Download Fecha_________________________________________ Doy
Document related concepts
Transcript
Fecha_________________________________________ Doy consentimiento al Dr.Todd Florin para discutir la información de mi salud con los amigos y los miembros siguientes de la familia: 1._____________________________________________________________________ 2._____________________________________________________________________ 3._____________________________________________________________________ 4._____________________________________________________________________ 5._____________________________________________________________________ 6._____________________________________________________________________ 7._____________________________________________________________________ 8._____________________________________________________________________ ¿Podemos dejar un mensaje con nuestro nombre y número de teléfono? No Sí ________________________________ __________ Firma del paciente Fecha ________________________________ __________ Firma de la fecha del testigo Fecha