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Solicitud de matrícula Ayuntamiento de Los Palacios y Villafranca Escuela de Música y Danza Datos del Solicitante Nombre y Apellidos Registro de Entrada Domicilio Localidad Provincia D.N.I. Teléfono Fijo / Móvil Correo electrónico Fecha de nacimiento Nuevo alumno Sí No A cumplimentar por la Administración. Datos del padre, madre o tutor (rellenar sólo en caso de que el solicitante sea menor) Nombre y Apellidos Parentesco (padre, madre o tutor) D.N.I. Datos de familiares matriculados Familiares matriculados en el centro Sí Nombre de los familiares No Disciplinas en las que se puede inscribir Clarinete Saxofón Percusión Flauta Guitarra Piano Música y movimiento Iniciación musical infantil Armonía Viento – Metal Danza Documentación que se adjunta Nuevos alumnos Antiguos alumnos Resguardo bancario del ingreso de matrícula. Nota de empadronamiento. 3 fotografías tamaño carné. Resguardo bancario del ingreso de matrícula. fotocopia del D.N.I. Fotocopia del tarjeta de familia numerosa. Fotocopia de tarjeta de familia numerosa. Fotocopia de certificado de minusvalía. Fotocopia de certificado de minusvalía. Privacidad Mediante esta matrícula el solicitante consiente aparecer en las imágenes de las actividades, festivales, espectáculos y similares en las que participe. Dichas imágenes podrán ser publicadas en los medios de información y comunicación del Ayuntamiento. De lo contrario, marque la siguiente opción, y recuerde que para no aparecer deberá separarse del grupo cuando se graben las imágenes de los actos. No deseo aparecer en las imágenes de actividades, espectáculos, festivales y similares en los que participe Según la Ley Orgánica de 13 de diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que el Ayuntamiento de Los Palacios y Villafranca incorporará sus datos a ficheros, que se utilizarán para los fines de esta solicitud y no se cederán a ningún ter4cero, excepto por obligaciones legales y a otras Administraciones Públicas que sean las destinatarias del tratamiento. Adicionalmente autoriza al Ayuntamiento de Los Palacios y Villafranca a comprobar y completar los datos necesarios para esta solicitud, consultando tanto sus propios archivos como los de otras administraciones públicas que sean necesarios. Para ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición diríjase por escrito a este ayuntamiento en la dirección Plaza de Andalucía, 6 – 41720. El solicitante acepta que sus datos personales identificativos y los resultados de las pruebas de selección sean publicados en la web municipal durante el plazo de tiempo pertinente. Los Palacios y Villafranca, a de de Firma del solicitante o en caso de ser menor, padre, madre o tutor SR. ALCALDE-PRESIDENTE DEL AYUNTAMIENTO DE LOS PALACIOS Y VILLAFRANCA Plaza de Andalucía, 6 · 41720 · Los Palacios y Villafranca · Sevilla · N.E.L. 01410690 · Teléfono 955810600 · Fax 955811656 .
