
• Estrategias para amortiguar un acceso deficiente al alimento.
• Contar con familiares y amigos.
• Servicios en la comunidad.
La atención médica y la discapacidad en los ancianos
aumenta sus gastos y disminuye su capacidad de adquisición. El alto costo de los tratamientos en función de las
necesidades particulares de esta etapa implica una reducción del presupuesto destinado a la alimentación, mientras
que la discapacidad dificulta per se la salida del anciano a
los lugares de abastecimiento y limita su capacidad de preparar los alimentos, aunque vivir con su cónyuge o recibir
ayuda de familiares o amigos disminuye este efecto.
Con frecuencia, las experiencias previas de inseguridad
alimentaria hacen que los ancianos prevengan este tipo de
situaciones, aunque muchos de ellos no toman ninguna
medida precautoria hasta que los alimentos comienzan a
escasear y se ven forzados a llevar a la práctica una o varias
de las siguientes estrategias:
Programación del presupuesto para la compra de alimentos.
Compra de productos alimenticios baratos.
Limitar la cantidad servida en una ración, para hacer rendir la comida.
Almacenar alimentos para utilizarlos en épocas difíciles.
90
Pedir dinero prestado.
Aceptar comida como pago por realizar algunas actividades.
Otros aspectos, como vivir cerca de tiendas que venden
alimentos y productos a bajo precio, y contar con transporte adecuado a las necesidades de movilidad de los ancianos, influyen positivamente sobre la seguridad alimentaria
entre los individuos de este grupo.
Todas estas variables se relacionan para explicar la elevada frecuencia de la inseguridad alimentaria en las personas de edad avanzada, empero, la inclusión de los ancianos
en programas sociales puede influir en la evolución y el
resultado final de este problema. El compromiso de los gobiernos de asegurar condiciones de vida óptimas para los
adultos mayores se refleja a través del diseño y ejecución
de programas alimentarios.
Intervenciones nutricionales recientes
en América Latina
El combate a la inseguridad alimentaria de los adultos mayores no es una actividad reciente en América Latina e
incluye diferentes estrategias, como la entrega directa de
alimentos y despensas; la provisión de papillas y complementos alimenticios de fácil preparación; el subsidio de
productos y servicios que afectan el presupuesto familiar
destinado a la adquisición de alimentos; y la asignación
mensual de dinero para la compra de alimentos y productos básicos.
En el cuadro 2 se anotan algunas características de diferentes programas latinoamericanos cuyo propósito es mejorar la calidad de vida y la alimentación de sus beneficiarios.
En Argentina, hasta 1999, a través del programa Apoyo
Solidario a los Mayores (ASOMA), los beneficiarios recibían complementos alimenticios, despensas y orientación
nutricional. En Chile, en ese mismo año, el Programa del
Adulto Mayor comenzó a entregar un complemento alimenticio de la comida y la cena en forma de papilla. En Honduras, el Programa de Asignación Familiar (PRAF) continúa
otorgando subsidios a las personas de edad avanzada de
todo el país con el objetivo de mejorar sus condiciones de
vida. En Montevideo, Uruguay, los ancianos cuentan con
una tarjeta con la que obtienen descuentos en centros comerciales y, adicionalmente, la Intendencia Municipal
subsidia un conjunto de servicios, que incluyen algunas
actividades recreativas para ofrecer al anciano otro tipo de
satisfactores diferentes al económico.
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ESTRATEGIAS NUTRICIONALES Y VEJEZ
Cuadro 2. Programas de apoyo a la alimentación del anciano en América Latina
Programa
Objetivos y características principales
Beneficiarios
Tipo de beneficio
Apoyo Solidario
a los Mayores,
Argentina
Mejorar la calidad de vida de adultos mayores
de 60 años de edad en condiciones de alta
vulnerabilidad social
Ancianos identificados
como pobres
estructurales; sin
jubilación o pensión
Entrega directa de un
complemento alimentario y
despensas.
Talleres de educación
alimentaria
Dotación de “Crema Puré Años
Dorados”, elaborada a base de
cereales y legumbres y
enriquecida con diez vitaminas
y cinco minerales.
Se otorga una tarjeta con la
cual se obtienen descuentos
en comercios participantes
Entrega de vales de despensa.
Ofrece subsidios para las
personas adultas mayores,
con la finalidad de fortalecer
su poder adquisitivo
Programa del Adulto Dar respuesta adecuada a las necesidades
Mayor, Chile
nutricionales de las personas mayores de 70
años de edad, con la finalidad de mejorar su
calidad de vida.
Personas mayores de 70
años de edad inscritas en
los consultorios de
atención primaria
Tarjeta Mayor,
Uruguay
Mejorar la calidad de vida de los adultos mayores
Programa de
Asignación Familiar,
Honduras
Mejorar la calidad de vida de sus beneficiarios
Mayores de 60 años
sean o no jubilados o
pensionistas
Las familias, las mujeres
y los menores son los
beneficiarios principales;
sin embargo, existen
apoyos al adulto mayor
Cuadro 3. Apoyos alimentarios a los adultos mayores de la Ciudad de México y el Municipio de Nezahualcóyotl
Objetivos
Ciudad de México
Nezahualcóyotl
Mejorar el gasto destinado a la alimentación de personas
adultas mayores de 70 años de edad que viven en
condiciones de pobreza
Elevar la calidad de vida y la seguridad alimentaria de los
beneficiarios
Elevar los niveles de nutrición y bienestar de
los adultos mayores de 70 años de edad
Crear condiciones mínimas necesarias para
que los adultos mayores de 70 años de edad
vivan en condiciones de dignidad y plenitud,
reduciendo la incidencia de enfermedades
por desnutrición
Proporcionar un ingreso regular para que la falta de recursos
económicos no sea un obstáculo para que las personas
adultas mayores de 70 años de edad accedan a una
alimentación adecuada
Beneficio
Asignación mensual de $630.00 para la compra de alimentos
y productos básicos, a través de una tarjeta electrónica que
sólo puede ser usada para realizar pagos en supermercados
de las cadenas participantes
Dotación mensual de despensas de alimentos
a través de un tarjetón que identifica al
poseedor como beneficiario
Número de
beneficiarios
actuales
Aproximadamente 300 mil
30 mil
Selección de
beneficiarios
a) Personas adultas mayores de 70 años de edad de uno y
otro sexo que tengan por lo menos tres años de residencia
en el DF
b) Que vivan en unidades territoriales del DF clasificadas
como moderadamente pobres, pobres y extremadamente
pobres
a) Personas adultas mayores de 70 años de
edad
Marzo del 2001 a diciembre del 2006
Julio del 2002 a junio del 2003 (en su primera
fase)
Duración
b) Que residan en el municipio de
Nezahualcóyotl y que no sean beneficiarios de
ningún otro programa similar
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RIVERA MÁRQUEZ JA Y MANDUJANO CANDIA E
En México, el Instituto Nacional de Personas Adultas
Mayores (INAPAM) emite una credencial que permite al
titular gozar de diversos descuentos y el acceso gratuito a
distintos sitios, acontecimientos y servicios públicos. Estos apoyos benefician, sin duda, el presupuesto de los ancianos mexicanos y de sus familias.
En la Ciudad de México, las personas a partir de los 70
años de edad que viven en áreas consideradas como pobres, moderadamente pobres y extremadamente pobres, reciben mensualmente un apoyo económico a través del Programa de Apoyo Alimentario a la Personas Adultas Mayores, del gobierno local, para la compra de alimentos y productos básicos. En el municipio de Nezahualcóyotl, en el
área conurbada del Distrito Federal, las autoridades locales
reparten mensualmente despensas a las personas de ese
mismo grupo de edad a través del Programa Municipal de
Nutrición para los Adultos Mayores. Las principales características de ambas intervenciones se presentan en el cuadro 3.
REFERENCIAS
Conclusión
Los programas revisados en el presente estudio son sólo
algunos ejemplos de los esfuerzos que los gobiernos latinoamericanos están realizando para mejorar la calidad de
vida y de la alimentación de la población de edad avanzada.
Sin embargo, falta mucho por hacer y aprender en materia
de seguridad e inseguridad alimentaria durante la vejez.
La Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación (FAO) y la Organización Mundial
de la Salud (OMS) insisten en la importancia de destinar
mayores recursos a la caracterización de los problemas
derivados de un deficiente acceso a los alimentos en los
ancianos. 15 Esta preocupación la comparten quienes reconocen que las personas de edad avanzada constituyen un grupo socioeconómico con alto riesgo de sufrir
padecimientos asociados a la alimentación inadecuada que,
además, los hacen propensos a otras enfermedades y riesgos para la salud.16-19
Es necesario diseñar instrumentos que midan objetivamente el efecto de las estrategias nutricionales iniciadas por los gobiernos en América Latina de tal forma que
los resultados interpretados, junto con las experiencias
documentadas, sirvan para definir con mayor precisión el
tipo de apoyo que las personas de edad avanzada requieren.
9.
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Nutrición Clínica 2003;6(1):93-101
Ensayo
Cuando el destino nos alcance. Nuestros padres
en el proceso de envejecimiento y enfermedad:
un testimonio
Ma. Eugenia Lage Corona*
El tema sobre el que trata el presente trabajo es actual y,
según creo, común a muchas personas. La dinámica familiar, en particular cuando se tienen hijos adolescentes, cambia en función del envejecimiento de nuestros padres, y se
vuelve necesario encontrar un equilibrio que permita satisfacer las expectativas de todos.
Muchas mujeres, en la actualidad, retoman sus estudios o
su ejercicio profesional después de haberlos interrumpido a
causa de las obligaciones y responsabilidades que acompañan al feliz acontecimiento de ser madres. El reto al que nos
enfrentamos la mayoría de nosotras es el de encontrar un punto de equilibrio que nos permita cumplir los roles sociales de
madre y de esposa sin descuidar nuestra realización profesional. En el caso de la relación conyugal, particularmente, sólo la
creatividad y una firme voluntad de seguir adelante permiten
mantener el vínculo emocional que la situación requiere. Al
mismo tiempo, el inexorable envejecimiento de los padres comienza a manifestarse a través de varias enfermedades y de
una disminución gradual de sus facultades y capacidades.
En mi familia somos seis hermanos, cada uno ocupado
en su propia vida y en sus necesidades, apoyan a mis padres aunque de maneras muy distintas. Las visitas al médico sólo confirman los diagnósticos que son terribles por los
efectos que generan sobre toda la familia: la avanzada e
irrecuperable pérdida de la visión de uno, la silente enfermedad isquémica cerebral de la otra. Ambos males son el resultado de años de evolución: la una es la secuela de una
enfermedad congénita, la otra es la consecuencia del desarrollo gradual de varias placas ateromatosas. Su progresión
*
Licenciada en Pedagogía (UP), especialidad en Orientación y
Desarrollo Humano y en Psicoterapia Gestalt, IHPG, diplomado en adicciones (CAIPA).
Correspondencia: Lic. Ma. Eugenia Lage Corona.
E-mail: [email protected].
Recibido: noviembre, 2002. Aceptado: enero, 2003.
La versión completa de este artículo también está disponible en
internet: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx
fue sencilla, los cambios eran imperceptibles para quienes
convivíamos con ellos y de hecho, se retardaron lo suficiente para acostumbrarnos a ellos.
Hoy, todos sus hijos los apoyamos, cada uno en la medida de sus posibilidades, y a pesar de ello y de nuestras
mejores intenciones, los efectos que sus enfermedades tienen sobre su vida cotidiana no se pueden limitar. Las actividades con las que antes se recreaban, como la lectura, se
vuelven cada día más difíciles de realizar; su relación, que
durante 53 años se distinguió por su fuerza y estabilidad,
hoy se deteriora en la misma medida en la que la impotencia,
el coraje y la inseguridad los invade a ellos. Solían administrar un pequeño negocio que, junto con sus pensiones, les
daba estabilidad económica; sin embargo, hoy, como corolario de sus padecimientos y del ambiente económico del
país, su poder adquisitivo ha disminuido.
Sus ingresos ya no son suficientes, su situación actual
no les permite generarlos y, sin embargo, la independencia
que habían conseguido años atrás, con la misma fuerza que
la inercia, los obliga a seguir tomando decisiones: vender
su casa y comprar una más pequeña, adquirir otra propiedad que les genere un ingreso fijo a través de su renta,
etcétera. Pese a conservar la capacidad para tomar decisiones, sus enfermedades les dificultan afrontar las consecuencias de éstas.
La ayuda de mis hermanos, sin embargo, no es la que yo
quisiera. Ellos no invierten el tiempo suficiente para tomar
conciencia de la situación y yo no he logrado comunicarles
de manera clara y efectiva lo que espero de ellos. La tristeza,
el dolor, el agotamiento físico y mental que esta situación
me produce me está afectado en una forma que jamás sospeché. El límite entre pedir y exigir ayuda no se alcanza a
distinguir, y siento que no encuentro un equilibrio entre mis
necesidades y las necesidades de los demás.
A través de este artículo pretendo hacer un análisis de la
forma en la que el envejecimiento y la enfermedad de nuestros padres nos afecta y, mediante la aplicación de los atri-
Nutrición Clínica Volumen 6, Núm. 1, enero-marzo, 2003
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93
LAGE CORONA ME
butos que el existencialismo le concede al alma y los objetivos de la terapia gestáltica, propondré una forma más efectiva para afrontar esta situación que será, sin embargo, sólo
una descripción y no una técnica.
La forma en la que el envejecimiento y la enfermedad
trasciende a quienes los viven implica, en primera instancia,
un efecto físico y no requiere que intentemos cambiar el
curso de las cosas, se trata de una experiencia, un suceso
emocional que sólo puede ser observado y descrito.
El objetivo del presente trabajo es, pues, que las personas amplíen su conciencia de la situación y puedan, con
este nuevo marco de referencia, tomar mejores decisiones
para apoyar a sus familiares enfermos, cualesquiera que sean,
a la vez que se respeta su capacidad y su necesidad de
mantenerse independientes.
Cómo experimentan los atributos
existenciales las personas que se
enfrentan a la enfermedad y el
proceso de envejecimiento de sus
padres
Martínez, en su artículo titulado “Los atributos existenciales
como una metaestrategia psicoterapéutica”, nos dice que
“… los planteamientos de la filosofía existencial no se
encuentran del todo aprovechados por los terapeutas
gestálticos ni por muchos otros terapeutas de la corriente
humanista, y prestar mayor atención a dichos planteamientos puede potenciar el desarrollo profesional (y personal) de los terapeutas, así como el desarrollo personal
de sus clientes... Sirve de apoyo para vivir de una manera
más completa, auténtica y plena”.
La existencia, desde el punto de vista del existencialismo,
implica la conciencia del ser, es decir, la capacidad de una persona de percatarse de su presencia en el mundo y de la forma
como se comporta en él. Esta conciencia es una capacidad
exclusiva del ser humano que se adquiere de forma gradual.
Continúa Martínez: “El ser humano no nace dándose
cuenta de su ser en el mundo, sino que va dándose cuenta
de su propia existencia paulatinamente y conforme madura psicológicamente; además es un proceso que una vez
que inicia nunca termina … llamado despertar existencial.
(Además,) durante las primeras etapas de la vida, dado el
limitado desarrollo cognoscitivo, un individuo suele únicamente tener una idea vaga de su propia existencia y
atributos existenciales ... desde la adolescencia, al obtener la madurez cognoscitiva el individuo tiene la capaci-
94
dad de experimentarse a sí mismo en una forma completamente nueva y diferente; de cuestionarse sobre su vida y
descubrir su propio camino”.
El despertar existencial es importante para el ser humano
ya que a través de él se percata de su personalidad, de las
características de su vida, etcétera. Gracias a este proceso
las personas adquieren conciencia del qué en sus vidas, lo
que corresponde al objetivo gestáltico de “darse cuenta”,
por ejemplo, con respecto al envejecimiento de nuestros
padres: ¿qué sentimientos produce esta situación única y
particular en mi vida? ¿qué experimentan mi cuerpo, mis
emociones y mis sentimientos? ¿qué pensamientos me induce a generar?
El despertar existencial, por otra parte, nos ayuda a adquirir conciencia con respecto a la forma en la que una misma persona facilita la aparición de factores que influyen en
su vida, es decir, le ayuda a descubrir el cómo en su vida y,
hecho esto, a adoptar una postura consciente al respecto,
lo que corresponde al objetivo gestáltico de “la conciencia
del aquí y ahora”, por ejemplo, ¿cómo estoy reaccionando y
respondiendo a esta situación? ¿cómo estoy afrontando o
evitando esta situación? ¿cómo son los límites que estoy
poniendo?
El individuo en este proceso puede redefinir sus objetivos, sus motivaciones, sus creencias, etcétera, debido a que
el despertar existencial le da la posibilidad de asumir una nueva postura ante su existencia, esto es, el para qué de su vida,
lo que corresponde al objetivo gestáltico de “la responsabilidad”, por ejemplo: ¿para qué hago lo que estoy haciendo?
¿qué estoy buscando? ¿qué quiero lograr ? ¿qué me motiva a
hacerlo? ¿qué necesito yo y qué necesitan los demás?
Los atributos existenciales son las cualidades del ser, es
decir, las características de la existencia entendidas desde el
punto de vista de la fenomenología y que están presentes
en la condición de ser en el mundo. La terapia gestáltica,
como una corriente del existencialismo, aborda cinco problemas fundamentales: la muerte, la soledad, la libertad de
elección, la responsabilidad y el absurdo.
Cuando nos enfrentamos al hecho de que nuestros padres están envejeciendo, enfermando y perdiendo sus capacidades y, consecuentemente, su independencia, ¿en qué
forma se viven estos atributos existenciales?
Muerte
La cualidad finita de la vida es el hecho con el que la muerte nos confronta y genera, básicamente, dos tipos de actiNutrición Clínica Volumen 6, Núm. 1, enero-marzo, 2003
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CUANDO EL DESTINO NOS ALCANCE
tud, la que depende de su aceptación y la que le es antagonista.
La aceptación de la muerte nos permite valorar el tiempo,
las oportunidades y los sucesos de la vida; nos orienta a
concentrarnos en el presente y, al mismo tiempo, a aceptar
con resignación los sucesos inherentes al envejecimiento,
como son la pérdida de fuerza, juventud, salud y la muerte. La
negación, en cambio, genera sufrimiento para la persona que
la adopta y para quienes la rodean. Ignorar con obstinación
la idea de que nosotros o las personas que amamos podemos
morir, implica renunciar a la posibilidad de resolver los pendientes de cualquier tipo, de despedirse, de perdonarse, de
amarse y de disfrutar plenamente el momento presente.
Dice Villanueva, en su libro titulado Más allá del principio de autodestrucción, que “La única forma de trascender
la propia finitud es aceptarla; cuando un individuo en realidad le da la bienvenida a ésta, comienza a vivir con verdadera intensidad su vida en el único lugar y momento en que
la vida puede vivirse: aquí y ahora; entonces su existencia
se torna creativa, productiva, pues el ser se crea y se descubre a sí mismo a cada momento. Así principia una vida llena
de riquezas y valores tan inagotables y profundos, que encuentra la eternidad a cada instante; y al despedirse de
cada vivencia, encuentra otras nuevas experiencias tan llenas de significado, que entiende el valor de la vida. Sólo
aceptando la oscuridad de la noche se pueden descubrir
las estrellas. Es por eso que aprender a morir es aprender a
vivir, y aprender a vivir es aprender a morir”.
Aunque resulte paradójico, la amenaza de la muerte nos
ayuda a gozar plenamente la vida en el aquí y el ahora.
Abraham Maslow llegó a esta conclusión tras supervivir a
un primer infarto cardiaco, la perspectiva que le dio la idea
de morir le permitió gozar cada momento de su vida.
Soledad
La soledad es el sentimiento que sucede al hecho de que
cada persona experimenta un mismo suceso de forma distinta y única y, por lo tanto, nadie en el mundo es capaz de
entender completamente la experiencia particular de otra
persona a un acontecimiento determinado. No implica, desde el punto de vista existencialista, a la soledad física, pero
nos confronta con el hecho de que nadie puede sustituirnos y constituye, en el último de los casos, una consecuencia natural de vivir.
Al respecto, dice Villanueva que “El sentimiento de soledad proveniente del despertar existencial es, sin duda,
uno de los más difíciles de aceptar. Implica que absolutamente nadie en el Universo ve la vida como yo ni la ha
experimentado ni experimentará como yo lo hago; por lo
tanto, que nadie me puede comprender por completo, ni
yo a quienes me rodean. Lo que yo amo y disfruto, lo que
temo y repudio, lo que me entristece más y lo que llena mi
existencia de luz, todo eso es sólo mío y jamás alguien lo
experimentará como yo. Otros, basándose en sus propias
vivencias, podrán imaginar lo que me sucede; pero eso
será su fantasía sobre mí, porque lo que yo llevo dentro
sólo yo lo siento, y ni siquiera las palabras, por más elocuentes que sean, podrán transmitir mi vivencia personal.
Ésta es única e irrepetible”.
Según Fromm, para escapar del sentimiento de soledad
los seres humanos niegan su individualidad, fundiéndose
en forma simbiótica con otras personas o grupos a los que
les exige que piensen y sientan como él, o bien, se esfuerza
por aniquilar su propia verdad interior responsabilizando a
los otros y exigiéndoles que quiten de él sus propios sentimientos de soledad o dolor. Lo que intenta es anular su ser
en el mundo único e irrepetible y, junto con éste, su soledad. La única opción que tiene para salir de esta encrucijada
es reconocer y aceptar su soledad, pues sólo así podrá superarla a través de la fraternidad y el amor genuino, ya que
únicamente puede haber una relación amorosa entre dos
personas si ambas se aceptan a sí mismas y al otro como
entidades distintas e independientes.
Libertad de elección
El existencialismo propone que la elección es un atributo fundamental e ineludible de la existencia, incluso la negativa de
elegir implica ya una elección que, inexorablemente, generará
consecuencias de las que tendremos que ocuparnos.
De acuerdo con Martínez, “ (la) libertad de la que estamos hablando no implica la ausencia de restricciones…
son precisamente (ellas) las que nos llevan a optar y a no
poder dejar de hacerlo”.
Incluso en las situaciones inevitables, como la enfermedad, la vejez y la muerte, conservamos la libertad de elegir
qué tipo de actitud tomaremos cuando nosotros o alguno
de nuestros familiares, incluyendo a nuestros padres, nos
enfrentemos a ellas.
Viktor Frankl nos relata: “Los que estuvimos en los campos de concentración recordamos a los hombres que iban
de barracón en barracón consolando a los demás, dándoles el último trozo de pan que les quedaba. Puede que
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fueran pocos en número pero ofrecían pruebas suficientes
de que al hombre se le pueda arrebatar todo excepto una
cosa: la última de las libertades humanas, (es decir,) la
elección de la actitud personal ante un conjunto de circunstancias para decidir su propio camino.
“El tipo de persona en que se convertía un prisionero
era el resultado de una decisión íntima y no únicamente
producto de la influencia del campo... La forma en que
soportaron su sufrimiento fue un logro interior genuino.
Es esta libertad espiritual que no nos pueden arrebatar lo
que hace que la vida tenga sentido, propósito.”
Muchas personas dejan que otras personas decidan por
ellas (confluencia), postergan indefinidamente la toma de
decisiones (deflexión) o evitan, incluso, entrar en contacto
con nuevas situaciones que requieran tener que decidir algo
(fijación). La única solución en estos casos consiste en adquirir conciencia plena sobre la elección implícita en su negativa a decidir.
El objetivo de cualquier terapia es liberar a la gente, es
decir, desarrollar su capacidad de decidir consciente y responsablemente ante las diversas circunstancias de la vida.
Con respecto al envejecimiento de nuestros padres y
sus consecuencias inherentes, ¿qué actitud decidiremos
tomar?
Responsabilidad
Se pueden elegir nuestras acciones, pero no sus consecuencias, aun cuando éstas parecían en principio adecuadas, su
resultado final no depende completamente de nosotros y se
necesita responsabilidad para actuar en consecuencia.
Resulta difícil distinguir el límite de nuestra responsabilidad en el momento de apoyar a nuestros padres, otrora
independientes, para afrontar el proceso de envejecimiento
y de sus consecuencias.
La sociedad considera una obligación moral el atender a las personas de edad avanzada, y sin embargo, este
concepto no rige la voluntad libre y no hay sanciones
para quien decida no hacerlo ni recompensa para quien
lo haga.
Dice Valencia, con respecto al cuidado de los ancianos:
“Nunca dé nada a su ancianito(a) por creencias o presiones religiosas, familiares, económicas, etc. Si decide atender a su ancianito(a) hágalo con convicción. Nada le
pasará si se queda solo algunas horas y usted recarga
pilas. Sólo entonces los cuidados que le brinde serán de
calidad y no por compromiso”.
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La responsabilidad estriba en decidir con plena conciencia la forma en la que habremos de apoyar a nuestros padres, con respeto y sin menoscabo de su autonomía, y de
responder cualesquiera que sean las consecuencias.
El absurdo o la ausencia de sentido
Martínez, en su artículo, dice que: “Una vez que me doy
cuenta que no puedo escapar de la muerte, de que no puedo renunciar a mi libertad ni a mi responsabilidad, y que
además estoy solo, comienzo a preguntarme ¿para qué
sirve la vida? ¿qué sentido tiene?... Nos encontramos con
un gran vacío por respuesta. No existe un sentido dado
previamente para la existencia, al menos no uno que podamos conocer sin que se requiera la fe en un precepto
religioso”.
En la experiencia de la enfermedad y la muerte, el absurdo
se presenta en toda su expresión. ¿Cuál es el propósito de
estos fenómenos? ¿qué sentido tiene el dolor y el sufrimiento
que se generan alrededor de estas experiencias? ¿es necesario pasar por esto? ¿no existe alguna manera de evitarlo?
Sea cual fuere la respuesta a estas interrogantes, ninguna sirve para algo más que encontrar consuelo ante lo inevitable. El sentido de la vida, y en última instancia el de la
muerte, sólo se entiende en la mayoría de los casos a través
de la retrospección que permitirá el crecimiento espiritual
del enfermo y de sus familiares.
Con respecto a este sin sentido, Viktor Frankl nos dice:
“Pero también es positiva la vida que está casi vacía tanto de creación como de gozo y que admite una sola posibilidad de conducta, a saber, la actitud del hombre hacia su
existencia, una existencia restringida por fuerzas que le
son ajenas. A este hombre le están prohibidas tanto la
vida creativa como la existencia de goce, pero no sólo son
significativas la creatividad y el goce, sino que todos los
aspectos de la vida son igualmente significativos, de modo
que el sufrimiento tiene que serlo también. El sufrimiento
es un aspecto de la vida que no puede erradicarse, como
no pueden apartarse el destino o la muerte. Sin todos ellos
la vida no es completa”.
Cómo enfrentar la enfermedad en la
vejez
La enfermedad de uno de sus miembros le impone a la familia mayores problemas, desde los económicos hasta los
emocionales, e implica un cambio de las responsabilidades
y de las pautas de relación de cada uno de sus integrantes
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CUANDO EL DESTINO NOS ALCANCE
debido a que todos en conjunto constituyen un sistema y,
por lo tanto, la afectación de uno influye en los demás.
Ser testigo de los efectos que una enfermedad produce en
un ser querido es una experiencia dolorosa, pero es importante reconocer que no todo será tristeza. Muchas familias, en
medio de la adversidad, experimentan orgullo al redescubrir
su capacidad para resolver juntos situaciones difíciles a través del trabajo en equipo de todos sus miembros.
Al ayudar, por ejemplo, a una persona con problemas de
memoria a disfrutar el mundo que la rodea, es posible que
usted renueve su propia alegría y fortalezca su capacidad
de disfrutar de las cosas simples de la vida como jugar con
un cachorro, disfrutar de las flores, etcétera, y que aumente
la confianza en usted, en los demás o en Dios.
En el libro Cuando el día tiene 36 horas la doctora Nancy
Mace nos habla de lo que sucede en las familias que pasan
por esta experiencia y algunos consejos de manejo práctico
de la situación.
lidad del bienestar familiar y del padre enfermo, un fenómeno llamado inversión de roles, aunque el término cambio de
roles y responsabilidades lo describe más adecuadamente.
Esta situación es especialmente difícil debido a que, por lo
general, implica sentimientos de culpa en los hijos debido al
choque que se produce entre las necesidades objetivas captadas por el hijo y las necesidades subjetivas, no siempre
consideradas ni satisfechas, del padre enfermo.
3. El familiar enfermo también se debe adaptar al cambio de roles, responsabilidades y expectativas que afecta a
la organización familiar en general, lo que implica en la mayor parte de los casos ceder, al menos en forma parcial, su
independencia y autoridad. El rol que el enfermo había tenido en la familia hasta antes de su enfermedad influye en su
capacidad de adaptarse a su nueva situación, independientemente de la cual se le debe ratificar su importancia como
miembro de la familia a través de acciones como consultar
su opinión, hablarle, escucharle, etcétera.
Cambio de roles
Los roles, las responsabilidades y las expectativas de los
miembros de una familia cambian cuando uno de ellos se
enferma.
El rol de una persona dentro de su familia se establece
con el tiempo y no siempre resulta fácil de definir, aunque en
ocasiones ciertos roles llevan implícitas ciertas responsabilidades, estos conceptos no siempre se correlacionan. El rol
es la función que una persona cumple dentro de la organización familiar e influye en la forma como los demás lo ven y
en lo que esperan de él; las responsabilidades son las tareas que cada uno tiene asignadas dentro de la organización familiar. En función del cambio de roles y responsabilidades, las expectativas de cada uno de los miembros de la
familia y de la organización familiar en conjunto cambian,
cuando uno adquiere conciencia de estos cambios y los
comprende resulta más sencillo entender los problemas que
surgen y resolverlos, en el último de los casos la familia
enfrenta situaciones como ésta en diferentes épocas de su
evolución, por ejemplo durante la adolescencia de los hijos;
sin embargo, se deben tener en cuenta las siguientes situaciones para ajustarse más fácilmente a las nuevas responsabilidades:
1. La relación conyugal cambia cuando uno de ellos
enferma.
2. La relación entre un padre enfermo y sus hijos mayores cambia, generalmente el último asume la responsabi-
Cómo afrontar los cambios de roles y los
conflictos en la familia
Cuando la familia no se pone de acuerdo o cuando toda la
carga recae sobre una persona, los problemas se incrementan.
Atender a un paciente con una enfermedad debilitante suele ser demasiado trabajo para una sola persona, por lo que la
colaboración de toda la familia, económica, física y emocional, es necesaria.
El primer paso para manejar el cambio de roles y responsabilidades es reconocer que se trata de un proceso inherente al desarrollo familiar y que no es una consecuencia
exclusiva de la enfermedad de alguno de sus miembros.
Como se analizó antes, ciertos roles llevan implícitas algunas responsabilidades que requieren la modificación de las
expectativas y de ciertos aspectos de la vida de la persona
a la que se le asigna el nuevo papel, esta renuncia provoca
sus propias respuestas emocionales en el individuo y son
las responsables de la mayor parte de los problemas que
afectan a la familia. Reconocer este mecanismo le ayudará a
sentirse menos asustado y le permitirá establecer una comunicación adecuada entre las partes afectadas.
Distinga las tareas que el familiar enfermo aún puede
realizar, esto, además de simplificar el problema, le permite al
paciente reafirmar su independencia y su autoestima. La
parte más importante en este proceso consiste en encontrar
el equilibrio entre lo que usted espera de su familiar y sus
capacidades, piense que no encontrarlo supone un efecto
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negativo sobre él. Cuando es su mismo familiar el que subestima sus capacidades, simplifique las tareas de modo que
él pueda realizar al menos una parte.
Intente asistir a grupos de apoyo de familiares de personas con la misma enfermedad que la del suyo, además del
apoyo moral que esto implica, resulta más sencillo lograr
conciencia plena de su situación, de los cambios que resultan de ella y de la mejor manera de afrontarlos.
Las juntas familiares
Una de las formas más eficaces de afrontar este tipo de
situaciones y determinar claramente las tareas y el dinero
que cada uno de los miembros de la familia tendrá que aportar, la constituyen las juntas. Cuando resulte difícil convocar a una puede servirse de un mediador, que podría ser el
médico del enfermo o su consejero, de esta manera resulta
más sencillo, incluso, definir los acuerdos.
Existe un conjunto de reglas básicas que vale la pena
definir desde su inicio para que la junta familiar sea exitosa:
• Deben asistir todos los miembros de la familia, incluso
los niños.
• No se interrumpirá a ninguna persona cuando tenga la
palabra, aun cuando no se esté de acuerdo con lo que esté
diciendo.
• Defina claramente el problema que se pretende resolver a través de la junta.
• Defina claramente lo que cada uno de los familiares está
haciendo en la actualidad, lo que se debe hacer y quién lo hará.
• Defina cómo y cuándo se debe apoyar a otro miembro
de la familia.
• Tome en cuenta las propuestas y los sentimientos de
todas las personas.
La tranquilidad de su familiar enfermo bien vale la pena
olvidar antiguos problemas familiares, tal vez no sea posible
llegar a un consenso que satisfaga a todos, pero concéntrese
en los acuerdos a los que pudieron llegar, esto los animará y
tal vez haga que su próxima reunión tenga más éxito.
Qué puede hacer para ayudar cuando usted
no es el responsable principal
A pesar de sus diferencias, en situaciones como la enfermedad de uno de sus miembros, las familias generalmente logran acuerdos útiles:
• Manténgase en contacto con el familiar responsable,
lo que le permitirá darse cuenta de los momentos en los que
se necesite su ayuda.
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• Evite la crítica.
• Reconozca que el responsable principal tiene la última
palabra.
• Manténgase informado. Puede ayudar mejor si comprende la enfermedad y las dificultades por las que pasa el
responsable.
• Haga las tareas que solía hacer el enfermo, como llevar
el coche al mecánico, etcétera.
• Demuéstrele su apoyo a su paciente a través de detalles como prepararle y llevarle comida, etcétera.
• Déle al familiar responsable lapsos en los que pueda
descansar y reanimarse.
• Consiga ayuda si no puede proporcionarla personalmente.
En qué forma le afecta a usted
atender a una persona enferma
Las personas que atienden a sus familiares enfermos pueden experimentar diversos sentimientos positivos o negativos e incluso una combinación de ambos tipos.
Reacciones emocionales
Las personas experimentamos de diferentes maneras una
misma situación y, dado que la mayor parte de las veces
nuestros sentimientos son el producto de este fenómeno,
generamos también sentimientos diferentes y de distinta
intensidad, con base en lo cual la gente suele pensar que
existen sentimientos inaceptables y a nuestro particular
conjunto de emociones se agrega la soledad.
Los sentimientos adversos son frecuentes, aunque la
mayor parte del tiempo no seamos conscientes de ello. A
menudo el amor y el desamor, por ejemplo, se experimentan
al mismo tiempo con respecto a una misma persona y lo que
varía es la intensidad con que uno u otro se manifiestan en
el curso del tiempo. Los sentimientos intensos asustan a la
mayoría de las personas porque resultan incómodos, los
predisponen a reaccionar con vehemencia, o porque les preocupa la opinión que los demás tengan con respecto a su
particular forma de sentir.
No hay una manera correcta de sentir, si bien, lo importante es reconocer nuestros sentimientos y entender su origen y su propósito debido a que, en la mayoría de las personas, ellos determinan sus pensamientos, sus acciones y
sus actitudes.
Sin embargo, los sentimientos negados también influyen en la toma de nuestras decisiones, en ocasiones ni siNutrición Clínica Volumen 6, Núm. 1, enero-marzo, 2003
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CUANDO EL DESTINO NOS ALCANCE
quiera logramos entender el porqué de nuestros actos. La
principal ventaja de reconocer nuestros sentimientos y su
origen real estriba en la capacidad que nos da de decidir con
plena conciencia la forma en la que habremos de comportarnos ante una situación determinada. En el caso de las conductas irritantes que algunos enfermos tienen, por ejemplo,
entender que son una consecuencia de su mismo padecimiento modifica nuestros sentimientos y nuestras actitudes,
lo que da pie a que podamos cuidarla eficiente y adecuadamente, aunque cada persona y cada familia son diferentes.
Enojo. La enfermedad de su familiar por sí sola le puede
provocar enojo, además de todos los otros sucesos que
pueden ocurrir concomitantemente con ella, como la falta
de apoyo de su familia, la actitud y la conducta del enfermo
y particularmente su propia forma de sentir.
Enojarse con los médicos y otros profesionistas que colaboran en el cuidado de su familiar genera sentimientos de
animadversión que no siempre están justificados. Enojarse
con Dios y reclamarle tampoco es una buena estrategia debido a que, una vez tranquilo, su desplante le parece pecado y lo involucra en un círculo vicioso en el que sólo se
priva de la fortaleza y el consuelo que requiere en esos
momentos de tribulación; sin embargo, este tipo de luchas
es parte de la experiencia de la fe.
Vergüenza. Las personas que no forman parte de su
núcleo familiar generalmente no saben que la actitud y muchas de las conductas de un enfermo son consecuencia de
su padecimiento y no de su voluntad, por lo que pueden
producirle vergüenza fácilmente.
Desesperación. El trato con médicos y otros profesionistas
con trato deshumanizado, la falta de información acerca del
padecimiento y la imposibilidad de contar con un tratamiento
definitivo son factores que conducen a la desesperación.
La mayoría de las personas tiene una amplia variedad de
recursos para vencer este sentimiento, si bien es imposible
que cure a su familiar, está muy lejos de ser impotente. Hay
muchas cosas con las que se puede mejorar la calidad de
vida de un paciente y, consecuentemente, de su familia,
algunas de las cuales se presentan a continuación:
• Las cosas a menudo parecen peor de lo que son cuando se les mira en conjunto, concéntrese en cambiar las cosas pequeñas que sean susceptibles de modificarse.
• Viva cada día según se presente.
• Infórmese acerca de la enfermedad.
• Platique con los miembros de otras familias con situaciones similares.
• Participe en grupos de intercambio de información, apoye la investigación y haga que otras personas colaboren.
• Discuta sus sentimientos con su médico, trabajador
social, psicólogo o clérigo.
Culpa. El sentimiento de culpa se produce cuando nuestros sentimientos gobiernan nuestros actos y procedemos
injustamente contra alguien, cuando contravenimos las órdenes del que en otro tiempo fuera independiente y capaz, o
bien cuando incumplimos con un alto, y generalmente exagerado, sentido de responsabilidad del cuidado del familiar
enfermo.
Manejar este tipo de sentimientos es relativamente sencillo, pero requiere responsabilidad, el primer paso consiste
en aceptar que la culpa es un problema, es decir, que su
presencia afecta nuestra capacidad de decidir.
Cuando el enfermo dice cosas como: “Prométeme que
nunca me llevarás a un asilo”, conviene recordar que en
ocasiones él no puede tomar decisiones de forma responsable y que, en tal circunstancia, la responsabilidad recae en
usted y debe actuar no con base en el sentimiento de culpa,
sino en el del bienestar de la persona.
Si no se siente cómodo cuando trata de distraerse lejos
del enfermo, recuerde que es importante que su propia vida
tenga sentido y significado y que no se base únicamente en
cuidar de alguien más. En la misma medida en la que usted
se sienta animado, descansado y fortalecido, la atención
que le dé a su familiar será mejor.
Sentirse culpable y atado a ellos a pesar de haber intentado diligentemente todas estas estrategias, puede ser un
síntoma de depresión y requiere otras medidas.
Duelo. Conforme la enfermedad evoluciona, la persona
enferma cambia y este cambio es el presagio inminente de la
pérdida del vínculo emocional que se mantenía con esa persona. Se añora el tipo de persona que nuestro familiar solía
ser, y se vive continuamente entre la esperanza y la desesperación hasta que una tristeza profunda nos embarga al punto
en el que el llanto es la más común de nuestras respuestas.
El duelo típicamente se asocia con la experiencia emocional
que sucede a la muerte de alguien, pero representa en sí mismo
la respuesta a la pérdida, cualquiera que sea su causa, de una
persona amada, incluso cuando físicamente está presente.
Cuando el duelo sigue a la muerte es un dolor intensísimo
que disminuye gradualmente y da paso a la resignación; en
cambio, cuando se asocia con una enfermedad debilitante
y degenerativa de una persona a la que amamos, parece
prolongarse indefinidamente y se incrementa cuando la per-
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sona enferma percibe su deterioro físico y mental. La esperanza, en tal circunstancia, alterna con la ira y la tristeza que provoca el saber que su condición es irreversible, y justo cuando uno
piensa que ha logrado adaptarse al cambio, una nueva crisis
sobreviene y ha de experimentar de nueva cuenta el duelo.
Ciertos cambios en particular, como los provocados por
los padecimientos neurológicos, son más difíciles de aceptar con resignación debido a que afectan directamente aspectos básicos de la personalidad de nuestro familiar, como
la toma de decisiones, el trato con la gente, etcétera, e incitan en nosotros estados de tristeza recíprocos al lazo emocional que nos une con esa persona y que la mayoría de las
personas no puede entender.
El duelo, cuando sigue a la muerte de una persona, es
aceptado por la mayoría de la gente, no así el que sucede a
la enfermedad de un familiar, que incluso es malinterpretado
y subestimado.
Nada aminora la experiencia del duelo salvo, probablemente, el compartir nuestra experiencia con los miembros de
otras familias que están pasando por situaciones similares.
A pesar de que típicamente la gente opta por no compartir
su dolor con nadie más que los implicados en él, la perspectiva que brinda su discusión analítica deriva en tranquilidad
y fortaleza, ambas necesarias para continuar en el proceso.
Depresión. La depresión es un estado de constante tristeza que se prolonga indefinidamente y que se acompaña
generalmente de apatía, abulia, ansiedad, disminución del
apetito e insomnio.
Muchas personas encuentran alivio a través de los grupos de apoyo o mediante la realización de actividades que
resultan especialmente agradables. El descanso físico es importante pues el agotamiento incrementa las manifestaciones
del estado depresivo, por lo que el apoyo familiar expedito
resulta de suma utilidad para la persona que la padece.
Reacciones físicas
Fatiga. La fatiga y la depresión suelen manifestarse concomitantemente y la una puede ser consecuencia o causa de la
otra. La fatiga normalmente aparece en la persona responsable de cuidar al enfermo debido a que, por lo general, no
descansa lo suficiente debido al exceso de trabajo.
Enfermedades. Las personas cansadas y con alteraciones
del ánimo se enferman más frecuentemente que aquellas que
no manifiestan estas alteraciones. Cuando la persona responsable del cuidado del paciente se enferma las cosas se complican más, incluso para ella.
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Haga todo lo posible por descansar lo suficiente, mantenga una dieta equilibrada, haga ejercicio y ceda la responsabilidad del cuidado del enfermo a otra persona a manera
de vacaciones.
Evite los excesos en la ingestión de alcohol, comida o la
administración de fármacos. Consulte periódicamente a un
médico para detectar problemas de salud como anemia,
hipertensión, etcétera.
Generalmente diferimos las actividades que nos permiten conservar la salud debido a la falta de tiempo o a la
escasez de dinero; sin embargo, por su propio bien, y en
consecuencia, del de su familiar enfermo, haga todo cuanto
esté a su alcance para conservarla.
El futuro
Es importante que haga planes para el futuro que permitan
estar preparados para afrontar los cambios que el enfermo
experimentará, de tal forma que resulten menos dolorosos.
El estado del enfermo cambiará conforme la enfermedad
avanza y ello implica que su atención y cuidados también
tendrán que modificarse, con base en lo cual será necesario
reconocer su capacidad para afrontar estos cambios teniendo en cuenta su estado emocional y las otras obligaciones
que tiene, como aquellas con su cónyuge, con sus hijos, en
su empleo, etcétera. Tenga presente, además, que cualquier
decisión que tome afecta a su familia, independientemente
de que sea usted quien asuma la responsabilidad.
Considere buscar ayuda profesional e inste a su familia a
ayudar física, emocional y económicamente. Es muy importante planear todo lo relacionado con los gastos, especialmente cuando los ingresos son limitados, debido a que la
atención de un paciente grave implica gastos mayores. Ayude a su familiar a resolver las cuestiones legales de modo
que no queden pendientes, al mismo tiempo, tome usted las
precauciones necesarias para que su familiar pueda contar
siempre con la ayuda que necesita.
Resulta sumamente importante adecuar el lugar de residencia de su familiar a sus condiciones actuales y a aquellas que le depare la evolución de su enfermedad. La ubicación, la conformación y los gastos de manutención que genere son los aspectos principales que debe considerar al
respecto.
Muerte de la persona a su cargo
La muerte es un acontecimiento natural al que, por log eneral,
aceptamos, al menos intelectualmente. Cuando la muerte
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CUANDO EL DESTINO NOS ALCANCE
sobreviene a una enfermedad debilitante de larga evolución
suele generar, las más de las veces, sentimientos adversos
en las personas que estuvieron implicadas en el cuidado del
paciente. El duelo y la confortante idea de que, al menos
para quien estuvo enfermo el sufrimiento terminó, son los
sentimientos que la gente en esta situación experimenta con
mayor frecuencia.
No existe, y es sumamente importante recordarlo, una
manera correcta de sentir la muerte de una persona. El alivio
que supone la muerte de una persona cuya enfermedad y
deterioro progresivo le han provocado mucho dolor durante mucho tiempo, es un sentimiento común, pero hay quien
a pesar de ello sentirán pesar. La conjunción de ambos sentimientos, en intensidades distintas, es lo habitual. En cualquier caso, reconocer y departir estos sentimientos constituye la mejor estrategia para afrontarlos.
Sea cual fuere nuestra respuesta emocional ante la muerte de un ser amado, los sentimientos cambian con el paso
del tiempo.
Cómo cuidarse a sí mismo
Los cuidados y atenciones que se le brindan a un enfermo
dependen directamente del bienestar de la persona que lo
atiende. Es esencial, por lo tanto, encontrar alternativas para
procurarse las atenciones necesarias de modo que pueda
contar siempre con los recursos emocionales y físicos necesarios para la adecuada atención de su familiar.
• Procúrese tiempo libre.
• Obséquiese con atenciones o regalos periódicamente.
• Fortalezca los vínculos emocionales con su pareja, sus
familiares y amigos.
• Evite el aislamiento.
A lo largo de esta lectura se han hecho varias recomendaciones para enfrentar la enfermedad de alguno de nuestros familiares. La mayor parte de las veces, sin embargo,
resulta difícil seguir adelante y la búsqueda de otro tipo de
apoyo se hace necesaria.
La familia del enfermo, especialmente los miembros implicados directamente en su cuidado, se pueden beneficiar con la terapia psicológica. Uno de sus tipos en particular, la terapia gestáltica, resulta ideal debido a que a través de la descripción de los sucesos y cosas presentes a
nuestro intelecto, logra captar su esencia y nos ayuda a
ampliar nuestra conciencia holística, es decir, la conjunción de la conciencia intelectual, emocional y organísmica,
lo que nos permite responsabilizarnos y tomar decisiones
adecuadas que influyen positivamente en el enfermo y la
familia.
Epílogo
La vida ha seguido su curso, desde que comencé este trabajo han pasado aproximadamente seis meses y me pregunto si toda esta información ha tenido algún efecto en mí.
Al principio, me sentía muy presionada, igual que si una
gran ola estuviera encima de mí, me sentía llena de miedo y
con mucha ansiedad. Hoy, sin embargo, puedo aceptar libremente ese miedo y la ansiedad, estoy consciente del
efecto que estos sentimientos tienen sobre mí y de esa forma el impacto ha disminuido.
Pasé de ser la protagonista de una serie de trágicas fantasías a vivir sólo el momento presente, es decir, de acuerdo
con la terapia gestáltica, me di cuenta. El sentido tan exagerado de responsabilidad que me había impuesto cedió cuando fui capaz de mantener una distancia emocional sana y de
aclarar los límites de mi capacidad de ayuda. La conciencia
plena de lo que puedo y deseo dar me hizo responsable del
momento presente, del aquí y ahora de la terapia gestáltica,
y al mismo tiempo me permitió tomar decisiones responsables, proactivas y centradas en mi situación personal y en la
de mi familia, alcanzando de esta forma el tercer objetivo de
la terapia Gestalt.
Espero que el presente trabajo sea de ayuda para las
personas que están pasando por una situación similar y
que aquellas que no la han pasado puedan comprender mejor
a quienes la están viviendo.
BIBLIOGRAFÍA
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Estrada LI. El ciclo vital de la familia. México: Grijalvo, 1997.
Frankl V. El hombre en busca de sentido. 11ª edición. Madrid:
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a enfermos con pérdida de memoria, demencia senil y
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México: Grijalvo, 1996.
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10. Viorst J. El precio de la vida. Las pérdidas necesarias para
vivir y crecer. Buenos Aires: Emecé Editores, 1986.
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Nutrición Clínica 2003;6(1):102-4
Revisión crítica de la literatura
Yolanda Méndez Romero*
Aspectos nutricionales relevantes en el
paciente de la tercera edad
La ingestión de grandes dosis de vitamina A puede influir en la aparición de fracturas en las mujeres postmenopáusicas. Feskanich D, Singh V,
Willett W, Colditz G. Vitamin A intake and hip fractures among postmenopausal women. JAMA
2002;287:47-54.
Resumen: La ingestión de cantidades tóxicas de vitamina A
afecta la remodelación ósea y genera efectos adversos en el
esqueleto. El consumo de grandes cantidades de vitamina
A incrementa el riesgo de fracturas. Los resultados de los
estudios en animales sugieren que el consumo de ácido
retinoico suprime la actividad osteoblástica, estimula la formación de osteoclastos y antagoniza el efecto de la vitamina D para mantener las concentraciones séricas de calcio, lo
que acelera la reabsorción ósea y condiciona la aparición de
fracturas. En los seres humanos, la ingestión de grandes
cantidades de vitamina A ocasiona hipercalcemia y anormalidades óseas, además, en los pacientes con padecimientos
dermatológicos tratados con retinoides disminuye la masa
ósea y las concentraciones séricas de los marcadores
bioquímicos de recambio óseo.
Se presume, incluso, que la ingestión de grandes cantidades de vitamina A por periodos prolongados contribuye
a la aparición de osteoporosis y a la generación de fracturas
de cadera.
En este estudio prospectivo se evaluó la relación entre la
ingestión de grandes cantidades de vitamina A, sea que se
haga a través de la dieta o de suplementos vitamínicos, y el
*
Médico internista y nutriólogo clínico, Hospital Aranda de la
Parra, León, Guanajuato.
Correspondencia: Dra. Yolanda Méndez Romero. Centro
Oncológico, 1er piso, Hidalgo 327, Zona Centro, León, Guanajuato.
E-mail: [email protected]
La versión completa de este artículo también está disponible en
internet: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx
102
riesgo de fractura de cadera en mujeres postmenopáusicas.
El estudio inició en 1980 y tuvo una duración de 18 años, se
realizó en varias comunidades de 11 estados de Estados
Unidos. Se incluyeron 72,337 mujeres postmenopáusicas
de 34 a 77 años de edad, a quienes se les preguntó si habían
tenido alguna fractura de cadera antes del estudio y se les
aplicaron cuestionarios para la medición semicuantitativa
de la frecuencia del consumo de alimentos, complementos
vitamínicos y minerales, y el tipo de aceite o margarina que
utilizaban.
Resultados: del 35 al 43% del valor diario recomendado
para la ingestión de ácido retinoico se obtiene a través del
consumo de suplementos vitamínicos en la mayoría de las
mujeres postmenopáusicas, en tanto que el consumo de
hígado fue la principal fuente natural de este nutrimento,
aunque entre 1980 y 1994 su ingestión disminuyó y aumentó concomitantemente el consumo de leche y cereales en el
desayuno. En el caso de los carotenos, 30 a 41% de su
requerimiento diario se obtiene a través del consumo de
zanahorias.
En 1980, aproximadamente 34% de la población de estudio consumía suplementos vitamínicos y, en 1996, esta cifra
aumentó a 53%. Durante todo el estudio, entre 3 y 5% de la
población consumía suplementos de vitamina A, en tanto
que, entre 1984 y 1992, menos del 3% de las personas consumían suplementos de carotenos, aunque para 1994 este
porcentaje se incrementó a 10%.
El aporte diario recomendado (RDA) de vitamina A es de
700 mcg, pero se pueden ingerir hasta 3,000 mcg diarios. Durante la investigación, 14% de la población consumía una
cantidad menor a la recomendada y 21% la sobrepasaba.
En la población estudiada, hubo 603 casos de fracturas
no traumáticas, la edad promedio de las personas que las
tuvieron fue de 64 años y la frecuencia con la que estas
fracturas se manifestaron en las mujeres que consumían
cantidades menores de vitamina A fue significativamente
menor en comparación con quienes consumían cantidades
mayores (RR 1.48, IC 95% 1.05 a 2.07, p=0.003). En las mujeres cuyo consumo excedía el límite recomendado, la frecuencia fue mayor (RR 1.89, IC 95% 1.33 a 2.68, p <0.001).
Con respecto al consumo de carotenos no hubo ninguna
diferencia en la frecuencia de aparición de fracturas.
Las mujeres que consumían hígado y zanahorias una o
más veces a la semana no tuvieron un mayor riesgo de maNutrición Clínica Volumen 6, Núm. 1, enero-marzo, 2003
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REVISIÓN CRÍTICA DE LA LITERATURA
nifestar fracturas. No se encontraron diferencias significativas entre las mujeres que fumaban y las que no lo hacían,
pero la terapia hormonal de reemplazo disminuyó el riesgo.
correlacionó con la disminución del riesgo de padecer esta
enfermedad (RR 0.82, IC 95% 0.68 a 0.99 y RR 0.82, IC 95%
0.66 a 1, respectivamente).
El consumo de antioxidantes disminuye el riesgo de padecer la enfermedad de Alzheimer. Engelhart M, Geerlings
M, Rutenberg A, et al. Dietary intake of antioxidants and
risk of Alzheimer disease. JAMA 2002;287:3223-9.
La inseguridad alimentaria en el paciente anciano.
Sun LJ, Fronguillo EA. Nutritional and health
consequences are associated with food insecurity
among US elderly persons. J Nutr 2001;131:15039.
Resumen: El estrés generado por el incremento de los
agentes oxidantes celulares, denominado estrés oxidativo,
contribuye a la evolución de la enfermedad de Alzheimer.
En el estudio histopatológico del cerebro de los pacientes
con esta enfermedad se pueden observar lesiones que corresponden a su exposición a los radicales libres. El estrés
oxidativo en el cerebro de estos pacientes se puede evaluar a través de las concentraciones tisulares elevadas de
los agentes endógenos antioxidantes. Los resultados de
algunos estudios sugieren que los antioxidantes
endógenos reducen la toxicidad de los beta-amiloides que
se producen en el cerebro de los pacientes con enfermedad de Alzheimer.
El estudio investiga el efecto de la ingestión de nutrientes
antioxidantes, como los carotenos, los flavonoides y las
vitaminas C y E, en la evolución de la enfermedad de
Alzheimer.
Se estudió una población constituida por 5,395 pacientes con una edad promedio de 55 años, sin demencia ni
alteraciones neurológicas, cardiovasculares, oftálmicas ni
de la locomoción, a quienes se les aplicaron encuestas dietéticas y fueron evaluados en forma constante en busca de
datos de demencia, con base en los criterios de la tercera
edición del Diagnosic and Statistical Manual of Mental
Disorders (DSM III R) y del National Institute of
Neurological and Communicative Disorders and Stroke y la
Alzheimer Disease and Related Disorders Association
(NINCDS-ADRDA).
Resultados: Las personas incluidas tenían una edad promedio de 67.7 años, la mayoría de las cuales era del sexo
femenino. El 23% de ellas fumaban, 12% consumían complementos antioxidantes y 28% tenían el alelo 1 APCE-4.
Después de seis años de iniciado el estudio, 197 participantes resultaron con demencia y la enfermedad de
Alzheimer se diagnosticó en 146 de ellas.
Tras el análisis estadístico y el ajuste de las variables
que generaban confusión, el consumo de vitaminas C y E se
Resumen: La inseguridad alimentaria afecta a 5.5% de las
personas ancianas que viven en pensiones de Estados
Unidos, lo que altera su salud y disminuye su calidad de
vida. Los problemas psicológicos, sociales y económicos
que distinguen a esta etapa se relacionan directamente
con el estado nutricional y de salud de este tipo de personas.
Los datos recolectados en el Third Health and Nutrition
Examination Survey (NHANES III) y el Nutrition Survey of
the Elderly in the New York State (NSENY 1994) fueron utilizados en este estudio, junto con los obtenidos de 477 personas ancianas incluidas en la investigación.
La inseguridad alimentaria es un efecto de la disponibilidad limitada de alimentos nutritivos, debido principalmente
a factores sociales y económicos.
En los ancianos incluidos se determinó la cantidad y
calidad de los alimentos ingeridos, los datos antropométricos y el estado nutricional y de salud. Las variables que podían generar confusión, como características
demográficas, económicas, psicológicas y de salud, fueron controladas.
Resultados: En la población incluida en el NHANES III,
la edad promedio fue de 70.8 años y sólo 15% de la población era mayor de 80 años. La mayoría (57%) fueron mujeres
y sólo 11% de las personas eran de grupos poblacionales
minoritarios. Un total de 6,558 ancianos contestaron el
cuestionario, 1.7% tenían una alimentación insuficiente y
60% problemas físicos debilitantes, de los cuales, 48% no
podían ocuparse de su cuidado personal y 11% no podía
vivir en forma independiente.
En el estudio NSENY se incluyeron personas con una
edad promedio de 67.7 años, 19.9% de las cuales era mayor
de 80. La mayoría eran mujeres (61.6 %) y sólo 20.9% de las
personas eran de grupos poblacionales minoritarios. Se incluyeron 6,596 ancianos, 42.5% eran viudos y 47% vivían
solos y tenían problemas físicos debilitantes, de los cuales,
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MÉNDEZ ROMERO Y
21.9% no podían ocuparse de su cuidado personal y 30.7%
no podía vivir en forma independiente.
La inseguridad alimentaria se encontró en 53% de las
personas de clase económica baja, en 37.4% de los individuos provenientes de grupos poblacionales minoritarios,
en 53.7% de los ancianos que viven solos, en 34% de las
personas incluidas en los programas alimenticios y en 21.3%
de las personas que padecen abandono social.
La ingestión insuficiente de alimentos se relaciona directamente con una ingestión calórica insuficiente y un menor
consumo de 12 nutrimentos importantes, entre los que destacan las proteínas, el hierro, el zinc, la riboflavina, la niacina y
las vitaminas B6 y B12. Las personas que ingieren cantidades
insuficientes de alimentos tuvieron una disminución signifi-
cativa de la medida de los pliegues suprailiaco y femoral, así
como de la suma de los cuatro pliegues medidos.
Conclusión: El número de personas en la etapa de la
vejez se ha incrementado en los últimos años y, aunque las
condiciones económicas y la educación en Estados Unidos
son buenas, existen subgrupos con múltiples factores que
afectan su estado nutricional y de salud.
Este estudio revela que la inseguridad alimentaria es un
factor de riesgo relacionado con un estado nutricional y de
salud deficientes en las personas de la tercera edad. Los
ancianos consumen menos nutrientes y la aparición de la
inseguridad alimentaria es independiente de la clase económica, las enfermedades concomitantes, la edad, el género, la
raza y el grado de estudios de esta población.
La Sociedad de Nutriología, A.C.
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Nutrición Clínica Volumen 6, Núm. 1, enero-marzo, 2003
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Nutrición Clínica 2003;6(1):105-6
Degustando el arte
Introducción
Rosa María Morales D’Herrera*
Desde ahora, Degustando el arte intentará enriquecer
culturalmente a la revista que tienen en sus manos a través
del análisis cronológico de la relación que hay entre la gastronomía y el arte plástico.
Esta nueva sección pretende dar un toque cultural a
Nutrición Clínica con el acercamiento entre el arte y la
gastronomía. Por este motivo, en cada número aparecerá
un artículo con una revisión histórica cronológica del mundo occidental, desde el nacimiento de la gastronomía y el
arte plástico, es decir, desde la prehistoria, hasta la actualidad.
A simple vista puede pensarse que el arte y la gastronomía no tienen nada en común; sin embargo, son dos disciplinas relacionadas continua y profundamente, y si se busca entender el comportamiento del hombre en un plano sensible podrá encontrarse esta relación estrecha, ya que gran
parte de una cultura se refleja en su comida y en sus manifestaciones plásticas. El arte es uno de los elementos más
claros que explica el sentir general de una sociedad, ya que
por sí mismo lo transmite, mientras que la cocina típica de
una comunidad permite adentrarse en sus tradiciones más
enraizadas.
El arte es un concepto difícil de definir, en la actualidad
no existe una forma exacta que lo describa, su significado
va transformándose de acuerdo con el tiempo y lugar donde esté presente. Existe una infinidad de definiciones, desde las más teóricas hasta las más abstractas. Es muy complicado delimitar el arte, ya que es ambiguo por naturaleza: es
fin y medio a la vez, entendiendo que es el producto de una
sociedad, pero al mismo tiempo, ésta se refleja en sus mani*
Diplomada en alta cocina internacional y estudiante de la
licenciatura en historia del arte de la Universidad de Barcelona.
Correspondencia: Rosa María Morales D’Herrera. Petrarca 223102, Col. Chapultepec Morales, CP 11570, México, DF. Tel./fax:
5308-3041, E-mail: rosa_ [email protected]
La versión completa de este artículo también está disponible en
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festaciones artísticas, por lo que a través de ellas puede
comprenderse a la comunidad creadora. Puede decirse que
el arte, por sí mismo, es comunicación. Al igual que la escritura o el habla, es una forma de expresión que tiene su propio lenguaje. En pocas palabras, el arte es la producción
humana a través de la cual se expresa una comunidad de un
cierto tiempo y lugar. Por ello, la historia del arte se considera la ciencia que intenta explicar, ordenar y valorar la expresión artística de cada comunidad de manera cronológica y
geográfica.
Al intentar definir la gastronomía también nos encontramos con obstáculos, ya que un diccionario podrá definirla
como el arte de comer o cocinar. Sin embargo, en este caso,
no se toma el concepto de arte como se definió, sino como la
habilidad o capacidad de cocinar o comer bien. Desde el punto de vista de un historiador del arte, la gastronomía no entraría en el concepto de arte; sin embargo, el comer o el cocinar
no es sólo una habilidad, sino que puede afirmarse que es un
tipo de arte efímero. Es decir, es un producto artístico que se
realiza para más tarde morir o desaparecer, creado individualmente pero representando a una gran parte de la sociedad de
un momento y lugar específico; simplemente por reflejar ciertas costumbres alimenticias que son parte de una cultura. Si
se toma la opinión de un chef, un sibarita o un gourmet podrá
entenderse que la gastronomía es una de las pocas formas
del arte que se pueden apreciar a través de todos los sentidos, tanto la vista, como el olfato y el tacto, principalmente el
gusto e inclusive el oído. Un platillo debe conquistar por su
presentación y los aromas que emanan de él y, una vez que se
prueba, pueda experimentarse todo tipo de texturas, sabores
e incluso sonidos.
Existe un dicho popular que recita: Dime qué comes y te
diré quién eres, así como hay otro que dice: Hablar de la
gastronomía de un pueblo es hablar de su historia. Al
igual que el arte, la gastronomía sirve, entre muchas otras
cosas, para explicar el presente o el pasado. Si realmente se
quiere entender por qué hoy el ser humano es como es, hay
que remitirse a la herencia que nuestros antepasados nos
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MORALES D’HERRERA RM
legaron. Por este motivo, los invito a adentrarnos en la historia del arte y la gastronomía del mundo occidental.
Agradecimientos
Mi mayor anhelo desde hace varios años era ser escuchada, en este caso leída, por este motivo, el publicar finalmente las investigaciones que he realizado desde hace cerca de
tres años sobre la relación entre el arte y la gastronomía es,
en verdad, hacer un sueño realidad. Quiero agradecer infinitamente tanto a María de los Ángeles Espinosa como a
María del Consuelo Velázquez Alva por darme esta oportunidad. ¡Gracias! Aprovecho también este espacio para ponerme a las órdenes de todos los lectores; cualquier sugerencia, duda o comentario, así sea bueno o malo, será muy
bien recibido. Gracias de nuevo y espero que les guste esta
nueva sección.
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Nutrición Clínica Volumen 6, Núm. 1, enero-marzo, 2003
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Nutrición Clínica 2003;6(1):107-16
Degustando el arte
La Prehistoria
Rosa María Morales D’Herrera*
Resumen
Abstract
Al iniciar el recorrido histórico por el mundo occidental con el
nacimiento del arte y la gastronomía, se notan los cambios que
sufrió la forma de vida del hombre prehistórico, desde que concebía a la naturaleza como su principal fuente de supervivencia
hasta convertirse en un ser productivo al descubrir la agricultura.
Al entender el arte prehistórico puede comprenderse la mentalidad de los primeros humanos y su preocupación primordial: la
alimentación.
Beginning the historical journey through Occident with the birth of
art and gastronomy, the changes that human life suffered will be
noticed since the prehistoric man conceived nature as his main
source of surviving, until he became productive discovering
agriculture. Understanding prehistoric art allows the comprehension of the first human beings’ mentality and their principal
preoccupation: obtaining food.
Palabras clave: pinturas rupestres, naturalismo, abstracción,
fuego, caza, agricultura, nomadismo y sedentarismo.
Key words: parietal paintings, naturalism, abstraction, fire, hunt,
agriculture, nomadic and sedentary life.
Los inicios
¿Cómo surgió el hombre? Ésta es aún una de las mayores
incógnitas de la vida. Muchos la explican a través de la fe en
sus respectivas religiones. Sin embargo, la teoría científica
más aceptada es la que planteó Charles Robert Darwin (1809–
1882), naturalista y fisiólogo inglés, quien en el año de 1859
dio a conocer su libro El origen de las especies , y más tarde
El origen del hombre. En ambos afirma que el hombre y los
grandes monos tienen un antepasado común.1,2 A través de
los años la antropología ha sustentado esta teoría.
Si en realidad se acepta dicha propuesta, entonces, nuestros ancestros se remontan a aproximadamente 60 millones
de años; los cuales, al paso del tiempo, poco a poco, se
transformaron de primates a antropoides, se acostumbraron a permanecer en posición erecta y a caminar de pie.
Debe tomarse en cuenta que esta evolución fue lenta y
progresiva. Así, los primeros hombres fueron capaces de
construir herramientas utilizándolas para cazar y comer, lo
que los diferenció cada vez más de los otros animales. La
cadena de eslabones perdidos, como los llama la ciencia,
*
Diplomada en alta cocina internacional y estudiante de la
licenciatura en historia del arte de la Universidad de Barcelona.
Correspondencia: Rosa María Morales D’Herrera. Petrarca 223102, Col. Chapultepec Morales, CP 11570, México, DF. Tel./fax:
5308-3041, E-mail: [email protected]
Recibido: enero, 2003. Aceptado: febrero, 2003.
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da finalmente como resultado al homo sapiens; un hombre
de la misma subespecie que la humanidad actual.3
A pesar de que el hombre ha existido desde hace millones de años, el arte y la gastronomía empiezan a estudiarse
a partir de la Edad de Piedra, debido a que es hasta entonces
cuando aparecen restos que permiten realizar una investigación más profunda. Aun cuando la antropología y la arqueología han hecho grandes descubrimientos sobre la forma de vida de los primeros hombres, es gracias al arte prehistórico como puede entenderse más a fondo su mentalidad y sus preocupaciones de subsistencia.
El arte prehistórico se conforma principalmente por pinturas rupestres o parietales, es decir, pinturas realizadas directamente sobre piedra (rupa : piedra; parietal : pared) y
pequeñas esculturas talladas en hueso o piedra. Sus creadores, los hombres prehistóricos occidentales, se asentaron en la zona cantábrica, que comprende Europa Central y
Oriental, así como el noroeste de África y parte del este de
Asia. Estas manifestaciones plásticas se dividen en tres
periodos artísticos:4
• Paleolítico (Vieja Piedra) 40,000-10,000 aC.
• Mesolítico (Media Piedra) 10,000-8,000 aC.
• Neolítico (Nueva Piedra)
8,000-3,000 aC.
Esta división no tiene una cronología exacta, dado que
para ese momento el hombre aún se agrupaba en diversas
tribus con niveles de desarrollo distintos, por lo que las
fechas son aproximadas y mayoritarias. Se han encontrado
muestras de arte paleolítico en años que ya comprendería el
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MORALES D’HERRERA RM
Neolítico, todo dependerá de la tribu y el lugar de que se
trate. En estos casos, el estilo artístico es lo que permite
reconocer a qué periodo corresponde cada representación.
Antes que nada debe entenderse qué significa el
naturalismo y la abstracción, ya que son el punto de partida
para determinar los estilos artísticos. Mientras que el
naturalismo busca la imitación de la naturaleza, lográndose
a través de la percepción sensitiva, es decir, por medio de
los sentidos, de lo tangible, visible, audible, etcétera; la abstracción, como su nombre lo indica, es abstraer una idea,
disociar las partes del todo. Si se observa un dibujo infantil
podrá entenderse que sus representaciones son abstractas, ya que el niño plasma la idea que tiene de un objeto
dado a través de los elementos indispensables que permitan comprender qué es lo que pretende dibujar.5 Una expresión abstracta logra transmitir su significado incluso con
formas muy simples; en cambio, una representación naturalista plasma hasta los aspectos más detallados, ya que son
los que provocan la semejanza con el natural.
Erróneamente puede valorarse más el naturalismo que la abstracción, o viceversa, al creer que uno es mejor que otro por la
habilidad de plasmar hasta el más mínimo detalle o bien, por la
capacidad de representar algo con tan sólo una línea; sin embargo, no debe cuestionarse qué es mejor, ya que ambos son válidos como medio de expresión, tanto la abstracción como el
naturalismo tienen sus propias dificultades. Debe entenderse
que no son opuestos, sencillamente son distintos, y en muchas
ocasiones, podrán verse mezclados en una misma obra.
Comprender estos conceptos es indispensable, ya que
el naturalismo y la abstracción surgen con el nacimiento
mismo del arte, en la Prehistoria, pero se encuentran a lo
largo de toda la historia del arte.
Las pinturas del Paleolítico muestran enormes animales
con un gran naturalismo, pero el hombre aún no se representa a sí mismo en manifestaciones plásticas; es hasta el
Mesolítico cuando comienza a observarse la presencia del
hombre en el arte.
El periodo Mesolítico es un momento de transición, una
época de cambio para el hombre prehistórico. Puede considerarse como uno de los momentos más importantes de la
humanidad, ya que es cuando el hombre toma mayor conciencia sobre sí mismo, se da cuenta de que no sólo depende de la naturaleza que lo rodea, sino también de sus propias habilidades. A pesar de la gran importancia que tiene
este periodo, el resultado de la transición mesolítica puede
apreciarse mejor durante el neolítico.
108
En materia de gastronomía, el arte neolítico es más claro
que el paleolítico, ya que se muestran las primeras actividades realizadas por el humano para producir su alimento. En
este caso, las pinturas rupestres muestran un estilo mucho
más abstracto, pero se identifican notoriamente las representaciones antropomorfas, es decir, formas humanas.
Hacia finales del Neolítico, las tribus se desarrollaron
cada vez más hasta dar origen a las primeras civilizaciones
occidentales: Egipto y Mesopotamia, las que fueron capaces de crear la escritura, dando comienzo así a la Historia y
dejando atrás la Prehistoria.
Paleolítico
Imaginemos estar parados frente a un animal diez veces
mayor en tamaño que nosotros, ya muerto, tirado en el
suelo después de haberlo cazado; puede ser un bisonte,
mamut, caballo salvaje, tigre o bien un venado... estamos,
entonces, frente a lo que será nuestra comida.
Pintura rupestre del toro salvaje. Paleolítico. Lascaux, Francia.
Llevamos varios días con el estómago casi vacío, con
sólo unas cuantas bayas y hierbas silvestres; lo único que
deseamos es comer algo más sustancioso. Nos disponemos
a morder un trozo de carne cruda, probablemente aún
sigue caliente porque el animal acaba de morir o tal vez
ya está fría y rancia porque lleva varios días muerto. Aún
así, ¡necesitamos comer!
Nutrición Clínica Volumen 6, Núm. 1, enero-marzo, 2003
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LA PREHISTORIA
Nos situamos entre los años 40,000 y 10,000 aC, en la
zona cantábrica, territorio que ahora ocupa parte de Europa
Central y Oriental, el noroeste de lo que hoy conocemos
como África y parte del este de Asia.6 Época perteneciente
al periodo prehistórico artístico denominado Paleolítico,
momento en que se crearon las más antiguas representaciones plásticas, es decir, las pinturas parietales plasmadas en
cuevas o abrigos rupestres.
Los principales motivos del arte paleolítico son las figuras de animales de gran tamaño, aisladas o en grupo, como
los bisontes, los ciervos, los caballos y otros, casi siempre
pintadas en colores ocres, rojizos y negros. Estas primeras
formas de expresión artística contienen un naturalismo sorprendente, es decir, realmente son el resultado de la observación de la naturaleza. Los contornos, las proporciones y
los volúmenes creados tanto a través del colorido como del
aprovechamiento de la roca misma que sirve de fondo, permiten ver que el hombre tenía un contacto total con el medio
que lo rodeaba, permitiéndole captar la esencia y la forma de
lo que su ojo percibía.4
El primer arte parietal es de los pocos elementos con que
se cuenta para estudiar la forma de alimentación o inicio
gastronómico de la época. Gracias a éste pueden conocerse
las principales actividades del hombre prehistórico, que eran
básicamente de supervivencia; preocupándose tan sólo por
plasmar sobre las paredes lo que hacía para continuar en
este mundo: cazar y recolectar, medios que le permitían alimentarse y sobrevivir.
Transportémonos en el tiempo, regresemos a esos años
lejanos y en vez de observar una pintura, imaginemos ver
al animal vivo, es el momento de cazarlo, para después
consumirlo. Tenemos únicamente los escasos instrumen-
Representación parietal del caballo prehistórico atacado. Paleolítico. Lascaux, Francia.
tos de la época, piedras afiladas después de tallarlas, intentamos que sean cuchillos o lanzas o, bien, con herramientas
hechas de madera, hueso o cuerno.
Conseguido el objetivo: matarlo, llega el momento de
destazarlo. Podrá ser el alimento para ese día o para varios, ya que no sabemos cuándo habrá un nuevo encuentro. Una vez que la parte del animal se ha asignado, ganado o peleado, ya sea una de las patas, un pedazo del lomo
o incluso la cabeza, iniciamos el siguiente procedimiento
de preparación, quitar la piel. Después, habrá que separar la grasa, la carne y los huesos. Una vez hecho esto, se
debe transportar el alimento a un lugar seguro o donde se
encuentra el resto de la comunidad.
Imaginemos la belleza del planeta de esos días, haciendo
recorridos por las estepas, praderas o montañas solitarias,
donde aún no existía ninguna huella de la civilización, sólo
la naturaleza que nos rodea. Tal vez para nosotros, hombres
del siglo XXI, sería una maravilla, pero para nuestros
ancestros fue un verdadero peligro. Debían estar siempre
preparados, en cualquier momento podía salir a su encuentro un animal salvaje que los atacara, otra tribu que quisiera
pelear por su comida, un abismo o un río difíciles de atravesar. Por ello, debían cargar siempre con sus armas, mismas
con las que cazaban. Por último, llegaban con su tribu después de algunas horas e inclusive días; este sitio sería tal
vez alguna cueva o refugio donde prepararían su alimento.
Se cree que el hombre descubrió el fuego hacia el año
400,000 aC; sin embargo, en el Paleolítico aún existían muchas tribus que no lo utilizaban, ya fuera porque lo desconociesen o porque no pudieran controlarlo.3 Por este motivo, las batallas entre los clanes no eran sólo por el alimento,
sino también para robar el fuego y así mejorar su forma de
vida. El clan que conocía y controlaba el fuego podía aprovechar mejor las piezas cazadas, ya que el proceso de elaboración era más complejo que el usado por el resto de las
hordas, es decir, la cocción del alimento. Es en ese momento
que nace la cocina.
Cocinar los alimentos fue un descubrimiento de capital
importancia para la humanidad. Es seguro que el hombre
prehistórico se sorprendió al ver los cambios que sufrían
las carnes y plantas al someterlas a esa candente flama amarillenta. ¡Cómo transforma el fuego todo, dándole mejor sabor y consistencia! Con los vagos conocimientos de la época, el fuego era sumamente importante. Procuraba calor, luz
y una alimentación de más fácil masticación y mejor digestión. Pero eso no fue lo único que le dio el fuego al hombre,
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MORALES D’HERRERA RM
probablemente sin su existencia y uso hoy no seríamos lo
que somos.
Debe hacerse hincapié en este punto porque muchos
estudiosos plantean que gracias al fuego y la cocción de
los alimentos, se da la evolución del hombre. Al cocer las
carnes, las frutas, los vegetales o las bayas se facilitó su
masticación, lo que hizo posible que se redujera el tamaño
de los músculos faciales, que a su vez permitió un mayor
espacio a la cavidad craneana y, por consecuencia, un aumento en el volumen de la masa encefálica.7
Gracias al fuego se da la evolución intelectual y física de
ciertos clanes. Es el punto de partida para el nacimiento
simultáneo del arte y la gastronomía. Sin esta fuente de
energía no se habrían realizado pinturas en las cavernas
oscuras, así como tampoco existiría el arte de cocinar.
Las técnicas de cocción variaban dependiendo de los
experimentos y gustos de cada tribu, por lo que algunas
eran más elaboradas que otras. Se cree que las primeras
formas de cocinar fueron el caldo o sopa, introduciendo
todo tipo de ingredientes en agua caliente; así como los
asados, que se lograban poniendo los alimentos directamente sobre el fuego. Otro procedimiento consistía en colocar la flama debajo de una losa de piedra, permitiendo que
se calentara para colocar sobre ella la carne. Según el clan
del que se tratase y su grado de evolución se encuentran
pocas y rudimentarias prácticas culinarias de este periodo.
Una de ellas se llevaba a cabo cubriendo un trozo de carne
con varias capas de hojas o plantas recolectadas, ya fueran
terrestres o marinas, lo que le daba un sabor distinto y conservaba sus jugos. Esta técnica se ubica aproximadamente
en el año 25,000 aC.8
No debe olvidarse que dentro de la misma época hubo
tribus con distinto nivel de desarrollo; por ello, algunas
contaban con una mayor habilidad para crear instrumentos,
tanto de cacería como de cocina; lo que hace suponer que
utilizaban huesos puntiagudos o las mismas lanzas para
colocar y voltear los ingredientes sobre las llamas o piedras
calientes. Estas prácticas culinarias no sólo se realizaban
con carne de caza, sino que también algunas tribus desarrollaron la pesca, gracias a herramientas, como lanzas, arpones o una especie de cañas hechas con hilos que tejían con
fibras vegetales, tendones o pelo de los animales.9 A mediados del periodo Paleolítico, cerca del año 25,000 aC, la pesca
evolucionó, ya que los hombres dedicados a ella, principalmente los ubicados en el valle europeo del Dordoña, hoy
Francia, fabricaron anzuelos cortos que se atoraban en un
110
ángulo de las fauces de los peces; cuando la línea, hecha de
fibras de plantas se jalaba hasta tensarse, se obtenía la presa.8
Además de la caza y pesca, otra forma de alimentación
era la recolección, ya que entonces no se había establecido
la agricultura, por lo que los hombres exploraban los alrededores en busca de comida. Este método de abasto perduró
por muchos años, pero es indispensable mencionar dos de
sus principales dificultades: el hecho de que al paso del
tiempo se acabaran los suministros naturales cercanos al
asentamiento humano, lo que trajo como consecuencia la
necesidad de buscar un nuevo lugar para habitar y tener
suministros. Y, por otro lado, el grave riesgo que se corría al
comer alimentos nuevos encontrados a su paso. Se cree
que eran comunes los casos de envenenamiento e intoxicación e incluso la ingestión de algunos de ellos llegaba a
producir la muerte. Otra de las necesidades principales era
el líquido; el agua se obtenía de ríos, lagos, estanques y
manantiales cercanos o por el deshielo de las montañas,
este elemento motivaba la búsqueda de sitios cercanos a
las zonas acuíferas para su asentamiento, y así saciar la sed
fácilmente.
Era una sociedad que basaba la supervivencia en lo que
el entorno le ofrecía, es decir, con todo aquello que el medio
ambiente le proporcionaba, por lo que era totalmente nómada. Los grupos más atrasados se limitaban a imitar las ideas
y prácticas de las demás hordas. Algunos de estos clanes
eran parásitos que se alimentaban de los restos de caza
encontrados, otros simplemente herbívoros o, bien, peregrinos cerca de ríos y mares. Pero una constante general
para todos los hombres prehistóricos, sin importar su nivel
de desarrollo, es que comían lo que encontraban a su paso,
como frutos, ya fueran dátiles o moras, hierbas, raíces, nueces, legumbres y granos silvestres. Por este motivo se le ha
llamado a esta época la edad de oro de la nutrición, porque
la combinación de carbohidratos, vitaminas y proteínas fue
muy equilibrada.
Sin embargo, no debe pasarse por alto que nuestros antepasados buscaban como ingrediente principal para su
comida la carne, lo que se ve claramente en el arte parietal.
Al analizar las primeras pinturas rupestres se puede entender y ubicar al hombre paleolítico en su momento, ya que las
manifestaciones plásticas son expresiones de los cazadores primitivos que vivían en un nivel económico, en cierta
forma, improductivo y limitado, ya que sólo recogían o capturaban su alimento, no lo producían ellos mismos.
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LA PREHISTORIA
Las pinturas paleolíticas, a pesar de no representar al
hombre, hablan de su comportamiento, el cual según todas
las apariencias, vivía dentro de moldes sociales inestables,
desorganizados o en pequeñas hordas aisladas, en una fase
de primitivo individualismo;10 en esta forma de vida puramente práctica, era obvio que todo girase en torno a la ruda
consecución del sustento. Es difícil pensar en otras causas
que justifiquen el arte del Paleolítico, ya que todo indica
que su fin era plasmar la forma de procurarse el alimento. Sin
embargo, existen teorías que afirman que las pinturas rupestres de esta época tuvieron también fines mágicos o
rituales, pero siempre ligados a la supervivencia.
No puede hablarse de religión, pero sí de un tipo de creencia mágica o ritualista, mezclada en la creación del arte parietal
paleolítico. Esta premisa surge porque el motivo principal de
las pinturas es la caza, aun cuando existían otras actividades.
Para el hombre paleolítico, la caza representaba la tarea más
difícil de realizar y el mayor peligro a enfrentar, ya que en
cualquier momento podía ser presa del animal al que se intentaba matar. Un bisonte o un mamut era, al mismo tiempo, su
medio de supervivencia y su peor enemigo; el animal representaba su mayor anhelo a conseguir y, a su vez, le provocaba el miedo más terrible que pudiera sentir.
Por este motivo, se cree que las pinturas paleolíticas estaban cargadas de un simbolismo mágico, creadas a través de
un acto ritual, en el cual al pintar la figura del animal se pensaba que se volvería una presa más fácil. Se han encontrado
varias representaciones correspondientes a diversas épocas,
plasmadas en un mismo sitio, sobrepuestas unas en otras,11
por lo que muy probablemente se creía que ciertas zonas de
una misma caverna tenían mayor energía y lograban una caza
exitosa. Se pintaban también lanzas o flechas atacando al
animal, pensando así que el animal real sufriría esa misma
muerte, como si la representación contuviera a la presa. De
este modo, el acto de pintar a la presa significó poseerla, era,
al mismo tiempo, la representación y la cosa representada; el
deseo y la satisfacción del deseo a la vez.10
Se llega a esta conclusión por el extremo naturalismo que
muestran las pinturas paleolíticas. La importancia que se dio
a los rasgos, los colores, las texturas y los detalles lograron
una copia fiel del animal, incluso en el tamaño. Al entender
que los encargados de realizar las pinturas, o bien, quienes
las observaban, estaban muchas veces sumidos en trances
por la falta de alimento o la ingestión de sustancias que alteraban el espíritu; y se adentraban en las cavernas con antorchas cuyas llamas alumbraban parcialmente las húmedas pa-
redes, podrá comprenderse por qué las pinturas tenían un
simbolismo mágico; por que parecían reales. La temblorosa
iluminación del fuego y la intensa semejanza a los animales,
con texturas, claroscuros y gestos provocaban todo tipo de
sensaciones en el hombre paleolítico, haciéndole creer que
en realidad estaba frente a su próxima presa.
Pintura prehistórica del bisonte. Paleolítico, Lascaux, Francia.
A pesar de lo anterior, algunos teóricos afirman que las
pinturas paleolíticas no son arte, sino que simplemente formaban parte del proceso técnico que se debía realizar para
conseguir alimento, sin que sus creadores pretendieran
manifestarse artísticamente, ya que ni siquiera existía en su
mente el concepto de arte como forma de expresión. Sin
embargo, se entiende que el hambre y la necesidad de supervivencia son, sin duda, las sensaciones más fuertes que
un ser vivo puede experimentar, y el hombre paleolítico fue
capaz de plasmar estas preocupaciones vitales, por lo que
puede afirmarse que las pinturas rupestres son efectivamente arte, ya que surgen de una inquietud general que
requería representarse.
Dentro de la historia de la gastronomía sucede algo similar en el estudio de la alimentación paleolítica, ya que para
algunos este periodo carece de relevancia, dado que el comer se reducía a satisfacer una necesidad, sin que se buscara un gusto especial. No importaba el sabor, consistencia u
olor que tuviera el alimento, lo que realmente interesaba era
comer.9 Sin embargo, sin un inicio no hay resultados, por lo
que no puede negarse la gran importancia del Paleolítico en
materia gastronómica, a fin de cuentas, fue en ese momento
cuando se comenzó la experimentación culinaria.
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MORALES D’HERRERA RM
El Paleolítico es, sin duda, el periodo en el que la relación
entre el arte y la gastronomía es más fuerte en la historia de
la humanidad, ya que ambas disciplinas demuestran, de una
u otra manera, la preocupación general y principal; la supervivencia a través de la alimentación. Al llegar a este punto
nos topamos no sólo con las pinturas rupestres de animales, sino también con las pequeñas esculturas de figuras
femeninas conocidas como venus prehistóricas.
Venus de Willdendorf. Piedra tallada. Paleolítico. Willdendorf, Austria.
En general, talladas en hueso o piedra, las venus prehistóricas representaban a mujeres sumamente gordas, de
senos y caderas claramente desproporcionadas. La protuberancia de sus formas no reflejaba el físico real de la época, el
que sería imposible por el tipo de alimentación y vida nómada, sin olvidar que la columna vertebral sería incapaz de
soportar el peso de miembros tan grandes. La anatomía de
la mujer paleolítica definitivamente no fue así, como se ha
comprobado por los hallazgos de esqueletos humanos. En
realidad, la representación exagerada de las características
sexuales femeninas simbolizaba la fertilidad.4
Dado que la mayor preocupación de los primeros hombres era la supervivencia, buscaron representar la fertilidad
de la tierra y la continuidad de la vida de su entorno a través
de la mujer. La apariencia de las venus sugiere la fecundidad,
y se crearon para enriquecer o asegurar la abundancia,13 en-
112
tendiendo así que la subsistencia del hombre dependía de
aquello que la tierra les regalara. De esta forma se desarrolló
el ser humano durante el Paleolítico, en la creencia de que la
naturaleza era la que suministraba la vida.
Poco a poco nuestros ancestros tuvieron conciencia de
sí mismos, hasta llegar a darse cuenta de que ellos mismos
podían procurarse el alimento a través de sus acciones. Este
gigantesco cambio en la forma de pensar le permitió modificar su sistema de vida, lo que dio inicio al sedentarismo.
Es claro que esta transición no se dio en un día ni en un
año, sino a través de miles de años. Este periodo conocido
en la historia del arte como Mesolítico comprende del 10,000
al 8,000 aC. En este tiempo el hombre comenzó a plasmar su
figura en las manifestaciones plásticas que realizaba, de esta
forma dio a conocer que estaba consciente de la importancia de su presencia en la Tierra.4
El arte mesolítico tiene un estilo intermedio entre el paleolítico y el neolítico, ya que conjunta el naturalismo y la
abstracción, mezcla representaciones animales y antropomorfas. Pero por ser un arte transitorio es difícil estudiarlo y
ubicarlo, y los cambios que sufre dificultan el entendimiento de estas manifestaciones plásticas en el Neolítico, las
cuales mostrarán la nueva forma de vida del hombre al convertirse en autosuficiente.
Menú del Paleolítico:
• Ensalada de hierbas silvestres.
• Pata de buey envuelta en hojas asada a fuego directo,
acompañada de granos de trigo primitivo.
• Dátiles, moras y nueces.
• Agua totalmente pura.
Neolítico
Continuemos con nuestro viaje por el tiempo. Supongamos que pertenecemos a una de las hordas paleolíticas
que se desarrolló poco a poco y, sin saberlo, haremos uno
de los descubrimientos más importantes de la humanidad,
provocando una transformación de tal dimensión que aún
10,000 años más tarde, seguirán hablando de nosotros.
Controlamos el fuego, practicamos la caza, pesca y
recolección, pero aún nos mantenemos recorriendo las
montañas y praderas en busca de nuevos lugares donde
asentarnos por un tiempo. No llevamos la cuenta de los
días, tan sólo sabemos que contamos con luz cuando el
Sol brilla en lo alto del cielo y oscuridad cuando desaparece, haciendo surgir en el firmamento las estrellas y
la Luna. Tratamos de avanzar lo más posible mientras poNutrición Clínica Volumen 6, Núm. 1, enero-marzo, 2003
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LA PREHISTORIA
demos ver con claridad, pero no tenemos un horario establecido para comer o dormir. Tan sólo vivimos, tratando de
sobrevivir.
Nuestro clan lo dirige el hombre más fuerte, líder de los
jóvenes que proveen el alimento a todos los demás por su
capacidad para enfrentarse a aquellos animales gigantes, feroces e incontrolables. A los más viejos se les deja
atrás al igual que a los enfermos, quienes ya no pueden
caminar o son demasiado débiles para seguirnos. No podemos detenernos por unos cuantos, puesto que afectaría
al resto de la horda. Así funcionamos, es parte de nuestras
costumbres que, aunque son pocas, nos recuerdan a nuestros ancestros, a aquellos que también sufrieron y lucharon
permitiéndonos ser hoy la gran tribu que somos.
Nos protegemos del frío con las pieles obtenidas de
nuestra caza. Vivimos en cuevas o al aire libre donde el
clima lo permite. El círculo que se forma alrededor del
fuego es nuestro principal punto de reunión, ahí repartimos
la comida y el agua que acarreamos de los ríos cercanos.
Las mujeres y los niños son los encargados de buscar hierbas, bayas y frutos, además de proteger el fuego, fuente de
calor, luz y supervivencia.
Hemos recorrido la Tierra por miles de años, pero finalmente, un día descubrimos que no tenemos por qué seguir
peregrinando. En una de las zonas en las que nos establecimos por algún tiempo, sin saber si fueron meses o años,
lo descubrieron las mujeres.
Fue algo increíble, al principio nadie daba crédito a
lo que veíamos. Tal vez gracias a la fertilidad de la mujer
se logró el milagro. Ellas, mientras los hombres cazaban,
descubrieron que ya no tenían que salir a recolectar. Podían hacer crecer las hierbas de las que nos alimentábamos
justo al lado del sitio donde nos habíamos establecido temporalmente. Así nació la agricultura.
La rotura entre los periodos Paleolítico y Neolítico fue
probablemente la mayor revolución en toda la historia de la
humanidad. El fenómeno provocado por el descubrimiento
de la agricultura es uno de los eventos más importantes en
la evolución de la especie humana. Si se piensa que hasta
nuestros días es una actividad básica podrá entenderse su
importancia capital; casi 10,000 años de práctica continua
han permitido la subsistencia del hombre. Este giro tan drástico, llamado La revolución neolítica trajo un enorme cambio en la forma de vida del hombre.10
En primer lugar, da paso al sedentarismo, aunque no fue
instantáneo este nuevo sistema de vida. El asentamiento en
un lugar dependía de cada tribu, durante muchos años convivieron nómadas y sedentarios. Algunos grupos sembraban en sus alrededores por un tiempo y después de la cosecha se retiraban en busca de otro sitio. Sin embargo, los que
más practicaban la agricultura la desarrollaron a tal punto
que lograron transformar sus aldeas en pequeños pueblos,
teniendo una vida más fácil y organizada.
Se dio la revolución también en un plano más profundo,
proyectado en sus creencias y en la concepción del hombre
mismo. Comienza el florecimiento de ritos mágico-religiosos
o totemismo,5 es decir, surge un conjunto de costumbres,
supersticiones y leyendas referentes al tótem: animal, planta u objeto que por ser considerado sagrado, es venerado.
Surge la creencia de un orden, de un ser superior debido a
una nueva organización de la vida.
Se inicia la observación de los astros y de las estaciones
del año, actividad indispensable para saber cuándo era el
momento de sembrar, cosechar y reservar alimento. Es así
como se da una medida al tiempo, se diferencia el día de la
noche, se hacen conscientes los ciclos, aún no por días,
meses o años, pero sí con un carácter más ordenado que
durante el Paleolítico. Nace la concepción del tiempo, misma que se tiene hasta la fecha, es decir un tiempo lineal,
donde existe un pasado, un presente y un futuro.5
Además, el hombre tiene conciencia de la gran importancia de sí mismo. Antes era parte de un todo, un elemento
más del medio ambiente. La naturaleza le daba incluso la
vida, por lo que no se percibía como un ser individual. Gracias a la capacidad de raciocinio desarrollada en el Neolítico
por un nuevo orden, el ser humano se ve a sí mismo como
un ser creador, productivo, logra ubicarse de manera particular y no como parte de un todo.
Al observar las manifestaciones artísticas neolíticas puede apreciarse este cambio en la mentalidad de la humanidad.
El hombre se preocupa por representarse a sí mismo, ya no
es la naturaleza la que ocupa el primer lugar en su mundo,
sino es él. Si se comparan estilísticamente las pinturas paleolíticas con las neolíticas se verá una diferencia radical.
En las primeras era indispensable plasmar de manera sumamente naturalista lo que veían sus ojos; mientras que en las
representaciones neolíticas no se busca una copia fiel de
las formas, no tiene que ser una imitación perfecta de la
naturaleza, lo que importa es el concepto, la idea.
Las figuras antropomorfas de las pinturas paleolíticas
son claramente abstractas, donde no tiene tanta importancia la proporción de los miembros o la posición adquirida al
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MORALES D’HERRERA RM
realizar una acción.4,14 La esencia del arte neolítico es representar la actividad que se lleva a cabo, donde el hombre es
el protagonista principal.
Es, precisamente, en las representaciones plásticas donde se comprende el cambio radical que sufre el hombre durante el Neolítico. Se sabe que fue la mujer quien descubrió
la agricultura y se dedicó a ella, entre otras fuentes, al arte
de la época. Se cree que los primeros cultivos se dieron en el
norte de África, por una pintura de las cuevas de Tassili,14
donde se representan varias mujeres agachadas, apoyadas
en una sola pierna, recogiendo la siembra; incluso se muestra el uso de la hoz, instrumento compuesto por una hoja
acerada, curva, con dientes agudos y cortantes en la parte
cóncava, utilizada para segar plantas y hierbas.
el cercano Oriente, la región de los Balcanes, Crimea, las
zonas correspondientes a Asia Menor, el Cáucaso, Palestina y Persia.7
No es coincidencia que las primeras civilizaciones fueran Egipto y Mesopotamia, ya que desde el periodo Neolítico
se asentaron comunidades que practicaron la agricultura.
En estas zonas se dio el cultivo de azada, utilizaban una pala
cuadrangular de hierro, sujeta a un mango y que sirve para
cavar tierra blanda o el cultivo hortense. En estos casos, el
suelo se trabajaba y después de dos o tres temporadas se
abandonaba para buscar otro nuevo.8
Otros productos cultivados a lo largo de Europa, Medio
Oriente y el norte de África fueron el mijo, la avena, la espinaca, la col, el chícharo, el haba, la lenteja; frutas como la
vid, el higo, la manzana, la pera, la ciruela, el melón y la
cereza.7,8,9 Junto con las frutas, la miel fue un ingrediente
que proporcionó el sabor dulce a las comidas. Puede verse
la recolección de este producto en la representación plástica de una mujer rodeada de abejas acercándose a un panal.
Pintura rupestre de la agricultura; se identifica la hoz en manos de la
mujer de la esquina superior derecha. Neolítico. Tassili, Argelia.
También en África, específicamente en Egipto, hacen su
primera aparición los ancestros del trigo, conocidos como
hierbas de la montaña: el alforfón (planta forrajera, de fruto
oscuro, también conocida como trigo sarraceno; de sus semillas se extrae harina comestible) y la escanda silvestre
(especie de trigo, propia de terrenos pobres y cuyo grano
se separa con dificultad).8
El trigo y la cebada fueron los principales cultivos
neolíticos de temporada, lo que permitía dedicarse a otras
actividades mientras no era tiempo de siembra, desyerbe o
cosecha. Estos cereales originaron las bases gastronómicas
de las futuras civilizaciones de la cuenca del Mediterráneo,
114
Escena de recolección de miel, con las abejas revoloteando alrededor. Neolítico. Bicorp, Valencia, España.
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LA PREHISTORIA
Además de la agricultura, otra actividad muy importante
fue la domesticación de los animales. Se dio por una severa
crisis climática que provocó cambios en la relación entre los
hombres y los animales. Fue una gran época de sequías y
unos y otros se encuentran cara a cara cerca de los oasis.3,8
La diferencia entre el hombre paleolítico y el neolítico es
que el segundo ya estaba preparado, además de tener alimento almacenado para sí mismo, podía compartirlo con las
bestias, lo que permitió una convivencia distinta. Al ser
agricultor, podía ofrecer a los animales el grano sobrante o
los restos del lugar de cultivo.
Con el paso del tiempo, los habitantes del Neolítico se
acostumbraron a tener ciertos animales cerca. Después de
observar y analizar sus características y actitudes, se encontró la manera de aproximarse a ellos hasta lograr que crecieran
mansamente, adaptándose a la presencia del hombre.
El primer animal domesticado fue el reno, con sus huesos
se fabricaron herramientas, la piel se usó para abrigarse y la
carne para nutrirse; el perro también se domesticó pronto; se
cree que se acercó al hombre porque el fuego lo atrajo. Desde
entonces fue un compañero fiel que colaboraba durante la
caza. A través de los años se domesticó por completo a la
vaca, la cabra, la oveja y el cerdo y, un tiempo después, a las
aves de corral.7,8,9 Incluso existen representaciones plásticas
de avestruces a las que están amarrando con lazos.
Poco a poco, el hombre aprovechó todos los elementos
que los animales le proporcionaban, obviamente la carne y
los productos derivados de cada uno, como la leche o los
huevos; la piel y el pelo como vestimenta; el estiércol como
fertilizante y en el trabajo pesado de la agricultura, jalando
el arado.
Aun con la domesticación, el hombre neolítico no hizo a
un lado la caza, sino que la perfeccionó con la ayuda de
nuevas herramientas, como arcos, flechas con puntas metálicas y mazos resistentes.
La representación de esas herramientas, así como de la
hoz utilizada en la agricultura, muestra en la siguiente pintura
a las tribus creadoras, pertenecientes a la Edad de los Metales. El hombre neolítico usó también largas lanzas con picos
metálicos que facilitaban la pesca, practicada en balsas, lo
que dio inicio, aunque de forma primitiva, a la navegación.
Lo anterior permite hablar del origen de una pequeña
industria en diversas áreas con una división de labores organizada y definida.3,10 Según las cualidades particulares de
cada individuo se designaba a unos para la caza y la pesca,
otros para la agricultura o bien para el trabajo de los meta-
les, la madera y los textiles, los cuales variaban según lo que
se daba en cada lugar, como el lino, el algodón o la lana si se
contaba ya con la cría de ovejas. Así mismo, se desarrolló la
cerámica con la arcilla o el barro, lo que hace suponer que el
antepasado del guisado surgió en esos años por la creación
de las vasijas. En estos recipientes resistentes al fuego se
trituraban algunas verduras junto con un poco de agua y se
cocinaba la carne.7,9 De este modo se desarrolló una colectividad asentada, que creó las construcciones necesarias
para el trabajo, graneros destinados a conservar los frutos
de la actividad agrícola, establos para los animales y espacios destinados para habitar.
Representación rupestre de cazadores neolíticos con arcos y
flechas. Neolítico. Valltorta, España.
Imaginemos de nuevo que retrocedemos en el tiempo.
Ahora somos habitantes neolíticos de las aldeas colectivas surgidas. Practicamos la agricultura, protegiéndola
de no ser pisoteada por los animales o, bien, robada por
tribus más atrasadas, las cuales piensan que hacemos crecer las plantas por la magia e, incluso, saquean nuestras
comunidades buscando el gran secreto.
Contamos con instrumentos metálicos moldeados al fuego y herramientas de piedra pulida y cortante, así como
vasijas de arcilla que mantienen calientes los alimentos y
líquidos. Cultivamos los campos a mano o con la ayuda
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MORALES D’HERRERA RM
de animales que nos facilitan la labor, garantizando con
reservas el abasto de comida para los malos tiempos. Nuestra dieta se compone de carnes rojas y blancas, frutas,
verduras, cereales y leche, además de utilizar algunas hierbas aromáticas que crecen cerca de la aldea como condimento.
Si en realidad tuviéramos la oportunidad de viajar en el
tiempo y llegar al Neolítico, seguramente sería una experiencia increíble observar y participar de la forma de vida de
esos hombres, entendiendo el arte y probando la gastronomía compuesta ya por ciertos métodos culinarios. Pero a
nuestro paladar y gusto actual, sin duda alguna, no le parecería sabrosa su alimentación, tanto por la inexistencia de
higiene como por el exceso de grasa, la dureza de la carne y
las mezclas de escasos ingredientes, entre otras cosas. Sin
embargo, el hombre neolítico ya tenía definidos ciertos sabores de su preferencia, pues el gusto se constituye
culturalmente, es decir, a través de las costumbres. Al alimentarse continuamente de las mismas viandas una y otra
vez se creó una gastronomía propia de cada región, aun
cuando fuese en forma rudimentaria.
Al igual que en la alimentación, poco a poco, con el tiempo, surgieron formas específicas para ciertas actividades en
cada comunidad, lo que dio origen a las tradiciones, a la
creación de una cultura. Al comportarse el hombre dentro
de un orden establecido y organizado con una identidad
definida, se logró la creación de las primeras civilizaciones.
Menú del Neolítico:
• Sopa de haba.
• Ensalada de col y espinacas.
116
• Guisado de carne de avestruz con chícharos.
• Frutas de la región: manzanas, peras e higos.
• Agua 100% natural.
Recomendaciones
La guerra del fuego. En esta película se puede tener una
visión del comportamiento del hombre prehistórico en torno al fuego y los didistintos niveles de desarrollo de las
tribus.
REFERENCIAS
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Nutrición Clínica 2003;6(1):117-29
Posición de la Asociación Dietética Americana
Alimentos funcionales. Posición de la American
Dietetic Association
J Am Diet Assoc 1999;99:1278-85.
Traducción: Roberto Rivero
Revisión: María del Consuelo Velázquez Alva y María de los Ángeles Espinosa Cuevas
Autorización: Cathy Devlin,* American Dietetic Association (noviembre, 2002)
Resumen
Abstract
La posición de la American Dietetic Association (ADA) es que los
alimentos funcionales, incluidos los integrales y fortificados, enriquecidos o mejorados, tienen un efecto potencialmente benéfico
cuando se consumen en forma regular como parte de una dieta
variada y en cantidades adecuadas. La Asociación apoya actividades de investigación con el fin de tener una mejor definición de
los beneficios y los riesgos a la salud que trae consigo cada
alimento funcional, así como sus componentes fisiológicamente
activos. Los profesionales de la dietética seguirán trabajando
junto con la industria de alimentos, el gobierno, la comunidad científica y los medios de comunicación para garantizar que el público
reciba la información exacta referente a esta área en evolución
de la ciencia de los alimentos y de la nutrición. Conocer la función
de los componentes fisiológicamente activos de los alimentos,
tanto los fitoquímicos como los zooquímicos, ha cambiado el papel
de la dieta en la salud. Los alimentos funcionales evolucionan a
medida que la ciencia de los alimentos y de la nutrición avanza
más allá de la atención de los síndromes ocasionados por deficiencias hasta la reducción del riesgo de contraer enfermedades.
Esta posición revisa la definición de los alimentos funcionales, su
reglamentación y la prueba científica que respalda esta nueva
área de los alimentos y de la nutrición. Ya no bastará con evaluar
los alimentos tomando en cuenta sólo la ingestión de
macronutrientes y micronutrientes, sino que ahora será necesario analizar el contenido de otros componentes fisiológicamente
activos. La existencia de alimentos funcionales promotores de la
salud en la dieta de los estadounidenses redundará en una población más sana; sin embargo, será necesario valorar cada alimento funcional con base en una prueba científica para garantizar su
integración correcta en una dieta variada.
American Dietetic Association says that functional foods,
including integral and fortified, enriched or improved foods,
have a potentially beneficial effect when are consumed
regularly as part of a varied diet and in effective levels. This
Association supports research activities in order to have a
better definition of benefits and risks for health of each
functional food, as well as its physiologically active
compounds. Dietetic professionals will be working with food
industry, government, scientific community and media, for
guaranteeing people receive exact information about this
emerging area of food and nutrition science. The knowledge
of the function of physiologically active compounds of foods,
both phyto-chemical and zoo-chemical, has changed the role
that diet plays in health. Functional foods have evolved while
food and nutrition science has advanced beyond the treatment
of deficiency-caused syndromes, until the reduction of risk of
some diseases. This position reviews functional foods'
definition, its regulation and the scientific evidence supporting
this emerging area of foods and nutrition. To assess foods,
taking into account only the intake of macro and micronutrients
will not be enough anymore, but now it is necessary to analyze
the content of other physiologically active compounds. The
fact that the existence of functional health-promoters foods
in the American diet will have the ability to have a healthier
population. However, it will be necessary to assess each
functional food based on a scientific evidence for guaranteeing
its correct integration into a varied diet.
Palabras clave: alimentos funcionales, Asociación Dietética Americana (ADA).
Key words: functional foods, American Dietetic Association.
Saber más sobre los componentes fisiológicamente activos
de los alimentos, tanto de fuentes vegetales (fitoquímicas)
como animales (zooquímicas), ha cambiado de manera significativa la función de la dieta en la salud.
El desarrollo de los “alimentos funcionales” ha evolucionado a medida que la ciencia de los alimentos y la nutrición ha ido más allá del tratamiento de los síndromes ocasionados por deficiencias primarias.1
*
RD, Manager, HOD, Governance, American Dietetic
Association.
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117
ALIMENTOS FUNCIONALES. POSICIÓN DE LA AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION
Aunque las reglamentaciones estadounidenses actuales sobre alimentos no tienen una definición de los alimentos funcionales, por lo general, se entienden como cualquier alimento o ingrediente potencialmente saludable que
aporte algún beneficio para la salud más allá de su contenido nutricional tradicional.2 El término funcional implica que
el alimento tiene un valor identificado que se traduce en
beneficios para la salud, incluyendo la reducción de los
riesgos de contraer enfermedades.
Debido a que la industria de los alimentos está respondiendo a la demanda de los consumidores de contar con
comestibles más saludables, la variedad de alimentos funcionales disponible ha crecido enormemente y comienzan a
representar un porcentaje cada vez más alto entre todos los
productos de alimentos nuevos.3 Los profesionales de la
nutrición con amplia capacitación y experiencia tendrán un
papel clave para interpretar la ciencia y, a su vez, educar a
los consumidores a integrar de la manera más adecuada los
productos de alimentos funcionales en un plan de alimentación variado y saludable.
Declaración de su posición
La posición de la American Dietetic Association (ADA) es
que los alimentos funcionales, incluyendo los alimentos
integrales, fortificados, enriquecidos o mejorados, tienen
un efecto potencialmente benéfico cuando se consumen
regularmente como parte de una dieta variada y en cantidades adecuadas. La ADA apoya las actividades de investigación con el fin de tener una mejor definición de los
beneficios y riesgos a la salud que trae consigo cada alimento funcional, así como de sus componentes
fisiológicamente activos. Los profesionales de la dietética
seguirán trabajando junto con la industria de los alimentos, el gobierno, la comunidad científica y los medios de
comunicación para garantizar que el público reciba la información exacta referente a esta área en evolución de la
ciencia de los alimentos y de la nutrición.
Definición de los alimentos
funcionales
No existe una definición universalmente aceptada de los
alimentos funcionales; sin embargo, algunas organizaciones han intentado definir esta categoría de alimentos en
evolución. El Consejo Internacional de Información sobre
Alimentos (IFIC) define los alimentos funcionales como los
que proporcionan beneficios a la salud sobre sus compo-
118
nentes nutricionales básicos.2,3 Esta definición es similar a
la del Instituto Internacional de las Ciencias de la Vida de
Norte América (ILSI), que describe los alimentos funcionales como aquellos que por sus componentes fisiológicamente activos, proporcionan beneficios para la salud, por
encima de sus nutrientes básicos.4 El Instituto de Medicina
de la Academia Nacional de las Ciencias limita los alimentos
funcionales a aquellos en los que las concentraciones de
uno o más ingredientes se han modificado para mejorar su
contribución a una dieta saludable.5
Según estas definiciones, los alimentos integrales no modificados, como frutas y hortalizas, representan el ejemplo
más sencillo de un alimento funcional. Es decir, el brócoli,
las zanahorias o los jitomates podrían considerarse alimentos funcionales por su contenido rico en componentes
fisiológicamente activos como sulforafanos, beta carotenos
y licopenos, respectivamente. Los alimentos modificados,
incluyendo los que se han fortificado con nutrientes o mejorado con fitoquímicos o elementos botánicos, también
están en la categoría de alimentos funcionales. Adicionalmente, la biotecnología en alimentos proporcionará nuevos
caminos para el desarrollo de los alimentos funcionales. El
cuadro 1 muestra un listado breve de algunos alimentos
funcionales seleccionados disponibles en los mercados de
Estados Unidos.
Aunque el término alimentos funcionales quizá no sea
el ideal para describir esta categoría en evolución de los
alimentos, la investigación de mercado en grupos focales
realizada por el IFIC demostró que dicho término se reconocía con mayor facilidad y era el que preferían los consumidores en comparación con otros términos utilizados de
manera cotidiana como “nutracéuticos” o “alimentos de
diseño”.6 El amplio y reciente uso y aceptación del término
alimentos funcionales por los medios de comunicación,
científicos y consumidores ha llevado a la ADA a trabajar
en ese aspecto en lugar de introducir un término nuevo y
más descriptivo, por la preocupación de que el uso de
términos nuevos pudiera confundir más a los consumidores.
Como la mayor organización de profesionales de la dietética, la ADA clasifica todos los alimentos como funcionales a cierto nivel fisiológico.7 El término alimento funcional
no deberá utilizarse para designar que hay alimentos buenos y malos. Todos los alimentos pueden incorporarse en
un plan dietético saludable, la clave, por supuesto, es la
moderación y la variedad.
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ALIMENTOS FUNCIONALES. POSICIÓN DE LA AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION
Cuadro 1. Alimentos funcionales selectos, componentes clave, beneficios potenciales para la salud, prueba científica y clasificaciones
reguladoras
Alimento funcional
Componente(s) clave
Beneficios potenciales
para la salud
Prueba
científica
Clasificación
reguladora
Bajos en grasas como parte
de una dieta baja en grasas
(ejemplo: queso, alimentos
para colación, carnes,
pescado, lácteos)
Bajos en grasas totales
o grasas saturadas
Reduce el riesgo de
cáncer, cardiopatía
coronaria
Ensayos
clínicos
Leyenda sanitaria
aprobada por la FDA
Que contienen alcoholes de
azúcar en lugar de azúcar
(goma de mascar, dulces,
bebidas, alimentos para
colación)
Alcoholes de azúcar
Reduce el riesgo de
caries dentales
Ensayos
clínicos
Leyenda sanitaria
aprobada por la FDA
Avena, salvado de avena,
productos de avena
integral
Fibra soluble
beta-glucano
Reduce el colesterol
Ensayos
clínicos
Leyenda sanitaria
Aprobada por la FDAa
Leche (baja en grasas)
Calcio
Reduce el riesgo de
osteoporosis
Ensayos
clínicos
Leyenda sanitaria aprobada
por la FDAa
Frutas y vegetales
Vitaminas, fitoquímicos,
fibra
Reduce el riesgo de
cáncer y de cardiopatías
Estudios
epidemiológicos,
en animales
Leyenda sanitaria
aprobada por la FDAa
Cereal con ácido fólico
adicionado
Ácido fólico
Reduce el riesgo de
defectos en el tubo
neural
Ensayos
clínicos
Leyenda sanitaria aprobada
por la FDAa
Jugo, pasta, arroz, barras
para colación y otros
alimentos con calcio
Calcio
Reduce el riesgo de
osteoporosis
Ensayos
clínicos
Leyenda sanitaria aprobada
por la FDAa
Productos que contienen
Fibra de psyllium
psyllium (ejemplo: pasta,
pan, alimentos para colación)
Reduce el riesgo de
cardiopatía coronaria
Ensayos
clínicos
Leyenda sanitaria aprobada
por la FDA a
Pan con grano
integral/cereales con alto
contenido de fibra
Fibra
Reduce el riesgo de
ciertos tipos de cáncer
y de cardiopatías
Ensayos
clínicos
Notificación de la FDA
de acuerdo con la
FDAMAa
Alimentos para colación
con equinácea
Equinácea
Ayuda dietética para el
sistema inmunológico
No hay
evidencia
directa
FDCA. Leyenda de
estructura/función
Goma de mascar con
fosfatidil serinab
Fosfatidil serina
Mejora la concentración
No hay
prueba directa
FDCA. Leyenda de
estructura/función
Bebidas con antioxidantes
Vitaminas E y C,
beta caroteno
Mejoran la salud en
general. Ayudan a la
función normal,
saludable
cardiovascular
No hay
prueba directa
FDCA. Leyenda de
estructura/función
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ALIMENTOS FUNCIONALES. POSICIÓN DE LA AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION
Alimento funcional
Componente(s) clave
Beneficios potenciales
para la salud
Prueba
científica
Clasificación
reguladora
Dulces con antioxidantes,
extractos de vegetales y
frutas b
Nutrientes antioxidantes,
fitoquímicos
Ayudan a la salud
general y del corazón
No hay
prueba directa
FDCA. Leyenda de
estructura/función
Bebidas con aditivos de
hierbas
Variedad: equinácea,
gingko, kava, ginseng,
palmito Saw
Variedad de beneficios
para la salud
Datos sobre
ciertos botánicos
(no como
alimentos
funcionales)
FDCA. Leyenda de
estructura/función
Uvas, jugo de uva
Fenoles, resversatrol
Ayuda a la función
normal, saludable
cardiovascular
Estudios
epidemiológicos
FDCA. Leyenda de
estructura/función
Productos de margarina
modificados
Esteroles de plantas y
ésteres y estanoles de
plantas
Ayudan a las
concentraciones
normales, saludables
del colesterol
Ensayos
clínicos
FDCA. Leyenda de
estructura/función
Alcachofas de Jerusalén,
raíz de achicoria, plátanos,
ajo
Fructooligosacáridos
Ayudan a la microflora
intestinal normal,
saludable
Estudios en
animales;
ensayos clínicos
FDCA. Leyenda de
estructura/función
Sopas con aditivos de
hierbasb,d
Equinácea
Mejora la función
inmunológica
Reduce la depresión
No hay prueba
directa
FDCA. Leyenda de
estructura/función
Soya
Proteína de soya
Reduce el riesgo de
cardiopatía coronaria
Ensayos
clínicos
Zanahorias
Beta caroteno
Reduce el riesgo de
cáncer
Estudios
epidemiológicos
Petición de leyenda
sanitaria pendiente ante
la FDA
No se entregó petición
de leyenda sanitaria
Brócoli
Sulforafano
Reduce el riesgo de
cáncer
Datos en
animales;
estudios
epidemiológicos
No se entregó petición
de leyenda sanitaria
Productos de jitomate
Licopeno
Reduce el riesgo de
cáncer de próstata,
infarto de miocardio
Estudios en
animales
(cáncer),
epidemiológicos
No se entregó petición
de leyenda sanitaria
Té verde o negro
Caquetinas (EGCG)
Reduce el riesgo de
cardiopatía coronaria,
cáncer gástrico,
esofágico y de piel
Ensayos clínicos
y estudios
epidemiológicos
No se entregó petición
de leyenda sanitaria
Pescado
Ácidos grasos ω−3
Reduce el riesgo de
cardiopatía coronaria
Estudios
epidemiológicos
(pescado);
ensayos clínicos
(ácidos grasos
ω−3)
No se entregó petición
de leyenda sanitaria
120
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ALIMENTOS FUNCIONALES. POSICIÓN DE LA AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION
Alimento funcional
Componente(s) clave
Beneficios potenciales
para la salud
Prueba
científica
Clasificación
reguladora
Res, lácteos, cordero
Ácido linoleico
conjugado (ALC)
Reduce el riesgo de
tumores de mama
Estudios en
animales
No se entregó petición
de leyenda sanitaria
Productos lácteos
fermentados
Probióticos
Reducen el colesterol,
el riesgo de cáncer.
Control de patógenos
entéricos
Estudios
epidemiológicos,
ensayos
clínicos
No se entregó petición
de leyenda sanitaria
Huevos con ácidos
grasos ω-3
Ácidos grasos ω-3
Reducen el colesterol
Ensayos clínicos
No se entregó petición
de leyenda sanitaria
Ajo
Compuestos
organosulfurados
Reducen el riesgo de
cáncer, cardiopatía
coronaria. Controlan la
hipertensión
Estudios
epidemiológicos
y en animales,
ensayos clínicos
No se entregó petición
de leyenda sanitaria
Barras medicinales para
colación con argininac
L-arginina
Mejora la salud vascular
Ensayos clínicos
Leyenda sanitaria de
alimento medicinal
Barras medicinales para
colaciónc medicinal
Sucrosa, proteína,
almidón de maíz no
cocido
Controla la glucosa de la
sangre de un día para
otro; previene la
hipoglucemia
Ensayos clínicos
Leyenda sanitaria
de alimento
a
Las clasificaciones citadas no son necesariamente exclusivas de otras leyendas aprobadas por la FDCA.
No hay prueba del uso de dicho alimento; sin embargo, puede haber prueba del ingrediente “funcional”.
c
Alimento medicinal se define como aquel alimento que “…está formulado para consumirse o administrarse bajo supervisión médica y
su uso es para manejo específico de la dieta o enfermedad…”
d
Este alimento es polémico.
FDAMA: Ley de Modernización de la FDA. FDCA: Ley Federal de Alimentos, Medicamentos y Cosméticos.
b
Lógica
El desarrollo de los productos de alimentos funcionales seguirá creciendo durante el siglo XXI a medida que la demanda del consumidor predomine. Los factores que contribuirán
a la redefinición de la oferta serán, entre otros:
• una población que envejece,
• mayores costos de atención médica,
• autoeficacia y autonomía en la atención médica,
• el avance de la prueba científica que demuestre que la
dieta puede modificar la prevalencia y progresión de enfermedades,8 y
• el más importante, los cambios en la reglamentación de
los alimentos.
A los componentes alimentarios nutritivos y no nutritivos siempre se les ha relacionado con la prevención y/o
tratamiento de enfermedades crónicas como el cáncer, las
cardiopatías coronarias, la diabetes, la hipertensión y la
osteoporosis.9 A medida que aumenten los datos que respaldan el papel de la dieta en la promoción de la salud y en
la prevención de enfermedades, es probable que la cantidad
de alimentos mejorados crezca sustancialmente. Los alimentos funcionales son una opción disponible para los estadounidenses que buscan un cuidado accesible y un mejor estado de salud, por lo que la oferta de estos alimentos se seguirá transformando.
Reglamentación de los alimentos
funcionales
La reglamentación de los alimentos funcionales sigue siendo confusa.10 En el entorno regulador actual, los alimentos
o componentes funcionales pueden colocarse en varias
categorías: alimentos convencionales, aditivos alimenticios,
suplementos dietéticos, alimentos medicinales o alimentos
para uso dietético especial. Estas categorías están en la Ley
Federal de Alimentos, Medicamentos y Cosméticos de 1938
(FDCA), según enmienda, y de las reglamentaciones de la
FDA de Estados Unidos. La categoría en la que se defina un
alimento o ingrediente funcional específico dependerá de la
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ALIMENTOS FUNCIONALES. POSICIÓN DE LA AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION
manera en que el fabricante posicione y comercialice el producto para su uso intencionado, así como de las leyendas
en las etiquetas respectivas.
El enfoque mejor establecido y con base científica para
etiquetar y comercializar un alimento funcional es utilizar las
leyendas sanitarias aprobadas por la FDA en la Ley de Etiquetado y Educación sobre Nutrición establecidas por ley
(NLEA) de 1990.11 Las leyendas sanitarias autorizadas por
la NLEA son enunciados que describen la relación entre
una sustancia alimenticia y una enfermedad (una relación
de reducción de riesgos). La ley exige que la leyenda para
las etiquetas de los productos regulados por la FDA sólo se
podrá autorizar cuando exista consenso científico entre los
expertos calificados sobre la validez de la relación que se
describe en dicha leyenda. Basadas en la Ley de Etiquetado
y Educación sobre Nutrición las compañías solicitaron a la
FDA considerar nuevas leyendas sanitarias con la creación
de reglas. Como se indica en el cuadro 1,11 ya existen leyendas sanitarias de la NLEA autorizadas por la FDA, aunque
sigue en espera de la autorización final una leyenda sanitaria sobre la relación que existe entre la proteína de soya y la
reducción de riesgos de contraer cardiopatías coronarias.12
Una parte importante del paquete de peticiones de las
compañías a la FDA son los hallazgos clínicos sustanciales y
la documentación. Por ejemplo, en la petición para la leyenda
de la soya entregada a la FDA, se incluyeron 43 pruebas de
intervención clínica en humanos.13 Con base en el fundamento científico de las disposiciones de las leyendas sanitarias
de la Ley de Etiquetado y Educación sobre Nutrición, la ADA
apoya el uso de las leyendas preautorizadas en los productos alimentarios, incluyendo los alimentos funcionales.
Una cláusula en la Ley de Modernización de la FDA de
1997 (FDAMA) agregó un proceso adicional para que los
fabricantes utilicen las leyendas sanitarias, si dichas leyendas se fundamentan en las declaraciones actuales, publicadas por las autoridades de ciertos órganos científicos federales. Éstas incluyen sólo aquellas con “responsabilidad oficial
de la protección de la salud pública o investigación referente
a la nutrición humana”, como los Institutos Nacionales de
Salud, los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades y la Academia Nacional de las Ciencias.14 Apoyados
en esta ley, los fabricantes deben notificar a la FDA con 120
días de anticipación sobre el uso de cualquier leyenda en
especial. Dicha notificación debe describir la declaración y
proporcionar la redacción específica de la leyenda. Durante
un periodo de 120 días la FDA revisa la notificación y, según
122
se aplique, prohíba o modifique la leyenda, cuando no hay
indicaciones por parte de la FDA, la leyenda se autoriza por
estatutos. El propósito de estas disposiciones es agilizar el
proceso para que los fabricantes puedan utilizar leyendas
sanitarias. El 6 de julio de 1999 se autorizó la primera leyenda
sanitaria por la FDAMA referente a la relación que existe
entre los cereales integrales y la reducción del riesgo de contraer cardiopatías coronarias y cáncer.15 La FDA emite algunas directrices para la industria sobre las disposiciones para
las leyendas del contenido de nutrientes y sanitarias de la
FDAMA y realiza numerosas reuniones con los involucrados
en el tema;16,17 sin embargo, las reglas finales para las disposiciones de la FDAMA para las leyendas todavía no se publican. La ADA intervino en las conversaciones para la aprobación de la FDAMA y sigue apoyando la necesidad de que
dichas leyendas se fundamenten en un consenso científico,
sin importar si han sido o no autorizadas a través del proceso
de petición de la Ley de Etiquetado y Educación sobre Nutrición o del de notificación de la FDAMA.18
Con la promulgación de la Ley de Educación y Salud de
Suplementos Alimenticios (DSHEA) de 199419 se benefició al
mercado de los alimentos y los componentes funcionales. La
DSHEA exenta a los suplementos dietéticos de la estricta
aprobación requerida para el uso de los aditivos alimenticios.
Esta legislación permite el uso de leyendas sobre “estructura/función” del suplemento dietético sin la autorización previa de la FDA. Estas declaraciones describen cómo un componente o ingrediente alimenticio afecta la estructura y/o función del cuerpo (el calcio hace huesos fuertes), sin que se
relacione con una enfermedad específica. Debido a que estas
declaraciones se pueden utilizar sin la autorización previa de
la FDA, muchas compañías comercializan los alimentos funcionales como suplementos dietéticos, lo que representa un
resquicio legal permisible, siempre y cuando la compañía notifique a la FDA en los siguientes 30 días de la primera venta
del producto con dicha leyenda. La etiqueta con la leyenda
debe incluir la siguiente declaración de exoneración: “La presente declaración no ha sido evaluada por la Food and Drug
Administration. El objetivo de este producto no es diagnosticar, tratar, mitigar, curar o prevenir ninguna enfermedad”.19
Aunque los fabricantes deben notificar a la FDA dentro de
los siguientes 30 días posteriores a la comercialización del
producto, en la actualidad no existe ningún requerimiento
para que el paquete de notificación incluya la base científica
que respalde la leyenda de “estructura/función”. Por lo tanto, el fundamento científico de dichas leyendas, por lo geneNutrición Clínica Volumen 6, Núm. 1, enero-marzo, 2003
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ALIMENTOS FUNCIONALES. POSICIÓN DE LA AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION
ral, es inaccesible y potencialmente disputable. Así mismo,
hay muy poca investigación de mercado sobre el impacto de
las leyendas de estructura/función en el conocimiento del
consumidor y en los comportamientos de compra. Hasta que
se cuente con dicha información y hasta que exista una garantía total de que las leyendas de estructura/función tienen
un consenso científico, los profesionales de la nutrición y los
consumidores deberán ser cautelosos con dichas leyendas.
Un ejemplo de un alimento funcional comercializado como
suplemento dietético es la sopa con la solución de St. John
o equinácea, que dice mejorar el estado de ánimo y la inmunidad, respectivamente; sin embargo, la FDA notificó al fabricante que dicha sopa no es un suplemento dietético legítimo y no debía venderse y etiquetarse como tal, ya que
este producto es un alimento convencional.20 También se
hicieron intentos para comercializar un producto untable
como un suplemento dietético que baja el colesterol, hasta
que la FDA informó al fabricante que los ésteres y etanoles
de las plantas contenidos en el producto, eran aditivos alimenticios no aprobados;21 por lo tanto, se solicitó al fabricante que demostrara a la FDA, con documentación científica suficiente, que esos aditivos se reconocían de manera
general como inocuos (GRAS), antes de comercializar el producto como alimento en Estados Unidos.
Otros productos también han utilizado las leyendas de
estructura/función con la finalidad de comercializarse (cuadro 1), con o sin la prueba científica. La ADA recomienda
hacer una evaluación cuidadosa de la eficacia clínica de
cada producto antes de recomendar su uso como promotor
para obtener cierto beneficio en la salud. La proliferación de
leyendas sobre una variedad de productos ha creado un
entorno de confusión y desconfianza entre los profesionales de la salud y los consumidores.22
Otra ruta para comercializar los productos funcionales
que los fabricantes de alimentos están utilizando es la publicidad, regulada por la Comisión Federal de Comercio
(FTC), y que tiene un estándar más flexible para usar las
leyendas sobre la relación dieta-enfermedad que la FDA
para el etiquetado de los alimentos. Por lo tanto, existe el
potencial para que la publicidad permita que se haga una
asociación entre un alimento y la prevención de una enfermedad. Un buen ejemplo es la publicidad que apareció en
diferentes revistas hace algunos meses diciendo que: “el
licopeno (contenido en productos de tomate) podía ayudar
a reducir el riesgo de cáncer de próstata y cervical”. La FDA
hubiera rechazado dicha leyenda en una etiqueta hasta que
la prueba científica fuera sustancial y avalada por un número suficiente de ensayos controlados de intervención clínica, que aún no existen. La American Dietetic Association
(ADA) apoya los esfuerzos realizados para contar con una
base científica y consistente para el desarrollo de mensajes
al consumidor sobre la dieta y la salud y, por tanto, recomienda que haya colaboración entre la industria de los alimentos, los profesionales de la salud y las dependencias
gubernamentales para difundir los beneficios para la salud
que traen consigo los alimentos funcionales específicos.
La ADA apoya la necesidad de regular todos los alimentos
y suplementos dietéticos, incluyendo los alimentos funcionales, para garantizar que los productos sean inocuos, se hayan fabricado con control de calidad y que las leyendas en
las etiquetas sobre la salud, el contenido nutritivo y la estructura/función sean fidedignas, claras y tengan un sólido
consenso científico. A través de la reglamentación de los
alimentos funcionales como tales, se protegerá a los consumidores. Las leyendas en las etiquetas serán informativas y
con solidez científica, lo que mejorará la selección de los
alimentos y mejorará potencialmente el bienestar. Este enfoque también proporcionará a la industria de alimentos los
lineamientos específicos que, a su vez, dirigirán la investigación y el desarrollo de alimentos funcionales futuros. Los
alimentos funcionales actuales y futuros se deberán etiquetar
con información específica referente a cualquier ingrediente
(nutriente, fitoquímico, zooquímico o botánico) utilizado para
comercializar el producto, así como la cantidad específica disponible en cada porción promedio. Si dicha información no
se da a conocer, los consumidores y los profesionales de la
nutrición y de la salud no podrán evaluar adecuadamente el
uso del producto. La reglamentación de los alimentos funcionales, como se mencionó, garantizará que dicha información se dé a conocer de manera rutinaria. Esta reglamentación es ambigua y requiere aclararse a través de los esfuerzos de colaboración entre la FDA, la Comisión Federal de
Comercio, la industria de los alimentos, los profesionales de
la salud y los consumidores. Los profesionales de la nutrición están en posición de tomar el liderazgo en el proceso y
en la difusión de la información sobre la inocuidad y eficacia de los alimentos funcionales, al público.
Investigación científica
La prueba científica de los alimentos funcionales y sus componentes fisiológicamente activos se puede clasificar en
cuatro áreas diferentes:
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123
ALIMENTOS FUNCIONALES. POSICIÓN DE LA AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION
a) ensayos clínicos
b) estudios con animales
c) estudios de laboratorio experimentales in vitro, y
d) estudios epidemiológicos.
Gran parte de la prueba actual de los alimentos funcionales carece de ensayos clínicos bien diseñados; sin embargo, los datos proporcionados a través de otros tipos de
investigación científica es sustancial para algunos de los
alimentos funcionales y sus componentes promotores de la
salud. En el cuadro 1 se muestra un resumen de los alimentos funcionales seleccionados y la prueba científica que
apoya sus beneficios para la salud. Aquí, sólo se presenta
un panorama general de la investigación.
La prueba científica de eficacia clínica más fuerte es sobre
los alimentos funcionales que están disponibles o que se han
desarrollado de acuerdo con los lineamientos de la Ley de
Etiquetado y Educación sobre Nutrición (NLEA) sobre las
leyendas sanitarias preaprobadas, como se mencionó. Para
dichos alimentos existe un consenso científico sustancial que
indica que hay una relación entre la dieta y la enfermedad. El
apoyo científico de la NLEA incluye todo tipo de investigación, desde ensayos in vitro, aleatorios, clínicos controlados
y se enfoca en la reducción de enfermedades crónicas comunes en Estados Unidos. Algunos ejemplos básicos de los
alimentos funcionales de esta área son alimentos naturalmente ricos en fibra soluble, como el salvado de avena o
psyllium, que se relaciona con la reducción de la cardiopatía
coronaria.23 Otro ejemplo serían las frutas y hortalizas y la
relación de su alto consumo con la reducción de riesgo de
contraer cáncer24 o cardiopatía coronaria.25 Uno más es la
proteína de soya; sin embargo, la FDA aún no ha emitido la
reglamentación final que autorice la leyenda sanitaria referente a la ingestión de proteína de soya y su relación con la
reducción del riesgo de cardiopatía coronaria.12
Otros alimentos funcionales pueden tener un apoyo científico sustancial, pero en la actualidad carecen de una leyenda sanitaria aprobada por la FDA, ya que la industria de
alimentos no la ha solicitado. Algunas muestras incluyen al
ajo26 y los ácidos grasos ω-3 contenidos en el pescado,27 de
los cuales se ha demostrado a través de ensayos clínicos
que reducen las concentraciones del colesterol sérico en
las personas con concentraciones elevadas. Entre este grupo de alimentos funcionales también están productos nuevos como la planta enriquecida con estanol o los productos
tópicos enriquecidos con esterol, de los cuales ensayos
clínicos han demostrado que reducen significativamente las
124
concentraciones del colesterol en las personas con hiperlipidemia ligera a moderada.28
En una tercera categoría se incluyen los alimentos funcionales fortificados para mejorar el nivel de cierto nutriente
o componente relacionado con la prevención o el tratamiento de una enfermedad. Muchos de estos productos llevan
leyendas sanitarias autorizadas para su venta. Se incluyen
productos como el jugo de naranja fortificado, la pasta o el
arroz fortificados con calcio para mantener la salud ósea y la
disminución del riesgo de padecer osteoporosis, así como
las barras con fibra o los cereales enriquecidos con folato
para colación. Hasta el momento existen muchos alimentos
funcionales más en esta categoría que carecen de las pruebas suficientes para garantizar una leyenda sanitaria autorizada. Es el caso de bebidas adicionadas con vitamina E para
reducir el riesgo de infartos cardiacos y los aderezos para
ensalada con ácidos grasos ω-3 para disminuir la respuesta
inflamatoria de las enfermedades reumatoides.
Una cuarta categoría de alimentos funcionales incluye
los productos integrales que se relacionan con la reducción
del riesgo de contraer enfermedades. Para estos alimentos
se hace investigación in vitro, in vivo o epidemiológica que
respalda los beneficios de dichos alimentos, pero aún no
existen leyendas sanitarias, en parte por los datos limitados, los ensayos clínicos mal diseñados o la falta de consenso científico que respalde la prueba. Esta categoría incluye:
• los productos de jitomate ricos en licopeno, un carotenoide, cuyo consumo se asocia con las tasas bajas de cáncer en los estudios epidemiológicos,42
• los huevos con ácidos grasos ω-3 que disminuyen potencialmente las concentraciones del colesterol,43
• el té negro y verde, ricos en polifenoles, se relacionan
en experimentos y estudios con humanos con la prevención y control del cáncer, 29
• los oligosacáridos no digeribles (prebióticos), en especial los fructanos que potencialmente pueden proporcionar beneficios en la diabetes tipo 2, las enfermedades
cardiovasculares e infecciones intestinales,37,38
• los productos lácteos fermentados (probióticos) que
han demostrado mejorar la salud gastrointestinal;44 y
• los productos lácteos y la carne roja con ácido linoleico
conjugado que puede alterar la carcinogénesis del cáncer.45
En cada uno de ellos se observa una asociación con la
reducción de contraer enfermedades, pero no se ha llegado
a ningún consenso científico.
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ALIMENTOS FUNCIONALE. POSICIÓN DE LA AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION
Por último, existe una creciente selección de componentes de alimentos funcionales que se comercializan con el nombre de suplementos dietéticos. En la mayor parte de estos
productos la prueba de sus leyendas de estructura/función
es limitada, incompleta y sin sustento. Algunos ejemplos incluyen las bebidas o dulces enriquecidos con antioxidantes,
la goma de mascar con fosfatidilserina y las barras con cromo
para colación. Esta categoría también incluye un gran número de productos enriquecidos con hierbas que utilizan una
gran variedad de leyendas de estructura/funcionales. Algunos ejemplos incluyen el cereal fortificado con ginkgo biloba
que se comercializa afirmando que reduce los síntomas de la
demencia, o jugos con equinácea, para reforzar el sistema
inmunológico. Ambas leyendas tienen sustento en ensayos
clínicos controlados.46,47 Otras pruebas de los productos enriquecidos con botánicos han mostrado resultados contradictorios en los ensayos clínicos como el uso de la equinácea
para reducir los síntomas de la gripe y el resfriado48,49 o el
kava para reducir la ansiedad.50 Aun así, otras leyendas de
estructura/función no tienen una eficacia terapéutica clara,
como el uso de goldenseal para el mejoramiento inmunológico
o el gingseng para proporcionar energía o mejor desempeño
físico;51 otros, como el ma huang, pueden ser nocivos.52 Desde el punto de vista histórico, la prueba de la eficacia clínica
de algunas plantas botánicas se ha visto limitada básicamente por un mal diseño de investigación (inconsistencia en la
forma o cantidad de las dosis, un número de muestra pequeño, mala frecuencia, falta de control de los placebos, en parte
como resultado de financiamiento reducido para la investigación en este ámbito), aun así, muchos de estos botánicos
se están ofreciendo, a veces de manera irresponsable, como
alimentos funcionales. La American Dietetic Association debe
alentar a la industria para que financie más investigación en
esta área en evolución.
Es necesario realizar una evaluación de la eficacia de
cada alimento funcional utilizando un modelo de riesgobeneficio científicamente válido que valore de manera cuidadosa todos los efectos fisiológicos, tanto positivos como
negativos. Es esencial hacer una revisión de los datos de
los estudios in vitro, en animales, epidemiológicos y clínicos antes de comercializar los alimentos funcionales resaltando sus propiedades para mejorar la salud.53
El valor de una dieta variada
La importancia de la prueba científica indica que el enfoque
óptimo para obtener un beneficio en la salud a partir de la
ingestión de nutrientes y otros constituyentes fisiológicamente activos, es a través del consumo de una dieta variada, rica en vegetales. En realidad, cada hortaliza contiene
distintas cantidades de numerosos nutrientes y fitoquímicos, hecho biológico que, en la actualidad, no se puede
replicar en una pastilla. Adicionalmente, el supuesto de que
una combinación de constituyentes vegetales naturales se
mantiene en cifras equivalentes a la actividad biológica cuando se extraen, se secan y se compactan en una pastilla, no
tiene bases.
La industria farmacéutica ha aislado muchos componentes alimenticios en forma de suplementos, como sulfuros de
alilo, genisteína, antocianina (extracto de arándano) y glicirricina (dulce de regaliz) para mencionar sólo unos cuantos. En Estados Unidos se gastan miles de millones de dólares al año en suplementos dietéticos.54 El incremento rápido
de los alimentos funcionales se puede considerar como la
respuesta de la industria de alimentos al aumento en las
ventas de suplementos dietéticos. Los suplementos pueden aportar nutrientes y otros componentes fisiológicamente
activos en una forma desequilibrada y concentrada, lo que
es totalmente diferente a la utilizada en los estudios de investigación. Los nutrientes y otros componentes alimenticios
bioactivos que están en los alimentos de manera natural
actúan en sinergia con otros elementos dietéticos, como la
fibra, para promover la salud. La industria de alimentos y los
profesionales de la nutrición tienen la oportunidad única de
promover los alimentos integrales como una alternativa de
los suplementos dietéticos, al integrar los alimentos funcionales adecuados al variado plan dietético de los consumidores. Además, al utilizar la prueba científica se desarrollarán productos de alimentos funcionales que mejoren aún
más los beneficios para la salud que aportan los alimentos.
Niveles óptimos de consumo
Cuando se evalúen los alimentos funcionales en el contexto
de una dieta saludable, será necesario valorar las cantidades
de consumo seguras. En la mayor parte de los estudios de
investigación aún no se determinan los niveles óptimos de
los nutrientes y de otros componentes fisiológicamente activos en los alimentos funcionales. La investigación en animales ha dado indicios de la ingestión deseable, pero es difícil
extrapolar los datos a los requerimientos de la dieta humana.
El cuadro 2 enumera las porciones aproximadas de ingestión
de ciertos nutrientes fitoquímicos y otros constituyentes
alimentarios para promover la salud.24,27,29-41 Sin embargo, los
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125
ALIMENTOS FUNCIONALES. POSICIÓN DE LA AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION
niveles exactos de la ingestión recomendada de los alimentos
funcionales podrán establecerse cuando se hayan documentado los ensayos clínicos en la literatura científica.
Muchos alimentos funcionales o sus componentes requerirán investigación continua in vivo e in vitro, así como
estudios farmacocinéticos para determinar los niveles específicos en las investigaciones de ensayos clínicos. Una vez
terminados éstos se podrán formular más recomendaciones.
Además, una gran cantidad de datos sobre la dieta, recopilados históricamente, proporciona información limitada sobre
la ingestión exacta de los componentes fisiológicamente activos, debido a que se han desarrollado muy pocas bases de
datos de los componentes alimentarios no nutritivos.
Las herramientas actuales para medir la dieta tienen pocos datos sobre la ingestión de hierbas, especias, condimentos y/o saborizantes, aunque varios componentes
fisiológicamente activos se han encontrado en estos alimentos. La cantidad adecuada de ingestión de nutrientes y
otros componentes fisiológicamente activos en los alimentos debe incluir una evaluación de los alimentos (hierbas,
especias), así como de la interacción entre los distintos
nutrientes y componentes bioactivos en la dieta.
Parece que los constituyentes actúan en sinergia para
mejorar la absorción de los nutrientes o componentes
fisiológicamente activos. Un ejemplo es el licopeno de los
jitomates y la manera en que mejora su absorción cuando se
consume con grasa.55 Las cantidades de ingestión específicas recomendadas para reducir el riesgo de contraer enfermedades en una población sana pueden alterarse con alguna enfermedad como el cáncer o las enfermedades cardiovasculares. Por lo tanto, la asesoría dietética sobre las cantidades aproximadas de ingestión de alimentos funcionales
y sus componentes necesitará evaluarse de acuerdo con la
información científica vigente dentro del contexto de cada
población o variabilidad individual.
Función y responsabilidades del
profesional de la nutrición
A través de un estudio de mercado cualitativo con grupos
focales se demostró el conocimiento e interés del consumidor en los alimentos funcionales y sus beneficios asociados
con la salud.6,56 Los datos indican que los consumidores cada
vez conocen más acerca de los alimentos funcionales y apoyan esos productos, en especial, si pueden obtener beneficios para la salud al consumir alimentos tradicionales. Los
consumidores identificaron a los medios masivos de comunicación como la fuente principal de información sobre la
nutrición, los fitoquímicos y los alimentos funcionales. Di-
Cuadro 2. Porciones aproximadas de ingestión de alimentos funcionales seleccionados o componentes para promover el estado de
salud óptimo
Alimento/componente alimentario
Porción de consumo
Relación con la enfermedad
Té verde o negro
4-6 tazas/d
Reduce el riesgo de cáncer gástrico o esofágico29,30
Proteína de soya
25 g/d
60 g/d
Reduce el colesterol de lipoproteínas de baja
densidad, lipoproteínas de no alta densidad31
Reduce los síndromes de la menopausia 32
Ajo
600-900 mg/d
(aproximadamente 1 diente fresco/d)
Reduce la presión sanguínea.33
Reduce el colesterol sérico34,35
Vegetales y fruta
5-9 porciones/d
Reduce el riesgo de cáncer (colon, mama,
próstata)24 y la porción sanguínea36
Fructooligosacáridos
3-10 g/d
Reduce la presión sanguínea.37
Efecto benéfico para el metabolismo de los lípidos,
mejora la salud gastrointestinal y reduce el
colesterol sérico37,38
Pescado rico en ácidos grasos ω−3
>180 g (6 oz)/semana
Reduce el riesgo de cardiopatías27
Jugo de uva
8 a 16 oz/d
Reduce la agregación de plaquetas39-41
Vino tinto
8 oz/d
Reduce la agregación de plaquetas39-41
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Nutrición Clínica Volumen 6, Núm. 1, enero-marzo, 2003
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ALIMENTOS FUNCIONALES. POSICIÓN DE LA AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION
cha observación resalta la importancia que tiene la participación de los profesionales en nutrición en los informes
que se presentan a los medios en este campo. Es claro que
los expertos en dietética ya no deben evaluar los alimentos
sólo en relación con la ingestión de macro y micronutrientes,
sino que será necesario que consideren el contenido de los
componentes fisiológicamente activos para analizar el beneficio general para la salud de determinado alimento. En el
futuro, quizá se “receten” ciertos alimentos para mejorar la
salud, lo que representa un cambio del enfoque más tradicional de la educación en nutrición, que se centraba en limitar la ingestión de alimentos altos en componentes “no saludables” como grasa y colesterol.
Los profesionales de la nutrición tienen una sólida formación en el área de alimentos y nutrientes, así como experiencia clínica para hacer recomendaciones sobre la ingestión diaria recomendada de alimentos funcionales en el contexto de una dieta saludable. En los últimos años, los programas académicos para los profesionales de la nutrición
han empezado a integrar la investigación y la información
de los alimentos funcionales en los cursos de nutrición clínica y comunitaria. La educación continua en dietética también se ha expandido a esa área importante. A medida que la
práctica de la nutrición evolucione deberá darse más relevancia a dichos temas en los programas de capacitación. La
American Dietetic Association (ADA) ha demostrado su
apoyo a esta área de la ciencia de los alimentos y la nutrición en evolución. Los profesionales de la nutrición tienen la
oportunidad única de desempeñar un papel importante en la
evaluación y aplicación de los estudios de investigación relacionados con los alimentos funcionales y sus componentes fisiológicamente activos. Los expertos en dietética deberán traducir los hallazgos de la investigación en información
práctica para los consumidores. Las funciones adicionales
que deberán desempeñar incluyen las siguientes:
• Asesorar a los consumidores sobre la ingestión adecuada de alimentos funcionales y la mejor manera de lograr
una dieta saludable, para optimizar la salud y reducir potencialmente el riesgo de contraer enfermedades prevenibles.
• Participar en la investigación de este campo en evolución.
• Contribuir con su experiencia práctica en la industria
de los alimentos para el desarrollo de alimentos funcionales
futuros.
• Impartir educación a los profesionales de la salud, al
público, a la industria de alimentos y a los generadores de
políticas sobre la función de los alimentos funcionales en la
promoción de la salud y en la prevención de enfermedades.
• Trabajar en colaboración con las organizaciones de alimentos y nutrición, así como con los gobiernos, para desarrollar y mejorar las normas reguladoras de los alimentos
funcionales a fin de que establezcan que dichos alimentos
son inocuos y las leyendas en las etiquetas tengan bases
científicas.
• Ser un recurso para los medios de comunicación a
medida que la investigación avance y, de manera específica, proporcionar orientación sobre la integración de
los alimentos funcionales en una dieta variada y equilibrada.
Los miembros de la ADA deben tomar decisiones informadas sobre los alimentos funcionales en relación con los
hallazgos disponibles de las investigaciones con base científica. Hoy y en el futuro, se recurrirá a los profesionales de
la nutrición para que desarrollen los programas dietéticos y
para que indiquen los cambios que favorezcan la ingestión
de alimentos funcionales cuando sea necesario. Los practicantes de la dietética necesitarán evaluar cada alimento
funcional y conocer su función en la prevención y tratamiento en las personas sanas y con padecimientos clínicos. La respuesta de los profesionales de la nutrición a
las preguntas relacionadas con los alimentos funcionales
deberá ser contundente sobre los resultados óptimos en la
salud individual y pública.
Resumen
Nunca antes el interés en los beneficios para la salud había
sido tan grande. La filosofía de que los alimentos pueden
promover la salud más allá de su valor nutricional tradicional está cobrando aceptación entre los científicos y los profesionales de la salud.57-61 Los profesionales de la nutrición
están calificados y en la posición necesaria para traducir la
prueba científica en aplicaciones dietéticas prácticas para
los consumidores, y proporcionar a la industria de alimentos, a los creadores de políticas y a los medios de comunicación una valiosa aportación, una gran experiencia para investigaciones futuras, desarrollo de productos, reglamentaciones y comunicación sobre los alimentos funcionales.
Incrementar la disponibilidad de los alimentos promotores
de la salud en la dieta de los estadounidenses ayudará a
garantizar una población más saludable. Los profesionales
de la nutrición deben ser los dirigentes de esta área de los
alimentos y la nutrición en evolución.
Nutrición Clínica Volumen 6, Núm. 1, enero-marzo, 2003
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ALIMENTOS FUNCIONALES. POSICIÓN DE LA AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION
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La Posición de la American Dietetic Association (ADA) fue adoptada por la Cámara de Delegados el 16 de octubre de 1994 y
confirmada el 7 de septiembre de 1997. Dicha Posición tendrá
vigencia hasta diciembre 31 del 2002. La ADA autoriza la publicación de su Posición, en su totalidad, siempre y cuando se
otorgue el crédito total y correspondiente. Para solicitar el
uso de las partes de su Posición, dirigirse a las oficinas
centrales de la ADA llamando al 800/877-1600, ext. 4896, o
[email protected].
Agradecimientos
Autores: Cyndi Thomson, PhD, RD, FADA (University of Arizona,
Arizona Prevention Center, Tucson); Abby S. Bloch, PhD, RD,
FADA (Private Nutrition Consultant, New York, NY); Clare M. Hasler,
PhD (University of Illinois, Functional Foods for Health Program,
Urbana and Chicago).
Revisores: ADA Government Relations Team (Tracy Fox, MPH,
RD); ADA Scientific Affairs (Kathryn Carroll, PhD); Pamela Anderson
(Ross Products Division/Abbott Laboratories, Columbus, Ohio);
Phyllis E. Bowen, PhD, RD (University of Illinois at Chicago, Chicago,
Ill); Yvonne M. Catty, MSc, RD (Michels Warren Strategic
Communications Solutions, North Sydney, Australia); Winston Craig,
PhD, MPH, RD (Andrews University, Berrien Springs, Mich); Christine
J. Lewis, PhD, RD (US Food and Drug Administration, Washington,
DC); John A. Milner, PhD (Pennsylvania State University, University
Park); Linda Nebeling, PhD, MPH, RD (National Cancer Institute,
Bethesda, Md); Cheryl L. Rock, PhD, RD, FADA (University of
California-San Diego).
Miembros del Grupo de Trabajo del Comité de Posición de la
Asociación: Karen Kubena, PhD, RD; Robert Earl, MPH, RD; Joan
Heins, MA, RD.
El Comité Editorial de Nutrición Clínica agradece su apoyo a Cathy
Devlin para obtener el permiso de la Asociación Dietética Americana para traducir y publicar este trabajo.
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CURSO INTERDISCIPLINARIO DE NUTRICIÓN CLÍNICA (CINC)
La Federación Latinoamericana de Nutrición Parenteral y Enteral (FELANPE) está conformada por las Asociaciones
Nacionales y Sociedades de Nutrición Parenteral y Enteral de América Latina. FELANPE ofrece un curso interdisciplinario
a profesionales de la salud implicados en la terapia nutricional clínica con el fin de incrementar el conocimiento y el uso
apropiado de la nutrición clínica en Latinoamérica.
Objetivos generales de la FELANPE:
Promover el uso apropiado de la terapia nutricional por medio de la utilización racional y eficaz de los
recursos disponibles en cada hospital.
Estimular y fomentar la terapia nutricional en equipos interdisciplinarios para mejorar la atención del paciente.
Estimular la investigación en el área de la terapia nutricional clínica.
Características generales del curso:
Curso interdisciplinario de nutrición ofrecido a profesionales de la salud especializados en terapia nutricional clínica.
Dirigido a:
Nutriólogos, enfermeros dietistas y farmacéuticos.
Objetivos del curso:
Al finalizar el programa los participantes tendrán la capacidad de:
Reconocer el riesgo de la desnutrición y sus consecuencias.
Identificar los cambios de las necesidades nutricionales en los diferentes estados de la enfermedad.
Seleccionar e indicar la terapia nutricional apropiada.
Identificar las vías y elementos de acceso a la terapia nutricional.
Reconocer y elegir las fórmulas enterales y mezclas parenterales adecuadas.
Reconocer y manejar las complicaciones relacionadas con la terapia nutricional en el hospital o domicilio.
Identificar las características principales de la terapia nutricional pediátrica.
Reconocer el papel y responsabilidades de los miembros del equipo interdisciplinario de nutrición clínica.
Metodología de la enseñanza:
El aprendizaje está basado en el método interactivo interdisciplinario de resolución de problemas.
El curso consta de cuatro módulos:
Desnutrición y evaluación nutricional
Terapia nutricional
Indicadores de calidad, vigilancia y control
Terapia nutricional domiciliaria
Cada módulo incluye casos clínicos, revisión de temas, lecturas, conferencias, discusión y talleres y será impartido
por un profesional del área.
Calendario CINC
Fecha
Mayo 23 y 24
Julio 23 y 24
Septiembre 8 y 9
Octubre 24 y 25
Ciudad
México, DF.
Guadalajara, Jal.
Puebla, Pue., Congreso
Monterrey, NL.
Costo: $600.00
Informes: Asociación Mexicana de Alimentación Enteral y Endovenosa A.C. (AMAEE),
tel.: (01-55) 5559-9546 y 5575-9916. Fax: 5559-4793. E-mail: [email protected], [email protected]
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TERAPIA NUTRICIONAL TOTAL
Versión 2.0
Programa de educación en nutrición clínica para médicos
Moderno curso interactivo de posgrado con duración de dos días que incluye:
conferencias, talleres, discusión de casos clínicos
¡Ven y conoce la nueva versión actualizada de este exitoso programa de educación!
Más de 8000 médicos en América Latina lo han comprobado.
Informes: AMAEE, tel.: 5559-9546 y 5575-9916. Fax. 5559-4793
Costo para médicos especialistas $1200.00
Costo para socios AMAEE y residentes $800.00
Núm.
Fecha
Ciudad
Sede
Director
1
2
3
4
Mayo 30 y 31
Junio 20 y 21
Julio 4 y 5
Agosto 8 y 9
México, DF
México, DF
Monterrey, NL
México, DF
Promeca
Hospital Angeles del Pedregal
Hospital San José –Tec. MTY
Hospital Militar
Dr. Amado de Jesús Athie
Dr. José Antonio Carrasco R.
Dr. Víctor M. Sánchez Nava
Dr. Francisco Takao
Kaneko Wada
5
Agosto 15 y 16
Guadalajara, Jal.
Hotel Holiday Inn Select
Dr. José Luis Gutiérrez de
la Rosa
6
7
Septiembre 8 y 9
Octubre 10 y 11
Puebla, Pue.
Celaya, Gto.
Hotel Camino Real
Hospital General Celaya
Dr. Amado de Jesús Athie
Dr. Alejandro Flores
Viladroza
8
9
Octubre 27 y 28
Noviembre 14 y 15
Veracruz, Ver.
Guadalajara, Jal.
Congreso De Cirugía General
Dr. Amado de Jesús Athie
Dr. José Luis Gutiérrez de
la Rosa
10
11
Diciembre 5 y 6
Diciembre 12 y 13
Monterrey, N. L.
México, D.F
Hospital
Promeca
Dr. Víctor Manuel Sánchez N.
Dr. Juan Manuel Mijares García
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XIII Congreso Latinoamericano de Nutrición
Simposium: La formación del médico en nutrición
Lunes 10 de noviembre, 2003
Sede: Centro de Convenciones, Acapulco, Guerrero
10:00 – 10:30
Introducción y objetivos del simposio
La enseñanza de la nutrición en la carrera de medicina en México: tendencias
recientes
Pedro Arroyo, FUNSALUD
10:30 – 11:00
La formación del médico: tendencias recientes de la enseñanza de la medicina
Mario Mandujano, Universidad Autónoma Metropolitana, Unidad Xochimilco
11:00 – 11:30
La enseñanza de la nutrición en la carrera de medicina: tendencias recientes
Lisa Hark, Escuela de Medicina, Universidad de Pennsylvania
11:30 – 12:00
RECESO
12:00 – 12:30
El fortalecimiento de la enseñanza de la nutrición en escuelas de medicina de
Estados Unidos
Darwin Denn, Colegio de Medicina Albert Einstein, Nueva York
12:30 – 13:00
Discusión
13:00 – 13:30
Un modelo de enseñanza de nutrición basado en problemas
Víctor Hernández Escalante y Hugo Laviada Molina, Universidad de Yucatán
13:30 – 14:00
Disponibilidad de apoyos didácticos para la enseñanza de la nutrición en el
Internet
Jeanette Pardío, FUNSALUD
14:00 – 15:00
RECESO
15:00 – 15:30
La formación de recursos humanos para la enseñanza de la nutrición: la interfase
médico-nutriólogo
Hilda Irene Novelo Huerta y Juan Antonio Martínez segura, Facultad de Salud
Pública y Nutrición, Universidad Autónoma de Nuevo León
15:30 – 16:30
Mesas de discusión coordinada:
1 Las materias básicas y la enseñaza de la nutrición
2 La enseñanza de la nutrición clínica basada en casos
3 La integración de la nutrición en las residencias troncales: pediatría, medicina,
cirugía y ginecología y obstetricia
16:30 – 17:00
Resumen y conclusiones
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