1
Download Género, clase social y salud Carme Borrell Agència de Salut
Document related concepts
Transcript
Las desigualdades sociales en salud: qué son, su relevancia y sus causas Carme Borrell Agència de Salut Pública de Barcelona Bilbao, Noviembre de 2007 Concepto de igualdad en salud La ausencia de diferencias en salud injustas y evitables entre grupos poblacionales definidos socialmente, económicamente, demográficamente o geográficamente. Implica una dimensión ética. Fuente: WHO. A conceptual framework for Action on the Social Determinants of Health. CSDH, Aprol 2007 Concepto de desigualdad en salud ¾ Desigualdad en salud: Son las diferencias en salud que son innecesarias y evitables y que además se consideran injustas: ¾ Las personas de clases desaventajadas y las personas inmigrantes de países de renta baja presentan peor salud percibida, más enfermedades y más mortalidad. ¾ Las mujeres presentan peor salud percibida que los hombres, a pesar de tener una esperanza de vida más larga. Fuente:Margaret Whitehead,1990 Concepto de desigualdad en salud (2) ¾ Declaración Universal de Derechos Humanos (1948): ¾ Artículo 25: “Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios...” ¾ Artículo 28: “Toda persona tiene derecho a que se establezca un orden social e internacional en el que los derechos y libertades proclamados en esta Declaración se hagan plenamente efectivos”. Fuente:http://www.un.org/spanish/aboutun/hrights.htm Relevancia de las desigualdades socioeconómicas en salud ¾ Las desigualdades sociales en salud existen en todos los países y en forma de gradiente en la escala social. ¾ El impacto de las desigualdades sociales en salud es muy grande. ¾ Las desigualdades están aumentando. ¾ Hay pruebas suficientes que muestran como las desigualdades en salud se pueden reducir poniendo en práctica políticas sociales y sanitarias apropiadas. Fuente: Benach J. La desigualdad social perjudica seriamente la salud. Gaceta Sanitaria 1997;11:255-258 Mortalidad por todas las causas por año de seguimiento y categoría. Cohorte de hombres funcionarios Whitehall (Londres), entre 40-64 años. (%) Probabilidad acumulada de mortalidad 35 Menos cualificados 30 Administrativos Prof. y ejecutivos Altos cargos 10 14 25 20 15 10 5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Años de seguimiento Fuente: Marmot et al, 1995 11 12 13 15 16 17 Increase in educational differentials in mortality between the 1980s and 1990s in St Petersburg men Marmot. Social determinants of health inequalities. Lancet 2005 Características relacionadas con la salud en la cohorte de funcionarios Whitehall II. Hombres y mujeres de 35 a 55 años. Londres 1985-88 No comer fruta o verdura diariamente Obesidad % estandarizado por edad 50 Hombres 80 Mujeres % estandarizado por edad Hombres Mujeres 40 60 30 40 20 20 10 0 0 1 2 3 4 5 1 6 2 3 Categoría profesional Trabajo variado % estandarizado por edad 5 6 Apoyo emocional Hombres 80 4 Categoría profesional % estandarizado por edad Mujeres 80 60 60 40 40 20 20 0 Hombres Mujeres 3 4 0 1 2 Fuente: Marmot y col, 1991. 3 4 Categoría profesional 5 6 1 2 Categoría profesional 5 6 Consumo de tabaco por clase social de origen. British birth cohort (1958) Mujeres Hombres Fuente: Jefferis y col, 2004 Objetivo 1. Erradicar la pobreza extrema y el hambre Objetivo 2. Lograr la enseñanza primaria universal Objetivo 3. Promover la igualdad entre los géneros y la autonomía de la mujer Objetivo 4. Reducir la mortalidad infantil Objetivo 5. Mejorar la salud materna Objetivo 6. Combatir el VIH/SIDA, el paludismo y otras enfermedades. Objetivo 7. Garantizar la sostenibilidad del medioambiente Objetivo 8. Fomentar una asociación mundial para el desarrollo Fuente: http://www.un.org/spanish/millenniumgoals/ Objetivo 1. Erradicar el hambre World Health Statistics 2007 Stunting: talla < 2 DE mediana WHO Child Growth Standards Objetivo 4. Reducir la mortalidad infantil • Mortalidad infantil (muertes menores de 1 año) por 1.000 nacidos vivos en el año 2000: • Afganistán 165, Níger 159 • Países UE-15: <10 (España 4) Fuente: http://www.un.org/spanish/millenniumgoals/ Objetivo 5. Mejorar la salud materna • Mortalidad materna (muertes maternas) por 100.000 nacidos vivos en el año 2000: • Afganistán 1.900, Níger 1.600 • Países UE-15: <20 (España 4) Fuente: http://www.un.org/spanish/millenniumgoals/ Aproximaciones teóricas sobre las causas de las desigualdades socioeconómicas en salud • Los factores psicosociales: – La percepción y la experiencia del estado personal en sociedades desiguales conduce al stress y a la mala salud (Marmot M. The status syndrome). – La existencia de desigualdades en la riqueza disminuyen el capital social lo que repercute negativamente en la salud (Wilkinson R. Unhealthy societies). GDP per capita and Life expectancy for 160 countries, 2000 Fuente: Lynch et al. Milbank Quarterly 2004. Aproximaciones teóricas sobre las causas de las desigualdades socioeconómicas en salud • Los factores materiales: – Los factores históricos, políticos y económicos determinan la salud y las desigualdades (Navarro V, Muntaner C). – La causa de las desigualdades está en la falta de recursos materiales y la falta de inversiones en áreas con mayor privación (Lynch J). – Es necesario entender porque se produce la desigual distribución de la riqueza y por lo tanto la existencia de desigualdades de renta. Aproximaciones teóricas sobre las causas de las desigualdades socioeconómicas en salud • La teoría ecosocial: Intenta atar los determinantes sociales y biológicos. Aparte de los condicionantes biológicos o psicológicos personales, los determinantes políticos, económicos, ecológicos, sociales, demográficos e históricos afectan a nuestra salud. Ello ocurre a través de la “incorporación” (embodiement), concepto que se refiere a cómo incorporamos biológicamente el mundo material y social en el que vivimos. “Las personas incorporan biológicamente sus experiencias de desigualdad social desde la vida intrauterina hasta la muerte” Fuente: Krieger N. Embodiment: a conceptual glossary for epidemiology. J Epidemiol Comm Health 2005;59:350-355 Marco conceptual de la Comisión sobre determinantes sociales en salud de OMS • Primer elemento: Los factores socioeconómicos y políticos: – Mecanismos sociales y políticos que generan, configuran y mantienen las jerarquías sociales como por ejemplo el mercado de trabajo, el estado de bienestar, etc. – Existe poca literatura sobre la repercusión de la política (“politics”) en la salud (Navarro V, Muntaner C). Fuente: WHO. A conceptual framework for Action on the Social Determinants of Health. CSDH, Aprol 2007 Marco conceptual de la Comisión sobre determinantes sociales en salud de OMS • Segundo elemento: Determinantes estructurales y posición socioeconómica: – Clase social – Posición socioeconómica (nivel de ingresos, nivel de estudios, ocupación) – Género – Raza / étnia Fuente: WHO. A conceptual framework for Action on the Social Determinants of Health. CSDH, Aprol 2007 Marco conceptual de la Comisión sobre determinantes sociales en salud de OMS Fuente: WHO. A conceptual framework for Action on the Social Determinants of Health. CSDH, Aprol 2007 Marco conceptual de la Comisión sobre determinantes sociales en salud de OMS • Tercer elemento: Factores intermediarios: – – – – – Circunstancias materiales Factores psicosociales Estilos de vida Factores biológicos Los servicios de salud Fuente: WHO. A conceptual framework for Action on the Social Determinants of Health. CSDH, Aprol 2007 Marco conceptual de la Comisión sobre determinantes sociales en salud de OMS Fuente: WHO. A conceptual framework for Action on the Social Determinants of Health. CSDH, Aprol 2007 Marco conceptual de la Comisión sobre determinantes sociales en salud de OMS Fuente: WHO. A conceptual framework for Action on the Social Determinants of Health. CSDH, Aprol 2007 Modelo propuesto por la Red Europea sobre poder político, desigualdades sociales y salud RELACIONES DE PODER POLÍTICO MERCADO LABORAL ESTADO DEL BIENESTAR DESIGUALDADES DE RENTA Y RENTA ABSOLUTA MORTALIDAD INFANTIL Y ESPERANZA VIDA NACER Fuente: Modificado de Navarro et al. European Network on social capital, soical inequalities and health, 2003. The importance of the political and the social in explaining mortality differentials among the countries of the OECD, 1950-1998 (Navarro V et al). Objetivo: Analizar en 17 países de OECD la influencia de las variables del modelo conceptual en la mortalidad infantil y la esperanza de vida desde 1950 a 1998 Agrupación de países: Social democrat tradition Sweden, Norway, Denmark, Finland, Austria. Christian democrat tradition Belgium, Netherlands, Germany, France, Italy. Canada, Ireland, United Kingdom, United States Spain, Greece, Portugal Liberal tradition New democracies Fuente: Navarro V et al. Int J Health Serv. 2003;33(3):419-94. Tasa de mortalidad infantil en las agrupaciones de países Christian Democrats Socialdemocrats France Liberals Fuente: Navarro V et al. Int J Health Serv. 2003;33(3):419-94. 1994 1990 1986 1982 1998 1999 1995 1991 1987 1983 1979 1975 1971 1967 Spain 1963 1998 1994 1990 1986 1982 1978 1974 1970 1966 1962 1958 USA Portugal 1959 United Kingdom Greece 1955 Ireland 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1951 Canada 1954 1978 Ex-Dictatorships 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1950 1974 Italy 1950 1998 1994 1990 1986 1982 1978 1974 1970 1966 1962 1958 1954 1950 Austria Germany 1970 Finland Netherlands 1966 Denmark 1962 Norway Belgium 1958 Sweden 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1954 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Tiempo acumulado de voto a partidos de izquierda, 1960-1995 en las agrupaciones de países Socialdemocrats Christian Democrats France Liberals Fuente: Navarro V et al. Int J Health Serv. 2003;33(3):419-94. 1998 1994 1990 1986 1982 Portugal 1998 1994 1990 1986 1982 1978 1974 1970 1966 1962 Spain 1958 1998 1994 1990 1986 1982 1978 1974 1970 1966 1962 1958 United Kingdom EEUU Greece 1954 Ireland 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 1950 Canada 1954 1978 Ex-Dictatorships 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 1950 1974 Italy 1950 1998 1994 1990 1986 1982 1978 1974 1970 1966 1962 1958 1954 1950 Austria Germany 1970 Finland Netherlands 1966 Denmark 1962 Norw ay Belgium 1958 Sw eden 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 1954 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 Participación de la mujer en el mercado de trabajo en las agrupaciones de países Christian Democrats Socialdemocrats 60 60 Sweden 50 Belgium 50 Netherlands Norway 40 Denmark 40 Germany France Finland 30 Austria 20 30 Italy Liberals 1999 1996 1993 1990 1987 1984 1981 1978 1975 1972 1969 1966 1963 1960 1999 1996 1993 1990 1987 1984 1981 1978 1975 1972 1969 1966 1963 1960 20 Ex-Dictatorships 60 60 50 Canada 50 Greece Ireland 40 United Kingdom USA 30 40 Portugal Spain 30 1999 1996 1993 1990 1987 1984 1981 1978 1975 1972 1969 1966 1963 2000 1996 1992 1988 1984 1980 1976 1972 1968 1964 1960 Fuente: Navarro V et al. Int J Health Serv. 2003;33(3):419-94. 1960 20 20 Desigualdad de renta: Theil index en las agrupaciones de países Socialdemocrats Christian Democrats 0,07 0,07 0,06 0,06 Sw eden 0,05 Norw ay 0,04 Belgium 0,05 Netherlands 0,04 Denmark 1996 1993 1990 1987 1984 1981 1978 1975 Italy 1963 1996 1993 1990 1987 1984 1981 1978 1975 0 1972 0 1969 0,01 1966 0,01 1963 France 0,02 1972 Austria 1969 Finland 0,02 Germany 0,03 1966 0,03 Ex-Dictatorships Liberals 0,07 0,07 0,06 0,06 0,05 0,05 Canada 0,04 Ireland 0,03 United Kingdom 0,02 EEUU Greece 0,04 Portugal 0,03 Spain 0,02 0,01 0,01 1996 1993 1990 1987 1984 1981 1978 1975 1972 1969 1966 1996 1993 1990 1987 1984 1981 1978 1975 1972 1969 1966 1963 Fuente: Navarro V et al. Int J Health Serv. 2003;33(3):419-94. 1963 0 0 Correlaciones entre la mortalidad infantil y las variables independientes. 17 países OECD Fuente: Navarro V et al. Int J Health Serv. 2003;33(3):419-94. Prevalencias de mala salud (estandarizada por edad %) según la dimensión de clase social en las tradiciones políticas (Espelt et al) Hombres Propietarios Nivel educativo 37,8 31,9 Cristiano 39,8 Democracia tardía 35,1 33,1 Democracia tardía 20,9 ** 32,6 30,0 23,8 Social Social 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 26,7 ** 10 Propietario 20 42,0 Cristiano ** 30,1 38,4 25,1 100 0 Trabajador 38,9 Democracia tardía 43,8 Cristiano ** Nivel de supervisión 30 40 50 31,4 25,5 Social ** 60 70 Sin estudios 80 90 100 ** 0 Con estudios 10 20 30 40 50 60 70 Sin personal 80 90 100 Con personal Mujeres Propietarios Nivel educativo 48,2 Democracia tardía 38,1 39,4 36,5 Cristiano 0 10 20 30 40 Trabajadora 27,0 ** Social 50 60 70 80 90 100 Propietaria ** 33,6 28,0 0 10 20 30 40 Sin estudios 41,7 70 80 90 100 Con estudios ** 40,3 35,2 ** 33,7 28,0 Social ** 60 32,7 Cristiano ** 50 48,6 Democracia tardía 46,3 Cristiano 32,4 31,5 Social 51,2 Democracia tardía ** Nivel de supervisión 0 10 20 30 Sin personal 40 50 60 70 80 90 Con personal 100 Modelo de los determinantes de la salud de Dalghren y Whitehead, 1991 Fuente: Dalghren y Whitehead, 1991. Mala salud percibida, en hombres y mujeres de 16 años o más, según la clase social, en las CCAA en 2001. % estandarizados por edad Hombres Navarra La Rioja Castilla la Mancha Madrid Cantabria Asturias Castilla León País Vasco Aragón C. Valenciana Murcia Cataluña Extremadura Ceuta y Melilla Baleares Andalucía Galicia Canarias No manuales Mnuales Total 0 10 20 30 40 50 Mujeres Navarra La Rioja País Vasco Aragón Castilla la Mancha Asturias Castilla León C. Valenciana Cantabria Cataluña Murcia Baleares Madrid Extremadura Galicia Andalucía Ceuta y Melilla Canarias No manuales Manuales Total 0 10 20 30 40 50 Fuente: Rodríguez-Sanz M, Carrillo-Santisteve P, Borrell C. Desigualdades sociales en la salud, los estilos de vida y la utilización de servicios sanitarios en las CCAA 1993-2003. Observatorios de salud de la mujer y del SNS. Agencia de Calidad. Ministerio de Sanidad y Consumo. 2005. Fuente: Atlas de mortalidad en áreas pequeñas de España. Fuente: Atlas de mortalidad en áreas pequeñas de España. Fuente: Atlas de mortalidad en áreas pequeñas de España. Tasas mortalidad por 100.000 hab por sida, estandarizadas por edad, según nivel socioeconómico. Barcelona 1991-2001 Bajo NSE_SE resto barrios_SE Bajo NSE_Primaria resto barrios_Primaria Bajo NSE_SE resto barrios_SE 240 240 180 180 120 120 60 60 Bajo NSE_Primaria resto barrios_Primaria 0 0 1991 1992 1993 1994 1995 1996 Hombres Fuente: Borrell et al, EJPH, 2006 1997 1998 1999 2000 2001 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 Mujeres 1998 1999 2000 2001 Tasas mortalidad por 100.000 hab por sida en transmisión heterosexual, estandarizadas por edad, según nivel socioeconómico. Barcelona 1991-2001. Bajo NSE_SE resto barrios_SE Bajo NSE_Primaria resto barrios_Primaria Bajo NSE_SE resto barrios_SE 60 60 40 40 20 20 0 Bajo NSE_Primaria resto barrios_Primaria 0 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 Hombres Fuente: Borrell et al, EJPH, 2006 1998 1999 2000 2001 1991 1992 1993 1994 1995 1996 Mujeres 1997 1998 1999 2000 2001 Distribución de la prevalencia de la cobertura privada y mixta según la clase social, en hombres y mujeres, en el Estado Español el año 2003. Hombres CS I CS II CS III CS IV CS V Mujeres CS I CS II CS III CS IV CS V 0% 10% 20% Privado 30% 40% 50% Mixto Fuente: Rodríguez-Sanz M, Carrillo-Santisteve P, Borrell C. Desigualdades sociales en la salud, los estilos de vida y la utilización de servicios sanitarios en las CCAA 1993-2003. Observatorios de salud de la mujer y del SNS. Agencia de Calidad. Ministerio de Sanidad y Consumo. 2005. Evolución de la prevalencia de visitas al médico general según la clase social, en hombres y mujeres, en Estado Español de 1993 a 2003. Porcentajes estandarizados por edad. 30% 25% 20% No manuales 15% Manuales 10% 5% 0% 1993 1995 1997 Hombres 2001 2003 1993 1995 1997 2001 2003 Mujeres Fuente: Rodríguez-Sanz M, Carrillo-Santisteve P, Borrell C. Desigualdades sociales en la salud, los estilos de vida y la utilización de servicios sanitarios en las CCAA 1993-2003. Observatorios de salud de la mujer y del SNS. Agencia de Calidad. Ministerio de Sanidad y Consumo. 2005. Evolución de la prevalencia de visitas al médico especialista según la clase social, en hombres y mujeres, en Estado Español de 1993 a 2003. Porcentajes estandarizados por edad. 15% 10% No manuales Manuales 5% 0% 1993 1995 1997 Hombres 2001 2003 1993 1995 1997 2001 2003 Mujeres Fuente: Rodríguez-Sanz M, Carrillo-Santisteve P, Borrell C. Desigualdades sociales en la salud, los estilos de vida y la utilización de servicios sanitarios en las CCAA 1993-2003. Observatorios de salud de la mujer y del SNS. Agencia de Calidad. Ministerio de Sanidad y Consumo. 2005. Distribución de las prevalencias de visitas al dentista según la clase social en mujeres, en las CC.AA. de Estado Español el año 2003. Mujeres ESPAÑA Andalucía Aragón Asturias Baleares Canarias Cantabria No manuales Castilla la Mancha Castilla León Manuales Cataluña C.Valenciana Extremadura Galicia Madrid Murcia Navarra País Vasco La Rioja 0% 10% 20% 30% 40% 50% Fuente: Rodríguez-Sanz M, Carrillo-Santisteve P, Borrell C. Desigualdades sociales en la salud, los estilos de vida y la utilización de servicios sanitarios en las CCAA 1993-2003. Observatorios de salud de la mujer y del SNS. Agencia de Calidad. Ministerio de Sanidad y Consumo. 2005. Investigación y políticas en desigualdades socioeconómicas en salud. Estado Español, 1970-2006 1970-1980 • No se hace investigación en desigualdades económicas en salud. • Las desigualdades en salud son invisibles. 1981-1987 • Progreso en la investigación sobre desigualdades en salud. • Primera intervención para reducir las desigualdades (ciudad de Barcelona, 1987). • Casi-universalidad de muchos servicios de salud. 1988-1996 • El Ministerio de Sanidad del Estado español nombra una comisión para estudiar las desigualdades socioeconómicas en salud siguiendo el modelo del “Informe Black”. 1997-2006 • Ninguna administración promueve investigación institucional. • Algunos grupos de investigación publican trabajos. • La divulgación sobre desigualdades en salud no trasciende a los debates políticos. • Las desigualdades en salud prácticamente no están en la agenda política. 10 principios para la acción 1. Es necesario mejorar la salud de los desfavorecidos 2. Se han de utilizar los 3 métodos descritos: – Focalización en la pobreza, – Disminución de las desigualdades entre los que tienen más y menos, – Reducción de las desigualdades teniendo en cuenta a toda la población. 3. Las políticas de salud han de mejorar la salud de la población y disminuir las desigualdades. 4. Es necesario actuar sobre los determinantes de las desigualdades. 5. Las políticas nocivas se han de monitorizar. Fuente: Whitehehead and Dalghren. Levelling up (part I). WHO, 2006. 10 principios para la acción (2) 6. Es necesario medir las desigualdades con instrumentos apropiados. 7. Es necesario dar voz a las personas más desfavorecidas. 8. Es necesario analizar las desigualdades en salud de forma separada para hombres y mujeres. 9. Es necesario tener en cuenta la raza / étnia y el área geográfica. 10. Los sistemas de salud se deben regir por principios de equidad (servicios de salud para toda la población). Fuente: Whitehehead and Dalghren. Levelling up (part I). WHO, 2006. Recomendaciones informes CAPS / Fundación J. Bofill. Catalunya Líneas generales DIFUSION DE INFORMACION Y FORMACION Conocimiento y sensibilidad de profesionales, agentes sociales y sociedad. SISTEMAS DE INFORMACION Disponibilidad datos fiables y relevantes. INVESTIGACION CIENTIFICA Conocimiento específico y riguroso. ACCIONES E Voluntad, participación y consenso INTERVENCIONES POLITICAS político.
