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ANÁLISIS DE CASO rML año xv nº1,2009 56 programa preventivo La evaluación de un paciente con embriaguez alcohólica L María Dolores Morcillo Méndez * Nathalie Marulanda Paredes** La atención a pacientes en servicios de urgencias que asisten bajo el influjo de alguna sustancia psicoactiva es compleja. Los siguientes casos pretenden mostrar una situación observada frecuentemente en casos asistidos por la Sociedad Colombiana de Anestesiología (SCARE) en su Fondo para el Auxilio Solidario de Demandas FEPASDE. Caso clínico Presentamos a continuación dos casos relacionados con la embriaguez alcohólica asociada al trauma Caso 1 Se trata de una paciente de 68 años de edad, quien ingresó al servicio de urgencias traída por la Policía al ser encontrada en la vía pública. Al parecer la señora se encontraba en una riña callejera y posteriormente de su propia altura. La paciente presenta somnolencia, aliento alcohólico por lo que fue dejada en la sala de espera mientras era atendida. Aproximadamente 30 minutos después fue evaluada por la médica de urgencias, quien la encontró ligeramente somnolienta, consideró se trata de una embriaguez alcohólica y decidió darle salida recomendándole volver a su casa. En el registro de historia clínica no mencionó el grado de embriaguez ni se refirió haber solicitado algún paraclínico. *M.D. Especialista en Medicina Forense. **M.D. M.s.C. Toxicología, Epidemiología. Jefe de Departamento de Investigaciones Científicas SCARE ☞☞ Recibido para publicación: Julio 5 de 2008. Aceptado para publicación: Julio 31 de 2008. | Revista Medico Legal | Los pacientes intoxicados suelen ser complejos en su evaluación y en muchas oportunidades las sustancias pueden ocultar otras patologías, como en el caso del trauma o shock, lo cual hace más difícil su evaluación clínica. Marulanda N, Morcillo M. 57 JUNIO DE 2009 scare ANÁLISIS DE CASO rML año xv nº1,2009 58 programa preventivo La paciente reingresó al servicio a las 3 horas traída por la Policía nuevamente inconsciente, presentando posteriormente paro cardio rrespiratorio sin respuesta a las maniobras de reanimación. En la necropsia los principales hallazgos fueron los siguientes: ausencia de lesiones traumáticas externas, fractura lineal del hueso occipital, hematoma subdural y contusiones en lóbulos frontales, base de lóbulos temporales. Además, signos de edema cerebral. Se determinó hipertensión endocraneana, secundaria a hematoma subdural agudo y trauma cráneo-encefálico de mecanismo contundente. Caso 2 Se trató de un hombre adulto, joven, de 23 años de edad, quien fue llevado al servicio de urgencias de un hospital de III nivel. Ingresó en estado de agitación psicomotora, con marcado aliento alcohólico, incoordinación motora, muy poco colaborador al examen físico y al interrogatorio. En el examen f ísico se encontró herida pequeña, no sangrante por arma blanca en región precordial. Dado el estado de agitación del paciente, contrario a un estado de shock y sin ningún otro signo aparente de cuadro, se registro que el paciente ó estaba en un estado de agitación psicomotora por estado de embriaguez alcohólica, asociada posiblemente con otras drogas de abuso y se decidió dejar al paciente en observación. Durante su estadía en urgencias persistió el estado de agitación, el paciente permaneció poco colaborador, muy inquieto y presentó un colapso súbito, paro cardiorrespiratorio y falleció. La necropsia médico -legal reveló la presencia de herida penetrante a cavidad torácica con hemopericardio masivo, herida en pared anterior de ventrículo izquierdo. Análisis del caso y recomendaciones Los pacientes intoxicados suelen ser complejos en su evaluación y en muchas oportunidades las sustancias pueden ocultar otras patologías, como en el caso del trauma o shock, lo cual hace más dif ícil su evaluación clínica. Es usual observar en algunos servicios la situación relacionada con la atención de un paciente con cambios relacionados con el consumo de alguna sustancia, en especial el alcohol. Este pa| Revista Medico Legal | Estos pacientes los que de una u otra forma pueden complicarse fácilmente o no ser percibidas otras situaciones clínicas que hagan difícil tanto la evaluación diagnóstica, terapéutica, como el monitoreo de los mismos. No obstante esta situación, el manejo debe hacerse con absoluto rigor, de manera integral, dadas las elevadas posibilidades de complicaciones asociadas. ciente usualmente no colabora por lo que puede “molestar” y retrasarse su manejo, o en muchos casos su examen clínico es incompleto; sin embargo, son estos pacientes, los que de una u otra forma pueden complicarse fácilmente o no ser percibidas otras situaciones clínicas que hagan dif ícil tanto la evaluación diagnóstica, terapéutica como el monitoreo de los mismos. No obstante esta situación, el manejo debe hacerse con absoluto rigor, de manera integral, dadas las elevadas posibilidades de complicaciones asociadas. Igualmente, cuando un profesional de la salud atienda a este tipo de pacientes no debe olvidar la existencia del reglamento técnico forense para la determinación del estado clínico de embriaguez, el cual especifica tanto la evaluación clínica y de laboratorios que se requiere. En este punto vale Marulanda N, Morcillo M. la pena recordar lo referido en el texto citado: “En gran parte del mundo, y Colombia no es la excepción, el consumo de alcohol se constituye en un hecho que infortunadamente acompaña como agravante o como causa de un importante número de infracciones a la ley, por lo que determinar el estado de embriaguez es una obligación en estos casos, ya sea como un dictamen independiente o como parte de experticias más complejas”. No olvide que la embriaguez puede ser de origen alcohólica o causada por otras sustancias psicoactivas que generan cambios en la conducta del ser humano y que deben analizarse dentro del contexto del caso. En relación con las pruebas, es necesario recordar la necesidad de recolectar y embalar adecuadamente todos los elementos materia de No olvide que la embriaguez puede ser de origen alcohólica o causada por otras sustancias psicoactivas que generan cambios en la conducta del ser humano. 59 evidencia. Recordar también que estos casos de sospecha o evidencia de intoxicación por estas u otras sustancias que están dentro del contexto de investigaciones médico-legales o forenses y es responsabilidad del profesional y de la institución recolectar las muestras de sangre y/o otros fluidos que permitan el diagnóstico posteriormente con este fin. Todos los hallazgos deben ser registrados en la historia clínica de forma clara. Referencias 1. Reglamento técnico forense para la determinación clínica del estado de embriaguez aguda, 1o de diciembre de 2005, Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, República de Colombia. 2. Manual de procedimientos del sistema de cadena de custodia, Fiscalía General de la Nación, Resolución 0-6394 del 22 de diciembre de 2004. JUNIO DE 2009 scare