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SALUD Y “NUEVAS” POLÍTICAS SOCIALES EN MÉXICO1
Oliva López Arellano2
José Blanco Gil3
Introducción
Los procesos de salud/enfermedad de las colectividades son resultado y síntesis de las
condiciones materiales y simbólicas que las sociedades construyen/estructuran y donde
transcurre la vida de estas poblaciones. En México, las condiciones de salud se han
transformado aceleradamente en las últimas cuatro décadas como resultado de los cambios
globales en el modelo económico, la dinámica sociocultural y demográfica que diversifica
y complejiza los procesos de riesgo para la salud, conforma situaciones de vida disímbolas,
configura plataformas socioculturales para el surgimiento de “nuevos” problemas de
enfermedad y muerte y posibilita la aparición epidémica de “viejos” problemas de salud.
El cambio de un país rural agroexportador, centrado en el mercado interno, con un régimen
político autoritario, corporativo y clientelar, hacia un país predominantemente urbano,
polarizado en términos productivos, sociales y económicos, empobrecido y articulado en
forma subordinada a la globalización económico-financiera; así como una incipiente
democracia electoral, genera un conjunto de problemas y plantea un enorme desafío para la
avanzar en la (re)construcción de políticas sociales que impacten positivamente en el
bienestar de las poblaciones.
En México, dos momentos resultan esenciales para mostrar el desarrollo reciente de la
política social:
1) el periodo de sustitución de importaciones, en donde el Estado impulsa políticas
sociales para facilitar la reproducción de la fuerza de trabajo necesaria para la
1
Texto publicado: López O. y Blanco J. Salud y “nuevas” políticas sociales en México, en: Peña F. Alonzo
L.A. (Coord.) Cambio social, Antropología y Salud, CONACULTA/INAH, México, 2006, pp. 15-26.
2 Profesora-investigadora Titular, Maestría en Medicina Social y Doctorado en Ciencias en Salud Colectiva,
Universidad Autónoma Metropolitana-Xochimilco
3
Profesor-investigador
Xochimilco.
Titular, Maestría en Medicina Social, Universidad Autónoma Metropolitana-
1
industrialización del país, proteger en los momentos de mayor vulnerabilidad del
curso de vida a los trabajadores vinculados a los sectores estratégicos de la
economía y legitimarse; así como, atemperar la desigualdad social e incorporar al
desarrollo a los grupos “marginados”. El agotamiento de este modelo, en el marco
de la recomposición del capital a nivel mundial y la crisis de la deuda en 1982
conducen a un quiebre económico y a un viraje en la configuración del Estado y sus
políticas sociales.
2) La fase de ajuste macroeconómico y desarrollo de políticas neoliberales en el marco
de la globalización, que en los últimos 23 años, modifica sustancialmente las
condiciones de vida y trabajo de las poblaciones. En este periodo, las premisas de la
economía neoclásica cobran fuerza, se responsabiliza de la crisis económica de
1982 al Estado corporativo e interventor y se impulsa la perspectiva de los
mercados como entes que regulan y asignan mejor los recursos de una sociedad, ya
que obedecen a la libre competencia y a la libre elección. Se desregula la economía
y se desarrolla una embestida contra el Estado “obeso”, populista e intervencionista.
En el campo de las políticas sociales, se inicia la transformación de derechos sociales
reconocidos en la Constitución de los Estados Unidos Mexicanos en mercancías. Así, la
responsabilidad del Estado para garantizar satisfactores esenciales como la educación y la
salud comienza a ser cuestionada y sustituida por un discurso en donde el papel del Estado
a través de las políticas sociales debe limitarse a la atención de los pobres, dejando que los
no pobres resuelvan sus necesidades sociales en los mercados.
En sentido inverso a las crecientes y complejas necesidades sociales de los mexicanos y al
deterioro de su calidad de vida, se desmantelan selectivamente los sistemas de protección
social desarrollados previamente por el Estado mexicano. Se renuncia en los hechos a
garantizar derechos constitucionales y alienta la configuración de políticas sociales
bipolares de mercantilización y neobeneficiencia.
Por un lado, se desmantela selectivamente a las instituciones de protección social,
privatizando lo rentable y se estimula la conformación de mercados estables y, por otro, se
asigna a las instituciones públicas (fragmentadas y desfinanciadas) la asistencia focalizada
y selectiva de las poblaciones extremadamente pobres.
2
La transformación de las condiciones de salud/enfermedad
Como resultado del cambio en el modelo de desarrollo se transforman los procesos
productivos, los patrones de consumo, la distribución territorial de la población y se
incorporan en forma creciente las mujeres al mercado laboral. En el tránsito de país rural
agroexportador a nación capitalista de ingresos medios, crecientemente urbanizada e
integrada en forma subordinada a la economía mundial, se modifican las condiciones
demográficas y epidemiológicas características de los años 60’s y 70’s.
Esta “modernización” del país se expresa en la disminución de las tasas de natalidad y
fecundidad, en la reducción del porcentaje de población menor de cinco años y en la
disminución de la mortalidad en este grupo de edad; en el descenso de las mortalidades
general, materna e infantil, en el incremento en la proporción de población mayor de 65
años y en una mayor esperanza de vida.
Cuadro 1. Indicadores demográficos. México, 1950-2000
Indicador
1950
1960
1970
1980
1990
2000
Población *
Crecimiento anual %
Grupos de edad %
25.1
2.6
34.9
3.3
48.2
3.1
66.8
2.5
81.2
2.0
97.5
1.4
0-14
42
44
46
43
39
34
15-65
55
52
50
53
57
61
65 y más
3
3
4
4
4
5
Defunciones **
418
402
485
434
422
447
Nacimientos *
1.1
1.6
2.1
2.4
2.3
2.2
* Millones
** Miles
Fuente: Modificado de Programa Nacional de Salud, 2001-2006, México.
Se modifica la estructura de mortalidad por causas y por edades, principalmente por el
incremento de las enfermedades crónicas (entre las que destacan la enfermedad isquémica
del corazón, la diabetes y las neoplasias); las lesiones accidentales e intencionales y se
reducen las muertes por patología infecciosa que son desplazadas de los primeros lugares
del perfil nacional de mortalidad. (López y Blanco 1997; Ssa, 2001; Ssa, 2002).
3
Las tasas de morbilidad por causa específica, también se transforman, debido a la reducción
de los casos nuevos de enfermedades prevenibles por vacunación y a la persistencia de
padecimientos como la gastroenteritis, amibiasis, enfermedades respiratorias y tuberculosis.
Así mismo, aumenta el peso de la morbilidad, la discapacidad y la patología de adultos y
ancianos en el conjunto de problemas colectivos de salud y emergen “nuevos” problemas
de salud tales como: el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), las adicciones y
las enfermedades mentales.
Cuadro 2. Indicadores de mortalidad. México, 1950-2000
Indicador
Esperanza de vida al
nacer (años)
Mortalidad en la infancia
(0-4 años) *
Mortalidad en hombres
adultos (15-59 años) *
Mortalidad en mujeres
adultas (15-59 años) *
Mortalidad por todas las
causas *
Mortalidad por
enfermedades
transmisibles, de la
nutrición y la
reproducción **
Mortalidad por
enfermedades no
transmisibles **
Mortalidad por lesiones
accidentales e
intencionales **
1950
1960
1970
1980
1990
2000
49.6
57.9
61.7
67.0
71.4
75.3
167
109
98
54
36
28
380
292
257
246
186
158
319
235
193
145
107
91
16.0
11.5
10.0
6.7
5.0
4.5
49.8
46.3
57.3
34.4
26.2
14.0
43.7
47.1
34.7
49.8
59.8
73.3
6.2
6.5
10.6
15.7
13.9
12.7
* Por mil, estimado con base en tablas de mortalidad
** Por ciento
Fuente: Modificado de Programa Nacional de Salud, 2001-2006, México.
4
Estos cambios en los patrones demográficos y en los perfiles de enfermedad y muerte de la
población mexicana, además de producirse en forma acelerada, se expresan en promedios y
tendencias nacionales que, al ser analizados por grupos sociales y territorios específicos
presentan graves desigualdades. (Blanco y López 1990; Funsalud, 1994; Lozano y col.
1994; Blanco y col. 1998)
Como resultado de las políticas de ajuste estructural instrumentadas desde 1982, se
deteriora la calidad de vida de la mayoría de la población, identificando cinco procesos
diferentes pero interrelacionados: 1) la disminución del empleo formal, 2) el incremento del
empleo precario y el desempleo; 3) la disminución de la capacidad adquisitiva del salario;
4) el incremento en la desigual distribución del ingreso y 5) el aumento de la población en
condiciones de pobreza.
La diversificación e incremento de los riesgos para la salud que conlleva este patrón
económico-social concentrador y excluyente, se expresa en la complejización del perfil
patológico en donde coexisten y se imbrican los problemas carenciales e infecciosos, la
patología crónica y degenerativa, las lesiones y los psicotrastornos. Además a estas
tendencias generales de cambio en los perfiles de enfermedad y muerte, se incorporan dos
fenómenos importantes, que adquieren visibilidad a partir de los 80`s: la polarización
epidemiológica y la regresión sanitaria. La primera, expresada en el incremento de los
diferenciales de morbi-mortalidad entre regiones, estados, municipios y grupos
poblacionales específicos, en donde ciertos espacios-población concentran en forma
creciente los problemas de enfermedad y muerte. La segunda, definida como un proceso en
que enfermedades erradicadas o controladas resurgen y nuevamente se convierten en
problemas colectivos de salud, tales como el paludismo, el dengue, la tuberculosis
pulmonar y el cólera (Blanco y López, 1990; López y Blanco 1997).
Para responder a los problemas de salud de las poblaciones, en México se configura un
sistema público de atención a la salud, integrado por dos subsistemas: las instituciones de
seguridad social (Instituto Mexicano del Seguro Social -IMSS- e Instituto de Seguridad y
Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado –ISSSTE- principalmente) y los
servicios de salud que atienden a población no derechohabiente (Secretaría de Salud – Ssa –
Servicios de Salud Estatales e IMSS-Solidaridad hoy IMSS-Oportunidades, entre otros),
5
con una amplia red nacional de infraestructura médico-sanitaria y recursos propios. (Ssa,
2001). Sin embargo, la conformación histórica de esta red presenta graves desigualdades
entre subsistemas, regiones y entidades federativas en términos de distribución de unidades,
equipamiento, personal de salud y recursos para operar, que en las dos últimas décadas
lejos de atemperarse, se profundizan.
La etapa de auge de las instituciones de protección social abarca desde la política social
postcardenista, hasta el inicio de la década de los ochenta y expresa la restringida vertiente
de bienestar que impulsa el Estado mexicano, cristalizada en un conjunto heterogéneo y
fragmentado de instituciones públicas, entre las que destacan de manera importante
aquellas orientadas a la atención a la salud (López y Blanco, 1997). Sin embargo, el
desarrollo del sector salud también comparte los “vicios” de la política social, estructurada
alrededor de la estrategia de industrialización y cuyo eje es la relación corporativa Estadomovimiento obrero a través de la distribución de bienes y servicios públicos a cambio de la
integración a la institucionalidad y a las prácticas del sistema político mexicano (Valencia y
Barba, 1997).
A pesar de tratarse de una política social corporativa y centralista, permite transitar de la
beneficencia filantrópica privada a la seguridad social ligada al empleo, al salario y
garantizada por el Estado; así como, el reconocimiento jurídico de las organizaciones y de
un conjunto de derechos sociales que reducen la inseguridad en el empleo y posibilitan la
producción estatal de bienes y servicios necesarios para el mantenimiento de la fuerza de
trabajo (Barba, 1997).
En 1982, a partir del estallido de la crisis económica gestada en los años previos por el
agotamiento del patrón de acumulación, el discurso gubernamental responsabiliza al Estado
- interventor, centralista y corporativo - de la situación crítica de la economía nacional e
impulsa políticas de ajuste macroeconómico con un severo impacto sobre el empleo, el
salario y los derechos de los trabajadores. Es en este proceso donde se identifica el punto de
quiebre de la política social. Las propuestas de modernización neoliberal del campo
económico y social, tienen severos impactos sobre el financiamiento y la organización de
las instituciones de protección social en general y de salud en particular (Soria y Farfán,
1990). Se disminuye el gasto social, así como el gasto público en salud como porcentaje del
6
PIB, se frena la tendencia expansiva de los servicios públicos de salud, se limita su lógica
redistributiva y se debilita su capacidad de respuesta. Así, se sientan las bases para la
conformación de megaproyectos sociales destructores de derechos, subordinando la política
social a las políticas económicas y transfiriendo responsabilidades constitucionales del
Estado a otros actores (privados con fines de lucro, organizaciones sociales, civiles y
familias). (López y Blanco, 2001)
Las transformaciones de la política social en general y de salud en particular, se rigen por la
lógica bipolar de mercantilización y neobeneficencia. Es decir, se desarrolla desde el
Estado, una intensa actividad para privatizar lo público rentable e introducir la lógica
mercantil en la prestación de los servicios públicos y en paralelo, bajo el amparo de un
discurso de recursos escasos, racionalidad financiera y supuesta equidad, se impulsa la
atención focalizada a la población pobre por medio de paquetes mínimos de servicios
(López y Blanco, 1993; López y Blanco, 1996ª; Laurell, 1997; Laurell y López, 2002).
En el camino hacia las políticas sociales de corte neoliberal, se redefine la relación públicoprivada y se debilitan las instituciones públicas. Los ejes que impulsan esta transformación
son: la separación de las funciones de rectoría, regulación, financiamiento y provisión de
servicios; la reducción sostenida del financiamiento público como porcentaje del PIB, que
en particular impacta negativamente los fondos destinados a equipamiento e infraestructura
y los recursos para la atención de población sin seguridad social; la transferencia de
responsabilidades públicas a entes privados, así como, la no apertura de nuevas plazas para
incorporar trabajadores de la salud y el decremento de los salarios reales de los trabajadores
contratados. (López y Blanco, 2001).
Diversas estrategias son utilizadas para transformar el sector, entre ellas destacan: la
fragmentación y reducción de funciones; la descentralización que transfiere a las entidades
federativas responsabilidades, sin apoyar con recursos materiales, humanos y financieros;
la focalización y la incorporación de la gerencia privada al interior de los servicios
públicos, cuyo resultado ha sido la profundización de la inequidad preexistente y acelera la
exclusión de amplios sectores de la población (López y Blanco 1993).
Si bien, los propósitos de los sistemas de salud son en general, brindar servicios y
prestaciones oportunos, eficaces, equitativos y humanitarios que coadyuven efectivamente
7
al mejoramiento de las condiciones de bienestar social, la lógica de transformación de la
política social replantea el papel de las instituciones del sector, que de tener un rol
protagónico, se limita su actividad sólo a garantizar los llamados bienes públicos - en su
versión más restringidai - que permitan una cobertura mínima para la población pobre.
Los principales objetivos de los Programas Nacionales de Salud 1984-1988, 1990-1994, del
Programa de Reforma del Sector Salud 1995-2000 y del Programa Nacional de Salud 20012006 giran alrededor de ampliar la cobertura de atención, elevar la calidad en la prestación
de los servicios de salud; favorecer la equidad atendiendo prioritariamente a la población
pobre y enfrentar sobre todo a las enfermedades que por su magnitud y trascendencia se
constituyen en problemas de salud pública, con especial énfasis en las acciones de
promoción de la salud y prevención de la enfermedad. Sin embargo, la dinámica de las
políticas de ajuste macroeconómico y el viraje de la política social prefigura una
transformación neoliberal del sector y limita el logro de los objetivos planteados.
Las “nuevas” políticas de salud
En el marco de la llamada reforma del Estado y bajo un discurso de racionalidad financiera,
corresponsabilidad y equidad, se impulsa la “modernización” de la política de salud,
fortaleciendo las opciones de mercado para la atención médica, reduciendo y fragmentando
a las instituciones públicas de salud y trasladando una parte importante de los costos de los
servicios a las poblaciones usuarias.
Para amortiguar el desfase entre las necesidades de salud, cada vez mayores y más
complejas, el deterioro y desfinanciamiento institucional y la pérdida de capacidad de
respuesta de los servicios públicos, se impulsa una reestructuración que propone la
corresponsabilidad financiera de los gobiernos estatales y municipales en el financiamiento
de los servicios y la diversificación de las fuentes de recursos. Esta reestructuración
involucra financiamiento externo (sobre todo préstamos del Banco Interamericano de
Desarrollo –BID- y del Banco Mundial –BM- que condicionan los fondos, a los cambios
organizacionales y financieros prescritos por ellos), convenios de cofinanciamiento,
participación de instituciones privadas, aportaciones directas de la sociedad y más
8
recientemente prepago voluntario de la población sin seguridad social, mejor conocido
como Seguro Popular.
Para 1990 se observa un incremento moderado del financiamiento, sin recuperar los niveles
de gasto público en salud como porcentaje del PIB de los años 1981-82. La irrupción -en
diciembre de 1994- de una nueva crisis financiera, vuelve a impactar negativamente el
gasto en salud y para 1997 se observan los niveles más bajos de la década. Entre 1982 y
1998, se mantienen las tendencias ya descritas: reducción de los recursos destinados al
mantenimiento de equipo e instalaciones y al desarrollo de infraestructura de nueva
creación; la disminución de los recursos per cápita para la atención a la salud de la
población sin seguridad social y la caída de los niveles salariales de los trabajadores de la
salud.
En el sexenio 1994-2000, los préstamos contratados con el BM y el BID comprometen al
gobierno mexicano a profundizar la reforma neoliberal en el sector salud, condicionando la
reorganización de los servicios públicos a la perspectiva de asistencia minimalista y de
administración de la pobreza impulsada por el Banco Mundial (BM, 1990; BM,1993; BM,
2004). Ejemplo de lo anterior son las modificaciones a la Ley del Instituto Mexicano del
Seguro Social (en 1995); la reorganización de los servicios de salud que atienden a
población no derechohabiente propuesta en el Programa de Reforma del Sector Salud 19952000, cuyos ejes son la descentralización (sin recursos) y la ampliación de cobertura a
través del paquete básico de servicios de salud (PBSS), que en los hechos se reduce a
desconcentrar a los niveles estatales y municipales la implementación de las acciones del
PBSS (López y Blanco, 1996b).
Entre 1998 y 1999 se observa un leve aumento de los recursos públicos destinados a salud,
que vuelven a caer en el año 2000.
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Gráfica 1
Gasto público en salud como porcentaje del PIB México 1980-2002
4.5
4
3.6
3.5
3.3
% PIB
3
3.7
3.0
3.0
2.6
2.7
2.8
2.9
3.0
3.1
2.7
2.6
2.5
2.6
2.6
2.3
2.5
2.4
2.2
2.3
2.7
2.4
2.2
2
1.5
1
0.5
0
1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
Año
Fuente: Elaboración propia con datos de Informes de Gobierno: C. Presidente Miguel de la
Madrid; C. Presidente Ernesto Zedillo Ponce de León y Primer y Tercer Informe de Gobierno del
C. Presidente Vicente Fox Quesada.
Para el período 1991-1995 se utilizaron datos de las Cuentas Nacionales de Salud: México, 1998.
Para el gasto de 1996 se utilizó una estimación de Funsalud.
Al iniciar el sexenio 2000-2006, tanto el subsistema de seguridad social como el de
atención a población no derechohabiente están desfinanciados y se mantienen profundas
desigualdades en el gasto ejercido entre población asegurada y población sin seguridad
social (1.9% del PIB para la seguridad social y 0.7% para la población no-asegurada).
Para el año 2000, la situación del sector es crítica y el gobierno del “cambio” así lo
reconoce en su Programa Nacional de Salud 2001-2006 (Ssa, 2001). Sin embargo, su
propuesta de transformación puede ser considerada como la cuarta fase de la modernización
10
neoliberal en salud iniciada en los ochentas. Esta propuesta tiene como uno de sus ejes
centrales la reestructuración financiera del sector salud, cuyo gasto público en
salud
continúa siendo uno de los más bajos de América Latina (2.6% del PIB), bajo los
argumentos de evitar el gasto de bolsillo en el momento de enfermar y proteger contra
“gastos catastróficos” a las familias pobres.
En esta perspectiva, se impulsa una reforma a la Ley General de Salud, que se aprueba en
mayo de 2003 y que adiciona un capítulo sobre la Protección Social en Salud e impulsa la
propuesta de Seguro Popular, planteando la reestructuración financiera del sistema público
de salud. Al amparo de un discurso de protección financiera para la población, se propone
un seguro voluntario, de integración tripartita: fondos federales, recursos estatales y
aportación familiar, que condiciona el monto del aporte financiero federal al volumen de
afiliados (subsidio a la demanda), obliga a las entidades federativas a canalizar recursos
adicionales (que no tienen), limita el acceso a los servicios, introduce la lógica mercantil
del aseguramiento privado al sistema público y obliga a que la población “pobre” prepague
un paquete de acciones que anteriormente en su mayoría eran gratuitas. Así mismo, se
privilegian la atención médica familiar e individual y la prevención específica, en
detrimento de acciones de salud colectiva y de la construcción de políticas públicas
saludables.
La creación del Sistema de Protección Social en Salud, profundiza la concepción
minimalista de la garantía de derechos y restringe el derecho constitucional a la protección
de la salud. No sólo se transita de una concepción de derecho universal a una visión
restrictiva, sino que se legalizan los “mini paquetes” de servicios que son insuficientes para
la atención de los perfiles patológicos prevalentes en el país. Además, el paquete prepagado
con el Seguro Popular contienen menor número de intervenciones y de medicamentos que
los ofrecidos actualmente por las instituciones de seguridad social y por algunos sistemas
estatales de salud (p.e. Colima y el Distrito Federal).
Por otra parte, al introducir la lógica mercantil, con la propuesta que los recursos “sigan” a
la demanda, se refuerzan los mecanismos de exclusión, pues los sistemas estatales
“castigados” presupuestalmente serán los que afilien menos y dado que la afiliación es
voluntaria y ligada a la capacidad de respuesta de los servicios, el círculo perverso de
11
déficit de infraestructura-capacidad de respuesta limitada-afiliación insuficiente-recursos
escasos se reforzará, profundizando las desigualdades entre los sistemas estatales. Esta
situación se agrava por las desigualdades existentes en infraestructura, recursos y la
heterogénea capacidad de respuesta de las entidades federativas. Actualmente, casi la mitad
de los sistemas estatales de salud no tienen infraestructura suficiente para soportar la
demanda de servicios de segundo nivel de atención, mientras que en las unidades de primer
nivel, el desabasto de insumos y medicamentos es lo habitual .
Otros elementos criticables desde una perspectiva de garantía de derechos, es la
subordinación de la universalidad y la gratuidad a criterios de evaluación socioeconómica
de los usuarios. Así como, la diferenciación entre población pobre afiliada y no afiliada al
Seguro Popular y la exclusión de beneficiarios que pierdan definitivamente el derecho de
contratarlo, pues se impulsa una vertiente más de atomización dentro del sistema público.
Por otra parte, el desarrollo de mecanismos administrativos complejos para clasificar a los
no afiliados, a las distintas categorías de beneficiarios (según su aportación) y sus esquemas
de cobertura, así como, el mantenimiento de un padrón actualizado con altas y bajas,
además de encarecer el sistema por costos administrativos, tendrá un impacto en los niveles
operativos, en donde el personal de salud será utilizado para el “mercadeo”, la búsqueda y
afiliación de asegurados, descuidando sus tareas sustantivas.
A pesar de reconocer los riesgos de una mayor fragmentación de los sistemas estatales de
salud, al incorporar el Seguro Popular en la prestación de los servicios y de incumplimiento
al no tener capacidad de respuesta frente a una mayor demanda de servicios de parte de los
asegurados, la mayoría de los gobiernos de las entidades federativas ven en este programa
la posibilidad de resolver aunque sea en forma transitoria, los requerimientos más urgentes
para el sostenimiento de los sistemas estatales de salud.
Los recursos del Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud (FASSA), principal
fuente de financiamiento para los sistemas estatales de salud, permanecen estancados desde
2001, no alcanzan ni el 0.5% del PIB y para el 2003, por tercer año consecutivo, el
gobierno federal destina recursos mínimos para la inversión en infraestructura médica.
En este contexto, el margen de maniobra de los gobiernos de los estados se reduce a su
mínima expresión y en la mayoría de los sistemas estatales de salud, sólo se tienen recursos
12
para el pago de nómina de los trabajadores del sector y para hacer frente a los gastos fijos
(p.e. agua, energía eléctrica, servicio telefónico y vigilancia), por lo que los recursos para
financiar las tareas sustantivas de promoción de la salud, prevención de la enfermedad y
atención a los daños son prácticamente inexistentes.
La introducción de programas especiales focalizados hacia la población pobre como el
Programa de Ampliación de Cobertura (PAC y PROCEDES) y a partir del 2003, el Seguro
Popular, pretenden amortiguar la penuria financiera, optimizar el gasto social, eficientar la
prestación de los servicios y simultáneamente, imprimir otra lógica al financiamiento y
producción de los servicios de salud.
La promesa de recursos frescos para operar el Seguro Popular ha sido suficiente para que
en menos de 2 años, 31 estados hayan firmado los convenios de coordinación. Para el
primer trimestre del 2005, la única entidad que no acepta su incorporación al Seguro
Popular es el Distrito Federal, pues parte de una concepción distinta: garantizar derechos y
universalizar servicios e impulsa políticas sociales y de salud en esta perspectiva (SSDF,
2002).
Conclusiones
La transformación de las políticas sociales en las dos últimas décadas, debilita a las
instituciones públicas de salud, impacta negativamente su capacidad de respuesta frente a
los problemas de salud/enfermedad cada vez más diversos y complejos y, deslegitima su
quehacer frente a la ciudadanía, reforzando las tesis neoliberales de que la ineficiencia, la
mala calidad y el burocratismo son características inherentes a los servicios públicos,
fortaleciendo las propuestas de mercantilización de lo público y de privatización de lo
público rentable.
El insuficiente crecimiento del presupuesto público para la atención a la salud contrasta con
las necesidades de atención, que se hacen más complejas, por el incremento poblacional, las
transformaciones demográficas, particularmente el envejecimiento de la población y por las
precarias condiciones de vida y de trabajo que polarizan los riesgos para la salud y
dificultan el acceso a una atención de calidad.
13
Al desfinanciamiento prolongado a que son sometidas las instituciones públicas de salud y
sin el interés gubernamental de movilizar recursos para su "rescate" (a diferencia de los
rescates bancario, carretero y azucarero, en donde se transfieren recursos públicos para
atemperar fracasos privados), se suman las propuestas de reorganización financiera que
lejos de fortalecerlas las debilitan.
Los recursos públicos limitados sólo a financiar paquetes básicos de salud y el acceso
condicionado al prepago de estos servicios, muestran un retraimiento selectivo del Estado
en la cuestión sanitaria y el viraje neoliberal de la política de salud.
En esta dinámica, la pérdida de centralidad del financiamiento público y la focalización de
los recursos a través de programas de corte asistencialista como el Programa de
Alimentación Salud y Educación (PASE) o más recientemente el PROGRESA,
transformado en
el año 2000 en Programa Oportunidades, lejos de reforzar la
estructuración de un sistema de salud de calidad, equitativo y universalista, contribuye a
acelerar los procesos de fragmentación y mercantilización de las instituciones públicas de
salud y a profundizar la polarización socio-sanitaria de los últimos 23 años.
Si la salud se concibe como resultado de las condiciones vida y trabajo de las poblaciones,
su modificación, no es tarea exclusiva del sector salud y mucho menos se restringe al
ámbito de la atención médico-asistencial focalizada, cuyo impacto en la salud y el bienestar
social es muy limitado.
Una perspectiva distinta, requiere de la construcción con múltiples actores, de políticas
públicas saludables y políticas de salud integrales que garanticen la realización del derecho
a la protección de la salud y, esencialmente, cambios económico-sociales que impacten
positivamente en la calidad de vida de las poblaciones.
14
Bibliografía consultada
Banco Mundial (1990) Informe sobre el desarrollo mundial 1990. La Pobreza
(Washington: Banco Mundial).
Banco Mundial (1993) Informe sobre el desarrollo mundial 1993. Invertir en salud
(Washington: Banco Mundial).
Banco Mundial (2004) Informe sobre el desarrollo mundial 2004. Servicios para los pobres
(Washington: Banco Mundial).
Barba, Carlos (1997) “Distribución del ingreso, crecimiento económico y democracia en
México: alternativas de política social” en Valencia, Enrique y Barba, Carlos (coords.)
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16
Notas
i
Bienes públicos en sentido restringido, cuya característica fundamental es que una persona
puede usarlos o beneficiarse de ellos sin limitar su aprovechamiento por los demás y/o
cuando existe traspaso de beneficios o pérdidas de una persona a otra. Desde la óptica
neoliberal, en estos casos la intervención gubernamental está plenamente justificada en
consideración al riesgo de los otros y a las ineficiencias del mercado. Se propone la acción
pública focalizada en la población pobre y las intervenciones elegidas según su costoefectividad, para conformar paquetes básicos de salud (Banco Mundial, 1993). En esta
visión, si la producción de bienes y servicios no se apega a estos criterios, no debe ser
apoyada con recursos gubernamentales pues no se justifica su financiamiento y además se
interfiere con la capacidad de los privados (individuo, familia, comunidad) de hacerse cargo
de su salud.
17