Download formulario 14-624

OBRA SOCIAL DE LA PROVINCIA DE ENTRE RIOS
IOSPER
Alta Titular
Alta Adherente
Modific. Titular
Modific. Adherente
Bajar Titular
Bajar Adherente
Andres Pazos 243 -Tel: (0343) 4204520 / 4204524
DECLARACION JURADA DE INSCRIPCION DE AFILIADOS OBLIGATORIOS
DATOS DEL TITULAR
Apellido:
....................................................................
Nombre:
..........................................................
D.N.I. /L.E. / L.C.:..............................................................
F.Nacimiento: ...../...../......
Domicilio:
....................................................................
Nro.: ........... Piso: ........... Dpto.: ............................
Barrio:
....................................................................
Manzana:
C.P.:
...................
Teléfono:
Cod. Localidad:.................
(........) ...................................
Celular:
TIPOS DE AFILIADOS
Adm. Central
Derivados
Pasivos
Adm. Especial
Municipales
Otros
Sexo: F....... M.......
........................................................
Localidad:........................
Provincia:........................
(........) ...........................
e-mail:.............................
SITUACION DE REVISTA
Planta Permanente
Jubilado
Contratado
Pensionado
Interinos
Pen. Automáticas
Suplentes
Cargo Político
Ad-Honorem
Otros
DATOS ADHERENTES (*)
DOC. NRO.
APELLIDOS Y NOMBRES
F
SEXO
M
DIA
F. NACIMIENTO
MES
AÑO
PARENTESCO
(*) Para los Adherentes Hijos hasta los 22 años
DECLARACION JURADA HIJOS ESTUDIANTES A/C HASTA 26 AÑOS (UNIV. / TERCIARIOS)
El suscripto declara bajo juramento que tiene a su exclusivo cargo a:
AELLIDOS Y NOMBRES
DOC. NRO.
*ESTUDIOS (NIVEL)
D
F. NAC.
M
A
(*) Acompañado de los respectivos certificados oficiales de estudio, que deberá actualizar anualmente en el mes de mayo.
Lugar: ..............................
Fecha: ........ De .......... De 20........
................................
Firma del Titular
...............................
Firma Autorizada
Form. 14-624/1
INSTRUCTIVO
Titulares
• Fotocopia último recibo de Haberes.
• Llenado de Formulario Nro.
a) Adherente esposa/o – cocubina/o
• Fotocopia de Acta de Matrimonio, constancia de convivencia
extendida por el Juez de Paz con un mínimo de 3 años o la partida de
nacimiento de un hijo en común.
• Fotocopia del Documento de Identidad
• Fotocopia último recibo de Haberes del titular
• Certificación de la A.N.S.E.S.
b) Hijos hasta los 22 años
• Fotocopia partida de nacimiento
• Fotocopia último recibo de haberes del titular
Hijos estudiantes
Los adherentes hijos Mayores de 22 años y hasta los 25 inclusive que cursen estudios
terciarios o universitarios oficialmente reconocidos deberán adjuntar constancia de Alumno
Regular por cada inicio de año lectivo.
Hijos en trámite de adopción
Sentencia Judicial pertinente donde se exprese la situación del menor frente al titular.
Hijos Discapacitados
Deberá presentar Certificado Nacional de discapacidad (oficial).
Derivados de otras Obras Sociales Provinciales
• Fotocopia Documento de Identidad
• Carta de Derivación en Extraña jurisdicción de la Obra Social de origen.