Download Ficha Médica - Posada de Cortegana

CAMPAMENTOS DE VERANO LA POSADA DE CORTEGANA
Carretera El Repilado-La Corte, Km 2.5. Cortegana (Huelva)
Teléfono: 959 50 33 17 / 959 50 33 02 / 959 50 33 01
Fax 959 50 36 19
E-mail : [email protected]
Ficha Médica
Indicaciones Previas:
Rellene todos los campos del siguiente formulario.
Caso de necesitar algún tipo de medicación específica el niño debe llevar la cantidad suficiente de cada
medicamento para toda la actividad. Los medicamentos serán recogidos por el monitor el día de la salida del
viaje y deben ir acompañados de un informe donde se especifique el tratamiento y horario de la toma.
No olvide cumplimentar esta hoja con una fotocopia de la cartilla de la seguridad social (Tarjeta
Sanitaria) o del seguro correspondiente y del documento nacional de identidad del padre, madre o
tutor que firma la ficha médica y del participante, si dispone de él.
En caso de urgencia la ficha médica es la única manera de tomar las precauciones oportunas. Rellene la ficha
médica con información veraz y avísenos si hay algún error o dato que pueda ser importante.
Referencias personales del alumno:
Primer Apellido___________________________
Segundo Apellido ______________________
Nombre________________
Lugar de Nacimiento_____________________ Fecha de Nacimiento__ /__ /___
Edad__ Chico__ Chica__
Domicilio Actual (Calle, Nº y piso) ________________________________________________
Teléfono de casa_______________
Población______________________________
Provincia______________________________Código
Postal___________
Nombre
y
Apellidos
de
Madre________________________________________________________________________
DNI____________________
Móvil
de
la
madre
__________________
madre____________________________________
Nombre
y
Apellidos
Padre__________________________________________________________________________
DNI____________________Movil
del
padre__________________
padre____________________________________
la
E-mail
del
E-mail
En caso de no localizar a los padres, avisar a:
Nombre____________________________Apellidos______________________________Teléfono_________
__________
Información Médica
¿Presenta alguna enfermedad que requiera tratamiento permanente? Si____
No____
En caso afirmativo indique el motivo:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Indique si ha presentado alguna de estas enfermedades:
__Asma bronquial
__Diabetes
__Mareos
__Síncopes
__Epilepsias
__Enfermedad Celiaca
Otras enfermedades __________________________________________________________________
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Teléfono: 959 50 33 17 / 959 50 33 02 / 959 50 33 01
Fax 959 50 36 19
E-mail : [email protected]
¿Tiene
hemorragias
frecuentes?
¿Cuándo?______________________
¿Alergia a los alimentos?
Si__
No__
¿Se
orina
involuntariamente?
Si__
No__
Si__ No__
En caso afirmativo indique el motivo:
_______________________________________________________________________________________
¿Otras alergias?
Si__ No__
En caso afirmativo indique el motivo:
_______________________________________________________________________________________
¿Está al corriente con el calendario de vacunación?
__/__/____
Si__
¿Tiene la vacuna antitetánica?
__/__/____
Grupo sanguíneo
RH sanguíneo
A__ B__
Positivo__
No__
Fecha última vacunación
Si__ No__
Fecha última vacunación
AB__ 0__ Desconocido__
Negativo__ Desconocido__
¿Presenta enuresis, alteraciones del sueño, sonambulismo, et…?
¿Necesita alguna dieta especial?
Si__
Si__
No__
No__
En caso afirmativo indique cuál y su posología:
_______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
¿Toma algún medicamento especial actualmente?
Si__
No__
En caso afirmativo indique cual y su posología :
_______________________________________________________________________________________
¿Tiene algún problema físico que le impida hacer actividades como: andar, correr, nadar, subir en altitud,
etc.?
Si__
No__
Declaro que: todos los datos expresados en esta ficha son ciertos, no existiendo ninguna incompatibilidad ni
impedimento para la realización de las actividades propuestas ni para el normal desarrollo de la vida
cotidiana de dichas actividades.
Que informaré al equipo de responsables de cualquier
variación de las mismos.
Firma:
Nombre y apellidos padre, madre o tutor:
____________________________________________________
D.N.I_____________________Fecha:______________________
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