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TouchPoint Name: FRCA Common Screening/
Date/ Fecha:
/-/-/
FRCA formulario de evaluación común
Name/Nombre:
Completed by/ Completado por:
Completed on behalf of/ Completado a nombre de:
Identifier/ Identificador:
Common Intake Form
Formulario de admisión común
If you are entering this touchpoint for a family, please select the participant's name under the word
"All" to the left. This will pre-populate the demographic questions in this form.
Si está ingresando este punto de contacto por una familia, por favor seleccione el nombre del
participante bajo la palabra “Todos” en la izquierda. De esta manera, las preguntas demografías se
llenaran previamente.
Is this intake form for a child?
¿Es esta forma de admisión por un niño?
(
) Yes/si
(
) No/No
Have you been to our Center before?
¿Ha estado antes en este Centro?
(
) Yes/si
(
) No/No
Race/Ethnicity
Raza/ Etnicidad
Report Prompts:
TouchPoint: FRCA Common Screening
Printed on: 1/20/16
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Gender
Género
County of Residence
Condado de Residencia.
Total Number of Family Members (incl yourself)
Cuantas personas viven con usted (incluyéndose Usted)
#
Family Income (monthly)
Ingreso Familiar (mensual)
#
(Definition: Before tax income of all family members. Income does not include capital gains or noncash
benefits such as public housing, Medicaid, and food stamps, but does include all cash benefits. If
monthly income varies (ex. seasonal employment), divide annual income by 12 to obtain monthly
income)
(Definición: Ingreso de todos los miembros de la familia antes de impuestos. Ingreso no incluye
ganancias sobre capital o beneficios no monetarios tales como vivienda pública, Medicad y
estampillas de comida pero si incluye beneficios monetarios. Si el ingreso mensual varia (ej. Empleo
temporal), divida el ingreso anual entre 12 para obtener el ingreso mensual)
1. Are you or is another adult in your household employed full time
1. ¿Usted o algún miembro de su familia esta empleado de tiempo completo?
(
) Yes/si
(
) No/No
Report Prompts:
TouchPoint: FRCA Common Screening
Printed on: 1/20/16
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2. Is your housing safe, stable, and affordable (not homeless, not facing eviction, not in shelter and not
receiving short-term rental assistance; no more than 50% of family income goes towards housing)
2. ¿Es su vivienda segura, estable y accesible (Sin hogar, sin enfrentar desalojo, no en un albergue o
sin recibir asistencia de renta a corto plazo; no más de 50% de su ingreso familiar va hacia vivienda)?
(
) Yes/si
(
) No/No
3. Are you generally able to get where you need to go using a personal vehicle or public
transportation?
3. ¿ Es usted capaz de llegar a donde necesite ir usando su vehículo particular o la
transportación publica?
(
) Yes/Si
(
) No/No
4. Are you able to access enough food to feed yourself and your family?
4. ¿Tiene usted acceso a alimentos suficientes para alimentarse y a su familia?
(
) Yes/Si
(
) No/No
5. Have you finished high school or obtained your GED?
5. ¿Cuenta usted con un certificado de educación preparatoria o GED?
( ) Yes/Si
(
) No/No
6. Does everyone in your family have health insurance?
6. ¿Todos los miembros de su familia cuentan con seguro médico?
(
) Yes/Si
(
) No/No
Report Prompts:
TouchPoint: FRCA Common Screening
Printed on: 1/20/16
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If you are caring for a child:
Si usted está cuidando a un niño:
7. Do you have quality child care, if needed?
7. De necesitarlo, ¿cuenta con cuidado infantil de calidad?
(
) Yes/Si
(
) No/No
(
) N/A No aplicable
8. Are all of your school-aged children enrolled in school?
8. ¿Todos sus niños en edad escolar están inscritos en la escuela?
(
) Yes/Si
(
) No/ No
(
) N/A No aplicable
Would you like to speak with someone to learn more about our family support services?
¿ Le gustaría platicar con alguien para saber más acerca de los servicios de apoyo a la familia?
(
) Yes/ Si
(
) No/No
How can we best follow up with you?
¿De qué manera le podemos contactar mejor?
(
) Phone/ Teléfono
(
) Text/ Mensaje de texto
(
) Email/ Correo Electrónico
(
) Other / Otra manera de contacto
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TouchPoint: FRCA Common Screening
Printed on: 1/20/16
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Phone/Text Number
Número de teléfono/Texto
(
)-
-
Email address
Correo Electrónico
Other follow up method
Otra manera de contacto
Please record case notes here:
Por favor agregue notas del caso aquí
This is a question related to the group and will only be answered once.
Se trata de una pregunta relacionada con el grupo y solo deberá ser respondida una vez
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TouchPoint: FRCA Common Screening
Printed on: 1/20/16
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