Download “Torneo Nacional de Ajedrez ISSSTE 2016” Inscripción Individual

DIRECCIÓN DE PRESTACIONES ECONÓMICAS,
SOCIALES Y CULTURALES
SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS SOCIALES Y CULTURALES
JEFATURA DE SERVICIOS DE FOMENTO DEPORTIVO
DELEGACIÓN REGIONAL NORTE
“Torneo Nacional de Ajedrez ISSSTE 2016”
Inscripción Individual
Delegación:
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombre
Domicilio Calle
Número
Colonia
Ciudad
Estado
Municipio
FOTOGRAFÍA
Teléfono
email:
Dependencia dónde labora
Femenil
Rama
10- 12
13- 15
16- 18
Varonil
+ 18
SÉNIOR
Rating:
Categorías
Por medio de la presente hago constar que participo voluntariamente en el “Torneo Nacional de Ajedrez
ISSSTE 2016” que organiza el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado en
coordinación con la Jefatura de Servicios de Fomento Deportivo y la Delegación Región Norte del ISSSTE en la
Ciudad de México del 04 al 06 de noviembre de año 2016.
Por lo anterior, eximo al Comité Organizador de cualquier responsabilidad legal o administrativa que pudiera
sufrir antes, durante y después del evento. Asimismo autorizo a que puedan utilizarse grabaciones, videos y
fotografías de mi persona, con fines legales al deporte.
Vo. Bo.
Firma
Jefe(a) del Departamento de Acción Social,
Cultural y Deportiva
CÉDULA DE
INSCRIPCIÓN
Y ROSTER
CREDENCIAL
IFE O INE
CONSTANCIA
DE
VIGENCIA
Firma del Participante
CERTIFICADO
MÉDICO
ELECTROCARDIOGRAMA
CATEGORÍA SÉNIOR
CURP
SSSyC/JSFD/LAURA LORANDI ÁLVAREZ TOSTADO