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CAMPUS FORD
FICHA MÉDICA
Rogamos rellene esta ficha de forma concreta y clara, no es necesario que la rellene un facultativo.
DATOS GENERALES:
NOMBRE Y APELLIDOS
¿TIENE ACTUALMENTE ALGUNA ENFERMEDAD? SI
¿TOMA ALGUNA MEDICACIÓN? SI
¿TIENE ASMA?
SI
NO
NO
NO
¿QUÉ SEGURO TIENE? SEGURIDAD SOCIAL
EN CASO AFIRMATIVO INDIQUE CUAL:
DOSIS
¿TIENE PUESTAS TODAS LAS VACUNAS? SI
NO
OTROS
REACCIONES ALÉRGICAS:
MEDICAMENTOS O SIMILARES:
ANIMALES/INSECTOS/PLANTAS:
ALIMENTOS:
OTROS/OBSERVACIONES:
DIETAS ESPECIALES/INTOLERANCIAS:
ANTECEDENTES DEPORTIVOS:
¿TIENE ALGUNA DISCAPACIDAD FÍSICA O PSÍQUICA? SI
¿HA TENIDO ALGUNA LESIÓN IMPORTANTE? SI
NO
NO
¿CUÁL?
¿CUÁL?
¿CUÁNTO TIEMPO LLEVA JUGANDO AL FÚTBOL/BALONCESTO?
OBSERVACIONES:
INDIQUE CUALQUIER OTRO DATO QUE ESTIME SEA DE INTERÉS PARA UN MEJOR CONOCIMIENTO DEL NIÑO/A:
FIRMA DEL PADRE, MADRE O TUTOR
En ____________________ a _____ de __________ de 2016