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Información del Paciente
Apellido: __________________________________ Primer Nombre:____________ Medio:_________
FDN: ____/____/_______
SSN: ____-___-_____ Género:
M
F Email: _______________________________
Raza:
Afroamericanos Chino
Japonés
Islas del Pacífico Origen Étnico: Hispano
Asiático
Filipinos
Nativos Americanos
Otro
No Hispanos
Caucásico
Hispano
Nativo Hawaiian
Idioma Preferido: __________________
Dirección: _________________________ Cuidad: ________________ Estado: _____ Código Postal : ________
Teléfono Principal: (____) ____-_______
Teléfono Secundaria: (____) ____-_______
Médico de Atención Primaria : _______________________________ Teléfono del Médico: (____) ____-_______
Farmacia: ______________________________________________ Farmacia del Teléfono: (____) ____-_______
Proveedores adicionales para recibir informes:
Médico: ________________________________________ Teléfono del Médico: (____) ____-_______
Médico: ________________________________________ Teléfono del Médico: (____) ____-_______
Quién tiene la custodia legal / tutela legal del paciente?
Los Padres
Abuelo u otro Familiar (especificar): _______________________________________
Madre Sólo
Padres de Crianza: ______________________________________________________
Padre Sólo
Estado Custodio/Otro (especificar): ________________________________________
Información de la Madre
Apellido: __________________________________ Primer Nombre:____________ Medio:_________
FDN: ____/____/_______ SSN: ____-___-_____
Dirección: ________________________________Cuidad: _____________ Estado: ____ Código Postal : _______
(si es diferente del niño)
Teléfono Principal: (____) ____-_______ Teléfono Secundaria: (____) ____-_______
Lugar de Trabajo: ___________________________ Ocupación: _____________________
Teléfono del Trabajo: (____) ____-_______
Información de la Padre
Apellido: __________________________________ Primer Nombre:____________ Medio:_________
FDN: ____/____/_______ SSN: ____-___-_____
Dirección: ________________________________Cuidad: _____________ Estado: ____ Código Postal : _______
(si es diferente del niño)
Teléfono Principal: (____) ____-_______ Teléfono Secundaria: (____) ____-_______
Lugar de Trabajo: ___________________________ Ocupación: _____________________
Teléfono del Trabajo: (____) ____-_______
Contactos de Emergencia: (por favor proporcione 2)
Nombre:___________________________ Teléfono: (____) ____-_______Relación: _________________________
Nombre:___________________________ Teléfono: (____) ____-_______Relación: _________________________
Historia Clinica del Paciente
Apellido: ____________________ Primer Nombre: __________________ Medio: ___________
Fecha de nacimiento: ____/____/______
Razón de la Visita:
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Historia del Nacimiento:
Cuantas semanas fue su hijo al hacer? ______semanas
Donde nació su hijo? ___________________________________
Por favor escriba cualquier complicación con el embarazo o el parto:
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Hizo su hijo a mantenerse en ala NICU?
Si
No
En caso afirmativo, cuanto duro la estadía en la NICU? _____________________
Hizo que su hijo pase la prueba de audición del recién nacido?
Si
No
Si no, que el oído(s)? Derecha
Izquierda
Los dos
La Historia Clinica
El espacio adicional se proporciona al final del documento para cualquier información que no se ajusta a
continuación.
Por favor escriba los problemas médicos o diagnósticos. Marque aquí si NINGUNO
Problema/Diagnóstico: _______________________________ Fecha de Diagnóstico: ____/____/______
Problema/Diagnóstico: _______________________________ Fecha de Diagnóstico: ____/____/______
Problema/Diagnóstico: _______________________________ Fecha de Diagnóstico: ____/____/______
Por favor escriba cualquier medico especialista en el cuidado de su hijo. Marque aquí si NINGUNO
Nombre del Especialista: __________________ Especialidad: ________________ Razón: _________________
Nombre del Especialista: __________________ Especialidad: ________________ Razón: _________________
Nombre del Especialista: __________________ Especialidad: ________________ Razón: _________________
Por favor escriba cualquier hospitalización. Marque aquí si NINGUNO
Fecha de Hospitalización____/____/______ Razón para hospitalización: _________________________
Fecha de Hospitalización____/____/______ Razón para hospitalización: _________________________
Fecha de Hospitalización____/____/______ Razón para hospitalización: _________________________
Historia quirúrgica
Por favor escriba todos los procedimientos quirúrgicos que su hijo ha tenido. Marque aquí si NINGUNO
Fecha de la Cirugía____/____/______ Procederé:_____________________________
Fecha de la Cirugía____/____/______ Procederé:_____________________________
Fecha de la Cirugía____/____/______ Procederé:_____________________________
Cualquier complicación con la anestesia?
Si
No
Complicaciones: _________________________________________________
Otras complicaciones quirúrgicas?
Si
No
Complicaciones: _________________________________________________
Medicamentos
Por favor escriba todos los medicamentos que su hijo esta tomando. Marque aquí si NINGUNO
Nombre del medicamento: _____________________ Dosis: ____________________ Medico: __________________
Nombre del medicamento: _____________________ Dosis: ____________________ Medico: __________________
Nombre del medicamento: _____________________ Dosis: ____________________ Medico: __________________
Nombre del medicamento: _____________________ Dosis: ____________________ Medico: __________________
Nombre del medicamento: _____________________ Dosis: ____________________ Medico: __________________
Nombre del medicamento: _____________________ Dosis: ____________________ Medico: __________________
Alergias
Por favor escrieba cualquier alergia a medicamentos/reacciones adversas. Marque aquí si NINGUNO
CONOCIDO
Nombre del medicamento: _______________________ Reacción: __________________________
Nombre del medicamento: _______________________ Reacción: __________________________
Nombre del medicamento: _______________________ Reacción: __________________________
Nombre del medicamento: _______________________ Reacción: __________________________
Por favor lista de alergias ambientales. Marque aquí si NINGUNO CONOCIDO
Alergeno: _______________________________ Reacción: _______________________________
Alergeno: _______________________________ Reacción: _______________________________
Alergeno: _______________________________ Reacción: _______________________________
Historia Familiar:
Por favor marque cualquier miembro de familia tiene el problema, trastorno se enumeran a continuación.
Madre
Alergia
Anestesia Problema
El asma
Trastorno hemorrágico
Cáncer de mama
Cáncer
La depresión
La diabetes
Infecciones de oídos
Tubos en los oídos
Perdida de la audición
La hipertensión
Hiperlipidemias
Enfermedad del corazón
Enfermedad renal
Ronquidos/Apnea del sueño
Amigdalitis
Sinusitis
Migraña
Enfermedad de la tiroides
Hidrocefalia
Padre
Hermano
Abuelos
Maternos
Abuelos
Paternos
Tío o Tía
Materno
Tío o Tía
Paterno
Otro
N/A
La HIstoria Social
El paciente fue amamantado cuando era un bebe?
Si
No
Está el paciente actualmente con leche materna?
Si
No
Tiene el paciente en la actualidad el uso de una botella?
Si
No
El paciente actualmente utiliza un chupete?
Si
No
Está el paciente en la escuela/preescolar/guardería?
Si
No
Escuela/Guardería Fondo:_________________________
Grado/Nivel:__________
Tiene el paciente de la escuela perdidos debido a los síntomas?
Si
No
Es el paciente que recibe el apoyo de la escuela especial (es decir, de educación especial, terapia)?
Si No
Por favor escriba todas las terapias/servicios:__________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Tiene el paciente reciba los servicios privados de tratamiento
(es decir, del habla, terapia fisica, ocupacional)? Si
No
Por favor escriba cualquiera de los servicios de terapia privada.:
Tipo de Terapia: _________________________ Facilidad: _____________________________
Tipo de Terapia: _________________________ Facilidad: _____________________________
Tipo de Terapia: _________________________ Facilidad: _____________________________
Por favor una lista de todos los miembros que viven en la hogar (madre, padre, etc.) .
Apellido: ____________________ Primer: ____________________ Edad: _________ Relación:________________
Apellido: ____________________ Primer: ____________________ Edad: _________ Relación:________________
Apellido: ____________________ Primer: ____________________ Edad: _________ Relación:________________
Apellido: ____________________ Primer: ____________________ Edad: _________ Relación:________________
Apellido: ____________________ Primer: ____________________ Edad: _________ Relación:________________
Animales:_______________________________________________
Revisión de los Sistemas
Por favor responda Si o No si el paciente ha tenido alguna vez cualquiera de los problemas de salud más
adelante. Encaso afirmativo, explique en el espacio.
Oído/Nariz/Garganta?
Si
No
______________________________________
Cardiovasculares?
Si
No
______________________________________
Respiratorias?
Si
No
______________________________________
Gastrointestinal?
Si
No
______________________________________
Genitourinario?
Si
No
______________________________________
Músculo esqueléticos?
Si
No
______________________________________
Piel?
Si
No
______________________________________
Neurológico?
Si
No
______________________________________
Psiquiátricos/del comportamiento? Si
No
______________________________________
Endocrinológicas?
Si
No
______________________________________
Hematológica/Linfática?
Si
No
______________________________________
Alérgica/Inmunológico?
Si
No
______________________________________
Por favor escriba cualquier problema medico adicional, medicamentos, alergias, etc. aquí. Además, si hay algo
mas Dr. Hotchkiss debe saber sobre el paciente, por favor proporcione la información adicional en esta área.
Políticas de la Oficina
Paciente Nombre:_______________________________________F.D.N.:____/____/_______
Gracias por elegir ENT de Niños de Tampa. Es nuestra meta para ofrecerle la mejor atención posible. Por favor revise
nuestras políticas y directrices que se describen a continuación. Su cooperación con nuestras políticas nos permitirá servirle
de la mejor manera posible.
Oficina Política de Pago
Se espera el pago en su totalidad en el momento de los servicios son prestados por la persona que acompañe al niño durante
el tratamiento. Si nuestra oficina es un proveedor que participa con su compañía de seguros, todos los servicios no cubiertos,
copagos y / o deducibles serán recogidos en el momento de cada visita. Arreglos para otra cosa que el pago total al momento
del servicio se debe hacer antes de su cita. Es la responsabilidad del garante para entender y aceptar las directrices
establecidas en el plan de seguro de la persona. Si usted es incapaz de proporcionarnos información completa de seguros en
el momento de su visita, usted será responsable del pago de los servicios en su totalidad. Obtener la autorización del seguro
y /o referencias (si es necesario) antes de su visita a fin de evitar retrasos o reprogramación.
Si usted tiene una pregunta de facturación, por favor póngase en contacto con nuestra oficina de facturación de aclaración:
Paciente Apellido A-L telefonear a Elizabeth Forziano 727-322-7935
Paciente Apellido M-Z telefonear a Gayle Matteson 727-456-4242
Pruebas de diagnóstico
Por favor, complete todas las pruebas de diagnóstico prescritas en el momento oportuno (70-10 días a menos que se
especifique lo contrario). Si su plan de seguro niega cualquier prueba de laboratorio, rayos X, cirugía u otro examen de
diagnóstico que se prescribe le pedimos que se notifique a nuestra oficina lo más pronto posible. Si una carta de apelación se
solicita estaremos encantados de proporcionar, sin embargo, su compañía de seguros aún puede optar por negar la cobertura,
incluso con una carta de apelación.
Llegada tarde / Cancelación
Los pacientes que llegan a más de 15 minutos después de la cita puede ser reprogramada. De vez en cuando llegan tarde se
puede ver al final de la clínica a criterio del Dr. Hotchkiss'. Si usted llama para avisarnos de su llegada tardía que haremos
nuestro mejor esfuerzo para trabajar en el horario del día, pero no puede garantizar que se verá ese día. Le agradecemos su
cumplimiento de la presente a fin de evitar largas esperas. La cancelación de las visitas al consultorio y procedimientos en la
oficina requiere al menos 24 horas de antelación o están sujetos a un cargo de $ 30.00. Cancelaciones de la cirugía que no
sea una enfermedad requieren 72 horas de aviso, o están sujetos a un cargo de $ 100.00. Excesivos no muestran las visitas
sin previo aviso puede resultar en la salida del paciente de esta clínica.
Registros Médicos / FMLA
Los registros médicos pueden ser copiados previa solicitud por escrito de $ 1.00 por página. No hay ningún cargo para los
registros médicos enviados directamente a otro proveedor de atención médica. Se le puede pedir que firme una liberación de
información previa a los registros que se envían. Habrá un cargo de $ 25.00 para todos los documentos de licencia médica
cumplimentado por esta oficina
HIPAA
Nuestro Aviso de Prácticas de Privacidad, requerido por HIPAA, se adjunta para su revisión. Es posible que desee guardar
una copia para sus registros. Este documento también está disponible en nuestra oficina.
4200 N. Armenia Ave
Suite 5
Tampa, FL 33607
Asignación de Beneficios y acuerdo de fiadores
Solicito que el pago de beneficios autorizados se hagan en mi nombre a la Florida Pediatric Associates, LLC por los
servicios médicos proporcionados a mí por esa organización. Yo autorizo la divulgación de cualquier información médica o
de otras índoles necesarias para determinar estos beneficios o los beneficios pagaderos para el equipo o servicios
relacionados con la organización, la Administración de Cuidado de la Salud de Financiamiento, mi compañía de seguros o
entidad médica. A copia de esta autorización será enviada a la Health Care Financing Administration, mi compañía de
seguros u otra entidad si así lo solicita. El original se conservará en los archivos de la organización.
10817 Bloomingdale Ave
Riverview, FL 33578
(813) 262-1330
FAX (813) 262-1335
www.TampaChildrensENT.com
A Division of Florida Pediatric Associates, LLC
Yo entiendo que soy financieramente responsable por cualquier saldo no cubierto por mi seguro. Es mi responsabilidad notificar a la organización de
cualquier cambio en mi cobertura de salud. En algunos casos, los beneficios exactos de seguros no se puede determinar hasta que la compañía de seguros
recibe la reclamación. Yo soy responsable de toda la factura o el saldo de la cuenta según lo determinado por la organización y / o mi compañía de seguros
de salud si las reclamaciones presentadas o cualquier parte de ellos se les niega el pago
Entiendo que al firmar este formulario estoy aceptando la responsabilidad como se explicó anteriormente para todo el pago de productos y servicios
recibidos. Además, entiendo y estoy de acuerdo que si no realiza los pagos a tiempo en mi cuenta, voy a ser responsable por cualquier y todos los costos
razonables de la colección, incluyendo las tasas de presentación así como los honorarios razonables de abogados
Yo reconozco que he recibido una copia del Aviso de la organización de prácticas de privacidad. Este reconocimiento es requerido por la Health Insurance
Portability and Accountability Act (HIPAA) para asegurarse de que he sido informado de mis derechos de privacidad.
He leído y entiendo la política de la oficina de pago y de acuerdo con los términos del Contrato
____________________________________
Firma de la Persona Responsable
_____________________________
Relación
Fecha: ____/____/_______
Florida Pediatric Associates, LLC (FPA)
El Aviso De las Practicas de Privacidad
ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO PUEDE ESTAR LA INFORMACIÓN DE SALUD ACERCA
DE USTED USADO Y REVELADO, Y A CÓMO PUEDE GANAR ACCESO USTED ESTA
INFORMACIÓN. POR FAVOR REVISE ESTE AVISO CUIDADOSAMENTE.
NUESTRO COMPROMISO PARA SU PRIVACIDAD
Tenemos por entendido que la información de salud acerca de usted y su cuidado de la salud es personal.
Creamos un registro del cuidado y los servicios que usted recibe de Florida Pediatric Associates, el Control Lógico
De Vínculos (el ACELERADOR EN COMA FLOTANTE) y es cometido protegiendo información de salud acerca de
usted.
Somos requeridos por ley para 1) hacer seguro la información de salud que le identifica es mantenida privada; 2)
Repórtele este aviso de nuestras prácticas de privacidad, y; 3) Siga las condiciones del aviso que está
actualmente vigente.
EL USO DE RUTINA Y REVELA SU INFORMACIÓN MÉDICA
Las siguientes categorías describen las formas diferentes en las cuales podemos usar y podemos revelar su
información protegida (PHI) de salud.
·
El tratamiento. Podemos usar a su PHI para tratarle. o sea pruebas del laboratorio, cuando hacemos el
pedido o escribimos una receta para usted, Muchos de la gente quién trabajan para nuestra práctica - incluyendo,
pero no limitado a, nuestros doctores y nuestras enfermeras - puede usar o puede revelar su PHI para tratarlo a
usted o ayudar otros a su tratamiento. Adicionalmente, podemos revelar a su PHI para los otros fuera del FPA
que está involucrado en su cuidado médico.
·
El pago. Podemos usar y podemos revelar a su PHI para usted, una compañía de seguros o un tercero para
enviar la factura y podemos congregar pago para los servicios que usted recibe de nosotros. Esto puede incluir a
verificar sus prestaciones de salud o con tal que su información a obtener aprobación previa.
·
Las Operaciones De Cuidado De La Salud. Podemos usar y podemos revelar a su PHI para manejar
nuestro negocio, o sea podemos usar y podemos revelar su información para nuestras operaciones, nuestra
práctica puede usar a su PHI para evaluar la calidad de cuidado que usted recibió de nosotros, o para dirigir
gestión costada y actividades comerciales de planificación para nuestra práctica. Hay algo de servicios que
podemos proveer a través de nuestros colegas de negocio.
OTROS USOS
·
Recordatorio de citas. Podemos usar y podemos revelar a su PHI para contactarle y recordarle acerca de
una cita..
·
Opciones del tratamiento. Podemos usar y podemos revelar a su PHI para dar usted a saber acerca de
opciones potenciales de tratamiento o alternativas.
·
Servicios Y Beneficios Relacionado Con La Salud. Nuestra práctica puede usar y puede revelar a su PHI
para dar usted a saber acerca de servicios o prestaciones relacionadas con la salud.
·
La Liberación De Informacion Para Familia o Amistades. Nuestra práctica puede revelar a su PHI a un
amigo o el miembro gentilicio que está involucrado en su cuidado, o que asiste en tener cuidado de usted. Por
ejemplo, un padre o un guardián puede pedir ese una toma de la niñera su niño para la oficina del pediatra el
tratamiento de un resfriado. En este ejemplo, la niñera puede tener acceso a la información médica de este niño.
EL USO Y LA DIVULGACIÓN DE SU PHI EN CIERTAS CONDICIONES ESPECIALES
Podemos usar y podemos revelar a su PHI sin su permiso escrito cuando estamos obligados a hacer eso por la
condición federal, o la ley local, tan para propositos de la ejecución de la ley, reportando abuso sospechado o
negligencia, descuidos de salud o auditorías, planes funerales, donación del órganos, la salud pública tiene en
mente o en una emergencia.
OTROS USOS DE INFORMACIÓN DE SALUD
Obtendremos su autorización escrita para los usos y las divulgaciones que se identificó por este aviso o permitido
por la ley aplicable. Cualquier autorización que usted nos provee a nosotros referente al uso y divulgación de su
PHI puede ser abolido en cualquier momento por escrito. Después de que usted revoque su autorización,
nosotros ya no usaremos o revelaremos a su PHI para las razones descritas en la autorización. Por favor note,
estamos obligados a retener registros de su cuidado.
SUS DERECHOS ESTIMANDO A SU PHI
Usted tiene los siguientes derechos referente al PHI que mantenemos acerca de a usted:
·
Las comunicaciones confidenciales. Usted tiene el derecho de demandar que nos comunicamos con
usted acerca de su salud y sus asuntos relatados en una manera particular o en una cierta posición. Por ejemplo,
usted puede preguntar que le contactamos en casa, en vez del trabajo. Para demandar un tipo de la
comunicación confidencial, usted debe hacer a un pedido por escrito el Medical Information Department
(Departamento de informacion medico), especificando el método demandado de contacto, o la posición donde
usted tiene el deseo de ser contactado. Nuestra práctica acomodará demandas múltiples razonables. Usted no
necesita dar una razón para su petición.
·
Demandando a Restricciones. Usted tiene el derecho de demandar una restricción en nuestro uso o
nuestra divulgación de su PHI para operaciones de tratamiento, de pago o de cuidado de la salud.
Adicionalmente, usted tiene el derecho de que demandar que restringimos nuestra divulgación de su PHI para
sólo ciertas personas físicas involucró en su cuidado o el pago para su cuidado, como amistades y miembros
gentilicios. No estamos obligados a estar de acuerdo con su petición; Sin embargo, si nosotros estamos de
acuerdo, entonces estamos atados por nuestro contrato excepto cuando de otra manera somos requeridos por
ley, en las crisis, o cuando la información hay que tratarle. Para demandar una restricción usted debe hacer su
petición por escrito para el Medical Information Department. Su petición debe describir en una moda cristalina y
sucinta 1) la información que usted desea restringió; 2) si usted demanda limitar el uso de nuestra práctica, la
divulgación o ambos; Y 3) para a quién usted quiere que el colmo apliquen.
·
La Inspección Y Copias. Usted tiene el derecho de inspeccionar y obtener una copia del PHI, los registros
médicos pacientes inclusivos y los registros de la facturación, pero no las notas inclusivas de psicoterapia. Usted
debe proponer su petición por escrito para el Medical Information Department para pasar revista y / u obtener una
copia de su PHI. que podemos cobrar una tarifa para las expensas de copiar, enviar por correo, y que los
suministros se asociaron con su petición. Tratamos de acomodar toda petición razonable, de cualquier forma que
si negamos su petición a inspeccionar y / o la copia que usted puede demandar una revisión de nuestra negativa.
·
La enmienda. Usted nos puede preguntar a nosotros que enmendemos su información de salud si usted
cree que es incorrecta o incompleta, y usted puede demandar una enmienda ya que bastante como la información
sea conservada por ahí o para nuestra práctica. Para demandar una enmienda, su petición debe estar hecha en
nuestra forma Request for CorrectionAmendment (Peticion para Correccion/Enmienda) y debido someterme a
Medical Information Dept. Usted nos debe proveer de una razón que soporta su petición para la enmienda.
Negaremos su petición si usted no puede proponer su petición (y la razón dando soporte a su petición) por escrito.
También, podemos negar su petición si usted nos pregunta a nosotros que enmendáramos información que se
creó por nosotros, o no está en parte de la información médica mantenida por nosotros, o si la información es
precisa y completa. Si negamos su petición, entonces usted puede apelar nuestra decisión, por escrito.
·
Llevando Las Cuentas De Divulgaciones. Todo nuestros pacientes tienen el derecho de demandar una
contabilidad de divulgaciones hechas. Esta contabilidad no incluirá divulgaciones de rutina para el tratamiento,
pago o propósitos de operaciones de cuidado de la salud. Para obtener una contabilidad de divulgaciones,
usted debe proponer su petición por escrito para el Medical Information Department. Todas las demandas
múltiples para una "contabilidad de divulgaciones" deben declarar un lapso de tiempo, lo cual no puede ser más
larga que seis (6) años de la fecha de divulgación y no puede incluir las fechas antes de 14 de abril, 2003. La
primera lista que usted demanda dentro un período de 12 meses es gratis de cargo. Le podemos acusar para
listas adicionales dentro del mismo período de 12 meses. Le notificaremos de las expensas complejas con
demandas múltiples adicionales, y usted puede abstraer su petición antes de que usted obtenga cualquier
expensas.
·
Vindique Para Una Copia en Paper De Este Aviso. Usted tiene derecho a recibir una copia del escrito de
nuestro aviso de prácticas de privacidad. Para obtener una copia del escrito de este aviso, contacta a nuestro
Privacy Officer (Oficial de Privacidad) por escrito.
Las QUEJAS
Si usted cree que sus derechos de privacidad han sido violados, entonces usted puede presentar una queja que
con nuestro Privacy Officer escoró debajo o con el Secretary of the Department of Health and Human Services (El
Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos). Todas las quejas deben ser propuestas por escrito.
Usted no será penalizado para presentar una queja.
LOS MENORES DE EDAD Y LAS PERSONAS CON GUARDIANES
Los menores de edad y ciertos adultos discapacitados tienen derecho a la protección de privacidad para su
información de salud. Porque según la ley, no pueden hacer decisiones de cuidado de la salud para ellos
mismos, un padre o un guardián pueden hacer decisiones médicas en su patrocinio. Por eso los padres o los
guardianes pueden autorizar el uso y la liberación de PHI y también pueden creer que todas las derechas
escoraron en este aviso.
Bajo ciertas situaciones definidas por ley, los menores de edad pueden hacer decisiones independientes del cuido
de salud sin padre o el consentimiento o conocimiento custodio. En esas situaciones, el menor de edad puede
creer que todos los derechos listados en este aviso. Si el menor de edad le prefiere más bien informar al padre o
el guardián, luego todos los derechos de privacidad suponiendo, entonces PHI puede trasladarse para el padre o
el guardián. Hay también ciertas situaciones donde ganan acceso, usan o sueltan de uno menor el PHI puede
ocurrir sin el consentimiento del padre o el guardián, o sea cuando la salud o la seguridad del menor de edad está
corriendo peligro y PHI es menester para proteger al menor de edad.
Nos reservamos el derecho para revisar o enmendar este Aviso de Practicas de Privacidad. Cualquier
revisión o cualquiera enmienda para este aviso será efectiva para todo sus registros que tenemos creares
o mantuvo en el pasado, y para cualquier podemos crear o podemos mantener en el futuro. Nuestra
práctica echará al correo una copia de nuestro aviso actual en nuestras oficinas en una posición visible, y
usted puede demandar una copia de nuestro Notice más actual en cualquier momento.
Por favor directa cualquier preguntas acerca de este aviso para nuestro Privacy Officer en (727) 4564244.
La dirección de Privacy Officer:
Florida Pediatric Associates, LLP
Attn: Privacy Officer
1033 Dr. Martin Luther King Jr. St. N., Ste 108
St. Petersburg, Florida 33701
La direccion de Medical Information Department:
Florida Pediatric Associates, LLP
Attn: Medical Information Department
1033 Dr. Martin Luther King Jr. St N., Ste 108
St. Petersburg, FL 33701