Download 10-Estudio de la función gastrointestinal

Fundamentos y Técnicas de Análisis Bioquímico. Química Clínica.
Marcel Sayol Quadres
325
MARCEL SAYOL
Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
Miembro de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias
Ingeniero Técnico
Profesor numerario de IES
FUNDAMENTOS Y TÉCNICAS DE
ANALISIS BIOQUÍMICO
QUÍMICA CLÍNICA
CICLO FORMATIVO DE GRADO SUPERIOR “LABORATORIO DE DIAGNÓSTICO
CLÍNICO”
CRÉDITO 4
Año 2005
Registro General de la Propiedad Intelectual. Número de asiento registral:02/2006/4401
Fundamentos y Técnicas de Análisis Bioquímico. Química Clínica.
Marcel Sayol Quadres
326
10 ESTUDIO DE LA FUNCIÓN GASTROINTESTINAL
CONTENIDOS
Fisiopatología gastrointestinal
Procedimiento de estudio de la función intestinal: prueba de tolerancia a la
lactosa, prueba de la D-xilosa, medida del contenido fecal, detección de
hemoglobina en las heces
Patrones de alteración de la función gastrointestinal
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Describir el trayecto del tubo digestivo en su totalidad
Enumerar las células del estómago y describir sus funciones
Enumerar los factores que intervienen en la secreción gástrica
Describir el mecanismo de secreción gástrica
Describir las funciones del intestino delgado y del páncreas exocrino
Describir la prueba de absorción de la D-xilosa
Describir la prueba de tolerancia oral a la lactosa
Describir las principales pruebas para la medida del contenido de lípidos fecales
Describir las principales técnicas de detección de sangre oculta en heces
Definir los principales patrones analíticos de alteración de la función gástrica e
intestinal
Registro General de la Propiedad Intelectual. Número de asiento registral:02/2006/4401
Fundamentos y Técnicas de Análisis Bioquímico. Química Clínica.
Marcel Sayol Quadres
327
1. Fisiopatología intestinal
1.1 Macroscopía del aparato digestivo
Desde el punto de vista anatómico, el sistema digestivo constituye un tubo que se
extiende desde la boca hasta el ano. En su trayecto varía de diámetro y forma, y en
algunos tramos se repliega sobre sí mismo. El hígado, el páncreas, las glándulas
salivales y otras pequeñas glándulas de secreción exocrina situadas en el estómago y
en el intestino delgado, también se incluyen en el aparato digestivo, y a veces se les
agrupa bajo el nombre de órganos accesorios.
El orden natural de descripción anatómica, comienza por la boca y los dientes y sigue
por la faringe, las glándulas salivales, el esófago, el cardias, el estómago, el duodeno,
el yeyuno, el íleon, el ciego, el apéndice vermiforme, el colon ascendente, el colon
transverso, el colon descendente, el sigma, el recto y el ano.
Las glándulas salivales (glándula parótida, glándula submaxilar y glándula
sublingual), segregan sus productos a la cavidad bucal donde se mezclan con los
alimentos y participan en su digestión por acción de los enzimas.
El esófago transporta el bolo alimenticio hasta el estómago y en unión con él forma el
cardias.
El estómago es la porción más dilatada del aparato digestivo. Ocupa las áreas
abdominales del epigastrio y del hipocondrio izquierdo. Está cubierto por los arcos
costales inferiores, no siendo por ello un órgano intratorácico, ya que es totalmente
intrabdominal. Se divide en las siguientes regiones anatómicas: cardias, fundus,
cuerpo, antro y píloro y continua con el duodeno, (figura 10.1).
Destacan también las curvaturas mayor y menor, así como las incisuras cardíaca y
angular. Mide unos 25 centímetros de longitud y tiene una capacidad variable de
alrededor de 1,5 litros.
Registro General de la Propiedad Intelectual. Número de asiento registral:02/2006/4401
Fundamentos y Técnicas de Análisis Bioquímico. Química Clínica.
Marcel Sayol Quadres
328
El duodeno empieza en el estómago y acaba en el yeyuno, en él desembocan dos
importantes conductos: el colédoco procedente de la vesícula biliar y del hígado, y el
conducto de Wirsung procedente del páncreas. Ambos conductos suelen tener un
final común, la llamada ampolla de Vater que dispone de un esfínter (esfínter de
Oddi), que abre y cierra el paso de los productos de secreción hacia la luz del
duodeno.
El yeyuno continua con el íleon formando en conjunto el intestino delgado que
ocupa toda la cavidad abdominal, replegándose sobre sí mismo en una longitud de 6
a 8 metros.
El colon rodea al intestino delgado como si fuera un marco de un cuadro por los
cuatro bordes de la región inframesocólica de la cavidad abdominal. Tiene una
longitud de 1,7 a 1,8 metros (aproximadamente la estatura de una persona), pero está
doblado a modo de acordeón formando las llamadas abolladuras colónicas. El íleon
desemboca en él a través de la válvula ileo-cecal o válvula de Bauhin.
El recto es el segmento terminal del intestino grueso y en él destacan las tres
válvulas de Houston de forma semilunar, que tienen la función de retener las heces y
evitar la incontinencia anal. Cuando el recto se distiende por la tensión que provoca
su contenido sobre las paredes, se inicia el estímulo que conlleva a la defecación.
El ano posee dos importantes esfínteres: el interno y el externo. El primero está
formado por musculatura lisa de funcionamiento involuntario, mientras que en el
segundo su musculatura es estriada y de control voluntario.
Figura 10.1 Estructura de la unidad estómago-duodeno-páncreas
Registro General de la Propiedad Intelectual. Número de asiento registral:02/2006/4401
Fundamentos y Técnicas de Análisis Bioquímico. Química Clínica.
Marcel Sayol Quadres
329
Figura 10.1
Incisura cardíaca
Páncreas
Esófago
Curvatura menor
Fundus
Cardias
Incisura angular
Píloro
Cuerpo
Antro
Curvatura mayor
Duodeno
Yeyuno
1.2 Estructura microscópica del estómago
El estómago tiene doble función, la digestiva y la endocrina, por ello está constituido
por células que sintetizan sustancias relacionadas con el proceso digestivo y
sustancias que se comportan como verdaderas hormonas. El estómago tiene tres
grupos celulares según su localización, grupo de células cardiales, grupo de células
fúndicas y grupo de células antrales o pilóricas. Cada grupo está formado por
diferentes células de acuerdo con los cuadros siguientes:
Células cardiales. Son células mucosas
Células fúndicas. Se dividen en:
Registro General de la Propiedad Intelectual. Número de asiento registral:02/2006/4401
Fundamentos y Técnicas de Análisis Bioquímico. Química Clínica.
Marcel Sayol Quadres
330
i Células mucosas
i Células parietales
i Células endocrinas
iCélulas principales
Células antrales o pilóricas. Se dividen en:
i Células mucosas
i Células endocrinas
Las funciones de cada uno de los grupos descritos se representan en el cuadro
siguiente:
Células mucosas. Segregan moco, pepsinógeno y antígenos relacionados con los
grupos sanguíneos ABO
Células parietales. Segregan ácido clorhídrico y factor intrínseco de Castle
Células endocrinas. Se dividen en:
iCélulas oxínticas, que a su vez, se dividen en dos:
iCélulas EC o enterocromafines *(1). Segregan serotonina
iCélulas SEC o similares a las enterocromafines, Segregan histamina
iCélulas G. Segregan gastrina
iCélulas D. Segregan somatostatina
Células principales. Segregan pepsinógeno
En el duodeno existen también las llamadas células de Brünner que segregan
moco y bicarbonato, la finalidad de esta secreción es amortiguar la acidez del
contenido gástrico cuando alcanza el duodeno.
1.3 Mecanismo de secreción gástrica y quimismo gástrico
El ácido clorhídrico producido por las células parietales del estómago, se encuentra a
una concentración de 150 a 160 mEq/L lo que hace que el pH del jugo gástrico se
Registro General de la Propiedad Intelectual. Número de asiento registral:02/2006/4401
Fundamentos y Técnicas de Análisis Bioquímico. Química Clínica.
Marcel Sayol Quadres
331
sitúe alrededor del valor 1. La secreción de HCl es continua, pero el volumen
producido varia considerablemente en función del grado de estimulación. El
mecanismo de producción de HCl se describe en la figura 10.2 y se comenta más
adelante.
Los factores que estimulan la producción de HCl son:
Histamina. Segregada por las células SEC, los mastocitos y las neuronas.
Acetilcolina. Segregada por las neuronas parasimpáticas postganglionares.
Gastrina. Segregada por las células G del estómago.
Los factores que inhiben la secreción de HCl son:
La Acidez de la luz del estómago. La propia acidez del estómago produce una
inhibición para la secreción a través un proceso de retroalimentación, cuando el
pH es menor de 2,5-3
Prostaglandinas del tipo PGE2. Son sustancias que bloquean la producción de
cAMP y con ello inhiben la secreción de HCl.
Péptidos endógenos. Son un conjunto de sustancias de tipo hormonal que
también inhiben la secreción ácida. Las más importantes son: secretina,
somatostatina y glucagón entre otros.
Fármacos. Existen varios grupos de fármacos capaces de inhibir la producción de
HCl. Se utilizan como tratamiento de determinadas enfermedades relacionadas
con la secreción ácida.
Figura 10.2 Mecanismo de producción de HCl en la célula parietal
Registro General de la Propiedad Intelectual. Número de asiento registral:02/2006/4401
Fundamentos y Técnicas de Análisis Bioquímico. Química Clínica.
Marcel Sayol Quadres
332
Figura 10.2
Cél ula SEC
Recept or H2
Receptor M 3
Nervio
ATP
cAMP
Ca++
Protein quinasa
Calmod ulina
K
H
Vaso
+
+
Cl
-
Gastrina
Acetilcolina
Histamina
La estimulación por parte de la histamina se consigue cuando ésta se une a su
receptor en la célula parietal, esto hace que el ATP se transforme en cAMP que activa
el enzima proteinquinasa, éste a su vez, activa la bomba de hidrógeno-potasio
haciendo que el hidrógeno salga a la luz del estómago y el potasio entre a la célula.
Por otra parte el cloro sale de la célula arrastrado por un mecanismo de
compensación de cargas eléctricas.
Registro General de la Propiedad Intelectual. Número de asiento registral:02/2006/4401
Fundamentos y Técnicas de Análisis Bioquímico. Química Clínica.
Marcel Sayol Quadres
333
La acetilcolina segregada por las neuronas parasimpáticas se une a su receptor M3 de
la célula parietal, haciendo que entre calcio. Un aumento en la concentración de
calcio intracelular, induce a una proteína llamada calmodulina a activar la bomba de
hidrógeno antes mencionada.
La gastrina segregada por las células G del antro y del duodeno, se libera al torrente
sanguíneo y alcanza la célula parietal donde se une a su receptor. La unión gastrinareceptor aumenta la entrada de calcio a la célula.
La úlcera gastroduodenal es una lesión de la mucosa con afectación de la capa
muscular de la mucosa *(2), que se mantiene en función de la actividad ácida y
péptica del jugo gástrico. Los factores causantes de las úlceras se pueden resumir en
los siguientes: secreciones ácida y péptica excesivas; causas genéticas; infección por
la bacteria Helicobacter pylori; administración de corticoides; administración de
antiinflamatorios no esteroideos; tabaquismo; estrés; infecciones de ciertos virus y
padecer el síndrome de Zollinger-Ellison que se describe más adelante. Las
localizaciones más frecuentes de las úlceras son, en primer lugar el canal pilórico o
bulbo duodenal y en segundo lugar la incisura angular del estómago, aunque las
úlceras causadas por fármacos antiinflamatorios y por el síndrome de ZollingerEllison pueden localizarse en cualquier sitio.
El quimismo gástrico consiste en una serie de pruebas que actualmente se suelen
hacer en determinados laboratorios de referencia. El paciente tiene que estar en
ayunas de 12 horas y haber evitado la toma de todo tipo de fármacos 48 horas antes.
Se sonda la cavidad gástrica y se alcanza la posición correcta mediante control
radiográfico. Se aspira el contenido gástrico y se determina su volumen y su acidez
titulando con NaOH 0,1 N. Los aspirados deben obtenerse cada 15 minutos o bien
utilizando una bomba de aspiración continua durante 60 minutos.
Registro General de la Propiedad Intelectual. Número de asiento registral:02/2006/4401
Fundamentos y Técnicas de Análisis Bioquímico. Química Clínica.
Marcel Sayol Quadres
334
A continuación se calculan los miliequivalentes de secreción gástrica, a partir del
volumen obtenido con la sonda en una hora (mEq/h), cuyo resultado se le denomina
BAO (basic acid output).
Seguidamente se inyecta pentagastrina al enfermo, que produce una secreción
máxima y se sigue extrayendo el contenido gástrico cada 15 minutos. Se suman los
miliequivalentes de los cuatro periodos de una hora y se obtiene el llamado MAO
(maximum acid output) expresado en mEq/h.
Se eligen dos intervalos con una producción mayor y se multiplica por 2. El resultado
expresa el llamado PAO (peak acid output).
Los resultados se interpretan de la manera siguiente:
a) En la aclorhídria (atrofia de la mucosa fúndica), se obtienen valores casi
inexistentes de BAO, MAO y PAO y un pH > 6.
b) En el síndrome de Zollinger-Ellison (ver apartado 3), el Bao es mayor de 15, la
relación BAO/MAO es mayor de 0,6 y si es menor de 0,4 es improbable que se
trate de esta patología.
c) En las vagotomías (seccionamiento quirúrgico del nervio vago para tratar
determinados tipos de úlceras), el BAO y el MAO se reducen un 50-70 %, de lo
contrario indican riesgo de recidiva de la úlcera.
Existe también la prueba de la comida ficticia consistente en medir la secreción basal
(BAO) después de haber producido secreción gástrica en el enfermo estimulándolo
con la visión, olor y masticación de comida durante unos 30 minutos (sin ingerirla).
La producción de ácido a la hora siguiente (mEq) se denomina SAO (sham acid
output) y su utilidad reside en la valoración del efecto del nervio vago sobre la
estimulación. En una persona normal el SAO suele ser un 40-50 % del MAO. Después
de practicar una vagotomía la relación SAO/MAO tiene que ser menor de 0,1.
Registro General de la Propiedad Intelectual. Número de asiento registral:02/2006/4401
Fundamentos y Técnicas de Análisis Bioquímico. Química Clínica.
Marcel Sayol Quadres
335
1.4 Funcionalismo del intestino delgado
El intestino delgado tiene la función de terminar la digestión iniciada en el estómago
y absorber los nutrientes y el agua, permitiendo el paso de las demás sustancias no
absorbibles hacia el colon. Para llevar a cabo la absorción, la pared interna del
intestino delgado contiene una serie de pliegues que se hacen progresivamente más
pequeños. Macroscópicamente, en el interior del intestino delgado se observan unos
pliegues circulares, si observamos más detenidamente, por ejemplo con una lupa, se
pueden ver las vellosidades intestinales formadas por invaginaciones de la membrana
mucosa que tienen aspecto digitiforme, separados unos de otros por unos orificios
llamados criptas de Lieberkühn. Si observamos una de estas vellosidades mediante
un microscopio convencional, veremos las llamadas microvellosidades formadas
también por pequeñas digitaciones, pero ahora de la membrana celular del epitelio
digestivo. La existencia de esta peculiar estructura permite aumentar muchísimo la
superficie absorción.
En el duodeno se absorbe fundamentalmente, calcio y hierro.
En el yeyuno se absorbe sobretodo, calcio, hierro, hidratos de carbono, proteínas,
grasas, vitaminas liposolubles, ácido fólico, piridoxina, ácido nicotínico y rivoflavina.
En el íleon se absorbe fundamentalmente: vitamina B12 y sales biliares.
El factor intrínseco de Castle es una glucoproteína que tiene por función unirse a la
vitamina B12 para facilitar su absorción intestinal. La deficiencia de factor intrínseco
produce una carencia de vitamina B12 que implica un déficit en la producción de
hemoglobina. El resultado será la llamada anemia perniciosa.
El factor intrínseco se puede determinar por la técnica RIA a partir de una muestra
de jugo gástrico, pero se utiliza la prueba de Schilling que además valora el estado
de la mucosa intestinal. La prueba de Schilling consiste esencialmente en la
Registro General de la Propiedad Intelectual. Número de asiento registral:02/2006/4401
Fundamentos y Técnicas de Análisis Bioquímico. Química Clínica.
Marcel Sayol Quadres
336
valoración de la absorción de dicha vitamina mediante la administración de vitamina
B12 radiactiva.
1.5 Funciones del páncreas exocrino
El páncreas se ubica detrás del estómago y se divide en tres partes: cabeza, cuerpo y
cola. La cabeza se encuentra en íntimo contacto con la cara lateral del duodeno. Su
secreción de enzimas digestivos permite la digestión de casi todos los alimentos y su
secreción de bicarbonato neutraliza los productos digestivos ácidos hasta alcanzar un
pH en el cual los enzimas puedan actuar de manera óptima.
En la tabla 10.1 se resumen los principales enzimas pancreáticos y los sustratos sobre
los que actúa cada uno de ellos.
TABLA 10.1
Enzima pancreático
Sustrato sobre el que actúa
Amilasa
Polisacáridos
Carboxipeptidasa
Proteínas
Quimotripsina
Proteínas
Tripsina
Proteínas
Lipasa
Triglicéridos
Fosfolipasa
Fosfolípidos
Elastasa
Elastina
2. Procedimiento de estudio de la función intestinal
2.1 Prueba de absorción de la D-xilosa
La D-xilosa es un glúcido del grupo de las pentosas que se administra vía oral y se
absorbe de forma pasiva en el intestino delgado proximal sin necesidad de la
participación de enzimas pancreáticos ni de sales biliares, además no se metaboliza
Registro General de la Propiedad Intelectual. Número de asiento registral:02/2006/4401
Fundamentos y Técnicas de Análisis Bioquímico. Química Clínica.
Marcel Sayol Quadres
337
en el hígado. La mayor parte de la que se absorbe, se elimina por vía renal. De todo lo
anterior se deduce que la cantidad de D-xilosa que se excreta en orina dentro de un
determinado tiempo después de la administración, se correlaciona de forma directa
con la cantidad que se absorbe en el intestino.
Para realizar la prueba es necesario que el paciente esté en ayunas y justo antes de la
administración de D-xilosa debe orinar. Generalmente se administra una dosis de 35
gramos. Posteriormente se recoge la orina durante las 5 horas siguientes y se toma
una muestra de sangre después de 2 horas de la administración en adultos o de 1 hora
en niños.
Pasado este tiempo se determina la concentración de D-xilosa en sangre y en orina.
La técnica empleada se basa en mezclar las muestras con p-bromoanilina en medio
ácido. En este medio la D-xilosa se deshidrata hasta convertirse en furfurol el cual se
condensa con la p-bromoanilina y forma un complejo de color rosado que se lee
espectrofotométricamente a 520 nm. Para evitar interferencias con otros
cromógenos, se suele añadir tiourea porque con su capacidad antioxidante impide la
formación de otros compuestos interferentes.
Se considera un resultado normal si se excretan aproximadamente 4 gramos de Dxilosa en la orina de 5 horas en un adulto. En los niños se considera normal una
excreción del 16 al 33 % de la dosis ingerida. Las concentraciones plasmáticas de Dxilosa deben ser superiores a 25 mg/dL para adultos y 30 mg/dL para niños (a las 2 y
1 horas de la ingesta respectivamente).
Los resultados de la prueba dependen sobretodo del buen estado de la mucosa
intestinal, pero también de la capacidad de excreción urinaria y por ello se podría
diagnosticar erróneamente malabsorción en pacientes con insuficiencia renal. Para
solucionar este problema se toma la muestra de sangre, si existe un aumento de la
Registro General de la Propiedad Intelectual. Número de asiento registral:02/2006/4401
Fundamentos y Técnicas de Análisis Bioquímico. Química Clínica.
Marcel Sayol Quadres
338
concentración de D-xilosa sanguínea acompañada de una disminución de D-xilosa en
orina, el resultado sugiere la existencia de problemas renales.
Es necesario efectuar la toma de orina correctamente ya que suele ser motivo de
errores. Además se tendrá en cuenta la posible presencia de microrganismos en la
orina (infección urinaria), ya que éstos metabolizan la D-xilosa y los resultados en
orina podrían ser menores de los reales.
En caso de presencia de glucosa o de galactosa en la orina se podrían obtener valores
de D-xilosa superiores a los verdaderos, ya que estos dos compuestos interfieren en la
técnica de determinación.
Existe también la posibilidad de interferencias con determinados fármacos como por
ejemplo la aspirina, o resultados erróneos por la existencia de otras situaciones
patológicas.
Las características absortivas de la D-xilosa (absorción pasiva, no necesita enzimas ni
sales biliares), hacen de esta prueba, la ideal para valorar el estado de la mucosa
intestinal.
Un enfermo que presente esteatorrea (grasas en las heces) y una prueba de D-xilosa
disminuida, es indicativo de que el motivo de la malabsorción está en la mucosa
intestinal (enteropatía difusa). Por el contrario, si existiendo esteatorrea, la prueba de
la D-xilosa es normal, será indicativo de insuficiencia pancreática exocrina o
enfermedad hepatobiliar, ya que el problema de la malabsorción no estará en la
mucosa intestinal sino en la falta de enzimas para digerir los alimentos o bien en la
falta de sales biliares para su correcta emulsión.
2.2 Prueba de tolerancia a la lactosa
Sirve para detectar la malabsorción de lactosa
La prueba consiste en la administración oral de 50 gramos de lactosa y posterior
toma de muestras de sangre a los 5, 10, 15, 30, 45 y 60 minutos después de la
Registro General de la Propiedad Intelectual. Número de asiento registral:02/2006/4401
Fundamentos y Técnicas de Análisis Bioquímico. Química Clínica.
Marcel Sayol Quadres
339
administración. Previamente a la ingesta de la lactosa se deberá tomar una muestra
de sangre para la determinación de la glucemia.
Se considera un resultado normal si se detecta un incremento de al menos 20 mg/dL
de glucosa tras la ingesta de lactosa, respecto de la glucosa basal en ayunas anterior a
la toma oral.
Un resultado menor del indicado es sugerente de deficiencia de lactasa. La deficiencia
de lactasa es la causa más frecuente de malabsorción de hidratos de carbono. Esta
deficiencia enzimática puede ser congénita o adquirida. La primera se manifiesta en
el recién nacido. Se sospecha de esta enfermedad cuando aparece dolor abdominal y
diarrea acuosa después de la ingesta de leche o derivados.
En la prueba de tolerancia a la lactosa pueden aparecer resultados falsos positivos,
por ello se debe corroborar el diagnóstico a través de una biopsia de intestino delgado
donde se determina directamente la actividad de la lactasa.
También existe la prueba del aliento consistente en administrar lactosa marcada con
el isótopo 14C y posterior detección de la radiactividad del 14CO2 en el aliento.
2.3 Medida del contenido de lípidos fecales
La presencia de grasa en las heces se pone de manifiesto por examen visual ya que
el aspecto de las mismas es pálido, espumoso y tienen mala olor. Para su valoración
semicuantitativa se puede emplear el examen microscópico. Para ello se deberá
tomar una pequeña cantidad de heces en suspensión sobre un portaobjetos, se le
añaden 2 gotas de etanol al 95% y a continuación 2 gotas más de solución etanólica
saturada del colorante Sudán-III y después se coloca un cubreobjetos. Las grasas que
pudieran haber en la muestra se observarán como gotitas de color naranja o rojo. Si
se observan un mínimo de 60 o más gotitas de grasa por cada campo óptico, se puede
definir como esteatorrea. Existe una cierta correlación entre el número de gotitas por
campo y la concentración de grasas totales.
Registro General de la Propiedad Intelectual. Número de asiento registral:02/2006/4401
Fundamentos y Técnicas de Análisis Bioquímico. Química Clínica.
Marcel Sayol Quadres
340
La Prueba de Van de Kamer gravimétrica para la cuantificación de lípidos totales
en heces se realiza del siguiente modo:
a) Se parte de muestras de heces de 24 horas homogeneizadas.
b) Se pesan 50 g de heces y se añade el doble de agua
c) Se disponen dos tubos A y B (de unos 3-4 cm de diámetro y fondo cónico), en los
que se les ha añadido previamente 4 gotas de HCl al 50% para conseguir un
pH<2.
d) Se pesan 3 gramos de heces y se colocan en cada tubo
e) En cada tubo se añade *(3):
5 mL de etanol puro
20 mL de éter de petróleo puro
f) Se agitan durante 20 minutos
g) Se centrifugan durante 10 minutos a 3000 rpm
h) Se filtran los sobrenadantes de los tubos en dos erlenmeyer de 50 mL
previamente pesados con balanza de precisión, los cuales se han lavado con
cloroformo para eliminar todo rastro de jabón. En los filtros se espolvorea
primeramente un poco de Na2SO4
i) Al residuo de heces se le añade de nuevo:
5 mL de etanol puro
20 mL de éter de petróleo puro
j) Se agitan durante unos 15 minutos
k) Se centrifugan durante 10 minutos a 3000 rpm
l) Se vuelven a filtrar los sobrenadantes.
m) Los erlenmeyer se colocan en un baño de arena a 37°C para evaporarse
totalmente durante 24 horas.
Registro General de la Propiedad Intelectual. Número de asiento registral:02/2006/4401
Fundamentos y Técnicas de Análisis Bioquímico. Química Clínica.
Marcel Sayol Quadres
341
n) Al día siguiente se pesan los erlenmeyer llenos y se les resta el peso de los mismos
en vacío. Los resultados se expresan con tres cifras decimales
o) Se obtiene la media aritmética de los resultados de los tubos A y B
p) Se expresa el resultado final en mg de lípidos totales/gramo de heces
Se considera normal una cifra menor de 7 g/24 h en adultos con dieta normal.
La técnica NIRS (Near InfraRed Spectroscopy) es capaz de determinar en breve
tiempo (30 segundos), la cantidad de grasa en heces. Se trata de una técnica
refractométrica que se basa en el hecho que las grasas presentan unas bandas típicas
en el rango espectral del infrarrojo cercano (800-2500 nm). La muestra es irradiada
con longitudes de onda específicas que interaccionan con ella y que son reflejadas,
dando una radiación difusa que es recogida por un lector de sulfuro de plomo en una
disposición similar a la representada en la figura 9.4 del texto citado anteriormente.
El instrumento se calibra periódicamente mediante la integración de datos que se han
obtenido aplicando la prueba de Van de Kamer, además de un programa informático
que los procesa.
2.4Pruebas de detección de hemoglobina en heces
La emisión se sangre por el ano de manera claramente visible se denomina
rectorragia; la emisión de heces oscuras, alquitranadas, grumosas y teñidas con
pigmento sanguíneo, se denomina melenas. La presencia de cantidades mínimas de
sangre en las heces, sólo detectables por medio de pruebas de laboratorio, se
denomina sangre oculta en heces.
El interés en realizar pruebas de sangre oculta consiste sobretodo en la detección
precoz del cáncer colorrectal. El cáncer colorrectal tiene una incidencia anual de más
de 600.000 casos en el mundo y es, además, el tercer tipo de cáncer más común, (en
algunos países el segundo). A partir de los 45 años de edad, un 10% de la población
Registro General de la Propiedad Intelectual. Número de asiento registral:02/2006/4401
Fundamentos y Técnicas de Análisis Bioquímico. Química Clínica.
Marcel Sayol Quadres
342
tiene pólipos colorrectales, de los cuales un 1 % se vuelven malignos. Además hay que
tener en cuenta que en general los pólipos mayores de 0,5 cm pueden sangrar.
La prueba del guayaco para la determinación de sangre oculta se emplea con
frecuencia para el despistaje del cáncer colorrectal en la población general. Para
llevarla a cabo se necesitan los siguientes reactivos:
a) Ácido acético glacial
b) Agua oxigenada al 3 % (v/v)
c) Solución de goma de guayaco al 1:60 (p/v) en alcohol etílico al 95 % (v/v) o en
solución saturada.
Se procede del siguiente modo:
a) Se pesan 0,5 gramos de heces y se colocan en un tubo de ensayo de 1 cm de
diámetro por 10 cm de largo.
b) Se añaden 2 mL de agua y se mezcla con una varilla agitadora hasta conseguir una
buena homogenización.
c) Se añaden 0,5 mL de ácido acético glacial, mezclándolo convenientemente.
d) Se añaden 2 mL de solución de goma de guayaco y se mezcla.
e) Se añade 2 mL de agua oxigenada y se mezcla. Se empieza a contar el tiempo
desde este momento.
f) Se observa durante 2 minutos el desarrollo máximo de color azul, clasificándolo
en: trazas, 2, 3, 4 o más cruces según la intensidad del color.
g) Se comprueba periódicamente el buen estado de los reactivos mediante la
repetición del proceso a partir de una muestra de heces que contenga siempre
sangre.
Registro General de la Propiedad Intelectual. Número de asiento registral:02/2006/4401
Fundamentos y Técnicas de Análisis Bioquímico. Química Clínica.
Marcel Sayol Quadres
343
La prueba para la detección de hemoglobina en heces constituye una técnica
inmunocromatográfica que emplea anticuerpos monoclonales altamente específicos
para la hemoglobina únicamente humana. Los anticuerpos están unidos a un
colorante formando un conjugado que se une al antígeno de hemoglobina.
El procedimiento de uso de la técnica se basa en un pequeño dispositivo de plástico
con tres orificios en forma de ventana. En el primero se colocará la muestra
vehiculizada con un disolvente, en el segundo se observará el resultado y en el tercero
se comprobará el buen funcionamiento del instrumento (figura 10.3).
Figura 10.3 Ensayo inmunocromatográfico para la detección de hemoglobina en
heces
Figura 10.3
Muestra
Resultado positivo
Resultado negativo
Registro General de la Propiedad Intelectual. Número de asiento registral:02/2006/4401
Fundamentos y Técnicas de Análisis Bioquímico. Química Clínica.
Marcel Sayol Quadres
344
La muestra difunde a lo largo del papel poroso hasta llegar al segundo orificio, en
caso de haber hemoglobina en la muestra, ésta reaccionará con el anticuerpo y se
producirá una línea rosada que se observará en el segundo orificio, (resultado
positivo). En caso de no haber hemoglobina en la muestra, no habrá reacción y no se
observará ninguna línea en el segundo orificio, (resultado negativo). En el tercer
orificio siempre debe de observarse una línea rosada ya que cuando el anticuerpo
alcanza la zona del tercer orificio, reacciona con la hemoglobina de control que allí
existe.
La técnica tiene la ventaja de ser sencilla, sensible y rápida ya que en unos 10 minutos
después de colocar la muestra se puede leer el resultado, además cabe la posibilidad
de que el propio paciente coloque la muestra en un papel absorbente, dejándola secar
y cubriéndola con un envoltorio en forma de tarjeta especialmente diseñado y la envíe
por correo al laboratorio.
3. Patrones de alteración de la función gastrointestinal
3.1 Síndrome de Zollinger-Ellison
El síndrome de Zollinger-Ellison, es una entidad patológica descrita en el año 1955
definido por un tumor de células APUD*(1) secretor de grandes cantidades de
gastrina. El tumor se suele localizar en las células no beta del páncreas y se denomina
gastrinoma.
El alto nivel de gastrina secretado por el tumor estimula la secreción de HCl en
cantidad suficientemente elevada como para producir un gran número de úlceras de
localización atípica. Además, el síndrome se caracteriza por diarreas profusas y por la
existencia de pliegues gruesos de la mucosa gástrica observables por radiología.
Registro General de la Propiedad Intelectual. Número de asiento registral:02/2006/4401
Fundamentos y Técnicas de Análisis Bioquímico. Química Clínica.
Marcel Sayol Quadres
345
El patrón analítico diagnóstico de la enfermedad se obtiene a través de la prueba de
la secretina consistente en la inyección intravenosa rápida de 2 U/kg de peso de
secretina. Al cabo de 30 minutos se determina la gastrinemia.
En un individuo ulceroso sin síndrome de Zollinger-Ellison, la gastrinemia disminuye
respecto de la basal, en cambio en un individuo ulceroso con gastrinoma, la
gastrinemia se eleva más de 200pg/mL respecto de la basal. Aunque la prueba es
positiva en el 90 % de los gastrinomas. Existe otra prueba de confirmación en caso de
duda, la prueba de perfusión de calcio. En ella se administra gluconato cálcico por
vía intravenosa durante 3 o 4 horas y se obtienen posteriormente muestras de sangre
en las que se determina la gastrinemia. En sujetos normales o con úlcera duodenal
existirá un ligero aumento de la gastrina, pero en sujetos con gastrinoma, la gastrina
se incrementa de forma semejante a la prueba de la secretina.
La gastrina se determina por la técnica RIA y sus valores normales son menores de
100 pg/mL.
3.2 Enfermedad de Whipple
Se debe a la infección del microrganismo Tropheryma Whippelli relacionado con la
producción de un aplanamiento de las vellosidades intestinales y otras características
anatomo-patológicas. Los enfermos presentan pérdida de peso, artritis, diarrea,
fiebre, alteraciones del SNC y dolor abdominal. La exploración física revela la
existencia de linfadenopatía, hiperpigmentación y hepatomegalia entre otros signos.
El patrón analítico pone de manifiesto como alteraciones más relevantes, las
siguientes:
a) Hipoalbuminemia
b) Esteatorrea
c) Ferropenia
d) Incremento de la AST
Registro General de la Propiedad Intelectual. Número de asiento registral:02/2006/4401
Fundamentos y Técnicas de Análisis Bioquímico. Química Clínica.
Marcel Sayol Quadres
346
e) Hipopotasemia
f) Incremento de la FA
g) Hipocalcemia
3.3 Gastroenteropatía proteinorreica
Es en realidad un amplio grupo de enfermedades gastrointestinales que se
caracterizan por la pérdida excesiva de proteínas por el tubo digestivo. Las causas
más comunes de paso de proteínas a la luz intestinal son: a) aumento de la
permeabilidad celular con lesión de la mucosa, b) exudación por inflamación, erosión
o ulceración de la mucosa, c) obstrucción de los vasos linfáticos.
La prueba de Gordon tiene una gran validez para establecer el diagnóstico de la
pérdida de proteínas. Consiste en la administración intravenosa de albúmina
marcada con 51Cr con posterior recogida de heces en los días siguientes, en las que se
cuantifica la radiactividad.
3.4 Enfermedad celíaca
Se caracteriza fundamentalmente por diarrea, astenia y adelgazamiento. Es una
enfermedad causada por la intolerancia al gluten y más concretamente a la fracción 9
de la gliadina del gluten. La gliadina es una fracción alcohol-extraíble que contienen
péptidos N-pirrolidín-carboxílicos y que puede ser separada por electroforesis en
cuatro fracciones: α, β, δ, y ω, pero a pesar que se sabe que probablemente la única
fracción tóxica es la α, no se conoce bien el mecanismo por el cual ésta lesiona la
mucosa intestinal.
El patrón analítico de la celiaquia no es específico ya que puede observarse en todos
los procesos malabsortivos. Consiste en: anemia por déficit de ácido fólico o de hierro
en algunas ocasiones por vitamina B12; leucopenia y trombocitopenia y a veces
hipoprotrombinemia por falta de vitamina K. Si la diarrea es muy intensa puede
Registro General de la Propiedad Intelectual. Número de asiento registral:02/2006/4401
Fundamentos y Técnicas de Análisis Bioquímico. Química Clínica.
Marcel Sayol Quadres
347
aparecer acidosis metabólica por la pérdida de bicarbonato en las heces, así como
niveles bajos de calcio, fósforo, cinc, magnesio, proteínas totales y colesterol.
Las pruebas de detección de grasa en heces también tienen su utilidad, pero la prueba
que diagnostica definitivamente la enfermedad es la biopsia de mucosa de yeyuno
donde se confirma la lesión.
El tratamiento consiste en la supresión total de aquellos alimentos que contienen
gluten (trigo, cebada, centeno y avena). Al cabo de un tiempo sin el aporte de gluten
en la dieta, se practica otra biopsia en la que se debe demostrar la regeneración de la
mucosa intestinal.
También es útil la determinación de anticuerpos antigliadina.
__________________________________________________________
APÉNDICE
*(1) Las células enterocromafines se llaman también células de Kultschitski y
pertenecen al sistema APUD (Amine Precursor Uptake Decarboxilation). Las células
APUD provienen de la cresta neural del embrión. Un ejemplo de células APUD son
las células G secretoras de gastrina ubicadas en el antro, duodeno y páncreas.
*(2) La capa muscular de la mucosa (muscularis mucosæ), está constituida por dos o
tres estratos de músculo liso y se encuentra situada internamente a la capa mucosa,
en medio de ambas se sitúa la lámina propia. La contracción de esta capa es
importante para la compresión de las glándulas del estómago y la eliminación de su
contenido.
*(3) El etanol y el éter de petróleo, son sustancias que actuando como disolventes,
producen una extracción o fenómeno de partición de las grasas respecto al resto de
contenidos (agua y otros contenidos fecales). El fenómeno de la partición, se produce
por la distinta afinidad (representada por el coeficiente de reparto), de los solutos por
los disolventes.
Registro General de la Propiedad Intelectual. Número de asiento registral:02/2006/4401
Fundamentos y Técnicas de Análisis Bioquímico. Química Clínica.
Marcel Sayol Quadres
348
ACTIVIDADES DE AUTOEVALUACIÓN
PRUEBA OBJETIVA DE SELECCIÓN ALTERNATIVA MÚLTIPLE
Solo es válida una de las cuatro respuestas de cada pregunta.
1) Todos los siguientes factores estimulan la secreción ácida gástrica excepto:
a) acetilcolina
b) histamina
c) somatostatina
d) gastrina
2) La extracción de sangre en la prueba de la D-xilosa en niños se realiza:
a) a las 5 horas siguientes de la administración de D-xilosa oral
b) a las 2 horas siguientes de la administración de D-xilosa oral
c) a la hora siguiente de la administración de D-xilosa oral
d) a las 6 horas siguientes de la administración de D-xilosa oral
3) Una de las siguientes pruebas tiene menos validez para evaluar la deficiencia de
lactasa:
a) prueba de la tolerancia oral a la lactosa
b) prueba de Schilling
c) prueba del aliento con 14C
d) biopsia de intestino delgado y actividad de la lactasa
4) La prueba de Van de Kamer se puede clasificar dentro de uno de los siguientes
grupos de técnicas:
a) técnicas inmunocromatográficas
b) técnicas de extracción
c) técnicas densitométricas
d) técnicas refractométricas
Registro General de la Propiedad Intelectual. Número de asiento registral:02/2006/4401
Fundamentos y Técnicas de Análisis Bioquímico. Química Clínica.
Marcel Sayol Quadres
349
5) Uno de los siguientes reactivos no intervienen en la prueba del guayaco:
a) solución de goma de guayaco en alcohol etílico
b) ácido acético glacial
c) H2O2
d) éter de petróleo
6) Uno de los siguientes elementos no forma parte de la técnica de detección de
hemoglobina en sangre:
a) disolvente
b) hemoglobina humana de control
c) conjunto de anticuerpos monoclonales anti-hemoglobina humana y colorante
d) anticuerpos antimioglobina
7) La prueba de la secretina es de utilidad en el diagnóstico de una de las siguientes
entidades patológicas:
a) síndrome de Zollinger-Ellison
b) enfermedad de Whipple
c) enfermedad celíaca
d) intolerancia a la lactosa
8) La serotonina es segregada por uno de los siguientes grupos celulares:
a) células SEC
b) células principales
c) células enterocromafines
d) células parietales
9) Para el cálculo del PAO (peak acid output):
a) se determinan los mEq de secreción gástrica en una hora
b) se eligen dos intervalos, de los 4 de una hora, con una producción mayor y se
multiplican por 2, después de la inyección de pentagastrina
Registro General de la Propiedad Intelectual. Número de asiento registral:02/2006/4401
Fundamentos y Técnicas de Análisis Bioquímico. Química Clínica.
Marcel Sayol Quadres
350
c) se determina la acidez del contenido gástrico con NaOH 0,1N
d) se halla el cociente BAO/MAO
10) Para la determinación de la D-xilosa intervienen todos los siguientes reactivos
excepto uno:
a) desoxiuridina
b) parabromoanilina
c) furfurol
d) tiourea
CRITERIOS Y ACTIVIDADES DE EVALUACIÓN
Describir las regiones anatómicas del estómago y las localizaciones de sus grupos
celulares
Describir el trayecto del intestino delgado, enumerando sus tramos y definiendo
sus límites
Definir la posición del páncreas y enumerar sus regiones anatómicas
Enumerar las sustancias segregadas por el estómago
Definir los conceptos de BAO, MAO, PAO y SAO
Enumerar los factores estimulantes e inhibidores de la secreción gástrica
Describir el mecanismo de secreción gástrica
Relacionar los tramos del intestino delgado con la absorción de las principales
sustancias nutritivas
Enumerar los principales enzimas segregados por el páncreas exocrino
Describir el proceso de realización de la prueba de la D-xilosa
Describir el proceso de realización de la prueba de tolerancia de la lactosa
Describir el proceso de realización de la prueba de Van de Kamer
Describir la técnica NIRS para la cuantificación de grasa en heces
Describir las distintas técnicas de detección de hemoglobina en heces
Describir los patrones analíticos más habituales de alteraciones de la función
intestinal
PROPUESTA DE ACTIVIDAD DE REFUERZO
Contestar detalladamente a las siguientes preguntas:
¿Cuál es el lugar anatómico donde desembocan los conductos colédoco y de
Wirsung?
¿ Dónde están situadas las células de Brünner? ¿Qué sintetizan?
¿En qué consiste la prueba de la comida ficticia?
¿Cómo se obtiene el furfurol?
¿Qué interferencias son las más habituales en la prueba de la D-xilosa?
Registro General de la Propiedad Intelectual. Número de asiento registral:02/2006/4401
Fundamentos y Técnicas de Análisis Bioquímico. Química Clínica.
Marcel Sayol Quadres
351
¿Cómo se corrobora el diagnóstico de intolerancia a la lactosa?
¿Cómo se calibra el instrumento con el que se realiza la técnica NIRS para la
determinación de grasa en heces?
¿Cuál es la principal utilidad de las pruebas de detección de sangre oculta en
heces?
¿Qué es un gastrinoma?
¿Preguntas?: [email protected]
Registro General de la Propiedad Intelectual. Número de asiento registral:02/2006/4401