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PROGRAMA DE PRÁCTICAS
1. Toma de impresiones para modelos de estudio de la boca de cada alumno. Se estudiará
el tipo de oclusión y el espacio oseodentario en cada caso
2. Indices de placa y gingivitis de cada alumno al inicio del curso y al finalizar el mismo.
Indices CAOD y CAOS.
3. Dieta y caries. Análisis de la dieta. Registro de un diario dietético. Análisis de grupos
alimenticios. La rueda de los alimentos
4. Prácticas de sutura sobre modelos orgánicos e inorgánicos
5. Asistencia a cirugía bucal bajo anestesia local y regional
MATERIAL NECESARIO
Práctica nº 1:
ƒ alginato
ƒ cubetas
ƒ escayola
ƒ taza y espátula de alginato
ƒ Compás de puntas y regla
Práctica nº 2:
ƒ Colorante para control de placa
ƒ Cepillo de dientes
ƒ Pasta dentífrica
Práctica nº 3:
ƒ Diario dietético
Práctica nº 4:
ƒ Aguja, jeringa, anestesia, bisturí, pinzas con dientes, porta, tijeras, sutura
ƒ Material orgánico
ƒ Material inorgánico
SESIÓN PRÁCTICA 1
OBJETIVOS:
Los alumnos deberán demostrar, a través de test respectivos, que saben:
1. Explicar la clasificación de Angle
2. Describir los distintos tipos de malposiciones individuales de los dientes.
3. Describir el método de medir el espacio maxilar habitable y el material dentario,
utilizando los modelos y a tablas de Moyers
4. Comparar las dos mediciones anteriores y definir la discrepancia existente y su
significación clínica.
CONTENIDO PRACTICO
Sobre los modelos confeccionados de cada alumno:
1.
2.
3.
4.
5.
Establecer la clasificación de Angle del caso
Nombrar y describir las malposiciones dentarias existentes
Medir el espacio habitable
Medir el material dentario, usando los modelos y tablas de Moyers
Calcular la discrepancia oseo-dentaria.
MATERIAL.
•
•
•
•
•
•
Modelos de estudio del alumno
Calibre o compás de puntas
Regla de base plana
Goma de borrar
Lápiz.
Historia clínica del alumno
MODELOS DE ESTUDIO
Los modelos de estudio nos permiten ver las anomalías dentarias aisladas, de las arcadas y las
alteraciones de ambas arcadas de oclusión. Nos ayudan a conocer la etiología del proceso a
tratar y así poder efectuar un tratamiento etiológico.
LA CUBETA Y EL MATERIAL DE IMPRESIÓN
Una vez elegida la cubeta que parezca más idónea, ésta debe ser probada antes de iniciarse
cualquier operación de adaptación. Habremos de observar si cumple las condiciones exigidas
por una buena impresión:
1. Debe sobrepasar en un centímetro al último molar
2. Entre los dientes y la cubeta debe haber al menos 0.5 cm.
3. Bordes vestibulares y linguales hasta el fondo de los vestíbulos correspondientes
De todos los materiales de impresión existentes, el más práctico para nuestra finalidad es el
alginato, especialmente si es de endurecimiento rápido. Normalmente, si nos ajustamos a las
instrucciones que cada marca indica, obtendremos una mezcla de características constantes, lo
cual es de suma importancia para poder sistematizar el procedimiento y obtener unos
resultados idóneos. Por el contrario, si variamos la temperatura del agua, o la proporción de
ésta en cada operación, el resultado será una mezcla de características variables con cada
paciente, lo que influirá decisivamente en un resultado mediocre. Así pues, solo podemos
añadir como resumen, que no olvidemos seguir escrupulosamente en cada caso las
instrucciones de cada fabricante utilizando siempre los recipientes graduados que cada marca
adjunta, con el material.
TOMA DE IMPRESIONES
a) Operaciones previas. Antes de introducir la cubeta en la boca deberemos asegurarnos de la
escrupulosa limpieza de la zona. Si en la boca existe gran cantidad de placa dental o restos
alimenticios, no podremos obtener una buena impresión. Por lo tanto, aconsejamos limpiar
previamente los dientes y hacer enjuagues con soluciones de baja tensión superficial para
evitar burbujas de aire en la medida.
b) Llenado de la cubeta. Debe hacerse cuidadosamente, procurando que no existan burbujas
de aire. El material de impresión cubrirá toda la superficie de la cubeta teniendo más
grosor en la zona correspondiente al vestíbulo y de las rugosidades palatinas en la
superior. Evitaremos asimismo exceso de material en la zona posterior.
c) Conformado del material de impresión. Una vez situado el material dentro de la cubeta
con la espátula, procederemos a su conformación y alisado con el dedo mojado en agua.
Aprovecharemos para marcar una depresión en las zonas de los dientes y asimismo
colocaremos material de impresión con el dedo en aquellas zonas de la boca en que por su
profundidad o angostamiento, sospechemos no van a salir correctamente en la impresión.
Las zonas que más frecuentemente precisan de esa operación son:
• Vestíbulo bucal de la zona incisiva superior
• Tuberosidad del maxilar superior
• Zona posterior a los últimos molares
• Bóveda palatina en paladares ojivales
d) Introducción de la cubeta.
• Superior.- Se introduce totalmente en la boca y se acerca primero su parte posterior
a los dientes con el fin de que el material no se vaya hacia atrás, sino que refluya
hacia la zona incisiva. Se presiona entonces en la zona anterior separando el labio
superior para vigilar que el vestíbulo quede completamente relleno a este nivel y no
se formen burbujas de aire. Por último, se hace presión en la zona oclusal de la
cubeta a ambos lados separando la mejilla para asegurar el relleno lateral.
• Inferior.- Hemos de poner especial atención a la posición de la lengua con el fin de
evitar que se introduzca debajo de la cubeta. Para ello, podemos indicar al paciente
que la eleve hacia arriba o si no la puede controlar, ayudarnos con un espejo para
retirarla. Muchos profesionales prefieren no mencionar al paciente su lengua
porque estiman que si esto se hace, entonces el paciente se las arregla para
colocarla en la peor posición posible.
Se introduce, al igual que en la superior, primeramente la zona posterior
presionando paulatinamente hacia adelante, de forma que lo último que se rellena
es el vestíbulo incisal; deberemos estar separando el labio inferior en este momento
y colocándole después sobre la pasta, ejercer un ligero masaje hacia apical al igual
que en la superior. Con ello favoreceremos el relleno de esta zona hasta el mismo
pliegue gingivo labial.
Una vez que la cubeta y material de impresión se encuentra en posición correcta, debe ser
sostenido en ella suave, pero firmemente, hasta que haya endurecido correctamente.
e) Retirado de la impresión.- La impresión debe retirarse rápidamente de la boca para evitar
deformaciones del material. Para ello debe presionarse hacia oclusal en las zonas laterales
a nivel del fondo del vestíbulo de manera firme. Previamente conviene cortar los excesos
en las zonas posterior
f) Debemos huir del lavado con chorro de agua, el cual sólo usaremos en casos muy
especiales. El mejor modo de limpieza es con un algodón húmedo.
g) Observaciones especiales.- En caso de aparecer náuseas podemos colocar un anestésico en
la zona del paladar blando y al tiempo asegurarnos que la cubeta no es demasiado larga.
Otro procedimiento útil es distraer la atención del paciente ordenándole movimientos
respiratorios de frecuencia variable en forma continua. También resulta útil colocar al
paciente en decúbito supino con la cabeza en hiperextensión. En esta posición, el velo del
paladar se separa en dirección craneal y las náuseas son mas raras
Si el paciente no ha sido preparado psicológicamente para la impresión, puede sentir
sensación de ahogo, sobre todo al tomar la impresión superior; en este momento, corremos
el riesgo que se saque la cubeta de la boca de un manotazo con lo cual el peligro de
obstrucción de las vías respiratorias por el alginato aumenta.
DIAGNOSTICO SOBRE MODELOS.
CLASIFICACION
Objetivos de la clasificación.
Los objetivos pueden resumirse en:
1. Agrupar el incontable número de maloclusiones en pocos grupos, cada uno de los cuales
esté integrado por aquellos casos que’ presenten factores fundamentalmente comunes.
2. Simplificar los problemas de tratamiento agrupando los casos que requieran el mismo plan
fundamental de movimientos, para restablecer la oclusión normal.
3. Ayudar a la instauración del plan de tratamiento.
4. Facilitar el conocimiento de la etiología, pronóstico, contención y prevención de la
maloclusión.
¿Por qué vamos a utilizar la clasificación de Angle?
El Dr. Edward H. Angle presentó por primera vez su clasificación en la Revista Dental
“Cosmos”, páginas 240-268 del año 1899 y, a pesar de haber sido duramente criticada desde
entonces y de existir y de existir otras clasificaciones más completas (Lister, Simón, Carrea,
etc.), ha permanecido dentro de la Ortodoncia como la más sencilla y útil bajo el punto de
vista práctico y, más aún, es tal vez la única que todos los especialistas del mundo conocen, lo
cual facilita sin lugar a dudas el intercambio científico entre los pueblos.
Principios básicos en que se apoya la clasificación de Angle
1. El cuerpo mandibular junto con su arcada dental, debe ocupar una posición anteroposterior
fija con respecto al cráneo.
2. La arcada superior, por estar implantada en el maxilar superior, el cual se encuentra a su
vez fijado al cráneo, representa una referencia bastante segura, por lo tanto, puede tomarse
el primer molar permanente de la misma como referencia que no cambia.
3. Si los primeros molares cambian de sitio tenemos suficientes signos para detectarlo.
Clases de Angle
Clase I.- Es aquella maloclusión en la que
la cúspide mesiovestibular del seis superior
se encuentra en la misma línea que el surco
mesio-vesuíbu!ar del seis inferior cuando
las arcadas están en posición de máxima
intercuspidación. Según Angle, en estos
casos la relación de la mandíbula con
respecto al cráneo es la correcta
CLASE II Div. 1ª
CLASE II Div. 2ª
Clase II.- El surco mesiovestibulardel primer molar inferior se encuentra distal a la cúspide
mesiovestibular del superior. De aquí el nombre distooclusión. En este tipo de maloclusión, la
mandíbula se encontraría en relación distal con respecto a todo el conjunto maxilo-.cranealfacial.
La Clase II de Angle presenta dos divisiones o grupos muy bien definidos:
a) Clase II División 1ª. Existe una disto oclusión a nivel molar, pero los incisivos
superiores se encuentran dirigidos hacia vestibular, es decir, en vestibuloversjón.
Este tipo de casos suele presentar respiración bucal e historia de adenoides
extirpadas o no. Asimismo suele existir una interposición labial inferior por detrás
de los incisivos superiores.
b) Clase II, División 2ª. Presentan, asimismo, una relación molar de Clase II, pero los
incisivos superiores, o se encuentran rectos, o se dirigen hacia lingual. Suele
existir gran tono muscular labial, con cara ancha y respiración nasal en estos casos
Clase III.- Aquí la relación sería contraria a
la anterior, es decir, el surco
mesiovestibular del seis inferior se
encontraría por delante de la cúspide
mesiobucal del seis superior. En
consecuencia, la mandíbula se situaría
mesialmente con respecto al cráneo, por 1o
que
se
la
denomina
también
Mesiooclusión.
Subdivisiones.- En algunos casos puede observarse que mientras en un lado existe una Clase I,
en el otro aparece una relación molar de CIase II. Angle clasificaba estos casos atendiendo a la
anomalía, es decir, a la Clase II y poniendo al final la palabra subdivisión, que quiere decir
unilateral. Esto es aplicado a ambas divisiones 1ª y 2ª.
En resumen:
Las Clases II pueden ser:
División 1ª
División 1ª subdivisión
División 2ª
División 2ª subdivisión
FORMA DE EFECTUAR LA CLASIFICACIÓN EN LA PRÁCTICA
1. Marcar con un lápiz muy fino en eje de la cúspide mesiobucal del primer molar superior
derecho e izquierdo
2. Marcar igualmente el surco mesiobucal del molar inferior derecho e izquierdo
3. Colocar los modelos en oclusión .
• Si la raya inferior coincide con la inferior coincide con la superior, es una Clase I
• Si la raya inferior está por detrás de la superior, es una Clase II
• Si la raya inferior está por delante de la superior, es una Clase III
4. Márquese el resultado en la casilla correspondiente.
5. Estúdiense ahora las Clases II y III si es unilateral o bilateral, márquese la casilla
correspondiente (subdivisión)
ESTUDIO DE LAS MALPOSICIONES INDIVIDUALES DE LOS DIENTES.
Un diente cualquiera puede estar desplazado de la arcada en todas las direcciones del espacio
que en Ortodoncia se denominan con los prefijos:
1. Hacia vestíbular
Vestíbulo
2. Hacia lingual
Linguo
3. Hacia mesial
Mesio
4. Hacia distal
Disto
5. Hacia apical
Intra
6. Hacia oclusal
Extra
7. Rotación
A estos prefijos hemos de añadir el sufijo del tipo de movimiento efectuado y este puede ser:
A. Versión. El diente se mueve inclinándose. Así pues, su inclinación con respecto al
hueso es diferente a la que tendría si estuviera en su lugar correcto
B. Gresión. El diente se mueve en masa, por lo que en la malposición presenta la misma
inclinación que si se encontrara correctamente.
Así, por ejemplo, sí un incisivo ocupa una posición más anterior de la normal acompañada de
más inclinación diremos que se encuentra en vestíbulo versión.
Y si un premolar se ha movido hacia atrás, pero su inclinación es correcta, diremos que está en
distogresión.
Un diente puede girar sobre su eje natural o sobre un eje situado en el punto de contacto
mesial o en el distal.
En el primer caso habremos de nombrar el movimiento efectuado por los márgenes mesial y
distal: mesio-vetibulo-rotación, mesio-linguo-rotación, disto-vestíbulo-rotación, disto-linguorotación
Ejemplo: El incisivo central superior derecho ha rotado de forma que su zona mesial se ha
dirigido hacia vestibular. Se tratará de una mesio-vestíbulo-rotación. Si ha girado sobre su eje
central se denominará rotación a secas
ESTUDIO DE LA DISCREPANCIA
OBJETIVOS
El objetivo de esta práctica es averiguar si nos falta o nos sobra espacio en una arcada dentaria
MATERIAL
•
•
•
•
Calibre pequeño de puntas afiladas, compás de puntas o bigotera
Lápiz negro afilado
Regla transparente milimetrada
Alambre de latón
MEDICION DEL MATERIAL DENTARIO
Las dos situaciones más corrientes que nos podernos encontrar son:
1. Todos los dientes permanentes mesiales a los seises han erupcionado.
2. Solamente han erupcionado los incisivos.
En el primer caso, el tamaño de los dientes se averigua parcialmente sumando la dimensión
mesiodistal de todos ellos. Si un diente aparece en malposición, mediremos siempre la
distancia entre los puntos de contacto mesial y distal o, lo que es lo mismo, la recta que uniría
los dos puntos más salientes de su cara mesial y distal. La cifra obtenida de la suma de todas
las medidas de los dientes mesiales a los seises, es decir, premolares, caninos e incisivos es lo
que se denomina material dentario.
En el segundo caso podemos proceder de dos maneras:
a) MEDICION POR RADIOGRAFIAS. Se toman radiografías a los dientes que aún
faltan por erupcionar y se procede de la forma siguiente:
ƒ TM= Tamaño de un diente erupcionado en el modelo.
ƒ T R = Tamaño del diente anterior en la radiografía.
ƒ Tr= Tamaño del diente problema en radiografía.
ƒ X = Tamaño q ue va a tener cuando erupcione.
TR = TM
tr
X
X= TM x tr
TR
De esta forma vamos averiguando el tamaño que van a tener los dientes en el momento
de su erupción.
La suma de las anchuras mesiodistales de todos los dientes erupcionados o no, nos dará
una cifra expresada en milímetros que se denomina material dentario.
b) MEDICIÓN POR TABLAS. Moyers, en 1958, construyó unas tablas en guie
basándose en la suma de los tamaños mesiodistales de los incisivos inferiores, se puede
apreciar el tamaño aproximado de la suma de las medidas mesiodistalcs del canino,
primero y segundo premolar.
Para usar las tablas, solamente tenemos que medir los cuatro incisivos inferiores y
sumarlos. Con la cifra obtenida, vamos a las tablas y buscamos en la línea superior el
número que nos ha dado la medición.
En la columna de la izquierda buscamos el 75 por ciento y seguimos la línea hasta que
se encuentren en la vertical de la cifra anterior. El número que se encuentra en la
intersección de ambas líneas, vertical y horizontal corresponde a la suma mesiodistal
del canino y ambos bicúspides en los dos lados derecho e izquierdo
A continuación, anote el máximo diámetro mesiodistal de la pieza indicada:
15
14
13
12
11
21
22
23
24
25
45
44
43
42
41
31
32
33
34
35
DESCRIPCIÓN DE LA MALPOSICIÓN
DIENTE
11
12
13
14
15
21
22
23
24
25
31
32
33
34
35
41
42
43
44
45
Describir malposiciones individuales
MEDICIÓN DEL ESPACIO HABITABLE
Se denomina espacio habitable a aquel del que dispone un maxilar en su zona alveolar para
ubicar los dientes
Forma de medirlo:
Medición por sectores.- Con un compás de puntas o calibre fino se mide la distancia entre la
cara mesial del 6 y la distal del 2 en ambos lados de la arcada, la distancia obtenida se traslada
con el instrumento de medida a una regla milimetrada.
Para medir el sector anterior se hace en dos tiempos midiendo independientemente el lado
derecho y el izquierdo, es decir, desde distal del lateral hasta el punto de contacto entre los
incisivos centrales en el caso de que estén juntos o hasta la cara mesial de uno de ellos si están
separados.
De igual modo se procede en el otro lado cuidando de tomar corno punto de partida el mismo
en que terminó la medición anterior en los incisivos.
Así obtenemos cuatro mediciones, dos laterales y dos anteriores, que sumadas nos dan un total
que corresponde al espacio habitable.
ESPACIO HABITABLE = A + B + C + D expresado en milímetros.
DISCREPANCIA
Se denomina discrepancia a la diferencia entre los espacios habitables y el material
dentario.
La discrepancia puede ser positiva o negativa. En el primer caso tenemos sitio de sobra
para colocar los dientes y en el segundo nos faltará sitio.
ANALISIS DE LOS MODELOS
DISCREPANCIA
13+14+15
SUP.
11+12+21+22
23+24+25
ESPACIO
DIENTE
DIFERENCIA
Discrep. Sup.
33+34+35
INF.
31+32+41+42
43+44+45
ESPACIO
DIENTE
DIFERENCIA
Discrep. Inf.
ALTERACIONES DE LA OCLUSIÓN
1.
2.
3.
4.
5.
mm
Clase de Angle
Clase canina
Resalte en mm
Sobremordida
Mordidas cruzadas
mm
PRÁCTICA 3
INSTRUCCIONES PARA REGISTRO EL DIARIO DIETETICO
1.
Por favor, registre cada alimento, tanto sólido como liquido durante 7 días consecutivos,
incluyendo un día de fiesta o un domingo. Anote los alimentos consumidos durante las
comidas, entre éstas, mientras mira TV, en el cine, etc. También registre dulces, chiclets,
caramelos, etc.
2. Anote las cantidades de azúcar o productos con azúcar que añade a la leche, o crema
adicionada a cereales, bebidas u otros elementos.
3. Anote los alimentos en el orden que fueron ingeridos y no olvide el menor detalle: las
informaciones sobre extras son muy importantes para nosotros.
4. Indique el tamaño y tipo de cada alimento. Por ejemplo:
1 cuchara sopera
jalea, mantequilla, almíbar, azúcar, miel, leche condensada,
mermelada, etc
1 vaso
leche, jugo de frutas, refrescos (Coca-cola, Fanta, etc.) cerveza, etc.
1 taza
espinacas, palomitas, judías, lentejas, garbanzos, etc
1/2 taza
gelatina, piña, macedonia de frutas, almendras, nueces, etc
1 rebanada
pan blanco, tostadas, etc.
1 porción
patatas fritas o cocidas, trigretones, donuts, phoskitos, chocolate,
caramelos, etc.
1 porción
gallina cocida, chorizo, mermelada.
1 unidad
pechuga de gallina (frita) , salchicha, etc.
1 porción
jamón, carne asada, pastel de carne, carne frita, etc.
Una porción de carne de este tamaño
o
de este espesor
RUEDA DE LOS ALIMENTOS
La rueda de los alimentos permite una fácil visualización por parte del paciente de los grupos
fundamentales de alimentos:
A. Alimentos PLASTICOS (ricos en proteínas)
Grupo 1. — Leche, queso. yoghourt, helados.
Grupo 2. — Carnes, pescados. huevos.
B.
Alimentos REGULADORES (vitaminas y oligoelementos)
Grupo 3. — Verduras y horta1izas.
Grupo 4. — Frutas.
C.
Alimentos ENERGETICOS (grasas e hidratos de carbono)
Grupo 5. — Pastas, pan. azúcar, arroz.
Grupo 6. — Aceites, tocino, mantequilla.
D. Alimentos que tienen ‘UN POCO DE TODO”
Grupo 7. — Patatas, legumbres, frutos secos.
Una dieta equilibrada se obtiene seleccionando para la alimentación diaria uno o dos alimentos de cada
sector de la rueda.
ANALISIS DE GRUPOS ALIMENTICIOS
GRUPO DE LECHE
Día
Desayuno
Vasos de leche o equivalentes o aproximados: 1 rebanada de queso,
1/3 de taza de helado, 1/3 de taza de requesón
Almuerzo
Cena
Entre comidas
Total
1
2
3
4
5
6
Total
Media diaria o promedio
GRUPO DE CARNE
Día
Desayuno
Porciones de carne o equivalentes: huevos, queso, embutidos
Almuerzo
Cena
Entre comidas
Total
1
2
3
4
5
6
Total
Media diaria
GRUPO VEGETALES Y FRUTAS El tamaño de las porciones depende del tamaño del producto. En
general, una porción es el equivalente entre 1/2 a 1 taza de verdura o fruta
Día
Desayuno
1
2
3
4
5
6
Total
Media diaria
Almuerzo
Cena
Entre comidas
Total
PANES Y CEREALES
Día
Desayuno
Porciones medias, 1 rebanada de pan o un bizcocho, bollos
o 1/2 taza de cereal cocido o 3/4 caza de cereal seco.
Pastas, fideos
Almuerzo
Cena
Entre comidas
Total
1
2
3
4
5
6
Total
Media diaria
ALIMENTOS NO ESENCIALES
Describa cada tipo por separado
Día
Cena
Desayuno
Almuerzo
Entre comidas
Total
1
2
3
4
5
6
Total
Evaluación
Alimentos no incluidos en el grupo los cuatro básicos, como tortas, galletas, bebidas (con ó sin azúcar),
bebidas alcohólicas, etc.
Día
1
2
3
4
5
6
Desayuno
Almuerzo
Cena
Entre comidas
Total
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
NOMBRE
EDAD
SUMARIO DE LAS EXPOSICIONES A LOS CARBOHIDRATOS FERMENTABLES
Tipo de alimento
AZUCAR EN
SOLUCION
ALIMENTOS
SOLIDOS
CONTENIENDO
AZUCAR
RETENTIVO
L
M
X
J
V
Durante las
comidas
Entre las
comidas
Antes de dormir
Durante las
comidas
Entre las
comidas
Antes de dormir
Tiempo de exposición a los ácidos (total de exposiciones x 20 minutos):
Específicamente ¿qué alimentos y tiempo de ingestión son problemas?
1.
2.
3.
4.
5.
Sustitutos sugeridos
1.
2.
3.
4.
5.
Primer objetivo:
Objetivos siguientes:
Comentarios:
S
D
Número total de
exposiciones
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
NOMBRE
RECOMENDACION DIETETICA
El estudio de tu dieta demuestra que consumes un exceso de los siguientes alimentos
productores de caries:
Para conseguir una buena salud bucal es necesario que cambies dichos alimentos por otros más
sanos. Durante nuestras conversaciones hemos concertado que tratarás de comer o beber los siguientes
alimentos, en vez de los productores de caries:
MADRE:
Tenga en casa una cantidad suficiente de los alimentos no productores de caries
enumerados arriba.
Firma:
PRACTICAS DE CIRUGÍA
La mayoría de los actos quirúrgicos van a tener como consecuencia la realización de
una solución de continuidad en los tejidos superficiales e incluso en planos más
profundos, como vía para realizar la intervención. Ésta no puede darse por concluida
hasta que no se haya realizado una aproximación de los tejidos blandos separados
mediante el instrumental de corte, y esta unión es la que se va a conseguir mediante la
sutura. De esta manera, se asegura la cicatrización por primera intención de la herida y
una correcta hemostasia.
El objetivo de la práctica consiste en que el alumno conozca el instrumental y el
material necesario para realizar una sutura y practique hasta familiarizarse con él. Para
conseguirlo se preparará un modelo de trabajo donde poder realizar múltiples incisiones
con sus correspondientes suturas. El profesor explicará primero la forma de realizar los
puntos sueltos y las suturas continuas, mostrándolo sobre el modelo, para que posteriormente los alumnos ejerciten los distintos tipos de puntos y suturas.
PREPARACIÓN DEL MODELO DE TRABAJO
Por razones de índole ética es preciso que una vez tengamos los suficientes
conocimientos teóricos sobre la sutura ésta sea puesta en práctica sobre una sustancia
inanimada o muerta, antes de extrapolar al paciente nuestras habilidades.
Para realizar las prácticas de sutura utilizaremos dos tipos de modelos:
Modelo inorgánico
• Se puede obtener una primera aproximación teórica y un aprendizaje de las
técnicas básicas sobre una esponja compacta, a la que circunferencialmente
colocaremos a tensión tiras de esparadrapo de tela ancho. Sobre este objeto
realizaremos con el bisturí varias incisiones lineales e incisiones anguladas que
serán suturadas utilizando las diferentes técnicas.
• Igualmente puede colocarse un guante de látex a tensión (la zona correspondiente
a la palma de la mano) sobre la zona abierta de un vaso de plástico o mejor de
cristal. Una vez tenso se hace un corte sobre el látex que podrá ser suturado.
Modelo orgánico
La mayor aproximación a la realidad de lo que es el medio oral la vamos a obtener
con un modelo animal, al cual se pasará cuando exista la suficiente destreza en el
manejo del instrumental y realización del anudado.
Como modelos orgánicos utilizaremos las salchichas y la lengua de vaca, cerdo o
ternera, materiales que remedan con gran aproximación la textura de los tegumentos
intraorales, siendo muy económicos y pudiéndose obtener sin problemas en cualquier
carnicería.
Cualquiera de los modelos se inmovilizará adecuadamente, de forma que las dos
manos del operador se encuentren libres. Para ello, lo colocaremos sobre una superficie
plana como, por ejemplo, una lámina de corcho. Previamente se habrá pasado una aguja
de sutura por varios puntos del borde, dejando los cabos del hilo en cada punto lo
suficientemente largos para enrollarlos en una chincheta. Finalmente se clavarán las
chinchetas firmemente en el corcho como si fueran los vientos de una tienda de
campaña, con lo que se conseguirá que no se mueva mientras realizamos las
intervenciones.
SIMULACIÓN SOBRE EL MODELO DE TRABAJO
Sobre los diferentes modelos de trabajo, el profesor primero y los alumnos
posteriormente, realizarán incisiones que serán suturadas mediante las distintas técnicas,
una vez descrito previamente el instrumental necesario. El instrumental, el material y las
técnicas que se describirán y practicarán son las siguientes.
Material e instrumental
Para realizar una sutura precisaremos:
Material de sutura
El utilizado en Cirugía Bucal viene empaquetado en unidades estériles, en las que
existe un hilo solidario a una aguja. La aguja empleada es curva, de sección triangular y
aristas cortantes (aguja atraumática), estando ¡a base del triángulo orientada hacia la
concavidad de la curva (aguja triangular cortante de inversión). Los tamaños y tipos se
encuentran estandarizados, de forma que hemos de conocer que utilizaremos agujas TB
10 o TB 15.
En cuanto al hilo de sutura, podemos decir que en Cirugía Bucal podemos utilizar
distintos tipos, que pueden clasificarse en:
A) REABSORBIBLES
• NATURALES: Catgut simple o crómico.
• SINTÉTICOS:
—
Acido poliglicólico (Dexon).
—
Poliglactín 910 (Vicryl).
B) NO REABSORBIBLES
• NATURALES: Seda.
• SINTÉTICOS: Nylon.
Habitualmente en Cirugía Bucal emplearemos la seda trenzada de 2/0 o 3/0, que
presenta una excelente relación calidad-precio. Las suturas reabsorbibles son de uso
restringido a pacientes en los que la retirada del material pueda plantear problemas
(deficientes mentales, imposibilidad de segunda visita...), ya que los tiempos de
reabsorción están por encima det disconfort que produce el dejarlos en boca, al retener
gran cantidad de placa. Dentro de los reabsorbibles preferimos el ácido poliglicólico o el
poliglactin 910 sobre el catgut, ya que éste posee unas malas propiedades mecánicas y
mayor dificultad de manejo, amén de un comportamiento en boca más molesto para el
paciente.
A su vez los hilos se surten en diámetros estandarizados, de los cuales los más
empleados en nuestra disciplina son los grosores de 2/0 y 3/0 (el 3/0 es más fino que el
2/0) (Figura 1).
Instrumental
Por un lado utilizaremos el portaagujas, que es una pinza de forcipresión con una
parte activa con estrías para sujetar la aguja y una parte pasiva con un cierre en
cremallera para abrir o cerrar la pinza. Completan el instrumental unas pinzas de
trabajo para sujetar el tejido que queremos atravesar con la aguja y coger ésta
posteriormente para ayudar a pasar el hilo y unas tijeras para cortar el hilo.
Principios generales de la sutura
Lo más habitual en la cavidad oral es que nuestras técnicas quirúrgicas bucales
precisen de la realización de suturas en un solo plano, que corresponde al
mucoperiostio. Sin embargo existirán ocasiones, fundamentalmente en la lengua, en las
que sea preciso realizar una aproximación de los tejidos en dos planos: un plano
profundo muscular y un plano superficial mucoso. Si una herida profunda con
implicación de más de un plano anatómico no se sutura con estas consideraciones tendrá
como consecuencia la creación de espacios muertos profundos en los que se producirán
hematomas.
Es importante tener en cuenta la fragilidad de la mucosa, que hace que ésta se
desgarre ante manipulaciones que en otros tejidos no causarían daño. Esta fragilidad
implica que ¡a entrada y salida de la aguja ha de situarse lo suficientemente alejada de la
herida, de forma que al anudar el hilo no rompa la mucosa.
Como principios generales para la realización de la sutura destacamos:
• Una posición confortable por parte del cirujano.
• La mano debe adaptarse a la forma de la aguja, es decir, será la muñeca la que
realice el movimiento.
• Se debe conseguir contacto borde a borde entre los labios de la herida, abarcando
suficiente espesor y anchura en cada labio para evitar desgarros.
• Evitar la creación de espacios muertos en heridas profundas, suturando a doble
plano cuando sea necesario.
• El punto lo colocaremos siempre desde el colgajo (parte móvil) hacia la mucosa
fija.
Tipos y técnica de las suturas
En principio vamos a distinguir dos tipos de sutura, la continua y la discontinua, que
serán las comentadas y ejecutadas durante la práctica preclínica.
Suturas discontinuas
Son aquellas en las que los diferentes puntos son independientes el uno del otro,
quedando la herida cerrada por diferentes “unidades de cierre”. Existe gran variedad de
puntos individuales, entre los que describimos los más frecuentes.
a) Punto simple: Con la aguja adecuadamente colocada en el porta y sujetando el
borde de la herida con las pinzas, pasamos la aguja a través de uno de los bordes de
fuera a dentro. Volvemos a tomar la aguja con el porta y atravesamos el segundo borde
desde dentro hacia fuera, abarcando el mismo grosor en ambos bordes y pasando la
mayor parte del hilo. El extremo largo que lleva la aguja es sujetado con la mano
izquierda, y con el porta cogido con la derecha y cerrado se le dan dos vueltas al hilo
sobre la punta del portaagujas. A continuación se abre el porta y se hace presa sobre la
punta del extremo corto y se estiran ambos extremos hasta ajustar el nudo a los tejidos.
De esta manera se ha trazado el nudo, que conforme se apriete se orientará hacia uno de
los bordes de la herida. Seguidamente se repite la misma operación dando una sola
vuelta sobre el porta en el mismo sentido que la primera vez y se aprieta, para, por último, realizar la operación una vez más, pero dando una vuelta en sentido contrario, lo
cual es importante para que el nudo no se deshaga. Finalmente se aprieta y ya tenemos
dado un punto simple.
Al finalizar se cortan los dos cabos, dejando la suficiente longitud como para
maniobrar con comodidad a la hora de retirar el material de sutura una vez cicatrizada la
herida
b) Punto de colchonero: Se trata de un punto con un doble recorrido, de ida y
vuelta, en distinto plano transversal pero en el mismo plano horizontal. Para realizarlo
se procede como si fuésemos a dar un punto simple, pasando la aguja por los dos bordes
de la herida, y en vez de anudar volvemos a pasar la aguja de la misma manera, pero en
sentido inverso, a unos 3-5 mm. más arriba o abajo del anterior, de manera que ambos
extremos del hilo quedan en el mismo borde de la herida, donde se realizará el nudo con
las mismas consideraciones descritas anteriormente para el punto simple.
Es un punto de utilidad cuando queramos disminuir la tensión entre los bordes de la
herida, situación habitual en la sutura del alvéolo después de la exodoncia. Los puntos
que rodean al cuello del diente para la sutura del colgajo palatino o vestibular son al fin
y al cabo puntos de colchonero.
c) Punto de Blair Donati o colchonero vertical: También es un punto de ida y
vuelta, pero la vuelta en vez de situarse en el mismo plano horizontal se realiza
en el mismo plano transversal, es decir, en la ida la aguja pasa a un nivel más
profundo y en la vuelta a un nivel más superficial. Los cabos del hilo quedan
igualmente en el mismo borde de la herida, donde se anudarán
convenientemente. La principal ventaja de este punto es la abolición de espacios
muertos que produce.
Suturas continuas
En estos tipos de sutura el hilo no pierde continuidad a lo largo de toda la herida,
por lo cual existe sólo una “unidad de cierre”. La principal ventaja que conlleva esta
técnica es la de aminorar tiempo quirúrgico en caso de grandes heridas, mientras que su
inconveniente fundamental es que tiende a perder tensión, por lo cual las dehiscencias
son habituales. De otro lado, si en el postoperatorio existiese alguna colección hemática
o purulenta en profundidad que hiciese necesario realizar una abertura hacia el exterior
(drenaje) al cortar el hilo de sutura se perdería el efecto de cierre a todo lo largo de la
herida.
Se distinguen dos variantes:
a) Sutura continua simple: Comienza en uno de los extremos de la herida,
realizando un punto simple a ese nivel, el cual se traza y anuda. Sin cortar el hilo se
procede a irlo pasando a distancia conveniente, lográndose la aproximación de los
bordes al tirar del extremo del hilo una vez pasado en las sucesivas veces. Cuando
hemos alcanzado el otro extremo de la herida, en este último punto no pasamos
totalmente el hilo, sino que dejamos una boca que hará las veces de cabo corto,
anudando los cabos según la técnica habitual.
Los puntos podemos darlos perpendiculares a la incisión u oblicuos, si bien siempre
deben ser paralelos entre sí.
b) Sutura continua en ojal, anudada o en manta: Comenzamos del mismo modo
que la anterior, con un punto simple, y seguidamente se introduce la aguja por los dos
bordes de la incisión, de manera que cuando se saca por el segundo borde se pasa la
aguja por detrás del hilo que entraba por el primer borde, tensándolo e iniciando de
nuevo la maniobra a unos 5 mm. del punto anterior. Se finaliza como se comentó en la
sutura continua simple, obteniéndose con este tipo de sutura una mejor aproximación de
los bordes de la herida.
Realización de suturas sobre el modelo de trabajo
Una vez familiarizado con el material y el instrumental preciso para suturar, así
como con las técnicas y los tipos de suturas más utilizados en Cirugía Bucal, el profesor
mostrará sobre los distintos modelos de trabajo todo lo explicado, realizando diversas
incisiones, que suturará posteriormente con las distintas técnicas descritas.
Seguidamente los alumnos realizarán diversas suturas bajo la supervisión del profesor,
primero sobre el modelo inorgánico y, una vez cogida cierta práctica, sobre el modelo
animal.
Es importante seguir paso a paso la técnica de sutura y utilizar el instrumental
adecuado en cada momento, sin querer acelerar el punto saltando pasos y adquiriendo
hábitos erróneos que se perpetuarán en el futuro.
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
NOMBRE
INDICE DE GINGIVITIS Y PLACA
INDICE....................
FECHA....................
INDICE....................
FECHA....................
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FECHA....................
INDICE....................
FECHA....................
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FECHA....................
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FECHA....................
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
NOMBRE
INDICE CAOD Y CAOS
INDICE CAOD...............
INDICE CAOS....................