Download Lecciones de Música: ¿Qué pueden enseñar los músicos a los

Lecciones de Música: ¿Qué pueden enseñar los músicos a los médicos
(y otros profesionales de la Salud)?
Frank Davidoff, MD
La medicina es una profesión aprendida, pero la práctica clínica es ante todo una
cuestión de interpretación, en el mejor y más profundo sentido de la palabra. Porque la
música es, en su esencia, un destilado puro de interpretación en tiempo real, los
músicos se encuentran en una excelente posición para enseñarnos las mejores maneras
de ser y seguir siendo intérpretes expertos en el cuidado de la salud y formas para que
nuestros maestros y mentores que nos ayudan a hacerlo. Diez características de la
profesionalización de los músicos nos ofrecen lecciones acerca de cómo la práctica
clínica de la medicina podría aprenderse, enseñarse y practicarse de un modo más
eficaz.
Ann Intern Med 2011;154:426-429.
La música tiene mucho que ofrecer a la medicina. Escuchar música nos puede poner
claramente en contacto con nuestros propios sentimientos; escuchar la Rapsodia para
contralto de Brahms puso el autor William Styron del borde del suicidio (1). Pero si nos
puede sensibilizar a lo que otras personas están sintiendo y hacernos más empáticos o
compasivos como cuidadores sigue siendo una pregunta sin respuesta. Después de todo,
Adolf Hitler fue un apasionado amante de la ópera, pero escuchar ópera (o, al menos,
los libretos de Wagner) parece que sólo alimentó su fantasía destructiva. Es un riesgo
conocido generalizar a partir de ejemplos extremos, pero estas reflexiones sugieren que
podría ser fructífero explorar otros enfoques más pragmáticos de lo que la música, y, en
particular, los músicos tienen que enseñarnos.
EXPOSICIÓN
La comprensión del modo en que se forman profesionales de la música puede ayudarnos
a pensar más claramente acerca de mejores caminos para que médicos, así como a
muchos otros profesionales de la salud, se conviertan y se mantengan en expertos
profesionales -entrevistadores, diagnosticadores, técnicos, terapeutas, administradores o
innovadores- y formas de que nuestros maestros y mentores nos ayuden a lograr altos
niveles de rendimiento. El examen de la estructura de la música y de la carrera musical
también puede revelar importantes ideas dentro de la estructura de la práctica clínica.
DESARROLLO
Al menos 10 aspectos de la profesionalización de la música ofrecen lecciones sobre
cómo la práctica asistencial podría ser aprendida, enseñada y practicada con mayor
eficacia.
Rendimiento
Aunque los músicos deben dominar al menos algunos de los aspectos cognitivos de la
música (historia, teoría, armonía y elementos de estilo), en el fondo toda la música es un
destilado puro de interpretación en tiempo real. La palabra interpretación implica a
veces que lo que se está viendo u oyendo no es de alguna manera creíble, que no es
"real", pero las grandes interpretaciones en música están por encima de todo lo
auténtico. Picasso probablemente capturó mejor esta aparente paradoja en su comentario
de que "El arte es la mentira que dice la verdad ".
Moraleja: Aunque la medicina es indiscutiblemente una profesión aprendida, la práctica
clínica es ante todo una cuestión de interpretación, en el mejor y más profundo sentido
de la palabra. Sin embargo, el aspecto de interpretación de la medicina ha quedado
ensombrecido en los últimos 150 años por la presión irresistible para dominar un
enorme, complejo y siempre cambiante conocimiento científico (2, 3). El
reconocimiento del enfoque puntual de la música en la interpretación podría ayudar a
recuperar un equilibrio más adecuado en la medicina entre el conocimiento y la
interpretación (entre saber y saber hacer).
Entrenamiento
Los músicos aprenden a tocar música tocándola, mediante el movimiento repetido a
través de los ciclos de aprendizaje experiencial. Pero el aprendizaje experiencial sólo
tiene éxito cuando se incluye en todas las partes del ciclo: la experiencia en vivo, sobre
el terreno(real o simulada), observación reflexiva (¿qué ocurrió? ¿que salió bien?¿ que
podría haber ido mejor?), conceptualización abstracta (la búsqueda de explicaciones de
por qué sucedieron las cosas como lo hicieron y la propuesta de ideas sobre cómo
hacerlo de otra manera), y más experiencia activa (4). La interpretación sin fin y sin
retroalimentación deriva en el estancamiento, mientras que la reflexión y la
conceptualización sin fin sin interpretación se pasea en la pedantería (5).
Moraleja: Los grandes maestros de la música son entrenadores, no profesores. Miran,
escuchan y proporcionan la retroalimentación que cierra el ciclo de aprendizaje
experiencial; que ayuda a los aprendices a adquirir las competencias profesionales
avanzadas de “reflexión en la acción” y “reflexión sobre la acción” que necesitan para
convertirse en artistas expertos (6). No es coincidencia que Donald Schön observara
sesiones de enseñanza en la medicina y música en sus estudios de campo, ahora
clásicos, de cómo los profesionales de las disciplinas aplicadas adquieren su experiencia
(6). Aunque la transferencia de conocimiento será siempre un elemento básico de la
educación médica, conferencias, lecturas y discusiones son elementos de capacitación
de aprendizaje experiencial- medios, más que fines-, el entrenamiento al más alto nivel
es el método apropiado para la enseñanza clínica. Por desgracia, el dominio del
entrenamiento en la medicina aún no se enseña , e recompensa o se estudia en serio(7).
Y debería serlo.
Estrellato
Los intérpretes musicales excepcionales, las estrellas y superestrellas, ofrecen a los
músicos en ciernes objetivos, modelos e inspiración, pero incluso los más grandes
orquestas y bandas están compuestas por artistas “de tropa”, no por las estrellas y
superestrellas. Por otra parte, los grandes intérpretes musicales rara vez son grandes
maestros y los grandes maestros de la música rara vez son grandes artistas (8).
Interpretación y entrenamiento requieren personalidades, metas, habilidades y
experiencias muy diferentes.
Moraleja: pocos profesionales de la salud se convierten en expertos internacionales, lo
que da igual, porque ni la prestación de asistencia sanitaria ni la educación médica
podrían funcionar si dependieran principalmente de las superestrellas. El pequeño
número de médicos expertos que se convierten en maestros excepcionales
aparentemente lo hacen aprendiendo a alejarse parcialmente de su rol de ejecución,
incluso mientras se está realizando, lo que les permite ayudar a sus estudiantes a ir y
venir entre los papeles de actor y observador (9). No sabemos cómo los profesores
adquieren esa capacidad multitarea particular. Necesitamos averiguarlo.
Talento
Aunque muchos músicos profesionales tienen una entonación perfecta (la capacidad de
saber el tono exacto de una nota cuando lo escuchan), no es algo esencial, y muchos
músicos maravillosos carecen de ello (10). Y aunque el don biológicos tiene un papel
indudable, cada vez está más claro que el factor más importante para convertirse en un
músico consumado son la formación, la práctica y la experiencia, en lugar de una
cualidad de “talento” vagamente definida.
Moraleja: Así como sería muy poco aconsejable recomendar a una persona “sin oído”
que elija una carrera en la música, una persona que se desmaya a la vista de la sangre o
se siente incómodo al hablar con la gente probablemente deba mantenerse al margen de
la carrera de medicina. Pero es igualmente razonable esperar que casi cualquier persona
con ciertas habilidades básicas (por ejemplo, una personalidad estable, viva curiosidad,
buenas habilidades de resolución de problemas, una moderada ética hipertrofiada de
trabajo, y una profunda satisfacción en aliviar la angustia de otras personas) puede
convertirse en un médico excelente sin necesitar el equivalente médico de la perfecta
entonación u otros dones similares.
Tiempo
El logro de un alto nivel de desempeño en cualquier estilo o tradición musical requiere
tiempo, un montón de tiempo (y músicos clásicos pueden necesitar incluso más tiempo
que los otros). El tiempo transcurrido no es la cuestión; en la música, como en todas las
profesiones, el fundamento real es la implicación extensa y centrada en todos los
aspectos de la disciplina y las horas de práctica (11).
Moraleja: La facultad de medicina y la residencia juntos ya suponen al menos los
aproximadamente 7 a 10 años de implicación enfocada y de 10 000 horas de práctica
necesarios para ir más allá de la racionalidad deliberativa al nivel de la verdadera
maestría profesional(11, 12); los cirujanos pueden necesitar sustancialmente
más tiempo para dominar tanto los aspectos cognitivos como los técnicos de su
especialidad (13). Debido a que la formación médica actual está plagada de
ineficiencias y se ha convertido en algo intolerablemente caro, los educadores médicos
están explorando sistemas acelerados para "la formación de la competencia" (7).
Aunque tales programas parecen racionales y prometedores, necesitan ser abordados
con cautela, no sea que acabemos creando cohortes de prodigios y no decisores sabios y
sanadores maduros. Crecer lleva tiempo.
Arte
Una actuación musical puede ser técnicamente brillante pero fría y mecánica, por otro
lado puede ser artísticamente exquisita pero técnicamente descuidada y fuera de control. Una actuación magistral requiere músicos que logren niveles prodigiosas de
habilidad técnica, mientras que al mismo tiempo van más allá de la técnica en el
dominio de la verdadera musicalidad- y encuentran una manera de entrar en los sonidos
que producen, de la mima forma en que Glenn Gould entró en Bach y Louis Armstrong
en Dixieland. Al legendario pianista Vladimir Horowitz se le atribuye haber dicho a una
mujer que le dijo que le encantaba ver sus manos mientras tocaba, "Gracias, señora,
pero ¿qué te hace pensar que toco con mis manos? " .
Moraleja: La medicina no es sólo la ciencia, sino una "actividad interpretativa
profesional internivel, que usa la ciencia la ciencia para el cuidado de una persona
enferma "(14), esto es, como suele decirse, la ciencia y el arte. Por desgracia, la lección
de la música es poco clara en este aspecto, porque sabemos que la técnica musical es
enseñable, pero no se comprenden las fuentes de musicalidad (15) más de lo que
entendemos las fuentes de las fortalezas personales, limitaciones o estilos de los
profesionales de la salud. La exploración de los aspectos no técnicos de desempeño
debe ser un esfuerzo de investigación serio en ambas disciplinas. (La neurociencia
incluso podría ayudar.)
Práctica
Los músicos saben que la habilidad de interpretar se degrada rápidamente con el tiempo,
por lo que pasan mucho más tiempo practicando y ensayando que actuando en público,
tanto durante el entrenamiento como durante toda su carrera. (Muchos músicos
profesionales continúan acudiendo a clases durante años). Un conocido dicho entre los
músicos, que se atribuye a varios gigantes de la música, dice : "Si no practico un día, lo
sé yo; si no practico durante dos días, los saben los críticos; si no practico durante una
semana, lo sabe todo el mundo”. La clave aquí es la naturaleza y la calidad del ejercicio,
no sólo las horas utilizadas, y su elemento esencial es la atención, estando realmente
presente durante la práctica, en lugar de repetir mecánicamente los movimientos. La
pieza más importante del consejo en la práctica es "escuchar" (hecho más fácil en estos
días por el fácil acceso a los equipos de grabación de alta calidad), pero "reduce la
velocidad" y " divídelo en partes " le siguen de cerca. En lo mejor, practicar incluye
aprender a practicar, involucra tanto el refuerzo de lo ya se conoce como empuja
hacia lo que todavía no se ha dominado.
Moraleja: Si la práctica dedicada es un elemento esencial en la enseñanza clínica, el
sistema actual de formación clínica parece quedarse corto, aunque el aumento del uso
de retroalimentación de audio y vídeo, juegos de rol, y simulaciones son pasos en la
dirección correcta (7). Un tiempo extenso en la práctica clínica del mundo real enseña
habilidades únicas e importantes. Por desgracia, no puede se proteger completamente
contra algunos empeoramientos de los resultados del paciente (16), en parte, tal vez,
porque el diagnóstico clínico tiende cada vez más a cerrarse prematuramente y puede
convertirse en menos flexible (17).
Tan atractivo como podría ser en principio, dedicar cantidades considerables de tiempo
lejos de la atención clínica real para ensayar como ser un mejor médico no es,
obviamente, realista.
Una forma potencialmente útil de dar salida a este dilema podría ser encontrar maneras
de hacer el trabajo clínico diario simultáneamente como práctica en los dos sentidos de
la palabra: proporcionando cuidado y perfeccionando las habilidades de la prestación de
cuidados(18). Ejercicios, tales como auto-revisiones periódicas (tal vez al azar) críticas
de consultas grabadas en vídeo o procedimientos operativos, podrían ser de ayuda aquí
(19).
Trabajo en equipo
A excepción de los teclistas y cantantes populares, los músicos actúan casi
exclusivamente en grupos: dúos, grupos de jazz, conjuntos de cámara, grupos de rock, u
orquestas. Y aunque gran parte de los músicos practican solo, ensayar y tocar en grupo
es una parte importante y esencial tanto de su capacitación formal como sus carreras de
intérpretes. Es el lugar donde aprenden a compartir el control, a escuchar a otros
músicos, y a enviar y recibir señales. La interpretación grupal se convierte, en efecto,
una parte de su ADN musical.
Moraleja: Aún más que la interpretación musical, la práctica clínica es de por sí una
actividad de equipo, pero los médicos,
en particular, siguen socializándose
principalmente como agentes autónomos: la práctica seria y formal grupos
interdisciplinarios es la excepción. Los colegas a menudo aprenden informalmente a
funcionar muy bien como equipos médicos, la parte más difícil está en reconciliar el
trabajo en equipo con la diversidad en edad, de experiencia, poder y el estatus de la
mayoría de los grupos de trabajo clínicos. Pero a menos que la formación y la práctica
de todos profesionales de la salud se adapte seriamente a estas realidades, la atención
médica seguirá estando atravesada por una cacofonía innecesariamente perjudicial (20).
Repertorio
Un elemento fundamental en toda la música es traer lo esperado junto con lo
inesperado, la fusión del estándar con lo que nunca se ha escuchado antes. Los
compositores crean temas clásicas y después los desarrollan y los transforman en
variaciones; las melodías son familiares en el jazz, pero las frases son siempre
diferentes, los músicos con estilos establecidos en una época se transforman con el
tiempo en otros nuevos, y no importa cuántas veces los músicos tocan una "obra",
necesitan hacerla fresca cada vez.
Moraleja: El desarrollo de un repertorio básico de las prácticas y procedimientos en la
medicina es tan importante como el logro total fluidez en las escalas y arpegios en la
música, pero la práctica clínica en su nivel más alto requiere apartarse de estos
repertorios en respuesta a pacientes particulares, en contextos particulares. Es de
destacar que las habilidades requeridas para hacer los necesarios ajustes y salidas en las
entrevistas médicas tienen mucho en común con las habilidades que los músicos de jazz
habilidades usan en su improvisación: crear un espacio comunicativo, el desarrollo de la
voz, y cultivar un conjunto (21).
Especialización
La especialización es el orden natural de los instrumentalistas: los oboes a menudo
aprenden a tocar el corno inglés, pero los violinistas rara vez se convierten, y
Cannonball Adderly tocaba solamente el saxo alto. Las razones de tan extrema
especialización no son muy conocidas, pero probablemente depende al
menos en parte, en la necesidad de que coincidan las exigencias técnicas de
un instrumento con los atributos físicos y psicológicos del intérprete (también los
estereotipos sociales y de género y las barreras; la mayoría de los flautistas y arpistas
siguen siendo mujeres, y la mayoría de los directores siguen siendo hombres). Además,
el logro de un alto dominio de un solo instrumento es suficiente desafío en cualquier
carrera musical.
Los compositores suelen aprender a tocar al menos un instrumento (Beethoven fue uno
de los grandes pianistas de su era), pero por lo general viven en un mundo diferente de
los músicos. Como los científicos básicos de la música, los compositores están
interesados principalmente en descubrir sus posibilidades desconocidas
, más que interpretar lo que ya ha sido descubierto. La economía probablemente
también da forma a las decisiones: La música es un negocio, así como un arte, y el
poder adquisitivo varía con instrumento del intérprete. Los únicos verdaderos
generalistas en la música pueden ser directores, que no sólo deben estar familiarizados
con lo que cada instrumento se puede hacer, sino también saber cada nota escrita en la
partitura para cada instrumento y luego hacer que todo funcione en conjunto.
Moraleja: El poderoso impulso a la especialización en música sugiere que la
especialización es una cualidad inherente de todas las artes de rendimiento muy
exigentes, una hipótesis apoyada por la aparición aparentemente interminable de
médicos en sub-especialidades y sub-sub-especialidades en la medida en que aparecen
nuevas tecnologías y desarrollos biológicos. Un entendimiento más profundo de lo que
determina la elección de especialidad médica podría ayudar a ajustar la mezcla de los
profesionales a las necesidades de la atención en el sistema, en particular debido a que
el sistema parece necesitar muchos más directores.
Examinar la estructura musical también revela algunos intrigantes paralelos con la
estructura de la práctica clínica. Tomar tempo, por ejemplo: apresurar una interpretación
musical arruina su efecto, del mismo modo que empujar a los pacientes a través del
sistema también demasiado rápido puede distorsionar su cuidado. Tome ritmo: hacer las
cosas en sincronía, alcanzar el flujo adecuado, es enormemente valioso, especialmente
en este tipo de situaciones clínicas de alto riesgo y con plazos limitados como
procedimientos quirúrgicos (22). Y tomad el contrapunto: cada línea estructurada de
pensamiento diagnóstico clínico se mueve hacia adelante en sincronía con y en
respuesta a las palabras que fluyen libremente del paciente. ¿Cómo podemos aprender a
escuchar ambos simultáneamente?
RECAPITULATION
La música, por supuesto, no es la medicina, por lo que es una comprensión de cómo se
crea la interpretación musical podría ayudarnos a sacudirnos de ideas fijas y
preconcebidas acerca de los objetivos y métodos de la medicina. ¿Cómo serían la
formación y la práctica de la medicina si tuviéramos que modularlo desde el mundo
actual hacia uno conformado por una interiorización de la profesionalización de los
músicos? En primer lugar, un entrenamiento sofisticado por profesionales-entrenadores
altamente capacitados sería la regla, no la excepción, en toda la enseñanza clínica. En
segundo lugar, todos los elementos del ciclo de aprendizaje experiencial se producirían
en el trabajo, por lo menos en algún nivel, todo el tiempo. En tercer lugar, el trabajo en
equipo sería un elemento principal, explícito y continuo de todos los planes de estudio y
las experiencias de entrenamiento. En cuarto lugar, las técnicas y los incentivos estarían
disponibles para la conversión de los episodios de la práctica clínica en experiencias de
aprendizaje definidas, al igual que más oportunidades para la práctica de las habilidades
clínicas fuera de línea. Por último, la agenda de investigación de salud incluiría una
exploración profunda ininterrumpida de cuestiones tales como la naturaleza y la
adquisición de habilidades de coaching, los impulsores de la elección de especialidad,
los factores que afectan el desarrollo del juicio clínico y la atención empática, y lo
esencial de la improvisación.
CODA
La presentación realizada no supone que todos seríamos clínicos más eficaces si
fuéramos también músicos (sin embargo sería interesante preguntar a los muchos
médicos y otros profesionales de la salud que también se llevan a cabo actuaciones
musicales a reflexionar sobre cómo la música ha marcado una diferencia en sus carreras
médicas). Al menos, sin embargo, aquellos de nosotros en el cuidado de la salud
podríamos querer mantener firmemente en la mente lo que todos los músicos y otros
artistas dan por sentado: Eres tan bueno como tu última actuación.
Referencias
1. Styron W. Darkness Visible: A Memoir of Madness. New York: Modern Library;
2007.
2. Carraccio C, Wolfsthal SD, Englander R, Ferentz K, Martin C. Shifting paradigms:
from Flexner to competencies. Acad Med. 2002;77:361-7. [PMID:
12010689]
3. Davidoff F. Focus on performance: the 21st-century revolution in medical education.
Mens Sana Monographs. 2008;6:29-40.
4. Kolb DA. Experiential Learning. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall; 1984.
5. Batalden P, Davidoff F. Teaching quality improvement: the devil is in the details
[Editorial]. JAMA. 2007;298:1059-61. [PMID: 17785654]
6. Scho¨n D. Educating the Reflective Practitioner. San Francisco: Jossey-Bass; 1987.
7. Cooke M, Irby DM, O’Brien BC. Educating Physicians. A Call for Reform of
Medical School and Residency. San Francisco: Jossey-Bass; 2010.
8. Sand BL. Teaching Genius: Dorothy Delay and the Making of a Musician.
Milwaukee, WI: Hal Leonard; 2000.
9. Davidoff F. The right hand of Claude. Reflections on becoming an expert. In: Who
Has Seen a Blood Sugar? Reflections on Medical Education. Philadelphia: American
Coll Physicians; 1996:128-33.
10. Sacks O. Papa blows his nose in G: absolute pitch. In: Musicophilia. Tales of Music
and the Brain. New York: Knopf; 2007:120-30.
11. Ericsson KA, Krampe RT, Tesch-Romer C. The role of deliberate practice in the
acquisition of expert performance. Psych Rev. 1993;100:363-406.
12. Dreyfus HL, Dreyfus SE. Mind Over Machine. The Power of Human Intuition and
Expertise in the Era of the Computer. New York: Free Pr; 1986:1-51.
13. Purcell Jackson G, Tarpley JL. How long does it take to train a surgeon? BMJ.
2009;339:b4260. [PMID: 19892790]
14. Hunter KM. Doctors’ Stories: The Narrative Structure of Medical Knowledge.
Princeton: Princeton Univ Pr; 1991:25.
15. Sacks O. Sense and sensibility: a range of musicality. In: Musicophilia. Tales of
Music and the Brain. New York: Knopf; 2007:89-97.
16. Choudhry NK, Fletcher RH, Soumerai SB. Systematic review: the relationship
between clinical experience and quality of health care. Ann Intern Med. 2005;142:26073. [PMID: 15710959]
17. Norman GR, Eva KW. Does clinical experience make up for failure to keep up to
date? [Editorial]. ACP J Club. 2005;142:A8-9. [PMID: 15862054]
18. Batalden PB, Davidoff F. What is “quality improvement” and how can it transform
healthcare? [Editorial]. Qual Saf Health Care. 2007;16:2-3. [PMID: 17301192]
19. Mackenzie CF, Xiao Y. Video techniques and data compared with observation in
emergency trauma care. Qual Saf Health Care. 2003;12 Suppl 2:ii51-7. [PMID:
14645896]
20. Pronovost PJ, Freischlag JA. Improving teamwork to reduce surgical mortality
[Editorial]. JAMA. 2010;304:1721-2. [PMID: 20959587]
21. Haidet P. Jazz and the ‘art’ of medicine: improvisation in the medical encounter.
Ann Fam Med. 2007;5:164-9. [PMID: 17389542]
22. Gawande A. The Checklist Manifesto. How to Get Things Right. New York: Henry
Holt; 2010:103-7.
Author Contributions: Conception and design: F. Davidoff. Drafting of the article: F. Davidoff. Critical revision of the article for important intellectual content: F. Davidoff. Final approval of the article: F. Davidoff.