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FICHA DIETA ESPECIAL
Curso 2015-2016
CUINA GESTIÓ SL
CIF: B-43.642.222
Ignasi Iglesias, 89
43206-REUS
DATOS DEL USUARIO DEL COMEDOR
Nombre y apellidos:
Centro:
Fecha de nacimiento:
Tutor/a del Centro:
PERSONA DE CONTACTO
Nombre y apellidos:
Teléfono de contacto:
Nombre y apellidos:
Teléfono de contacto:
TIPO DE MENÚ (señale las opciones correspondientes)
1.
Triturado
Triturado sin sal
Normal
Normal sin sal
2.
Sin cerdo
Sin carne
Vegetariano
3.
Hipocalórico
Diabético
Astringente
4.
Otras..............................................
Laxante
TIPO DE ALERGIA/ INTOLERANCIA (señale las opciones correspondientes)
Intolerancia a la lactosa
Alergia a las legumbres
Intolerancia a la fructosa
Lentejas
Altramuces
Habas
Intolerancia al gluten
Garbanzos
Guisantes
Cacahuete
Alubias
Soja
Judía verde
Alergia a los frutos secos
Alergia a la Proteína de Leche de vaca (PLV)
Alergia al pescado
Leche y derivados
Carne de ternera y derivados
Alergia al marisco (crustáceos y moluscos)
Alergia al huevo y derivados
Alergia a las frutas
Alergia al sésamo
Albaricoque
Cereza
Membrillo
Plátano
Nectarina
Alergia a la mostaza
Alergia a los sulfitos
Alergia a las especias (Pimienta, perejil...)
Otras:
Ciruela
Manzana
Pera
Melocotón
Kiwi
Sandia
Melón
Piña
Mora
Fresa
Frambuesa
Alergia a las hortalizas
..........................................................
Apio
Tomate
Cebolla
DOCUMENTACIÓN QUE SE ADJUNTA JUNTO CON LA FICHA DE DIETA ESPECIAL
Certificado médico con la prescripción en base a criterios médicos de la dieta especial indicando la dieta a
seguir y/o las alergias que presenta el usuario (*)
Otras:..
...................................................................................
(*)
Indispensable para usuarios del comedor que no la facilitaron el curso anterior.
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RQ-47 REV.06 ED.17/06/15 (CAST)
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FICHA DIETA ESPECIAL
Curso 2015-2016
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COMENTARIOS Y OTRAS CONSIDERACIONES
Cualquier cambio posterior a nivel de alergia y/o intolerancia hace falta que esté notificado a la Unidad de Dietética i Nutrición a
través del mail [email protected] o llamando al teléfono 977 310 371.
Sin Certificado médico no se servirá la dieta especial, se servirá una dieta neutra y apta para todas las dietas consistentes en arroz y pollo.
Ante el riesgo que supone la ingesta de ciertos alimentos en el caso de alergias alimentarias, la entidad Cuina Gestió SL expone que lleva a
cabo todas las precauciones posibles: se revisan las etiquetas de las materias primas e información facilitada por sus proveedores, hay una
persona responsable de elaborar las dietas especiales y se confecciona un menú personalizado.
En cualquier caso, Cuina Gestió SL no puede ser considerada responsable de que la información facilitada por los proveedores y / o
fabricantes de materias primas sea la correcta ya que existen múltiples factores que pueden causar alguna manifestación alérgica y que en
ningún caso dependen de nosotros.
Mediante este documento el usuario del servicio o su madre, padre o tutor legal (en caso de que el usuario del servicio sea menor de edad)
afectado de alergia y / o intolerancia señalada en este documento, manifiesta voluntad de hacer uso del servicio y / o dejar que su hijo / a
haga uso del servicio de comedor escolar, conociendo el riesgo potencial en el caso de alergias alimentarias de acuerdo con las garantías y
precauciones indicadas en los párrafos anteriores en los que se determina, según la normativa legal vigente, el alcance de la
responsabilidad de esta empresa de catering en el uso de determinados productos en función de la información contenida en su etiquetado.
Madre, padre o tutor legal (en caso de usuarios menores de edad):
Nombre: ___
DNI nº: _
________________Apellidos:_
________________Firma:
_________________
...................................
Usuario del servicio de comedor (en caso de usuarios mayores de edad):
Nombre: __
DNI nº: _
_________________Apellidos:__
________________Firma:...
..................., a
....... de
________________
.................................
.........................de 20
......
Cuina Gestió, S.L.U., (en adelante, Grup Cuina Gestió) le informa de que dispone de un fichero inscrito en el registro genera l de la AEPD, con la finalidad de dar cumplimiento por parte de la entidad, sus departamentos,
instituciones anejas, entes colaboradores y otras empresas del grupo, a los lícitos objetivos de la empresa, tales como la prestación y comercialización de sus servicios.
Usted presta, en nombre del menor titular de los datos de carácter personal y como representante legal del mismo, su CONSENTIMIENTO EXPRESO a su inclusión en el citado fichero los datos solicitados, los cuales serán
tratados con estricta confidencialidad de acuerdo con la Política de Privacidad y de Seguridad de la empresa, así como con la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre.
Le informamos que dispone usted -en nombre del afectado y mientras sea menor de edad- de los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición que la LOPD le garantiza. Para el ejercicio de tales derechos y para
cualquier aclaración, puede dirigirse a Pol Ind. Agro-Reus, c/ Ignasi Iglesias, 89 en Reus.
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