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Provença, 204-208 08036 Barcelona Tel. 93 567 28 00 Fax 93 567 27 80 NIF Q 0801031 F G5311 – Colectivos de especial protección. Solicitud-declaración de aplicación del tipo social del canon del agua Datos de identificación de la persona titular del contrato de suministro de agua Nombre y apellidos NIF, NIE Dirección Teléfono Municipio Código postal Nombre de la empresa suministradora de agua Núm. de póliza o contrato Solicito Que sea aplicado el tipo social del canon del agua a mi vivienda habitual, ya que cumplo los requisitos que se indican a continuación: - El suministro para el cual solicito el tipo social del canon del agua está destinado a vivienda habitual y soy el titular del contrato. - Aporto certificado o documentación justificativa que pertenezco al colectivo siguiente que posibilita la aplicación del canon social: Pensiones no contributivas del Sistema de la Seguridad Social por jubilación o invalidez. Destinatarios de los fondos de prestación económica de la renta mínima de inserción (RMI) Perceptores de prestaciones sociales por atender determinadas situaciones de necesidades básicas (1) Perceptores de fondos procedentes del régimen Fondo de Asistencia Social (FAS) Perceptores de fondos procedentes de la Ley de Integración Social de los Minusválidos (LISMI) * Debe aportar certificado o documentación justificativa que el solicitante pertenece al colectivo que ha marcado AUTORIZO a la Agència Catalana de l’Aigua a realizar las consultas necesarias a los organismos y empresas competentes o plataformas de intermediación de datos entre administraciones públicas, con la finalidad de comprobar la veracidad de los datos presentados. Conozco la obligación de comunicar a la Agència Catalana de l’Aigua cualquier cambio en la situación de la persona usuaria beneficiada por la medida que implique la pérdida o modificación del derecho a disfrutar de la tarifa especial del canon del agua en el plazo de dos meses desde que se produjo. Localidad y fecha Firma de la persona titular del contrato de suministro de agua Destinatario / Departamento Director de la Agència Catalana de l’Aigua De acuerdo con el artículo 5.1.d) de la LO 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal, los datos se incluirán en el fichero ABONADOS/ADAS ESPECIALES de la Agència para tramitar el expediente administrativo asegurando la confidencialidad. Las personas titulares de los datos podrán ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, por escrito a la Agència Catalana de l’Aigua, calle Provença, 204, de Barcelona (08036).También, les informamos que los datos declarados podrán ser cedidos a terceros de acuerdo con el artículo 11.2 c) de la LO 15/1999, 13 de diciembre, para finalidades relacionadas con la aplicación de tributos vinculados al agua. 1 Ley 13/2006, de 27 de julio, de prestaciones sociales de carácter económico
