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DIÓCESIS DE RENO, GRUPO DE JOVENES
PERMISO PARA LA ACTIVIDAD JUVENIL, INFORMACION MEDICA,
Y CONSENTIMIENTO DE LOS PADRES.
Nombre: ______________________________Fecha de Nacimiento: _____________Grado:____
Nombres de los Padres / Guardianes:
_______________________________________________________________________________
Dirección:
_______________________________________________________________________________
Ciudad / Estado / Código Postal:
_______________________________________________________________________
Número de teléfono de el Padre________________
y la Madre________________________
Número de el trabajo de el Padre________________ y la Madre _______________________
Número del celular de el Padre____________________ y la_Madre_______________________
Parroquia / Escuela
_______________________________________________________________________________
Evento ______________ _________________________Fecha: ___________________
Lugar:
_______________________________________________________________________________
TRANSPORTE PROPORCIONADO POR
__________________________________________________
Yo_______________________________,(nombre Padres/guardian) estoy de acuerdo que el
Personal de la parroquia de Saint Gall , voluntarios, y la Diócesis de Reno están libres de
responsabilidad por cualquier accidente que le pueda suceder a mi hijo (a) durante el tiempo
designado del retiro.
INFORMACION MEDICA Y DE CONTACTOS DE EMERGENCIA
En caso de emergencia, yo _________________________ ( nombre padres/guardian) siendo el
pariente/guardián del joven nombrado en esta forma doy permiso a la Diócesis de Reno, las
parroquias y las escuelas en la diócesis, y sus empleados, agentes, representantes, y voluntarios,
para organizar y autorizar tratamientos de emergencia médica, odontológica, quirúrgica o
tratamiento para mi hijo(a), como considere necesario el médico tratante. Deseo ser informado
antes de cualquier tratamiento adicional por el hospital o el médico.
Médico familiar: __________________________________________ telefono: _______________
Dentista familiar: _________________________________________telefeno: _______________
Compañia de su seguro medico:
_______________________________________________________________________________
Número de su Póliza:
_______________________________________________________________________________
También estoy de acuerdo en designar a una parroquia/escuela/representantes diocesanos
números telefónicos actuales en la que se puedan comunicar conmigo, como los nombres y
números telefónicos de las personas que puedan saber donde estoy en caso de una emergencia.
Si no me localizan en los numeros de telefonos escritos anteriormente pueden contactar a:
Nombre:
_______________________________________________________________________________
Relación: _________________________________
Teléfono: _____________________
Otro contacto ______________________________
Teléfono:_____________________
Firma del Padre / Guardián
Fecha
__________________________________________________________________/____________
MEDICAMENTOS DE RUTINA
INFORMACIÓN MÉDICA ESPECÍFICA / CONDICIONES
Medicamentos: Mi hijo(a) está tomando medicamentos y traerá su medicina rotulada y las
instrucciones serán señaladas, así como la dosis ha tomar.
Firma del Padre / Guardián
Fecha
__________________________________________________________________/____________
Medicina de cualquier tipo, con o sin receta, debén ser administrados a mi hijo(a) a menos que
su vida esté en peligro y tratamientos de emergencia sean requeridos.
Firma del Padre / Guardián
Fecha
__________________________________________________________________/____________
Información medica específica: La parroquia tomará cuidado de la siguiente información
confidencial.
Reacciones alérgicas (a medicamentos, alimentos, plantas, insectos, etc)?
_______________________________________________________________________________
Inmunizaciones (fecha de la última tétanos / difteria):
_______________________________________________________________________________
Medicamentos actuales que se está tomando el/la joven :
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El/la jovén require seguir una dieta medica? No (
) o Si, explique ___________________
_______________________________________________________________________________
Existe alguna limitactión física? No (
) o Si, explique ___________________
_______________________________________________________________________________
El/la jovén sufre de nostalgia o de reacciones emocionales a nuevas situaciones, es somnámulo,
moja la cama, o tiene desafallecimientos? No (
) o Si, explique ______________________
_______________________________________________________________________________
El/la jovén ha sido expuesto a enfermedades contagiosas, como paperas, sarampión, viruela,
etc.? No (
) o Si (
) Fecha _____________________ Enfermedad ___________________
_______________________________________________________________________________
Se deben tomar precauciones a las siguientes condiciones medicas de mi hijo (a) :
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