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LA ATENCIÓN A PERSONAS CON TRASTORNO MENTAL
Servicio de Responsabilidad Profesional del Colegio Oficial de Médicos de Barcelona y del Consejo de
Colegios Médicos de Cataluña. Suplemento nº 22.
PRESENTACIÓN:
La relación médico-paciente, ya de por si compleja, adquiere especiales dificultades cuando
el paciente es una persona con trastornos mentales. Estos enfermos, en algunas ocasiones, llegan a
adoptar conductas perjudiciales y potencialmente peligrosos para los y para los que les rodean.
Además, las enfermedades mentales suponen un problema a la hora de dar información
sobre el estado de salud actual y sobre los antecedentes clínicos de interés, y también para asimilar
o comprender información o para el seguimiento de pautas médicas de diagnóstico o tratamiento.
A los habituales dilemas relativos a la confidencialidad, el derecho a la información y el
respeto a la autonomía personal, comunes en cualquier relación médico-paciente, se añaden las
relativas a posibles inconvenientes derivados del acceso a la documentación específica del paciente
(Historia clínica, informe de alta hospitalaria, certificados de aptitud, etc), a la seguridad e intimidad
personal (intentos de suicidio durante el internamiento hospitalario), fugas de las instalaciones o
agresiones a terceras personas, entre otros.
Muchas son también las situaciones que se puede encontrar el médico que asiste a enfermos
con trastornos mentales que necesitan ingreso hospitalario – urgente u ordinario – cuando la persona
afectada no está en condiciones de decidir sobre ello, o bien que están hospitalizadas y requieren la
aplicación de medidas de contención física o farmacológica para evitar que se perjudiquen o que
perjudiquen a otros; que abandonen tratamientos necesarios o que requieran un seguimiento
específico por los equipos de atención primaria o la administración de tratamientos por personas
diferentes del enfermo, como pueden ser familiares, jueces o tutores.
Conocer cual es la conducta respetuosa con los principios legales y éticos que han de regir
la práctica asistencial con este tipo de enfermos en las unidades de hospitalización psiquiátrica, en
hospitales de día, en las consultas ambulatorias o en los dispositivos de rehabilitación, o en el curso
de la psicofarmacia, es imprescindible para los profesionales de la salud que se relacionan y tratan
personas con trastornos mentales para evitar incurrir en responsabilidad penal, civil, deontológica o
administrativa. Para conseguir estos objetivos, este documento analiza las situaciones de riesgo y
aconseja las pautas de actuación profesional más correctas.
DEFINICIÓN, IMPORTANCIA E IMPLICACIONES:
La gran variedad y las peculiaridades de los trastornos mentales que pueden tener las
personas, tienen en común la alteración de la capacidad de comprender y de decidir, en mayor o
menor grado, cuantitativa y cualitativamente, hecho que exige una especial prudencia en la
aplicación de la atención médica, sobre todo cuando ésta comporta una limitación de los derechos
inherentes a la persona o supone un riesgo de empeoramiento del estado de salud del enfermo.
La delimitación del concepto de enfermo psiquiátrico, presenta dificultades por su
complejidad. Por ello hay que escorzarse en conocer los puntos de actuación médico legales más
seguros para ellos. Más que una definición desde el punto de vista etiológico o desde la perspectiva
de ser tratado o haberlo sido por un médico especialista en psiquiatría, el objetivo es prevenir la
conflictividad médico-legal en aquellos enfermos con un déficit temporal o permanente de sus
funciones intelectuales o volitivas que limiten su capacidad de un consentimiento válido.
La normativa jurídica y los principios éticos actuales, tienen en el consentimiento del
enfermo el requisito básico para legitimar la atención médica. Cuando el enfermo presenta un
trastorno mental probablemente esté afectada su capacidad para emitir un consentimiento válido y,
en consecuencia, el médico ha de actuar sin contar con la voluntad del enfermo.
La atención a enfermos con trastornos mentales no exime al médico de la obligación de
informar y de obtener el consentimiento del paciente. Cabría, eso si, modularla y adaptarla a
las limitaciones temporales o permanentes y al grado de afectación que presente el enfermo.
Por eso, la obligación de informar, tanto en la forma como en el fondo, supone un riesgo médicolegal objetivo para el profesional sanitario, que habría de tenerlo en consideración con la finalidad
de minimizarlo.
Es difícil determinar a quien, cuanta y cuando habría que dar la información sobre el
proceso asistencial, y como obtener la correspondiente autorización para la aplicación de
procedimientos médicos. Existe la posibilidad de que el médico decidiese quien habría de dar el
consentimiento en ausencia de capacitación del paciente – sobre todo en una situación de urgencia –
o bien obtenerlo del juez en el caso de requerirse autorización judicial para el tratamiento o el
internamiento, en el caso en que existiese un claro conflicto de intereses.
Además el médico se encontrará con situaciones de urgencia (demencia, delirios agudos,
etc.) en las cuales habrá de actuar sin el consentimiento del enfermo, por ser este imposible de
obtener, al tiempo que el estado de salud exige una atención inmediata.
Un elemento importante se centrará en saber si el trastorno mental que afecta al enfermo, de
duración recurrente, limita la capacidad de decisión del paciente. Más que el diagnóstico para
sustituir legalmente el requisito de consentimiento del afectado, la pauta de actuación será valorar el
estado concreto y preciso del enfermo. En caso de duda, es recomendable pedir consejo u opinión a
otro compañero o profesional sanitario.
La enfermedad mental no computa indefectiblemente que puedan ser anulados los derechos
de la persona. Si el médico ha de imponer restricciones al ejercicio de un derecho, ha de hacerlo
sobre la base de una causa justificada, en este caso la salud del enfermo o la protección de su vida o
la de terceros.
En consecuencia, formará parte de las obligaciones del médico considerar a los enfermos
con trastornos o enfermedades mentales sujetos activos o pasivos de derechos y si la enfermedad
constituye una circunstancia modificadora de la capacidad jurídica y de obrar del paciente.
La existencia de situaciones polémicas o conflictivas desde el ámbito jurídico determinará
la procedencia o no de restricciones sobre los derechos fundamentales de las personas (libertad y
autonomía personal, integridad física y psíquica, honor, intimidad, confidencialidad, tutela efectiva
por jueces y tribunales, etc.)
En relación con lo anterior, puede ser conflictiva la emisión de informes y certificados de
enfermos psiquiátricos y no es extraño que para los psiquiatras, un informe rutinario y hecho con
criterios puramente clínicos, se pueda convertir en el origen de procedimientos judiciales
posteriores (Por separaciones, custodia de hijos, incapacitaciones, etc.) en los cuales el médico
puede verse como importado, testigo o perito. Es en este tipo de situaciones en los que el médico ha
de recordar los requerimientos y limites legales para la emisión de informes o certificados.
Enumerar todos los supuestos prácticos que pueden plantear conflictos en la actuación
profesional que comporta disminución de su capacidad para otorgar un consentimiento válido,
podría convertirse en una lista interminable de problemas puntuales, por ello se han seleccionado
los principales problemas que se presentan con criterios de frecuencia y trascendencia, que se citan
en el apartado siguiente.
CUESTIONES POLEMICAS:
¿ANTE LA PETICIÓN DE LA HISTORIA CLINICA DE UN ENFERMO CON TRASTORNO
MENTAL, QUE HAY QUE DARSELA?
Depende. Si el conocimiento de la información le perjudica a él o a tercero, no.
La Ley 21/2000, de información concerniente a la autonomía del paciente y a la
documentación clínica, de derecho al paciente de solicitar y obtener copia de su historia clínica, y
también determina:
 El acceso no puede suponer un perjuicio del derecho a la confidencialidad de los datos de
terceras personas.
 El criterio del médico será el que determinará el grado de información a dar al paciente en
caso de falta de capacidad psíquica de este para entender lo que se le explica.
 La posibilidad de oposición del profesional al derecho de acceso del paciente a las
anotaciones subjetivas contenidas en la historia clínica.
En el caso de enfermos mentales a la hora de decidir sobre la petición de una copia de su
historia clínica, hay que tener en cuenta:
 La facultad del médico para silenciar aquella información que, en su criterio, pueda ser
nociva para el paciente.
 La posibilidad de sustraer del conocimiento del paciente las anotaciones de carácter
subjetivo.
 El derecho a la confidencialidad de terceras personas, como familiares y personas próximas
al enfermo.
CUESTIONES POLEMICAS:
¿QUÉ SE PUEDE HACER CUANDO UN PACIENTE
TRATAMIENTO QUE NECESITA?
RECHAZA LA ATENCIÓN O
 En primer lugar, analizar la capacidad del paciente y su estado de conciencia para decidir.
 Cuando el trastorno le impide decidir y la decisión clinicoterapéutica es de carácter urgente,
hay que recurrir a una tercera persona (Representante legal, tutor o al juez).
 Si el trastorno mental que padece la persona es peligroso para ella (Riesgo de suicidio u
otros) o para otras, la Ley preve que se ingrese al paciente para recibir el tratamiento que
sea necesario, aunque sea en contra de su voluntad.
 Como el ingreso involuntario restringe la libertad del paciente, el ingreso ha de estar
autorizado por una decisión judicial “ac hoc”. El ingreso no puede ser indefinido, pero han
de ser plausibles los beneficios del tratamiento al que se somete al paciente, en un periodo
de tiempo definido. El paciente tiene el derecho a recurrir, en cualquier caso, la decisión
judicial que autoriza el ingreso.
En algunos casos, los familiares o la Administración competente, podrán iniciar los trámites
de incapacitación y de tutela, fundamentalmente cuando se prevea una enfermedad
psiquiátrica que limite y anule de forma permanente la capacidad de obrar de la persona,
bien sea de manera total o parcial.
CUESTIONES POLEMICAS:
¿ES SUFICIENTE LA AUTORIZACIÓN DE LOS PADRES PARA PRACTICAR UNA
ESTERILIZACIÓN A UN/UNA PACIENTE CON TRASTORNO MENTAL?
NO. Para poder esterilizar a una persona es necesaria la autorización judicial, aunque esté
declarado incapaz por sentencia firme.
Se ha de seguir el procedimiento judicial. El representante del incapacitado ha de solicitar la
autorización acompañada del informe médico de un Ginecólogo y de un psiquiatra que den soporte
a la indicación clínica de esterilización en beneficio del incapacitado.
Si la persona a la que se pretende esterilizar no está declarada judicialmente incapaz,
aunque objetivamente haya criterios de incapacitación, hay que solicitar la incapacitación judicial y
simultáneamente la autorización para la esterilización. En este caso, también se requieren los
informes médicos antes aludidos.
En definitiva, no es suficiente el consentimiento libre de los padres de la persona a
esterilizar (O de su tutor o representante). Tampoco sirve el libre consentimiento de la persona
objetivamente incapacitada, aunque no esté declarada incapaz judicialmente.
CUESTIONES POLEMICAS:
¿SE PUEDE INFORMAR A PERSONAS DIFERENTES AL PROPIO PACIENTE?
Depende. Como principio general, sólo es paciente tiene derecho a la información sobre su
enfermedad. Pero en esta materia, el derecho a la intimidad y a la confidencialidad, tiene una
especial trascendencia en el enfermo con trastorno mental, ya que si otras personas disponen de la
información sobre su estado de salud mental le pueden perjudicar, estigmatizar y marginar.
Por ello solo se ha de dar la información sobre su enfermedad al propio paciente, aunque
está permitido expresar o tácitamente compartir la información con las personas de su entorno
familiar, en el supuesto, por ejemplo de que la pareja o hijos, acompañen al enfermo.
No obstante lo anterior, en el caso de que el enfermo con trastorno mental esté incapacitado,
si que se informará al tutor o representante legal. Si se trata de un menor inmadura. A los padres y
cuando es imprescindible la colaboración de los familiares para conseguir la protección clínica del
paciente o el bienestar familiar, a la familia. En estos casos la información se limitará a su justa
medida, teniendo en cuenta siempre que el objetivo de informar a terceras personas, es el beneficio
del paciente.
También es importante tener en cuenta que en función de las características del trastorno
mental, si el médico considera que la información puede producir un trastorno psicológico al
enfermo, puede diferir la comunicación de la información o sólo darla parcialmente.
Consejos practicos
MODELO DE CERTIFICADO O INFORME PARA LA SOLICITUD
DE INGRESO
Yo, Dr. D. __________________________________________________________,
Colegiado en ___________ con el nº __________ y con ejercicio profesional en ________
CERTIFICO que he examinado a D./Dª _________________________________________
nacido en ___________ provincia de ___________ el día ____ de ____ de ________, con
domicilio en C/ ______________________, nº ________ de la población de
____________, provincia de _____________. En su caso: Bajo la tutela judicial de D./Dª
__________________________________ y constato que presenta:
DIAGNOSTICO: __________________________________________________________
TRATAMIENTO: __________________________________________________________
CUIDADOS QUE PRECISA: ________________________________________________
OBSERVACIONES: ________________________________________________________
Que las enfermedades y trastornos que presenta el paciente, hacen imposible que de
su consentimiento para el ingreso en un centro hospitalario, ya que su estado de salud
impone la necesidad de un tratamiento y unas medidas de vigilancia en un hospital.
Lugar y fecha
Firma del médico.
Consejos prácticos
INGRESO INVOLUNTARIO / INTERNAMIENTO FORZOSO
ORDINARIO
URGENTE
Solicitud de autorización
Al Juez de Instrucción
INGRESO
Se acompaña de
informe médico
24 horas
FORENSE
FISCAL
Audiencia
Al afectado
El Director del Centro
De Internamiento comunica
Al juez el ingreso involuntario
JUEZ
NO AUTORIZA
AUTORIZA
INGRESO
Cada dos meses revisión
de la situación de internamiento
La ratificación judicial de
internamiento forzoso no se
puede demorar más de 72 horas