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Formulario de evaluación de riesgos para la salud
Nombre del paciente:
Fecha de nacimiento:
Por favor, responda Sí o No y, si es necesario, escriba comentarios
adicionales
Comentarios
Fecha:
Sí
No
¿Fuma o consume tabaco sin humo?
Si solía hacerlo, ¿cuándo dejó de fumar o consumir tabaco sin
humo?
¿Toma bebidas alcohólicas?
Si responde que sí, ¿cuántas por día?
¿Conduce alguna vez después de beber alcohol?
¿Toma café o bebidas con cafeína a diario?
Si responde que sí, ¿cuántas por día?
¿Come algún tipo de dieta o alimentación especial?
Si responde que sí, ¿qué tipo?
¿Estuvo hospitalizado el año pasado?
Si responde que sí, ¿por qué motivo?
En las últimas dos semanas, ¿tuvo poco interés en hacer cosas o
sintió poco placer al hacerlas?*
En las últimas dos semanas, ¿se sintió triste, deprimido o sin
esperanza?*
¿Tiene tapetes o alfombrillas en el pasillo, le faltan barras de
apoyo en el baño o pasamanos en las escaleras o tiene mala
iluminación en casa?**
¿Sufrió alguna caída el año pasado?
Si responde que sí, ¿cuántas de ellas le provocaron lesiones
considerables?
¿Necesita ayuda para transporte, ir de compras, preparar
comidas, hacer labores domésticas, usar el teléfono, tomar
medicamentos o administrar dinero? Si responde que sí, encierre
en un círculo la actividad con la que necesite ayuda.
¿Hace ejercicio? Si responde que sí, ¿con qué frecuencia y de
qué tipo?
¿Come verduras, frutas, productos lácteos bajos en grasas y
alimentos de grano entero?
¿Usa el cinturón de seguridad en el auto?
¿Se protege del sol cuando está al aire libre?
¿Toma aspirina todos los días?
¿Toma alguna vitamina? Si responde que sí, ¿de qué tipo?
¿Consulta a un dentista con regularidad?
¿Están al día sus vacunas contra el tétanos, la gripe (influenza) y
la neumonía?
¿Tiene un testamento vital? ¿Le gustaría recibir más información?
* Uso del Instrumento PHQ-2 de evaluación de la depresión.
** Para mejorar la seguridad en su casa le recomendamos: Quitar de los lugares donde suele caminar las cosas
peligrosas con las que pueda tropezarse; usar tapetes antiderrapantes en la bañera y en la ducha; revisar los
detectores de humo con regularidad; instalar barras de apoyo junto a los inodoros y en las duchas; instalar
pasamanos en ambos lados de las escaleras; y asegurarse de tener una iluminación adecuada en su hogar.
NGMC FORM # 505001-02757 B (5/13/16)
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Formulario de evaluación de riesgos para la salud
Nombre del paciente:
Fecha de nacimiento:
Por favor, responda Sí o No y, si es necesario, escriba comentarios
adicionales
Comentarios
Fecha:
Sí
No
¿Tiene dificultades con lo siguiente? Entender lenguaje hablado o
escrito; identificar objetos; comprender; hacer planes y llevar a
cabo tareas. Si responde que sí, encierre en un círculo las
actividades con las que esté teniendo dificultades.
¿Cuál es su dolor en general?
Evaluación del dolor: 0-10 (0 es nada de dolor, 10 es el peor dolor
que haya tenido jamás).
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Plan o tratamiento:  Medicamentos  Fisioterapia  Clínica
para el tratamiento del dolor  Otro  No corresponde (N/C)
Si consulta a algún otro médico, por favor, anote a continuación su nombre, qué tipo de médico es y la
última vez que tuvo una consulta con él o ella. ¡Gracias!
Nombre del médico:
NGMC FORM # 505001-02757 B (5/13/16)
Tipo de médico:
Fecha de la última consulta:
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