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ESTRATEGIA DE ATENCIÓN Y COORDINANCIÓN
SOCIOSANITARIA:
Perspectiva macro
Dr. D. Fernando Vicente Fuentes
SUMARIO
1. Las personas mayores en España: principales magnitudes
2. ¿Porqué se plantea una estrategia de actuación en materia de atención
sociosanitaria?.
3. El Marco de actuación para las personas mayores en España.
4. La estrategia de atención integral sociosanitaria:
- Bases
- Modelo
- Desarrollo
1. LAS PERSONAS MAYORES EN ESPAÑA: Principales magnitudes
Esperanza de vida
Fuente de los gráficos: Indicadores demográficos básicos. 2014. INE
Esperanza de vida por sexos
Esperanza de vida a los 65 años por sexos
Evolución de la población mayor en España
Evolución de la población en España de 65 y más años. Años 2013 y 2050
Servicios Sociales para las personas mayores
Personas atendidas
Indice de cobertura (1)
Mujeres
% Mujeres
Hombres
% Hombres
Personas 80+
% 80+
907.656
10,89
677.097
75%
230.559
25%
567.002
62%
356.759
4,28
253.051
68%
103.708
32%
203.936
57%
Indice de Personas
cobertura (1) usuarias
1,02
53.114
30.718
57%
22.396
43%
30.248
57%
151.007
61%
96.176
39%
168.070
68%
Mujeres
% Mujeres
Hombres
% Hombres
1.580.532
49%
1.530.072
51%
Teleasistencia
(usuarios)
Ayuda a domicilio
(usuarios)
Centros de día
(plazas)
Atención Residencial
(plazas)
Asociacionismo:
centros y socios
Centros
Plazas
3.191
85.004
5.602
375.883
Centros
2.962
4,51
247.183
Indice de Personas
cobertura (1) asociadas
37,32
3.110.604
(1) Indice de cobertura:porcentaje de personas de 65 y más años usuarias de un Servicio
Fuente: INE (2013) Datos de Población. Explotación estadística del Padrón Municipal, datos a 31/12/2012, Imserso. Elaboración propia
El 78% de los Servicios para atención a las personas mayores, son o dentro del propio domicilio, o para
facilitar su permanencia en el mismo
Fuente: Imserso. Datos a 31 de diciembre de 2012
Fuente: Imserso. Elaboración propia. Datos a 31 de diciembre de 2012
Evolución de los Servicios Sociales para Personas Mayores en España, 2000-2012
2000
2012
919.894
Teleasistencia y SAD: Nº Personas Usuarias.
C. Día y S. Atenc. Residencial: Nº de Plazas
385.460
384.233
218.714
139.384
86.664
79.267
16.454
Teleasistencia
SAD
Centros Día
Fuente: Comunidades Autónomas, Ciudades Autónomas y Diputaciones Forales (2013). Elaboración propia del Imserso.
Servicios de Atención Residencial
2. ¿POR QUÉ SE PLANTEA UNA ESTRATEGIA DE ACTUACIÓN EN MATERIA SOCIOSANITARIA?
Contexto General
• Envejecimiento de la población: En la actualidad la
•
población mayor de 75 años es del 17,7% del total. Hay más de 2.3
millones de personas mayores de 80 años. Para 2021 (habrá 9,3
millones de mayores de 65 años (20,4% de la población) y los
mayores de 80 años serán el 6,23% de la población (INE).
Mayor esperanza de vida: Incrementos de esperanza de vida
al nacer de 2,13 años y 1,62 años en los próximos 10 años, para
varones y mujeres respectivamente. La esperanza de vida a los 65
años será en 2020 de 19,8 años para los varones y 23,6 años para
las mujeres (INE).
• Insuficiente infraestructura para cuidados de larga
duración y enfermos mentales: 50% media de la OCDE de
plazas/hab (21 plazas por 1000 mayores).
• Crecimiento de las enfermedades crónicas y
neurodegenerativas: Se estima que un 78% de los ciudadanos
españoles de más de 65 años, en 2020 tendrá, al menos, una
enfermedad crónica.
Son todos ellos
elementos
fundamentales que nos
obliga a plantearnos
Un nuevo Modelo de Atención
y Coordinación Sociosanitaria
y qué medidas deben
adoptarse para garantizar los
servicios y el nivel de calidad a
la población creciente que
demanda dichos servicios
Contexto Social
Cambios en el entorno
Demográficos

Necesidad de cuidados en aumento:
 Envejecimiento: 18,7% > 65 años en
2015; 37% población en 2052 (INE).
 Crónicos: 78% de población > 65
años en 2020.
 Esperanza vida al nacer: Incrementos
de 2,13 años a 1,62 años para 2020.
Modelo Social
 Cambio del
Modelo de Familia:
Disminución de cuidados del
familiar, como consecuencia de
inclusión mujer mercado laboral,
poca conciliación laboral, etc.
 Cambios en las preferencia de las
personas: Prefieren permanecer en
su domicilio y entorno social y
geográfico.
• Cambios en la figura del cuidador
familiar tradicional.
CAMBIOS EN EL ESPACIO SOCIAL
• Aumento en esperanza de vida/cronicidad
• Cambio del patrón epidemiológico
• Relación entre discapacidad, género y edad
• Financiación Pública limitada
• Incremento de las expectativas de las personas
• Cambio en los modelos familiares
FORTALEZAS
• Experiencia en CC.AA y Ayuntamientos
• Accesibilidad a los dispositivos
• Amplio respaldo institucional de los
Servicios Sociales
• Desarrollo de la Ley de Dependencia
• La Dependencia como derecho subjetivo
DEBILIDADES
• Gratuidad vs copago
• Falta conciencia del coste del servicio
• Problemas de sostenibilidad financiera
• Gap tecnológico (integración de las TI)
• Insuficientes Programas de Prevención
• Falta de formación en autocuidados
• Falta de cuidadores profesionales
• Falta de ratios de calidad y acreditación
CAMBIOS EN EL ESPACIO SANITARIO
• Atención sanitaria de crónicos en aumento
• Cambio del patrón epidemiológico
• Aumento de la tasa de supervivencia
• Financiación Pública limitada
• Case mix sanidad pública vs sanidad privada
• Alta tasa de utilización de servicios por los mayores
FORTALEZAS
• Arsenal terapéutico frente a la
cronicidad
• Accesibilidad a los dispositivos
sanitarios
../…
DEBILIDADES
• Diferencias de gasto/cápita entre CC.AA
• Falta conciencia del coste del servicio
• Problemas de sostenibilidad financiera
• Gap tecnológico (integracion de las TI)
• Insuficientes Programas de Prevención
• Insuficiente autonomía diagnóstica
en Atención Primaria
• Red asistencial diseñada para agudos
Contexto Sociosanitario
Sanidad
• Aumento de Crónicos con exclusiva atención sanitaria.
• Disminución de financiación
• Aumenta de la Oferta: crece el nº de servicios que se ofrecen
(cartera de servicios en aumento)
Social
• Aumento de las necesidades de cobertura de cuidados de
larga duración.
• Servicio más económico
• Se comparte el gasto con el usuario
Existen personas con necesidades comunes no cubiertas íntegramente,
cuya atención sería más eficiente desde un espacio sociosanitario dotado
de recursos sanitarios y sociales suficientes
NECESIDAD DE UN ESPACIO DE ATENCIÓN SOCIOSANITARIA COORDINADA Y EFICIENTE
(SANITARIA, SOCIAL Y ECONÓMICAMENTE) Y SINÉRGICA
•Personas con necesidades comunes que necesitan cuidados de forma integral, social y
sanitaria en muchos casos.
•¿Por qué no darlo desde un área más eficiente y además dando un servicio de mayor calidad a
los ciudadanos, a los que trataremos su problema de forma integral? No solo se le cuidará y se
le transferirá a sanidad para curar, ni se le curará y se le transferirá de servicio para cuidarla,
sino que se les dará solución integral
3. EL MARCO DE ACTUACIÓN PARA LAS PERSONAS MAYORES
•
El 23 de octubre de 2015, el Consejo de Ministros aprobó el Marco de actuación para
las personas mayores en España.
•
Dicho Marco de actuación, contiene 248 medidas y propuestas para fortalecer el
ejercicio de los derechos de las personas mayores.
http://www.imserso.es/imserso_01/per_mayores/marco_act_pm/index.htm
•
Entre ellas, adquieren especial relevancia las referidas a la necesidad establecer una
atención sociosanitaria integral y coordinada, poniendo el eje central en la persona y
sus necesidades.
4. LA ESTRATEGIA DE ATENCIÓN INTEGRAL SOCIOSANITARIA
BASES DE PARTIDA DE MODELO PROPUESTO
Conjunto de cuidados destinados a aquellos enfermos, generalmente crónicos,
que por sus especiales características pueden beneficiarse de la actuación
simultánea y sinérgica de los servicios sanitarios y sociales
para aumentar su autonomía, paliar sus limitaciones o sufrimientos
y facilitar su reinserción social.
(art.14.1 Ley de Cohesión y Calidad del SNS)
COMPROMISO SOCIOSANITARIO
DOCUMENTOS DE PARTIDA DEL MODELO PROPUESTO
LIBRO BLANCO DE LA
COORDINACIÓN
SOCIOSANITARIA EN ESPAÑA
Estrategia para el abordaje
de la cronicidad en el
COORDINACIÓN Y ATENCIÓN
Sistema
Nacional de Salud
SOCIOSANITARIA
Informe
MINISTERIO DE SANIDAD,
POLÍTICA SOCIAL
E IGUALDAD
Informe del Consejo
Asesor de Sanidad
MINISTERIO DE
SANIDAD, SERVICIOS
SOCIALES E IGUALDAD
Madrid, 7 de marzo de 2013
Madrid, 2012
15 DE DICIEMBRE DE 2011
Estrategia para el abordaje
de la cronicidad en el Sistema
Nacional de Salud
COORDINACIÓN Y
ATENCIÓN SOCIOSANITARIA
SANIDAD 2012
MINISTERIO DE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALES E
IGUALDAD
Madrid, 7 de marzo de 2013
EL MODELO DE COORDINACIÓN
PERSONA
SERVICIOS
SOCIALES
SANIDAD
CONTINUIDAD DE CUIDADOS
GESTIÓN DEL CASO
SERVICIOS DE ATENCIÓN EN EL DOMICILIO
SERVICIOS DE ATENCIÓN FUERA DEL DOMICILIO
PLANIFICACIÓN PRECOZ DE ALTAS HOSPITALARIAS
GENERACIÓN DE CUIDADOS INTERMEDIOS
APOYO AL CUIDADOR
RACIONALIZACIÓN DEL GASTO
TECNOLOGÍAS DE LA INFORMACIÓN
Modelo Conceptual
Perfil de la persona
Medios: Recursos Humanos,
Centros y Servicios.
Requisitos autorización y
Acreditación
Procedimientos
Instrumentos
Definición Conceptual
del Modelo SocioSanitario
Instrumentos
Gestión del Caso
Sistemas de información y
comunicación
Control y Seguimiento
Historia Socio Sanitaria
Cartera de Servicios
DESARROLLO Y CONTENIDO DE LA PROPUESTA
1. La identificación y
definición del perfil de la
persona
5. Los sistemas de
información adecuados.
4. Los instrumentos de
gestión de casos.
2. La Definición de la
cartera/catálogo de servicios
sociosanitarios
3. Los requisitos básicos y
comunes que deben cumplir
los centros.
1. Definir el perfil de persona con necesidad sociosanitaria
• Se identifican los perfiles, necesidades y patologías que deben ser atendidas.
• Se definen las características de dichas personas, segmentando la población
objetivo de atención, en especial personas con:
Pluripatologías.
Enfermedades crónicas larga evolución.
Demencias y trastornos cognitivos.
Recuperaciones o estabilizaciones postoperatorias superada la fase aguda
Paciente geriátrico frágil.
Necesidad de cuidados de enfermería a domicilio.
Enfermedad mental, alzheimer, discapacidades.
Prevención y Atención a la Drogodependencia
2. Definición de Cartera/Catálogo de servicios
• Servicios de Prevención.
• Servicios de Internamiento y Atención Residencial de Larga y Media Estancia:
Convencional.
Psicogeriátrica.
Enfermedades que comporten cuidados de larga duración asociadas a
problemas sociales.
Paliativos.
• Servicios de atención diurna o nocturna.
• Servicios de asistencia en el domicilio.
• Servicio de farmacia sociosanitario.
3. Requisitos básicos y comunes de centros y servicios
• Definir la tipología de las Unidades, Centros, Servicios y equipamientos
necesarios para la ejecución del servicio.
• Criterios básicos de autorización y calidad de centros y servicios.
• Criterios comunes en todo el ámbito nacional.
• Elaboración de protocolos y guías clínicas conjuntas para los procesos más
frecuentes de derivación.
• Establecimiento de “Guías compartidas de prescripción” que faciliten una
prescripción coordinada de medicamentos.
4. Instrumentos: Modelo de Gestión de Casos
Es una forma de avanzar y mejorar la atención integrada, coordinada y continuada,
centrado en la responsabilidad compartida de coordinar los cuidados, recursos,
servicios y profesionales que confluyen en la atención sanitaria y social. Deberán
identificarse los profesionales necesarios y las funciones requeridas.
Objetivos generales:
•Facilitar la coordinación de los planes asistenciales sanitarios y sociales.
•Fomentar la salud y los cuidados
•Mejorar la calidad de vida de las personas.
Objetivos específicos:
•Coordinación de cuidados.
•Coordinación de intervenciones.
•Gestión de citas.
•Gestión de traslados.
•Apoyo a cuidadores.
5. Sistemas de información: Historia Sociosanitaria única
Será un instrumento de garantía de la continuidad y la calidad asistencial (mejora en
los diagnósticos), consiguiendo una mayor agilidad en la atención recibida
(disminución duplicidad de pruebas, informes, etc.), y una reducción de tareas
administrativas.
•Repositorio único de información.
•Código identificador único para el acceso a los servicios.
•Conjunto mínimo de datos sociosanitarios.
•Acceso bidireccional a los historiales clínicos electrónicos a medida que éstos se
implanten de forma generalizada.
•Inclusión de datos sociales en la Historia Clínica Digital.
•Sistema de seguimiento y monitorización basado en las TIC específico para
prevención y atención.
•Seguimiento personalizado por parte de los profesionales.
PROCESO DE DIÁLOGO
Identificación de los agentes
participantes
Acuerdos previos sobre
contenidos
Estudio de los impactos
económicos y presupuestarios
Acuerdo sociosanitario suscrito
por el CISNS y el CTSSD
AGENTES INTERVINIENTES
Sector Público:
Administraciones públicas competentes en Sanidad y Servicios Sociales :
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.
Consejerías competentes de las CC.AA.
Órganos de participación del Consejo Interterritorial de Sistema Nacional de Salud y del Consejo Territorial de Serv.Soc. y
Dependencia
Organizaciones Profesionales:
Organizaciones Colegiales de ámbito nacional: Consejo General de Colegios de Médicos (Organización Médica Colegial),
Consejo General de Colegios de Enfermería, Consejo General de Trabajadores Sociales, Consejos Generales de
Fisioterapeutas, Psicólogos, Podólogos y otros.
Sociedades Científicas y Asociaciones Profesionales relacionadas con la cronicidad, la medicina familiar y comunitaria, la
medicina de urgencias y emergencias, la geriatría, los cuidados de larga duración, la discapacidad, la terapia ocupacional y
otras.
Entidades colaboradoras en la provisión de servicios:
Sector Privado:
Proveedores de Servicios Sanitarios.
Aseguradoras de Servicios Sanitarios.
Proveedores de Servicios Sociales y Asistenciales.
Tercer Sector.
Organizaciones Sociales.
Asociaciones de Pacientes y familiares.
Asociaciones de personas con discapacidad y sus familias.
0.
Presentación
Envío Primer
borrador a las CC.AA.
3.
Validación:
Observaciones
2.
5.
Reunión CC.AA.
Producto:
1.
Constitución Grupos de trabajo:
Objetivos
Mecánica de trabajo
Calendario
Segundo
borrador
Validación:
4.
Debate, diálogo y
participación con los
grupos de interés:
Tercer borrador
Reunión
CC.AA.
6.
Acuerdo suscrito por los
Consejos Territoriales de
Sanidad y Servicios
Sociales y Dependencia