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Dirección de Salud y Acción Social de la Armada Departamento Comunicación con el Afiliado y Afiliaciones División Afiliaciones DECLARACIÓN JURADA PEDIDO DE DESAFILIACIÓN, CUANDO NO SE EFECTÚA LA DEVOLUCIÓN DE LA CREDENCIAL QUE ESTABLECE EL ARTÍCULO 5.1.1.3 Párrafo 6 del REGIMEN DE AFILIACIONES DE LAS OBRAS SOCIALES DE LAS FUERZAS ARMADAS, que actualmente se encuentran en vigor. APELLIDO Y NOMBRE DEL TITULAR: ............................................................................... DOCUMENTO DE IDENTIDAD: ........................................................................................... DOMICILIO: ........................................................................................................................... NÚMERO DE AFILIADO: ....................................................….............................................. APELLIDO Y NOMBRE DEL FAMILIAR Y/O TITULAR QUE DESAFILIO:…...................... ................................................................................................................................................ Asumo las consecuencias jurídicas y pecuniarias que puedan derivarse de la desafiliación que por medio de la presente solicito, sea o no derivada del uso indebido de la credencial perteneciente a esta solicitud de desafiliación. En consecuencia, me comprometo a hacerme cargo de cualquier gasto originado a partir de la fecha de baja, como consecuencia del uso de la credencial de afiliado correspondiente a la persona que desafilio, asimismo autorizo expresamente que me sea descontado directamente de mis haberes los importes derivados de dicho uso. LUGAR Y FECHA: ................................................................................................................ ......................................................... FIRMA ......................................………... ACLARACIÓN
