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Aspectos legales y éticos en
Psiquiatría de la Infancia y la
Adolescencia
Carolina Raheb Vidal
Introducción
La condición legal de menor, el ejercicio de la psiquiatría y el hecho de la relación
médico-paciente, dan lugar y están sujetos a normas éticas y legales que delimitan el
marco dentro del que han de desarrollarse las actuaciones de la psiquiatría para la
infancia y la adolescencia.
La práctica clínica constituye la actuación habitual; pero ésta queda incluida muchas
veces en actuaciones conjuntadas con servicios sociales, escolares y judiciales.
Esto implica que durante el desarrollo de las actuaciones médicas y de las de
coordinación con otros servicios relacionados, se mantenga el obligado respeto a la
intimidad y a otros derechos del menor y de su familia; y que se trabaje en la
detección y la notificación de situaciones de desprotección infantil.
El ejercicio de la actividad psiquiátrica responsable implica, entre otras, dos exigencias
relacionadas; una la ética de proporcionar al paciente un tratamiento acorde con los
conocimientos actualizados sobre el trastorno, y otra legal de estar cumpliendo con
las leyes que regulan esta actividad. De ellas emanan diversas obligaciones que,
referidas a la práctica clínica, son: 1) Atender los problemas para los que se está
capacitado, y derivar aquellos en que no se es competente; 2) documentar con
regularidad y transparencia la historia clínica, el proceso diagnóstico-terapéutico, la
información a los interesados, toma de decisiones, evolución, consideraciones sobre
la competencia del paciente y su familia, así como las solicitudes de consentimientos y
sus resultados; 3) consultar con otros psiquiatras cuando existan dudas significativas
sobre partes del proceso asistencial (normas, prácticas terapéuticas, etc.),
documentando también esas consultas; y 4) mantener la confidencialidad de todo lo
anterior que pueda afectar a la intimidad del menor y de su familia.
Difícil tarea es la de conocer todas las normas éticas acordadas por colegios
profesionales y asociaciones científicas, lo mismo que las normas legales vigentes,
regionales, nacionales y comunitarias. Además son múltiples las situaciones de duda y
frecuentes las contradicciones en la interpretación.
Internamiento de los menores por causas psiquiátricas
Todos aquellos menores que reciben tratamiento psiquiátrico internados por ese
motivo en hospitales o centros especiales por indicación psiquiátrica, requieren el
permiso judicial y están sujetos al control del juez de menores.
Los internados por otras causas y que son objeto de interconsulta a psiquiatría no
precisan el informe judicial previo, excepto cuando la continuidad de su ingreso pase a
depender del criterio psiquiátrico y lo vaya ser por tal causa.
A) Internamiento no voluntario: “El internamiento de menores se realizará en
todo caso en un establecimiento de salud mental adecuado a su edad, previo
informe de los servicios de asistencia al menor”. “El internamiento por razón de
trastorno psíquico de una persona que esté sometida a la patria potestad,
requerirá autorización judicial”. En la misma resolución que acuerde el
internamiento se expresará la obligación de los facultativos que atiendan a la
persona internada de informar periódicamente al tribunal sobre la necesidad de
mantener la medida”. “....el Juez, de oficio, recabará información sobre la
necesidad de proseguir el internamiento cuando lo crea pertinente... y acordará
lo procedente...”. “Los informes periódicos serán emitidos cada seis meses a no
ser que el tribunal señale un plazo inferior”. “....cuando los facultativos que
atiendan a la persona internada consideren que no es necesario mantener el
internamiento, darán de alta al enfermo y lo comunicarán inmediatamente al
tribunal competente”.
B) Internamiento voluntario: La legislación española no contempla el
internamiento psiquiátrico de un menor por decisión de sus padres o tutores ni
por su propia voluntad, salvo en aquellos que están emancipados; sin que por
el momento se haya establecido una normativa o exista jurisprudencia sobre
posibles ingresos voluntarios de adolescentes que los psiquiatras consideran
capaces de comprender los motivos clínicos de su internamiento y por lo tanto
maduros o competentes para que su consentimiento haga innecesaria la
participación de sus padres o tutores, y fundamentalmente el conocimiento y la
autorización judicial.
Por lo tanto los internamientos de niños y adolescentes, capaces o no de comprender
la necesidad de su ingreso, deben acomodarse a las normas de un internamiento
involuntario.
Sólo los menores emancipados pueden ser internados de forma voluntaria, como en
los casos de mayoría de edad.
Estudios realizados con adolescentes internados (entre 12 y 18 años con edad media
de 14) ponen de manifiesto que tenían insuficiente comprensión de las causas clínicas
que motivaron su ingreso; pero su capacidad de comprender los aspectos prácticos y
legales relacionados con el mismo, resultaban mayores que las de adultos en
internamiento involuntario. Siendo importante la capacidad cognitiva y mostrándose
suficiente, parecen requerirse otros aspectos de juicio y autocrítica no presentes en
muchos casos (Casimir y Billick 1994). Sólo el 22% de los 30 pacientes estudiados por
estos autores alcanzaban el nivel suficiente de competencia para considerar su
decisión.
Un procedimiento recomendable para el internamiento urgente de un menor debería
incluir los siguientes elementos:
1.- Información al menor según su grado de discernimiento, y siempre que sea posible
a los padres o tutores, de: a) motivos y objetivos clínicos, b) beneficios esperados, c)
riesgos personales y clínicos derivados del no internamiento, d) riesgos inherentes al
propio internamiento, e) previsiones de duración del internamiento.
2. Informe al Juzgado de Menores dando cuenta del ingreso por razón de urgencia o
recomendando dicho ingreso; pudiendo incluirse en este informe la misma información
ya transmitida al menor y/o a sus tutores.
3. En caso de requerirse una ambulancia psiquiátrica para el traslado se deberá
proporcionar por escrito, a los sanitarios que se vayan a hacer cargo del menor, la
solicitud de traslado al centro sanitario correspondiente, adjuntando copia del escrito
remitido al juzgado.
Los internamientos programados, de acuerdo con los psiquiatras que van a hacerse
cargo de su tratamiento ingresado, no requieren el informe al juzgado; pues la
decisión clínica definitiva corresponde a los psiquiatras del centro de internamiento.
Capacidad de una persona menor de edad para decidir. Respeto a
su intimidad. Repercusiones en la práctica clínica.
La capacidad del ser humano para a) comprender y analizar la información y b) tomar
decisiones razonables al respecto, va creciendo con el desarrollo. El criterio
profesional respecto a las decisiones para aceptar o no un tratamiento por parte de un
adolescente depende de las características de cada menor, mientras que la normativa
legar remite siempre a la mayoría de edad.
No obstante, y atendiendo a la evidencia de la evolución personal (dimensional y no
categórica), la interpretación de la ley tiene que responder con flexibilidad al hecho de
que los menores de más allá de 12 años van teniendo una capacidad creciente de
decisión razonada sobre sí mismos, hasta alcanzar una capacidad similar a la del
adulto en edades que, naturalmente, no se corresponden casi nunca con el día de su
mayoría de edad.
Tal capacidad también varia según circunstancias a) de la persona, b) de su estado en
ese momento y c) de la diversa complejidad y la variada eficacia terapéutica de las
propuestas sujeto de decisión.
Una de las definiciones clínicas de capacidad más extendida es la de Lynn (1983):
“La habilidad mental del paciente para decidir de acuerdo con sus objetivos, intereses
y valores”. Su aplicación en la adolescencia resulta compleja debido al variado grado
de estabilidad en cuanto a objetivos, intereses y valores que suele mostrarse en esta
etapa del desarrollo, así como a su variado grado de influibilidad.
La independencia de juicio y criterio, la capacidad de comprender las propuestas
terapéuticas y de razonar sobre ellas, y el grado de autonomía o susceptibilidad
respecto a sus familiares y amistades son los elementos más importantes sobre los
que se podría establecer un criterio sobre el grado de capacidad, competencia o
madurez.
Por el momento se carece de un protocolo/cuestionario maestro, o de directrices
consensuadas para establecer la capacidad en los adultos; por ello no parece tan
decepcionante que resulte algo más difícil disponer de elementos de juicio similares
para establecer criterios mínimamente compartidos que permitan valorar el grado en
que un adolescente tiene capacidad, competencia o madurez para decidir sobre sus
opciones terapéuticas con independencia de sus padres o tutores.
El cuestionario de Appelbaum y Grisso (1988) tiene la cualidad de explorar cuatro
criterios fundamentales para la valoración clínica: 1) Comprensión de la información
recibida, 2) Apreciación de la situación y de sus consecuencias, 3) Razonamiento
sobre riesgos y beneficios de las opciones propuestas, y 4) Comunicación de una
decisión al respecto.
Otro sistema de evaluación de la capacidad o competencia es el gradual de Drane
(1985). Este sistema distingue tres niveles o categorías, especificando en cada nivel
tres aspectos:
a) El tipo de decisiones terapéuticas que alcanza a discernir
b) Los estados mentales característicos del nivel
c) Unos criterios de capacidad
El énfasis en los derechos del menor, que no habrían de estar siempre administrados
por sus padres o tutores, se corresponde con la evidencia de que el desarrollo
personal va permitiendo tomas de decisiones responsables antes de la mayoría de
edad; tal como enfatizan diversos autores y comienzan a reconocer algunos estados
de Norteamérica y la legislación británica (Grisso y Vierling 1978, Plotkin 1981,
Schering y Reppucci 1988, Shields y Johnson 1992, Little 2002). Además, ya no se
mantiene el prejuicio ancestral de que los padres siempre actúan a favor del interés de
los hijos.
Evaluar la capacidad de decisión de un menor es un requisito indispensable durante la
adolescencia, y de esa evaluación van a derivarse consecuencias clínicas, éticas y
legales. El mayor bien del menor y la ponderación de beneficios y perjuicios para su
mejoría o recuperación, serán las directrices que orienten la actuación del psiquiatra
ante dificultades en la relación tanto con adolescentes con buen grado de capacidad
de decisión como con sus padres o tutores. En este sentido, la legislación británica ha
reconocido en 1986 que un menor de cualquier edad con suficientes capacidad de
comprensión e inteligencia sí puede otorgar consentimiento para tratamiento médico
(Little 2002).
Con independencia de criterios clínicos o éticos, y en ocasiones en contradicción con
ellos, la precaución frente a conflictos legales recomienda que siempre sea requerido
el consentimiento de los padres o tutores; con algunas excepciones como cuando el
trastorno del menor suponga un riesgo para él mismo o para otros, en casos de abuso
del menor, en orientaciones sobre drogas o alcohol, y cuando los tribunales ordenan el
tratamiento. Así Sanchez Caro y Sánchez Caro, basados en el funcionamiento legal
americano dada la escasez de criterios en nuestro medio, distinguen las siguientes
excepciones al consentimiento de los padres y/o de los menores:
a) El menor maduro, o competente, o capaz:
b) El menor emancipado:
c) El tratamiento de urgencia:
d) Tratamiento ordenado por un tribunal sin consentimiento de los padres:
La necesaria confidencialidad deriva de la obligación ética y legal de respetar la
intimidad en el ejercicio de la medicina, al existir una situación especial de confianza
médico-paciente que, en el caso de la psiquiatría suele implicar el necesario
conocimiento de secretos muy íntimos del paciente; conocimiento imprescindible para
el buen desarrollo de su atención clínica. Además en psiquiatría infantil y juvenil la
obligada confidencialidad requiere guardarse ante diversas relaciones: entre los
propios padres, padres-hijo, hijo padres, y entre hermanos. En las actuaciones con
servicios educativos, sociales e incluso judiciales, también es de obligado
cumplimiento el respeto a la intimidad, conjugado con el mayor bien del paciente.
Normas generales como el Código Deontológico y diversas leyes como la General de
Sanidad o el Código Penal son la referencia ético-legal obligada a este respecto,
mientras que la práctica clínica cotidiana puede plantearnos situaciones particulares
en las que resulte muy complicado el ajuste de las facetas clínicas, éticas y legales.
En la práctica clínica no es raro que tengan lugar situaciones de conflicto para las
actividades de diagnóstico, información y tratamiento y para la adecuación ética y
legal del psiquiatra. Algunas de estas situaciones serían:
a) Los adolescentes considerados con capacidad suficiente respecto a un
problema concreto de índole psiquiátrica que suponga un riesgo para ellos,
podrían ser 1) atendidos en consulta por ese problema y 2) recibir el
tratamiento correspondiente con su consentimiento; sin informar a sus
padres ni solicitar el consentimiento de éstos cuando el menor se opone a
ello. No obstante parece razonable y precavido que los padres o tutores
pudieran tener una información suficiente, intentando siempre el acuerdo
con el menor.
b)
La información sobre tratamientos, farmacológicos y psicoterapéuticos,
deberá proporcionarse a los menores de forma completa pero adecuada a
su grado de comprensión, y a los padres o tutores de forma pormenorizada.
Pero a medida que tal capacidad es más evidente será menos
predominante la decisión de aceptar o rechazar dicho tratamiento por
parte de los padres; acaso de forma más evidente en aspectos relacionados
con los tratamientos de psicoterapia.
c) A lo largo del proceso de tratamiento se producen diversas situaciones de
comunicación con los padres en las que deben tenerse en cuenta tanto la
salvaguarda de la alianza terapéutica como el respeto a la intimidad del
menor, y cuya resolución va a depender de la madurez apreciada en el
adolescente. La información a los padres ha de guardar un difícil equilibrio
entre criterios técnicos, éticos y legales que van a depender de varios
condicionantes, siendo los que aquí conciernen: 1) el grado de capacidad
apreciado en el menor, 2) el deducido de su estado clínico y 3) las
cuestiones sujeto de intimidad y 4) los riesgos objetivos para su tratamiento
y evolución. Estas últimas han de ser comentadas previamente con el
menor, o informar a éste de que su intimidad sólo será violada en interés de
su beneficio, tras comunicárselo a él y/o por motivos de imperativo éticolegal relacionados con la protección de su persona o de la integridad física
de otras personas.
d) En los casos de reconocida capacidad, la historia clínica, o datos
particulares de ella, así como los informes pertinentes, no siempre serán
accesibles a los padres o tutores. Esto sería consecuente con los principios
éticos de no maleficencia y de respeto a la autonomía. Sólo la consecución
de un bien superior, como el beneficio de la sociedad, y respondiendo a
decisiones judiciales, justificaría que sean revelada información íntima; que
no tiene porqué incluir la historia clínica completa, sino que debería
restringirse a los aspectos directamente relacionados con el bien superior.
Los “conflictos de competencias” emanados de estas situaciones podrían derivar en
disputas administrativas o legales. Por ello será siempre aconsejable, sobre todo en
los casos más complejos y/o disputados, poner en conocimiento de la Fiscalía de
Menores tales situaciones de conflicto.
Por múltiples razones, resulta conveniente que la valoración fundamentada del grado
de capacidad de un menor quede registrada en su historia clínica; convirtiéndose en
un dato más entre las impresiones clínicas que habitualmente se reflejan.
a) Los pacientes capaces, y los padres o tutores tienen derecho a recibir sus
informes clínicos.
b) La información a los centros escolares, y la comunicación con los
profesores, deben realizarse a través de los padres o del menor capacitado
y/o con permiso expreso de éstos.
Sobre el internamiento involuntario
¿Por qué hace falta admitir a alguien al hospital en contra de su
voluntad?
A pesar de que el número de admisiones psiquiátricas involuntarias en relación al
número total de admisiones psiquiátricas ha aumentado en toda Europa y en los
Estados Unidos de América durante los pasados 25 años, la mayoría de los pacientes
se siguen tratando por la ruta de una admisión voluntaria. La causa más común de
admisión involuntaria será la falta de reconocimiento de su trastorno mental. Esto
puede suceder en casos de esquizofrenia, trastorno bipolar, trastorno depresivo,
anorexia nervosa, etc.
Estos trastornos, si no se tratan adecuadamente pueden tener efectos devastadores,
tanto para las personas afectadas como para aquellos a su alrededor. Suicidio,
ataques a otras personas y negligencia de sus necesidades básicas pueden ser
consecuencias de no admitir a alguien en un momento dado.
La manera de enfocar el problema dependerá de la edad del menor, ya que de su
edad y habilidad de raciocinio dependerá el peso que el experto en salud mental dará
a la opinión del menor en cuestión.
Si los padres o los guardianes no están de acuerdo con la hospitalización del niño o
del joven, los requerimientos serán más estrictos. En este caso el sistema legal
permitirá el tratamiento hospitalario solamente si la vida del menor se encuentra en
peligro o si existen pruebas de que cualquier otro tratamiento ha fracasado.
¿Cuál es la base legal para admitir a alguien en el hospital en
contra de su voluntad?
La autoridad de un estado para limitar la libertad de una persona depende de dos
teorías legales; parens patriae y el poder de policía del estado.
Parens patriae, que significa literalmente “padre del país”, provee el poder soberano
con autoridad para proteger a los ciudadanos que, por razones de problemas
mentales o físicos, o porque son menores sin supervisión adecuada, no pueden
protegerse o cuidarse de manera adecuada. Una intervención del estado se considera
indicada en casos de personas que no son capaces de tomar decisiones de manera
racional, incluyendo las personas que sufren de problemas de salud mental graves. El
estado también está obligado a tomar la decisión que representa los intereses de la
persona y que refleje con mayor claridad la opción que la persona habría tomado si él
o ella fuera competente para haberla tomado.
La teoría legal del poder policial provee al estado con la autoridad de actuar para
asegurar la protección de la sociedad y el bienestar general de los ciudadanos. En el
proceso de esta protección, el aislamiento de personas peligrosas puede que sea
necesario. No solamente el elemento criminal y personas con enfermedades
altamente contagiosas pueden ser detenidos, sino que también las personas que
sufren enfermedades mentales que pueden suponer un riesgo para otras personas.
Mientras parens patriae ofrece la protección al individuo, el poder policial
generalmente se invoca por el bien de la sociedad y en contra del individuo.
¿Quién puede ser hospitalizado en contra de su voluntad?
Los estándares legales especificando el criterio para la responsabilidad civil varían de
país en país. El clínico debe tener presente el criterio específico del país en el que
trabaje.
De acuerdo con la Declaración Universal de Derechos Humanos, todo ser humano
tiene derecho, en todas partes, al reconocimiento de su personalidad jurídica.
Doctrinalmente se distingue entre la capacidad jurídica – aptitud para ser sujeto de
derechos y obligaciones – y la capacidad de obrar – la necesaria para gobernar esos
derechos y obligaciones.
La presencia de una enfermedad mental supone una limitación a la capacidad de
obrar de la persona y de decidir por ella misma.
Otras situaciones frecuentes incluyen el comportamiento peligroso hacia uno mismo o
hacia los demás, una discapacidad grave y la necesidad de tratamiento.
Situaciones menos frecuentes incluirían: la respuesta de la enfermedad mental al
tratamiento y la disponibilidad del tratamiento adecuado en el sitio en el que el
paciente se encuentre; una negativa a la admisión voluntaria; una falta de capacidad
para consentir o para dar una negativa al tratamiento o hospitalización psiquiátrica;
peligro hacia la propiedad; y hospitalización involuntaria como la alternativa menos
restrictiva.
¿Qué trastornos incluyen el término enfermedad mental?
No existe una definición legal en el sentido estricto (estrictu sensu) de enfermedad
mental. El Derecho ha ido recogiendo estos conceptos a través de la Doctrina y de la
Jurisprudencia. El concepto de este término lo da la Psiquiatría. Otra cosa es que este
concepto sea determinante de situaciones legales propiamente dichas, es decir, qué
efectos va a tener para un sujeto concreto el hecho de padecer una enfermedad
determinada: cómo va a influir para que sea o pueda ser sujeto de derechos y
obligaciones (pueda contratar, hacer testamentos, contraer matrimonio, etc.), o para
determinar su responsabilidad civil o penal por sus actos, etc.
En España, como en el resto de países del mundo occidental desarrollado, para la
clasificación de las enfermedades mentales se han ido imponiendo los criterios de CIE
(ICD) y DSM.
Así, el derecho penal contempla el supuesto de enajenación, como la situación de
quien está privado de voluntad y de entendimiento que implique la anulación de las
facultades mentales. Será total cuando esté totalmente privado de voluntad y de
entendimiento y parcial cuando éstos solamente se encuentren disminuidos.
Dentro del concepto de enajenación se incluyen las psicosis y las oligofrenias; más
discutible es el tratamiento penal de las psicopatías y las neurosis.
Aunque no pueden establecerse normas rígidas, habitualmente se aceptan como
determinantes de completa inimputabilidad: la oligofrenia en los grados de imbecilidad
y de idiocia, los procesos demenciantes, sea cual fuere la enfermedad que los
produce, y las psicosis, con apreciable perturbación de las funciones psíquicas
básicas.
Las psicopatías en cuanto no son propiamente enfermedades, sino anormalidades del
carácter que no tienen curación y no afectan a la inteligencia ni a la normalidad de la
voluntad, es la anomalía que presenta los problemas jurídicos penales más graves. En
general se rechaza la exclusión plena de responsabilidad penal para las mismas y
sólo ocasionalmente se permite una atenuación de responsabilidad.
Las neurosis suelen también excluirse del término enajenación pero pueden motivar la
apreciación de un trastorno mental transitorio excluyente de responsabilidad penal o
causante de una atenuación de la misma.
La enajenación es duradera, tiene causa interior, en general mediata, de aparición
lenta, y con tendencia a evolucionar hacia la demencia.
Otra circunstancia contemplada en el derecho penal es el Trastorno mental transitorio:
el individuo puede tener esa alteración interior- como manifestación temporal breve de
una enfermedad permanente- pero en cualquier caso la duración es temporal y la
causa que determina el acceso es exterior. También puede ser excluyente de
responsabilidad criminal (si no ha sido provocado por el sujeto para cometer el delito
o hubiera debido prever su comisión).
Hay otros casos de exención de responsabilidad penal, cuando al tiempo de cometer
la infracción se esté en estado de intoxicación por consumo de bebidas alcohólicas,
drogas tóxicas, estupefacientes, sustancias psicotrópicas, etc.; pero no entramos en
su estudio puesto que no forman parte las denominadas enfermedades mentales.
Podemos establecer tres situaciones médico legales:
Inimputable: el que padece un trastorno enajenante que anula su capacidad de
conocimiento de la antijuridicidad de sus actos o su capacidad de obrar con arreglo a
ese conocimiento, en otras palabras el que tiene abolidas su inteligencia y su
voluntad. Por ello es irresponsable.
Semi-imputable: El que aqueja una anomalía, deficiencia o enfermedad mental que
perturba intensamente sus funciones psíquicas superiores sin anular totalmente su
inteligencia ni su voluntad. Su responsabilidad está atenuada en mayor o menor
grado.
Imputable: Es la persona cuya anomalía, deficiencia o enfermedad mental
(generalmente funcional) no afecta en absoluto el conocimiento del valor y
determinismo de sus actos, o sea, su entendimiento y voluntad. Es normalmente
responsable.
Indicar que la exención de pena prevista para los supuestos de enajenación no implica
la ausencia de medidas de seguridad, pues en estos supuestos el juez decretará el
internamiento del enajenado en uno de los centros destinados a enfermos de aquella
clase, o su sumisión a tratamiento ambulatorio, etc.
También se prevé la adopción de las indicadas medidas de seguridad cuando el que
haya cometido el hecho delictivo sea una persona que sufra alteraciones de la
percepción desde el nacimiento o de la infancia y por ellos tenga gravemente alterada
la conciencia de la realidad; pues es un supuesto también que se exime de
responsabilidad penal.
En el campo del derecho civil, la validez y eficacia de los actos jurídicos, así como la
responsabilidad, dependen de la inteligencia y voluntad de la persona, de modo que
cuando ésta se encuentra debilitada más allá de ciertos límites, los actos serán
inválidos y su autor irresponsable. Y ello sea cual sea la causa de la deficiencia: locura
duradera o trastorno mental transitorio, embriaguez, droga, hipnosis, etc.
Algunas enfermedades o deficiencias pueden privar de habilidad concreta para un
determinado acto o negocio (la ceguera, sordera, sordomudez y mudez).
Las enfermedades de cualquier índole, por sí, no producen otras consecuencias
jurídicas que las de analizar los actos o negocios jurídicos realizados para comprobar
si en ellos existe, o no existe, consentimiento o voluntad cuando estos sean
necesarios para la validez del acto.
Los institutos tradicionales del Derecho Privado para la protección de los deficientes
mentales son la incapacitación y la sujeción a tutela.
Cuando la enfermedad o deficiencia imposibiliten a la persona gobernarse por sí
misma será causa de incapacitación.
Lo decisivo jurídicamente no es el origen patológico de la situación, sino los resultados
a los que esta pueda llevar: la imposibilidad de la persona para gobernarse por sí
misma y que se prevea que esta situación haya de durar en el futuro.
Será la Sentencia de Incapacitación la que determinará la extensión y límites de la
misma.
¿Quién puede iniciar la hospitalización involuntaria?
El actual artículo 211 del Código Civil, en materia de ingresos u hospitalizaciones
involuntarias, es decir, las de las personas con trastornos psíquicos que rechazan o se
niegan a la hospitalización, nos remite a la autorización judicial para poder efectuar
estas hospitalizaciones. Pueden darse dos situaciones:
a) El ingreso directo, de urgencia, cuando hay riesgo para la propia salud del paciente
o de los demás. En este caso el Centro tiene la obligación de informar inmediatamente
(en 24 horas) al Juzgado, explicando las circunstancias, diagnóstico provisional,
pronóstico, tiempo calculado de hospitalización.
b) Acudir previamente al Juzgado, con los Informes Médicos necesarios, para solicitar
el Internamiento, será el Juzgado el que dará la Orden de Ingreso. En este caso
realizarán la petición bien los familiares o los responsables legales, con preferencia los
que ostenten la patria potestad.
Tanto en una como en otra situación el Juzgado enviará a un psiquiatra forense a
reconocer al paciente para que dictamine sobre la procedencia de la medida. Y
cuando sean menores se realizará el internamiento en un centro adecuado a su edad.
La necesidad de autorización judicial para efectuar este tipo de hospitalizaciones trata
de evitar problemas de detenciones ilegales o ingresos indebidos.
Por otro lado el Código Penal (artículo 96.2.1ª) establece también como medida de
seguridad privativa de libertad el internamiento en Centro Psiquiátrico.
En otros países existen regulaciones específicas, como el Acta de Salud Mental de
1983 (Mental Health Act 1983) o la incipiente y llena de controversia Mental Health
Bill, en Inglaterra. En éstas, y dependiendo de la Sección del Acta que se desee
utilizar (para detener al paciente durante 28 días para una valoración o durante 6
meses para un tratamiento, etc.) requerirá la concordancia de criterio de un médico de
familia que conozca al paciente, un psiquiatra y un asistente social con formación
específica en salud mental serán necesarios para admitir al paciente.
¿Cuánto tiempo dura la hospitalización involuntaria?
El Código Civil español, para los casos de internamiento involuntario por razón de
trastorno psíquico, dispone que, el juez, de oficio, recabará información sobre la
necesidad de proseguir el internamiento, cuando lo crea pertinente y en todo caso
cada seis meses, y acordará lo procedente sobre la continuación o no del
internamiento.
No se establecen plazos de duración, por lo que entendemos que, siempre que se
realicen estos controles, la duración de esta hospitalización será la necesaria para la
curación o estabilización del enfermo pudiéndose alargar todo lo necesario.
Obviamente en los casos que se haya establecido el internamiento como medida
privativa de libertad será la propia resolución judicial la que establezca y señale las
condiciones y el tiempo de la misma.
¿Cuáles son los derechos del paciente que ha sido hospitalizado
en contra de su voluntad?
Tienen derecho a que se les informe de la causa de su hospitalización, del objetivo
que persigue, que tengan representación legal, el poder impugnar la decisión de haber
sido hospitalizado, y el poder cambiar su estado al de paciente voluntario.
También, por supuesto, tendrán los derechos civiles adicionales, independientemente
de su estatus legal, que incluirán un trato humano en el ambiente menos restrictivo
posible, una comunicación abierta y libre con el mundo exterior a través del teléfono o
del correo, visitas, y ser informado de todos estos derechos. Algunos de estos
derechos pueden ser restringidos durante periodos del tratamiento si el equipo de
salud mental lo considera oportuno o en los casos en que estas hospitalizaciones
involuntarias son impuestas como medidas privativas de libertad previstas en el
Código Penal.
¿Cuál es la responsabilidad del Psiquiatra?
El Psiquiatra llamado a tomar la decisión de hospitalizar o no a un niño o adolescente
debe mantener su independencia de las presiones de la familia para hospitalizar a
niños que no son queridos o que se comporten de manera abominable con sus
padres.
El Psiquiatra debería considerar los peligros inherentes a una hospitalización forzada
tomando una visión a largo plazo al considerar los problemas del niño o del joven.
Además de preguntarse si el niño de beneficiaria de la admisión, el psiquiatra se
debería preguntar si este periodo de institucionalización afectará negativamente al
niño en años venideros. Se debe preguntar también qué tipo de atención recibirá el
niño, y si la familia o los servicios sociales aprovecharan esta situación para abdicar
su responsabilidad por el niño. Otro aspecto a considerar será el valorar las
consecuencias para el niño si una admisión terapéutica o de valoración
presumiblemente corta se alarga.
La decisión de los padres de hospitalizar a sus hijos puede guardar muy poca relación
con la gravedad del trastorno mental o con el enfoque terapéutico adecuado. Puede
ser que los padres simplemente no quieran o no sean capaces de continuar viviendo
con un niño o joven difícil. Esta falta de predisposición de los padres a vivir con un
niño difícil puede resultar en una admisión psiquiátrica porque los padres son conocen
otra alternativa, sea porque no han dedicado el tiempo suficiente a explorar los
servicios adecuados o por su falta de habilidad para acceder a los servicios
disponibles, o por una combinación de ambos.
Los padres que han facilitado la admisión del su hijo o hija puede que boicoteen el
tratamiento de su hijo no cooperando, por ejemplo, en la terapia familiar requerida.
Será la función del Psiquiatra el identificar esta situación y ponerle remedio. Al igual
que será la función del Psiquiatra el valorar el coste del estigma de haber sido
hospitalizado en contar de su voluntad por una patología psiquiátrica.
A continuación se citan cinco razones, a modo de ejemplo, por las cuales no sería
apropiada una admisión hospitalaria:
1. Que los padres simplemente no quieran o no sean capaces de continuar
viviendo con un niño o joven difícil.
2. Conflictos de interés entre los padres y el hijo.
3. Ignorancia de los padres de otras alternativas menos restrictivas.
4. Valoración inapropiada del caso.
5. Diagnóstico equivocado.
¿Qué criterio justifica la hospitalización?
El criterio que justifica la hospitalización incluye:
(a) Síntomas graves que incluirían una afectación de la
habilidad de valorar la realidad, un comportamiento extraño
o peligroso, o síntomas psicóticos o de patología cerebral
orgánica.
(b) Peligro agudo, serio y inminente a la propiedad de la
persona o de otros que es atribuible a un trastorno
psiquiátrico primario; y
(c) Un funcionamiento social, familiar, educativo, laboral, o del
desarrollo gravemente afectado.
¿Pueden los pacientes admitidos en contra de su voluntad
negarse a tomar medicación?
Generalmente, sí. La mayoría de los países consideran a los pacientes que sufren un
trastorno mental hospitalizados de manera involuntaria competentes para tomar
decisiones personales, incluyendo el tomar (o no tomar) medicación psicotrópica, a no
ser que se les haya considerado incompetentes por el sistema legal establecido en
ese país.
A pesar de que la negativa del paciente a tomar medicación puede que sea
consecuencia del sistema de creencias delirantes o de la falta de capacidad de
considerar que sufren de una enfermedad psiquiátrica, sus razones puede que estén
basadas en la realidad y sean congruentes. Es esencial que el clínico explique los
tratamientos farmacológicos recomendados, incluyendo los potenciales beneficios y
los efectos secundarios o adversos, y que se explore de manera especifica las
razones que hay detrás de la negativa de la negativa del paciente. Con negociación y
compromisos, por ejemplo, utilizando una medicación alternativa de la misma clase, o
iniciando la medicación a una dosis mucho menor puede ayudar a iniciar el
tratamiento con el consentimiento del paciente.
¿Cuál es la diferencia entre una medicación involuntaria y una de
emergencia?
Una medicación de emergencia es aquella recomendada por el psiquiatra para el
tratamiento de un paciente que es considerado peligroso de manera inminente para sí
mismo o hacia los demás, de manera física o psicológica, y que se niega a tomar la
medicación. Un ejemplo podría ser el paciente delirante o en estado de manía que se
está deshidratando. La medicación de emergencia debe actuar de manera aguda (por
ejemplo, neurolépticos y benzodiazepinas, en lugar de antidepresivos y
estabilizadores del estado de ánimo) y debe tener el objetivo de tratar los graves
síntomas con los que el paciente se presenta. La necesidad de medicación de
emergencia debe ser revisada con frecuencia, como mínimo una vez al día. Con
frecuencia será conveniente obtener una segunda opinión de otro psiquiatra. De
manera general, las medicaciones de emergencia solamente se administraran durante
unos días.
Las medicaciones involuntarias (o administradas en contra de la voluntad del paciente)
serán autorizadas por el juez en situaciones fuera de una crisis aguda. El psiquiatra
generalmente solicita la administración de la medicación con información sobre el
estado clínico del paciente. El juez dará permiso para la administración durante un
periodo de tiempo concreto.
¿Cuáles son las indicaciones para recluir a un paciente?
Las indicaciones más comunes son (1) prevención de que la persona se haga daño a
ella misma o a otra persona cuando otras técnicas o intervenciones han fracasado o
no son apropiadas en el caso concreto; (2) prevención de un daño físico concreto a la
unidad hospitalaria o para evitar una disrupción de la sala. Otras razones menos
frecuentes incluirían su utilización como parte de un programa conductual específico,
o cuando el mismo paciente lo pide (y el equipo lo considera oportuno y en el interés
del paciente)
¿Quién puede autorizar la admisión de niños?
En general, los niños son considerados legalmente incompetentes. Esto incluye
incompetencia para tomar una decisión sobre hospitalización psiquiátrica.
La dificultad radica en determinar si un menor tiene un nivel cognitivo que lo cualifique
como competente para tomar esa decisión por si mismo.
Tratándose de niños afectos de un trastorno psíquico entendemos que rige lo mismo
que para las demás situaciones será la autoridad judicial la que autorice o deniegue el
mismo.
Por otro lado, la legislación sanitaria establece el derecho de los menores a ser
informados de su salud, de los tratamientos a que se someten, etc. En concreto, que
los menores de más de 16 años, los emancipados y los que, a juicio del médico sean
competentes intelectual y emocionalmente para comprender el alcance de
determinada actuación médica, deben prestar personalmente su consentimiento a los
actos médicos que les realicen. Y en caso de que, a juicio del médico responsable, el
menor no tenga la suficiente madurez emocional ni intelectual para comprender el
alcance de la intervención médica, el consentimiento lo darán sus padres o tutores.
También deberá escucharse la opinión del menor que haya cumplido los 12 años,
aunque ésta no se considere vinculante ni decisiva. En todo caso, ante situaciones de
conflicto que se puedan plantear el médico deberá optar siempre por la opción que
sea más respetuosa para los intereses del menor desde el punto de vista de
protección de su salud y, especialmente, de su vida (en este último caso se ampararía
en el estado de necesidad).
La legislación sanitaria establece el consentimiento informado como requisito de todas
las intervenciones médicas, lo cual exige que la persona afectada haya estado
previamente informada sobre la finalidad y naturaleza del acto médico y de los riesgos
y consecuencias que puedan derivar de los mismos. El consentimiento habrá de ser
escrito en los casos que comporten riesgos e inconvenientes notorios y previsibles. El
consentimiento puede revocarse en cualquier momento.
Sin embargo, hay excepciones a la exigencia de consentimiento: las asistencias
urgentes de autorización imposible (situaciones de riesgo inmediato y grave para la
integridad física o psíquica en que no sea posible obtener autorización del enfermo ni
de familiares ni responsables legales, será a criterio del personal médico la realización
de las intervenciones indispensables) y las actuaciones motivadas por razones de
seguridad pública (si lo exigen razones sanitarias podrán realizarse las intervenciones
indispensables según la legislación aplicable).
El consentimiento se otorgará por sustitución en determinados casos: enfermos que
por sus condiciones físicas o psíquicas no puedan tomar decisiones (lo otorgaran los
familiares o personas legalmente responsables, con preferencia las personas que
hayan estado designadas por el paciente), menores (dependerá de su madurez
intelectual y emocional, según hemos visto más arriba), incapaces (el tutor necesitará
autorización judicial para tratamientos que pongan en peligro su vida o integridad
física o psíquica, salvo urgencia), trastornos psíquicos (por los familiares o
responsables, y requerirá también autorización judicial si suponen un riesgo para la
vida).
En todo caso el enfermo deberá intervenir, en la medida que le sea posible, en la toma
de decisiones; y estas se tomarán con respeto a su dignidad personal.
Sin embargo, debemos tener siempre en cuenta que si la hospitalización es
involuntaria o forzosa será necesaria la autorización judicial.
¿Pueden los padres de un niño autorizar la administración de
medicación en contra de la voluntad del niño?
Como ya se ha visto el menor que tenga la suficiente madurez intelectual y emocional
para entender y comprender el alcance de un tratamiento médico, deberá dar su
consentimiento a los actos que le realicen; por consiguiente entendemos que deberá
dar también su consentimiento para la administración de un medicamento, lo que nos
lleva a la conclusión de que será decisión del menor el tomar o no una medicación.
El problema se planteará cuando el menor se niegue a tomarla y los padres no
acepten esta decisión, en este supuesto entendemos que podrían los padres acudir al
auxilio judicial para autorizar la administración de una medicación para sus hijos. El
problema no es baladí, puesto que cómo podrá administrarse una medicación a una
persona, en plenas facultades mentales, que se opone a la misma; no se puede
utilizar la fuerza física para dársela puesto que ello podría dar lugar a ilícitos contra la
integridad física. Esto supone entrar en un amplio debate que sería objeto de otro
estudio.
En todo caso el facultativo, ante conflictos o contraposición de intereses, deberá optar
por la solución más respetuosa para los intereses del menor desde el punto de vista
de la protección de su salud y, especialmente de su vida (en este caso actuaría
amparado por un estado de necesidad). Y en casos extremos, solicitar autorización
judicial.
Consentimiento Informado
Es la respuesta por un paciente, capaz y atento, de aceptación de las actuaciones
terapéuticas propuestas tras la explicación comprensible de la naturaleza de su
enfermedad y del balance entre los efectos de ésta y los riesgos/beneficios derivados
del tratamiento, así como de otras alternativas terapéuticas y de la evolución más
probable en caso de no ser tratado.
El contenido de la información, según Sainz y Quintana (1994), comprende:
1. Amplitud suficiente para asegurarse de se ha comprendido la naturaleza, las
consecuencias y los riesgos substanciales de la intervención.
2. Habilidad y juicio profesional para comprender qué riesgos deben ser
advertidos y cómo, según las peculiaridades del paciente.
3. Respeto a las decisiones, tácitas o explícitas, de no ser informados. En
estos casos debe informarse a la familia sin menoscabo de la relación
médico-paciente.
En los casos de menores la Ley General de Sanidad establece que el consentimiento
informado deberán otorgarlo los padres o tutores. Pero el Código Civil (arts. 154.3 y
162.1) exceptúa a los padres o tutores de la representación legal de los hijos para
aquellos actos relativos a los derechos de la persona y otros que el hijo, de acuerdo
con las leyes y con sus condiciones de madurez, pueda realizar por sí mismo. A este
respecto, Sánchez Caro y Sánchez Caro (1998, pg. 352) destacan que la
determinación de las condiciones de madurez bastantes o del suficiente juicio del
menor no pueden ponderarse más que en relación con las circunstancias concretas y
con la importancia de la decisión que se exige.
En algunos países de la Unión Europea se reconoce una edad, entre 15 y 16 años,
para aceptar el consentimiento informado del menor sin necesidad del de los padres;
aunque con limitaciones según las intervenciones médicas a realizar. La Ley del
Menor (1996) no establece una edad en que se reconozca este derecho antes de los
18 años, haciendo referencias generales a la Constitución y a los derechos
fundamentales de la persona.
El Convenio de Oviedo (1997) aborda la cuestión en el art. 6 distinguiendo:
1.
Como regla general, sólo podrá efectuarse una intervención a una persona
que no tenga capacidad para expresar su consentimiento, cuando redunde
en su beneficio directo.
2.
Cuando, según la ley, un menor no tenga capacidad para expresar su
consentimiento para una intervención, ésta sólo podrá efectuarse con
autorización de su representante, de una autoridad o de una persona o
institución designada por la Ley. La opinión del menor será tomada en
consideración como un factor que será tanto más determinante en función
de su edad y de su grado de madurez.
El reconocimiento de los derechos del menor (privacidad, confidencialidad, solicitar
asesoramiento y consentir tratamiento) ha de equilibrase con su condición legal que
exige permiso de los padres o tutores, y en muchas ocasiones la colaboración de
éstos en el tratamiento. Tal equilibrio resulta especialmente complejo cuando se
analiza caso por caso; y sobre todo en los adolescentes a medida van adquiriendo
mayor grado de capacidad. Frente a la exigencia legal de informar a sus mayores y
que éstos consientan o no, puede presentarse el imperativo ético de tratar a un
adolescente que el clínico considera capaz y no quiere que sus padres sean
informados, o de respetar su derecho a no recibir tratamiento aunque los padres lo
consientan.
Las consideraciones sobre la necesidad de apoyar los derechos del menor quedan
bien resumidas por Croxton et al (1988):
1. En la sociedad actual la función protectora de la familia está fallando para muchos
adolescentes.
2. Algunos padres no quieren reconocer que los problemas psíquicos de sus hijos son
importantes, y que tienen consecuencias relevantes.
3. Algunos padres tienen conflictos tan severos entre ellos y con sus hijos, que el
conocimiento de la relación terapéutica solo serviría para exacerbar las diferencias y
para comprometer física o psicológicamente al hijo.
4. Los padres pueden rechazar el consentimiento para tratar a sus hijos debido a sus
propios temores o prejuicios.
Una cuestión discutida, y especialmente relevante para la psiquiatría de la infancia y la
adolescencia, es si las psicoterapias requieren el consentimiento informado. Dado que
se trata de una elección terapéutica entre otras alternativas, incluso entre diversas
psicoterapias, y que puede decidirse si se asocia o no a otras intervenciones, parece
evidente el deber de ser informar y solicitar consentimiento. Además, existen riesgos
durante su aplicación, y las consecuencias de la psicoterapia repercuten sobre la
estabilidad de la persona y la de la familia. El Convenio de Oviedo (1997) en su art. 5
requiere el consentimiento informado para todos los actos médicos, “especialmente
las intervenciones practicadas con fines preventivos, diagnósticos, terapéuticos,
rehabilitadores o de investigación”; por lo tanto las incluye implícitamente.
Una propuesta de modelo para el consentimiento informado en psicoterapias de larga
duración (Wenning 1993) parece también aplicable a formas menos prolongadas. La
información recomendada abarca:
1. Diagnóstico utilizado y recomendación para el tratamiento. 2. Riesgos y beneficios
potenciales del mismo. 3. Alternativas terapéuticas. 4. Necesidad de la psicoterapia. 5.
Disponibilidad económica. 6. Métodos y plazos de evaluación de la respuesta al
tratamiento.
Testimonio como psiquiatra en condición de perito. El
Informe Pericial
Informe Pericial Psiquiátrico: Dictamen, punto de vista o juicio aportado, por una
persona experta desde la perspectiva psiquiátrica, sobre unos hechos en los que no
está previamente implicada y que forman parte de un proceso judicial, a fin de
proporcionar al tribunal mayor grado de comprensión y mejor capacidad de valoración
sobre tales hechos.
El contenido ha de ser descriptivo de la cuestión solicitada, comprensivo sobre su
explicación desde la ciencia psiquiátrica, valorativo de lo descrito y deducido, para que
basado en criterios científicos aporte unas conclusiones psiquiátricas respecto a los
hechos y las consecuencias de tal cuestión; todo ello expresado mediante un lenguaje
preciso y que sea comprensible por un tribunal lego en psiquiatría.
Una estructura habitual de los informes periciales psiquiátricos en la infancia y la
adolescencia podría ser la siguiente:
1. Introducción: Solicitantes y motivo del informe. Cuestiones a responder con
el estudio.
2. Características del estudio y Fuentes de Información.
3. Antecedentes Personales.
4. Antecedentes familiares.
5. Entrevista y Evaluación del estado mental.
6. Exploraciones complementarias: Descripción e interpretación de resultados.
7. Entrevistas con los padres y/o tutores.
8. Diagnóstico.
9. Conclusiones.
10. Recomendaciones para el mayor bien del menor.
En el estudio se irán señalando las circunstancias que han contribuido a la aparición y
el desarrollo del proceso psicopatológico que pudiera existir, o que suponen un riesgo
para el desarrollo del menor; así como las consecuencias apreciadas en éste.
En el ámbito familiar es necesario conocer la organización personal, biográfica y
actual, de los padres y otros miembros significativos del grupo nuclear.
Los informes periciales respecto a menores afectados por las confrontaciones entre
los padres separados que disputan su custodia, han de ajustarse básicamente a los
criterios clínicos y éticos que responden al mayor bien del menor; porque su objetivo
es proporcionar la información y las conclusiones expertas que faciliten a los
intérpretes de las leyes unos cauces de actuación orientados al beneficio del menor,
sin partidismo en la confrontación parental. En este sentido, existen unos criterios que
contribuyen a organizar la exploración y la elaboración del informe; éstos son:
El estado mental de los padres, sus antecedentes y su organización laboral y
residencial.
-
Sus relaciones afectivas y emocionales; con los hijos y en otros ámbitos.
-
El grado de capacidad y dedicación apreciado en los padres para el proceso
de crianza y cuidado de los hijos.
-
Los estilos de autoridad de cada padre y su mayor o menor adecuación a
las características de los hijos.
-
Las preferencias de los hijos respecto a las posibilidades de convivencia
con cada padre; teniendo en cuenta las edades y el grado de madurez y
grado de sugestibilidad de cada menor.
La exploración y los informes periciales de menores que pueden haber sido víctimas
de maltrato y/o abuso sexual son muy complejos. Las entrevistas con los niños y con
los padres requieren conocimientos, experiencias y habilidades que minimicen los
efectos de la tendencia a depositar en el explorador los sentimientos de hostilidad, y
las actitudes negativistas producto de encontrarse cuestionados y en riesgos de
separación familiar o juicio.
Con el menor es necesario adaptarse a su nivel de desarrollo ( biológico y mental); así
como a la actitud temerosa, ambivalente, y por tanto precavida, reticente o
abiertamente hostil, que suele adoptar debido a las experiencias previas sufridas y a
las consecuencias “catastróficas” que intuye (influencias y amenazas de la familia
extensa, rechazo, repercusiones sobre la familia nuclear, desconfianza del adulto). La
actitud de cada menor ante uno u otro sexo puede indicar la conveniencia de elegir
entrevistadores masculinos o femeninos. Diversos autores ofrecen directrices para la
exploración de estos casos (Besharov 1994).
En el informe, además de las consideraciones generales antes señaladas es
conveniente que puedan ofrecerse otras conclusiones sobre el grado de fiabilidad de
la información, basados en el análisis de los relatos y en las apreciaciones de
características personales como memoria, capacidad de separar fantasía y realidad,
sugestibilidad. En este sentido, de Paul y Arruabarrena (2002) sintetizan sus criterios y
los de otros expertos para establecer el grado de veracidad y credibilidad de lo
declarado por un menor.
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