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Forma: 14-52 MINISTERIO DEL TRABAJO INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES DIRECCION GENERAL DE AFILIACION Y PRESTACIONES EN DINERO COMPROBANTE DE CONSIGNACION DE DATOS D AT O S D E L P A T R O N O NUMERO PATRONAL NOMBRE DEL PATRONO O RAZON SOCIAL DIRECCION D AT O S D E L AS E G U R A D O APELLIDOS NOMBRES NUMERO DE ASEGURADO DIRECCION SALARIO Semanal FECHA DE INGRESO Mensual Día Mes Año CONDICION DEL TRABAJADOR Activo Retirado FECHA DE RETIRO Día Mes Año OBSERVACIONES: DECLARO BAJO FE DE JURAMENTO, QUE LOS DATOS SUMINISTRADOS EN EL PRESENTE FORMULARIO, SON RIGUROSAMENTE CIERTOS Día LUGAR Mes FECHA Año FIRMA Y SELLO DEL PATRONO NOTA: EL PRESENTE FORMULARIO, DEBE SER LLENADO UNICAMENTE POR EL PATRONO O REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA Y ENTREGADO AL ASEGURADO PARA QUE LO CONSIGNE EN LA SECCION DE PRESTACIONES DEL CENTRO ASISTENCIAL CORRESPONDIENTE, EN EL MOMENTO DE EFECTUAR SU PRIMER COBRO. F:14-52
